1133 ARTHROSKOPIE AKTUELL

Praktische Hinweise zum arthroskopischen Operieren am Kniegelenk

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Praktische Hinweise zum arthroskopischen Operieren am Kniegelenk

Heinz-Jürgen Eichhorn

Orthopädische Gemeinschaftspraxis, Hebbelstr. 14 a, 94315 Straubing

Belegabteilung des Klinikums St. Elisabeth Straubing GmbHSt.-Elisabeth-Str. 23, 94315 Straubing

Privatklinik St. Wolfgang, Ludwigpromenade 6, 94086 Bad Griesbach

1 Einleitung

2 Der arthroskopische Arbeitsplatz

2.1 Instrumente

2.2 Motorbetriebene Instrumente

2.3 Hochfrequenzchirurgie-Geräte

2.4 Arthroskopieren im flüssigen Medium

3 Die standardisierte arthroskopische Diagnostik des Kniegelenks

4 Hinweise zur Meniskus-Chirurgie

4.0 Generelle Hinweise

4.1 Prinzipien der resezierenden Meniskus-Chirurgie

4.1.1 Zungenförmige Läsion des Innenmeniskus-Hinterhorns

4.1.2 Stark degenerativ verändertes Innenmeniskus-Hinterhorn

4.1.3 Innenmeniskus-Korbhenkel

4.1.4 Bearbeitung des Außenmeniskus

4.2 Freie Gelenkkörper

4.3 Hämarthros

5 Histologische Untersuchungen

2.2 Motorbetriebene Instrumente

Motorbetriebene Shaversysteme werden in der operativenArthroskopie heute bei verschiedenen Indikationslagen ein-gesetzt. Es handelt sich dabei um Handstücke, die über eineflexible Welle bzw. einen integrierten Motor betrieben werdenund auf die verschiedenen Arbeitsaufsätze adaptierbar sind.Zugleich ist am Handstück ein Adapter für einen Saug-anschluss vorgesehen, so dass resezierte Gewebepartikeldirekt aus dem OP-Gebiet abgesaugt werden. Die unter-schiedliche geometrische Gestaltung der eigentlichen Arbeits-enden erklärt sich aus den verschiedenen Indikationen, diedamit behandelt werden sollen.

Die folgende Aufstellung zeigt eine Auswahl der wichtigstenSchneideköpfe:

Die sogenannte Kugelkopffräse dient zur Durchführung einersubchondralen Abrasions-Chondroplastik in Ergänzung zurMicrofracture-Technik und zur Durchführung einer Notch-Plastik bei arthroskopischem Kreuzbandersatz. Bei der Abra-sions-Chondroplastik werden die toten Osteone des sklero-sierten, freiliegenden Knochens abgetragen und die Havers-Kanäle freigelegt. Durch Abstellen der Spülflüssigkeit und mitmaximaler Saugung kann man das Austreten von kleinenBlutfähnchen aus den Havers-Kanälen beobachten. Es bildetsich dann ein Blutkuchen, der im Laufe von Wochen durchZellmetaplasie zu Faserknorpel umgewandelt wird. Bewährthat sich diese Abrasionsmethode, wenn in gleicher Sitzungeine Tibiakopf-Umstellungsosteotomie durchgeführt wirdoder es sich um einen kleinen, kraterförmigen Knorpeldefekthandelt. Dieser Fräskopf ist nur im Rechtslauf zu benutzen.

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1. Einleitung

In den letzten Jahren hat sich die arthroskopische Operati-onstechnik zu einem vollwertigen und komplexen Operati-onsgebiet entwickelt. Beschränkte man sich am Anfang aufdie reine Diagnostik sowie die Entfernung von kleinen Menis-kuszungen, wurden in den letzten Jahren komplexe Techni-ken zu Meniskusrefixation, arthroskopischem Kreuzbander-satz, Knorpelaufbauplastiken bis hin zur totalen Resektionvon synovialem Gewebe entwickelt.

