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Aus der
Chirurgischen Klinik und Poliklinik
des Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikums
Bergmannsheil
der Ruhr - Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. Gerd Muhr
Langzeitergebnisse zur Lebensqualität von Patienten nach operativer
Versorgung von unteren Halswirbelsäulenfrakturen im Vergleich
zweier Osteosyntheseverfahren
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr – Universität Bochum
vorgelegt von
Sara Spiekermann
aus Hamm
2009
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: PD Dr. med. T. M. Frangen
Korreferent: Prof. Dr. med. Ch. von Schulze Pellengahr
Tag der mündlichen Prüfung: 12.04.2011
In Dankbarkeit und Liebe meinen Eltern gewidmet
4
INHALTSVERZEICHNIS
1 EINLEITUNG 9
1.1 Thematik der Dissertation 9
1.2 Fragestellung 10
1.3 Gliederung der Dissertation 11
2 ANATOMIE UND FUNKTION DER WIRBELSÄULE 12
2.1 Anatomie der Wirbelsäule 12 2.1.1 Columnae vertebralis 12 2.1.2 Disci intervertebrales 13 2.1.3 Vertebrae 14 2.1.4 Atlas et Axis 16 2.1.5 Columna vertebralis: Pars cervicalis 17
2.2 Funktion der Wirbelsäule 18
3 VERLETZUNGEN DER WIRBELSÄULE 20
3.1 Wirbelsäulenverletzungen 20
3.2 Wirbelsäulenverletzungen – geschichtlicher Rückblick 20
3.3 Klassifikationen der Halswirbelsäulenverletzungen 22 3.3.1 Klassifikationen der Halswirbelsäulenverletzungen - geschichtlicher Rückblick 23 3.3.2 Klassifikationen der Halswirbelsäulenverletzungen - heute 29
4 INDIKATION ZUR OPERATIVEN BEHANDLUNG 34
4.1 Verletzungen der Wirbelsäule mit Rückenmarkbeteiligung 34
4.2 Verletzungen der Wirbelsäule ohne Rückenmarkbeteiligung 35 4.2.1 Stabilität und Instabilität 35 4.2.2 Deformität 36 4.2.3 Patientenalter 36
5 BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN 37
5.1 Konservativ Therapie 37
5.2 Operative Therapie 38
5.3 Ventrale Therapieverfahren an der unteren Halswirbelsäule: Die ventrale, interkorporelle Spondylodese 38
5.4 Dorsale Therapieverfahren an der unteren Halswirbelsäule 40 5.4.1 Dorsale Spondylodese 41 5.4.2 Hakenplattenspondylodese 41
5
5.4.3 CerviFix® 42 5.4.4 Cerclagen 42
5.5 Zugangsmorbiditäten 43
5.6 Postoperative Komplikationen 44
5.7 Ziel der Behandlungen 44
6 IMPLANTATE 45
6.1 Orozco-H-Platte 46
6.2 Drittelrohrplatte 47
7 PATIENTENGUT 48
7.1 Kriterien zur Auswahl des Patientenguts 48
7.2 Epidemiologie 49
8 METHODIK 50
8.1 Durchführung 50
8.2 Aktenstudien und Befragung 50
8.3 Untersuchung 54
8.4 Radiologische Untersuchung 55
8.5 Auswertung 55
9 ERGEBNISSE DER PATIENTENBEFRAGUNG 56
9.1 Zeitraum bis zur Nachuntersuchung 56
9.2 Anzahl der operativen Eingriffe 56
9.3 Alter der Patienten 57
9.4 Anzahl der frakturierten HWK 58
9.5 Häufigkeit der frakturierten HWK 59
9.6 Geschlecht 60
9.7 Unfallursache 60
9.8 Freizeit/ Arbeitszeit 62
9.9 Berentung 62
9.10 Bewegungsausmaß 62
9.11 Kinnspitzenschulterabstände 64
6
9.12 Muskelverspannungen 65
9.13 Kopfschmerzen 67
9.14 Sensibilität: Dysästhesien und Hypästhesien 68 9.14.1 Dysästhesien 68 9.14.2 Hypästhesien 69
9.15 Fragen F1-F19 70
9.16 Subjektive Nackenbeweglichkeit 73
9.17 Revisionsoperationen 74
9.18 Radiologische Ergebnisse 75
9.19 Spezielle Probleme der Patienten 75
10 ZUSAMMENFASSUNG DER ERGEBNISSE 77
11 DISKUSSION 79
11.1 Patientengut 79
11.2 Methodik 82
11.3 Ergebnisse 82
12 FAZIT 90
13 LITERATURVERZEICHNIS 91
7
Verzeichnis der Tabellen
Tabelle 1: Klassifikation der Halswirbelsäulenverletzungen
nach den Kriterien der AO/ASIF – Klassifikation
(nach Müller u. Mitarbeiter und Magerl u. Mitarbeiter) 30
Tabelle 2: Anzahl der operativen Eingriffe in der Chirurgischen
Klinik und Poliklinik des Berufsgenossenschaftlichen
Universitätsklinikums Bergmannsheil 56
Tabelle 3: Häufigkeiten der Halswirbelkörperfrakturen von
HWK 5, 6 und 7 50
Tabelle 4: Unfallursachen 60
Tabelle 5: Bewegungsausmaß: Mediane 63
Tabelle 6: Bewegungsausmaß: Mittelwerte 63
Tabelle 7: Max. Bewegungsausmaß der Implantatträger in % 64
Tabelle 8: Kinnspitzenschulterabstand: Mediane 64
Tabelle 9: Kinnspitzenschulterabstand: Mittelwerte 65
Tabelle 10: Regionen, in denen die Muskelverspannungen
auftreten. 66
Tabelle 11: Fragen F1- 19: Mediane, Mittelwerte, Maximum,
Minimum 71
8
Verzeichnis der Abbildungen
Abbildung 1: Wirbelsäule: Ventral, dorsal und seitlich 15
Abbildung 2: Wirbelkörper 16
Abbildung 3: Untere Halswirbelsäule 18
Abbildung 4: Zwei – bzw. Drei - Säulen – Modell 27
Abbildung 5: Das „segment vertebral moyen“ 28
Abbildung 6: Fragebogen für Patienten
- Nachuntersuchung 2007 52
Abbildung 7: Visuelle Analogskala 53
Abbildung 8: Messblatt für die Wirbelsäule
(nach der Neutral – 0 - Methode) 54
Abbildung 9: Altersgruppen der Patienten 57
Abbildung 10: Boxplot: Altersverteilung der Patienten 58
Abbildung 11: Anzahl der frakturierten HWK:
isoliert und mehrfach 59
Abbildung 12: Häufigkeiten der Halswirbelkörperfrakturen
– untere Halswirbelsäule 60
Abbildung 13: Unfallursachen 61
Abbildung 14: Regionen, in denen die
Muskelverspannungen auftreten. 67
Abbildung 15: Vergleich: Kopfschmerzen 68
Abbildung 16: Vergleich: Dysästhesie 69
Abbildung 17: Vergleich: Hypästhesie 70
Abbildung 18: Vergleich: Nackenbeweglichkeit 74
9
1 Einleitung
Verletzungen der Wirbelsäule, insbesondere der Halswirbelsäule, sind
keine Seltenheit und haben in den letzten Jahrzehnten stark
zugenommen. In Deutschland existieren pro Jahr schätzungsweise
2000 Fälle von schweren und relevanten
Halswirbelsäulenverletzungen. 50-60 % aller Wirbelsäulenverletzung-
en betreffen die Halswirbelsäule mit Luxationen, Frakturen und
Kombinationsverletzungen aus Luxation und Fraktur.
Wirbelsäulenfrakturen und deren Behandlung sind äußerst komplex.
Trotz verschiedener Standards bezüglich der Therapie
unterschiedlicher Halswirbelsäulenverletzungen ist das Feld der
Behandlungsmöglichkeiten, die Wahl des OP - Instrumentariums oder
die Wahl des operativen Zugangs, immer noch sehr groß und
weiterhin Gegenstand verschiedener wissenschaftlicher
Untersuchungen [18, 66, 67, 104].
1.1 Thematik der Dissertation
Für diese retrospektive Studie wurden Patienten nachuntersucht, die
im Zeitraum von 2000-2006 eine Halswirbelsäulenverletzung erlitten
haben und operativ in der Chirurgischen Klinik und Poliklinik des
Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikums Bergmannsheil
versorgt wurden.
Diese Studie beschäftigt sich mit dem Vergleich zweier
Osteosyntheseimplantate: Der H-Platte und der Drittelrohrplatte,
welche bei der Versorgung der o. g. Patienten benutzt wurden. Durch
die Betrachtung verschiedener Kriterien und Aspekte soll
herausgefunden und festgestellt werden, in wieweit sich die
benutzten Implantate auf die Lebensqualität auswirken.
10
1.2 Fragestellung
Kernfragen dieser Dissertation sind:
1. Epidemiologie:
1.1 In welchem Alter verunglücken die Patienten am häufigsten?
1.2 Wie ist die Geschlechterverteilung bei den Verunglückten?
2. Verletzungsmuster:
2.1 Wie viele Wirbelkörper frakturieren?
2.2 Was sind die häufigsten Unfallursachen?
2.3 Geschen die Unfälle eher in der Freizeit oder in der Arbeitszeit?
3. Implantate:
3.1 Welche Unterschiede bestehen zwischen den Implantaten:
- intraoperativ
- bezüglich der Anschaffung?
4. Langzeitergebnisse:
4.1 Wie groß ist das Bewegungsausmaß nach Implantation?
4.2 Kommt es zu Einschränkungen im täglichen Leben?
4.3 Treten (gehäuft) Komplikationen auf wie:
- Muskelverspannungen
- Kopfschmerzen
- Dysästhesien / Hypästhesien
- Revisonsoperationen
- Instabilitäten?
5. Ist eines der Implantate dem anderen überlegen?
11
1.3 Gliederung der Dissertation
Die Dissertation kann in zwei große Abschnitte unterteilt werden. Der
erste Abschnitt soll den Leser mit der untersuchten Materie vertraut
machen, also mit der Wirbelsäule, ihren Verletzungen und ihren
Behandlungsmöglichkeiten. Im zweiten Abschnitt wird die
durchgeführte Studie zunächst beschrieben; danach werden die
Ergebnisse präsentiert:
Im ersten Abschnitt folgen der Einleitung (1. Kapitel) zunächst
Erklärungen zur Anatomie als auch zur Funktionsweise der
Wirbelsäule (2. Kapitel). Die Veranschaulichung der
Halswirbelsäulenverletzungen in einem geschichtlichen Rückblick
sowie einen Überblick über die unterschiedlichen
Frakturklassifikationen der Gegenwart beinhaltet das anschließende
3. Kapitel.
Kapitel 4, 5 und 6 beschäftigen sich zum einen mit der Indikation zur
operativen Behandlung und bieten zum anderen einen Einblick in
verschiedene Behandlungsmöglichkeiten mit ihren typischen
Komplikationen als auch eine kurze Vorstellung der in dieser Studie
untersuchten Implantate.
Im zweiten Abschnitt wird zuerst das untersuchte Patientengut
vorgestellt (Kapitel 7). Anschließend wird in Kapitel 8 die Methodik
der Studie erläutert.
Die Ergebnisse werden dann in Kapitel 9 präsentiert, in Kapitel 10
zusammengefasst und in Kapitel 11 diskutiert.
Kapitel 12 gibt einen Ausblick über mögliche, zukünftige Studien.
12
2 Anatomie und Funktion der Wirbelsäule
2.1 Anatomie der Wirbelsäule
2.1.1 Columnae vertebralis
Die Wirbelsäule, Columnae vertebralis, besteht aus insgesamt 33 - 34
Wirbeln, Vertebrae. Zwischen den einzelnen Wirbeln befinden sich die
Zwischenwirbelscheiben, Disci intervertebralis.
Die Wirbelsäule verfügt über einen ausgesprochen starken und
komplexen Bandapparat sowie über zahlreiche Muskeln, Gefäße und
Nerven.
Unterteilt wird die Wirbelsäule in fünf Regionen: Dazu zählen einmal
die Halswirbelsäule, Vertebrae cervicales, mit 7 Halswirbeln, die
Brustwirbelsäule, Vertebrae thoracicae, mit 12 Brustwirbeln, die
Lendenwirbelsäule, Vertebrae lumbales, mit 5 Lendenwirbeln und das
Os sacrum, Vertebrae sacrales, mit den 5 verschmolzenen
Kreuzwirbeln und schließlich das Os coccygis, Vertebrae coccygeae,
mit den 4-5 verschmolzenen Steißwirbeln.
Da Kreuz- und Steißwirbel verschmolzen sind, spricht man hier von
falschen Wirbeln. Die übrigen Wirbel werden als echte Wirbel
bezeichnet, sie sind lebenslang beweglich [46].
Die Wirbelsäule ist doppelt S-förmig gekrümmt und besitzt damit eine
Eigengestalt. Durch die Rumpfmasse und den herrschenden
Muskeltonus wird die Krümmung noch verstärkt.
Im Hals – und Lendenbereich spricht man von einer Lordose, was
bedeutet, dass die Krümmungen nach vorn konvex sind.
Im Brust – und Kreuzwirbelbereich sind sie nach hinten konvex und
man spricht von einer Kyphose (siehe Kap.: 2.2) [61, 74, 75].
13
2.1.2 Disci intervertebrales
Zwischen den einzelnen Wirbeln befinden sich die so genannten
Zwischenwirbelscheiben, die Disci intervertebrales (siehe Kap.: 2.2).
Diese sind nicht knöcherner Natur, sondern bestehen vornehmlich
aus Kollagenfasern und Knorpel. Addiert man die Länge aller Disci
zusammen, erreichen sie die Länge von ungefähr einem Viertel der
Wirbelsäulenlänge.
Man unterscheidet zunächst den äußeren Faserring, den Anulus
fibrosus, vom mittig liegenden Gallertkern, Nucleus pulposus. Der
Nucleus ist sehr wasserreich und hat dadurch die Fähigkeit, wie ein
Kissen zu wirken und für einen gleichmäßigen Druckausgleich zu
sorgen. Durch seinen Innendruck hält er den ihn umgebenen Anulus
in Spannung.
Die Zwischenwirbelscheiben können bei Belastung, also
beispielsweise beim Stehen, Wasser in ihre Umgebung abgeben und
verlieren somit an Höhe, was dazu führt, dass der Mensch nach
einem Tag auf den Beinen bis zu 3cm kleiner sein kann. Bei
Entlastung wird das zuvor verlorene Wasser wieder aufgenommen.
Die Zwischenwirbelscheiben nehmen an Höhe und Umfang von
kranial nach kaudal zu. Sie haben ein keilförmiges Aussehen. Im
Hals- und Lendenbereich sind sie ventral höher, im Brustbereich
dorsal.
Versorgt werden die Zwischenwirbelscheiben beim Erwachsenen
durch Diffusion, da sie keine Blutgefäße mehr enthalten. Die Diffusion
wird durch Be- und Entlastung angeregt. Sie sind nervenfrei [61,
92].
14
2.1.3 Vertebrae
Die Wirbel besitzen eine gemeinsame Grundform, bestehend aus dem
Wirbelkörper, Corpus vertebrae, und dem Wirbelbogen, Arcus
vertebrae, mit seinen jeweils insgesamt 7 Fortsätzen, Processi.
Außerdem besitzt jeder Wirbel je zwei Querfortsätze, Processi
transversi, zwei Paar Gelenkfortsätze, Processi articularis superiores
et inferiores, sowie pro Wirbel je ein Dornfortsatz, Processus
spinosus.
Die Dornfortsätze sind unter der Haut tastbar und dienen zusammen
mit den Querfortsätzen den Muskeln als Ansatzstelle. Die
Gelenkfortsätze bilden jeweils eine gelenkige Verbindung.
Die Wirbellöcher, Foramen vertebrale, bilden in ihrer Gesamtheit den
Wirbelkanal, Canalis vertebralis. Dieser zieht sich kranial vom
Foramen magnum des Os occipitale bis kaudal zum Hiatus sacralis.
Innerhalb des Wirbelkanals befindet sich das Rückenmark.
