Hygieneplanung beim ambulanten Operieren, Umgang mit MRSA ... · Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene 4 Vertrag zwischen KV Nordrhein und diversen Kassen bzgl. ambulant

1Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene

Hygieneplanung beim ambulanten Operieren, Umgang mit MRSA und Anforderungen an die

RLT-Anlagen

Akademie für öffentliches Gesundheitswesen, Düsseldorf, 19. Oktober 2006

Prof. Dr. Walter PoppKrankenhaushygieneUniversitätsklinikum Essen


Themen

Gesetze, Richtlinien, Empfehlungen

Hygieneplan

MRSA

RLT-Anforderungen


G-BA: Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung, 2005

Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung ambulanter Operationen (1994): u.a. Hygieneplan, Sterilisator

BMV: Arthroskopie-Vereinbarung (1994): räumliche Anforderungen

Vertrag KV Nordrhein/Kassen zu Katarakt-OPs

§ 17: HygieneüberwachungÖGDG (NW)

G-BA: Qualitätsprüfungsrichtlinie vertragsärztliche Versorgung, 2006

Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen und bei sonstigen stationsersetzenden Leistungen gemäß § 15 des Vertrages nach §115b Abs. 1 SGB V: u.a. Hygieneplan, Infektionserfassung

Regelungen der Selbstverwaltung

§ 3: Hygieneplan, Vorgehen bei Infektionen regeln§ 8: Erfassung der Sekundärheilungen in den operativen Disziplinen

KHV NRW

BGV A1BGV A2BGR 250 = TRBA 250

BGliche Arbeitsschutz-vorschriften

ArbeitsstättenV, ArbeitsschutzgesetzBioStoffV und TRBAsGefahrstoffV und TRGSe

Staatliche Arbeitsschutz-vorschriften

Sachkenntnis, erforderliche Mittel, validierte VerfahrenMPG und MPBetreibV

§ 6: Meldepflichten§ 23: Infektionsstatistik§ 36: Hygieneplan, Begehungen durch Gesundheitsamt

IfSG

§ 115b Abs. 1: QS beim ambulanten Operieren erforderlichSGB V

Rechtsvorschriften beim ambulanten Operieren


Vertrag zwischen KV Nordrhein und diversen Kassen bzgl. ambulant durchgeführter Katarakt-Operationen (Rhein Ärztbl

4/2006, 90ff)

Zertifizierung durch TÜV Rheinland (BZH Freiburg, DEKRA Stuttgart, i-med-cert Dortmund, TAW Cert Altdorf, TÜV Nord Cert Essen) nach Audit für 3 Jahre, jährliche Überwachungsaudits.

„Gegenstand … ist … abgestimmte Projektskizze sowie das Handbuch zum Qualitätsmanagement…“

Hygienerahmenplan jeder Praxis mit Organigrammen, Ablaufschemata, Schulungen, Fehlerlenkung.

Orientierung an DIN EN ISO 9001:2000.

Teilweise veraltete Vorgaben (Stand 2002 lt. KV).

Ziel: Anerkennung durch Überwachungsbehörden


Arbeitsschutz

Grundprinzipien:

Arbeitgeber ist verantwortlich.Arbeitgeber muß Gefährdungsermittlungen machen, Risiken beurteilen, Betriebsanweisungen erstellen, Mitarbeiter schulen/unterrichten, Dokumentation.Fachkräfte für Arbeitssicherheit und Betriebsärzte sind zu bestellen.

Arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen sind anzubieten.Impfungen sind anzubieten.Erste Hilfe ist zu regeln: D-Arzt-Verfahren, Augen- und HNO-Arzt-Verfahren.Erste Hilfe ist zu dokumentieren und mindestens 5 Jahre aufzubewahren.

Persönliche Schutzausrüstung ist zu stellen.Sie ist vom Arbeitgeber zu reinigen/desinfizieren.Die Berufskleidung ist vom Arbeitgeber zu reinigen/desinfizieren, wenn sie kontaminiert ist.

Berufskrankheiten sind anzuzeigen.Insbes. BK-Nr. 3101 (Infektionskrankheiten, wenn der Versicherte im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig oder durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Masse besonders ausgesetzt war)


Arbeitsstätten-Verordnung vom 12. August 2004

Inhalte u.a.:

Arbeitsstätten müssen den hygienischen Erfordernissen entsprechend gereinigt werden.

RLT-Anlagen müssen regelmäßig sachgerecht gewartet und auf ihre Funktionsfähigkeit geprüft werden.

Mittel und Einrichtungen zur Ersten Hilfe bereitstellen.

Nichtraucherschutz.

Umkleide-, Wasch- und Toilettenräume sind für Männer und Frauen getrennt einzurichten oder es ist eine getrennte Nutzung zu ermöglichen.