Im folgenden wird bewusst darauf verzichtet, die Abläufekomplizierter arthroskopischer Operationstechniken zu erläu-tern. Besonderer Wert wird jedoch darauf gelegt, praktischeHinweise für die weitgehend standardisierten diagnostischenund operativen Verfahren der Kniegelenksarthroskopie zugeben. Die Hinweise decken damit den überwiegenden Teilder arthroskopisch durchgeführten Eingriffe am Kniegelenkab.

2. Der arthroskopische Arbeitsplatz

In vielen Fällen steht der komplette arthroskopische Arbeits-platz, bestehend aus Kameraeinheit, Lichtquelle, arthrosko-pischem Instrumentarium, Absaugung, motorbetriebenenInstrumenten, Elektromesser, Seitstütze oder Beinhalter undGeräten zur Operationsdokumentation nicht von Anfang anzur Verfügung, sondern es wird nach und nach hinzugekauft.Die Geräte sollten von Anfang an auf einem Gerätewagenbzw. in einer Deckenampel übersichtlich untergebracht wer-den. Die Verbindungskabel lassen sich so übersichtlich grup-pieren und sind leicht erreichbar für den Operateur und dieinstrumentierende Schwester sowie den die Geräte bedie-nenden Springer. Ein weiterer Vorteil ist darin zu sehen, dasswirklich alle Instrumente auch verfügbar sind. Wird unerwar-teterweise ein motorbetriebenes Instrument benötigt, istdadurch die schnelle Bereitstellung erheblich vereinfacht.

2.1 Instrumente

Das arthroskopische Instrumentarium besteht neben demTasthaken zur diagnostischen Arthroskopie aus verschiede-nen Meniskusmessern (meist Griffe mit auswechselbarenKlingen) sowie einer Vielzahl von Meniskusfasszangen, -scheren und -stanzen. Dabei gibt es Universalhandgriffe mitauswechselbaren Aufsätzen sowie Rohrschaftzangen ingerader oder auch manchmal gebogener Ausführung. Dieschneidenden Meniskusinstrumente (Punche) sind an denArbeitsenden teilweise abgewinkelt, um das Arbeiten anbestimmten Bereichen der Menisci zu erleichtern.

Das breite Angebot verschiedener Instrumente stellt den Ope-rateur häufig vor die Qual der Wahl. Beim Arbeiten mit denInstrumenten wird oft versucht, einen nicht optimal gelegtenArbeitszugang durch entsprechend abgewinkelte oder gebo-gene Instrumente zu kompensieren. Hinweise zum Legen desrichtigen Arbeitszugangs werden an späterer Stelle gegeben.

Abb. 1 Kugelkopf

Abb. 2 Walzenkopf

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Beim Meniskuscutter oder Actioner ist das Schneidefensterauch nach vorn geöffnet. Dadurch eignet er sich sehr gut zumResezieren von stärker degenerativ verändertem Meniskus-gewebe und Meniskusfransen. Des weiteren lässt sich auchmit diesem Fräskopf sehr gut eine Plica mediopatellaris rese-zieren. Er wird auch wie ein motorisiertes Raspatorium zumReinigen der Fossa intercondylaris eingesetzt.

Der Full Radius Resektor ist der ideale Fräskopf zur Durch-führung einer Synovialektomie, da er ein sehr weit geöffnetesSchneidefenster hat und entsprechende Mengen an synovia-lem Gewebe einsaugen kann. Zur Vermeidung einer Verstop-fung des Systems ist hier der schnelle Motorlauf angebracht.Des weiteren empfiehlt sich ein häufiges Wechseln desRechts-Links-Laufes. Bei diesem Fräskopf muss dem Tatbe-stand Rechnung getragen werden, dass das Messer immernur gegen die Kante abschneiden kann, und dass man alsoeine Ecke des Fensteraufsatzes gegen die zu bearbeitendeFläche drücken muss, damit das Messer dann abschneidenkann. Nur ein leichtes Verdrehen schon kann es dem Gewe-be ermöglichen, immer wieder aus der Schneideöffnung her-auszurutschen, so dass nichts entfernt wird.Ein weiterer Indikationsbereich ist das Abtragen von größe-ren Knorpelstücken an der Patellarückfläche.