Durch die so genannten Zwischenwirbellöcher, Foramina
intervertebralia, auf beiden Seiten eines Wirbel, zieht sich jeweils ein
Spinalnerv, Nervus spinalis, mit kleineren Gefäßen.
In den fünf unterschiedlichen Regionen, in die die Wirbelsäule
unterteilt wird, unterscheiden sich die Wirbel sowohl in ihrer Größe
als auch in ihren äußeren Merkmalen. An den Grenzen der Regionen
sind Übergangsformen zu sehen.
Vom Schädel bis hin zum Becken tragen die Wirbel eine immer
größere Last. Um sie zu kompensieren, nehmen die Wirbel in ihrem
Durchmesser und in ihrer Höhe nach kaudal hin zu und haben somit
immer eine funktionsspezifische Form.
Die Wirbel der Halswirbelsäule haben eine annähernd rechteckige
Form, die der Brustwirbelsäule sind etwa dreieckig und die der
Lendenwirbelsäule eher bohnenförmig [26, 61].
15
Abbildung 1: Die Wirbelsäule von ventral, dorsal und lateral [75]
Columna vertebralis, von ventral
Columna vertebralis, von dorsal
Columna vertebralis, von lateral
16
Wirbelkörper, Schema, Medianschnitt Abbildung 2: Wirbelkörper [75]
2.1.4 Atlas et Axis
Atlas und Axis, erster und zweiter Halswirbel, nehmen bei der
Halswirbelsäule eine Sonderstellung ein und erhalten aus diesem
Grund einen Eigennamen. Sie weichen stark von der wirbelüblichen
Grundform ab.
Der Atlas besitzt keinen Wirbelkörper, sondern besteht aus zwei
Bögen, die sich beiderseits verdicken und jeweils in einem Processus
transversus (Querfortsatz) auslaufen.
Das Charakteristikum des Axis ist der Dens axis, ein abgerundeter,
zapfenartiger Fortsatz an der kranialen Fläche [46].
Entwicklungsgeschichtlich ist der Dens axis (= Zahn), ein Teil des
Atlas [61].
17
Beide Halswirbel nehmen die Last des Kopfes auf und ermöglichen
eine Bewegung in drei Freiheitsgraden; demnach funktionieren sie als
Kugelgelenk. Kopf und Atlas können um den Dens axis als Achse
rotiert werden.
2.1.5 Columna vertebralis: Pars cervicalis
Den dritten bis siebten Halswirbel bezeichnet man als untere
Halswirbelsäule. Der erste Brustwirbel wird in der Literatur häufiger
ebenfalls noch zur unteren Halswirbelsäule gezählt. Dies liegt einmal
an der anatomischen Nähe zur unteren Halswirbelsäule, einem
oftmals kombinierten Verletzungsmuster und der gleichen operativen
Behandlung.
Die vorliegende Dissertation beschäftigt sich ausschließlich mit
diesem Abschnitt der Halswirbelsäule (ohne den ersten Brustwirbel).
Eine Besonderheit der Halswirbel sind die Foramen transversarium
(alt: Foramen processus transversi), pro Wirbel haben sie jeweils
zwei Löcher, die an beiden Seiten des Wirbels liegen und in ihrer
Gesamtheit einen Kanal bilden, den Querfortsatzkanal, durch den
Arteria und Vena vertebralis verlaufen, wobei die Arterie durch das
Foramen des 6. Halswirbels in den Kanal gelangt und die Vene durch
das Foramen des 7. Halswirbels den Kanal verlässt.
Ein weiteres, wichtiges Kriterium ist der jeweilige Dornfortsatz,
Processus spinosus. Diese Dornfortsätze sind beim dritten bis
sechsten Halswirbel meist gabelförmig gespalten. Eine solche
Spaltung weist der siebte Halswirbel nicht auf. Er ist durch die Haut
besonders gut zu ertasten und hat daher einen Eigennamen:
Vertebrae prominens. Außerdem ist er Ausgangspunkt für das
Abzählen der Brustwirbel [18, 61, 104].
18
Vertebrae cervicales III.-VII.; von lateral dorsal
Abbildung 3: Untere Halswirbelsäule [75]
2.2 Funktion der Wirbelsäule
Die Wirbelsäule stellt ein Grundgerüst und Stützgerüst für den Rumpf
dar. Sie ist durch ihre Verbindung mit den Rippen wesentlich an der
Formgebung des Thorax mitbeteiligt und beeinflusst dadurch auch
das Atmungsorgan. Sie ermöglicht dem Menschen die aufrechte
Haltung und den aufrechten Gang, übernimmt also statische
Funktionen und gibt dem Menschen zusätzlich sein unverkennbares,
äußeres Erscheinungsbild.
Sie hat kinematische und dynamische Funktionen, da sie die
Beweglichkeit des Stammes, also des Kopfes, Rumpfes und der
oberen Extremität ermöglicht. Die Bewegungsmöglichkeit zwischen
zwei Wirbeln ist eher gering. Da sich die Bewegungsmöglichkeiten der
24 beweglichen Wirbel jedoch addieren, entsprechen die möglichen
Bewegungen denen eines Kugelgelenks. So ist die Wirbelsäule zu 40°
Beugung, 70° Streckung, 45° Seitwärtsneigung und 60-80° Drehung
fähig.
19
Eine weitere, äußerst wichtige Funktion der Wirbelsäule stellt das
Abfangen von Erschütterungen und Stößen dar, wie sie bereits beim
Gehen, Laufen oder Springen entstehen. Da die Wirbelsäule über
mehrere besondere Krümmungen verfügt (Lordose und Kyphose,
siehe Kap.: 2.1.1) können axial einwirkende Kräften besser bewältigt
werden. Außerdem kann die Wirbelsäule leichter federn, da sie an
mehreren Stellen gekrümmt ist und nicht nur an einer.
Die Wirbelsäule besitzt zudem die Disci intervertebrales, (s. Kap.:
2.1.2). Ihre Elastizität und Verformbarkeit ermöglichen es, dass die
durch Stöße verursachte Energie in innere Reibung umgesetzt werden
kann. So verformt sich die Bandscheibe und kann damit eine gewisse
Dämpfung gewährleisten. Diese Dämpfung ist insbesondere für das
empfindliche Gehirn von großer Bedeutung.
Zusätzlich schützt der knöcherne Wirbelkanal im Inneren der
Wirbelsäule das hochsensible Rückenmark.
Die Halswirbelsäule stellt einen besonderen Abschnitt der Wirbelsäule
dar. Sie ist der beweglichste Teil der Wirbelsäule, da sie ihre Führung
hauptsächlich durch den Bandapparat sowie durch die Muskeln
erfährt. Die anderen Abschnitte der Wirbelsäule werden dagegen
knöchern geführt.
Evolutionsgeschichtlich lässt sich das außergewöhnlich große
Bewegungsausmaß dadurch erklären, dass es vom Kopf und den
Sinnesorganen zur freien Orientierung benötigt wurde (wird).
Andererseits ist die Halswirbelsäule dadurch besonders anfällig für
Verletzungen [26, 61, 69, 91, 103].
20
3 Verletzungen der Wirbelsäule
3.1 Wirbelsäulenverletzungen
Ist die Wirbelsäule gesund, entstehen Wirbelsäulenverletzungen erst
durch eine sehr große Krafteinwirkung.
Osteoporose, ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew),
chronische Polyarthritis, Tumorerkrankungen und andere, die
Spongiosa angreifende Erkrankungen stellen disponierende Faktoren
dar, die dazu führen, dass die Wirbelsäule mit geringerem
Kraftaufwand wesentlich schneller verletzt werden kann
(„pathologische Frakturen“).
Die indirekte Krafteinwirkung ist von der direkten Krafteinwirkung zu
unterscheiden [93, 87].
Der Verletzung, die durch eine indirekte Krafteinwirkung entsteht,
gehen oft andere Mechanismen voraus, beispielsweise ein Sturz aus
großer Höhe, freier Flug der verunglückten Person beim
Verkehrsunfall oder ein Sprung kopfüber ins Wasser. Die Bewegung
des Körpers wird plötzlich durch den Aufprall des Kopfes gestoppt. Da
der Körper aber immer noch der Fliehkraft folgt, wirkt ein sehr
starker Kraftvektor auf die Halswirbelsäule, die die axiale
Kompression, die maximale Flexion und Extension, die Rotation sowie
Kombinationen aus diesen Bewegungsmomenten zur Folge haben
kann [66].
Wesentlich seltener ist die direkte Gewalteinwirkung wie ein „ Schlag
oder Geschoß“ [87].
3.2 Wirbelsäulenverletzungen – geschichtlicher Rückblick
Die ersten geschriebenen, medizinischen Überlieferungen stammen
aus dem alten Ägypten aus der Zeit zwischen 2000 v. Chr. und 1500
v. Chr.. Es handelt sich um insgesamt 6 Papyri, das Kahun Papyrus,
die Ramesseum IV und V Papyri, das Smith Papyrus, das Ebers
21
Papyrus und das Hearst Papyrus, die eine Abschrift noch viel älterer
Dokumente darstellen.
Das Edwin Smith Papyrus, auch „Wundbuch“ genannt, berichtet
erstmals in einer systematischen Weise über Verletzungen des
menschlichen Körpers, deren Behandlung und Prognose. Am Kopf
beginnend werden chirurgisch sehr exakte Beschreibungen geliefert,
beispielsweise über Schädelverletzungen bis hin zu einem offenen
Schädel-Hirn-Trauma. Die Besonderheit dieses Werkes liegt darin,
dass in den beschriebenen 48 Fällen lediglich einmal ein
„Zauberspruch“ als Therapievorschlag angewandt werden soll, in allen
anderen Fällen werden präzise Anweisungen zur Behandlung gegeben
(was auf eine für die damalige Zeit moderne Anschauung hinweist)
[15].
Hippokrates, 400 - 325 v. Chr., beschäftigte sich wesentlich mit der
Therapie der Wirbelsäulenfrakturen, z.B. einer sanften Reposition
durch die Streckbank.
Galen, 129 n. Chr. – 199 n. Chr., erstellte nicht nur ein Schema, das
die Wirbelsäule in Segmente einteilte und bis heute Gültigkeit besitzt,
sondern erklärte ebenfalls, dass eine Durchtrennung des
Rückenmarkes eine komplette Lähmung nach sich zieht [6, 97].
Paul von Aegina, 625 n. Chr. - 690 n. Chr., plädierte für eine
Reposition mit anschließender Operation, bei welcher pathologisch
verlagerte Wirbelsäulenfragmente entfernt werden sollten und die
Wirbelsäule letztlich mit einem Holzscheit geschient wird [25, 50,
100].
Fabrizius von Hilden wagte im 16. Jh. die erste offene Reposition.
Bis zum Ende des 19. Jahrhunderts wurden lediglich
Frakturfragmente, die pathologisch verlagert waren, operativ
entfernt. Erst 1891 gelang Hadra eine operative Stabilisierung mittels
eines Silberdrahtes, den er mehrfach um eine ältere Luxationsfraktur
schlang [29, 34, 71].
22
Dennoch blieb die operative Versorgung der Wirbelsäule eine Rarität.
Dies lag nicht nur an den fehlenden Instrumenten, die zur Operation
benötigt wurden, sondern auch an der unzureichenden,
diagnostischen Bildgebung und der schlechten Schmerzstillung sowie
Betäubung des Patienten. Aber auch die geringe Erfahrung der
Chirurgen und die zahlreichen, tödlichen Komplikationen führten zu
einer großen Resignation.
Am 8. November 1895 entdeckte W.C. Röntgen (1845-1923) die X-
Strahlen, im Dezember 1895 gelang ihm die 1. Röntgenaufnahme
(von der Hand seiner Ehefrau Berta): Dies war die Geburtsstunde der
Röntgenstrahlung, die dazu führte, dass 100 Jahre später gut
verwertbare Röntgenbilder der Wirbelsäule erstellt werden konnten.
Der Mathematiker Johann Radon erschuf schon 1917 die
Radontransformation, die die Grundlage der Computertomographie
darstellt. 1971 entstanden die ersten CT – Aufnahmen: A.M.
Cormack und G. Hounsfield erhielten hierfür 1979 den Nobelpreis.
Diese technischen Entwicklungen halfen, sowohl die Struktur wie
auch die Pathophysiologie und die Biomechanik der Wirbelsäule und
deren Verletzungen besser zu begreifen. Somit führten diese
Errungenschaften des besseren Verständnisses, zusammen mit der
Weiterentwicklung des chirurgischen Instrumentariums, seit Mitte der
70er Jahre, maßgeblich zu einer Optimierung der operativen
Behandlung [18, 19, 73].
3.3 Klassifikationen der Halswirbelsäulenverletzungen
Eine systematische, einheitliche Klassifikation für die
Halswirbelsäulenfrakturen der oberen und unteren Halswirbelsäule zu
erstellen, stellt eine große Schwierigkeit dar, da Atlas und Axis einen
sehr unterschiedlichen Aufbau gegenüber den übrigen Wirbeln der
unteren Halswirbelsäule aufweisen (s. Kap. 2.1.4). In der Literatur
sind mehrere, unterschiedliche Ansätze beziehungsweise
23
Klassifikationen zu finden. Bis heute existiert aber noch keine
allgemeingültig akzeptierte und übergeordnete Klassifikation [1, 93].
„Eine allgemein akzeptierte, übergeordnete Klassifikation gibt es
weder für die obere noch untere HWS“, diese Aussage wurde in den
unfallchirurgischen Leitlinien von Thieme 2000 veröffentlicht [93].
3.3.1 Klassifikationen der Halswirbelsäulenverletzungen -
geschichtlicher Rückblick
Lorenz Böhler beschrieb in „Die Technik der
Knochenbruchbehandlung“ [9] 1929 erstmalig sehr systematisch und
ausführlich sowohl Unfallhergang, Frakturformen wie auch
Frakturmechanismen und deren konservative wie auch operative
Behandlung.
Er traf im Kapitel „Entstehung und Einteilung der Knochenbrüche“
folgende Einteilungen:
I. Einteilung nach dem Verhalten der Haut
II. Einteilung nach dem Angriffspunkt der Gewalteinwirkung
III. Einteilung nach dem Bruchmechanismus
IV. Einteilung nach der Form
V. Einteilung nach dem Alter des Verletzten
VI. Einteilung nach dem Zustand der Knochen
Jeder dieser Einteilung folgten noch weitere Unterteilungen. Unter III.
wurden sehr detailliert die Bruchmechanismen aufgezählt wie: Dreh-,
Biegungs-, Stauchungs-, Quetschungs-, Abscherungs- und
Abrissbrüche.
Unter IV. wurden die Frakturtypen und deren Entstehung erklärt:
I. Querbrüche durch Abscherung
II. Schrägbrüche durch Biegung
III. Schraubenbrüche durch Drehung
24
IV. Längsbrüche durch Längsstauchung
V. T - und Y - Brüche durch Längsstauchung
VI. Manche Trümmerbrüche durch Längsstauchung
Außerdem zählte er „Die typischen Verschiebungen der Bruchstücke“
auf:
I. dislocatio ad axim (= die Achsenknickung)
II. dislocatio ad peripheriam (= die Verdrehung der Bruchstücke
gegeneinander um die Längsachse)
III. dislocatio ad latus (= die Seitenverschiebung)
IV. dislocatio ad longitudinem cum abbreviatione aut contractione
(= die Verkürzung)
V. dislocatio ad longitudinem cum elongatione aut distractione
(= die Verlängerung)
1931 wurde das „Prinzip der Instabilität durch Bandverletzungen der
Wirbelsäule“ zum ersten Mal veröffentlicht. Dies geschah durch die
Watson-Jones-Klassifikation. Dieses Prinzip verdeutlichte, wie
elementar der Bandapparat und nicht in erster Linie,- wie lange Zeit
vermutet -, nur die knöchernen Bestandteile der Wirbelsäule für ihre
Stabilität ist. Durch seine Verletzung büßt die Wirbelsäule ihre
Stabilität ein.
Rieunau und Decoulx erweiterten 1958 schließlich die Watson-Jones-
Klassifikation durch Nicolls Ansatz (1949) von der akuten und
sekundären Instabilität [23, 70, 98].
