II. Symposium der nicht-malignen Hämatologie · II. Symposium der nicht-malignen Hämatologie Eisen-, Folsäure- & VitaminB12-Mangel(-Anämie) Jens Panse Klinik für Onkologie, Hämatologie,

II. Symposium der nicht-malignen Hämatologie

Eisen-, Folsäure- & VitaminB12-Mangel(-Anämie)

Jens Panse

Klinik für Onkologie, Hämatologie, Hämostaseologie und Stammzelltransplantation

Uniklinik RWTH Aachen

Anämie - Global

Uniklinik RWTH Aachen – II. Symposium

nicht-maligne Hämatologie 17.12..2014 Seite 2

The Lancet, Vol 378, 2011

> 2 Milliarden Menschen haben nach WHO Kriterien eine Anämie

jährlich 115.000 maternal deaths und 591.000 peri-natal deaths aufgrund von Anämiefolgen

293 Mio Vorschulkinder, 56 Mio Schwangere, 468 Mio nicht-schwangere Frauen sind anämisch

Anämie - Global

Seite 3

The Lancet, Vol 378, 2011


nicht-maligne Hämatologie 17.12..2014

Anämie – Europa/USA

Seite 4

1http://www.who.int/nutrition/topics/ida/en/; 2Busti F et al. 2014; Frontiers in Phamacology Vol 5 (83) 1-9; 3Guralnik J.M. et al 2004; Blood 104, 2263-2268; 4Petrosyan I et al 2012 Eur J Int Med 23; 524-528

nach WHO Angaben Prävalenz ca. 10%1

im Alter zunehmend2

10-11% bei > 65 Jährigen 20-26% bei > 85 Jährigen

bei Älteren etwa

1/3 ACD 1/3 Eisen/Folsäure/VitB12-Mangel 1/3 unklar (30-50% multifaktoriell)3,4



Anämiefolgen – Europa (prä-operativ)

Seite 5 Uniklinik RWTH Aachen – II. Symposium


N=39309, 28 Länder EU Anämieprävalenz: M 31,1%, F 26,5%

Eisenmangel

Seite 6

Eisenfärbung („Berliner Blau“)

Koilonychie Glossitis Rhagaden

© Wellcome Images



Eisenmangel

Seite 7 Krayenbuehl P et al. Blood 2011;118:3222-3227 Uniklinik RWTH Aachen – II. Symposium


Eisenmangel –

Herzinsuffizienz



Eisenmangelanämie BRD



Seite 10

nach Andrews NC. N Engl J Med 1999;341:1986-1995

Nahrungs-Eisen

Utilisation Utilisation Duodenum

Durchschnitt,

1 - 2 mg/Tag

Muskel

(Myoglobin)

(300 mg)

Leber

(1000 mg)

Knochenmark

(300 mg)

Zirkulierende

Erythrozyten

(Hämoglobin)

(1800 mg)

RES

Makrophagen

(600 mg)

Eisenspeicher

Funktioneller

Eisenpool

Eisenverlust

Transferrin Transferrin

Abgelöste Mukosazellen

Desquamation/Menstruation

Anderer Blutverlust

Durchschnitt, 1 - 2 mg/Tag

1 ml Blut = 0,4 mg Eisen

1 L Blut = 400 mg Eisen

(max. 10 mg/Tag)



Seite 11

Zufuhr

Recycling



Seite 12

Eisenmangel – Ursachen (BRD)

erhöhter Bedarf

Menstruation, Wachstum, Schwangerschaft

Pathologischer Blutverlust

GI-Blutung, urogenitale Blutungen, Blutungen aus Respirationstrakt, Blutspenden, Hämolyse (PNH!)

Mangelernährung

Störung von Resorption, Transport, Speicherung

Häu

figk

eit



Seite 14

Eisenmangel

Hastka J, Heimpel H, Metzgeroth G 2011, Onkopedia-Leitlinien, Goodnough L.T. et al 2012, Transfusion 52; 1584-1592

Speichereisenmangel

Eisendefizitäre Erythropoese (funktioneller/relativer Eisenmangel)

Eisenmangelanämie (absoluter Eisenmangel)�

HYPO > 10%

CHr < 26pg

HYPO: Hypochrome Erythrozyten, CHr: Eisengehalt der Retikulozyten



Seite 15

Eisenmangel - Parameter

Parameter Normwert Anmerkung

Eisen Bestimmung obsolet

nur zur Bestimmung der Transferrinsättigung notwendig

Transferrinsättigung 16-45% nur bei starker Erniedrigung aussagekräftig

MCV/MCH 80-96 fl/28-33pg erst bei manifestem Eisenmangel auffällig

Ferritin F > 15µg/L M > 30 µg/L > 65 J. > 50 µg/L*

Erfassung der Speichereisenreserve, Akutphaseprotein, erhöht bei Lebererkrankungen, SS, Entzündung, Malignom

Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR)

testabhängig Erhöhte Werte auch bei gesteigerter Erythropoese (z.B. Hämolyse), sTfR bei ACD = zusätzlicher Eisenmangel

Anteil hypochromer Erythrozyten (HYPO)

< 2.5% gut geeignet zur Eisenmangelerfassung bei Dialysepatienten unter EPO-Therapie

Retikulozytenhämoglobin CHr (Bayer Diagnostics) Re-He (Sysmex)

> 28 pg zeitnaher Parameter zur Erfassung von eisendefizienter Erythropoese (funktioneller Eisenmangel)

Zinkprotoporphyrin (ZPP) < 40 µmol/mol Häm

Screeningparameter für eisendefiziente Erythropoese

*Jo

ost

en E

et

al. 1

99

1, A

m J

Med

09

; 65

3-6

54





Ferritinindex


nicht-maligne Hämatologie 17.12..2014 Seite 17

Eisenmangel – Workup (Jüngere, <65 Jahre)

Nach Hershko C & Camashella C 2014 Blood 123; 326-333

Hb, MCV, TS, Ferritin, sTfR, ZPP, Chr

vermehrter Bedarf

Low-risk Patienten (fertile Frauen)

Männer, postmenopausale Frauen

Therapie

Ausführliche Anamnese,

okkultes Blut

ÖGD, Koloskopie, Kapselendoskopie

Negativ Positiv

unexplained iron refractory IDA

kein Anpsrechen kein Ergebnis kein Ansprechen

Seite 18

Unexplained iron refractory IDA

Hershko C & Camashella C Blood (2014) 123; 326-333

�

�



Seite 19

Eisenmangel – Ältere (geriatrische Patienten)

n = 386, 83.6 ± 6,9 Jahre1

66.3 % mit Anämie, 85% mild (Hb > 9,5 g/dl) 65% IDA (2/3 ACD) 6% VitB12/Folsäuremangel 19% Niereninsuffizienz 10% unklar



1Geisel T. et al., Anemia. 2014;2014:932486.;

Geriatrische Klinik BRD 2011

Seite 20

Eisenmangel – Ältere (geriatrische Patienten)

Pang W & Schrier SL 2012 Curr Opin Hematol 19: 133-140

unklar

+ Hämatologe



IDA

Seite 21

Eisenmangel - Workup B

ust

i F e

t al

. 20

14

; Fro

nti

ers

in P

ham

aco

logy

Vo

l 5 (

83

) 1

-9



Seite 22

Eisenmangel - Therapie

meist orale Therapie möglich

(Eisensuccinat, Eisenlaktat, Eisenfumarat, Eisenglycinat, Eisenglutamat, Eisenglukonat)

nie ohne vorherige Abklärung der Ursache!

Bedarf: Eisen (mg) = KG in kg x Hb-Defizit x 3,5

Frau mit 60 kg KG und Hb gemessen 8 g/dl (Zielwert 14 g/l)

60 x 6 x 3,5 = 1260 mg; tgl. Resorption maximal 10 mg

≈ 130 Tage, d.h. ca. 3 – 4 Monate !

Faustregel: Eisensubstitution so lange weiter, wie bis zum Erreichen des Ziel-Hb, also im vorliegenden Fall gut ½ Jahr!

Erster Hinweis auf erfolgreiche Therapie: Retikulozytenanstieg



Seite 23

Eisenmangel – Therapie oral

aus: Peter Nielsen Diagnostik und Therapie von Eisenmangel UniMed 2009



Eisenmangel – i.v. Therapie

Seite 24

dreiwertiger Glukonat-Komplex (Ferrlecit®) max. Tagesdosis 62,5 mg

Eisen-Carboxymaltose (Ferinject®) max. Tagesdosis 1000 mg

Hydroxid-Saccharose-Komplex (Venofer®) max. Tagesdosis 200 mg

zu schnelle i.v. Applikation -> Flushsymptomatik -> protrahierte Gabe.



Eisenmangel – Krebspatienten

Seite 25

Prävalenz hoch (39% bei Beginn Ctx-Therapie, 68% innerhalb 6-Monaten)1

65% höheres Sterberisiko bei Krebspatienten mit Anämie2

Kontrolle Eisenstatus vor Beginn Ctx und vor jedem Zyklus3

CAVE iv-Eisen Interaktion mit Anthrazyklinen, Platin haltigen Therapien

1Eur J Cancer 2004; 40: 2293-2306; 2Cancer 2001; 91: 2214-2221; 3Ann Oncol 2012; 23: 1954-1962 Uniklinik RWTH Aachen – II. Symposium




Makrozytäre Anämie

Seite 27

Alkoholismus, Hepatopathie,

Refraktäre Anämie (MDS),

Artefakte (Kälteagglutinine, Hyperglykämie, Leukozytose),

Hypothyreose, Hämolyse, Splenektomie, ...