Von Vorteil sind solche Systeme, bei denen mit der Biegewelleauch Bohrmaschine, Säge und Motormeißel betrieben wer-den können.

2.3 Hochfrequenzchirurgie-Geräte

Auch die Hochfrequenztechnik hat mittlerweile in der opera-tiven Arthroskopie ein weites Indikationsspektrum: Resektionvon Meniskusgewebe, Eingriffe an der Synovialmembran, ander Gelenkkapsel und Narbengewebe. Der Vorteil des Hoch-frequenzschneidens liegt darin, dass auch relativ zäh-elastisches Gewebe wie die Menisken nahezu ohne mecha-nischen Widerstand durchtrennt werden kann. Diese Tat-sache, zusammen mit der Gestaltung der Elektrode alsHaken (ähnlich dem Tasthaken) gewährleistet eine Manipu-lierbarkeit des Instruments auf engem Raum und dadurch einwesentlich gezielteres Arbeiten, als dies mit mechanischenInstrumenten teilweise der Fall ist. Glatte Schnittränder undein deutlich reduzierter Instrumentenwechsel während derOperation sind weitere entscheidende Vorteile.

Die Hakenelektroden sind auf ihrer gesamten Schaftlängeisoliert, so dass nur im Bereich der Elektrodenspitze derSchneideeffekt eintritt.

Bei dieser Technik ist es erforderlich, elektrolytfreie Spül-lösungen wie die auch in der Urologie übliche Sorbit-Mannit-Lösung oder Glyzerin zu verwenden. Nach Platzierung derHakenelektrode und möglicherweise nach vorhergehenderSimulation der Schnittführung wird das Hochfrequenz-chirurgie-Gerät aktiviert. Bei bestimmten Eingriffen an derSynovialmembran, wie Plikaresektion, Arthrolyse oderRetinakulumspaltung, wird mit voller Energie geschnitten, ummit einer größeren Nekrosezone eine Blutstillung zu erzielen.Am Meniskusgewebe ist eine Koagulation der Schnittränderaber unerwünscht. Aus diesem Grunde wird eine Generator-stellung zwischen 4 und 6 gewählt.

Histologische Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dassdie Nekrosezone in vergleichbarer Größenordnung ist mitjener nach Einwirkung mechanischer Instrumente.

Die OP-Schwester muss vor jedem Einsatz die Unversehrt-heit der Isolation überprüfen. Bei Knorpelkontakt wird dieLäsion gleich versiegelt. Trotzdem sollte – wie bei jedemanderen Instrument - das versehentliche Berühren von unterdem Meniskus liegendem Knorpelgewebe vermieden wer-den, um iatrogene Schäden zu umgehen. Durch Übung undGeschick lassen sich operative Manipulationen erlernen, dieden Kontakt der Schneidespitze mit Knorpelgewebe vermei-den helfen.

Abb. 3 Lateral Cutter

Abb. 4 Full Radius Toothed Resector

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3. Die standardisierte arthroskopische Diagnostik des Kniegelenks

Eine standardisierte diagnostische Inspektion des gesamtenKniekavums mit allen Kompartimenten und Recessus istunabdingbare Voraussetzung für eine solide arthroskopischeoperative Leistung. In über 15 % unserer arthroskopischenOperationen traten zusätzlich zu den vorher klinisch diagno-stizierten Läsionen Nebenbefunde auf, die nicht behandeltwerden können, wenn sich der arthroskopische Eingriff nurauf die klinisch diagnostizierte Läsion bezieht. Dem unerfah-renen Operateur bietet die standardisierte Diagnostik zusätz-lich die Möglichkeit, bei fest definierten Zugängen die richtigeHandhabung der Optik und Handinstrumente (bei der Dia-gnostik eben der Tasthaken) zu erlernen. Oft bereitet es amAnfang Schwierigkeiten, die Einstellparameter des Arthro-skops richtig zu beeinflussen. Die standardisierte Diagnostik– wie im folgenden Schema gezeigt – bietet dazu eine ein-deutige Beziehung zwischen Winkelstellungen des Arthro-skops, Rotationslage der Optik gegenüber dem Kamerakopfund dem entsprechenden Ausschnitt des Videobildes an.

