Hilfsmittelversorgung Rechtliche Grundlagen. Vortragsinhalte Was ist ein Hilfsmittel? Welche Kostenträger kommen in Frage? Welcher Kostenträger leistet

HilfsmittelversorgungHilfsmittelversorgungRechtliche Grundlagen

VortragsinhalteVortragsinhalteWas ist ein Hilfsmittel?Welche Kostenträger kommen in

Frage?Welcher Kostenträger leistet

was?Welche Richtlinien gibt es?Wie muß Verordnung aussehen?Wer entscheidet bei der

Krankenkasse?Wer liefert Hilfsmittel?

Was ist ein Hilfsmittel?Was ist ein Hilfsmittel?Grundsätzliche Definition in § 31

SGB IX:Hilfsmittel sind die Hilfen, die von

Leistungsempfängern getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungs-wechsel mitgenommen werden können

=> Ein Treppenlift ist daher ?

Was ist ein Hilfsmittel?Was ist ein Hilfsmittel?Grundsätzliche Definition in § 31

SGB IX:Hilfsmittel sind die Hilfen, die von

Leistungsempfängern getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungs-wechsel mitgenommen werden können

=> Ein Treppenlift ist daher ?KEIN Hilfsmittel!

KostenträgerKostenträgerGesetzl. Krankenversicherung/GKVPflegeversicherung/PVBerufsgenossenschaften/BGHaftpflichtversicherungSozialamt VersorgungsamtRentenversicherung/RVPrivate Krankenversicherung/PKVBeihilfe

Wer leistet was/GKVWer leistet was/GKV§ 33 Abs. 1 SGB V: HM zum/zurAusgleich der BehinderungSicherung des ärztl.

BehandlungszielesVorbeugung drohende

BehinderungSoweit es sich nicht um

Gebrauchs-gegenstände des tgl. Lebens handelt

Wer leistet was/GKVWer leistet was/GKVAusgleich der Behinderung:Betrifft nur die Grundbedürfnisse des

tgl. Lebens:Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören,

Nahrungsaufnahme, Ausscheiden, ele-mentare Körperpflege, selbstdg. Wohnen, Erschließung eines gewissen Freiraumes im Nahbereich der Wohnung, Aufsuchen von Ärzten und Therapeuten

Was leistet die GKV nicht?Was leistet die GKV nicht?Hilfsmittel, die für Aktivitäten

benötigt werden, die nicht zu den Grundbedürf-nissen des tgl. Lebens gehören, z. B.:

Behindertengerechte Zurüstung an Sportgeräten

Hilfsmittel, die für die Arbeit benötigt werden

Nichtbehinderungsgerechten Anteil bei Gebrauchsgegenständen des tgl. Lebens

Wer leistet was/PVWer leistet was/PVPflegehilfsmittelWohnumfeldverbessernde

MaßnahmenVoraussetzung:Nur bei häuslicher PflegeWenigstens Pflegestufe 1Sofern HM nicht durch andere

Kosten-träger erbracht werden muß

Wer leistet was/PVWer leistet was/PVZiel der Versorgung:Erleichterung der PflegeLinderung von BeschwerdenErmöglichung selbstdg.

Lebensführung

Wer leistet was/PVWer leistet was/PVErleichterung der Pflege (Beispiele):Pflegebetten und ZubehörPflegerollstühleRollstühle mit SitzkantelungWaschsystemeBettschutzeinlagenVorsicht: diese HM können auch HM

der GKV sein/Nachfrage kommt!Versorgungszweck benennen können

Wer leistet was/PVWer leistet was/PVLinderung von Beschwerden:Lagerungsrollen/halbrollen

HM zur selbstdg. Lebensführung:Hausnotrufsysteme

Zuordnung GKV/PVZuordnung GKV/PVKrankenkasse nimmt Zuordnung vorLeistungen GKV sind

beitragsrelevantLeistungen PV sind nicht

beitragsrelevant =>Tendenz zur Verschiebung von Lei-

stungen GKV zur PVWurde geblockt durch

Gesetzesände-rungen und BSG- Rechtsprechung

Zuordnung GKV/PVZuordnung GKV/PVBedeutung für den Patienten:Bei zum Verbrauch bestimmten HM

(z. B. Inkontinenzartikel):GKV: volle ÜbernahmePV: PauschalbetragWenn HM der PV:Leistung nur möglich, wenn

wenigstens Pflegestufe 1 besteht: alsoVerordnung Pflegebett, Patient nicht

pflegebedürftig: Ablehnung garantiert

Hilfsmittel GKV: Hilfsmittel GKV: ZweckbestimmungZweckbestimmungSicherung des ärztl.

