Upload
ripkauli
View
223
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/26/2019 Hernia Schwarts
1/34
Hernia Inguinal
PENGANTAR
Perbaikan hernia inguinalis adalah operasi yang paling sering dilakukan di Amerika Serikat,
karena insiden kejadian seumur hidup yang signiikan dan berbagai modalitas pengobatan
yang berhasil! Sekitar "##!### kasus terjadi pada tahun $##%, tidak termasuk hernia yang
berulang atau bilateral! &emajuan anestesi perioperati dan teknik operasi telah membuat
operasi ambulatory pasien ra'at jalan dengan kekambuhan dan morbiditas yang rendah!
(engingat keberhasilan ini, kualitas hidup dan menghindari sakit kronis telah menjadi
pertimbangan yang paling penting dalam perbaikan hernia!
Sekitar )*+ dari hernia dinding perut terjadi pada pangkal paha! Risiko seumur hidup dari
hernia inguinalis adalah $)+ pada lakilaki dan %+ pada perempuan! Perbaikan hernia
inguinal, -#+ dilakukan pada pria dan .#+ pada 'anita! Insiden hernia inguinal pada laki
laki yang memiliki distribusi bimodal, dengan pun/ak sebelum usia . tahun dan setelah usia
0# tahun! Abramson menunjukkan ketergantungan usia hernia inguinalis pada tahun .-)"!
1sia $* sampai %0 tahun memiliki tingkat pre2alensi seumur hidup sebesar .*+, sedangkan
usia )* tahun ke atas memiliki pre2alensi sebesar 0)+ 3Tabel %).4! Sekitar )#+ dariperbaikan hernia emoralis dilakukan pada 'anita5 Namun, hernia inguinal lima kali lebih
sering daripada hernia emoralis! Subtipe yang paling sering dari hernia pangkal paha pada
lakilaki dan perempuan adalah hernia inguinal indirek!
ANAT6(I
Panjang kanalis inguinalis adalah sekitar 0 sampai 7 /m, bentuk keru/ut, dengan bagian
anterior terletak pada /ekungan panggul 3Gambar! %).4! &anal dimulai pada dinding
abdomen posterior, dimana korda spermatika mele'ati bagian dalam 3internal4 /in/in
inguinal, sebuah ruang kosong pada asia trans2ersalis! &anal berakhir di medial /in/in
inguinal superi/ial 3eksternal4, yang mana korda spermatika mele'ati kerusakan di bagian
eksternal aponeurosis oblik! 8atasbatas kanalis inguinalis adalah terdiri dari aponeurosis
oblik eksternal anterior, muskulus oblik internal bagian lateral, asia trans2ersalis dan
muskulus trans2ersus abdominis bagian posterior, muskulus oblik internal bagian superior,
dan ligamentum inguinal 3Poupart4 inerior! &orda spermatika melintasi kanalis inguinalis,
7/26/2019 Hernia Schwarts
2/34
dan berisi tiga arteri, tiga 2ena, dua sara, pleksus 2ena pampiniormis, dan 2as deerens!
Semua diselimuti tiga lapisan asia spermatika!
Struktur penting tambahan sekitarnya kanal inguinal termasuk traktus iliopubi/, ligamentum
la/unar, ligamentum 9ooper, dan /onjoined tendon 3Gambar! %)$4! Traktus iliopubi/ adalah
sebuah aponeurosis yang dimulai di superior anterior spina ilia/a dan masuk ke dalam
ligamentum 9ooper dari atas! Traktus iliopubi/ terbentuk di tepi inerior prounda dari
trans2ersus abdominis dan asia trans2ersalis! Tepi ligamentum inguinal adalah struktur yang
menghubungkan traktus iliopubi/ ke ligamentum inguinal! Traktus iliopubi/ membantu
pembentukan tepi inerior /in/in inguinalis internal bagian medial, dimana traktus iliopubi/
berlanjut sebagai tepi anteromedial dari kanal emoral! :igamentum la/unar, atau ligamentum
Gimbernat, adalah segitiga dari ligamentum inguinalis sebagai gabungan dari tuberkulum
pubis! :igamentum 9ooper 3pe/tineal4 adalah bagian lateral ligamentum lakunar yang
menyatu dengan periosteum dari tuberkulum pubis! 9onjoined tendon umumnya
digambarkan sebagai usi dari serat inerior dari oblik internal dan aponeurosis abdominis
trans2ersus pada titik dimana mereka masuk kedalam tuberkulum pubis!
Hernia inguinalis se/ara umum diklasiikasikan sebagai dire/t, indire/t, dan emoral
berdasarkan lokasi herniasi relati struktur sekitarnya! Hernia tidak langsung menonjol ke
lateral pembuluh epigastrika inerior, melalui /in/in inguinalis prounda! Hernia langsung
menonjol ke medial pembuluh epigastrika inerior, dalam segitiga Hesselba/h! Perbatasan
segitiga adalah ligamentum inguinal bagian inerior, tepi lateral rektus medial, dan pembuluh
epigastrika inerior bagian superolateral! Hernia emoralis menonjol melalui /in/in emoral
ke/il dan tidak leksibel! Perbatasan /in/in emoral termasuk traktus iliopubi/ dan
ligamentum inguinal anterior, ligamentum 9ooper bagian posterior, ligamentum la/unar
bagian medial, dan 2ena emoralis bagian lateral! &lasiikasi Nyhus mengkategorikan /a/at
hernia berdasarkan lokasi, ukuran, dan jenis 3Tabel %)$4!
Pre2alensi hernia inguinalis pada usia pre2alensi saat pre2alensi seumur hidup
Pendekatan laparoskopi untuk memperbaiki hernia menyediakan perspekti posterior ke
ruang peritoneal dan preperitoneal 3Gambar! %)%4! poin intraperitoneal a/uan adalah lima
lipatan peritoneal, kandung kemih, pembuluh epigastrika inerior, dan psoas otot 3Gambar!
7/26/2019 Hernia Schwarts
3/34
%)04! ;ua ruang potensial ada dalam preperitoneum tersebut! Antara peritoneum dan lamina
posterior dari asia trans2ersalis adalah 3preperitoneal4 ruang 8ogros ini! ;aerah ini
mengandung lemak preperitoneal dan jaringan areolar!
7/26/2019 Hernia Schwarts
4/34
yang pada otot psoas di tingkat :0, dan melintasi ilia/us yang otot miring ke arah anterior
spina iliaka superior! kemudian mele'ati kalah dengan ligamentum inguinalis mana membagi
untuk memasok paha lateral 3Gambar! %)"4!
The preperitoneal anatomi terlihat pada hernia laparoskopi
perbaikan menyebabkan karakterisasi daerah anatomi penting
bunga , yang dikenal sebagai segitiga kiamat , segitiga nyeri , dan
lingkaran kematian 3 Gambar ! %)- 4 #," Segitiga kiamat berbatasan
medial oleh 2as deerens dan lateral oleh kapal dari
korda spermatika ! Isi ruang termasuk eksternal
pembuluh ilia/ , dalam sirkumleksa ilia/ 2ein , sara emoralis , dan genital
/abang sara genitoemoralis ! Segitiga nyeri adalah
'ilayah berbatasan dengan saluran iliopubi/ dan pembuluh gonad , dan
itu meliputi kulit emoral lateral, /abang emoralis
dari genitoemoralis , dan sara emoral ! :ingkaran kematian
adalah kelanjutan 2askular dibentuk oleh ilia/ umum , intern
ilia/ , obturator , epigastrika inerior , dan pembuluh iliaka eksternal !
Patoisiologi
Hernia inguinalis dapat ba'aan atau didapat! &ebanyakan orang de'asa, hernia inguinalis
dianggap /a/at yang didapat di dinding abdomen meskipun penelitian kolagen telah
menunjukkan ke/enderungan di'ariskan! Sejumlah penelitian telah berusaha untuk
menggambarkan penyebab yang tepat dari pembentukan hernia inguinal5 namun, aktor risiko
yang paling khas adalah kelemahan otot di dinding abdomen 3Tabel %)%4! Hernia /ongenital,
yang membuat mayoritas hernia anak, dapat dianggap
impedansi perkembangan normal, daripada yang diperoleh
kelemahan! Selama normal pembangunan, testis
turun dari ruang intraabdomen ke dalam skrotum di
trimester ketiga! keturunan mereka didahului oleh guberna/ulum yang
dan di2ertikulum peritoneum, yang menjorok melalui
kanalis inguinalis dan menjadi prosesus 2aginalis! Antara
%7 dan 0# minggu kehamilan, prosesus 2aginalis menutup
7/26/2019 Hernia Schwarts
5/34
dan menghilangkan pembukaan peritoneal di inguinal intern
&egagalan ring!- peritoneum untuk menutup hasil dalam prosesus paten
2aginalis 3PP?4, maka tingginya insiden tidak langsung
hernia inguinalis pada bayi prematur! Anakanak dengan ba'aan
Hernia inguinalis tidak langsung akan hadir dengan PP? sebuah5 Namun, sebuah
prosesus paten tidak selalu menunjukkan suatu hernia inguinal
3Gambar! %).#4! ;alam sebuah penelitian terhadap hampir 7## orang de'asa yang
menjalani umum
laparoskopi, inspeksi bilateral mengungkapkan bah'a .$+ memiliki PP?!
