Thomas Rothe

Modernes Asthma-Management

Thomas Rothe

ModernesAsthma-ManagementEin Therapie-Leitfaden

unter Mitarbeit von Arthur Helbling

3., vollständig überarbeitete Auflage

Verlag Hans HuberBern • Göttingen • Toronto • Seattle

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Thomas RotheCo-ChefarztLuzerner HöhenklinikCH-3962 Montana-Vermala

Lektorat: Jürg Flury, Dr. Klaus ReinhardtHerstellung: Daniel BergerSatz: Sbicca & Raach sagl, LuganoUmschlag: Atelier Mühlberg, BaselDruck und buchbinderische Verarbeitung: Druckhaus Beltz, HemsbachPrinted in Germany

Bibliografische Information der Deutschen BibliothekDie Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der DeutschenNationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet überhttp://dnb.ddb.de abrufbar.

Dieses Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt.Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtes ist ohneZustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesonderefür Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen sowiedie Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Anregungen und Zuschriften bitte an:Verlag Hans Huber, Länggass Strasse 76, CH-3000 Bern 9Tel: 0041 (0)31 300 45 00Fax: 0041 (0)31 300 45 93E-Mail: verlag@hanshuber.comInternet: http://Verlag.HansHuber.com

3. Auflage 2005© 1998/2001/2005 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, BernISBN 3-456-84133-7

5

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2. «Essentiels» des Asthma-Managements . . . . . . . . . . 10

2.1 Acht Punkte – Plan: Grundlagen der Asthmabehandlung . . . 102.2 Die Stufentherapie des Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . 132.3 Die Übernahme von Mitverantwortung durch

die Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142.4 Asthma-Monitoring anhand des Ampelschemas

(Erkennen und Behandeln von Exazerbationen) . . . . . . . . . . . 15a) Peak flow-Interpretation mit Hilfe

des 4-Farben-Ampelschemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18b) Peak flow-Interpretation mit Hilfe

des «modifizierten Ampelschemas» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

3. Die asthmatische Reaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3.1 Was ist Asthma? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273.2 Häufigkeit und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293.3 Wie entsteht Asthma? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333.4 Die allergische Reaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343.5 Asthma-Formen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353.6 Allergene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

4. Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

4.1 Allergieabklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464.2 Lungenfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

6 Modernes Asthma-Management

4.3 Peak flow in der Asthma-Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504.4 Differenzialdiagnose COPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524.5 Beurteilung des Asthma-Schweregrads (Assessment) . . . . . . . 54

5. Medikamente und Applikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

5.1 Inhalationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56a) Physikalische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56b) Venturi-Vernebler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57c) Dosieraerosole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58d) Pulverinhalatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

5.2 Medikamente: Einteilung nach der Wirkung . . . . . . . . . . . . . . 625.3 Medikamente: Substanzgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63a) Betastimulatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63b) Anticholinergika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68c) Anti-Leukotriene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68d) Theophylline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70e) Cromoglycate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71f) Kortikosteroide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72g) Fixe Kombinationen von topischen Steroiden

und langwirkenden Betastimulatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78h) Sonstige Pharmaka in der Asthma-Therapie . . . . . . . . . . . . . . 80i) Neue Substanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

6. Asthma-Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

6.1 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836.2 Allgemeine Therapieempfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856.3 Antiallergische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85a) Milbensanierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85b) Sonstige Allergenkarenz-Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87c) Immuntherapie (Hyposensibilisierung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

6.4 Medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89a) Therapie des Asthma-Anfalls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89b) Basistherapie des Asthmas (Stufentherapie) . . . . . . . . . . . . . . . 92

6.5 Verlaufsparameter zur Erfassungder Asthma-Aktivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Inhaltsverzeichnis 7

7. Asthma-Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

7.1 Beginn einer Asthma-Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97a) Reversibilitätsprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97b) Wahl der Therapiestufe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

7.2 Stufenwechsel: Wann und wie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997.3 Exazerbationsfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1017.4 Therapierefraktäres Asthma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102a) Faktoren, die ein Asthma imitieren können . . . . . . . . . . . . . . . 103b) Faktoren, die ein Asthma komplizieren können . . . . . . . . . . . 106c) Steroidresistentes Asthma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

7.5 Patienten-Compliance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107.6 Patientenschulung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1137.7 Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