Oberflächen müssen leicht zu reinigen sein.…


Unfallverhütungsvorschrift Grundsätze der Prävention BGV A1 (Januar 2004)

Pflichten des Unternehmens§ 2 Grundpflichten des Unternehmers§ 3 Beurteilung der Arbeitsbedingungen, Dokumentation, Auskunftspflichten§ 4 Unterweisung der Versicherten (jährlich)

Pflichten der Versicherten

Organisation des betrieblichen Arbeitsschutzes§ 19 Bestellung von Fachkräften für Arbeitssicherheit und Betriebsärzten§ 20 Sicherheitsbeauftragte


Unfallverhütungsvorschrift Grundsätze der Prävention BGV A1 (Januar 2004)

Erste Hilfe§ 24 Allgemeine Pflichten des Unternehmers

Sachmittel und Personal zur Verfügung stellenErforderliche ärztliche Versorgung veranlassenDurchgangsarzt (es sei denn, dass der erstbehandelnde Arzt festgestellt hat, dass die Verletzung nicht über den Unfalltag hinaus zur Arbeitsunfähigkeit oder die Behandlungsbedürftigkeit voraussichtlich nicht mehr als eine Woche beträgt)Augen- bzw. HNO-ArztErste Hilfe dokumentieren, 5 Jahre aufheben

Persönliche Schutzausrüstung§ 29 Bereitstellung


Betreuung durch Dach-oder Standesorganisation, z.B. BGW-Dienst:-Erstbegehung durch Fachkundigen,-Teilnahme an Fortbildungsmaßnahme (6 h),-Selbständige Fortführung der Gefährdungsbeurteilung,-Betreuung durch Betriebsarzt oder Fachkraft bei Bedarf.

Einsatzzeiten vorgeschrieben (0,25 h pro Jahr und Person).Dazu zählen nicht arbeitsmed. Vorsorgeuntersuchungen und Fahrzeiten.

Gefährdungsbeurteilung alle 5 Jahre durch Betriebsarzt oder Fachkraft für Arbeitssicherheit,Auch bei neuen Arbeitsverfahren oder baulichen Veränderungen.

Beschäftigte:Auch geringfügig Beschäftigte, Zivis, Leiharbeitnehmer, ABM-Kräfte, Ein-Euro-Jobber, Familienangehörige,Umrechnung anhand der Stundenzahl.Nicht freie Mitarbeiter, Medizinstudenten, Honorarkräfte, Unternehmer selbst.

neinjanein51 und mehr Beschäftigte

jajaneinMehr als 10 bis 50 Beschäftigte

jajajaBis zu 10 Beschäftigte

AlternativbetreuungRegelbetreuungGrundbetreuung / Anlassbezogene Betreuung

Betriebsgröße

Betriebsärzte und Fachkräfte für ArbeitssicherheitBGV A2 (Januar 2004)


TRBA 250: Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen, November 2003

Gefährdungsbeurteilung durch Arbeitgeber

Zuordnung zu Schutzstufen 1 – 4

Schutzstufe 2 u.a.:Injektionen usw., Wundversorgung, OP, Umgang mit benutzten Instrumenten,

Entsorgung, Reinigung und DesinfektionSchutzstufe 3 u.a.:

Erreger der Risikostufe 3, offene Lungen-Tbc

Schutzmassnahmen:Baulich, technischOrganisatorisch, hygienisch

u.a. Hygieneplan erstellenKeine Schmuckstücke, Uhren und Eheringe, wenn hyg. Händedesinfektion

erforderlich (ehemals in VBG 103 = BGV C 8)Persönliche Schutzausrüstung

Vom Arbeitgeber zu stellen und zu reinigen/desinfizierenAuch Arbeitskleidung bei Verschmutzung durch Arbeitgeber zu reinigen/desinfizierenSchutzkleidung nicht mit nach Hause nehmen


TRBA 250: Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen, November 2003

Verhalten bei UnfällenSchriftlich festlegenAbstimmen mit Betriebsarzt und HygieneverantwortlichenAuch Postexpositionsprophylaxe festlegenVerletzungen dokumentieren und der vom Arbeitgeber benannten Stelle (z.B. Betriebsarzt)

melden

Desinfektionsmittel müssen gelistet sein

BetriebsanweisungRegelmässige Unterweisung

Arbeitsmed. VorsorgeuntersuchungenImpfungen anbieten


Legionellen (2006)Umweltbundesamt

DGKH: Aufbereitung MP, RLT-AnlagenDGSV: Fachkunde u.a.Arbeitskreis Krankenhaushygiene des AWMF

Fachgesellschaften

C 1.1: HändehygieneC 1.2: SchutzkleidungC 2.1: Reinigung und Desinfektion von FlächenC 2.2: Aufbereitung von MedizinproduktenC 5.3: Operationen und andere invasive Eingriffe

RKI-Richtlinie

W 551: LegionellenDVGW

VDI 2167: RLT-AnlagenVDI 6023: Wasserinstallationen, z.B. Hygieneplan

VDI

DIN EN 556, DIN EN 866, DIN EN 554, DIN EN ISO 17664, DIN 58946, 58947, 58948, 58952, 58953 u.a.: Sterilisation, Aufbereitung von MedizinproduktenDIN 1946-4: RLT-Anlagen

DIN

Richtlinien und Empfehlungen beim ambulanten Operieren


Hygienepläne

Vorgeschrieben nachTRBA 250, Kap. 4.1.2.3IfSG, § 36

Grundsätzlich Gestaltung offen (Tabellen, Text).

Ist-Analyse, Gefährdungsermittlung, Soll-Definition

Empfehlung:Regelung der wichtigen Fragen am Arbeitsplatz!Zugänglich über Intraweb! (Aushänge oft nicht aktuell.)Regelmässig aktualisieren, dokumentieren.Auch Verantwortlichkeiten, Zuständigkeiten, Dokumentation regeln.Eventuell ausdehnen auf Personalschutz, Betriebsanweisungen: Ein Plan

für alles!Regelmässige Schulungen, dokumentieren!