Tak satu pun dari pasien memiliki gejala klinis yang signiikan dari
selangkangan hernia!.# ;alam kelompok %## pasien yang menjalani unilateral
laparoskopi inguinal hernia, .$+ ditemukan memiliki
PP? kontralateral, yang dikaitkan dengan empat kali lipat * tahun
kejadian hernia!.. inguinal
&ehadiran PP? sebuah kemungkinan predisposisi pasien ke pengembangan hernia inguinalis!
kemungkinan ini tergantung pada adanya aktor risiko lain seperti kelemahan jaringan yangmelekat, ri'ayat keluarga, dan akti2itas berat! Se/ara keseluruhan, ada data mengenai
etiologi pengembangan hernia inguinalis! 8eberapa penelitian telah mendokumentasikan isik
yang berat &egiatan sebagai aktor risiko untuk mengakuisisi hernia!.$,.% inguinal berulang
tenaga isik dapat meningkatkan tekanan intraabdomen5 namun, apakah proses ini terjadi
dalam kombinasi dengan PP? atau melalui kelemahan terkait usia dinding perut otot adalah
tidak diketahui! Sebuah studi kasusterkontrol lebih dari .0## pasien lakilaki dengan hernia
inguinal mengungkapkan bah'a ri'ayat keluarga positi adalah terkait dengan kejadian
seumur hidup delapan kali lipat dari hernia inguinalis! Penyakit paru obstrukti kronis juga
se/ara signiikan meningkatkan risiko hernia inguinalis langsung, karena disertai oleh
episode berulang dari pressure!.0 intraabdominal tinggi 8eberapa penelitian telah
menunjukkan eek perlindungan dari obesitas! ;alam besar, studi prospekti berbasis
populasi indi2idu Amerika 3Pertama &esehatan Nasional dan Sur2ei Pemeriksaan Gi=i4, yang
risiko pengembangan hernia inguinalis pada pria obesitas hanya *#+ bah'a lakilaki berat
badan normal, sedangkan risiko kelebihan berat badan lakilaki adalah "#+ dari lakilaki
obes! Sebuah penjelasan yang mungkin adalah peningkatan kesulitan dalam mendeteksi
7/26/2019 Hernia Schwarts
6/34
hernia inguinalis di gemuk indi2iduals!.* predisposisi hernia! pemeriksaan mikroskopis kulit
pasien hernia inguinalis diperagakan menurun se/ara signiikan rasio tipe I untuk mengetik
III kolagen! &olagen tipe III tidak berkontribusi luka kekuatan tarik se/ara signiikan sebagai
tipe I kolagen! analisis tambahan mengungkapkan kolagen terpilah traktat dengan penurunan
kepadatan serat kolagen pada pasien hernia @ Gangguan skin!.7 9ollagen seperti sindrom
Ehlers;anlos yang juga dikaitkan dengan peningkatan insiden pembentukan hernia 3Tabel
%)04! Studi terbaru telah menemukan hubungan antara konsentrasi elemen matriks
ekstraselular dan pembentukan hernia! .) (eskipun sejumlah besar pekerjaan tetap untuk
menjelaskan siat biologis hernia, bukti saat ini menunjukkan mereka memiliki etiologi
multiaktorial dengan baik lingkungan dan pengaruh keturunan!
;IAGN6SA
Sejarah
Hernia inguinalis hadir sepanjang spektrum skenario! Ini
berkisar dari penemuan yang terkait dengan keadaan darurat bedah seperti
sebagai penahanan dan pen/ekikan isi hernia kantung!
Pasien yang hadir dengan pangkal paha hernia gejala akan sering melaporkan nyeri pangkal
paha! Gejala Etrainguinal seperti
perubahan kebiasaan buang air besar atau gejala ken/ing kurang umum!Hernia inguinalis dapat menekan sara yang berdekatan, yang mengarah
tekanan umum, terlokalisasi sakit yang tajam, dan disebut nyeri!
Tekanan atau berat di pangkal paha adalah keluhan umum, terutama
pada akhir hari atau mengikuti kegiatan yang berkepanjangan!
nyeri yang tajam /enderung menunjukkan sara dilanggar dan mungkin
tidak terkait dengan tingkat akti2itas isik yang dilakukan oleh
pasien! nyeri neurogenik dapat disebut skrotum,
testis, atau paha bagian dalam! Pertanyaan harus diarahkan untuk memperoleh dan
/iri gejala etrainguinal! Perubahan kebiasaan buang air besar
atau gejala ken/ing dapat menunjukkan hernia geser yang terdiri
dari isi usus atau keterlibatan kandung kemih dalam
hernia kantung!
pertimbangan penting dari sejarah pasien termasuk
durasi dan 'aktu gejala! Hernia akan sering meningkatkan
dalam ukuran dan konten melalui 'aktu yang berlarutlarut! :ebih jarang,
7/26/2019 Hernia Schwarts
7/34
pasien akan hadir dengan sejarah herniasi inguinalis akut
setelah akti2itas berat! Hal ini lebih mungkin bah'a asimtomatik
hernia inguinal menjadi jelas setelah pasien mengalami
gejala setelah peristi'a akut! Pertanyaan juga harus
diarahkan untuk mengkarakterisasi apakah hernia dapat direduksi! pasien
sering akan mengurangi hernia dengan mendorong isi kembali ke
perut, sehingga memberikan bantuan sementara! Sebagai /a/at
1kuran meningkat dan isinya lebih intraabdominal mengisi hernia
sa/, hernia dapat menjadi sulit untuk mengurangi!
Pemeriksaan isik
Pemeriksaan isik sangat penting untuk diagnosis inguinal
burut! hernia asimtomatik sering didiagnosis kebetulan
pada pemeriksaan isik atau dapat diba'a ke pasien
perhatian sebagai tonjolan abnormal! Idealnya, pasien harus
diperiksa dalam posisi berdiri untuk meningkatkan intraabdomen
tekanan, dengan pangkal paha dan skrotum sepenuhnya terkena! inspeksi adalah
dilakukan pertama, dengan tujuan untuk mengidentiikasi tonjolan yang abnormalsepanjang pangkal paha atau di dalam skrotum! Bika tonjolan yang jelas tidak
terdeteksi, palpasi dilakukan untuk mengkonirmasi kehadiran
burut!
Palpasi dilakukan dengan memajukan jari telunjuk
melalui skrotum menuju /in/in inguinalis eksternal
3Gambar! %)..4! Hal ini memungkinkan kanalis inguinalis untuk dieksplorasi!
Pasien kemudian diminta untuk melakukan manu2er ?alsal2a untuk
menonjol isi hernia! manu2er ini akan mengungkapkan
tonjolan abnormal dan membiarkan dokter untuk menentukan apakah
hernia dapat direduksi atau tidak! Pemeriksaan sisi kontralateral
aords klinisi kesempatan untuk membandingkan kehadiran
dan tingkat herniasi antara sisi! Hal ini sangat berguna
dalam kasus hernia ke/il! Selain hernia inguinal, sebuah
jumlah diagnosis lain mungkin dipertimbangkan dalam dierensial yang
dari tonjolan pangkal paha 3Tabel %)*4!
7/26/2019 Hernia Schwarts
8/34
teknik tertentu dari pemeriksaan isik memiliki
klasik telah digunakan untuk membedakan antara langsung dan tidak langsung
hernia! Tes oklusi inguinal memerlukan pemeriksa
memblokir /in/in inguinalis internal dengan jari sebagai pasien
diinstruksikan untuk batuk! Sebuah impuls dikendalikan menunjukkan tidak langsung
hernia, sedangkan herniasi persisten menunjukkan hernia langsung!
Transmisi impuls batuk ke ujung jari
menyiratkan hernia tidak langsung, sedangkan dorongan teraba pada
dorsum jari menyiratkan hernia langsung! &etika hasil
Pemeriksaan isik dibandingkan terhadap temuan operati,
ada probabilitas agak lebih tinggi dari kesempatan 3yaitu, *#+4
dari benar mendiagnosis jenis hernia!.",.- demikian, tes ini harus digunakan untuk
mendeteksi hernia, tapi tidak untuk mendiagnosa
jenis hernia!
Eksternal selangkangan anatomi sulit untuk menilai di gemuk
pasien, membuat diagnosis isik hernia inguinalis menantang!
Sebuah tantangan lebih lanjut untuk pemeriksaan isik
identiikasi hernia emoralis! Hernia emoralis harus
teraba di ba'ah ligamen inguinal, lateral kemaluan
tuberkulum! Pada pasien obesitas, hernia emoralis mungkin terle'atkan atau
salah didiagnosis sebagai hernia dari kanalis inguinalis! Sebaliknya,
menonjol pad lemak inguinal pada pasien tipis, jika tidak diketahui
sebagai pseudohernia emoralis, mungkin akan meminta diagnosis yang salah
hernia dari emoralis!
pen/itraan
;alam kasus diagnosis ambigu, in2estigasi radiologis
dapat digunakan sebagai tambahan untuk sejarah dan pemeriksaan isik!
Pen/itraan dalam kasus yang jelas adalah tidak perlu dan mahal!
7/26/2019 Hernia Schwarts
9/34
keterbatasan potensial!
AS adalah teknik paling in2asi dan tidak menyampaikan apapun
radiasi kepada pasien! struktur anatomi bisa lebih mudah
diidentiikasi oleh kehadiran landmark tulang5 Namun, karena
ada beberapa tulang di kanalis inguinalis, struktur lainnya seperti
sebagai pembuluh epigastrika inerior digunakan untuk mendeinisikan selangkangan
anatomi!
tekanan intraabdomen positi digunakan untuk memperoleh
herniasi isi perut! Gerakan isi ini
melalui kanal adalah penting untuk membuat diagnosis dengan AS,
dan kurangnya gerakan ini dapat menyebabkan hasil negati palsu!
Sebuah metaanalisis ini menunjukkan bah'a AS mendeteksi inguinal
hernia dengan sensiti2itas "7+ dan spesiisitas ))+ !$# Pada tipis
pasien, gerakan normal dari korda spermatika dan posterior
dinding perut terhadap dinding perut anterior dapat menyebabkan
diagnosa positi palsu dari hernia!$.
9T dan (RI memberikan gambar statis yang mampu melukiskan
pangkal paha anatomi, untuk mendeteksi hernia selangkangan, dan untuk menge/ualikan
berpotensi menga/aukan diagnosis 3Gambar! %).$4! Sebuah metaanalisis
menetapkan bah'a standar 9T mendeteksi hernia inguinal dengan
sensiti2itas "#+ dan spesiisitas 7*+! (eskipun herniography langsung
memiliki sensiti2itas tinggi dan spesiisitas dari 9T, yang
in2asi dan ketersediaan terbatas membatasi use!$# rutin Sebagai
9T pen/itraan peningkatan resolusi, sensiti2itas dalam mendeteksi
hernia inguinalis diharapkan untuk memperluas5 Namun, ini belum
se/ara klinis dikonirmasi oleh /orrelation!$$ bedah
&etika digunakan untuk mendiagnosis hernia inguinal, (RI sering
di/adangkan untuk kasuskasus di mana pemeriksaan isik mendeteksi pangkal paha
tonjolan, tetapi di mana AS tidak meyakinkan! ;alam studi .--- dari 0.
pasien dengan temuan klinis inguinal hernia, laparoskopi
mengungkapkan bah'a (RI adalah tes diagnostik yang eekti, dengan kepekaan
dari -*+ dan spesiisitas -7+ !$% (RI telah menjadi lebih
/anggih sejak tahun .---5 Namun, biaya yang tinggi dan terbatasnya
Akses tetap hambatan untuk penggunaan yang lebih rutin!