Bei der standardisierten Diagnostik wird der Knieinnenraumdurch einen festgelegten “Rundgang” inspiziert.

Die einzelnen Orientierungspunkte helfen dabei auch, einediagnostizierte Läsion beim operativen Teil des Eingriffs wie-derzufinden. (Üben am Kunstknie!)

können ein ausreichendes Wasserangebot, z. B. beim Ein-satz von motorisierten Fräsen oder bei der Arthroskopieeines Hämarthros, nicht sicherstellen. Das Hochhalten desmit Spülflüssigkeitsbeuteln beladenen Infusionsständers istbei schlechtem Wasserangebot nicht zu empfehlen. DieStandhöhe beträgt ca. 2 m. Bei arthroskopischen Opera-tionen sind eigentlich zwei Saugsysteme erforderlich. Dererste am Arthroskop angebrachte Saugschlauch hilft bei derKniegelenksspülung, bei Erguss und Hämarthros. Ein zweitesSaugsystem wird oft dazu benötigt, um sich bildende Pfützenauf dem Operationstuch abzusaugen oder an motorbetriebe-ne Instrumente angeschlossen zu werden. In Verbindung miteiner Absaugkanüle können Reste klein geschnittenenMeniskusgewebes leicht aus dem Knie entfernt werden.

Mit nur einem Saugsystem ist häufig ein lästiges Umsteckenerforderlich. Wird der Saugschlauch mit einem Y-Verbin-dungsstück versehen, ist ein zweiter Sauger jedoch entbehr-lich. Vom Y-Verbindungsstück aus wird ein Schenkel direktan das Arthroskop angeschlossen, während am anderenSchenkel ein Absperrhahn angebracht ist. Auf diesen könnendann die entsprechenden Instrumente bei Bedarf aufge-steckt werden. Zusätzlich bietet das Ventil die Möglichkeit,die Saugkraft der motorbetriebenen Instrumente zu variieren.

Abb. 5 Y-Verbindungsstück

Absperrhahn

2.4 Arthroskopieren im flüssigen Medium

Die Bereitstellung der Spülflüssigkeit muss stets einen genü-gend hohen Durchfluss gewährleisten, den man am bestendurch eine druckgesteuerte Inflow-Pumpe oder durch einenDeckenlift erreicht. Ein Deckenlift kann sowohl elektrisch alsauch mechanisch betätigt werden. Es genügt meist schonein Haken mit einer entsprechenden Umlenkrolle an derDecke des Operationssaals. Das Wasserangebot kann danndurch Hochziehen der Spülflüssigkeitsbeutel und somitdurch eine Erhöhung des hydrostatischen Drucks vergrößertwerden. Am Infusionsständer aufgehängte Spülmittelbeutel

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Operativer Zugang und Diagnostik

Lagerung, Palpation in 70–80°-Beugung

Lateraler, parazentraler Zugang in 70°-Beugung.Einstich in Richtung des vorderen Kreuzbandes, um Knorpelschäden zu vermeiden.Man sollte nur den stumpfen Obturator verwenden.

Bei gleichzeitiger Kniestreckung wird das Arthroskop in denoberen medialen Recessus vorgeschoben.

richtig falsch falsch

Arthroskop-zugang

8

Schritt

1

2

3

4

5

Zurückziehen des Skopsbis der Patellaknorpel amOberrand des BildeserscheintEinstellen des Horizontes

Schwenken des Skopsvom kranialen zum dista-len PatellapolInspektion des Firstes undder medialen Facette

Medialisierung der Patellamit dem DaumenAbschwenken der lateralenPatellafacette

Tangentiale Einstellung desoberen Recessus. Vonmedial nach lateralschwenken

Herunterschwenken deslateralen RecessusVorsichtiges Herum-tauchen um die Plicae

Optik-Stellung

6 Uhr

Ansatz Okular

Lichtkabel

Die Blickrichtung des Skops ist 30° entgegengesetzt zumLichtkabel

Lichtkabel

Blickrichtung 30°

6 Uhr

3 Uhr

4 Uhr

12 Uhr

Rechtes Kniegelenk (Knie in Streckstellung)

Oberer Recessus

Patella

Patella

Plica

M. vastus intermedius

Oberer Recessus

Lateraler Recessus

9

Schritt

6

7

8

9

Inspektion der synovialenVerbindung der Pars inter-media und des Außen-meniskus-Vorderhorns.