Ambulantes OperierenEmpfehlungen der TRBA 250

HIVHepatitis B,C

+Sofortmaßnah-men bei Verletzungen

+Schutz-handschuhe

+Händewaschen, Händepflege

+Hygienische Hände-desinfektion

+Dienst- und Schutzkleidung

Allgemeine Personalhygiene

Hygieneplan für den ambulanten OP


Nadelstichverletzung:

1. Desinfektion2. Sofortige Vorstellung in der Rettungsstelle oder beim Durchgangsarzt

Blutprobe von Verletztem und Spender3. Serologische Diagnostik

Schnellstmöglich!Hep. B und C, HIV

4. Transport ins LaborGgfs. mit Taxi (Kosten übernimmt BG)Ggfs. Probe des Spenders anonymisieren

5. Labor-Ergebnis und KonsequenzenErgebnis der Laboruntersuchung nach 2 Stunden möglich!Hepatitis B:

Impfung bis 48 h nach EreignisAnti-HBs < 10 IU/L nicht ausreichend, bei 10-100 IU/L reicht Impfung (auch wenn Spender HBsAg-

neg.)Hepatitis C:

Derzeit keine Postexpositionsprophylaxe verfügbarVerfolgen über 6, 12 und 26 Wochen oder PCR einmalig nach 4 WochenFalls Antikörper kommen: Postexpositionsprophylaxe z.B. mit Interferon und Ribavirin

HIV:Postexpositionsprophylaxe 2-24 h nach Ereignis, nach 72 h sinnlosPostexpositionsprophylaxe, off-label-use, Kosten trägt BGFalls Spender und Verletzter neg.: Kontrolle nach 6, 12 und 26 Wochen

6. Meldung an BG(Mülder: Nadelstichverletzungen. Der bagatellisierte „Massenunfall“. Dt Ärztebl 102, 2005, A558-561



+Desinfektion von Raum und Mobiliar

+ Wäsche+ Betten

Geschirr-, Wäsche-, Bettenaufbereitung

Falls externer Aufbereiter: An-und Ablieferung, Sammlung der Instrumente.(begrenzte) Viruzidie?

+Desinfektion und Sterilisation der Geräte, Instrumente usw.

(begrenzt) viruzid?Flächendesinfektion im OP zwischen und nach den Eingriffen?

+Umgang mit Flächen-und Instrumentendes-infektionsmitteln

+Reinigungs- und Desinfektionsmittel, Konzentrationen usw.

Allgemeine Desinfektionsmaß-nahmen




MeldepflichtenVorgehen bei MRSA: Isolierung, zeitliche Abfolge, Schutzkleidung

+Isoliermaßnahmen usw. bei bestimmten Krankheiten

falls externer Aufbereiter: An- und Ablieferung, Sammlung der InstrumenteSterilgutlagerung: Ort, Fristen(begrenzte) Viruzidie?Instrumente klassifiziert nach Risikogruppen?PCs, Flachbildschirme?CJK-Risiko? Aufbereitung?

+Instrumenten- und Geräteaufbereitung

Eher 3 Minuten!+Chirurgische Händedesinfektion

Personaleinschleusung, Kleiderordnung, OP-Schuhe

+BereichskleidungFunktionsbereiche




WiedervorstellungVerbandwechsel?

?Spezielle klinische Tätigkeiten

Punktionen und InjektionenInfusionenBlasenkatheterZVKsVorbereitung am VortragRasieren präoperativ (möglichst in OP-Abteilung, am OP-Tag, keine Nassrasur)Einschleusen in OP

+Patientenvorbereitung

+Haut- und Schleimhaut-desinfektion

Mund-Nasen-Schutz im OP-SaalHandschuheSchutzbrille (Aerosole, Sekretspritzer, evtl. HIV und Hep. C)

?SchutzkleidungDiagnostik, Pflege, Therapie




+Probenabnahmen und -transport

-Kontroll-untersuchungen

Mikrobiologische Diagnostik

+Abfall

+ WäscheGeschirr, Instrumente, Wäsche

falls externer Aufbereiter: An- und Ablieferung, Sammlung der Instrumente.(Begrenzte) Viruzidie?

+Sterilgut

-Lebensmittel, Speisen

Ver- und Entsorgung



Aufbereitung, Reinigung, DesinfektionAnästhesie

DesinfektionRöntgen

ArbeitsanweisungArthroskopie

Qualifikationen?Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten?Hygiene- und QM-Verantwortliche?Regelmäßige Teambesprechungen: Termine, Teilnehmer, Themen, Dokumentation?

Personal

Sonstiges speziell für ambulantes Operieren

Filterwechsel geregelt?Überwachungsuntersuchungen?Ausfall geregelt?Dezentrale Geräte?

DIN 1946-4, VDI 6022RLT-Anlage

Sterilisator, RDGs, FolienschweißgerätMPBetreibVValidierung

Gibt es ein Erfassungssystem? Zahlen?§ 23 IfSGInfektionserfassung

Meldung geregelt?Vorkommnis definiert?

§ 3 MPBetreibV und MPSV

Meldepflicht bei Vorkommnissen mit Medizinproduktegesetz

RegelungGgfs. VorschriftInhalt



WartungTitrierung, Keimnachweis

Desinfektionsmittel-Dosier-Gerät

WartungThermologger

Fäkalienspüle

Durchspül-Untersuchungen, Abstriche?Endoskope?