7/26/2019 Hernia Schwarts
10/34
PENG68ATAN
perbaikan bedah adalah pengobatan deiniti hernia inguinalis5
Namun, operasi tidak diperlukan dalam subset dari pasien!
&etika kondisi medis pasien menganugerahkan tidak dapat diterima
tingkat risiko operasi, operasi elekti harus ditunda
sampai kondisi menyelesaikan, dan operasi disediakan untuk liethreatening
keadaan darurat! (eskipun sejarah alam
hernia inguinalis tidak diobati buruk dideinisikan, tingkat penahanan
dan /ekikan rendah pada populasi tanpa gejala!
Akibatnya, manajemen nonoperati2e adalah tepat
pertimbangan pada pasien minimal gejala! bakal
kajian dan metaanalisis telah menunjukkan tidak ada perbedaan dalam
hasil intenttotreat, kualitas hidup, atau eekti2itas biaya
antara manajemen nonoperati2e dan perbaikan elekti antara
hernia inguinalis sehat patients!$0,$* A $#.$ re2ie' sistematis
menemukan bah'a )$+ dari pasien hernia inguinalis asimtomatik
Gejala maju 3kebanyakan nyeri4 dan memiliki perbaikan bedah
dalam ),* tahun diagnosis!$7 Namun demikian, komplikasi
tingkat elekti perbaikan keteganganbebas langsung dan tertunda adalah
eCui2alent!$*,$) Sebuah strategi nonoperati2e aman untuk minimal
gejala pasien hernia inguinal, dan tidak meningkatkan
risiko mengembangkan komplikasi hernia!
Nonoperati2e inguinalis target pengobatan hernia nyeri, tekanan,
dan penonjolan isi perut di simtomatik
populasi pasien! 8antu posisi berbaring dalam pengurangan hernia
melalui eek gra2itasi dan dinding perut santai!
Gulungan eksternal membatasi hernia ke keadaan berkurang dan sebentarsebentar
meringankan gejala pada sampai dengan 7*+ dari pasien5 namun,
mereka tidak men/egah komplikasi, dan mereka mungkin terkait
dengan peningkatan laju in/ar/eration!$" Risiko penahanan
dan pen/ekikan tampak menurun dari tahun pertama,
mungkin karena pembesaran bertahap /a/at dinding perut
memasilitasi pengurangan spontan isi hernia! belaka
2olume menonjol jaringan dalam hernia inguinalis tidak selalu
7/26/2019 Hernia Schwarts
11/34
menandakan morbiditas berat!
>emoralis dan hernia inguinalis gejala memba'a lebih tinggi
komplikasi risiko, dan perbaikan sehingga bedah dilakukan sebelumnya
untuk pasien ini! Terlepas dari gejala, satu studi menemukan
% bulan dan $ tahun insiden kumulati /ekikan yang
$,"+ dan 0,*+, masingmasing, untuk hernia inguinal dan $$+ dan
0*+, masingmasing, untuk data hernias!$- emoralis dari S'edia
Hernia Registry menunjukkan bah'a operasi mun/ul terkait
dengan peningkatan tujuh kali lipat dalam semua penyebab kematian lebih dari itu dari
operasi elekti antara .#)!"%" selangkangan hernia repairs!%# 1ntuk ini
Alasannya, dianjurkan bah'a hernia emoralis dan gejala
Hernia inguinalis akan elekti diperbaiki, bila memungkinkan!
Pemberian antibiotik proilaksis pra operasi
di elekti hernia inguinalis masih kontro2ersial! SE81AH
re2ie' sistematis dari )!"0% elekti perbaikan hernia terbuka dari
;atabase 9o/hrane tahun $#.$ mengungkapkan penurunan se/ara keseluruhan
di tingkat ineksi 3rasio odds D6R #,70, inter2al keper/ayaanD9I #,*##,"$4 ketika antibiotik proilaksis diberikan5
Namun, penurunan risiko absolut itu tidak /ukup untuk
membenarkan rekomendasi uni2ersal untuk atau mela'an praktek!
Se/ara keseluruhan tingkat ineksi luka yang lebih tinggi dari yang diharapkan
untuk operasi bersih, dan ada penurunan yang signiikan dalam
tingkat ineksi luka di antara pasien yang menjalani perbaikan
dengan mesh!%.,%$ palsu (eskipun tidak ada pedoman yang uni2ersal
mengenai pemberian antibiotik proilaksis untuk
membuka hernia elekti, itu adalah pengalaman kami yang teliti
protokol perioperati dan teknik bedah yang lebih handal
tindakan untuk men/egah ineksi luka dari antibiotik!
Namun demikian, tren data dan langkahlangkah perbaikan kualitas
telah mengakibatkan administrasi rutin perioperati proilaksis
antibiotik dalam perbaikan hernia inguinalis!
Penahanan terjadi ketika isi hernia gagal untuk mengurangi5
7/26/2019 Hernia Schwarts
12/34
Namun, minimal gejala, kronis dipenjara
hernia juga dapat diobati nonoperati2ely! Taksi harus
berusaha untuk hernia dipenjara tanpa gejala sisa dari pen/ekikan,
dan pilihan perbaikan bedah harus didiskusikan
sebelum manu2er! 1ntuk melakukan taksi, analgesik dan /ahaya
obat penenang yang diberikan, dan pasien ditempatkan di
posisi Trendelenburg! Hernia kantung memanjang dengan kedua
tangan, dan isi yang dikompresi dalam pemerahan mode untuk
memudahkan pengurangan mereka ke dalam perut!
Indikasi untuk mun/ul perbaikan inguinal hernia adalah kompromi yang akan datang dari isi
usus! ;engan demikian, pen/ekikan isi hernia adalah darurat bedah! &linis tandatanda yang
menunjukkan pen/ekikan termasuk demam, leukositosis, dan ketidakstabilan hemodinamik!
Hernia tonjolan biasanya hangat dan lembut, dan kulit di atasnya mungkin eritematosa atau
berubah 'arna! Gejala obstruksi usus pada pasien dengan sliding atau dipenjara hernia
inguinalis juga dapat menunjukkan pen/ekikan! Taksi tidak boleh dilakukan ketika
pen/ekikan di/urigai, sebagai pengurangan jaringan berpotensi gangren ke dalam perut dapatmengakibatkan ben/ana intraabdominal! sebelum operasi, pasien harus menerima resusitasi
/airan, nasogastrik dekompresi, dan antibiotik intra2ena proilaksis! terbuka Pendekatan
Terbuka perbaikan hernia inguinalis dibagi lagi menjadi teknik yang mempekerjakan
prostesis untuk membuat perbaikan bebas dari ketegangan dan orangorang yang
merekonstruksi lantai inguinal menggunakan jaringan asli! perbaikan jaringan ditunjukkan
ketika penggunaan bahan prostetik merupakan kontraindikasi, 3&ontaminasi atau
pen/ekikan4! Pilihan untuk anestesi lo/oregional adalah keuntungan dari pendekatan terbuka!
agen anestesi umum termasuk lido/aine atau bupi2akainakting lagi, baik dengan pilihan
untuk menambahkan epinerin! ;i muka dari sayatan a'al, blok lapangan atau blok sara
ilioinguinal dapat digunakan! Sebuah blok daerah merupakan pilihan bagi pasien yang tidak
dapat mentolerir anestesi umum, dan itu memberikan sebuah eek yang lebih luas daripada
anestesi lokal sendirian! Paparan dari daerah inguinal anterior adalah umum untuk
pendekatan terbuka! Sayatan miring atau horisontal dilakukan lebih selangkangan 3Gambar!
%).%4! sayatan dimulai dua ingerbreadths inerior dan medial ke iliaka superior anterior
tulang belakang! Hal ini kemudian diperpanjang medial untuk sekitar 7 sampai " /m!
7/26/2019 Hernia Schwarts
13/34
Baringan subkutan yang dibedah menggunakan elektrokauter! asia S/arpa dibagi untuk
mengekspos aponeurosis m! Sebuah sayatan ke/il dibuat di aponeurosis oblik eksternal
sejajar dengan arah serat otot! (et=enbaum gunting diperkenalkan dan menyebar di ba'ah
serat untuk memisahkan adhesi pada sara ilioinguinal mendasari! Gunting kemudian
digunakan untuk menoreh aponeurosis unggul ligamen inguinal, membelah /in/in inguinalis
eksternal!
>laps dari aponeurosis m ditinggikan
dengan klem hemostat! Serat miring interior yang dibedah
terus terang dari laps miring eksternal atasnya! diseksi
lap rendah mengungkapkan tepi rak dari ligamentum inguinalis!
Sara iliohypogastri/ dan ilioinguinal diidentiikasi
dan dia'etkan! 1paya harus dilakukan untuk menghindari menghapus sara
dari tempat tidur alami mereka dan mengganggu in2estasi pelindung
jalur! Tuberkulum kemaluan diidentiikasi dan struktur kabel
yang atraumati/ally membedah o dari pubis, dikelilingi, dan ditinggikan
dengan menguras Penrose! kabelnya ditinggikan $ /m di atas
simisis pubis di sebuah pesa'at a2askular, dan serat /remasteri/
yang dia'etkan untuk menghindari melukai struktur kabel 3Gambar! %).04!Hernia sa/ tidak langsung umumnya akan ditemukan di
permukaan anterolateral dari korda spermatika setelah pembagian
otot /remasteri/ arah serat nya! kelamin
sara di2isualisasikan sepanjang permukaan inerolateral kabelnya
berdekatan dengan sperma 2ena eksternal! :antai inguinal yang
kanal sepenuhnya dinilai untuk hernia langsung! Bika hernia tidak
di2isualisasikan pada saat masuk ke kanalis inguinalis, preperitoneal yang
ruang harus dieksplorasi untuk hernia emoralis! Sebagai tambahannya
kantung identiikasi, 2as deerens dan pembuluh dari sperma yang
kabel harus diidentiikasi untuk memungkinkan diseksi kantung
dari kabelnya! ;i tepi terkemuka dari kantung, dua lapisan
peritoneum akan melipat atas diri mereka sendiri dan mengungkapkan putih
tepi, yang dapat membantu dalam identiikasi kantung! kantung
kemudian dapat digenggam dengan orsep jaringan dan blakblakan dibedah
dari kabelnya! diseksi dilakukan proksimal menuju
7/26/2019 Hernia Schwarts
14/34
/in/in inguinal dalam!