Medikamente: Valproat, Phenytoin, Cotrimoxazol, Metformin

Megaloblastäre Anämie

Vitamin B12-Mangel

Folsäuremangel

Zytostatika (MTX) + HIV-Medikation (Stavudine, Lamivudine, Zidovudine)

hereditär (selten!)




Seite 28

MCV > 100 fl in ca 3% der Bevölkerung1

nur 10% der Patienten mit VitB12-Mangel sind anämisch2

Lachgas-Missbrauch seltene aber gefährliche VitB12-Mangel-Ursache3

etwa 35% mit C2-Abusus und Makrozytose haben Folsäuremangel4

1Seppä K et al., J Stud Alcohol 1996; 57(1): 97-100; 2Chui CH et al., Nutrition 2001;17: 917-920 3Miller NA et al., Am J Emerg Med 2004; 22: 124; Kaferle J et al., Am Fam Phys 2009; 79(3): 203-208; Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft 40 3. Oktober 2008 Uniklinik RWTH Aachen – II. Symposium


Uniklinik RWTH Aachen – Anämie, 23.08.2013 Seite 29

29

Deu

tsch

es Ä

rzte

bla

ttJg

. 105

Hef

t 40

3. O

kto

ber

2008


Seite 30

VitaminB12-Mangel Folsäuremangel

Rolle, Zufuhr

Co-Enzym DNA-Synthese 2 µg/Tag, Speicher 3 mg (Mangel nach 3-5 Jahren)

DNA-Synthese (Methylierung) 100 µg/Tag, Speicher 5-10 mg (Mangel nach 2-4 Monaten)

Ursache verminderte Resorption inadäquate Zufuhr

Autoimmunerkrankung (Perniziosa) Atrophische Gastritis, PPI Ileumresektion, CED Bakt. Fehlbesiedlung

Diät zu langes Kochen Leberschaden / Alkoholiker erhöhter Bedarf (Schwangerschaft)

Klinik

Anämie, ineffektive Erypoese (LDH, Bili ) Neuopathie (peripher und zentral) Atrophie Mundschleimhaut und Mukosa Diarrhoe

Anämie, ineffektive Erypoese (LDH, Bili ) keine Neuropathie Mangelernährung VitC, Eisen, VitK, Alkoholneuropathie




Seite 31

VitaminB12-Mangel Folsäuremangel

Diagnose VitB12-Spiegel* LDH, Bili Methymalonat, Homozystein

Folsäure im Erythrozyten LDH, Bili Homozystein

Therapie Vit B12 i.m, s.c. (oder oral) Folsäure oral

CAVE

Falsch niedrige Befunde bei ausgeprägtem Folsäuremangel immer Bestimmung von VitB12 und Folsäure

Folsäureprophylaxe in der Schwangerschaft!

*normwertiger Vitamin B12 Spiegel schließt Vitamin B12 Mangel NICHT aus



Seite 32

Seite 32 N Engl J Med 2013;368:149-60 Uniklinik RWTH Aachen – II. Symposium


kein Goldstandardlabortest für VitB12/Folsäuremangel verfügbar!

VitB12-Mangel Therapie

Seite 33

Deutschland (DKG) 1. - 3. Woche: Hydroxycobolamin 1 mg i.m. sechs Injektionen ab. 4. Woche: Hydroxycobolamin 1 mg i.m. alle sechs Monate USA 1. Woche: Hydroxycobolamin 1 g i.m tgl. 2. – 5(8). Woche: Hydroxycobolamin 1 g i.m. wöchentlich ab 3. Monat: Hydroxycobolamin 1 g i.m. monatlich Dänemark 1. Monat Hydroxycobolamin 1 g i.m. wöchentlich 2. Monat: Hydroxycobolamin 1 g i.m. jeden 2. Monat ODER 500 – 2000 µg oral täglich



FRAGEN ?



Seite 36

Do

nke

r A

E et

al.,

Blo

od

20

14

; 1

23

:38

73-

38

86




Seite 37

Kaferle J et al., Am Fam Phys 2009; 79(3): 203-208 Seite 37 Uniklinik RWTH Aachen – II. Symposium


Documents

II. Symposium der nicht-malignen Hämatologie · II. Symposium der nicht-malignen Hämatologie Eisen-, Folsäure- & VitaminB12-Mangel(-Anämie) Jens Panse Klinik für Onkologie, Hämatologie,