8. Spezielle Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

8.1 Asthma und Sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1188.2 Asthma und Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1218.3 Asthma und Atemwegsinfekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1228.4 Analgetika-Asthma-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1258.5 Nase und Nasennebenhöhlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1298.6 Primärprävention der Allergie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1328.7 Asthma und Beruf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1348.8 Asthma und Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1368.9 Asthma und Psyche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1378.10 Asthma und Komplementärmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

9. Adressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

9.1 Selbsthilfegruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1409.2 Therapieeinrichtungen in allergenarmer Umgebung . . . . . . . 141

Danksagung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

10. Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

9

1. Einleitung

Der Erfolg des kleinen Buches hat es möglich gemacht, eine neu über-arbeitete dritte Auflage zu realisieren.

Viele Asthmatiker werden trotz des erheblichen Wissens über die Er-krankung und trotz des Vorhandenseins potenter Antiasthmatika nichtoptimal behandelt. Der alleinige Einsatz von Medikamenten ist für dieTherapie einer chronischen Erkrankung ungenügend. Die Betreuungder Betroffenen erfordert eine umfassende Strategie, die u. a. präventiveMaßnahmen und eine Patientenschulung umfaßt. Der vorliegende Bandversucht in knapper Form notwendiges Wissen didaktisch so aufzube-reiten, daß es vom Arzt in der Praxis und Klinik mühelos umgesetztwerden kann. Der erste Teil des Buches, die «essentiels» des Asthma-Managements, soll dem Leser eine schnelle Übersicht ermöglichen, derHauptteil dient zum Nachlesen. Viele Tabellen können für die Kittel-tasche bzw. zur Abgabe an die Patienten kopiert werden.

Für jede Anregung aus der Leserschaft bin ich dankbar. Wenn imBuch der Einfachheit halber von dem «Arzt» die Rede ist, so sind damitselbstverständlich auch die weiblichen Berufskolleginnen gemeint.

10

2. «Essentiels»des Asthma-Managements

2.1 Acht Punkte – Plan:Grundlagen der Asthmabehandlung

Für Patíenten mit Asthma ist die Einstellung auf eine optimale Dauer-therapie von größter Bedeutung. Die langfristige Prognose der Erkran-kung hängt davon ab. Die Behandlung muß dank der Häufigkeit desAsthmas nicht nur auf eigenen Erfahrungswerten aufbauen, sondern eskann auf einen reichen Schatz gesicherten Wissens aus der internatio-nalen Literatur zurückgegriffen werden. Bereits 1989 wurden die Eck-pfeiler eines modernen Therapie-Managements von Ann Woolcock (1)zusammengestellt, später dann von den GINA-Guidelines (Global initia-tive for asthma; www. ginasthma.com) übernommen. Der nachfolgendeAcht Punkte-Plan basiert auf dieser ersten Publikation und wurde demaktuellen Wissensstand angepaßt.

Punkt 1: Zu Beginn der Behandlung wird eine Prüfung der Lungen-funktion durchgeführt. Im Falle einer auf inhalative Betastimulatorennicht reversiblen obstruktiven Ventilationsstörung ist eine Reversibili-tätsprüfung mit systemischen Kortikosteroiden (steroid trial) notwendig.Dazu werden z. B. 2 x 20 mg Prednisonäquivalent täglich über 10 bis 14Tage appliziert. Der beste Peak flow- bzw. FEV1-Wert, der entweder nacheiner Reversibilitätsprüfung oder spontan im Verlaufe einer längerenPeriode der Peak flow-Messung erfaßt wird, gilt als Maßstab für die wei-tere Behandlung.

Punkt 2: Patienten mit chronischem Asthma erhalten für zu Hause einPeak flow-Meter (disease monitoring). Alternativ können auch Pocket-Spirometer eingesetzt werden, die neben dem Peak flow die FEV1 messen

2. «Essentiels» des Asthma-Managements 11

und speichern. In stabilen Phasen genügen gelegentliche Messungen. ImFalle einer Exazerbation sollten sie aber im Minimum zweimal täglich,z. B. morgens und im Laufe des Nachmittags, erfolgen. Sie sind im Falleder Einnahme von Betastimulatoren jeweils vor und nach deren Inha-lation durchzuführen. Die Meßwerte werden auf einem Peak flow-Pro-tokoll graphisch festgehalten. Aktuelle Meßwerte werden zum zuvor er-mittelten individuell besten Peak flow (vgl. Punkt 1) in Relation gesetzt.