;alam kasus di mana kelangsungan hidup isi kantung dipertanyakan,
kantung harus menorehkan, dan isi hernia harus die2aluasi
tandatanda iskemia! /a/at harus diperbesar untuk
meningkatkan aliran darah ke isi kantung! Isi layak mungkin
dikurangi ke dalam rongga peritoneum, sedangkan isi non2iable
harus direseksi, dan prostesis sintetik harus dihindari
dalam perbaikan! ;alam kasus elekti, kantung dapat diamputasi di
/in/in inguinalis internal maupun terbalik ke preperitoneum tersebut! &edua
metode yang eekti5 Namun, pasien yang menjalani eksisi kantung
telah meningkat se/ara signiikan nyeri pas/a operasi di prospekti
trial!%% ;iseksi dari kantung padat patuh dapat mengakibatkan
9edera struktur kabel dan harus dihindari5 Namun, kantung
ligasi pada /in/in inguinalis internal yang diperlukan dalam kasus ini!
Sebuah kantung hernia yang memanjang ke dalam skrotum mungkin memerlukan di2isi
dalam kanalis inguinalis, sebagai diseksi luas dan pengurangan
risiko /edera pada pleksus pampiniormis, mengakibatkan testis
atroi dan or/hitis!
Pada titik ini, kanalis inguinalis direkonstruksi, baik dengan jaringan asli atau dengan protesa!
8agian berikut menggambarkan jenis yang paling umum dilakukan berbasis jaringan dan
rekonstruksi prostetik berbasis! Perbaikan jaringan! herniorrhaphy berbasis jaringan adalah
alternati yang /o/ok ketika bahan prostetik tidak dapat digunakan dengan aman! indikasi
untuk perbaikan jaringan meliputi kontaminasi lapangan operasi, operasi darurat, dan ketika
kelangsungan hidup isi hernia tidak pasti! ahli bedah umum harus memahami inguinal
anatomi dan memiliki keahlian dan kemampuan untuk melakukan perbaikan berbasis
jaringan yang eekti! 8assini Perbaikan The 8assini perbaikan adalah kemajuan bersejarah
dalam teknik operasi! Saat ini penggunaan terbatas, seperti teknik modern mengurangi
kekambuhan! Perbaikan asli termasuk diseksi dari kabel spermatika, diseksi kantung hernia
dengan tinggi ligasi, dan rekonstruksi luas lantai inguinal yang kanal 3Gambar! %).*4!
Setelah mengekspos lantai inguinal, yang trans2ersalis asia yang menorehkan dari
tuberkulum kemaluan untuk internal /in/in inguinalis! lemak Preperitoneal yang blakblakan
membedah dari batas atas dari sisi posterior dari asia trans2ersalis untuk mengi=inkan
mobilisasi jaringan yang memadai! Sebuah perbaikan triplelapisan ini kemudian dilakukan!
7/26/2019 Hernia Schwarts
15/34
(iring internal trans2ersus abdominis, dan asia trans2ersalis tetap ke tepi rak dari inguinal
yang ligamen dan periosteum kemaluan dengan jahitan terputus! Itu aspek lateral perbaikan
memperkuat perbatasan medial /in/in inguinalis internal! Shouldi/e Perbaikan The Shouldi/e
perbaikan rekapitulasi prinsip dari perbaikan 8assini, dan distribusi ketegangan selama
beberapa hasil lapisan jaringan di tingkat kekambuhan rendah 3Gambar! %).74! Selama
diseksi dari kabelnya, /abang genital dari genitoemoralis yang sara se/ara rutin dibagi, yang
mengakibatkan hilangnya ipsilateral sensasi ke skrotum pada pria atau mons pubis dan
labium majus pada 'anita! ;engan lantai inguinal posterior terkena, sayatan di trans2ersalis
as/ia dibuat antara tuberkulum kemaluan dan /in/in internal!
Pera'atan diambil untuk menghindari /edera struktur preperitoneal,
yang blakblakan membedah untuk memobilisasi atas dan ba'ah
laps asia! Pada tuberkulum kemaluan, saluran iliopubi/ dijahit
ke tepi lateral selubung rektus menggunakan sintetis, nonabsorbable,
monoilamen jahitan! Bahitan ini terusmenerus berlangsung
lateral, mendekati tepi trans2ersalis penutup rendah
untuk aspek posterior lap superior! Pada inguinal internal yang
/in/in, jahitan terus kembali ke arah medial, mendekati
tepi superior trans2ersalis asia penutup kerak tepi ligamentum inguinalis! Pada tuberkulum kemaluan, ini
jahitan terikat ekor jahitan aslinya! Sutura berikutnya
dimulai pada /in/in inguinalis internal dan terus medial,
apposing aponeurosis dari miring internal dan trans2ersus
abdominis ke serat aponeuroti/ miring eksternal! Pada tuberkulum kemaluan, jahitan ganda
kembali melalui struktur yang sama lateral
menuju /in/in internal diperketat!
(/?ay Perbaikan The (/?ay alamat perbaikan baik inguinal dan
/a/at /in/in emoral! Teknik ini diindikasikan untuk emoralis
hernia dan dalam kasus di mana penggunaan bahan prostetik adalah
kontraindikasi 3Gambar! %).)4! Setelah kabel spermatika telah diisolasi, sayatan di as/ia
trans2ersalis i=in masuk
ke dalam ruang preperitoneal!
>lap atas dimobilisasi oleh
7/26/2019 Hernia Schwarts
16/34
diseksi tumpul lembut jaringan di ba'ahnya! ligamen 9ooper
adalah terus terang dibedah untuk mengekspos permukaannya! A $ sampai 0 /m santai
Sayatan dibuat di rektus selubung anterior se/ara 2ertikal dari
tuberkulum kemaluan! sayatan ini sangat penting untuk mengurangi ketegangan pada
perbaikan5 Namun, hal itu dapat mengakibatkan meningkatnya nyeri pas/a operasi
dan risiko yang lebih tinggi dari herniasi perut 2entral! menggunakan baik
terputus atau terusmenerus jahitan, atasan trans2ersalis penutup
kemudian diikat ke ligamen 9ooper, dan perbaikan dilanjutkan
lateral di sepanjang ligamen 9ooper untuk menutup jalan emoral
/in/in! :ateral /in/in emoral, jahitan transisi ditempatkan,
membubuhkan asia trans2ersalis pada ligamentum inguinalis! Itu
trans2ersalis kemudian dijahit ke ligamentum inguinal lateral ke
/in/in internal!
Perbaikan palsu! (empopulerkan prostetik keteganganbebas
jala perbaikan menandakan pergeseran paradigma dalam bedah
&onsep inguinalis hernia patoisiologi! berbasis (esh hernioplasty
adalah yang paling umum dilakukan umum bedah
prosedur, karena khasiat teknik dan ditingkatkan
hasil! Teknik yang paling umum dilakukan
perbaikan prostetik disajikan dalam bagian ini!
:i/htenstein &etegangan>ree Perbaikan The :i/htenstein Teknik
memperluas domain dari kanalis inguinalis dengan memperkuat
lantai inguinal dengan mesh palsu, sehingga meminimalkan ketegangan
dalam perbaikan 3Gambar! %)."4! paparan a'al dan mobilisasi
struktur kabel identik dengan pendekatan terbuka lainnya!
&analis inguinalis dibedah untuk mengekspos tepi rak dari
ligamentum inguinal, tuberkulum kemaluan, dan daerah /ukup untuk
jala! mesh adalah persegi panjang ) F .* /m dengan medial bulat
tepi, dan itu harus /ukup besar untuk memperpanjang $ sampai % /m superior
untuk segitiga Hesselba/h ini! 8agian lateral mesh dibagi
sehingga ekor superior terdiri dari dua pertiga dari lebarnya, dan
ekor lebih rendah terdiri dari sepertiga yang tersisa! medial
tepi mesh ditempelkan pada rektus selubung anterior seperti
bah'a tumpang tindih kemaluan tuberkulum oleh .,* sampai $ /m! perbaikan ini
7/26/2019 Hernia Schwarts
17/34
dengan teknik :i/htenstein asli meminimalkan medial
re/urren/e!%0
1ntuk iksasi dari margin rendah dari mesh, permanen,
sintetis, monoilamen jahitan digunakan, mera'at untuk
menghindari menempatkan jahitan langsung ke periosteum dari kemaluan
tuberkulum! >iksasi dilanjutkan sepanjang tepi rak dari
ligamen inguinal dari medial ke lateral, berakhir di internal
/in/in! Ekor atas mesh ini kemudian tetap ke internal
aponeurosis miring dan tepi medial ke selubung rektus
menggunakan sintetis, jahitan diserap!
Aspek inerior mesh dijahit ke ligamentum 9ooper medial dan ligamentum inguinalis lateral!
Ekor lateral yang mesh yang disesuaikan dengan pas di sekitar kabel di /in/in internal, tetapi
tidak terlalu ketat untuk men/ekik itu! Ekor kemudian dijahit ke ligamentum inguinal dengan
jahitan terputus dan ditempatkan di ba'ah aponeurosis m! Plug and pat/h Teknik A
modiikasi dari :i/htenstein perbaikan, teknik plug and Pat/h dikembangkan oleh Gilbert dan
kemudian dipopulerkan oleh Rutko' dan Robbins!%* Sebelum menempatkan yang palsu jalapat/h atas lantai inguinal, sebuah threedimensional steker prostetik ditempatkan di ruang
yang sebelumnya ditempati oleh hernia kantung 3Gambar! %).-4! ;alam kasus hernia tidak
langsung, steker ditempatkan di samping kabel spermatika melalui /in/in internal! busi palsu
dari berbagai ukuran yang tersedia, dan salah satu ukuran yang sesuai adalah tetap dengan
margin o internal ring dengan sutures!%7 terputus 1ntuk hernia langsung, kantung
berkurang, dan steker dijahit ke ligamentum 9ooper, yang ligamen inguinal, dan aponeurosis
miring internal! Prolene Hernia Sistem prolene Hernia System 3PHS4 perbaikan memberikan
penguatan kepada anterior dan posterior aspek dari dinding perut! Paparan dari kanalis
inguinalis identik dengan pendekatan terbuka lainnya! ;engan tidak langsung hernia, kantung
dibedah dari korda spermatika, dan preperitoneal yang ruang yang blakblakan membedah
melalui /in/in internal! ;engan hernia langsung, asia trans2ersalis dibuka di /a/at, dan
ruang preperitoneal yang blakblakan dibedah untuk membuat ruang untuk mesh! mesh
memiliki lap mendasari dan onlay lap, bergabung dengan konektor silindris pendek
3Gambar! %)$#4! Itu 8agian mendasari mesh ini kemudian ditempatkan melalui hernia
membelot ke dalam ruang preperitoneal! &euntungan dari preperitoneal yang jala posisi
7/26/2019 Hernia Schwarts
18/34
adalah bah'a peningkatan tekanan intraabdomen mendorong mesh ke aposisi dekat ke perut
dinding! 62erlay penutup memperkuat lantai inguinal mirip dengan bebas dari ketegangan
perbaikan! &orda spermatika ditempatkan melalui /elah di bagian onlay mesh! Tiga sampai
empat melingkar jahitan terputus jangkar lapisan anterior mesh ke lantai kanalis inguinalis!