Hineinfahren in den Hiatus popliteus

Zurückschwenken im lateralen Recessus undDarstellung des lateralenKondylus (Gleitlageranteil)

Aufsetzkontrolle der Patel-la durch Beugen und Strecken

Optik-Stellung

5 Uhr

Popliteus-sehne

lateraler Kondylus

Hiatus popliteus

lat.Kondylus

Patella

zentrale Gleitlagerrinne

Patella

med.Kondy-lus

Fossa

Plicamed.patel-laris

10 Uhr

10 Uhr

Popliteus-sehne

lateraler Kondylus

9 Uhr Popliteus-sehne

Außen-meniskus

Hiatus

10

Tibiaplateau

medialer Kondylus

Innen-meniskus

medialer Kondylus

Innen-meniskus-

Hinterhorn-

hinteresKreuz-band

Schritt

10

11

12

13

Abschwenken des media-len Recessus von kranialnach kaudal, bis die Basisdes Innenmeniskus sicht-bar wird.

Unterschenkel herunter-hängen lassen. Gegen dasHypomochlion der Seiten-stütze leichter Valgusstress

Inspektion der Pars inter-media des Vorderhornsdes Innenmeniskus

Darstellung des Innen-meniskus-Hinterhorns Auflegen der Skopspitzeauf die Pars intermediades Innenmeniskus.Maximaler Valgusstress inca. 20°-Beugung undAußenrotation

Durchstoßen des Skopsdurch die Fossa medial amvorderen Kreuzband vorbeiin den dorso-medialenGelenkraum zur Bewer-tung der Innenmeniskus-rampe und des hinterenKreuzbandes

Optik-Stellung

2 Uhr

3 Uhr

Tibiaplateau

Innen-meniskus-Hinterhorn

10 Uhr

Innen-meniskus

Tibia-plateau

medialerKondylus

vor-deresKreuz-band

Innenmeniskus

medialer Kondylus

Tibia-plateau

von 10 Uhr auf

3 Uhr

Drehen

med.Kondylus

med.Kondylus

Innen-meniskus

Innenmeniskus

med. Tibiaplateau

Durchgang nach postero-medial

Innenmeniskusbasis

11

Schritt

14

15

16

17

Bewertung des postero-medialen Gelenkraums

Untersuchung der Fossa:Die Inspektion des vorde-ren Kreuzbandes gelingtmeist besser lateral vonder Plica infrapatellaris

Proximaler Ansatz des vor-deren Kreuzbandes amlateralen Kondylus.Durchführung des Schub-ladentests zur Bewertungder Stabilität

Einstellung des distalenAnsatzes vom vorderenKreuzband am Tibia-plateau

Optik-Stellung

5 Uhr

Tibia-plateau

hinteresKreuz-

band

vorderes Kreuzband

Dach derFossa

Außenmenis-kus-Vorderhorn

vor-deresKreuzband

Hoffa

medialer Kondy-

lus

Außen-meniskus-Vorderhorn

2 Uhr

lat. Kondylus

1 Uhr

vorderes Kreuzband

von auf9 Uhr 2 Uhr

Drehen

Innenmeniskusrampe (9 Uhr) Tibialer Ansatz hinteres Kreuzband (2 Uhr)

Ruptur vorderes Kreuzband

Ruptur proximal

12

Schritt

18

19

20

21

Herüberschwenken zumVorderhorn des Außen-meniskus.