Anhand verschiedener Verletzungsmechanismen erstellten Whitley
und Forsythe 1960 eine Frakturklassifikation für die obere und die
untere Halswirbelsäule. Sie unterschieden Extensions-, Flexions- und
kombinierte Verletzungen. Zusätzlich differenzierten sie bezüglich der
Extensions- und Flexionsverletzung noch einen ein- bzw. beidseitigen
Einwirkungsmechanismus.
25
Dieses Modell wurde 1982 von Allen und Mitarbeiter um eine
Kompressions- und Distraktionskomponente erweitertet, hierdurch
entstanden sechs unterschiedliche Verletzungsgruppen [4, 38, 66]:
I. Verletzungen durch Kompression - Flexion
II. Verletzungen der vertikalen Kompression
III. Verletzungen der Distraktion – Flexion
IV. Verletzungen der Kompression – Extension
V. Verletzungen Distraktion – Extension
VI. Verletzungen der lateralen Flexion
Auch Holdsworth erkannte die Wichtigkeit des hinteren
Bandapparates für die Wirbelsäulenstabilität, die bereits in der
Watson-Jones-Klassifikation Erwähnung fand. Er entschied sich 1963
für eine Unterteilung der Wirbelsäulenverletzungen in sechs
Untergruppen:
I. die Gruppe mit vorderem Keilbruch,
II. die Gruppe mit Dislokationen,
III. die Gruppe mit Dislokationen durch Rotationen,
IV. die Gruppe mit Extensionsfrakturen,
V. die Gruppe mit Berstungsfrakturen sowie
VI. die Gruppe mit Scherfrakturen.
In seiner Klassifikation gehören Keil- und Berstungsbruch in die
Kategorie der stabilen Frakturen [38].
Um eine einfachere Klassifizierung der Frakturtypen zu schaffen,
wurde die Wirbelsäule in einzelne Säulen aufgeteilt. Aus dem Jahre
1968 existiert Kellys und Whitesides Zwei-Säulen-Modell, das die
Wirbelsäule in zwei Säulen unterteilt, wobei Bandscheibe und
Wirbelkörper eine druckfestere, vordere Säule bilden und
Wirbelbogen, Gelenkfortsätze und Ligamente, die zweite, hintere
26
Säule. Die vordere Säule ist Kompressionskräften, die hintere Säule
Extensionskräften ausgesetzt [49, 59].
Louis hingegen entwickelte 1975 ein Drei-Säulen-Modell.
„ In 1975, I described a three – column spine concept, different from
that of Denis. This theory was proposed to explain comprehensively
what the other theories appeared to do only in part. ... As a result of
the three column spinal concepts we state that a normal axial spine
growth needs an harmonious growth of each column. [55]“
Die erste Säule besteht aus Bandscheiben und Wirbelkörpern; die
Gelenkfortsätze mit ihren korrespondierenden Gelenkfacetten, den
Laminae und Pedikeln, bilden die zweite und dritte Säule. 1979
beschrieb er einen Stabilitäts-Instabilitätsscore, der helfen sollte, die
Stabilität der Wirbelsäule zu berechnen. Dies geschieht, indem den
einzelnen Strukturen Werte zugeordnet werden. So erhält jede
Verletzung des Wirbelbogens bzw. des Pedikels den Wert 0,5;
ebenfalls einen Wert von 0,5 erhalten Verletzungen der Bandscheiben
sowie der Facettengelenke. Jede der drei Säulen erhält jeweils den
Wert 1, die anderen Strukturen haben den Wert 0,25.
Er definiert Instabilität als die Summe aller Verletzungen, die größer
2 ist und die nun mit Hilfe der definierten Werte berechnet werden
kann. Sein Modell schließt allerdings den Atlas aus und gilt somit nur
für den Axis und die untere Halswirbelsäule [56, 57, 66].
Auch Denis unterteilt die Wirbelsäule in drei Säulen (1983). Bei ihm
zählen das vordere Längsband und die vorderen Zweidrittel des
Wirbelkörpers und der Bandscheibe zur vorderen Säule. Hinteres
Längsband, hintere Bandscheibe und Wirbelkörperhinterwand stellen
eine mittlere Säule dar. Die hintere Säule wird schließlich durch den
hinteren Bandapparat, durch die Facettengelenke mit Kapsel sowie
durch das Ligamentum Flavum gebildet. Außerdem unterteilte Denis
die Frakturen nach ihrem Verletzungsmechanismus sowie - typus in
vier Gruppen: Erstens die Kompression mit einer Verletzung der
27
vorderen Säule bei erhaltener Mittelsäule, zweitens die Zerstörung
der vorderen und mittleren Säule durch die Berstungsfraktur, drittens
die Verletzung der hinteren und mittleren Säule durch die so
genannte „seat - belt fracture“, also die Flexions – Distraktions –
Verletzung, und viertens eine Frakturdislokation mit Beteiligung aller
Säulen durch Kompression, Scherkräfte, Rotation sowie durch Zug
[24].
Zwei–Säulen–Modell: vorderes Segment = vordere Säule; mittleres + hinteres Segment = hintere Säule.
Drei–Säulen–Modell: vorderes Segment = vordere Säule;
mittleres Segement = mittlere Säule; hinteres Segment = hintere Säule.
Abbildung 4: Zwei – bzw. Drei - Säulen – Modell [66]
Das „Segment vertebral moyen“ wurde 1984 von Roy-Camille et al.
beschrieben. Diese Einteilung versucht ebenfalls, eine instabile
Fraktur zu charakterisieren: Sind die Pedikel, die Hinterwand des
Wirbelkörpers, die Laminae sowie die Interartikularportion verletzt,
handelt es sich um eine instabile Fraktur.
28
Abbildung 5: „segment vertebral moyen“ [66]
1987 erarbeiteten Aebi und Nazarian schließlich sowohl eine
Klassifikation für die obere als auch für die untere Halswirbelsäule,
die eine Anlehnung an die Kriterien der AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft
Osteosynthese/Association for the study of Internal Fixation) findet,
die für Extremitäten existiert: „Mit der vorgeschlagenen,
systematischen, weitgehend röntgenmorphologischen Klassifizierung
der Halswirbelsäule nach dem Schema der AO-Klassifikation für die
Extremitätenverletzungen, gelingt es, die meisten beschriebenen
Einzelverletzungen der oberen und unteren HWS zu erfassen und in
ein logisches System einzugliedern.“ [1].
Der wesentliche Unterschied besteht bei dieser Klassifikation darin,
dass nicht die allgemeingültigen, mechanischen Kriterien
ausschlaggebend für die Klassifizierung von Aebi und Nazarian sind,
sondern der anatomische Aufbau und die Lokalisation der
Hauptläsion: Gruppe A beinhaltet Verletzungen der vorderen Säule
(Wirbelkörper, Bandscheiben, vorderes Längsband), Gruppe B, die
der hinteren Säule (Zwischenwirbelgelenke, Wirbelbögen, Ligamente)
und Gruppe C umfasst die Kombinationsverletzung aus beiden
Säulen. Außerdem unterscheiden sie noch zwischen rein oder
vorwiegend ossären Verletzungen, reinen oder vorwiegend
29
ligamentären Verletzungen und den osteoligamentären Läsionen [1,
35, 63, 66, 76, 102, 104].
3.3.2 Klassifikationen der Halswirbelsäulenverletzungen -
heute
Magerl et al. und Müller et al. (1990) versuchten, ihre für die BWS
und LWS bestehende Klassifizierung auf die HWS anzuwenden. Ihre
Klassifizierung basiert auf der Zwei-Säulen Theorie Whitesides. Die
unterschiedlichen Kräfte, die auf die Wirbelsäule wirken können, wie
Kompression, Distraktion und Rotation, bilden hier die drei
Hauptgruppen der Frakturmechanismen. Diese Klassifikation findet
heute im klinischen Alltag ihre Anwendung, da sie vornehmlich die
Mehrzahl der Verletzungen sowie deren Schweregrad erfasst.
Außerdem basiert sie sowohl auf den Prinzipien der AO, der
konventionellen Röntgenbilder, als auch auf CT – Aufnahmen und auf
morphologischen Kriterien. Zusätzlich ist sie richtungweisend in der
Therapie [18, 40, 76, 104].
30
Tabelle 1: Klassifikation der HWS - Verletzungen nach den Kriterien
der AO-/ASIF - Klassifikation für lange Röhrenknochen
(nach Müller u. Mitarbeiter und Magerl u. Mitarbeiter) [66]
Frakturtyp Gruppe Untergruppe
A Verletzungen
der vorwiegend
vorderen
Elemente durch
Kompression
A 1 Impaktion
A 2 Spaltbildung
A 3
Berstungsbrüche
A 1.1 Deckplatteneinbruch
A 1.2 Keilwirbelbildung
A 1.3 Kollaps des
Wirbelkörpers
(vor allem bei Osteoporose)
A 2.1 Spaltbildung in der
Frontalebene ohne
Dislokation
A 2.2 Spaltung in der
Frontalebene mit Dislokation
A 2.3 Spaltung in der
Sagittalebene mit/ ohne
Spaltung in der Frontalebene
A 3.1 inkomplette
Berstungsfraktur
A 3.2 komplette
Berstungsfraktur
31
B Verletzungen
der vorwiegend
hinteren
Elemente durch
Distraktion
(können mit
Verletzungen
der vorderen
Elemente im
Sinne des Typ
A kombiniert
sein)
B 1 vorwiegend
ossäre Verletzung
der hinteren
Elemente
B 2 vorwiegend
ligamentäre Ver-
letzungen der
hinteren Elemente
B 1.1 Querfraktur durch den
Bogen
B 1.2 Fraktur durch die
Facettengelenke beiderseits
B 1.3 Fraktur durch den
Pedikel (beiderseits)
(„Chance“ - Fraktur)
B 2.1 Zerreißung des
hinteren Ligamentkomplexes
mit Subluxation in den
kleinen Wirbelgelenken
beiderseits
B 2.2 Zerreißung des
hinteren Ligamentkomplexes
mit
Luxation der kleinen
Wirbelgelenke
(verhakte Gelenke)
beiderseits
B 2.3 Zerreißung des
hinteren Ligamentkomplexes
mit Luxation der kleinen
Wirbelgelenke und
Translation nach vorne
32
B 3 Verletzung
durch die
Bandscheibe mit
Extension (ventrale
Dislokation);
die Läsionen B1
und B2 können alle
mit Läsionen vom
A-Typ kombiniert
sein
B 3.1 Zerreißung der
Bandscheibe mit knöchernem
Ab- /Ausriss der
Ringapophyse
B 3.2 reine Zerreißung der
Bandscheibe
B 3.3 Zerreißung der
Bandscheibe mit
Isthmusfraktur und
dorsaler Dislokation
C Verletzungen
der hinteren
und vorderen
Elemente durch
Rotation
(die Verlet-
zungen
beinhalten
immer einen
Typ B
zusammen mit/
ohne Typ -A-
Verletzung)
C 1 mit
Verletzungen vom
Typ A kombiniert
C 2 mit
Verletzungen vom
Typ B kombiniert
C 3 spezielle, nicht
klassifizierte
Läsionen
C 2.1* unifacettale Fraktur
C 2.2* unifacettale
Subluxation
C 2.3* unifacettale Luxation
mit Verhakung
C 3.1 * unilateral
Frakturdislokation der Massa
lateralis (FSMA)
C 3.2 ,,Slice" - Fraktur
33
C 3.3 Trennung der
Wirbelkörper über mehrere
Segmente
(typisch für thorakale
Verletzung)
* Traumatische, rotatorische Dislokationen (Argenson)
34
4 Indikation zur operativen Behandlung
„Jede Halswirbelsäulenverletzung stellt einen Notfall dar, der noch am
Unfalltag operiert werden muß.“, Junghans [45] Aussage von 1971
kann so heute nicht mehr gelten.
Die Therapie der Wirbelsäule richtet sich in erster Linie danach, ob
das Rückenmark von der Verletzung ebenfalls betroffen ist.
Bei knöchernen Verletzungen ist zunächst zu entscheiden, ob eine
konservative oder eine operative Therapie Erfolg versprechender ist.
Diese Entscheidung wird mittels bestimmter Kriterien getroffen, die
im Anschluss erläutert werden (siehe Kap. 4.1, 4.2, 4.2.1, 4.2.2,
4.2.3) und die helfen, die Operationsindikation zu bestimmen.
Diese Arbeit beschäftigt sich ausschließlich mit Verletzungen der
unteren Halswirbelsäule ohne Beteiligung des Rückenmarks. Der
Vollständigkeit halber wird hier die Beschreibung neurologischer
Läsionen kurz erwähnt.
4.1 Verletzungen der Wirbelsäule mit Rückenmarkbeteiligung
Nach einer Wirbelsäulenverletzung stellt nahezu jeder neurologische
Ausfall bei einem Patienten eine absolute Operationsindikation dar.
Dazu zählen sowohl komplette Tetraplegien und inkomplette
Querschnittssyndrome als auch sensomotorische und radikuläre
Syndrome.
Eine operative Behandlung sollte ebenfalls eingeleitet werden, falls
eine Veränderung des neurologischen Status erfolgt ist,
beispielsweise eine Parese, die plötzlich auftritt oder sich ausbreitet
(Übergang von einer inkompletten in eine komplette Lähmung), oder
ein eintretender, plötzlicher Stillstand einer zuvor begonnenen,
fortgeschrittenen Verbesserung der neurologischen
Ausfallerscheinungen.
35
Offene und/oder penetrierende Läsionen, aber auch die Einengung
des Wirbelkanals stellen ebenso eine absolute Operationsindikation
dar [11, 66, 97].
4.2 Verletzungen der Wirbelsäule ohne
Rückenmarkbeteiligung
Das wichtigste Kriterium für die Beurteilung der Operationsindikation,
bei einer Fraktur ohne neurologische Läsion stellt die Stabilität bzw.
die Instabilität (siehe Kap. 4.2.1) des verletzten
Wirbelsäulenabschnitts dar.
Außerdem spielt bei der Operationsindikation das Ausmaß der
Fehlstellung (siehe Kap. 4.2.2) sowie das Alter des Patienten (siehe
Kap. 4.2.3) eine Rolle. Falls eine ausreichende Reposition durch
konservative Behandlung nicht gewährleistet ist oder es nach
konservativer Behandlung zur Reluxation kommt, besteht ebenfalls
eine Operationsindikation.
4.2.1 Stabilität und Instabilität
Jede instabile Fraktur sollte dringend operativ behandelt werden.
Um Instabilität nachzuweisen, müssen verschiedene Merkmale
vorhanden sein.
Panjabi, White und Southwick entwickelten eine „Checkliste“, in der
sie folgende Merkmale als sicher instabil beschrieben:
Als sicher instabil gilt eine stufenförmige Ventralverschiebung des
kranialen Wirbelkörpers gegenüber dem kaudalen Wirbelkörper von
mehr als 3,5mm. Eine Angulation von mehr als 11° oder eine
Abdeckelung der jeweils unteren Facettengelenkfläche durch die
jeweils obere Facette von mehr als 50% innerhalb eines
Wirbelsegmentes gelten ebenfalls als instabil.
Sie erweiterten ihre Checkliste: Verschiedene Verletzungen erhalten
unterschiedliche Punktewerte, die addiert werden: Beispielsweise
36
erhält die Wirbelverschiebung nach ventral von mehr als 3,5mm
einen Punktewert von 2, eine funktionsunfähige, zerstörte
Wirbelsäule ebenfalls den Wert 2 und so weiter. Ist nun ein Wert von
5 Punkten erreicht oder überschritten, gilt die Fraktur als sicher
instabil [17, 66].
4.2.2 Deformität
Verletzungen, die eine starke Deformierung der Wirbelsäule nach sich
ziehen und überwiegend diskoligamentär sind, sowie offene und
penetrierende Verletzungen sollen ebenfalls operativ behandelt
werden.
4.2.3 Patientenalter
Ein hohes Alter des verletzten Patienten gilt ebenfalls als
Operationsindikation, da eine konservative Behandlung mittels
Minerva - Gipsverband oder Halo – Fixateur eine zu große
Gefährdung für den Patienten darstellt. Der ältere Patient hat eine
wesentlich geringere Kompensationsfähigkeit. Durch die strikte
Immobilisation, die eine solche konservative Versorgung zur Folge
hat, steigen sowohl die kardiopulmonologischen als auch die
thromboembolischen Komplikationen wesentlich an. Außerdem sind
Rehabilitation und pflegerische Maßnahmen stark eingeschränkt und
es besteht eine vermehrte Neigung zur Dekubitusbildung [11, 66,
97].