:uka Penutupan! Setelah rekonstruksi kanalis inguinalis
selesai, isi kabel dikembalikan ke anatomi mereka
posisi! Aponeurosis m kemudian reapproimated
terus menerus dari medial ke lateral menggunakan diserap
jahitan! 9in/in eksternal harus direkonstruksi di dekat
aposisi ke korda spermatika untuk menghindari mun/ulnya
kekambuhan pada pemeriksaan masa depan! asia dan kulit S/arpa adalah
tepat ditutup!
Raksasa Prostheti/ Penguatan dari ?is/eral Sa/! ;i
penguatan prostetik raksasa kantung 2is/eral, juga dikenal sebagai
perbaikan Stoppa, mesh prostetik yang luas ditempatkan di preperitoneal yang
ruang dari pendekatan anterior! ;alam perbaikan unilateral,
sebuah " .#/m Pannenstiel atau rendah irisan melintang dibuat
di atas /in/in inguinalis internal! Aspek lateral rektus
selubung dan otot miring dibagi sepanjang
sayatan! trans2ersalis yang menorehkan, dan preperitoneal yang
ruang yang dibedah se/ara luas 3Gambar! %)$.4! The preperitoneal diseksi
dilakukan medial untuk mengekspos ligamen 9ooper dan lateral
atas saluran iliopubi/ ke spina iliaka anterior superior!
Bika hernia bilateral yang hadir, insisi garis tengah yang lebih rendah memungkinkan
untuk akses dan diseksi preperitoneal men/akup seluruh 'ilayah
antara kedua anterior duri iliaka superior dan kedua inguinal
kanal! 1ntuk /a/at langsung, asia trans2ersalis dapat dijahit
untuk ligamen 9ooper untuk melenyapkan kelemahan kantung ini! hernia tidak langsung
membutuhkan diseksi diarahkan dari /in/in internal! besar atau
padat patuh kantung hernia tidak langsung membedah dari kabelnya
di /in/in internal dan diikat, dan peritoneum ditutup!
7/26/2019 Hernia Schwarts
19/34
mesh harus /ukup besar untuk menutupi daerah dari garis tengah untuk . /m medial ke spina
iliaka anterior superior dan dari umbilikus ke simisis pubis! 8agian tengah dan sudut ba'ah
jala dijepit! mesh adalah ditempatkan datar sepanjang margin rendah dari ruang preperitoneal
3Gambar! %)$$4! &lem medial diarahkan ke ruang Ret=ius, klem tengah ditempatkan di atas
ramus pubis dan pembuluh ilia/, dan penjepit lateral ditempatkan ke dalam ossa iliaka
menutupi kabel spermatika! (embelah mesh untuk mengakomodasi kabelnya mungkin
predisposisi kekambuhan hernia! &alau tidak, mesh dapat diperbaiki dengan jahitan terputus
ke anterior dinding perut5 Namun, pera'atan harus dilakukan untuk menghindari melukai
lateral emoral sara kulit dan epigastrika inerior kapal! 1ntuk hernia bilateral, mesh tunggal
yang besar ditempatkan ke ruang preperitoneal menggunakan hingga delapan klem bersama
nya rendah tepi! trans2ersalis yang reapproimated dan luka ditutup! Pendekatan laparoskopi
:aparoskopi perbaikan hernia inguinal memperkuat perut dinding melalui pendekatan
posterior! metode laparoskopi Prin/ipal termasuk preperitoneal transabdominal 3TAPP4
perbaikan, benarbenar ekstraperitoneal 3TEP4 perbaikan, dan kurang umum dilakukan
intraperitoneal onlay mesh 3IP6(4 perbaikan! (eskipun perbaikan laparoskopi di tangan
berpengalaman relati bijaksana, mereka memerlukan administrasi umum anestesi dan risiko
yang melekat! Setiap pasien dengan kontraindikasi penggunaan anestesi umum tidak harus
menjalani laparoskopi perbaikan hernia! &adangkadang, induksi anestesi umum dapat
mengakibatkan pengurangan suatu inguinal dipenjara atau strangulasi burut! Bika tersangka
dokter bedah ini mungkin terjadi, abdomen harus dieksplorasi untuk jaringan non2iable baik
melalui laparoskopi atau pada saat kon2ersi ke laparotomi terbuka! Indikasi untuk
laparoskopi perbaikan inguinal hernia adalah mirip dengan yang untuk perbaikan terbuka!
&ebanyakan ahli bedah akan setuju bah'a pendekatan laparoskopi untuk inguinal bilateral
atau berulang hernia lebih unggul dengan approa/h!%) 9on/urrent terbuka hernia inguinalis
harus dipertimbangkan jika pasien hernia dijad'alkan untuk menjalani prosedur bersih
laparoskopi lain, seperti prostate/tomy!%",%-
International Endohernia (asyarakat 3IEHS4 pedoman mena'arkan Grade A rekomendasi
bah'a TEP dan TAPP lebih disukai alternati untuk perbaikan :i/htenstein untuk hernia
berulang setelah anterior terbuka repair!0# &emungkinan perbaikan bilateral harus
didiskusikan dengan semua pasien yang menjalani operasi hernia inguinal laparoskopi!
&onigurasi ruang operasi identik untuk TAPP, TEP, dan IP6( prosedur! Pasien ditempatkan
7/26/2019 Hernia Schwarts
20/34
dalam posisi Trendelenburg, dan layar 2ideo yang ditempatkan di kaki dari tempat tidur!
;okter bedah berdiri kontralateral untuk hernia, dan asisten berdiri berla'anan ahli bedah!
lengan pasien yang terselip ke sisi! Ara! %)$% menunjukkan operasi khas tatanan ruang untuk
laparoskopi perbaikan hernia inguinalis! Pengikut bagian garis besar laparoskopi paling
umum dilakukan teknik perbaikan hernia inguinalis! Transabdominal Preperitoneal Prosedur!
transabdominal yang Pendekatan menganugerahkan keuntungan dari intraperitoneal
perspekti, yang berguna untuk hernia bilateral, hernia besar /a/at, dan jaringan parut dari
operasi perut bagian ba'ah sebelumnya! Rongga perut diakses menggunakan tro/ar
binokuler atau membuka teknik Hasson! Pneumoperitoneum ditanamkan ke tingkat dari .*
mmHg! ;ua Tro/ars *mm ditempatkan lateral dan sedikit kalah dengan tro/ar pusar,
menghindari /edera inerior pembuluh epigastrium 3Gambar! %)$04! Pasien kemudian
ditempatkan di posisi Trendelenburg, dan panggul diperiksa! kandung kemih, median dan
medial ligamen umbili/al, ilia/ eksternal, dan pembuluh epigastrika inerior yang
di2isualisasikan! Sayatan dibuat di peritoneum di umbili/al medial ligamen % sampai 0 /m
unggul /a/at hernia, dan dilakukan lateral ke spina iliaka anterior superior! 1ntuk inguinal
bilateral hernia, sayatan peritoneal bilateral yang dianjurkan, meninggalkan jembatan garis
tengah jaringan untuk menghindari melukai paten potensial ura/hus! Tepi inerior dari
peritoneum menorehkan ditarik kembali, dan preperitoneum yang dibedah untuk mengekspos
kabel spermatika! Bika hernia langsung ditemui, kantung terbalik dan tetap untuk ligamen
9ooper untuk men/egah perkembangan hematoma atau seroma! Hernia sa/ tidak langsung
biasanya akan menonjol anterior ke korda spermatika! ;alam hal ini, kantung digenggam dan
ditinggikan superior dari kabel dan ruang ba'ah dikembangkan terus terang untuk
memungkinkan untuk penempatan mesh! kantung dibedah dari nya adhesi, dan kabelnya
adalah skeletoni=ed!
mesh biasanya berukuran .# F .* /m untuk benarbenar
menutupi lubang myope/tineal 3Gambar! %)$*4! Hal ini digulung memanjang
dan ditempatkan melalui tro/ar .$mm! Hal ini membuka gulungan di
ruang preperitoneal dan dijamin medial ligamen 9ooper
menggunakan ta/ker spiral! Selama iksasi ini, palpates bedah
akhir ta/ker dari permukaan perut untuk memastikan nya
sudut yang tepat dan untuk menstabilkan panggul! mesh kemudian ditarik
ken/ang dan tetap lateral spina iliaka anterior superior! paku payung
ditempatkan di atas saluran iliopubi/ untuk menghindari /edera lateral
7/26/2019 Hernia Schwarts
21/34
sara kulit paha dan /abang emoralis dari
sara genitoemoralis! Tepi peritoneum yang reapproimated
menggunakan paku payung atau jahitan intra/orporeal sebagai mesh stabil!
peritoneum harus ditutup sepenuhnya untuk menghindari kontak
antara mesh dan usus! perut adalah desulated
dan Tro/ars dihapus! The asia /a/at dari .$mm
pelabuhan dan sayatan kulit se/ara tepat ditutup!
Prosedur benarbenar ekstraperitoneal! &euntungan dari
perbaikan TEP adalah akses ke ruang preperitoneal tanpa intraperitoneal
iniltrasi! Akibatnya, pendekatan ini meminimalkan risiko
/edera pada organ intraabdominal dan situs pelabuhan herniasi melalui
/a/at iatrogenik pada dinding perut! Seperti TAPP, TEP adalah
diindikasikan untuk perbaikan hernia inguinal bilateral atau unilateral
hernia ketika jaringan parut membuat pendekatan anterior menantang!