Sonstiges speziell für ambulantes Operieren

Nach VDI 6022: Schulung, Befeuchterwasser, Hygieneinspektionen, Legionellen, WartungPartikel, Luftströmung nach DIN 1946-4

RLT

ValidierungRegelmässige Prüfung: Leercharge, Bowie-Dick-Test, Vakuumtest, BioindikatorenWartung

Sterilisator

ValidierungRegelmässige Prüfung: Bioindikatoren, ThermologgerWartung

RDGs für Instrumente

Evtl. nach TWVO (Gesundheitsamt)Watercooler, Trinkbrunnen

Wasser?Überwachungs-untersuchungen

RegelungWas?Inhalt




TRBA 250, Neuerung 2006, Kap. 4.2.4

Sichere Instrumente in folgenden Einsatzbereichen:- Patienten mit Infektionen entsprechend Risikogruppe 3 und

4.- Behandlung fremdgefährdender Patienten.- Rettungsdienst und Notaufnahme.- Gefängniskrankenhäuser.- Wenn Körperflüssigkeiten in infektionsrelevanter Menge

übertragen werden können, z.B. Blutentnahmen und sonstige Punktionen zur Entnahme von Körperflüssigkeiten. Ausnahme: geringes Risiko in Absprache mit Betriebsarzt, festgelegte Arbeitsabläufe, jährliche Schulungen, sicheres Entsorgungssystem.




MRSA beim Operieren(RKI 1999, Kat. I B)

Notwendige diagnostische und kleinere therapeutische Eingriffe, soweit vertretbar, im Patientenzimmer.

Elektive und invasiv-diagnostische Eingriffe möglichst vermeiden.

Operative Eingriffe handhaben wie Operationen der Gruppe C.Alternativ am Ende des OP-Programms.Immer direkt danach Desinfektion.


MRSA beim Operieren

Wartebereich separiert?

Regelungen zur Wundkontrolle und zum Verbandwechsel?

Werden bekannte MRSA-Träger wiedererkannt (Akte kennzeichnen)?


Aufgaben der Raumlufttechnik

Physiologisch günstiges Raumklima schaffen.

Hygienisch einwandfreie Qualität der Innenraumluft schaffen.

Lasten (Stoffe, Gerüche, Feuchte, Wärme) abführen.

Gegen gesundheitlich nachteilige und belästigende Stoffe und Einflüsse schützen.

Keine Beeinträchtigung der Gesundheit oder Störungen der Befindlichkeit, der thermischen Behaglichkeit oder Geruchsbelästigungen.

(VDI 6022-1, S. 8)


RLT-Anlage und GeräteGesamtheit der Bauelemente, die zur ventilatorgestützten Lüftung eines oder mehrerer Räume erforderlich sind. Im Sinne dieser Richtlinie gehören dazu auch anlagentechnische Gruppen wie z.B. zentrale und dezentrale RLT-Geräte, Endgeräte etc.

Dezentrale RLT-GeräteSind im Gegensatz zu zentralen RLT-Geräten jeweils nur einem Raum zugeordnet. Sie versorgen den Raum mit Sekundärluft oder Außenluft. Dazu können zählen

•Ventilatorkonvektoren/Fan Coil Geräte,•Schrankgeräte,•Luft-Kältemittel-Anlagen/Splitanlagen…

(VDI 6022-1, S. 5, S. 7)


Krankheitsbilder durch RLT-Anlagen

Befeuchterlunge

Legionellose

Befindlichkeitsstörungen

Sick-Building-Syndrom

Allergien

Krankenhausinfektionen


Schema einer Klimaanlage


Zweistufige RLT-Anlage: 2 Filter.Dreistufige RLT-Anlage: 3 Filter – letztes Filter endständig.

Filtergüte:1. Filter: F5 oder F7.2. Filter: F7 oder F9.3. Filter: H13 oder H14, sog. S-Filter.



DIN 1946-4: Raumlufttechnik. Teil 4: Raumlufttechnische Anlagen in Krankenhäusern, 1999

Raumklasse II: Zweistufige RLT-Anlage: 2 Filter.Raumklasse I: Dreistufige RLT-Anlage: 3 Filter.

Filterstufen:1. Filterstufe: saugseitig nahe Außenluftansaugung.2. Filterstufe: druckseitig am Anfang der Zuluftleitung.3. Filterstufe endständig - Deckenfeld (im OP) oder im Auslaß.

Druckhaltung → Strömungsrichtung der Luft halten.Strömung der Luft: Sterilflur → OP-Saal → Ein/Ausleitung →Flur.


„Klassische“ Untersuchungen zu RLT-Anlagen und Krankenhausinfektionen:Lidwell und KollegenÜber 8.000 Hüft- und Knie-Gelenksersatz-OperationenErfassung der Wundinfektionen

Lidwell, O.M. et al: Effect of ultraclean air in operating rooms on deep sepsis in the joint after total hip or kneereplacement: a randomised study. Br Med J 285, 1982, 10-14

Lidwell, O.M.: Ultraclean air, wound contamination and sepsis in joint replacement surgery. NATNews Juli 1984, 17-20

Lidwell, O.M. et al: Infection and sepsis after operations for total hip or knee-joint replacement: influence of ultraclean air, prophylactic antibiotics and other factors. J Hyg, Camb 93, 1984, 505-529

Lidwell, O.M. et al: Ultraclean air and antibiotics for prevention of postoperative infection. Acta Orthop Scand58, 1987, 4-13

Ganz-Körper-Schutzanzug mit Luftversorgung

Normale OP-Kleidung

0,1 %0,9 %

0,7 %1,6 %RLT-Anlage

0,8 %3,4 %Keine RLT-Anlage

Mit AntibioseOhne Antibiose

WundinfektionsrateOP-Bedingung


Aktuelle Erkenntnisse und Empfehlungen zu RLT-Anlagen in Krankenhäusern (Literatur)

Kappstein, I.: Literaturübersicht über die Bedeutung der Luft als Erregerreservoir für postoperative Infektionen (POI) im OP-Gebiet. 2001

Auswertung von über 100 LiteraturzitatenErgebnis: Das Konzept der DIN 1946/4 stand nie auf einer rationalen Basis.

