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Kongressnews in die Praxis übersetzt Juni | 2013
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CONGRESS CORE FACTS
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MDS-SYMPOSIUM 2013 Dr. med. Thomas Schroeder, Universitätsklinikum Düsseldorf
Myelodysplastische Syndrome (MDS) – neues vom Internationalen Symposium
der MDS Foundation in Berlin
hematooncology.com – MDS-Symposium 2013 08.–11. Mai, Berlin
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Das 12. Internationale MDS-Symposium fand 2013 zum ersten Mal in Deutschland statt. Vom
08. bis 11. Mai trafen sich auf Einladung der MDS Foundation MDS-Experten aus aller Welt in
Berlin, um sich über die neuesten Entwicklungen in Diagnostik, Therapie und
Grundlagenforschung myelodysplastischer Syndrome auszutauschen. Seit dem letzten
Symposium in Edinburgh vor zwei Jahren hat es eine Fülle neuer wissenschaftlicher
Erkenntnisse in der MDS-Forschung gegeben, deren Inhalte in Educationals, Vorträgen und
Posterbeiträgen präsentiert wurden. Im Folgenden möchte ich Ihnen einen Überblick über die
wichtigsten Diskussionen geben und insbesondere die Schwerpunkte, die für unsere praktische
Arbeit wichtig sind, beleuchten.
Ich wünsche Ihnen eine anregende Lektüre und freue mich, wenn Sie beim Lesen einige
Impulse für Ihre tägliche Arbeit am Patienten mitnehmen können.
Mit kollegialen Grüßen
Dr. med. Thomas
Schroeder,
Universitätsklinikum
Düsseldorf
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Myelodysplastische Syndrome (MDS) – neues vom Internationalen
Symposium der MDS Foundation in Berlin
Dr. med. Thomas Schroeder, Universitätsklinikum Düsseldorf
Viele Beiträge auf dem diesjährigen Internationalen MDS-
Symposium bezogen sich auf molekulare Veränderungen,
die einerseits Einblicke in die Pathogenese erlauben und
andererseits zunehmend auch Einzug in die
Risikostratifizierung, die Diagnostik und das
Therapiemonitoring halten. Im Gegensatz zu dieser
nahezu schon inflationären Entwicklung hinkt die
Einführung neuer Therapieoptionen hinterher. Mit ACE-536 und Rigosertib befinden sich
aktuell nur zwei neue Substanzen in der fortgeschrittenen klinischen Prüfung.
Angesichts dieser limitierten therapeutischen Optionen liegt der Schwerpunkt daher auf
der Optimierung der Therapie mit den verfügbaren Medikamenten 5-Azacytidin und
Lenalidomid. Neben der Kombination der beiden Substanzen wird hierbei versucht, die
Indikation für 5-Azacytidin für Subgruppen zu spezifizieren bzw. um neue
Therapiesituationen zu erweitern.
Neues bei der Therapie der low-risk-MDS
Den vielversprechendsten neuen Therapieansatz für Patienten mit einem Niedrigrisiko-MDS
stellt wahrscheinlich die Substanz ACE-536 dar. Es handelt sich hierbei um ein rekombinantes
Fusionsprotein, das aus der extrazellulären Domäne des Rezeptors für Liganden der TGF-beta-
Superfamilie (TGF = transforming growth factor) und dem Fc-Teil des humanen IgG1 (IgG1 =
Immunglobulin G1) besteht. Da TGF-beta im Knochenmark von Patienten mit MDS im Vergleich
zu gesunden Menschen vermehrt vorhanden ist und die Erythropoese unterdrückt, stellt die
Blockade der TGF-beta-Bindung durch ACE-536 einen zielgerichteten Therapieansatz zur
Behandlung von Anämien dar. Von besonderer Bedeutung mit Blick auf MDS-Patienten ist
hierbei, dass die Substanz auf die spätere Erythropoese wirkt, im Gegensatz zu Erythropoietin
(EPO), welches insbesondere auf die frühen roten Vorläuferzellen wirkt (Abb. 1).
Dies impliziert mehrere therapeutisch relevante Aspekte:
1. Viele MDS-Patienten haben bereits bei der Erstdiagnose einen endogen erhöhten EPO-
Spiegel, der eine exogene Zufuhr nicht sinnvoll erscheinen lässt. Hier könnte ACE-536
eine Alternative darstellen.