Aufstellen des Skops indas sichtbare Dreieck deslateralen Tibiaplateaus (s. Abb. oben)

Umlagerung des Knies indie 4er-Position

Darstellen des Außen-meniskus-Hinterhorns

Inspektion des Außen-meniskus durch Schwen-ken

Optik-Stellung

Außen-meniskus

Außen-meniskus-Hinterhorn

lat. Kondy-lus

lateralerKondy-lus

Außen-meniskus

2 Uhr

Hoffa

vorderesKreuzband

lateraler Kon-dylus

lat.Tibia-plateau

3 Uhr

3 Uhr

Fossa

Tibia-plateau

Außenmeniskus-Hinter-

horn

1 Uhr

Pars intermedia des Außenmeniskus mit Popliteussehne

lat.Kondylus

postero-lateral

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4.1 Prinzipien der resezierenden Meniskuschirurgie

Bei der Resektion von pathologischveränderten Meniskusanteilen mussman die Kollagenausrichtung innerhalbder Menisci berücksichtigen. Beim Ver-letzen dieser Trajektorien ist der näch-ste Riss schon präformiert.

Für die Behandlung von Innen- undAußenmeniskusläsionen ergeben sichunterschiedliche Richtlinien. Der Haupt-unterschied liegt nicht nur in der Formund Dicke des Meniskus, wobei derAußenmeniskus der dickere undbeweglichere ist, sondern vor allen Din-gen auch in der Form des Tibiapla-teaus. Das laterale Tibiaplateau ist kon-vex geformt.

Hieraus ergibt sich, dass bei Fehlen desAußenmeniskus nur eine kleine Punkt-kontaktfläche für den Knorpel zur Verfü-gung steht und somit nach Resektiongrößerer Anteile vom Außenmeniskusvorzeitig mit Knorpelschäden zu rech-nen ist.

Leichtgradige Außenmeniskusläsionensollte man möglichst nicht operieren,da entsprechend der Konvexität deslateralen Tibiaplateaus lose Fragmenteselten zwischen Plateau und Kondyluszum Einklemmen neigen und somitauch sekundär Knorpelschäden seltensind. Bestimmte Meniskusläsionenbedürfen keiner Therapie. Ausfransun-gen am freien Rand können belassenwerden.

Des weiteren haben auch Horizontal-spaltungen in der Restbasis meist keineklinische Bedeutung.

4. Hinweise zur Meniskuschirurgie

4.0 Generelle Hinweise

Wird der vom pathologischen Befundabhängige Arbeitszugang nicht richtiggelegt, ist der operative Eingriff häufigerschwert. Ein einfaches und exaktesFestlegen des Arbeitszuganges kannmit einer Injektionsnadel erfolgen. Mitihr kann man durch Variationen derStichrichtung genau den direkten undstörungsfreien Weg zur Läsion sondie-ren. Lässt sich die Läsion mit der Injek-tionsnadel gut erreichen, gilt dies auchfür jedes gerade Instrument. Einen wei-

teren Vorteil bietet diese Nadeltechnikbeim Einsatz von motorisierten Fräsenzur Glättung von aufgebrochenen Knor-pelarealen. Der schräge Anschliff derPunktionskanüle entspricht ungefährden Arbeitsöffnungen der Shaverspit-zen, so dass man mit dem Schrägschliffder Nadel zunächst versuchen sollte,die Knorpelläsionen zu bestreichen.Gelingt dieses, so können die veränder-ten Knorpelareale auch mit dem Shaverbearbeitet werden. Der Arbeitszugang

sollte dazu mit einem stilettartigen Mes-ser ca. 5–6 mm geschlitzt werden.Instrumente lassen sich so auch beiStellungsveränderungen des Kniege-lenks leicht einbringen. Beim Schlitzendes Arbeitszuganges sollte die Schnei-derichtung des Stiletts horizontal verlau-fen, um den R. infrapatellaris N. saphenizu schonen.

ventral

dorsal

lateral medial

Horizontalriss

konkav

Abb. W. Müller

14

Die oft in Begleitung einer vorderenKreuzbandruptur anzutreffenden in-kompletten Risse im Bereich desAußenmeniskus-Hinterhorns oder des -Vorderhorns haben ebenfalls eine sehrgute Heiltendenz und sollten nicht zurResektion Anlass geben. Reseziert wer-den müssen also nur große Lappenris-se oder Korbhenkelrisse.