Folgerungen:1. Es gibt keine Daten aus klinischen oder mikrobiologischen Studien,

mit denen die Luft als relevantes Erregerreservoir für endemische POI ohne Implantation großer Fremdkörper (z.B. Gelenke) gelegt werden könnte.

2. Es gibt hinreichende Daten dafür, daß die Luft bei Operationen mit Implantation großer Fremdkörper als Erregerreservoir für endemische POI von Bedeutung ist.



Kappstein 2001 – Fortsetzung der Folgerungen:

3. Es gibt überzeugende Daten dafür, daß eine Kontamination der Luft im unmittelbaren Bereich von OP- und Instrumentiertisch eine direkte oder indirekte Kontamination des OP-Feldes zur Folge hat.

4. Es gibt eine Vielzahl dringender Hinweise dafür, daß die Luft bei der Erregerübertragung während der OP im Zusammenhang mit epidemischen POI von großer Bedeutung sein kann; es handelt sich dabei allerdings um seltene Ereignisse.

5. Es gibt keinen Hinweis darauf, daß die Luft in den an den OP angrenzenden Räumen einen Einfluß auf die POI-Rate hat.



Kappstein 2001 – Folgerungen bzgl.Anforderungen an RLT-Anlagen im OP:

1. RLT-Anlagen müssen den Bereich von OP- und Instrumentisch mit keimarmer Luft versorgen.

2. Eine stabile turbulenzarme Verdrängungsströmung ist erforderlich, die groß genug ist, den Schutzbereich von OP- und Instrumententisch vor einer Vermischung mit der angrenzenden Raumluft zu schützen.

3. Dieser zentrale Schutzbereich muß auch bei Personalbewegungen und Öffnen der Türen stabil bleiben.

4. Alle anderen Räume der OP-Abteilung außer den OP-Sälen können mit den heute in Bürogebäuden üblichen RLT-Anlagen ausgestattet werden, insbesondere sind dabei Schwebstofffilter (HEPA-Filter) nicht erforderlich.


Engelhart, S. et al.: Impact of portable air filtration units on exposure of haematology-oncology patients to airborne Aspergillus fumigatus sporesunder field conditions. J Hosp Infect 54, 2003, 300-304

Anlaß:Prüfung von portablen Luftfiltergeräten NSA Model 7100A/B Environmental Air System (National Safety Associations Limited, Memphis, TN, USA)

Methode:Untersuchungen auf Aspergillus fumigatus Sporen auf einer hämatologischen Station

Ergebnis:Innenraum-Mittelwert ohne Gerät: 8,1 KBE/m3 (<0,8 – 42 KBE/m3)Außenluft-Mittelwert: 9,4 KBE/m3 (<0,8 – 50 KBE/m3)Innenraum-Mittelwert mit Gerät: 5,3 KBE/m3 (<0,8 – 41 KBE/m3)Somit nur Reduktion um ein DrittelAußerdem laut und warm – geringe PatientenakzeptanzSomit derzeit nicht zu empfehlen


105 Operationen, 3 OP-Säle mit Laminar Air-flow (3 Filter)Vergleich: Räume mit (2 Filter) und ohne RLT-Anlage

Messung OP-Feld (max. 50 cm Distanz)Keime: MAS-100 (Merck), 37°C, 48 hPartikel: APC plus (Biotest)Feinstäube: P-Trak Ultrafine Particle Counter (TSI)

Morgens vor ArbeitsbeginnVor jeder OP(Lagerung)Vor erstem SchnittWährend OPNach OP

Operationsart (septisch-aseptisch)PersonenzahlTüröffnungenAbdeckung (Einmal – Einmal mit Baumwolltüchern kombiniert)Gesprächsfrequenz (gering: nur Notwendiges – erhöht: mehr)

Zustimmung Ethik-Kommission


11.80042.4005105OP-Feld: täglich während OP

Mediane der Messwerte

6.0002060040Faktor Reduktion

11.90029.300522OP-Feld: täglich morgens vor Arbeitsbeginn

6.10035.5002.500.000210112. Filter F7 / F9

12.60013.90021.500.00025010Keine

> 5 µ> 0,5 µ

Feinstaub/cm3

Partikel/m3KBE/m3

nRLT-Anlage


0 – 40.0001Während OP

0 - 4602Nach OP

Vor erstem Schnitt

Morgens vor Arbeit

0 - 1702

0-5001Laminar-Air-Flow, OP

33 – 13.5006.100Zweistufige RLT-Anlage

5.300 – 20.40012.600Keine RLT-Anlage

SpanneMedianMessung

Feinstaub in Partikel/cm3


< 0,0011940Feinstaub

0,002111.0004.034.000> 0,3 µ

0,00639.000964.000> 0,5 µ

0,01419.000267.000> 1 µ

pOhne Koagulation

Mit Koagulation

Partikel

Partikel/cm3 (Median) am OP-Feld mit und ohne Koagulation


Kein signifikanter Einfluß vonOperationsart (septisch-aseptisch),Personenzahl,Türöffnungen,OP-Dauer,Gesprächsfrequenz.