2. Es gibt eine relevante Gruppe von MDS-Patienten, die auf EPO nicht ansprechen bzw.
ihr initiales Ansprechen auf eine Therapie mit EPO im Verlauf verlieren. Für diese
Patienten könnte eine Umstellung der Therapie auf ACE-536 oder eine Kombination der
beiden Wirkansätze sinnvoll sein.
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Abb. 1: Die Wirkung von ACE-536 auf die späteren Reifungsstufen der Erythropoese lässt einen Einsatz bei EPO-refraktären Patienten
oder in Kombination mit EPO aus pathophysiologischer Sicht sinnvoll erscheinen (modifiziert nach [1, 2]).
TGF = transforming growth factor; SCF = stem cell factor; IL-3 = Interleukin-3; EPO = Erythropoietin; BFU-E = burst forming unit-
erythroid; CFU-E = colony forming unit-erythroid.
Sowohl die präklinischen Daten als auch eine Phase-I-Studie an gesunden Probanden zeigten
die Wirksamkeit von ACE-536. Auch die Verträglichkeit scheint gegeben. Die häufigste
Nebenwirkung (< Grad III) in der Phase-I-Studie war „Reaktionen an der Injektionsstelle“.
Basierend auf diesen Daten läuft bereits eine deutschlandweite Phase-II-Studie (PACE-MDS),
in der bis zu 48 Patienten (IPSS low und intermediate-1) mit ACE-536 hinsichtlich des primären
Endpunktes „Anstieg des Hämoglobin-Wertes/Transfusionsbedarf“ untersucht werden (Abb. 2)
[1, 2].
Abb. 2: Zweiphasiges Studiendesign der
PACE-Studie, in der ACE-536 bei Patienten
mit low- und intermediate-1-Risiko-MDS
untersucht wird (modifiziert nach [1]).
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Für die Gruppe von Patienten mit MDS und isolierter Deletion 5q (MDS del5q) existiert mit
Lenalidomid eine therapeutisch wirksame Substanz. Aufgrund von Bedenken hinsichtlich einer
erhöhten AML-Transformationsrate ist die Substanz in Europa jedoch nicht zugelassen. Die
Düsseldorfer MDS-Gruppe hat eine prospektive, multizentrische Phase-II-Studie (LeMon5) zu
dieser Fragestellung initiiert, deren erste Zwischenergebnisse nun präsentiert wurden. Von den
bisher 75 eingeschlossenen Patienten erhielten 53 Patienten mindestens 4 Lenalidomid-Zyklen
(mediane Zykluszahl 8) und wurden in die Auswertung einbezogen. Hierbei konnte bei 68% der
Patienten durch die Therapie mit Lenalidomid (10 mg/d für 21 Tage) nach 4 Zyklen eine
Transfusionsunabhängigkeit erzielt werden. Dies bestätigt erneut die bereits in großen
internationalen Studien demonstrierte Wirksamkeit der Substanz in dieser Patientengruppe. 4
Patienten entwickelten eine AML (davon 3 mit Nicht-Ansprechen auf Lenalidomid), bei 3
Patienten zeigte sich ein Progress des MDS. Die Progressionsrate unterschied sich somit nicht
von der generell in dieser Patientengruppe zu erwartenden Progressionsrate [3].
"Im Gebiet der Niedrigrisiko-MDS werden neue Therapieoptionen sehr wahrscheinlich in
näherer Zukunft verfügbar sein." Dr. Thomas Schroeder
Fazit
Die Substanz ACE-536 stellt einen vielversprechenden komplementären Ansatz zur
Behandlung der Anämie der MDS-Patienten dar.
Lenalidomid bestätigt seine Wirksamkeit und Verträglichkeit bei MDS-Patienten mit
isolierter Deletion 5q.
Generelle praxisrelevante Aspekte der MDS-Behandlung
Zwei mehr generelle, jedoch erwähnenswerte Aspekte, die für die Behandlung von MDS-
Patienten von Relevanz sind, wurden in zwei Beiträgen behandelt.