Besondere Berücksichtigung benötigtauch das Außenmeniskusganglion, da esim Früh- und Mittelstadium oft durch Ver-dickung der Meniskussubstanz zu Druck-ulcera im Bereich des lateralen Kondylusund des lateralen Tibiaplateaus führt. Beidem Meniskusganglion sind Nachresek-tionen im Laufe der Jahre keine Seltenheit.

Eine andere anatomische Situationstellt sich medial dar. Das medialeTibiaplateau ist konkav. Es besteht einegrößere primäre Kongruenz der Gelenk-fläche, weshalb der Innenmeniskusauch dünner und kleiner ausfällt.Resektion von nur Anteilen des Innen-meniskus-Hinterhorns werden meistüber viele Jahre ohne Vergrößerung desArthroserisikos toleriert.

Abgerissene Meniskusfragmente nei-gen in der konkaven Schüssel desTibiaplateaus zum Einquetschen zwi-schen medialem Kondylus und demTibiaplateau und können somit Knor-pelschäden setzen.

Hier muss man meistens unter Belas-sung einer kleinen Restbasis doch diegrößten Anteile des Innenmeniskus-Hinterhorns resezieren. Es muss aufeinen sanften Resektionsübergang ent-sprechend der Kollagenlinien geachtetwerden, um nicht auch hier bereits dennächsten Riss vorzuprogrammieren.

Korbhenkelriss

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Lig. coll. med. pars obliqua

Lokalisation desZugangs

Resektions-linie

4.1.1 Zungenförmige Läsion des Innenmeniskus-Hinterhorns

Einbringen des Schneideinstruments, z. B. HF-Messer

Der Zugang liegt direkt über der Meniskusbasis

Nachresektion des Hinterhorns mit dem Punch und Absau-gen der Fragmente mit einer Spülkanüle.

Entfernung der abgetrennten Zungen mit der Fasszange

Hier ist als dringlicher Hinweis zu erwähnen, dass man beider Resektion immer eine kleine Brücke stehen lassen sollte.Wird dieses nicht befolgt, kann die Suche nach dem abgelö-sten Meniskusfragment wesentlich mehr Zeit beanspruchenals das ursprüngliche Abtrennen. Die Brücke sollte hierbeiallerdings so klein wie möglich belassen werden, um ein unnötiges Reißen an der synovialen Aufhängung mit ver-mehrten postoperativen Problemen zu vermeiden.

Arthroskop-zugang

Arbeits-zugang

tief medial

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4.1.2 Stark degenerativ verändertes Innenmeniskus-Hinterhorn

Lokalisation desZugangs

Der Zugang liegt direkt über der Meniskusbasis

Mit einem Schneideinstrument (z. B. HF-Messer) wird einsanfter Übergang zur Pars intermedia geschaffen und dasgrößere Fragment mit der Fasszange entfernt.

Das Hinterhorn wird mit einem Punch oder Shaver nachrese-ziert. Absaugen der Fragmente.

Arthroskop-zugang

Arbeits-zugang

tief medial

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4.1.3 Innenmeniskus Korbhenkel

Korbhenkel zunächst im Vorderhornbereich abtrennen.

Anklemmen des Korbhenkels mit einer Fasszange und unterSpannung setzen

Der Zugang liegt direkt über der Meniskusbasis. Der Korb-henkel bleibt in der Fossa

Schaffen eines 2. Arbeitszugangs hoch medial neben derPatellaspitze (s. Abb. links)HF-Messer durch die Fossa führen, Korbhenkel abtrennenund mit der Fasszange herausziehen.

1. Zugang

1. Arbeits-zugang tiefmedial

2. Arbeits-zuganghoch medialArthroskop-

zugang

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4.1.4 Bearbeitung des Außenmeniskus

Am Außenmeniskus möglichst sparsam resezieren!