37
5 Behandlungsmöglichkeiten
Wirbelsäulenverletzungen können sowohl konservativ als auch
operativ behandelt werden. Die bereits im 4. Kapitel beschriebenen
Kriterien helfen bei der Entscheidungsfindung des geeigneten
Therapieregimes.
5.1 Konservativ Therapie
Das wesentliche Merkmal der konservativen Therapie ist die
Ruhigstellung der verletzten Wirbelsäule. Außerdem wird eine grobe
Reposition durch kontrollierten Zug empfohlen, ohne dabei jedoch
eine Überdistraktion zu verursachen.
Es gibt verschiedene Hilfsmittel, die einerseits zur Ruhigstellung und
anderseits zur Reposition und Retention, bei der konservativen
Therapie führen.
So existieren beispielsweise vorgefertigte, weiche oder harte
Zervikalstützen, Halskrawatten (Philadelphia, Miami – J - Collar oder
Stifneck) die eine stützende Teilruhigstellung hervorrufen. Auch ein
Brust – Kopf - Gibsverband (Minerva - Gips) kann zur effektiven
Ruhigstellung der Wirbelsäule genutzt werden.
Eine Extension, - falls erforderlich auch unter Zug -, mit zusätzlicher
Fixierung in Neutralstellung wird mittels Halo – Fixateur, einer
Schädelzwinge mit Kopfring sowie einer Rumpfweste erreicht. Daher
sehen einige Autoren den Halo - Fixateur auch in einer
Intermediärstellung zwischen konservativen und operativen Verfahren
[17, 37]. Da er aber bei hochgradig instabilen Verletzungen keine
ausreichende Stabilisierung bietet, ist hierbei nur eine
vorübergehende Nutzung sinnvoll.
Die Heilung einer Wirbelsäulenfraktur bedarf einer ununterbrochenen
Ruhigstellung, wodurch die konservative Behandlung der
Halswirbelsäule begrenzt wird. Eine dauerhafte Immobilisation ist
38
schwerlich zu erreichen, da das Tragen eines Minerva - Gipses oder
des Halo - Fixateurs als äußerst unangenehm und beschwerlich
empfunden wird. Zusätzlich ergeben sich besonders bei älteren
und/oder multimorbiden Patienten Begleiterkrankungen (siehe auch
Kap.:4.2.3). Durch die oftmals unzureichende Ruhigstellung bleibt
eine Vielzahl der Verletzungen instabil, es besteht für den Patienten
das Risiko der Redislokation oder der Pseudarthrose, was wiederum
eine Verschlechterung des neurologischen Status des Patienten zur
Folge haben kann [8, 17, 37, 39, 97].
5.2 Operative Therapie
Nicht nur eine Vielzahl operativer Verfahren wird unterschieden,
sondern ebenfalls die unterschiedlichen Zugangsmöglichkeiten.
Als operative Maßnahmen stehen Osteosynthesen mit Verplattungen
sowie Verschraubungen zur Verfügung. Es kann ein ventraler wie ein
dorsaler Zugang gewählt werden. Außerdem werden unterschiedliche
Knochenspäne benutzt, die den Wirbelkörper in der richtigen Stellung
halten sollen, die knöcherne Durchbauung fördern und dadurch der
verletzten Wirbelsäule die Stabilität zurückgeben. Es gibt autologe
(Spender = Empfänger) und homologe (Spender ≠ Empfänger,
jedoch der gleichen Spezies angehörend) Knochenspäne,
synthetischen Knochenzement (alloplastisch) sowie Cages aus
Kunststoff oder Titan oder medizinischem Stahl [1, 20, 47, 78, 83].
5.3 Ventrale Therapieverfahren an der unteren
Halswirbelsäule: Die ventrale, interkorporelle Spondylodese
Die Indikation für den ventralen Zugang ist gegeben, wenn
vorwiegend die vordere Säule verletzt wurde, beispielsweise durch
Kompressionsfrakturen. Ebenfalls indiziert ist ein ventrales Vorgehen
bei Verlegung des Spinalkanals durch Knochensplitter oder/ und
Bandscheibenfragmente.
39
Vorteilhaft an dem ventralen Vorgehen sind zum einen die einfachere
Lagerung der Patienten auf dem Rücken (besonders bei
polytraumatisierten oder älteren Patienten) sowie das Entfallen des
oftmals komplizierten Umlagerns des Patienten während der
Operation. Zum anderen handelt es sich um einen schnelleren,
kontrollierbareren und die Muskulatur schonenderen Zugang [97].
Bei der Technik der ventralen, interkorporellen Spondylodese gelangt
man von ventral mittels Orientierung an 3 Leitstrukturen in die Tiefe
zur Halswirbelsäule:
Durch quere Inzision der Haut (des Halses) sowie des Platysmas
dringt man zu den Halseingeweiden vor. Es werden vorrangig drei
Leitstrukturen (durch digitale Palpation) aufgesucht:
Zunächst der Vorderrand des M. sternocleidomastoideus, dann die A.
carotis und als dritte Leitstruktur der M. longus colli, um letztlich
zwischen Gefäßnervenbündel und Halseingeweiden in die Tiefe zur
Wirbelsäule zu gelangen. Daraufhin erfolgen das Auffinden der
verletzten Struktur, die Ausräumung der Bandscheibe, das Anfrischen
aller angrenzenden Knochenanteile und letztlich das Einbringen eines
Knochenspans, welcher sachgerecht verschraubt wird [7, 58].
Die Technik der ventralen, interkorporellen Spondylodese wurde
erstmalig 1953 von Robinson - Smith sowie von Cloward angewandt
und setzte sich für die Behandlung der degenerativen Erkrankungen
der Wirbelsäule durch. Weitere Veröffentlichungen bezüglich ventraler
Zugänge folgten durch Capener, Robinson, Hodgson und Henry [20,
32, 36, 78].
1960 berichteten Southwick und Smith über Erfahrungen mit dieser
Technik bei traumatischen Verletzungen der Halswirbelsäule [30, 78,
80].
Seit Anfang der 70er Jahre wurden für traumatische Instabilitäten
Fusionen über mehrere Segmente, Spondylektomien sowie eine
zusätzliche Sicherung des Knochenspans durch eine Platte von
40
Böhler, Orozco - Llovet, Magerl, Tscherne, Senegas, Herrmann,
Lesoin und Roy – Camille [97] gefordert, um eine größere Stabilität
zu gewährleisten und eine erneute Dislokation desselben zu
vermeiden. Daraus folgt, dass eine weitere Ruhigstellung unnötig und
die Halswirbelsäule unmittelbar nach der Operation wieder
belastungsfähig ist und im Rahmen der Rehabilitation mobilisiert
werden kann [10, 11, 32, 72, 85, 89, 90, 94, 97].
Die interkorporelle Spondylodese über einen ventralen Zugang mit
Beckenkammspaninterposition und Plattenstabilisierung stellt das
Standardverfahren sowohl für tumoröse, degenerative wie auch für
die Mehrzahl der traumatisch instabilen Verletzungen der unteren
Halswirbelsäule dar [7, 12, 20, 37, 40, 63, 72, 76, 96].
5.4 Dorsale Therapieverfahren an der unteren Halswirbelsäule
Die dorsalen Behandlungsmethoden stellen zum einen eine
Ergänzung zu ventralen Therapien dar, sind aber andererseits auch
eigenständige Stabilisierungsmaßnahmen.
Verplattungen, spezielle Plattensysteme wie Hakenplatten,
Stabsysteme, aber auch so genannte Cerclagen zählen zu den
dorsalen Therapieverfahren.
Im Rahmen gewisser Verletzungen ist ein dorsaler Zugang indiziert,
wie beispielsweise bei Rupturen der hinteren Ligamente, bei
langstreckigen Läsionen über z.B. mehr als 3 Segmente und bei
Einengung des Spinalkanals sowie der Neuroforamina von dorsal.
Ebenso wird der dorsale Zugang gewählt bei nicht reponierbaren und
veralterten Verhakungen oder bei frakturierten Gelenkfortsätzen, und
natürlich bei bestehender Kontraindikation bezüglich des ventralen
Zugangs z.B. bei Tracheostoma. Bei der dorsalen Zugangsart kann es
zu einer massiven Schädigung der Nackenmuskulatur kommen [17,
18, 67, 76, 97].
41
5.4.1 Dorsale Spondylodese
Die Plattenspondylodese über den dorsalen Zugang wurde ebenfalls
in den 70er Jahren von Judet und Louis - Goutailler auf den Weg
gebracht.
Die Platten werden dabei zusammen mit den Schrauben in die
Gelenkmassive der Facettengelenke geschraubt, wobei eine
Schraubentechnik von Roy-Camille und Saillant (1984) entwickelt
wurde, eine weitere von Magerl. Der Unterschied der beiden
Techniken liegt einmal in der Bohrrichtung sowie in der Länge des
Bohrkanals. Bei Roy–Camille ist die Bohrrichtung genau senkrecht zur
Wirbelsäule und der Bohrkanal mit 12-14 mm kürzer als bei Magerl et
al. mit 18-22 mm, dessen Bohrrichtung schräg nach kranial führt. Der
längere Kanal eignet sich besser für degenerativ veränderte Knochen,
außerdem führt Magerls Verfahren zu einer größeren Steifigkeit und
Belastungsfähigkeit. Es existieren Standardplattensysteme und
spezielle Plattensysteme.
Eine weitere Möglichkeit, Stabilität an der verletzten Wirbelsäule zu
erreichen, wurde 1994 von Abumi und Jeanneret und ihren jeweiligen
Mitarbeitern beschrieben. Sie propagieren eine transpedikuläre
Verschraubung, die aber aufgrund eines erhöhten, neurovaskulären
Verletzungsrisikos bisher weniger häufig Anwendung findet [42, 62,
80, 97].
5.4.2 Hakenplattenspondylodese
Beim Verfahren mit Hakenplattenspondylodesen, entwickelt von
Magerl und Jeanneret (1994), werden die Schrauben in die Massae
laterales geschraubt. Die Hakenplatte wird mittels Flachzange
bogenförmig an den Wirbel angepasst, in den kaudalen Wirbel
eingehakt und dann mit dem kranialen Wirbel verschraubt, so dass es
zu einer Fusion und gleichzeitig zu einer Kompression des kaudalen
Wirbels kommt. Vor dem Einhaken muss in die Lamina des kaudalen
Wirbels jeweils eine Nut pro Seite gemeißelt werden, um zu
42
vermeiden, dass der Haken in das Zwischenwirbelgelenk einwandert
und es so behindert.
Vor dem Zugurten der Platte wird zwischen den Dornfortsätzen ein
monokortikaler Span verkeilt, der ein elementarer Bestandteil der
Konstruktion ist und der Osteosynthese mehr Stabilität verleiht. Die
Dornfortsätze werden zuvor entsprechend angeschliffen, um den
Span dort sicher und fest verkeilen zu können [28, 41, 43, 67, 97,
99].
5.4.3 CerviFix®
1996 stellte Jeanneret das aus Titan bestehende Implantat, ein
modulares Zugurtsystem, vor. Die Besonderheit dieses Verfahrens
liegt darin, dass die Abstände der einzusetzenden Schrauben frei
gewählt und variiert werden können.
Es handelt sich um zwei Stabsysteme von 3,5mm Dicke, die mittels
Biegezange den physiologischen Krümmungen der Wirbelsäule
angepasst werden können (siehe Kap.: 2.1.1). An diese Stäbe
können nun verschiedene, verschiebbare, so genannte „Backen“
befestigt werden, mit Hilfe derer die Schrauben in unterschiedlichen,
also nicht wie üblich vorgegebenen Abständen und Winkeln zu
befestigen sind und die ebenfalls die Fusion über längere Strecken
erlauben.
Das proximale Ende der Stäbe bietet die Möglichkeit zur sicheren und
festen Verschraubung am Hinterhaupt.
5.4.4 Cerclagen
Drähte, so genannte Cerclagen, die auf unterschiedliche Art,
rahmenförmig oder in Achtertour durch Bohrlöcher, um die verletzten
Wirbel herum geschlungen und anschließend verdrillt werden und
mittels des Prinzips der Zugurtung eine Stabilität hervorrufen, kamen
bereits im 18. Jahrhundert zur Anwendung (siehe Kap.: 6). Man
43
unterscheidet sublaminäre von extralaminären Drahtführungen.
Außerdem unterscheidet man unterschiedliche Vorgehensweisen:
Einfache Cerclagetechnik, Dreifachcerclage oder die Technik mit
Spickdrähten. In der Literatur werden diese Verfahren mit und ohne
eine zusätzliche Spongiosatransplantation als erfolgreich beschrieben.
Obwohl es sich bei Cerclagen um eine in der Anschaffung sehr
preiswerte Therapieoption handelt, ist doch mit Erfindung der
Plattensysteme ihre Benutzung zurückgegangen und die Cerclagen
stellen als Monotherapie eher eine Ausnahmeoption dar,
beispielsweise bei Kindern [13, 14, 27, 43, 68, 82, 97].
5.5 Zugangsmorbiditäten
Aufgrund der unterschiedlichen Zugangsmodalitäten von ventral oder
dorsal können jeweils unterschiedliche Regionen stärker verletzt
werden.
Die häufigsten in der Literatur beschriebenen Komplikationen des
ventralen Zugangs sind Verletzungen des Ösophagus, der Trachea
sowie des Larynx. Aber auch Läsionen anderer im Halsbereich
befindlicher Weichteile wie die Verletzungen der Halsgefäße (A.
thyroidea superior und inferior), oder der Schilddrüse treten auf.
Außerdem Erwähnung finden (bleibende/ temporäre) Nervenparesen
besonders des N. recurrens aber auch des N. hypoglossus.
Führend beim dorsalen Zugang sind Schädigungen der
Nackenmuskulatur wie auch Nervenläsionen (beispielsweise des M.
erector spinae bei zu weiter lateraler Präparation) und
Nervenwurzelkompressionen (durch Verschiebung eines
Gelenkfortsatzfragments). Das Rückenmark kann bei beiden
Zugangsarten gleichermaßen verletzt werden [37, 39, 44, 76, 95,
97].
44
5.6 Postoperative Komplikationen
Generell nach jeder Operation kann es zu Thrombosen, Pneumonien,
Streßulcera und Lagerungsschäden kommen.
Zu den typischen postoperativen Komplikationen zählen
(oberflächliche) Wundinfektionen und Hämatome (mit/ ohne
Revision), sowohl im Bereich der HWS wie auch der
Spanentnahmestelle. Aber auch Dysphonien und Dysphagien sowie
Instabilität besonders durch Pseudarthrosen aber auch durch
Schraubenlockerungen und Schraubenbrüche durch
Materialermüdung mit Reinterventionen sind nicht selten.
Weniger häufig sind neurologische Verschlechterungen sowie
Einengungen der Atemwege durch Ödeme oder Nachblutungen und
Todesfälle [8, 18, 30, 39, 51, 60, 76, 83, 86, 95, 97, 99, 105].
5.7 Ziel der Behandlungen
Ziel ist immer, wie auch bei allen anderen Frakturen, eine
Wiederherstellung der anatomischen Form des frakturierten Knochens
sowie auch seiner Funktion. Außerdem sind eine Wiederherstellung
der ursprünglichen Stabilität, die Schmerzfreiheit des Patienten sowie
eine schnelle Genese und frühe Rehabilitation wie auch Mobilisation
des Patienten wesentliche Zielaspekte [97].
45
6 Implantate
Albin Lambotte (1866 - 1955) führte 1910 den Begriff der
Osteosynthese (ostéosynthèse) ein. Er war 1921 Gründer und erster
Vorsitzender der Belgischen Gesellschaft für Orthopädie. Lambotte
kann als Wegbereiter auf dem Gebiet des chirurgischen
Instrumentariums sowie der Erfindung von Osteosynthese - Material
gesehen werden. Er war nicht nur Operateur, sondern fertigte
ebenfalls eigenständig die von ihm neu entwickelten Instrumente
sowie Osteosynthese - Materialien an. Zu seinen Erfindungen zählen
untere anderem: Fixateur extern, Plattenosteosynthesen (prothèse
intern), aber auch Cerclagen sowie chirurgische Instrumente wie
Bohrer und Knochenzange [104].