Punkt 3: Der Schweregrad des Asthmas muß im Intervall zwischenExazerbationsphasen bestimmt werden. Die Intensität der notwendigenmedikamentösen Langzeittherapie orientiert sich an dieser Beurteilung.Die Einschätzung des Schweregrades erfolgt aufgrund detaillierter anam-nestischer Angaben, der Variabilität der täglich gemessenen Peak flow-Werte und dem Medikamentenbedarf. In Einzelfällen kann die Messungder bronchialen Hyperreaktivität noch zusätzliche Informationen liefern.

Punkt 4: Die medikamentöse Behandlung des Asthmas erfolgt auf derGrundlage eines Stufenschemas. Medikamente, welche die entzündlicheAktivität des Asthmas zu reduzieren vermögen, werden heute als Basisder langfristigen Asthma-Therapie angesehen. Am häufigsten werdendafür inhalative (topische) Steroide eingesetzt. Zur Therapie des Asthmasgehören darüber hinaus Medikamente, die den Spasmus der Bronchial-muskulatur verhindern, bzw. lösen. In erster Linie handelt es sich dabeium inhalative Betastimulatoren.

Topische Steroide werden in einer hohen Dosis (1 bis 2 mg der gän-gigen Präparate) begonnen. Nach einer initialen Phase von mehrerenWochen, in der die Patienten weitgehend beschwerdefrei werden sollten,kann diese Dosierung bis auf die individuell notwendige Erhaltungsdosisreduziert werden (step down-Prinzip). Zusätzlich werden kurzwirkendeBetastimulatoren in Reserve verordnet. Bei Patienten mit chronischemAsthma kann es sinnvoll sein, regelmäßig langwirkende Betastimulato-ren in Ergänzung zu den topischen Steroiden zu applizieren. Die Kombi-nation beider Substanzen führt zu einer synergistischen Wirkung imHinblick auf die Verbesserung der Lungenfunktion und die Reduktionvon Exazerbationen (2).

Punkt 5: Jedem Patienten sollte eine individuelle Therapiekarte aus-gehändigt werden. Sie enthält Informationen, wie im Falle einer Ver-schlechterung des Asthmas reagiert werden muß (Asthma-Aktionsplan).

12 Modernes Asthma-Management

Die Entscheidung für eventuelle Therapieanpassungen basiert entwederauf Asthma-Symptomen, oder auf Veränderungen der Peak flow-Werte,die mit Hilfe des sogenannten Ampelschemas interpretiert werden kön-nen (Abb. 2 bis 4).

Punkt 6: Für die erfolgreiche langfristige Asthmabehandlung ist es wich-tig, daß die individuellen Exazerbationsfaktoren des einzelnen Patientenidentifiziert werden. In erster Linie handelt es sich dabei um eine spezi-fische Allergenexposition und um virale Atemwegsinfekte. Diese Fakto-ren sind dem Patienten zu vermitteln, damit sie erfolgreich gemiedenwerden können. Darüber hinaus existieren Faktoren, die ein Asthmakomplizieren können, wie mangelnde Therapietreue (Mal-Compliance),Rauchen, Sinusitis mit post nasal drip, gastroösophagealer Reflux, dieGabe von Betablockern, Analgetika-Intoleranz und Überdosierung vonBetastimulatoren. Werden die individuellen Exazerbationsfaktoren nichtidentifiziert, ergibt sich klinisch eine Therapieresistenz, die häufig zumEinsatz immer höherer Dosen systemischer Kortikosteroide verleitet. DerTherapieerfolg bleibt aus, mit Nebenwirkungen im Sinne eines iatro-genen Cushing-Syndroms muss aber gerechnet werden.

Punkt 7: Es empfiehlt sich, alle Patienten mit chronischem Asthma fürregelmäßige Konsultationen einzubestellen. Sie dienen dazu, die Therapie-treue der Patienten zu überprüfen, d. h. die regelmäßige Medikamenten-einnahme sicherzustellen, nach einem eventuellen Nikotinabusus undder Durchführung von Allergenkarenzmaßnahmen zu fragen, zu beur-teilen inwieweit das Asthma kontrolliert, d. h. ausreichend behandelt ist,und die Handhabung von Inhalationshilfen zu überprüfen. Nur so kanndie optimale Wirkung der Medikamente gewährleistet werden.