Partikel > 5 µ/m3 und KBE/m3 signifikant niedriger bei Einmalabdeckung.


Folgerungen:

Tatsächlich hohe Luftqualität im OP-Feld auch unter realen OP-Bedingungen.

Relativ geringer Einfluß von OP-Art (septisch/aseptisch), Personenzahl, Häufigkeit der Türöffnungen und Umfang des Sprechens.Bessere Luftqualität durch Einmalabdeckung.

Hohe (Ultra)Feinstaub-Belastung bei Gewebekoagulation mit Risiko z.B. einer Virus-Exposition (z.B. Papillomviren).Personalschutz klärungsbedürftig, z.B. FFP3-Masken.

Vereinfachte Überwachung der RLT-Anlage durch Messungen auf OP-Tisch-Niveau naheliegend.Dadurch höhere Überwachungsfrequenz möglich.

Vorschlag: Überwachung insbesondere durch Partikelmessung mit Surrogat-Partikeln von > 5 µ für Bakterien und Ultrafeinstäuben für Viren.


DIN 1946-4:Raumlufttechnik. Teil 4: Raumlufttechnische Anlagen in Krankenhäusern. März

1999

11 Wartung und Kontrolle der RLT-Anlagen nach der Inbetriebnahme11.2 Hygienische KontrollenVeranlassung durch Betreiber.Vorher Reinigung und Flächendesinfektion der Zuluftleitungen einschl. der

Luftauslässe hinter der 3. Filterstufe sowie der von der RLT-Anlage versorgten Räume

Hygienische Untersuchung jährlich (siehe B2):Partikelzählung (Raumklasse I, direkt in Zuluft, mind. 3 Messungen je

Zuluftauslass)Luftkeimmessung (nur Raumklasse I, direkt am Zuluftdurchlass, Blut-Agar oder

CS-Agar, 36°C und 48 h, ggfs. 20°C und 120 h)StrömungsrichtungBefeuchterwasser (< 1.000 KBE/ml, 20°C und 36°C und 44 h)

Nach jedem Wechsel der 3. Filterstufe:PartikelmessungGgfs. Luftkeimmessung

Nach Reparaturen mit möglichen hygienischen Auswirkungen Hygieniker zuziehen.Immer auch Befeuchterwasser untersuchen.


Hygienische Abnahmeprüfung und hygienische Kontrollen nach DIN 1946 Teil 4 Raumlufttechnische Anlagen in Krankenhäusern (1988).

Empfehlungen der Kommission für Krankenhaus- und Praxishygiene der Sektion Hygiene und Gesundheitswesen (III) der DGHM

Bundesgesundhbl 6/1989, 239-241Bewertung:

(1) Durchlassgrad 0,1 %(2) Durchlassgrad 2 %

1041.000.000400.000R-Filter (2)

104100.00040.000R-Filter (1)

10410.0004.000S-Filter

GrenzwertRichtwertGrenzwertRichtwert

Luftkeimkonzentration (KBE/m3)

Luftpartikelkonzentration (> 0,5 µm/m3)

3. Filterstufe


RKI: Richtlinie KrankenhaushygieneKap. 5.1 und 4.3.3: Anforderungen der Hygiene bei Operationen und

anderen invasiven Eingriffen (September 2001)

„2.1.3 Raumlufttechnische AnlagenEine Minderung des Infektionsrisikos durch Luftführungssysteme mit turbulenzarmer Verdrängungsströmung mit extrem keimarmer Luft ergibt sich nur bei aseptischen Eingriffen mit besonders hohem Infektionsrisiko (z.B. Endoprothesenimplantation) (Kat. I B). Die Größe des durch turbulenzarme Verdrängungsströmung zu schützenden Bereichs richtet sich nach der Art der operativen Eingriffe. In der Regel umfasst er den OP-Tisch und die Instrumententische.Sofern eine RLT-Anlage installiert ist oder wird, kann abweichend von der DIN 1946, Teil IV die Raumklasse I nur für die Operationsräume vorgesehen werden, in den anderen Räumen kann sie nach Raumklasse II ausgeführt werden (Kat. I B).“


DGKH-Leitlinie: Ausführung und Betrieb von raumlufttechnischen Anlagen (RLT-Anlagen) in Krankenhäusern (Entwurf, Stand 2002)

OP-Räume:

Vertikale, turbulenzarme Verdrängungsströmung (TAV) mit einem primären Turbulenzgrad von < 5 %Sog. TAV- oder LAF-Decken (Laminar Air Flow), z.B. mit Gewebeauslass, über dem SchutzbereichSchutzbereich von 2,8 x 2,8 m anstrebenDementsprechend Deckengröße von 3,2 x 3,2 mAngrenzende Schürzen von mindestens 5 bis 50 cm Länge unverzichtbar

Endständige Filterstufe Schwebstofffilter der Klasse 14 nach EN1422

Richten der sterilen Instrumente und Materialien für OP im Schutzbereich (unter TAV-Decke), ggfs. eigene TAV-Nischen bei separatem Richten



Relative Feuchte im OP nicht über 50 % (wegen der dampfdiffusionshemmenden Schutzkleidung des Personals)Ansonsten keine Entfeuchtung in Räumen erforderlichWegen der guten Luftfiltrierung und der staubarmen Raumluft kann im Winter für die meisten Krankenhausräume auf eine Befeuchtung verzichtet werden (ansonsten Zielwert 30 %)

TAV-Betrieb auf Nutzungsdauer beschränkenBefeuchtung kann in Nicht-Nutzungszeiten ganz ausgestellt werden

Bei OP-Betrieb Temperatur des Zuluftstromes mind. 0,5 K unter Umgebungstemperatur



Hygienische Abnahme und periodische Überwachung:

Voraussetzung: technische Abnahme und Grundreinigung

Begehung der RLT-Anlage und der versorgten RäumeHygienische Untersuchung in den relevanten Bereichen

Partikelmessungen

Vierteljährliche Prüfung der Strömungsrichtungen während des OP-Betriebes (Räume gegeneinander, auch TAV-Decke gegen Raum –Lerneffekt!