Ein weiterer Pionier war Fritz König (1866-1952). Das Bestreben um
die Grundlagen der Osteosynthese, also das Vermitteln und
Verbreiten von Standards für Operationstechniken der
Osteosynthesen lag in seinem Hauptinteresse [101].
Mit dem Zusammenschluss der AO (Arbeitsgemeinschaft für
Osteosyntheseverfahren) 1959 beschleunigte sich die bis dahin eher
zähe Entwicklung der Knochenbehandlung wesentlich durch die
maschinelle Herstellung des Instrumentariums. Zusätzlich hilfreich
waren Schulungen für die Operateure, aber auch Dokumentationen
der Ergebnisse sowie die organisierte Forschung [31, 63].
Es werden winkelstabile von nicht winkelstabilen Implantaten
unterschieden, die Verwendung bei der ventralen, interkorporellen
Spondylodese finden.
Bei den winkelstabilen Implantaten werden die Schrauben in eine
vordefinierte Richtung in einem festen Winkel zur Platte verschraubt.
Platte und Schrauben sind fest miteinander verbunden. Bei den nicht
46
winkelstabilen Implantaten ist die Schraubenrichtung frei wählbar,
der Winkel von Schraube und Platte ist demnach nicht vordefiniert.
Um allerdings eine ausreichende Stabilität zu erreichen, muss die
dorsale Kortikalis des Wirbelkörpers um mindestens einen
Gewindegang der Schraube durchbohrt werden. Dies stellt ein Risiko
dar, da es zu Verletzungen des Rückenmarks kommen kann [8].
Die Platten sind in variablen Längen verfügbar und werden mit jeweils
2 horizontal parallelen Schrauben pro Wirbelkörper verschraubt [67].
Titan hat sich als besonders vorteilhaftes Implantatmaterial erwiesen,
da es besser verträglich ist und die meisten Implantate auf Dauer
verbleiben. Es ist zur alleinigen Versorgung einer Verletzung stabil
genug und gleichzeitig ist eine Bildgebung mittels Kernspin (MRT)
weiterhin möglich, da keine (lästigen) Störschatten auftreten, die die
Beurteilung der Myelonstruktur erschweren könnten und somit die
Kontrolluntersuchungen des Patienten negativ beeinflussen [17, 18,
97].
6.1 Orozco-H-Platte
Die so genannten nicht winkelstabilen H-Plattensysteme wurden in
den 70er Jahren entwickelt. Bei der H-Platte oder auch Leiterplatte
[18] der Arbeitsgruppe Osteosynthese von Orozco und Llovet handelt
es sich um ein Implantat, das nicht nur kostengünstig, sondern
ebenfalls gut zu verarbeiten ist, da es mit einer Plattendicke von
2,2mm sehr dünn und somit gut verbiegbar ist [63]. Zur
Verschraubung in den Knochen sind keine Spezialinstrumente
notwendig. Insgesamt werden vier Schrauben pro Platte benötigt. Es
stehen Kortikalschrauben (in 1 mm Abstufungen) von 3,5mm –
4,5mm Durchmesser zur Verfügung. Die Schrauben mit dem
breiteren Durchmesser garantieren selbst in osteoporotischen
Knochen einen Halt. Da es sich bei diesem System um ein nicht
47
winkelstabiles System handelt, ist der Winkel zwischen Platte und
Schraube frei wählbar, außerdem ist die Durchbohrung der dorsalen
Kortikalis des Wirbelkörpers um mindestens einen Gewindegang der
Schraube notwendig. Eine H-Platte mit vier Schrauben (Titan,
normale Länge) kostet rund 160 Euro [2, 7, 72, 97].
6.2 Drittelrohrplatte
Im Zuge der Plattenentwicklung wurde 1960 die Drittelrohrplatte
entwickelt. Es handelt sich um unterschiedlich lange, rechteckige
Platten, die jeweils unterschiedliche Lochabstände aufweisen und mit
jeweils 2 Schrauben pro Platte verschraubt werden. Zu Beginn
besaßen die Platten generell lediglich Rundlöcher, in denen die
Schrauben verschraubt werden konnten; die Drittelrohrplatten wiesen
schon ovale Löcher auf. Seit 1965 werden die Platten mit
dynamischen Spanngleitlöchern ausgestattet, was den Vorteil bringt,
dass die Schrauben nicht mehr nur im 90° Winkel verschraubt
werden können, sondern nun auch schräge Einsenkungen möglich
sind. Die Drittelrohrplatte ist eine Standardplatte. Sie kann zur
ventralen wie auch bei der dorsalen Spondylodese benutzt werden
und kostet mit zwei Schrauben (Titan, normale Länge) rund 37 Euro
[63, 97].
48
7 Patientengut
7.1 Kriterien zur Auswahl des Patientenguts
Ein Kriterium zur Auswahl eines geeigneten Patientenguts für diese
retrospektive Studie war der Untersuchungszeitraum 2000-2006. In
diesem Zeitraum wurden insgesamt 323 Patienten mit sowohl
stabilen, wie auch instabilen Wirbelsäulenfrakturen (die obere und
untere HWS betreffend) in der Berufsgenossenschaftlichen Klinik des
Bergmannsheils in der Unfallchirurgie aufgenommen und versorgt.
Ein weiteres Kriterium war der Ausschluss aller Patienten, die eine
Querschnittssymptomatik aufwiesen, sowie der Ausschluss aller
Patienten, die entweder intraoperativ oder postoperativ verstarben.
Es verblieben 137 Patienten.
Von diesen 137 Patienten wurden nun nur noch jene zur Studie
zugelassen, die ausschließlich entweder mit einer Drittelrohrplatte
oder mit einer H-Platte versorgt wurden.
Demnach wurden alle Patienten ausgeschlossen, die andersartig
operativ versorgt wurden sowie konservativ. Endgültig verblieben
somit insgesamt 65 Patienten.
Von den 65 Patienten konnten 12 Patienten nicht nachuntersucht
werden, da sie unbekannt verzogen oder mittlerweile verstorben
waren. An dieser Studie nehmen dementsprechend insgesamt 53
Patienten teil.
Unterteilt man die Patienten nun anhand ihrer Implantate, so erhält
man 2 Kollektive, Gruppe I mit H - Platte, Gruppe II mit
Drittelrohrplatte. Beide Gruppen sind annähernd gleich groß.
49
7.2 Epidemiologie
Die insgesamt 53 Patienten setzten sich aus 37 Männern und 16
Frauen zusammen.
Die Gruppe I bestand aus insgesamt 25 Patienten, darunter 18
Männer und 7 Frauen. 28 Patienten bildeten die Gruppe II, davon 19
Männer und 9 Frauen.
Das Durchschnittsalter aller Patienten der Gruppe I betrug 53,2 Jahre
(das Durchschnittsalter der Frauen lag bei 57,6 Jahren, das
Durchschnittsalter der Männer bei 51,6 Jahren). Der Range liegt bei
26 bis 91 Jahren.
In Gruppe II betrug das Durchschnittsalter aller Patienten genau 50
Jahre (das Durchschnittsalter der Frauen lag bei 56,9 Jahren und das
der Männer bei 46,7 Jahre). Der Range liegt bei 22 bis 85 Jahren.
50
8 Methodik
8.1 Durchführung
Zunächst erfolgte die Sichtung der für diese Untersuchung
notwendigen Krankenakten im Archiv des Berufsgenossenschaftlichen
Universitätsklinikums Bergmannsheil.
Alle Patienten wurden sowohl angeschrieben als auch telefonisch
kontaktiert und ins Bergmannsheil eingeladen, um an dieser Studie
teilzunehmen.
Es erfolgten eine Befragung, eine klinische Untersuchung jedes
einzelnen Patienten sowie die Anfertigung jeweils einer
Röntgenaufnahme der unteren HWS in zwei Ebenen (a.p. und
seitlich).
8.2 Aktenstudien und Befragung
Aus den Akten der Patienten konnten die Informationen bezüglich des
Operationsdatums entnommen werden, sowie die genauen Angaben,
welcher/welche Wirbelkörper verletzt wurden und ob es nach der
Operation zu Komplikationen kam, die eine zweite Operation
notwendig machten.
Bei der Befragung wurden zuerst die persönlichen Daten der
Patienten erörtert: Name, Adresse, Telefonnummer, Geburtsdatum.
Zusätzlich wurde erfragt, ob die Patienten unter
Sensibilitätsstörungen wie Dysästhesien oder Hypästhesien in den
Extremitäten leiden. Die Unfallursache, ob der Unfall sich privat oder
im Rahmen einer berufsgenossenschaftlich - versicherten Tätigkeit
ereignete und ob eine Erwerbsminderung mit den Verletzungsfolgen
einher ging, wurden ebenso erfragt.
Außerdem sollten die Patienten berichten, ob sie seit der Operation
an Kopfschmerzen leiden und wie sie das subjektiv empfundene
Bewegungsausmaß ihrer Halswirbelsäule einschätzen.
51
Am Ende der Befragung wurde den Patienten die Möglichkeit
gegeben, über ihre individuellen Probleme (falls vorhanden) zu
berichten.
Anschließend bearbeiteten die Patienten einen Fragebogen mit
insgesamt 19 Fragen und einer visuellen Analogskala, auf der die
Patienten ihren persönlichen Zustand markieren konnten.
52
Abbildung 6: Fragebogen für Patienten Nachuntersuchung 2007
Fragebogen für Patienten Nachuntersuchung 2007 Name: Anschrift: Telefon: HWK: Kribbeln ?: Ja ( ) Nein ( ) Taubheitsgefühl ?: Ja ( ) Nein ( ) 2. Operation notwendig ?: Ja ( ) Nein ( ) Grund: ______________________________________________________ Kam es zu einer Minderung der Erwerbstätigkeit aufgrund Ihrer Verletzung? Rente?
Ja ( ) Nein ( ) Leiden Sie an Kopfschmerzen: Nie ( ) Immer ( ) Gelegentlich ( ) Sind zudem noch weitere Operationen durchgeführt worden?
Ja ( ) Nein ( ) Die Beweglichkeit im Nackenbereich ist: Nahezu unbeeinträchtigt ( ) Stark eingeschränkt ( ) Nahezu aufgehoben ( ) Existieren weitere Probleme, über die Sie berichten möchten? _____________________________________________________ _____________________________________________________
53
Visuelle Analogskala für die postoperative Befragung 2007
Abbildung 7: Visuelle Analogskala
54
8.3 Untersuchung
Nach der Befragung erfolgte eine körperliche Untersuchung der
unteren Halswirbelsäule der Patienten. Der Patient wurde passiv
durchbewegt, so dass das Ausmaß des Vorneigens, Rückneigens,
Seitneigens nach rechts und links und die Drehung des Kopfes nach
rechts und links mittels der Neutral – 0 – Methode und mit Hilfe eines
Winkellineals ausgemessen werden konnte. Der Kinnspitze-
schulterabstand bei möglichst maximaler Drehseitneigung nach rechts
und links wurde ebenfalls mit Hilfe des Winkellineals ausgemessen.
Danach wurden im Nackenbereich Muskelverspannungen auf der
rechten und linken Seite abgetastet und dokumentiert.
Vorneigen/Rückneigen (Abb.1): Seitneigen rechts/links (Abb.2): Drehen rechts/links (Abb.3): Kinnspitzenschulterabstand bei maximaler Drehseitneigung rechts/links: Abbildung 8: Messblatt für die Wirbelsäule (nach der Neutral-0-
Methode)
/
/
/
/
55
8.4 Radiologische Untersuchung
Anschließend an die Befragung und die klinische Untersuchung
wurden Röntgenbilder der Halswirbelsäule eines jeden Patienten in
zwei Ebenen, a. - p. Strahlengang und seitlicher Projektion,
angefertigt. Diese wurden mit der Fragestellung nach regelrechtem
Sitz des Implantates und der knöchernen Durchbauung des
Implantates ausgewertet und befundet.
8.5 Auswertung
Alle in der Nachuntersuchung und Befragung erhaltenen Werte
wurden mit Hilfe des statistischen Programms SPSS® Version 11.0 für
Windows® analysiert und ausgewertet.
Es wurden deskriptive Statistiken wie Kreuztabellen, Häufigkeiten
oder explorative Datenanalysen mit Histogrammen zur Analyse der
Werte benutzt sowie auch Häufigkeitstabellen. Außerdem wurden
Mediane und Mittelwerte verglichen. Da bei dem untersuchten
Patientengut keine Normalverteilung vorliegt, wurden ebenfalls Tests
bei 2 unabhängigen Stichproben durchgeführt. Nichtparametrische
Tests wie der Chi - Quadrattest, K-S bei einer Stichprobe, fanden
außerdem Anwendung.
Auch die Graphiken wurden mit Hilfe des SPSS® Programms, Version
11.0 für Windows® erstellt, darunter Balken-, Flächen- und
Kreisdiagramm, aber auch Boxplots.
Alle Ergebnisse sowie eine angemessene Auswahl der verschiedenen
Darstellungsformen der Ergebnisse und Graphiken sind in dieser
Arbeit aufgeführt.
56
9 Ergebnisse der Patientenbefragung
Die Gruppe I entspricht der Gruppe der Patienten, die mit einer H-
Platte versorgt wurden, die Gruppe II entspricht der Gruppe der
Patienten die mit der Drittelrohrplatte versorgt wurden.
9.1 Zeitraum bis zur Nachuntersuchung
Die untersuchten Patienten wurden in dem Zeitraum 2000-2006
operiert. Die Nachuntersuchung fand im Jahr 2007 statt.
Dementsprechend beträgt die längste Dauer bis zum
Nachuntersuchungszeitpunkt 84 Monate (= 7 Jahre), die kürzeste
Dauer liegt bei 24 Monaten (= 2 Jahre), im Mittel wurden die
Patienten nach 54 Monaten (= 4,5 Jahren) nachuntersucht.
9.2 Anzahl der operativen Eingriffe
Hier wird in tabellarischer Form verdeutlicht, in welchem Jahr
prozentual die meisten Patienten im Berufsgenossenschaftlichen
Universitätsklinikum Bergmannsheil operiert wurden, beginnend mit
dem größten Prozentanteil.
Tabelle 2: Anzahl der operativen Eingriffe in der Chirurgischen Klinik
und Poliklinik des Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikums
Bergmannsheil
Prozentanteil und Anzahl der
Patienten, die operiert wurden
Jahr, in dem die Patienten
operiert wurden
26,4% (= 14 Patienten) 2003
22,6 % (= 12 Patienten) 2004
15,1 % (= 8 Patienten) 2000
13,2 % (= 7 Patienten) 2005
11,3 % (= 6 Patienten) 2001
11,3 % (= 6 Patienten) 2002
57
9.3 Alter der Patienten
Das mittlere Alter aller Patienten betrug 51,5 Jahre. Der jüngste aller
Patient war 22 Jahre, der älteste 91 Jahre alt (Range von 22 bis 91).
In der Gruppe der Patienten, die mit der H-Platte versorgt wurden,
liegt der Median bei 54 Jahren. Der jüngste Patient war 26 Jahre alt,
der älteste 91 Jahre alt (Range 26 bis 91).
In der Gruppe II beläuft sich der Median auf 47,5 Jahre, hier war der
jüngste Patient 22 Jahre und der älteste 85 Jahre alt (Range 22 bis
85 Jahre).
Abbildung 9: Altersgruppen der Patienten
91-100
81-90
71-80
61-70
51-60
41-50
31-40
21-30
Abso
lute
Wert
e
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Implantate
1/3 - Rohrplatte
H - Platte
58
Abbildung 10: Boxplot: Altersverteilung der Patienten
9.4 Anzahl der frakturierten HWK
Bei den Frakturen der Halswirbelkörper wurde deutlich, dass viel
häufiger nicht nur ein Wirbelkörper isoliert, sondern stattdessen
oftmals auch mehrere Wirbelkörper gleichzeitig frakturierten bzw.
dass die den frakturierten Wirbelkörpern anliegenden Wirbelkörper
mit verletzt wurden.