Sebuah sayatan horisontal ke/il dibuat lebih rendah daripada umbilikus!
jaringan subkutan yang dibedah dengan tingkat anterior
rektus selubung, yang kemudian menorehkan lateral linea alba!
6tot rektus ditarik kembali superolaterally, dan bedah a
balon maju melalui sayatan arah kemaluan
pubis! ;i ba'ah 2isualisasi langsung dengan laparoskop %# ,
balon mengembang perlahan untuk blakblakan membedah preperitoneal yang
ruang 3Gambar! %)$74! The bedah balon diganti
dengan balon tro/ar .$mm, dan pneumopreperitoneum adalah
di/apai dengan insulasi ke .* mmHg! A tro/ar *mm ditempatkan
suprapubi/ally di garis tengah, dan lain ditempatkan lebih rendah
ke port insulasi 3lihat Gambar! %)$04! Pasien ditempatkan
dalam posisi Trendelenburg, dan hasil operasi di
mode identik dengan TAPP! Tidak ada modiikasi yang diperlukan
untuk memperbaiki hernia inguinalis bilateral dengan pendekatan TEP!
Setiap se'a peritoneal harus diperbaiki sebelum desulation ke men/egah mesh dari
menghubungi struktur intraperitoneal! 8erikut jala penempatan, ruang preperitoneal adalah
7/26/2019 Hernia Schwarts
22/34
desulated perlahan di ba'ah 2isi langsung untuk memastikan posisi jala yang tepat! Tro/ars
dihapus, dan rektus selubung anterior ditutup dengan jahitan terputus! Intraperitoneal onlay
(esh Prosedur! 8erbeda dengan TAPP dan TEP, prosedur IP6( memungkinkan pendekatan
posterior tanpa diseksi preperitoneal! Ini adalah prosedur yang menarik di kasus di mana
pendekatan anterior adalah tidak layak, di hernia berulang yang sukar disembuhkan dengan
pendekatan lain, atau di mana luas parut preperitoneal akan membuat TEP atau TAPP
menantang! Penempatan pelabuhan dan identiikasi hernia inguinalis yang identik dengan
TAPP! isi hernia kantung dikurangi5 Namun, sa/ sendiri tidak terbalik dari ruang
preperitoneal! Sebaliknya, mesh ditempatkan langsung di atas /a/at dan tetap di tempat
dengan jahitan atau paku payung spiral! &arena jangkar ini ditempatkan melalui peritoneum
tanpa pemeriksaan preperitoneal, yang kulit lateral yang sara paha dan sara genitoemoralis
terutama rentan terhadap /edera! Selanjutnya, migrasi intraperitoneal mesh enomena
didokumentasikan yang dapat menyebabkan morbiditas pas/a operasi, kekambuhan, dan
operasi ulang! Pertimbangan prostesis &eberhasilan perbaikan palsu telah dihasilkan /ukup
perdebatan tentang atribut isik yang diinginkan mesh dan mereka iksasi! (esh yang ideal
harus mudah untuk menangani, leksibel, kuat, imunologi inert, kontraksitahan,
ine/tionresistant, dan murah untuk manua/ture!0. berikut 8agian ulasan jenis yang paling
umum dari mesh dan iksati tersedia saat ini!
yang paling umum bahan prostetik yang sintetis yang digunakan dalam hernia perbaikan!
8ahanbahan ini tetap dan hidroobik, dan mereka mempromosikan respon inlamasi lokal
yang menghasilkan iniltrasi selular dan jaringan parut dengan kontraksi ke/il dalam ukuran!
bahan serat sintetis lainnya berada di ba'ah penyelidikan dengan tujuan meminimalkan nyeri
pas/a operasi dan men/egah ineksi atau kekambuhan! ;alam memilih bahan mesh,
pertimbangan termasuk jala serap, tebal, berat badan, porositas, dan kekuatan! ?ariasi
diameter serat dan serat hitungan mesh bahan mengkategorikan mereka sebagai kelas berat
atau ringan di massa jenis! 1mumnya digunakan ringan bahan mesh meliputi dglukan,
titanium berlapis polypropylene, dan polypropylenepoligle/aprone! 8ahanbahan ini
memiliki elastisitas lebih besar dan kurang kontak luas permukaan teoritis dengan jaringan
sekitarnya dari /ounterparts!0$ kelas berat mereka itu, mereka hipotesis untuk mengurangi
jaringan parut dan sakit kronis dengan setara tingkat kekambuhan! Penggunaan mesh ringan
di TEP dan perbaikan TAPP dikaitkan dengan kurang % bulan kumulati jala terkait
/ompli/ations!0# A $#.$ metaanalisis dari $%.# pasien yang menjalani operasi hernia
7/26/2019 Hernia Schwarts
23/34
terbuka atau laparoskopi ditemukan insiden lebih rendah dari sakit kronis 3risiko relati DRR
#,7., 9I #,*##,)04 berikut penggunaan mesh ringan dibandingkan kelas berat mesh, dan
tidak ada perbedaan yang signiikan dalam tingkat dari re/urren/e!0% &etika tersedia, jala
ringan harus dipertimbangkan untuk semua perbaikan palsu untuk meminimalkan pas/a
operasi sakit kronis! &elemahan dari protesa komersial yang tersedia saat ini adalah biaya
tinggi! ;alam pengaturan di mana sumber daya yang terbatas, perbaikan palsu dilakukan
dengan menggunakan bahan alternati! Polypropylene dan polyethylene kelambu yang murah
dan di manamana di subSahara Arika dan India, dan mereka memiliki siat mekanik yang
mirip dengan hernioplasty tersedia se/ara komersial jerat!
(etaanalisis dari *)) hernioplasties dilakukan
menggunakan kelambu disterilkan diperagakan tingkat yang sama dari
jangka pendek terkait jala komplikasi 37,.+4 dan kekambuhan
3#,.)+4 ke mereka yang menggunakan meshes!00 komersial Selanjutnya,
hiduptahun ke/a/atandisesuaikan 3;A:
7/26/2019 Hernia Schwarts
24/34
Sementara bahan prostetik baru terus dikembangkan,
tidak ada 'aran biologis penggunaan rutin tunggal! bahanbahan ini
akan terus berkembang, dan mereka tetap menjadi alat penting untuk
menantang kasus ketika digunakan dengan bijaksana!
>iksasi Teknik! Independen dari bahan prostesis, yang
(etode iksasi yang tetap disengketakan! Penjahitan, merapikan, dan
memaku prostesis memerlukan perorasi jaringan, yang dapat menyebabkan
inlamasi, /edera neuro2askular, dan pengembangan rasa sakit kronis!
Sebaliknya, iksasi prosthesis yang tidak tepat dapat mengakibatkan
dalam migrasi mesh, kegagalan perbaikan, nyeri meshoma, dan hernia
kambuh! (esh mungkin diperbaiki dengan lem ibrin yang diturunkan, dan
diri men/ekam jala telah dikembangkan untuk meminimalkan trauma
untuk jaringan sekitarnya dan untuk mengurangi risiko jebakan
sakit sara! 1ntuk hernia diperbaiki melalui ketat preperitoneal
Pendekatan, iksasi prostesis mungkin tidak diperlukan sama sekali!
iksasi lem ibrin adalah alternati yang sukses untuk taktik iksasi
di hernia memperbaiki dengan prostesis sintetik! Penelitian terkinimembandingkan iksasi lem ibrin dan iksasi jahitan di terbuka
hernia perbaikan a/ara tari superior nyeri kronis dengan baik
:i/htenstein dan plug and Pat/h te/hniCues!*#,*. (etaanalisis
laparoskopi perbaikan hernia ditentukan kejadian kronis
nyeri pas/a operasi setelah iksasi ta/ker se/ara signiikan lebih tinggi
daripada setelah iksasi lem ibrin, dengan satu menunjukkan RR 0,70
39I .,-..,)4! Tari komplikasi pas/a operasi lainnya dan
kekambuhan adalah serupa antara kedua methods!*$,*% iksasi
iksasi lem merupakan penyempurnaan teknis menjanjikan5 Namun, yang
khasiat dipertanyakan di hernia yang lebih besar, hasil jangka panjang, dan
biaya tetap pertimbangan!
;alam perbaikan TEP, iksasi mesh mungkin tidak 'ajib!
Sebuah a/ak per/obaan prospekti membandingkan iksasi dan tidak ada iksasi
di TEP perbaikan menemukan peningkatan yang signiikan dalam nyeri baru dan
tingkat kekambuhan setara dalam kelompok iksasi beberapa bulan
7/26/2019 Hernia Schwarts
25/34
setelah repair!*0 A $#.$ metaanalisis membandingkan laparoskopi
ta/ker jala iksasi tidak ada iksasi jala tidak menemukan statistik
perbedaan yang signiikan dalam durasi operasi, nyeri, terkait jala komplikasi, kekambuhan,
atau lama tinggal antara dua
Studi methods!** tiga dimensi, ergonomis berkontur
jala tanpa iksasi, serta jerat diri men/ekam,
telah menghasilkan results!*7 setara ;alam pendekatan preperitoneal, yang
reperkiraan jaringan sekitarnya dan intraabdominal isiologis
Tekanan hipotetis men/egah migrasi mesh!
&arena risiko teoritis lebih tinggi dari migrasi mesh, perbaikan tanpa
iksasi tidak dianjurkan untuk anterior atau transperitoneal
pendekatan!
&6(P:I&ASI
Seperti dengan operasi bersih lainnya, komplikasi yang paling umum
perbaikan hernia inguinal termasuk perdarahan, seroma, ineksi luka,
retensi urin, ileus, dan /edera struktur yang berdekatan
3Tabel %)74! &omplikasi khusus untuk herniorrhaphy dan hernioplasty
termasuk hernia kekambuhan, inguinal kronis dan kemaluan
nyeri, dan /edera korda spermatika atau testis! Insiden,
pen/egahan, dan pengobatan komplikasi ini dibahas
di bagian berikutnya!
hernia Perulangan
&etika seorang pasien mengembangkan nyeri, menggembung, atau massa di situs
dari perbaikan hernia inguinal, entitas klinis seperti seroma,
gigih kabel lipoma, dan hernia kekambuhan harus dipertimbangkan!
masalah medis umum yang terkait dengan kekambuhan
termasuk gi=i buruk, imunosupresi, diabetes, penggunaan steroid,
dan merokok! penyebab teknis kekambuhan termasuk yang tidak tepat
mesh si=e, iskemia jaringan, ineksi, dan ketegangan dalam rekonstruksi!