Luftkeimbestimmungen nach Entscheidung des Krankenhaushygienikers


VDI 6022: Hygiene-Anforderungen an Raumlufttechnische Anlagen: Wesentliche Aussagen

Personal (Inspektion, Wartung, Instandsetzung):Schulung erforderlichKategorie B: 1 Tag

Befähigung zur Hygiene-KontrolleKategorie A: 2 Tage

Befähigung zur Hygiene-InspektionInhalte der Schulung:

hygienische und mikrobiologische Grundlagen, hygienische Problemzonen in RLT-Anlagen, Überwachung von RLT-Anlagen, vorgeschriebene Messungen, gesundheitliche Schäden



Hygiene-Kontrolle:In „kurzen Zeitabständen“Personal mit Qualifikation der Kategorie BSichtkontrolle der Anlagenteile auf Hygienemängel wie z.B. Keimwachstum, Verschmutzung, Rostbildung, Kalbablagerung und Beschädigungen

Untersuchung des Befeuchterwassers alle 14 Tage:Dip-SlidesRichtwert 1.000 KBE/ml

Untersuchung des Kühlturmwassers alle ½ Jahre:Richtwert 10.000 KBE/ml

Dokumentation!





Hygiene-Inspektion:Bei AbnahmeAlle 2 Jahre (Anlagen mit Befeuchtung)Alle 3 Jahre (Anlagen ohne Befeuchtung)Qualifikation der Kategorie ABegehung der gesamten Anlage einschließlich repräsentativer versorgter Räume, Bestimmung von Klimaparametern, SichtkontrolleLegionellen-Konzentration im Befeuchterwasser: 1 KBE/mlLegionellen-Konzentration im Kühlturmwasser: 10 KBE/ml


VDI 2167- 1: Technische Gebäudeausrüstung von Krankenhäusern. Heizungs- und Raumlufttechnik. Dezember 2004. Entwurf

Geltungsbereich:Krankenhäuser allgemeinTagesklinikenArztpraxen mit Eingriffsräumen

Schutzbereich:Operationsfeld/tischPatientenabdeckungOffene Material- und InstrumentiertischeSteril eingekleidetes OP-Team

Größe des Deckenfeldes:3 x 3 mBei Spezialkliniken ggfs. kleinere Auslässe oder Schutzkonzepte


Musterlastanordnung zur OP-Qualifizierung nach VDI 2167-1Unter dem OP-Tisch ist der Verteiler für die Referenzlast sichtbar.


DIN 1946-4. Raumlufttechnik – Teil 4: Raumlufttechnische Anlagen in Krankenhäusern. Entwurf. April 2005

Anwendungsbereich:Krankenhäuser, Tageskliniken, Arztpraxen mit Eingriffsräumen, ambulante OP-Zentren

Raumklasse I: dreistufige Filterung, 3. Filterstufe endständig.Erste Filterstufe mind. F5, möglichst F7.Zweite Filterstufe mind. F9.Dritte Filterstufe ausschließlich Schwebstofffilter Klasse H13. Immer mit Differenzdruckmanometer.



Operationsräume:

Alle Räumen und Flächen einschließlich Fluren mindestens Raumklasse II,OP-Räume Raumklasse I.

OP-Räume werden unterschieden:- Mit turbulenzarmer Verdrängungsströmung (TAV) zur Erzielung eines

Schutzbereiches für OP-Tisch und Instrumentiertisch (Raumklasse Ia)- Mit Mischströmung oder Verdrängungsströmung (Raumklasse Ib).

Im Rahmen der Planung hat der Betreiber die beabsichtigte Nutzung der Operationseinheiten/en mit differenzierten Angaben zu den Operationsarten (z.B. Implantation alloplastischer Materialien), Operationsdauer, Größe des oder der Operationsfelder und Anzahl, Platzierung der OP-Tischsäule, Größe und Anordnung der Instrumentiertische sowie Immunstatus der zu operierenden Patienten schriftlich festzulegen. Auf der Basis dieser Daten erfolgt dann die Festlegung der Luftführungssysteme durch den Hygieniker.



OP-Raumklasse Ia:

Schutzbereich umfaßt OP-Feld/er, Instrumentiertische mit offen liegenden Sterilgütern und das steril eingekleidete OP-Team.

Im allgemeinen Schutzbereiche von >3 m x 3 m, entsprechend Zuluftdeckensystemevon 3,2 m x 3,2 m. Ggfs. Schürze bis 2,10 m.

Zuluftgeschwindigkeit > 0,23 m/s.Zulufttemperatur < Ablufttemperatur.Raumheizung über Heizflächen.Schalldruckpegel der RLT-Anlage < 45 dB(A).