Die Arbeitsgruppe von Jose Falantes aus Sevilla widmete sich der Frage nach einer
Infektionsprophylaxe für MDS-Patienten während einer Therapie mit 5-Azacytidin. Anders als
für Patienten, die eine intensive Chemotherapie erhalten, gibt es hierzu bisher kaum Daten,
welche die prophylaktische Gabe von Antibiotika bzw. Antimykotika untermauern. Die
spanischen Kollegen untersuchten insgesamt 59 Patienten mit MDS (n = 40) oder AML (n = 19)
während einer Therapie mit 5-Azacytidin hinsichtlich des Auftretens von Fieber und Infektionen
[4]. Interessanterweise zeigten sich bei Patienten, die 5-Azacytidin als Zweitlinientherapie nach
erfolgloser Induktionschemotherapie erhalten hatten, signifikant mehr Fieberepisoden als in der
Gruppe der Patienten, die 5-Azacytidin als Erstlinientherapie ab Diagnosestellung erhalten
hatten. Bei den erstgenannten Patienten ließen sich auch mehr mikrobiologische Isolate
gewinnen – insbesondere invasive Aspergillus-Infektionen konnten hier nachgewiesen werden.
Die Autoren schlussfolgerten hieraus, dass vor allem Patienten, die mit 5-Azacytidin als
Salvagetherapie nach erfolgloser Induktionstherapie behandelt werden, eine antimikrobielle
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Prophylaxe erhalten sollten [4]. Weitere prospektive Studien zu dieser Fragestellung sollten
durchgeführt werden.
Neben dieser infektiologischen Fragestellung betrachtete die Düsseldorfer MDS-Gruppe einen
weiteren relevanten Aspekt. Basierend auf einer retrospektiven Analyse von 2.308 Patienten
konnte sie zeigen, dass 65 % aller MDS-Patienten die Einschlusskriterien für die aktuell
verfügbaren Studien nicht erfüllen und somit keinen Zugang zu diesen Studien haben.
Hauptgründe waren die Diagnose einer CMML, eines therapieassoziierten MDS oder eine
bereits erfolgte Vortherapie. Dies zeigt sehr deutlich, dass die Einschlusskriterien der aktuellen
Studienlandschaft keineswegs den realen Bedarf der MDS-Patienten abbilden. Diese
Erkenntnis kann gleichzeitig als Appell an alle verstanden werden, die an der Konzeption neuer
Studien für MDS-Patienten beteiligt sind, diesen Aspekt zu berücksichtigen [5].
"Die Behandlung von MDS-Patienten im Praxisalltag ist komplex und bedarf einer regelmäßigen
Adaptation an die neuen Erkenntnisse über rein pharmakologische Aspekte hinaus." Dr.
Thomas Schroeder
Fazit
Beim Einsatz von 5-Azacytidin insbesondere in der fortgeschrittenen Therapielinie
erscheint eine antimikrobielle Prophylaxe sinnvoll.
Die Konzeption neuer Studien sollte darauf abzielen, möglichst vielen MDS-Patienten,
wenn medizinisch sinnvoll, den Zugang zu ermöglichen.
5-Azacytidin als Behandlungsoption für das Rezidiv nach allogener Transplantation
Auch die allogene Blutstammzelltransplantation als Therapieoption für Patienten mit MDS stand
im Mittelpunkt einiger Arbeiten. Während in einer retrospektiven Analyse der französischen
MDS-Gruppe die Frage, ob es sinnvoll ist, MDS-Patienten vor der Transplantation mit 5-
Azacytidin zu behandeln oder direkt zu transplantieren, weiterhin nicht geklärt werden konnte
[6], ergibt sich mit 5-Azacytidin (und Spenderlymphozyteninfusionen) für die Behandlung eines
Krankheitsrückfalls nach der Transplantation eine praxisrelevante Therapiemöglichkeit. Unsere
eigenen Daten von mittlerweile 67 Patienten mit MDS oder AML zeigen, dass sich bei 30 % der
Patienten mit dieser vergleichsweise milden Behandlung eine erneute komplette Remission
erzielen lässt, die bei der Mehrheit der Patienten andauernd ist (Behandlungsprotokoll siehe
Abb. 3). Hierbei profitierten insbesondere Patienten mit MDS oder sekundärer AML, die eine
signifikant höhere Ansprechrate im Vergleich zu Patienten mit de-novo-AML zeigten [7]. Dies
wurde auch durch die Ergebnisse einer Arbeitsgruppe aus Salamanca unterstützt. Hier lag die
Rate an kompletten Remissionen sogar bei 66 %, was einerseits darin begründet ist, dass über
zwei Drittel der Patienten ein MDS hatten, andererseits muss auch die recht kleine Fallzahl von
insgesamt 16 Patienten berücksichtigt werden [8]. Ungeachtet dessen stellt 5-Azacytidin als
Rezidivtherapie nach allogener Transplantation nunmehr eine wichtige Alternative dar. Um die
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Ergebnisse weiter zu verbessern, wird im Herbst eine multizentrische Studie in Deutschland
starten, welche die Kombination von 5-Azacytidin und Lenalidomid als Rezidivtherapie
untersuchen wird.