Pemeriksaan isik terokus harus dilakukan!
Seperti hernia primer, 1S, 9T, atau (RI dapat menjelaskan ambigu
Temuan isik! &etika hernia berulang ditemukan dan
7/26/2019 Hernia Schwarts
26/34
'aran ulang operasi, pendekatan melalui memasilitasi pesa'at pera'an
diseksi dan eksposur! diseksi luas tentang
bidang bekas luka dan jala dapat mengakibatkan /edera pada struktur kabel,
jeroan, pembuluh darah besar, dan sara! Setelah anterior a'al
pendekatan, pendekatan laparoskopi posterior biasanya akan
lebih mudah dan lebih eekti daripada diseksi anterior lain! Sebaliknya,
gagal perbaikan preperitoneal harus didekati dengan menggunakan
perbaikan anterior terbuka!
Rasa sakit
Nyeri setelah perbaikan hernia inguinal diklasiikasikan menjadi akut atau
maniestasi kronis tiga mekanisme no/i/epti2e
3Somatik4, neuropati, dan nyeri 2iseral! nyeri nosisepti adalah
yang paling umum dari tiga! &arena biasanya hasil dari
trauma ligamen atau otot dan peradangan, no/i/epti2e
nyeri direproduksi dengan kontraksi otot perut! Pengobatan
terdiri dari istirahat, obat antiinlamasi nonsteroid
3NSAI;4, dan jaminan, seperti menyelesaikan se/ara spontan di
kebanyakan kasus! nyeri neuropatik terjadi sebagai akibat dari sara langsung
kerusakan atau jebakan! Ini mungkin hadir a'al atau akhir, dan memaniestasikan
sebagai lokal, tajam, membakar atau merobek sensasi! mungkin
menanggapi terapi armakologis dan steroid lokal atau bius
suntikan bila diindikasikan! nyeri 2iseral menga/u pada rasa sakit
disampaikan melalui serat nyeri otonom aeren! Hal ini biasanya
buruk lokal dan dapat terjadi selama ejakulasi sebagai akibat dari
/edera pleksus simpatik!
nyeri pas/a operasi kronis tetap merupakan ukuran penting
dari hasil klinis yang telah dilaporkan dalam sebanyak 7%+ dari
inguinal hernia /ases!*)*- (eskipun anatomi signiikan
2ariasi dalam tiga sara inguinal, ulasan sastra menyarankan identiikasi ketiga sara mungkin
dalam )#+ sampai -#+ dari
Identiikasi /ases!7# teliti sara dapat men/egah /edera yang
Hasil di melemahkan sindrom nyeri pas/a operasi kronis!
(eskipun, sedang sampai parah nyeri berpengaruh buruk
akti2itas isik, interaksi sosial, pemanaatan pelayanan kesehatan,
7/26/2019 Hernia Schwarts
27/34
kerja, dan produkti2itas dalam 7+ sampai "+ dari patients!*",*-,7.70
Nyeri pada bagian ini dari pasien terdiri dari indi2idu yang luar biasa
dan beban sosial!
Postherniorrhaphy inguinodynia adalah kronis melemahkan
komplikasi yang disebabkan oleh kombinasi dari no/i/epti2e, neuropatik,
dan elemen 2is/eral! kejadian adalah independen
metode perbaikan hernia5 Namun, operasi asli
Teknik menentukan pilihan untuk inter2ensi dan perbaikan
surgery!7$ Pengobatan didasarkan pada teknik perbaikan, selanjutnya
reoperasi, karakter nyeri, dan adanya kekambuhan,
meshoma, dan bahan iksasi! Selekti ilioinguinal, iliohypogastri/,
dan neurolysis genitoemoralis atau neure/tomy, penghapusan
mesh dan bahan iksasi, dan re2isi perbaikan yang
Pilihan umum untuk pengobatan! Namun demikian, 2ariasi anatomi
dan lintaspersaraan dari sara inguinal di retroperitoneum
dan kanalis inguinalis membuat neure/tomy selekti kurang
reliable!7*7- &etika inguinodynia rerakter terhadap armakologidan langkahlangkah inter2ensi, neure/tomy triple dengan penghapusan
meshoma ini bisa dibilang pilihan yang paling eekti untuk mayoritas
dari patients!70, 7))0 inguinodynia tahan panas dengan bersamaan
or/hialgia juga memerlukan reseksi dari ner2es!)0 para2asal
sindrom nyeri kronis lainnya termasuk jeratan sara lokal,
meralgia parestheti/a, dan osteitis pubis! Pada risiko terbesar
dari jeratan adalah sara ilioinguinal dan iliohypogastri/
di anterior perbaikan dan emoral genitoemoralis dan lateral
sara kulit dalam perbaikan laparoskopi! maniestasi klinis
dari jeratan sara meniru nyeri neuropatik akut, dan
mereka terjadi dengan distribusi dermatomal! 9edera ke lateral
Hasil sara kulit emoralis di meralgia parestheti/a, sebuah
kondisi yang ditandai oleh parestesia terusmenerus dari lateral
paha! pengobatan a'al dari jeratan sara terdiri dari istirahat, es,
NSAI;, terapi isik, dan mungkin kortikosteroid lokal dan
7/26/2019 Hernia Schwarts
28/34
injeksi anestesi! 6steitis pubis ditandai dengan peradangan
dari simisis pubis dan biasanya mun/ul sebagai medial
selangkangan atau nyeri symphyseal yang direproduksi oleh paha adduksi!
(enghindari periosteum kemaluan ketika menempatkan jahitan dan
paku payung mengurangi risiko pengembangan pubis osteitis! 9T s/an atau
(RI tidak termasuk hernia kekambuhan, dan bone s/an adalah konirmasi
untuk diagnosis! pengobatan a'al adalah identik dengan sara
jebakan5 Namun, jika sakit tetap keras, ortopedi
konsultasi operasi harus di/ari untuk kemungkinan reseksi tulang
dan kuretase! Terlepas dari pengobatan, kondisi sering
membutuhkan 'aktu 7 bulan untuk resol2e!)*
9ord dan Testis 9edera 9edera pada struktur kabel spermatika dapat mengakibatkan or/hitis
iskemik atau atroi testis! or/hitis iskemik ini kemungkinan disebabkan oleh /edera pada
pleksus pampiniormis dan tidak arteri testis! Ini biasanya bermaniestasi dalam 'aktu .
minggu perbaikan hernia inguinal sebagai diperbesar, indurated, dan testis menyakitkan, dan
itu hampir pasti selterbatas! Hal ini terjadi pada J.+ dari perbaikan hernia primer5 namun,angka ini lebih besar untuk berulang hernia inguinal repairs!)7 AS akan menunjukkan aliran
darah testis untuk membedakan antara iskemia dan nekrosis! (un/ul or/hie/tomy hanya
diperlukan dalam kasus nekrosis! 9edera pada arteri testis juga dapat menyebabkan atroi
testis, yang ter'ujud melalui berlarutlarut periode! Pengobatan untuk or/hitis iskemik paling
sering terdiri dari jaminan, NSAI;, dan tindakan kenyamanan! intraoperati, ligasi proksimal
dari kantung hernia besar untuk menghindari kabel manipulasi meminimalkan risiko /edera!
9edera pada 2as deerens dalam kabel dapat menyebabkan inertilitas! ;i buka perbaikan
hernia inguinal, mengisolasi 2as deerens bersama dengan struktur kabel menggunakan
manipulasi digital dapat menyebabkan /edera atau gangguan! ;alam pendekatan laparoskopi,
menangkap 2as dapat mengakibatkan /edera naksir! transe/tions dari 2as deerens harus
ditangani dengan urologi berkonsultasi dan anastomosis a'al, jika mungkin! Se/ara historis,
ahli bedah dan pasien mereka berspekulasi bah'a bahan sintetis akan meningkatkan risiko
penolakan mesh, karsinogenesis, dan peradangan5 Namun, sebagai jaring menjadi lebih
sering digunakan, keprihatinan ini tidak ter'ujud! Namun demikian, satu penelitian
menemukan jala palsu mungkin memberi eek merusak jangka panjang pada 2as deerens,
7/26/2019 Hernia Schwarts
29/34
menyebabkan a=oospermia!)) Penelitian serupa melaporkan hasil yang ber2ariasi, meskipun!
Sebuah penelitian prospekti terbaru dari S'edia Hernia Registry ditemukan tidak ada
perbedaan dalam tingkat pasien yang dilaporkan inertilitas antara populasi umum dan pasien
yang menjalani baik jala atau berbasis jaringan inguinal hernia repair!)" jaringan parut kronis
dapat menyebabkan obstruksi 2as deerens, sehingga di tingkat kesuburan menurun dan
sindrom dyseja/ulation! Rasa sakit dan terbakar saat ejakulasi biasanya diri terbatas, dan
penyebab yang lebih umum, seperti penyakit menular seksual, harus dikeluarkan! Pada
'anita, ligamentum putaran adalah analog ke sperma yang kabel, dan mempertahankan
ante2ersion rahim! 9edera pada arteri ligamentum putaran tidak menghasilkan klinis yang
signiikan morbiditas!
&omplikasi laparoskopi
Se/ara umum, risiko teknik TEP men/erminkan orang terbuka
perbaikan anterior, sebagai ruang peritoneal tidak dilanggar! komplikasi
laparoskopi transabdominal termasuk retensi urin,
ileus paralitik, /edera 2is/eral, /edera pembuluh darah, dan kurang
umum, usus obstruksi, hiperkapnia, emboli gas, dan
pneumothora! &omplikasi yang paling umum dari laparoskopi
hernia inguinalis disajikan dalam bagian ini!Retensi urin! Penyebab paling umum dari retensi urin
setelah perbaikan hernia adalah anestesi umum, yang rutin
dalam perbaikan hernia laparoskopi! ;i antara ""# pasien yang menjalani
inguinal hernia dengan anestesi lokal saja, #,$+ dikembangkan
retensi urin, sedangkan tingkat retensi urin
itu .%+ di antara $## pasien yang menjalani perbaikan dengan umum atau
anesthesia!)- >aktor risiko lain tulang belakang untuk ken/ing pas/a operasi
retensi termasuk rasa sakit, analgesia narkotik, dan perioperati
kandung kemih distensi! pengobatan a'al dari retensi urin membutuhkan
dekompresi dari kandung kemih dengan kateterisasi jangka pendek!