Beispiele:- Orthopädische und Unfall-Chirurgie(z.B. TEP, Wirbelsäulenchirurgie),- Allgemeinchirurgie (z.B. Hernien-Netzimplantate),- Herz-/Gefäßchirurgie (z.B. Gefäßprothesen),- Neurochirurgie,- Urologische Chirurgie (z.B. Penisprothesen),- Gynäkologie (z.B. Mammaprothesen),- Transplantationen (z.B. ganze Organe),- Tumoroperationen mit großflächig-offenem Operationsfeld,- Operationen mit Zeitsummen, TAV erfordern für Asepsis.



OP-Raumklasse Ib:

Beispiele:- Diagnostische Arthroskopie,- Mediastino- und Thorakoskopie,- Linksherzkatheter-Untersuchungen,- Schrittmacher-Implantationen.


Rot: äußere 4 Eckpunkte des Laminarisators (z.B. Gewebeverteilter), später entferntSchwarz: 10 cm Abstand nach innenOrange: SeitenhalbierendeWeiß: Schnittpunkt in MitteGrün: Mitte der Lampendurchführung


DIN EN 13779: Lüftung von Nichtwohngebäuden – Allgemeine Grundlagen und Anforderungen an Lüftungs- und Klimaanlagen. Mai 2005

Ersetzt DIN 1946-2!

Gilt für Planung, Bau sowie Betrieb von Lüftungs- und Klimaanlagen in Nichtwohngebäuden, die für den Aufenthalt von Menschen bestimmt sind.Enthält die Definition der Parameter, die für derartige Anlagen relevant sind.Wohngebäude sowie Gebäude mit freier Lüftung liegen nicht im Anwendungsbereich des Dokumentes.


DIN EN 13779

Klassifizierung der Außenluft (AUL)

Luft mit hohen Konzentrationen gasförmiger Verunreinigungen und Staub

AUL 4

Luft mit sehr hohen Konzentrationen gasförmiger Verunreigungenoder Staub

AUL 5

Luft mit hoher Konzentration gasförmiger VerunreinigungenAUL 3

Luft mit hohem (Fein-)StaubgehaltAUL 2

Saubere Luft, nur zeitweise staubbelastet (z.B. Pollen)AUL 1

BeschreibungKategorie

Sauber: WHO- und nationale Luftqualitäts-Kriterien eingehalten.Hoch: um Faktor von maximal 1,5 übertroffen.Sehr hoch: um Faktor von mehr als 1,5 übertroffen.


DIN EN 13779

Mittlere RaumluftqualitätRAL 3Niedrige RaumluftqualitätRAL 4

Hohe RaumluftqualitätRAL 2

Diverse Quantifizierungsmöglichkeiten

Spezielle RaumluftqualitätRAL 1BeschreibungKategorie

Klassifizierung der Raumluftqualität (RAL)


DIN EN 13779

1200> 1000RAL 4

800600 – 1000RAL 3

500400 – 600RAL 2

350< 400RAL 1

StandardwertÜblicher Bereich

Erhöhung der CO2-Konzentration gegenüber der Außenluft-CO2-Konzentration, in ppm

Kategorie

CO2-Konzentration in Räumen

Alternativ auch Klassifizierung nach empfundener Luftqualität möglich (decipol, entsprechend CR 1752 – sehr schwer umsetzbar)


DIN EN 13779

F4/F6F6/F7F6/GF/F9F6/GF/F9AUL 5 (sehr hohe Kon-zentration)

F6/F8F8

F6/F8

F8

RAL 2 (hoch)

F6/F7F7

F6/F7

F7

RAL 3 (mittel)

RaumluftqualitätAußenluft-qualität

Empfohlene Filterklassen je Filterstufe (entspr. EN 779)

RAL 4 (niedrig

RAL 1 (spezial)

GF: Gasfilter oder chemisches Filter

G4/F6F7/F9AUL 4 (Staub und Gase)

F6F7/F9AUL 3 (Gase)G4/F6F7/F9AUL 2 (Staub)

F6F9AUL 1 (reine Luft)


Umluftkühlgerät, Stand 2003


Folgerungen

Planung: Welche OPs sollen gemacht werden?Wie wird die Entwicklung in den nächsten 10-20 Jahren sein?Gemeinsame Nutzung durch verschiedene Fachgebiete?

Ist eine RLT-Anlage erforderlich, ggfs. in welcher Güte?Narkosegasabsaugung? BG-Zulassung?Reichen Umluftkühlgeräte?Fensterlüftung?Eher zu RLT-Anlage tendieren!

RLT-Anlage:Zwei- oder dreistufig?Kühlung?Befeuchtung? (eher nicht)Laminar flow, Deckenfeldgröße?

Überwachung:Partikelmessung – unter Gewebedecke, auf Tischniveau?StrömungsrichtungenTemperatur im und neben dem Luftstrom?Befeuchterwasser nach VDI 6022Legionellen im Kühlturmwasser


Veranstaltungen der Krankenhaushygiene am Universitätsklinikum Essen

Tagesmodule Hygienebeauftragte24. Oktober 200723. November 20075 Termine in 2007

14. März 2007Ein Kessel Buntes – aktuelle Themen der KrankenhaushygieneGanztagesveranstaltung

15. Und 16. März 2007Kurs: Hygiene in der ambulanten Pflege

Documents

Hygieneplanung beim ambulanten Operieren, Umgang mit MRSA ... · Universitätsklinikum Essen - Krankenhaushygiene 4 Vertrag zwischen KV Nordrhein und diversen Kassen bzgl. ambulant