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•Thema: Rückenschmerzen, Knie- und Hüftschmerzen Muss immer sofort operiert werden?

•Konservative Behandlungsmethoden versus Operation

„Die Merkur-Sprechstunde“ am 10.11.2010 im Münchner Pressehaus

Stufenplan der modernen operationsverhindernden Therapien bei akuten und chronischen Rückenschmerzen

• Marianowicz-Zentrum für Moderne Orthopädie, München• Rückenklinik „Jägerwinkel“, Bad Wiessee

Rückenklinik „Jägerwinkel“Jägerstraße 29 · 83707 Bad Wiessee

PraxisEinsteinstraße 104 · 81675 München

Klinik und TagesklinikAugustenstraße 115 · 80798 München

Analyse, Training und TherapieEinsteinstraße 104 · 81675 München

Volkswirtschaftlicher Aspekt • 80 bis 90% aller Europäer erkranken im Laufe ihres Lebens an einem Rückenleiden.

Am stärksten sind Menschen zwischen 30 bis 50 Jahren betroffen.

• Patienten mit RS verursachen Kosten von ca. 35 Mrd. € pro Jahr. Dabei verursacht die kleine Gruppe von Patienten mit chronischen WS-Beschwerden

(8%) ca. 80% aller Kosten.

• Krankheitstage durch WS-Erkrankungen: 70 Mio. p.a.

• WS-Erkrankungen sind die Hauptursache für Frühberentung und Frühinvalidität (50%) .

Zahlen, Daten, Fakten • 300.000 Operationen im Jahr in DE

• Operationen pro 100 Tsd. Einwohner:DE : 450 F: 250UK: 150

• Das Risiko an der WS operiert zu werden unterliegt starken regionalen Unterschieden

und steigt proportional mit der Dichte der Rücken-Operateure.- in München: Steigerung um das 4-fache in den letzten 5 Jahren

• Die Zahl der Rücken-Ops ist in den letzten 10 Jahren um das 5-fache gestiegen.

• „Instrumentierte“ Ops sind von 17% auf 47% gestiegen.

• 40 % der Rückenoperationen gelten als nicht erfolgreich.

Philosophie:

„ Wir können nicht jede Operation verhindern.

Es ist aber unser Ziel, sie auf das wirklich notwendige Maß zu

reduzieren. Dabei sind Natur und Zeit unsere wichtigsten

Verbündeten und die Feinde der Operateure.“

Ziel:

„Mit möglichst geringem

Aufwand und Risiko

einen möglichst großen Erfolg erzielen!“

Unser Ansatz ist biochemisch• Mechanik oder Entzündung

• Mäuse-Nerv und Psyche

Die Orthopädie ist ein subjektives FachObjektive Behandlungsgründe, VAS, NMR, persönliches Leid, usw.

Krankheitsbilder

• Bandscheibenvorfälle und -vorwölbungen

• Verschleißerscheinungen wie Facetten-Arthrosen

• Aktivierte Facetten-Arthrosen mit Synovial-Zysten

• Einengung des Wirbelsäulenkanals (Spinalstenosen)

• Einengungen der Nervenaustrittspunkte (Foramenstenosen)

• Folgeerscheinungen der Osteoporose z.B. Wirbelkörpereinbrüche

• „failed-back surgery“, Fibrosen, Postnucleotomiesyndrome (ca. 40% aller WS-operierten Patienten kehren spätestens nach 1 Jahr in die Therapie zurück.)

Symptome

AKUT CHRONISCH

HWS BWS LWS HWS BWS LWS

lokal ausstrahlend Begleitsymptome Neurologogische Symptome

SELBSTHEILUNG

+ Alarmsignale

+ Begleitsymptomatik

+ keine Spontanheilung

Schmerz

90 % aller WS-Erkrankungen heilen spontan bzw. mit konservativer Therapie aus.

DIAGNOSTIK

Diagnostik„Vor die Therapie hat Gott die Diagnose gesetzt!“

• Anamnese

• Klinik

• neurologische Abklärung (EMG + NLG)

• bildgebende Verfahren (Rö, CT, NMR, Myelo-CT, Szinti)

• invasive Diagnostik

– probatorische Infiltration (Facetteninfiltration)

– Testinjektionen (BS)

– Blockaden (z.B. Wurzelblock)

EXAKTE DIAGNOSE

„ Wenn man den Patienten 20 Minuten erzählen lässt, dann erzählt er einem die Diagnose.“ (Zitat Prof. Osler)

„

Ansatz:

„Wir behandeln keine Graustufen im Röntgenbild“

Bildgebende Diagnostik

James P. Rathmell, M. D.

Director, MGH Pain Center

Department of Anesthesia & Critical Care

Massachusetts General Hospital

Harvard Medical School Boston, MA USA

Diagnostic Evaluation of Radicular Pain:An Approach to Initial Evaluation

Previous diagnostic evaluationAttempt to correlate clinical and laboratory findings

„Röntgenaufnahmen zur Diagnostik von Rückenschmerzen sind sinnlos.“

Magnetic Resonance ImagingAbnormalities in asymptomatic individuals

HNP Disc Bulge DDD Spinal Stenosis

Age 20 - 39 20% 54% 35% 0%

Age 40 - 59 22%

Age 60 - 80 36% 79% 92% 21%

Boden et al. J Bone Joint Surg 1990;72A:403-408.