Insgesamt frakturierte bei 28,3 % (= 15 Personen) aller Patienten
jeweils ein Halswirbelkörper isoliert. Bei den übrigen 71,7 % (= 38
Personen) wurde mehr als ein Wirbelkörper verletzt.
2825N =
Implantate: H - Platte und 1/3 - Rohrplatte
1/3 - RohrplatteH - Platte
Alter
der
Patiente
n in J
ahre
n
100
80
60
40
20
0
Der Balken entspricht dem jeweiligen Median: Gruppe I: 54 Jahre; Gruppe II: 47,5 Jahre
59
28,3 % der Patienten haben isoliert nur einen HWK verletzt; 71,7 % der Patienten haben mehr als einen HWK verletzt
Abbildung 11: Anzahl der frakturierten HWK: isoliert und mehrfach
9.5 Häufigkeit der frakturierten HWK
Bei den untersuchten Patienten wurde ersichtlich, dass, bezogen auf
die untere Halswirbelsäule, die Halswirbelkörper 5, 6 und 7 häufiger
von Frakturen betroffen sind als die Halswirbelkörper 3 und 4.
Tabelle 3: Häufigkeiten der Halswirbelkörperfrakturen von HWK 5, 6
und 7
Halswirbelkörper Häufigkeit in Prozent (und
Absolutwerten)
HWK 6 und 7 34 % (18 Patienten)
HWK 5 und 6 20,8 % (11 Patienten)
HWK 6 13,2 % (7 Patienten)
71,7%
28,3%
mehrere HWK #
1 HWK #
60
Andere (=32,1%): Zusammenfassung HWK 3-5, isoliert
oder mehrfach frakturiert, deren Häufigkeit < 10% liegt
Abbildung 12: Häufigkeiten der Halswirbelkörperfrakturen -
untere Halswirbelsäule
9.6 Geschlecht
Insgesamt verunglückten 37 Männer = 69,8 % und 16 Frauen = 30,2
%).
9.7 Unfallursache
An erster Stelle der Unfallursachen stehen die Stürze gefolgt von den
Verkehrsunfällen, dann Arbeitsunfälle, Bade- und Sportunfälle.
Tabelle 4: Unfallursachen
21 Stürze 6 Treppenstürze
4 Leiterstürze
4 Stürze durch Stolpern
2 Stürze bei Glätte
1 Absturz von der Kletterwand
1 Sturz vom Pferd
32,1%
34,0%
13,2%
20,8%
Andere
HWK 6 und 7
HWK 6
HWK 5 und 6
61
Abbildung 13: Unfallursachen
1 Sturz vom Schiff
1 Sturz i. R. eines Krampfanfalls
1 Sturz i. R. einer Synkope
18 Verkehrsunfälle 15 Autounfälle
2 Fahrradunfälle
1 Rollerunfall
5 Badeunfälle
3 Kopfsprünge in untiefe Gewässer
2 Patienten wurde während des
Schwimmens auf den Rücken/Nacken
Gesprungen
1 Sportunfall 1 Skiunfall
8 Arbeitsunfälle
3 Verkehrsunfälle mit dem Auto
5 Stürze aus großer Höhe (Gerüste, Mauern)
15,1%
1,9%
9,4%
39,6%
34,0%
Arbeitsunfall
Sportunfall
Badeunfall
Sturz
Verkehrsunfall
62
9.8 Freizeit/ Arbeitszeit
Es verunglücken 15,1% (8 Patienten) während der Arbeitszeit, 84,9%
(45 Patienten) während der Freizeit.
9.9 Berentung
Von allen Patienten wurden insgesamt 15,1 % (8 Personen) aufgrund
ihrer beim Unfall erlittenen Verletzung berentet. 84,9 % (45
Personen) wurden nicht berentet.
In Gruppe I wurden aufgrund des Unfalls insgesamt 9,4 % = 5
Personen berentet, 37,7 % = 20 Personen nicht. In Gruppe II wurden
insgesamt 5,7 % = 3 Personen, die verunfallten berentet, 47,2 % =
25 Personen nicht.
9.10 Bewegungsausmaß
Um das Bewegungsausmaß der Halswirbelsäule zu überprüfen, wurde
das Messblatt für die Wirbelsäule nach der Neutral-0-Methode der
Berufsgenossenschaftlichen Kliniken zu Hilfe genommen (siehe auch
Kap.: 8.3).
Hier gelten folgende Normalwerte:
Vorneigen/Zurückneigen: 35°-45°- 0 –45°-70°,
Seitneigung nach rechts und nach links: 45° - 0 - 45°,
Kopfdrehung nach rechts und nach links: 60°-80°-0-60°-80°
Hier werden die Mediane der Winkel aller Patienten der jeweiligen
Gruppe aufgestellt; im Text findet zusätzlich der jeweilige gerundete
Mittelwert in Klammern hinter dem Median Erwähnung.
63
Tabelle 5: Bewegungsausmaß: Mediane
Tabelle 6: Bewegungsausmaß: Mittelwerte
40° (33°) beträgt der Median des Vorneigewinkels der Patienten der
Gruppe I und 30° (31°) der der Patienten der Gruppe II.
Beim Zurückneigen können die Patienten der Gruppe II den Kopf bis
40° (36°), die der Gruppe I ihren Kopf bis 30° (31°) zurückneigen.
Eine Seitneigung nach rechts ist in Gruppe I bis 25° (23°), nach links
bis 20° (22°) möglich. In Gruppe II können die Patienten ihren Kopf
nach rechts um 30° (28°) und nach links um 30° (29°) neigen.
Die Patienten der Gruppe I können ihren Kopf bis zu 55° (49°) nach
rechts, und bis zu 50° (46°) nach links drehen. Die Patienten der
Gruppe II können ihren Kopf bis zu 57,5° (53°) nach rechts und bis
zu 55° (50°) nach links drehen.
Median: H-Platte: Drittelrohrplatte:
1. Vorneigen: 40 30
2. Zurückneigen: 30 40
3. Seitneigung nach rechts: 25 30
4. Seitneigung nach links: 20 30
5. Drehung nach rechts: 55 57,5
6. Drehung nach links: 50 55
Mittelwerte: H-Platte: Drittelrohrplatte:
1. Vorneigen: 32,7° ~33° 31,1°~31°
2. Zurückneigen: 31,5°~31° 36,1°~36°
3. Seitneigung rechts: 23° ~23° 28,4°~28°
4. Seitneigung links: 22° ~22° 29,1°~29°
5. Drehung rechts: 48,7°~49° 53,1°~53°
6. Drehung links: 46,5°~46° 50,2°~50°
64
Tabelle 7: Max. Bewegungsausmaß der Implantatträger in %
Die Patienten können ihren Kopf bis zu 88,9% Vorneigen, bis zu
57,1% Zurückneigen. Eine Seitneigung ist jeweils bis zu 66,7%
möglich und eine Drehung zu beiden Seiten ist nach rechts bis zu
71,9% und nach links bis zu 68,8% möglich.
9.11 Kinnspitzenschulterabstände
Der Kinnspitzenschulterabstand ist der Abstand zwischen der
Kinnspitze (bei maximaler Drehseitneigung nach links bzw. rechts)
und der lateralen Begrenzung des Acromions der Schulter, gemessen
in Zentimeter. Auch hier werden der jeweilige Median sowie in
Klammern die gerundeten Mittelwerte beschrieben.
Tabelle 8: Kinnspitzenschulterabstand: Mediane
Median:
Kinnspitzenschulterabstand in cm rechts Links
H-Platte 17 15
Drittelrohrplatten 13 13
Die Patienten der Gruppe mit dem H-Platte-Implantat haben einen
Kinnspitzenschulterabstandsmedianwert von jeweils 17cm nach
Norm. Max. Bewegungsausmaß (in °)
Max. mögl. Bewegungsausmaß d. Implantatträger (in %)
1. Vorneigen: 35°-45° 88,9%
2. Zurückneigen: 45°-70° 57,1%
3. Seitneigung nach rechts: 45° 66,7%
4. Seitneigung nach links: 45° 66,7%
5. Drehung nach rechts: 60°-80° 71,9%
6. Drehung nach links: 60°-80° 68,8%
65
rechts und 15cm nach links. Bei den Patienten der Gruppe II liegt der
Median des Kinnspitzenschulterabstandes nach rechts und links
jeweils bei 13 cm.
Tabelle 9: Kinnspitzenschulterabstand: Mittelwerte
Mittelwerte:
Kinnspitzenschulterabstand in cm rechts Links
H-Platte
17,8cm~18cm
Max.: 28cm
Min.: 8cm
17,2cm~17cm
Max.: 30cm
Min. : 9cm Drittelrohrplatten 13,5cm~13cm
Max.: 21cm
Min.: 5cm
13,7cm~14cm
Max.: 24cm
Min.: 5cm
In der Gruppe I liegt das Maximum des Kinnspitzenschulterabstandes
nach rechts bei 28 cm, nach links bei 30 cm, das Minimum nach
rechts beträgt 8 cm, nach links 9 cm.
In der Gruppe II liegt das Maximum des
Kinnspitzenschulterabstandes nach rechts bei 21 cm, nach links bei
24 cm. Das Minimum beträgt 5 cm nach rechts und 5 cm nach links.
9.12 Muskelverspannungen
Um die Verspannungen im Nackenbereich besser beschreiben zu
können, orientieren wir uns an der cervicalen Wirbelsäule (C=
Cervikalwirbel). Hier können unterschiedliche Höhen unterschieden
werden, die Höhen von C1 bis C7.
66
Von allen Patienten beider Gruppen leiden insgesamt 60,4 % (= 32
Personen) an Verspannungen, lediglich 39,6% (= 21 Personen) sind
beschwerdefrei. Einen genaueren Überblick über die einzelnen
Regionen, die die Muskelverspannungen betreffen (unter denen die
60,4 % der Patienten leiden), gibt die folgende Tabelle. Es werden
Prozentwerte und, in Klammern nachstehend, die Anzahl der
Patienten angegeben.
Tabelle 10: Regionen, in denen die Muskelverspannungen auftraten.
Region der
Muskelverspannung
Implantate
H-Platte Drittelrohrplatte
C1-C6 1,9% (= 1 Pat.) 0
C1-C7 0 1,9% (= 1 Pat.)
C2-C7 0 3,8% (= 2 Pat.)
C3-C6 0 1,9% (= 1 Pat.)
C3-C7 9,4% (= 5 Pat.) 3,8% (= 2 Pat.)
C4-C6 1,9% (= 1 Pat.) 1,9% (= 1 Pat.)
C4-C7 3,8% (= 2 Pat.) 1,9% (= 1 Pat.)
C5-C7 9,4% (= 5 Pat.) 3,8% (= 2 Pat.)
C6-C7 1,9% (= 1 Pat.) 9,4% (= 5 Pat.)
C7 0 1,9% (= 1 Pat.)
Von den Patienten der Gruppe I leiden 60 % (= 15 Personen) an
Verspannungen im Nackenbereich, 40 % (= 10 Personen) leiden nicht
an Verspannungen.
In der Gruppe II leiden 60,7 % der Patienten (= 17 Personen) an
Verspannungen, die übrigen 39,6 % der Patienten (= 11 Personen)
haben keine Verspannungen.
Am häufigsten treten Muskelverspannungen mit 9,4 % in Gruppe I im
Bereich C5-C7 auf, in Gruppe II treten sie besonders im Bereich C6-
C7 ebenfalls mit 9,4 % auf.
67
Abbildung 14: Regionen, in denen die Muskelverspannungen
auftreten.
9.13 Kopfschmerzen
Die Patienten wurden befragt, wie häufig sie seit der Operation unter
Kopfschmerzen leiden. An Antwortmöglichkeiten standen zur
Auswahl: Nie, immer und gelegentlich.
Insgesamt leiden 18,9 % (10 Pat.) der Patienten „immer“, 34 % (18
Pat.) „gelegentlich“ und 47,1 % (25 Pat.), „nie“ an Kopfschmerzen.
In der Gruppe der H-Platte - Implantat - Träger haben 24,5 % (13
Pat.) „nie“, 9,4 % (5 Pat.), „immer“ und 13,2 % (7 Pat.)
„gelegentlich“ Kopfschmerzen.
Bei den Drittelrohrplatten - Implantat - Trägern leiden 22,6 % (= 12
Personen) „nie“, 9,4 % (= 5 Personen) „immer“ und 20,8 % (= 11
Personen) „gelegentlich“ unter Kopfschmerzen.
C6-C7
C5-C7
C4-C7
C4-C6
C4-C6
C3-C7
C3-C6
C2-C7
C1-C7
C1-C6
C7keine Verspannungen
Anza
hl
12
10
8
6
4
2
0
Implantate
HPlatte
1/3 Rohrplatte
68
Leiden Sie an Kopfschmerzen?
Abbildung 15: Vergleich: Kopfschmerzen
9.14 Sensibilität: Dysästhesien und Hypästhesien
Die Patienten beider Gruppen wurden zu Störungen ihrer Sensibilität
befragt. Im Vordergrund stand die Tatsache, ob die Patienten
Dysästhesien oder Hypästhesien empfanden oder nicht.
Alle Sensibilitätsstörungen betrafen in erster Linie die obere
Extremität, besonders die Hände/Fingerspitzen, aber auch den
Bereich um die Narbe, ganz selten die untere Extremität.
9.14.1 Dysästhesien
Insgesamt gaben 54,7 % (29 Pat.) der Patienten an nicht unter
Dysästhesien zu leiden, die übrigen 45,3 % (24 Pat.) litten darunter.
60 % (15 Pat.) der Patienten der Gruppe mit der H-Platte als
Implantat verspüren keine Dysästhesien, 40 % (10 Pat.) leiden an
Gelegentlich
Imm
er
Nie
Abso
lute
Wert
e
14
12
10
8
6
4
Implantate
H - Platte
1/3 - Rohrplatte
69
Dysästhesien. In der Gruppe II leidet genau die Hälfte der Patienten
(14 Pat.) an Dysästhesien, die restlichen 50 % sind beschwerdefrei.
Abbildung 16: Vergleich: Dysästhesie
9.14.2 Hypästhesien
Unter Hypästhesien litten von allen Patienten 49,1 % (26 Patienten).
50,9 % (27 Patienten) gaben diese Beschwerden nicht an.
In der Gruppe I leiden 48 % (12 Pat.) an Hypästhesien, 52 % (13
Pat.) sind beschwerdefrei. In der Gruppe II sind genau 50 % (14
Pat.) von einem Taubheitsgefühl betroffen, 50 % (14 Pat.)
beschwerdefrei.
Dysästhesie
JaNein
Abso
lute
Wert
e
40
30
20
10
0
Implantate
1/3 - Rohrplatte
H - Platte
70
Abbildung 17: Vergleich: Hypästhesie
9.15 Fragen F1-F19
Die bereits in Kap. 8.2 in dem Befragungsbogen aufgeführten Fragen
wurden den Patienten beider Gruppen gestellt.
Anhand den vorgegebenen Skalen, die Werte von 1 - 10 aufweisen,
konnten die Patienten die Fragen beantworten, wobei der Wert 1 für
negierende Aussagen wie: nie, sehr selten // nicht auszuhalten //
keine Wirkung // gar nicht, nur kurz // nicht mehr ausgeübt //
unmöglich steht. Der Wert 10 steht für positive, bejahende Aussagen
wie: immer // keine Schmerzen // sehr gute Wirkung // keine
Einschränkung. Die Zahlenwerte zwischen 1 und 10 geben den
Patienten die Möglichkeit zur Unterteilung ihrer Empfindungen je nach
Schweregrad, beispielsweise die unterschiedlichen Abstufungen ihrer
Schmerzen oder ihrer Eingeschränktheit.
Es werden die Mediane und Mittelwerte (der Zahlenantworten) der
Patienten aufgeführt, sowie das Maximum und Minimum. Ungerade
Werte wurden bis auf 1 Dezimalstelle nach dem Komma gerundet.
Hypästhesie
JaNein
Abso
lute
Wert
e
30
20
10
0
Implantate
1/3 - Rohrplatte
H - Platte
71
Tabelle 11: Fragen F1-19: Mediane, Mittelwerte, Maximum, Minimum
(Im nachfolgenden Text sind den Medianen die Mittelwerte in
Klammern nachgestellt.)