Zugang für dasArthroskop

Arbeitszu-gang für den Außen-meniskus

Eminentiaintercondylaris

Außen-meniskus Genaues Ausloten des Zuganges mit der Nadel (Schwierig-

keit: Enger Raum zwischen dem lateralen Kondylus und derEminentia intercondylaris)

Umlagerung des Knies in die 4er-Position.Durch den Valgusstress wird dielaterale Seite aufgeklappt.

Außenmeniskus

Popliteus-sehne

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4.2 Freie Gelenkkörper

Auch dem erfahrenen Operateur bereiten freie Gelenkkörperoft Schwierigkeiten. Ist ein freier Gelenkkörper zu sehen, soist es oft sinnvoll, den Zufluss abzustellen, um Turbulenzenzu vermeiden. Mit einer Punktionskanüle kann man den frei-en Gelenkkörper von außen gegen die Unterlage fixieren.Danach kann man in Ruhe den Arbeitszugang wählen, umden Gelenkkörper mit einer Fasszange zu entfernen. Hierbeisollte der Arbeitszugang nicht zu dicht am freien Gelenk-körper liegen, damit die Fasszange noch gut geführt werdenkann. Liegt ein freier Gelenkkörper unerreichbar vom Arbeits-zugang, so ist es oft hilfreich, das Arthroskop auf “Saugen”zu stellen und ihn so hervorzuziehen.

Nach dem gleichen Saugprinzip arbeitet man bei der Entfer-nung kleinerer und mittlerer freier Gelenkkörper mit denmotorisierten Instrumenten. Mit dem Shaver kann derGelenkkörper gezielt angesaugt werden, und meist gelingtes, durch den langsam drehenden Schneidekopf denGelenkkörper im Fenster des Fräseraufsatzes zu fixieren undzu entfernen.

4.3 Hämarthros

Nicht selten bereitet das Ausspülen eines Hämarthros Prob-leme. Voraussetzung ist das bereits angesprochene ausrei-chende Wasserangebot. Selbst nach dem Ausspülen derflüssigen Bestandteile verbleiben oft große, organisierte Koa-gula, die sofort die Absaugkanülen verstopfen. Hierbei bietetsich, genau wie im vorherigen Punkt angeführt, der Einsatzdes motorisierten Shavers mit dem Synovialisresektor an.Durch ihn kann das Koagel angesaugt, zerkleinert und abge-saugt werden. Durch das Kleinschneiden der Koagel wirddas Verstopfen der Absaugkanülen vermieden.

5 Histologische Untersuchungen

Zwar hat sich die Pathologie heute schon auf die Schnipseleines mit einem Punch resezierten Meniskus eingestellt,jedoch kann eine Untersuchung nach der Bearbeitung einerLäsion mit einem motorbetriebenen Instrument (z.B. Turbo-cutter) nicht mehr erfolgen. Aus diesem Grunde solltenbewusst vor der endgültigen Resektion einige Proben ausdem pathologisch veränderten Gewebe entnommen werden,die dann unter dem Mikroskop auch noch als Meniskus zuerkennen sind. Beim Einsatz von motorisierten Instrumentenist es sinnvoll, einen Tupfer über dem Saugbehälter auszu-spannen, bevor der Deckel aufgesetzt wird, da so das her-ausgefräste Meniskus- und Synovialisgewebe aufgefangenund zur histologischen Begutachtung verwendet werdenkann. Diese histologischen Präparate sind oft die Entschei-dungsgrundlage bei gutachterlichen Problemen. Deshalb istzu beachten, dass die Pathologie für die DiagnosestellungAngaben über die Lokalisation des entnommenen Meniskus-gewebes, Seite und Alter des Traumas erhält.

Berücksichtigt werden muss auch, dass Meniskusgewebe inFormalin, Knorpelgewebe in Glutaraldehyd und Synovial-membran mit dem Verdacht einer Kristallopathie in 70%igemAlkohol fixiert zum Pathologen geschickt werden muss.

STIFTUNG ZUR FÖRDERUNG DER ARTHROSKOPIEPostfach 29D-78501 TuttlingenTelefon (0 74 61) 7 74 96Telefax (0 74 61) 95-26 75 1000/5 Ausgabe 13