Pasien umumnya akan memerlukan pengakuan semalam dan trial
dari berkemih yang normal sebelum dibuang! &egagalan untuk membatalkan normal
membutuhkan reinsertion kateter sampai seminggu! &ronis
kebutuhan kateter kemih jarang terjadi, meskipun pasien yang lebih tua
mungkin memerlukan kateterisasi berkepanjangan!
7/26/2019 Hernia Schwarts
30/34
Ileus dan usus 6bstruksi! The laparoskopi transabdominal
Pendekatan dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi dari ileus
dibandingkan moda lain perbaikan! &omplikasi ini selterbatas5
Namun, hal itu memerlukan obser2asi ra'at inap berkelanjutan, intra2ena
pemeliharaan /airan, dan dekompresi mungkin nasogastri/!
pen/itraan perut dapat membantu untuk mengkonirmasi
diagnosis dan untuk menge/ualikan obstruksi usus! tidak berkepanjangan
ungsi usus, dalam hubungannya dengan serangkaian perut yang men/urigakan, harus
meningkatkan kepedulian terhadap obstruksi! ;alam hal ini, 9T dari
perut sangat membantu untuk membedakan situs anatomi obstruksi,
peradangan, dan iskemia! ;alam perbaikan TAPP, obstruksi
terjadi paling sering sekunder untuk herniasi loop usus
melalui /a/at peritoneal atau situs tro/ar penyisipan besar5 namun,
penggunaan Tro/ars ke/il dan dominan TEP
perbaikan telah mengurangi rekuensi komplikasi ini! 8enar
'aran obstruksi reoperation!
?is/eral 9edera! usus ke/il, usus besar, dan kandung kemih beresiko/edera dalam perbaikan hernia laparoskopi! &ehadiran intraabdominal
adhesi dari operasi sebelumnya mungkin predisposisi
/edera 2is/eral! /edera langsung usus mungkin juga hasil dari tro/ar
penempatan! ;alam operasi perut reoperati2e, Hasson terbuka
teknik dan 2isualisasi langsung Tro/ars dianjurkan
untuk mengurangi kemungkinan /edera 2is/eral! /edera usus mungkin
juga terjadi sekunder untuk elektrokauter dan instrumen trauma
luar bidang kamera! luka usus terja'ab terkait
dengan peningkatan mortalitas! Bika /edera usus diduga, yang
seluruh panjang harus diperiksa, dan kon2ersi untuk membuka perbaikan
mungkin diperlukan!
/edera kandung kemih yang kurang umum daripada luka 2is/eral,
dan mereka biasanya berhubungan dengan perioperati distensi kandung kemih
atau diseksi luas adhesi peri2esi/al! Seperti
luka kandung kemih yang dihadapi dalam operasi terbuka, /ystotomies harus
7/26/2019 Hernia Schwarts
31/34
diperbaiki di beberapa lapisan dengan . sampai $ minggu dari >oley kateter
dekompresi! Sebuah /ystogram konirmasi dapat dilakukan
sebelum penghapusan kateter untuk mengkonirmasi penyembuhan /edera!
?askular 9edera! 9edera 2askular yang paling parah biasanya
terjadi pada iliaka atau emoralis kapal, baik dengan jahitan salah di
perbaikan anterior, atau dengan /edera tro/ar atau diseksi langsung di laparoskopi
perbaikan! ;alam kasus ini, esanguination mungkin /epat!
&on2ersi ke pendekatan terbuka mungkin diperlukan, dan pendarahan
harus dikontrol sementara dengan kompresi mekanik
sampai kontrol 2askular diperoleh!
Pembuluh paling sering terluka dalam hernia laparoskopi
perbaikan termasuk epigastri/s rendah dan ilia/s eksternal!
(eskipun jelas pada pendekatan a'al, kapal ini mungkin
dikaburkan selama posisi mesh, dan paku payung atau staples
mungkin melukai mereka! Seringkali, karena tamponade eek, /edera
pembuluh epigastrika inerior tidak jelas sampai yang berdekatan
tro/ar dihapus! Bika terluka, epigastri/s rendah mungkin
akan diikat dengan suatu pelintas jahitan perkutan atau endoskopi
hemo/lips!
Bika tekanan jaringan yang diberikan oleh pneumoperitoneum adalah
lebih besar dari tekanan intraluminal hidrostatik pembuluh /edera ini,
perdarahan tidak akan ter'ujud sampai pneumoperitoneum adalah
dirilis! Presentasi dari /edera 2ena epigastrika inerior
sering tertunda karena eek ini, dan itu dapat mengakibatkan
signiikan rektus selubung hematoma! ;engan demikian, ahli bedah
harus menyadari pertimbangan intraoperati ini!
Hematoma dan Seromas Hematoma dapat hadir koleksi yang terlokalisasi atau sebagai dius
memar atas situs operasi! 9edera pembuluh korda spermatika dapat mengakibatkan
hematoma skrotum! (eskipun mereka adalah selterbatas, karakteristik 'arna biru gelap
seluruh skrotum mungkin pasien alarm! Intermiten hangat dan dingin bantu kompresi di
resolusi! Hematoma juga dapat berkembang di sayatan, retroperitoneum, rektus selubung, dan
7/26/2019 Hernia Schwarts
32/34
rongga peritoneum!
7/26/2019 Hernia Schwarts
33/34
perbaikan berbasis jaringan, perbaikan jala dikaitkan dengan lebih sedikit
kekambuhan 36R #,%), 9I #,$7#,*.4 dan dengan rumah sakit lebih pendek
tinggal dan /epat kembali ke a/ti2ities!"0,"* biasa ;alam multiinstitutional
seri, %#.- hernia inguinalis diperbaiki menggunakan
teknik :i/htenstein, dengan tingkat kekambuhan keseluruhan
#,$+ #,"7 antara perbaikan bebas dari ketegangan lain, :i/htenstein
Teknik tetap prosedur yang paling umum dilakukan
di seluruh dunia! (etaanalisis menunjukkan tidak ada perbedaan yang signiikan
dalam hasil antara :i/htenstein dan steker dan
teknik Pat/h5 Namun, migrasi steker intraabdomen dan
erosi ke dalam struktur yang berdekatan terjadi pada sekitar 7+
dari /ases!"0,"),"" The Stoppa hasil teknik operasi lama
durasi dari teknik :i/htenstein! Namun demikian, pas/a operasi
nyeri akut, nyeri kronis, dan kekambuhan tari serupa
antara dua methods!"- (ungkin keuntungan yang paling menarik
dari teknik :i/htenstein adalah bah'a ahli bedah a'am
/epat men/apai hasil yang sama dengan rekanrekan ahli mereka!
Pedoman yang dikeluarkan oleh European Hernia (asyarakat merekomendasikan
perbaikan :i/htenstein untuk orang de'asa dengan baik unilateral atau bilateral
Hernia inguinalis sebagai te/hniCue!"* terbuka disukai
;ibandingkan dengan membuka pendekatan, primer laparoskopi
inguinal hernia menghasilkan tingkat kekambuhan setara dan
meningkat 'aktu pemulihan, pen/egahan nyeri, dan kembali ke a/ti2ities!-# yang normal
;alam sebuah penelitian terhadap .7" pasien dia/ak untuk baik
TEP atau perbaikan :i/htenstein, tingkat kekambuhan * tahun yang
sangat rendah di kedua groups!-.,-$ ;emikian pula, sebuah studi dari $## lakilaki
pasien se/ara a/ak untuk TEP ra'at jalan atau :i/htenstein
perbaikan tidak menunjukkan rekurensi pada kedua kelompok setelah . year!-%
&arena operasi laparoskopi memerlukan instrumen khusus dan lagi kali operasi, biaya lebih
tinggi dari kon2ensional perbaikan terbuka5 Namun, manaat keuangan potensial pemulihan
lebih pendek dan penurunan nyeri dapat mengimbangi biaya ini dalam jangka panjang!
7/26/2019 Hernia Schwarts
34/34
(ungkin perbedaan yang paling menonjol antara terbuka dan teknik laparoskopi adalah
jumlah kasus yang diperlukan untuk mengembangkan kemampuan teknis! ;alam uji /oba
terkontrol se/ara a/ak dilakukan oleh ?eterans Aairs &operasi Studi, $tahun tingkat
kekambuhan yang .#,.+ pada pasien yang menjalani laparoskopi perbaikan dan 0,-+ pada
mereka yang menjalani perbaikan terbuka, dan hasil perbaikan laparoskopi membaik setelah
masingmasing ahli bedah dilakukan setidaknya $*# /ases!-0 8arubaru ini, :al dan rekan
menemukan bah'a ahli bedah berkelanjutan penurunan dari -+ menjadi $,-+ di
kekambuhan pas/a operasi setelah melakukan .## operasi TEP! -* Studi lain juga
menunjukkan ahli bedah mengembangkan kemampuan di teknik laparoskopi setelah
melakukan %# sampai .## kasus5 Namun, perkiraan ini telah menurun drastis sejak Teknik
laparoskopi adalah introdu/ed!-0,-7,-) pertama (eskipun kontro2ersi terus berlanjut
mengenai utilitas TEP 2s TAPP, ulasan to date tidak menemukan perbedaan yang signiikan
durasi operasi, lama tinggal, 'aktu untuk pemulihan, atau tingkat kekambuhan jangka pendek
antara dua pendekatan! ;i TAPP perbaikan, risiko /edera intraabdomen lebih tinggi dari
dalam perbaikan TEP! Temuan ini mendorong IEHS untuk merekomendasikan yang TAPP
hanya harus di/oba oleh ahli bedah dengan /ukup eperien/e!0# A 9o/hrane re2ie'
sistematis menemukan bah'a tingkat hernia portsitus dan /edera 2is/eral lebih tinggi untuk
TAPP teknik, sedangkan TEP mungkin terkait dengan tingkat yang lebih tinggi dari kon2ersi
ke pendekatan alternati5 Namun, tidak menemukan itu /ukup menarik untuk
merekomendasikan salah satu teknik lebih other!-) yang rekuensi yang di atas inguinal
hernia teknik yang dilakukan memperkuat pentingnya luas pengalaman! Para penulis
merekomendasikan bah'a ahli bedah menjadi mahir di beberapa teknik untuk mengatasi
maniestasi yang berbeda hernia inguinalis! Ahli bedah harus menyesuaikan pengalaman ini
untuk mengoptimalkan hasil untuk setiap pasien!