F1, F2: Die Mitglieder beider Gruppen geben an, dass sie eher nicht
im Schlaf durch ihre Rückenschmerzen gestört werden (2 [3]), sowie
in körperlicher Ruhe selten Rückenschmerzen haben (2 [3]).
H-Platte 1/3 – Rohrplatte
Frage Med. Mittelwert Min. Max. Med. Mittelwert Min. Max.
F1: 2 3,4 ~ 3 1 10 2 2,9 ~ 3 1 8
F2: 2 3,4 ~ 3 1 10 2 2,7 ~ 3 1 7
F3: 5 4,9 ~ 5 1 10 3 4,2 ~ 4 1 10
F4: 2 3,8 ~ 4 1 10 1,5 3,0 ~ 3 1 10
F5: 9 7,3 ~ 7 2 10 8 7,1 ~ 7 1 10
F6: 7 6,5 ~ 6 2 10 6 6,5 ~ 6 2 10
F7: 5 4,7 ~ 5 0 10 4 4,0 ~ 4 0 10
F8: 8 7,5 ~ 7 2 10 8,5 7,9 ~ 8 1 10
F9: 7 6,3 ~ 6 1 10 8 7,2 ~ 7 1 10
F10: 8 7,5 ~ 7 1 10 9 7,2 ~ 7 1 10
F11: 8 7,4 ~ 7 2 10 8 7,1 ~ 7 1 10
F12: 8 6,5 ~ 6 1 10 8 6,6 ~ 7 1 10
F13: 7 6,4 ~ 6 1 10 8 7,3 ~ 7 1 10
F14: 8 6,6 ~ 7 1 10 7,5 6,5 ~ 6 1 10
F15: 6 6,4 ~ 6 1 10 8,5 7,4 ~ 7 1 10
F16: 4 5,0 ~ 5 1 10 6 5,3 ~ 5 1 10
F17: 9 7,8 ~ 8 3 10 9 7,9 ~ 8 1 10
F18: 8 6,8 ~ 7 1 10 9 7,6 ~ 8 1 10
F19: 7 6,3 ~ 6 1 10 8 6,7 ~ 7 1 10
72
F3, F4, F5: Die Patienten der Gruppe I geben (5 [5]) bei körperlicher
Belastung häufiger Rückenschmerzen an als die Patienten der Gruppe
II (3 [4]).
In körperlicher Ruhe haben die Patienten der Gruppe I bezüglich der
Schmerzstärke einen Median von 9 [7] beschrieben, bei körperlicher
Belastung von 7 [6]. Mitglieder der Gruppe II haben einen Median
von 8 [7] bei körperlicher Ruhe und bei Belastung einen Wert von 6
[6] angegeben.
F6: Außerdem werden von den Patienten mit H - Platte – Implantat
(2 [4]) häufiger Schmerzmittel gegen die Rückenschmerzen
eingenommen als von den Patienten der anderen Gruppe (1,5 [3]).
F7: Bei der Wirksamkeit der Schmerzmittel verzeichneten die
Patienten der Gruppe I eine mittelgute Wirkung (5 [5]), die der
Gruppe II eine um einen Punktewert (4 [4]) schlechtere Wirkung bei
der Schmerzmedikation.
F8, F9, F13: Die Patienten mit der Drittelrohrplatte können jeweils
um einen halben bzw. einen Punktewert länger sitzen (8,5 [8]) und
stehen (8 [7]) als die Patienten mit der H-Platte mit den Werten 8 [7]
für das Sitzen und 7 [6] für das Stehen.
Bei der Möglichkeit des Vorbeugens besteht bei den Mitgliedern
beider Gruppen bezüglich der Mediane kein Unterschied. Der Wert
beträgt 8. Lediglich bei den Mittelwerten liegt ein Unterschied vor:
Gruppe I [6], Gruppe II [7].
F10: Bei der Angabe über Einschränkungen in der Ausübung des
Berufs wählen die Patienten der Gruppe I mit einem Wert von 7 [6]
einen etwas kleineren Wert als die Pat. Der Gruppe II mit 8 [7].
F11: Beim Hochheben sind die Patienten der Gruppe II (7,5 [6])
etwas eingeschränkter als die der Gruppe I (8 [7]).
F12: Die Patienten der Gruppe I fühlen sich durch die
Rückenschmerzen bei der Hausarbeit eingeschränkter (6 [6]) als die
Patienten der Gruppe II (8,5 [7]).
F14: Bei der Dauer des Gehens geben die Patienten der Gruppe II mit
einem Median von 9 [7] im Gegensatz zur Gruppe I mit einem Median
73
von 8 [7] einen geringfügig höheren Wert an. Bezüglich des Reisens
(Bus-, Zug-, Autofahren) über einen längeren Zeitraum ist der Median
in beiden Gruppen gleich, er liegt bei 8 [7].
F15: Durch den Vergleich der Mediane wird ersichtlich, dass die
Patienten der Gruppe I 4 [5] schlechter laufen oder joggen können
als die Patienten der Gruppe II 6 [5].
F16: Bei den Aktivitäten des täglichen Lebens sind die Patienten
beider Gruppen gleich gering eingeschränkt (Wert 9 [8]).
F18: Die Patienten der Gruppe II (9 [8]) fühlen sich durch ihre
Rückenschmerzen in ihrem Sexualleben weniger eingeschränkt als die
Patienten der Gruppe I (8 [7]).
F19: Das Tragen fällt den Patienten der Gruppe I (7 [6]) aufgrund
ihrer Rückenschmerzen schwerer als den Patienten der Gruppe II (8
[7]).
9.16 Subjektive Nackenbeweglichkeit
Bei der Frage: Wie schätzen Sie Ihre Nackenbeweglichkeit ein?
konnten die Patienten zwischen drei Antwortmöglichkeiten wählen:
- 1: nahezu unbeeinträchtigt;
- 2: stark eingeschränkt;
- 3: nahezu aufgehoben.
74
Die Beweglichkeit im Nackenbereich ist…
Abbildung 18: Vergleich: Nackenbeweglichkeit
Von allen Patienten empfinden 49,1 % (26 Pat.) ihre
Nackenbeweglichkeit nahezu unbeeinträchtigt, 32,1 % (17 Pat.)
sehen sie stark eingeschränkt und 18,9 % (10 Pat.) empfinden sie als
nahezu aufgehoben.
In der Gruppe I empfinden 20,8 % (11 Pat.) die Nackenbeweglichkeit
als nahezu unbeeinträchtigt; 15,1 % (8 Pat.) empfinden sie als stark
eingeschränkt und bei 11,3 % (6 Pat.) ist sie nahezu aufgehoben.
28,3 % (15 Pat.) der Gruppe II sind in ihrer Beweglichkeit des
Nackens nahezu unbeeinträchtigt; 17 % (= 9 Patienten) sind stark
eingeschränkt und bei 7,5 % (= 4 Patienten) ist die
Nackenbeweglichkeit nahezu aufgehoben.
9.17 Revisionsoperationen
Bei 2 Patienten der Gruppe II wurde unmittelbar nach der
Halswirbelsäulenoperation eine 2. Operation durchgeführt. Beide
Patienten litten nach Beendigung der Narkose an neurologischen
nahezu aufgehoben
stark eingeschränkt
nahezu unbeeinträcht
Abso
lute
Wert
e
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Implantate:
H - Platte
1/3 - Rohrplatte
75
Ausfallerscheinungen, was eine Revisionsoperation zwingend
notwendig machte.
Nach der Revisionsoperation waren diese beiden Patienten
beschwerdefrei.
9.18 Radiologische Ergebnisse
Bei allen Patienten hat eine gute bis sehr gute, knöcherne
Durchbauung stattgefunden. Es finden sich keine Schrauben- oder
Implantatwanderungen/ bzw. -lockerung. Alle Narben waren reizlos.
Es fanden sich altersspezifische Degenerationen der Wirbelsäule, die
unabhängig von der Operation und von dem Implantat zu werten
sind.
9.19 Spezielle Probleme der Patienten
Bei dieser Fragestellung wurde den Patienten Raum gegeben,
individuelle Probleme (beispielsweise Dysphagien oder
Wetterfühligkeit) zu erläutern, die bisher in der Befragung keinen
Platz gefunden haben. Unter diese individuellen Probleme wurden alle
Auffälligkeiten oder Veränderungen aufgenommen, die die Patienten
nach der Operation feststellten und die definitiv vor der Operation
nicht bestanden.
Die genaue Aufzählung der verschiedenen Probleme erfolgt im
nachfolgenden Text.
In der Gruppe der H-Platte- Implantat - Träger geben 24,5 % (= 13
Patienten) der Personen an, an zusätzlichen Beschwernissen zu
leiden. 22,6 % (= 12 Patienten) dieser Gruppe haben keine
zusätzlichen Schwierigkeiten.
In der Gruppe II quälten zusätzliche Unannehmlichkeiten 22,6 % (=
12 Patienten) der Mitglieder, 30,2 % (= 16 Patienten) hatten keine
weiteren Erschwernisse.
Zu den zusätzlichen Problemen zählten bei insgesamt 15 Patienten (8
Patienten aus der Gruppe I und 7 Patienten aus der Gruppe II)
76
Dysästhesien und ein Ziehen im Narbenbereich, das in Abhängigkeit
von Kälte oder bei plötzlichem Wetterumschwung auftaucht.
Ebenfalls beklagten die Patienten, insgesamt 9 (davon 3 aus der
Gruppe I und 6 aus der Gruppe II), dass sie bei maximaler Drehung
des Kopfes ein innerliches „Knacken und Knirschen“ empfinden,
welches für sie auch hörbar sei. In der Untersuchung war diese
Tatsache nicht objektivierbar. Bei einem Patienten war ein Knacken
bei maximaler Drehung während der körperlichen Untersuchung gut
hörbar.
Insgesamt 2 Patienten (beide Mitglieder der Gruppe I) haben seit der
Operation ein „Kloßgefühl“ im Hals und beklagen, schlechter
schlucken zu können. (Mehrfache Gastroskopien ergaben keinen
pathologischen Befund.)
1 Patient (aus der Gruppe II) berichtete, dass er seit der Operation
kein Bedürfnis mehr nach Sex habe, da sein Penis seither gefühllos
sei. (Eine neurologische Untersuchung ergab keinen pathologischen
Befund.)
1 weiterer Patient (Mitglied der Gruppe I) erklärte, seit der Operation
abnorm stark zu transpirieren, selbst bei leichtester Belastung wie bei
einem langsamen Spaziergang. (Er war wegen dieses Problems
bislang bei keinem Arzt vorstellig.)
77
10 Zusammenfassung der Ergebnisse
Die verunglückten Patienten waren durchschnittlich 53 Jahre alt, es
verunglückten mehr Männer als Frauen. Hauptunfallursache in dieser
Studie sind die Stürze gefolgt von den Verkehrsunfällen. Die Unfälle
geschahen hauptsächlich in der Freizeit, wodurch sich auch die
geringe Anzahl der Berentungen erklärt. Es wurde ersichtlich dass die
Halswirbelkörper 5, 6 und 7 häufiger von Frakturen betroffen sind als
die Halswirbelkörper 3 und 4. Außerdem frakturieren in mehr als 70%
der Fälle mehrere Wirbelkörper gleichzeitig bzw. werden die den
frakturierten Wirbelkörpern anliegenden Wirbelkörper mit verletzt.
Trotz ihrer Implantate haben die Patienten in ihrer Gesamtheit immer
noch ein sehr großes Bewegungsausmaß. Besonders beim Vor – und
Seitneigen sowie bei der Kopfdrehung besitzen die Untersuchten
immer noch mehr als 60% des maximal möglichen
Bewegungsausmaßes. Lediglich das Rückneigen des Kopfes, was
einige Patienten als unangenehm empfinden, hat rund 43% vom
normalen Bewegungsausmaß verloren. Die Patienten ihrerseits
bemerken keine bis leichte Bewegungseinschränkungen. Diese
Aussage wird ebenfalls noch dadurch untermauert, dass über die
Hälfte der Patienten angeben eine nahezu unbeeinträchtigte
Nackenbeweglichkeit zu haben. An Muskelverspannungen leiden mehr
als die Hälfte (60,4 %) aller Patienten. Insgesamt 81,1 %, also der
Großteil der Patienten, leidet „nie“ (47,1 %) oder nur „gelegentlich“
(34 %) an Kopfschmerzen. 18,9 % aller Untersuchten geben einen
ständigen Kopfschmerz an. Mehr als die Hälfte der Patienten haben
keine Probleme mit Sensibilitätsstörungen (keine Hypästhesie geben
54,7 % aller Pat. an; keine Dysästhesie geben 50,9 % aller Pat. an).
Obgleich die Lokalisation bei der Befragung nach Hypästhesie und
Dysästhsie keine Rolle spielte (s. Kap.: 9.13) haben die übrigen
Patienten, die darunter leiden, sie hauptsächlich in der oberen
78
Extremität besonders an den Händen und Fingerspitzen aber auch im
Bereich der Narbe, sowie sehr selten an den Zehen verspürt.
Die Patienten fühlen sich im täglichen Leben nicht wesentlich
eingeschränkt. Dies wird besonders daran ersichtlich, dass die
Patienten hauptsächlich sehr hohe Werte auf der Wertskala (mit
welcher die subjektiv empfundene Lebensqualität beschrieben werden
sollte) ankreuzten.
Bei zwei Patienten mit Drittelrohrplatteimplantat wurde aufgrund
neurologischer Defizite post operationem eine Revisionsoperation
notwendig. Radiologisch waren keine Auffälligkeiten ersichtlich. Es hat
eine adäquate knöcherne Durchbauung stattgefunden.
79
11 Diskussion
11.1 Patientengut
Diese Dissertation beschäftigt sich mit Patienten, die im Jahre 2000 -
2006 in der Chirurgischen Klinik und Poliklinik des
Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikums Bergmannsheil
aufgrund ihrer Halswirbelsäulenverletzung versorgt wurden.
Halswirbelsäulenverletzungen sind oftmals mit neurologischen
Ausfallerscheinungen vergesellschaftet: „In großen Serien gehen
osteoligamentäre Läsionen der HWS in 30 % der Fälle mit
neurologischen Störungen einher, bei Verletzungslokalisation in der
unteren HWS sogar in 40 %“ [18].
„ … Especially cervical spine injuries are often associated with
neurologic deficits. ...“ [64].
Die Häufigkeit des Zusammenhangs zwischen einer
Halswirbelsäulenverletzung und gleichzeitig einer Rückenmarkver-
letzung wird auch daraus ersichtlich, dass in den Jahren 2000 – 2006
von insgesamt 323 Patienten, die im Bergmannsheil wegen
Wirbelsäulenverletzungen aufgenommen wurden, mehr als die Hälfte
der Patienten (186 Patienten = 59%) entweder eine
Querschnittssymptomatik aufwiesen (also neurologisch auffällig
waren) oder aufgrund der Schwere ihrer (neurologischen) Verletzung
unmittelbar verstarben. Es verblieben lediglich 137 Patienten (=
41%), die Halswirbelsäulenverletzungen aufwiesen ohne jegliche
neurologische Störungen.
Aus diesem Kontingent von 137 Patienten mit
Halswirbelsäulenverletzungen ohne Neurologie verblieben letztlich 53,
die entweder mit H-Platte oder Drittelrohrplatte versorgt wurden und
somit Relevanz für diese Studie besitzen.
Die hier untersuchten Patienten gehören also nicht zu der relativ
großen Gruppe der Patienten, bei denen eine Korrelation zwischen
Halswirbelsäulenverletzung und neurologischem Ausfall besteht.
80
Das Durchschnittsalter der Patienten in der Gruppe der H-
Plattenimplantatträger betrug rund 53 Jahre, das der Patienten mit
Drittelrohrplatte genau 50 Jahre. Damit sind die Patienten dieser
Studie rund 20 Jahre älter im Vergleich zu dem Patientengut anderer
Studien wie beispielsweise der Studie von Zeilinger et al. [104]. In
Zeilingers Studie wurden über einen Zeitraum von 16 Jahren
insgesamt 327 Patienten operativ versorgt, das Durchschnittsalter lag
hier bei 31,6 Jahren.