"Aus unserer Sicht sind die Therapieerfahrungen mit 5-Azacytidin nach allogener
Transplantation durchweg positiv und insbesondere für die Gruppe der MDS-Patienten äußerst
vielversprechend." Dr. Thomas Schroeder
Fazit
5-Azacytidin stellt eine real verfügbare Therapiealternative für das Rezidiv nach
allogener Blutstammzelltransplantation dar.
Abb. 3: Der Behandlungsplan der AZARELA-Studie ist ein im klinischen Alltag anwendbares Schema zur Behandlung eines MDS-
Rezidivs nach allogener Blutstammzelltransplantation. Alternativ zum 5-Tagesschema von 5-Azacytdin kann auch ein 7 x 75 mg/m²-
Schema eingesetzt werden (modifiziert nach [7]).
5-AZA = 5-Azacytidin; DLI = Donor Lymphocyte Infusion.
Therapieoptionen für Patienten mit Hochrisiko-MDS
Für Patienten mit fortgeschrittenem MDS brachte der Kongress kaum neue Therapieansätze,
die kurzfristig verfügbar sein werden. Hier liegt der Fokus zum einen auf der Kombination von 5-
Azacytidin und Lenalidomid und zum anderen auf Rigosertib. Basierend auf den
vielversprechenden Daten der Phase-II-Studie von Sekeres et al. 2012 [9] wird die Kombination
von 5-Azacytidin und Lenalidomid aktuell in einer randomisierten Phase-III-Studie in den USA
mit 5-Azacytidin allein oder mit der Kombination aus 5-Azacytidin und dem HDAC-Inhibitor
Vorinostat verglichen [10]. Hier ist Ende 2015 mit ersten Ergebnissen zu rechnen.
Der Multikinase/PI3-Kinase-Inhibitor Rigosertib wurde bei 21 Patienten untersucht, die auf eine
Therapie mit demethylierenden Substanzen refraktär waren. In dieser prognostisch sehr
ungünstigen Gruppe [11] sprachen 50 % der Patienten an, 4 davon erreichten sogar eine
komplette Remission [12]. Rigosertib wird bereits in einer Phase-III-Studie untersucht [13].
Verglichen wird die Substanz gegen Best Supportive Care, erste Ergebnisse werden 2014
erwartet.
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Fazit
Erst nach Vorliegen der neuen Studienergebnisse bezüglich der Kombination von 5-
Azacytidin mit Lenalidomid oder Vorinostat sowie der Behandlung mit Rigosertib
ergeben sich möglicherweise neue Behandlungsoptionen für Patienten mit Hochrisiko-
MDS.
Neues bei Prognose, Diagnostik und Therapiemonitoring
Der Goldstandard für die Diagnostik bleibt auch nach diesem Meeting die Morphologie, die
zusammen mit der Zytogenetik und den Blutbildparametern auch weiterhin die Grundlage für
die Prognoseabschätzung mittels IPSS-R darstellt. Seit der letzten Tagung der MDS-
Foundation 2011 ist eine Vielzahl neuer Mutationen des Splicosoms, der Epigenetic Machinery
sowie anderer Signalwege entdeckt worden, was das pathophysiologische Verständnis des
MDS weit vorangebracht hat. Leider spiegelt sich in der Fülle dieser Mutationen erneut die
Heterogenität der MDS-Erkrankungen wider, was die Anwendung dieses neuen Wissens für
den Praxisalltag weiterhin sehr schwer macht. Wie sich auf dem Meeting gezeigt hat, arbeitet
eine Vielzahl von Arbeitsgruppen nun daran, diese genetischen Veränderungen für die
Prognoseabschätzung und Therapieprädiktion zu validieren. Einen ersten vielversprechenden
Ansatz zeigt die Arbeit von Bejar et al. Hier scheint sich das Vorliegen einer TET2-Mutation als
möglicher Prädiktor für ein Ansprechen auf demethylierende Substanzen zu demarkieren [14].