In fünf Schritten zum schmerzfreien Rücken:Je schonender – desto besser.

Therapie konservativ

• Physiotherapie– KG– MTT (Geräte)

• Osteopathie

• Physikalische Therapie

• Medikamentöse Therapie– „Schmerzspritze“– „Tablette“

• Ergänzende Therapie– TCM, Akupunktur– Psychologische Betreuung

„90% aller WS-Probleme heilen spontan bzw. mit konservativer Therapie aus.”

Therapie minimal-invasiv

Radiologisch gesteuerte Methoden (Bildwandler, CT-gesteuert)

• Interventionelle Schmerztherapie (Bildwandler oder CT/MRI) Periradikuläre Therapie (PRT) Epidurale Injektion (HWS) Caudale Überflutung Synovialzystenpunktion

• Facettengelenksblockade (probatorisch)

• Radiofrequenztherapie/Kryotherapie (Facettendenervierung)

• Thermosonde/Verödung

• CT oder MRI gesteuerte Synovial zysten –Punktion

• Mikrolaser/PLDD (Perkutane Laser Disk-Dekompression)

• Epiduraler Katheter/Epiduroskopie

• X-Stop/Coflex

• Vertebro- und Kyphoplastie

„Ein Handwerker, der in seiner Werkzeugkiste

nur einen Hammer hat, neigt dazu überall Nägel zu sehen.“

Therapie minimal-invasiv

Effekte:

• Sofortige Schmerzblockade

• Spülung (Debridement)

• Sympathikolyse durch Lokalanästhesie

• Maximale Abschwellung

• Maximale Entzündungshemmung

• Atrophie des epiduralen Fettgewebes

„Wahrscheinlich reproduzieren wir die Mechanismen, die bei einem Patienten ablaufen , der von selbst schmerzfrei wird.“

Überblick

• Voraussetzung: exakte Diagnose

• individuell abgestimmter Stufenplan

• risikoarme, schonende Therapieformen mit maximalem Erfolg

• Vermeidung offener OP und damit kein Risiko der Narbenbildung

• Rasche Mobilisation und Überführung in die ambulante Rehabilitation (KG und MTT)

• Wiederholung/Kombination der Therapie möglich

Grenzen

Schwerwiegende neurologische Defizite

Neuroapraxie = schwellungs- und durchblutungsbedingte Leitungsstörung, komplett reversibel

Axonaler Schaden = echte axonale Zellschädigung,

Nachweis durch Spontanaktivität im EMG

NB: Nur 6% aller Patienten haben einen echten axonalen Schaden

„Da können Sie ja querschnittsgelähmt werden.“

„ Heilung in der Orthopädie bedeutet nicht das

Wiederherstellen alter Röntgenbefunde, sondern Arrangement

mit den neuen anatomischen Verhältnissen.“

Zahlen-Daten-Fakten

• 15.000 Behandlungen seit 1991

• 5.000 - 6.000 ambulante Interventionen pro Jahr

• 5.500 stationäre Patienten seit 1995

• Unter 100 offene WS-Operationen pro Jahr (mikroskopisch)

n=1899 p.a.

Veihelmann A, Devens C, Trouillier H, Birkenmaier C, Gerdesmeyer L, Refior HJ.J Orthop Sci., Juli 2006Ludwig-Maximilian-Universität München

Epidural neuroplasty versus physiotherapy to relieve pain in patients with sciatica: a prospective randomized blinded clinical trial.

“…A total of 99 patients…”

“…a group with physiotherapy (n = 52) or a second group undergoing epidural neuroplasty (n = 47). Patients were assessed before and 3, 6, and 12 months after treatment by a blinded investigator...”

“…Epidural neuroplasty results in significant alleviation of pain and functional disability in patients with chronic low back pain and sciatica based on disc protrusion/prolapse or failed back surgery on a short-term basis as well as at 12 months of follow-up.”

Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer DE.Spine, April 2005Harvard Medical School, Boston

Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the maine lumbar spine study.

“…Surgical treatment has been associated with short-term improvement, but recurrence of symptoms has been documented…”

“…148 eligible consenting patients initially enrolled…”

“…By 10 years, 23% of surgical patients had undergone at least one additional lumbar spine operation…”

“…patients with lumbar spinal stenosis completing 8- to 10-year follow-up, low back pain relief, predominant symptom improvement, and satisfaction with the current state were similar in patients initially treated surgically or nonsurgically…”

Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer DE.Spine, April 2005Harvard Medical School, Boston

Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results from the maine lumbar spine study.

“…10-year outcomes of patients with sciatica resulting from a lumbar disc herniation treated surgically or nonsurgically…”

“…507 patients initially enrolled…”

“…improvement in the patient's predominant symptom and work and disability outcomes were similar regardless of treatment received…”

Peul WC, van den Hout WB, Brand R, Thomeer RT, Koes BW; Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group.BMJ, Juni 2008Leiden University Medical Centre

Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial.

“There was no significant overall difference between treatment arms in disability scores during the first two years (P=0.25). Improvement in leg pain was faster for patients randomised to early surgery…”

“This short term benefit of early surgery was no longer significant by six months and continued to narrow between six months and 24 months. Patient satisfaction decreased slightly between one and two years for both groups.”

“…outcomes were similar by one year and these did not change during the second year…”

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!