Punkt 8: Eine Patientenschulung bezüglich der Erkrankung und krank-heitsrelevanter Faktoren ist für die langfristige Prognose und den Erhalteiner optimalen Lebensqualität von grundlegender Bedeutung (vgl. Kap.2.3). Der Informationsaustausch zwischen Arzt und Patient mit dem Zielder vermehrten Autonomie des Patienten ist ein Prozess, der zeitlich nichtlimitiert ist. Die Patientenschulung lässt sich einfach in die regelmäßi-gen Konsultationen (siehe Punkt 7) integrieren. Sie sollte immer einenaktuellen Bezug haben; so kann im Falle einer allergenbedingten Exazer-bation auf mögliche Allergenkarenzmaßnahmen eingegangen werden, imFalle einer schlechten Inhalationstechnik wird diese erneut geübt.

2. «Essentiels» des Asthma-Managements 13

2.2 Die Stufentherapie des Asthma bronchiale

Die medikamentöse Therapie des Asthma bronchiale basiert auf einemabgestuften Schema, das sich am Schweregrad der Erkrankung orientiert(3). Die gewählte Stufe entspricht der minimalen Basismedikation, dielangfristig nötig ist, weitgehende Beschwerdefreiheit aufrecht zu halten(vgl. Kap. 6.4 b). Im Falle einer Exazerbation wird die Therapie kurzintensiviert und nach erfolgter Besserung wieder auf die vorangehendeBasismedikation reduziert. Vier verschiedene Therapiestufen werdenunterschieden (Abb. 1 auf S. 14). Die Kriterien für die Notwendigkeiteines Stufenwechsels (step down bzw. step up) sind dem Kapitel 7.3 zuentnehmen.

• Eine Spirometrie ist zur Erstdiagnose eines Asthmas notwendig.

• Im Falle einer Obstruktion Reversibilitätsprüfung mit Betastimula-toren und systemischen Steroiden.

• Ermittlung des individuell besten Peak flows bzw. der besten FEV1

• Einschätzung des Schweregrades des Asthmas

• Festlegung der angemessenen Therapiestufe (Basismedikation)

• Aushändigung einer individuellen Therapiekarte, einem Asthma-Aktionsplan

• Ermittlung der individuellen Exazerbationsfaktoren

• Patientenschulung

14 Modernes Asthma-Management

2.3 Die Übernahme von Mitverantwortung durchdie Patienten

Die Prognose und die Kosten einer chronischen Erkrankung sind gün-stiger, die Lebensqualität besser, wenn die Patienten Mitverantwortungfür die Therapie übernehmen. Dies setzt einen Wissenstransfer und dieMotivation der Patienten durch den Arzt bzw. Fachpersonal voraus, d. h.eine Patientenschulung. In der französischen Sprache wird die Patienten-schulung mit «enseignement thérapeutique» übersetzt, der «therapeuti-schen Unterweisung». Dieser Begriff ist viel offener und legt wenigerWert auf die bloße Wissensvermittlung, sondern betont das Ziel, daß derPatient im Hinblick auf den Verlauf seiner Erkrankung einen Vorteildaraus ziehen muß.

Die Patientenschulung (vgl. Kap. 7.6) beim Asthma beinhaltet u. a.:

• Vermittlung von Basiswissen über die Pathophysiologie der Erkran-kung und daraus folgende Implikationen für die Therapie (Broncho-spasmus – Betastimulatoren; entzündliche Schleimhautschwellung –Steroide)

• Kenntnis individueller Exazerbationsfaktoren und entsprechenderKarenzmassnahmen

Abbildung 1: Stufenschema der medikamentösen Asthma-Therapie

Hochdosierte topische Steroide,langwirkende Betastimulatoren,Anti-LeukotrieneTheophyllineevtl. orale Steroid-Basis

Topische Steroide in mittlerer Dosis (> 0,4 bis1,2 mg/die) und langwirkende Betastimulatoren

Antiinflammatorische Therapie mit– niedrigdosierten topischen Steroiden oder– oralen Anti-Leukotrienen oder– Nedocromil

Stufe 4

Stufe 3

Stufe 2

Stufe 1 Kurzwirkende Betastimulatoren bei Bedarf