Behandlungs-zielesZ. B.:


Behandlungs-zielesZ. B.:Orthesen zur Nachbehandlung,

etwa Kniesicherungsbandagen



etwa KniesicherungsbandagenQuengelschienen



etwa KniesicherungsbandagenQuengelschienenGeräte zur Messung von

Körperzu-ständen (BZ, RR, Quick)

Hilfsmittel GKV: Hilfsmittel GKV: ZweckbestimmungZweckbestimmungAusgleich Behinderung:

Hilfsmittel GKV: Hilfsmittel GKV: ZweckbestimmungZweckbestimmungAusgleich Behinderung:Rollstühle

Hilfsmittel GKV: Hilfsmittel GKV: ZweckbestimmungZweckbestimmungAusgleich Behinderung:RollstühleBadehilfen

Hilfsmittel GKV: Hilfsmittel GKV: ZweckbestimmungZweckbestimmungAusgleich Behinderung:RollstühleBadehilfenGehhilfen

Hilfsmittel GKV: Hilfsmittel GKV: ZweckbestimmungZweckbestimmungAusgleich Behinderung:RollstühleBadehilfenGehhilfenGreif-/Anziehhilfen

Hilfsmittel GKV: Hilfsmittel GKV: ZweckbestimmungZweckbestimmungAusgleich Behinderung:RollstühleBadehilfenGehhilfenGreif-/AnziehhilfenRampen

Hilfsmittel GKV: Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung Zweckbestimmung Vorbeugung drohende

Behinderung:


Behinderung:(evtl.) Inkontinenzartikel


Behinderung:(evtl.) InkontinenzartikelStehständer


Behinderung:(evtl.) InkontinenzartikelStehständerMotomed


Behinderung:(evtl.) InkontinenzartikelStehständerMotomedLagerungsschienen etc

Gebrauchsgegenstände des Gebrauchsgegenstände des tgl. Lebenstgl. LebensBettenSchuheEssbesteckDosenöffner

Gebrauchsgegenstände des Gebrauchsgegenstände des tgl. Lebenstgl. LebensLeistungspflichtig ist nur die

behinder-tengerechte Zurichtung:Zurichtungen an SchuhenGreifhilfen etwa für Essbesteck

etc.Höhenverstellung/

Lagerungsverände-rung an Betten

Bearbeitungsgang GKVBearbeitungsgang GKVPrüfung vers.rechtl. VoraussetzungVorlage MDK erforderlich? (kann

nach Kassenart unterschiedlich sein!)

Einholung MDK- GutachtenErforderlich, aber i.d.R nicht

gemacht:Prüfung MDK-GutachtenBescheiderstellungGgf. Beauftragung Lieferant

MDK = Med. Dienst der MDK = Med. Dienst der KrankenversicherungKrankenversicherungFinanzierung per ZwangsumlageEigenstdg. Körperschaft des

öffentl. RechtsKeine Weisungsbefugnis der KK an

MDK/einzelnen GutachterGutachter ist an allg. anerkannten

med. Kenntnisstand, Gesetze und Begutachtungsrichtlinien gebunden

Entscheidung beim MDKEntscheidung beim MDKHilfsmittel der GKV: ÄrzteBevorzugt: Ärzte aus dem

jeweiligen FachgebietBevorzugt: Konzentration auf

Ärzte, die sich mit Hilfsmitteln auskennen

Hilfsmittel der Pflegeversicherung:Bei der Pflegebegutachtung ggf.