Allerdings muss hierbei berücksichtigt werden, dass es sich um retrospektive Daten aus den
USA handelt, die entgegen dem Zulassungsstatus in Europa an Patienten mit allen IPSS-
Risikogruppen während einer Therapie mit 5-Azacytidin oder Decitabin erhoben wurden. Daher
können diese Ergebnisse nicht direkt auf die Patienten in Europa übertragen werden und
bedürfen einer Validierung durch unabhängige Patientenkollektive.
Die Arbeitsgruppe von Professor Haase aus Göttingen verfolgt einen anderen Ansatz für die
Diagnostik und Therapiesteuerung beim MDS, der aufgrund der leichteren technischen
Umsetzung wahrscheinlich eher verfügbar sein wird als die aufwendigen
Sequenzierungsmethoden. In mehreren Beiträgen wurde die FISH-Analyse (FISH =
fluorescence in situ hybridization) an CD34+ Stamm- und Progenitorzellen aus dem peripheren
Blut vorgestellt. Diese korreliert in hohem Maße mit dem bisherigen Goldstandard, der
klassischen Bänderungszytogenetik aus dem Knochenmark. Wie von den Kollegen aus
Göttingen eindrücklich gezeigt, kann mit dieser Methode sowohl das Therapieansprechen – wie
in diesem Fall mit Lenalidomid – verfolgt werden, als auch der Progress der MDS anhand einer
Karyotyp-Evolution frühzeitig erkannt werden (technisches Vorgehen s. Abb. 4). Durch die
einfachere Zugänglichkeit des peripheren Blutes können Patienten häufiger und weniger
belastend als mit der bisher erforderlichen Knochenmarkanalyse untersucht werden [15-17].
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Abb. 4: Technisches Vorgehen für die FISH-Analyse aus CD34+-Vorläuferzellen aus dem peripheren Blut von MDS-Patienten, wie es
die Göttinger Arbeitsgruppe durchführt (modifiziert nach [18]).
Mit freundlicher Erlaubnis von Frau Dr. Friederike Braulke, Universitätsklinik Göttingen.
FACS = Fluorescence Activated Cell Sorting; FISH = Fluorescence In Situ Hybridization.
"Die Fülle an Daten, die durch die neuen Sequenzierungsmethoden geliefert werden, machen
eine Integration in den klinischen Alltag sehr schwer. Der CD34+ FISH ist dagegen
verhältnismäßig einfacher zu integrieren." Dr. Thomas Schroeder
Fazit
Die Anwendung der neu entdeckten Mutationen als 'Werkzeug' für den Praxisalltag lässt
weiter auf sich warten.
Eine sinnvolle Ergänzung könnte die FISH aus CD34+ Zellen aus dem peripheren Blut
darstellen.
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Literatur
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2013.
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4. Falantes J, Calderón C, Márquez-Malaver FJ et al. Patterns of infection in patients with Myelodysplastic Syndromes (MDS) and
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6. Damaj G, Duhame A, Robin M et al. Azacitidine versus Best Supportive Care before Non-Myeloablative Allogeneic Stem Cell
Transplantation for MDS: A study by the SFGM-TC. Presented at the 12th International Symposium on Myelodysplastic
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7. Schroeder T, Lamers M, Fröbel J et al. Azacitidine and DLI as salvage therapy for MDS or AML relapse after allo-SCT induces
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8. Díez Campelo M, Martín AA, Rojas SM et al. The Use of 5-Azacitidine in Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation: A
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2013.
9. Sekeres MA, Tiu RV, Komrokji R et al. Phase 2 study of the lenalidomide and azacitidine combination in patients with higher-
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10. Azacitidine With or Without Lenalidomide or Vorinostat in Patients With Higher-Risk Myelodysplastic Syndromes or Chronic
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15. Braulke F, Götze K, Müller-Thomas C et al. Karyotype evolution detected in CD34+ peripheral blood cells of MDS patients: first
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18. Braulke F, Schanz J, Jung K et al. FISH analysis of circulating CD34+ cells as a new tool for genetic monitoring in MDS:
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