Pflegefachkräfte

Richtlinien des MDKRichtlinien des MDKBindend: Gesetzliche Grundlagen: SGB IXSGB V: §§ 2, 11, 12, 33SGB XI: § 40

Nicht bindend: Untergesetzliche Grund-lagen:

HilfsmittelrichtlinienHilfsmittelverzeichnisBegutachtungsrichtlinien/

Empfehlungen

Hilfsmittelverzeichnis/ Hilfsmittelverzeichnis/ ProduktgruppenProduktgruppen 01 Absauggeräte 02Adaptionshilfen 03 Applikationshilfen 04 Badehilfen 05 Bandagen 06 Bestrahlungsgeräte 07 Blindenhilfsmittel 08 Einlagen 09 Elektrostimulationsgeräte 10 Gehhilfen 11Hilfsmittel gegen Dekubitus 12 Hilfsmittel für Tracheostoma 13 Hörhilfen 14 Inhalations-/Atemtherapiegeräte 15 Inkontinenzhilfen 16 Kommunikationshilfen 17 Hilfsmittel zur Kompressionstherapie 18 Kranken-/Behindertenfahrzeuge 19 Krankenpflegeartikel 20 Lagerungshilfsmittel

21 Meßgeräte für Körperzustände 22 Mobilitätshilfen 23 Orthesen/Schienen 24 Prothesen 25 Sehhilfen 26 Sitzhilfen 27 Sprechhilfen 28 Stehhilfen 29 Stomaartikel 31 Schuhe 32 therapeutische Bewegungsgeräte 33 Toilettenhilfen 50 Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der

Pflege 51 Pflegehilfsmittel zur Körperpflege 52 Pflegehilfsmittel zur selbständigen

Lebensführung 53 Pflegehilfsmittel zur Linderung von

Beschwerden 54 zum Verbrauch bestimmte

Pflegehilfsmittel 99 Verschiedenes

HilfsmittelverzeichnisHilfsmittelverzeichnisEnthält von der Leistungspflicht der

GKV umfaßte HilfsmittelIst nicht abschließendDaher: Ablehnung eines HM alleine

mit der Begründung, dies sei nicht im HM-Verzeichnis, ist nicht zulässig!

Kann im Internet unter www.rehadat.de/gkv2/gkv.khs eingesehen werden

Struktur Struktur HilfsmittelverzeichnisHilfsmittelverzeichnis

HilfsmittelverzeichnisHilfsmittelverzeichnis



Auch das sind Hilfsmittel der Auch das sind Hilfsmittel der GKV:GKV:

Wohnumfeldverbessernde Wohnumfeldverbessernde MaßnahmenMaßnahmenLeistung der PflegeversicherungD.h.: es muß wenigstens

Pflegestufe 1 vorliegenZuschußleistung: max. 2557 €

pro MaßnahmeKönnen sein: Treppenlift,

Türstockver-breiterung, behindertengerechter Um-bau Badezimmer …

Wohnumfeldverbessernde Wohnumfeldverbessernde MaßnahmenMaßnahmenBei Kostenträger

BG/Haftpflichtver-sicherung:Ggf. vollständige

KostenübernahmeNotwendigkeit muß dargelegt

werden können, keine weiteren Voraus-setzungen

Beziehung der Beziehung der Krankenkassen zu Krankenkassen zu HilfsmittellieferantenHilfsmittellieferantenBisher: Zulassung der Lieferanten =>Pat. konnte Sanitätshaus seiner Wahl

beauftragenJetzt: Abgabe von HM nur auf der

Grundlage von Verträgen:Verträge mit einzelnen oder einem

Zusammenschluß von SanitätshäusernAusschreibungenVereinbarung/Vertrag im Einzelfall

Konsequenz ab 1.1.2010Konsequenz ab 1.1.2010Nicht jedes Sanitätshaus kann

alle Leistungen für alle Kassen erbringen

Suche nach einem Sanitätshaus, welches die Leistung erbringen darf, kann schwieriger werden

Ggf. muß Verordnung erst an die Kasse gesandt werden, damit die einen Vertragspartner beauftragt

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Hilfsmittelversorgung Rechtliche Grundlagen. Vortragsinhalte Was ist ein Hilfsmittel? Welche Kostenträger kommen in Frage? Welcher Kostenträger leistet