Auch bei der Untersuchung von 524 Patienten über 3 Jahre im
Rahmen einer Sammelstudie von insgesamt 13 Kliniken durch die
Arbeitsgemeinschaft Wirbelsäulenchirurgie der Deutschen
Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) ergab sich einmal ein
Altersgipfel im 3. Lebensjahrzehnt. Zusätzlich wurde deutlich, dass
auch eine zweite Häufung nach dem 60. Lebensjahr auftrat:
„In der Altersverteilung zeigt sich der Gipfel im aktiven 3.
Lebensjahrzehnt, jedoch auch anhaltend hohe Fallzahlen nach dem
60. Lebensjahr als Ausdruck einer typischen Alterstraumatologie bei
degenerativ vorgeschädigter Wirbelsäule“ [18].
Bezüglich der geschlechtsspezifischen Verteilung werden in der
Literatur recht einheitliche Aussagen insofern getroffen, als dass
Männer häufiger Halswirbelsäulenverletzungen erleiden als Frauen
[51, 105, 106]: „Männer sind doppelt so häufig betroffen wie
Frauen.“ [37]; von „…einem Verhältnis von 3:1…“ bezüglich Männern
zu Frauen wird ebenfalls berichtet [104].
Die Ergebnisse dieser Dissertation, - die Geschlechtsverteilung
betreffend -, stimmen mit der Literatur überein: Es herrscht eine
Dominanz der Männer mit rund 70 % gegenüber den Frauen mit
rund 30 %, bezüglich der Häufigkeit aufgetretener
Halswirbelsäulenverletzungen.
Lediglich 28 % der untersuchten Patienten dieser Dissertation haben
eine isolierte Fraktur erlitten. Der Großteil der Patienten (72 %) hat
mehr als einen Halswirbel verletzt, was üblich ist. Rein isolierte
81
Frakturen sind eher selten: „Eine isolierte HWS - Verletzung findet
sich in weniger als der Hälfte der Fälle.“ [18].
Besonders häufig verletzt wurden die Halswirbelkörper 5,6 und 7.
Dieses Ergebnis findet sich ebenfalls in der Literatur bestätigt,
beispielsweise bei Hofmeister und Bühren: „Mehr als die Hälfte der
Verletzungen konnten in den mittleren HWS - Segmenten C5/6
lokalisiert werden, etwa 1/3 betraf die weiter kranial gelegenen
Segmente C3/4 und C4/5.“ [37]. Ebenso berichten Illgner et al. von:
„(den) … bevorzugt betroffen(en) Segmente(n) C5/6 und C6/7“ [39].
Ähnliche Ergebnisse weist auch Zeilingers Studie auf, in der am
häufigsten die Segmente C4/5 bis C6/7 frakturierten sowie bei rund
24 % der Patienten mehr Abschnitte von der Verletzung betroffen
waren [104]. Auch in aktuellen Studien aus Österreich oder China
[77, 105, 106] bestätigt sich dieses Verhältnis. So berichtet
beispielsweise eine chinesische Studie: „ … The fracture dislocation
occurred in the following cervical segments: C3 (1 patient), C1 (5
patients), C5 (12 patients), C6 (10 patients), and C7 (3 patients). …”.
Es wird also ersichtlich, dass der Hauptteil (insgesamt 22 Patienten),
von den in der Studie insgesamt 31 Untersuchten, Verletzungen C5
und C6 betreffend erlitten haben [106].
Rund 85 % der Unfälle (diese Dissertation betreffend) geschahen
während der Freizeit, lediglich 15 % während der Arbeitszeit. Bei den
Arbeitsunfällen war der Großteil der Patienten aus großer Höhe
gestürzt, die restlichen Arbeitsunfälle waren Autounfälle, also sog.
Wegeunfälle.
Bei den Unfallursachen während der Freizeit stehen die Stürze mit 40
% an erster Stelle, gefolgt von Verkehrsunfällen mit 34 %, danach
Badeunfälle mit 9 % und schließlich Sportunfälle mit 2 %.
In unterschiedlichen Studien ist eine sehr ähnliche Aufteilung
bezüglich des Unfallzeitpunkts (also während der Arbeit oder während
der Freizeit) zu finden: Zeilinger et al. beispielsweise unterteilten in
ihrer Studie Freizeitunfälle, Verkehrsunfälle und Arbeitsunfälle. Auch
82
hier verunglückten die Menschen deutlich häufiger während der
Freizeit (45,8 %), (fast gleich viele (44,3%) verunglückten in
Verkehrsunfällen) und nur ein geringer Teil während der Arbeitszeit
(7,9 %) [104].
Die Unfallursachen betreffend verletzt sich - laut Literatur - der
Großteil der Patienten die Halswirbelsäule nicht bei Stürzen, sondern
bei Verkehrsunfällen, an zweiter Stelle stehen in der Literatur die
Stürzen aus großer Höhe [18, 22, 37, 39, 76, 86, 95, 105, 106].
11.2 Methodik
Besonders Vorteilhaft am persönlichen Gespräch mit dem Patienten
ist die Möglichkeit den Wahrheitsgehalt der Aussagen der Patienten
direkt und besser überprüfen zu können (anders als in einem
Fragebogen, der lediglich abgeschickt und ausgefüllt vom Patienten
zurück gesandt wird).
Durch die körperliche Untersuchung mittels der Neutral-0-Methode
und Messungen mit dem Winkellineal wird eine jederzeit
wiederholbare und objektivierbare Auswertung des
Bewegungsausmaßes erreicht.
Die Form der retrospektiven Analyse der Patientenakten sowie einer
persönlichen Befragung mit einer zusätzlichen Nachuntersuchung ist
eine verbreitete Form der Datengewinnung.
11.3 Ergebnisse
Der Zeitraum vom Operationsdatum bis zum
Nachuntersuchungstermin beträgt mindestens 2 Jahre und maximal 7
Jahre, im Mittel 54 Monaten. Dieser Zeitraum ist durchaus
angemessen, da die Patienten nur mit zeitlichem Abstand zum Unfall
und zur anschließenden Operation von ihrem Befinden berichten
können.
Die Wahrscheinlichkeit einer Traumatisierung aufgrund der
Unfallgeschehnisse und des anschließenden (oftmals langen)
83
Krankenhausaufenthalts, die die Befindlichkeit nachhaltig
beeinflussen und verfälschen können, ist gesunken.
Außerdem hat der Patient gelernt, die zumeist anfänglich bestandene
Ängstlichkeit im Umgang mit den Implantaten zu überwinden und
seine Halswirbelsäule „normal“ zu bewegen.
Zudem sind alle Wunden verheilt, so dass weder Schonhaltung noch
Wundschmerz die Untersuchungsergebnisse beeinflussen.
Zwar sehen wir bei der Betrachtung des Bewegungsausmaßes, dass
die Patienten in allen vier Bewegungsrichtungen generell
Einschränkungen aufweisen, wie aber an o. g. Werten ersichtlich (s.
Kap.: 9.9, Tab. 5, Tab. 6 und Tab. 7) ist, geben die Patienten an, sich
subjektiv nicht eingeschränkt zu fühlen. Lediglich beim Rückneigen
des Kopfes bemerken die Patienten eine geringe
Bewegungseinschränkung, die ihre Lebensqualität aber auch nicht
mindert.
Eine Studie von Blauth und Tscherne et al. [8] beschäftigt sich
ebenfalls mit diesem Sachverhalt. Hier wurde die aktive Beweglichkeit
der Halswirbelsäule wie folgt beschrieben: „Die klinische Messung des
Bewegungsumfanges der HWS zeigte gegenüber der Norm für die
Rotation etwa 15 % geringere Werte, Flexion und Extension waren
um 25 % eingeschränkt und die Seitneigung sogar um etwa 50 %.“.
Weiter wird erklärt, dass die Patienten trotz dieser relativ hohen
Einschränkung keinerlei Beschwerden diesbezüglich äußerten: „In
keinem Fall hatte die Patienten etwas von ihrer
Bewegungseinschränkung gespürt.“ In Blauths und Tschernes Studie
spüren die Patienten eine Bewegungseinbuße von mehr 50 %
subjektiv nicht. In der vorliegenden Dissertation liegen die
Bewegungseinbußen noch unter den 50 %, nämlich bei nur 42,9 %.
Generell besitzen die Patienten beider Gruppen - trotz ihrer
Bewegungseinschränkungen - ein relativ großes Bewegungsausmaß,
was maßgeblich zu einer guten Lebensqualität beiträgt. Ein ähnlich
gutes Outcome bezüglich des Bewegungsausmaßes der Patienten hat
die Studie von Illgner et al. ergeben. Hier wurden die Patienten in
84
Gruppen eingeteilt, die das Bewegungsausmaß betreffend mit „sehr
gut“, „gut“, „befriedigend“ oder „unbefriedigend“ abschneiden
konnten. Mehr als 50 % ihrer untersuchten Patienten erlangten ein
„sehr gutes“ bis „gutes“ Ergebnis bei der Beurteilung des
Bewegungsausmaßes [39].
Auch bezüglich der subjektiven Einschätzung der
Nackenbeweglichkeit sieht sich der Großteil der Patienten in ihrer
Nackenbeweglichkeit nicht wirklich eingeschränkt. Ähnliche
Ergebnisse verzeichneten Hartwig et al. in ihrer Studie [30]. Hier
sollten die Patienten über ihre subjektive Nackenbeweglichkeit
berichten. Es erfolgte eine Einteilung in drei Gruppen: 1. Gruppe:
keine Einschränkung; 2. Gruppe: geringe Einschränkung; 3. Gruppe:
deutliche Bewegungseinschränkung. Der Hauptteil der untersuchten
Patienten empfand „keine“ oder „nur geringe“
Bewegungseinschränkungen.
Über die Hälfte (60 %) aller untersuchten Patienten litten an
Muskelverspannungen. Am häufigsten fanden sich diese im Bereich
von C5-C7. Dennoch kann als Ursache für diese
Muskelverspannungen nicht ausschließlich nur die
Halswirbelsäulenoperation herangezogen werden. Auch tägliche
Arbeiten wie beispielsweise lange Büro- und Computerarbeit u. a.,
nehmen sicherlich Einfluss auf Verspannungen im Nackenbereich.
In der Literatur wird wenig über Muskelverspannungen berichtet,
eher werden Nackenschmerzen oder –beschwerden als bekannte
Begleitbeschwerden nach Läsionen der Halswirbelsäule und
Halswirbelsäulenoperationen eruiert [39]. Wobei in der Studie von
Daentzer et al. [22] deutlich wird, dass nur ein sehr geringer
Prozentsatz (7 %) der Patienten, die an Nackenbeschwerden leiden,
sich in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt sehen. Rund ein Viertel der
hier untersuchten Patienten (25,6 %) „ gaben leichte oder nur selten
auftretende Nackenschmerzen an.“.
85
Auch in Mestdaghs Studie beklagt ein nur geringer Teil der Patienten
Nackenschmerzen, zum Beispiel: „…seitlich von der Halsmuskulatur in
den Nacken und in die Schulter ausstrahlende, belastungsabhängige
Schmerzen von mäßiger Intensität.“ [60].
An Kopfschmerzen litt ein geringer Anteil von rund 19 % aller
Patienten seit der Operation. In der Literatur sind Kopfschmerzen
nach Halswirbelsäulenverletzungen zwar bekannt, aber auch eine
eher geringe Anzahl der Patienten, beispielsweise bei Illgner (von 116
Patienten nur 14 Patienten), litt darunter: „ … 14 (Patienten) klagten
über Kopfschmerzen, die vor dem Unfall nicht bestanden hätten.“
[39].
45,3 % aller Patienten verspürten Dysästhesien. An Hypästhesien
litten 49,1 % aller Patienten. Alle Dys - und Hypästhesien betrafen
hauptsachlich die obere Extremität, besonders die Fingerspitzen aber
auch den Bereich um die Narbe, eher selten waren
Sensibilitätsstörungen an der unteren Extremität. Geringe Störungen
der Sensibilität sind häufig nach Halswirbelsäulenverletzungen [60].
In vorliegender Studie wird ersichtlich, dass fast die Hälfte aller
Patienten, also ein relativ großer Anteil, seit der Operation an
Restbeschwerden bezüglich der Sensibilität litten und das vorwiegend
an den Extremitäten. Dieser „große Anteil“ ist so ungewöhnlich hoch,
da unter Sensibilitätsstörungen jede vom Patienten seit der Operation
als „neu“ empfundene Auffälligkeit (auch noch so geringe) bezüglich
der Sensibilität in die Auswertung aufgenommen wurde. Hier wird
(kann) nicht unterschieden (werden) zwischen lagerungsbedingten
Sensibilitätsausfällen und spezifischen operativ bedingten
Wurzelläsionen. Laut Patienten kommt es durch diese
Sensibilitätsstörungen allerdings zu keiner wesentlichen
Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität.
Es ist anzunehmen, dass bei Patienten, die ohne neurologische
Defizite eingewiesen wurden, auch später nur sehr geringe
Beschwerden bezüglich der Sensibilität entstehen [104]:
„Neurologische Ausfälle lagen bei keinem der Patienten“ (bei
86
Einweisung) „vor, jedoch berichteten drei Patienten“ (von 45
Patienten) „über intermittierende Schmerzen im operierten Segment
sowie gelegentlich Dysästhesien in den Armen.“.
Durch Befragung der Patienten wurde versucht, die subjektiv
empfundene Lebensqualität der Patienten bezüglich einzelner
Lebensbereiche, wie langes Sitzen, Gehen, Stehen Joggen,
Hausarbeiten, Sexualverhalten etc. zu erfassen. Es kristallisiert sich
heraus, dass die Patienten trotz ihrer Verletzung eine sehr hohe
Lebensqualität haben, da sie zur Beschreibung ihres Befindens oder
Könnens fast nur Punktewerte nutzen, die sehr weit oben auf der
Punkteskala sind. Wie groß die Zufriedenheit der Befragten ist wird
besonders untermauert durch die sehr positive Beantwortung der
Frage nach Einschränkungen bei Aktivitäten des täglichen Lebens.
Diese Frage beantworteten die Patienten mit einem derart hohen
Medianwert von 9, also nur einen Punktwert entfernt von der vollen
Punktzahl. Die Patienten erfreuen sich fast völliger Uneingeschränkt-
heit bei Aktivitäten des täglichen Lebens.
Ähnliche Ergebnisse erzielten auch andere Studien: Bei Hartwig et al.
[30] gab ein Viertel seines Patientenkontingents an, wieder
regelmäßig Sport zu treiben, fast die Hälfte sagte aus, dass sie
gelegentlich Sport betrieben. Auch konnten alle Patienten ihren Beruf
wieder aufnehmen.
Die Studienteilnehmer wurden zusätzlich aufgefordert, die
Schmerzstärke auf einer Analogskala von 0-10 anzugeben, die
mittlere Schmerzstärke lag bei 0-3. Dieses Ergebnis ist ebenfalls
hervorragend bezüglich der Schmerzfreiheit und für die
Lebensqualität der Patienten.
Auch bei Illgners et al. [39] wurden die Patienten zu Einschränkungen
im alltäglichen Leben befragt. Von insgesamt 116 Patienten
empfanden lediglich 18 das Heben und Tragen als unangenehm und
nur 5 Patienten fühlten sich aufgrund ihrer HWS bei der Haus- und
87
Gartenarbeit eingeschränkt. Die übrigen Patienten, also der Großteil
der dort befragten, bezeichnete sich ebenfalls als „weitgehend
beschwerdefrei“.
Die individuellen Probleme (Kapitel 9.17), wie Wetterempfindlichkeit
der Narbe, innerlich wahrnehmbares „Knacken und Knirschen“ im
Nackenbereich bei Drehung sowie in einem Fall Libidoverlust und in
einem weiteren, übermäßig starkes Transpirieren, sind so
unspezifisch, dass ein (organischer) Zusammenhang mit der
Verletzung bzw. Operation sehr unwahrscheinlich ist.
Vergleicht man die beiden Implantate grundsätzlich miteinander so
sind die Vorzüge der Drittelrohrplatte einmal die preiswertere
Anschaffung. Zum anderen das schnellere und leichtere Verschrauben
(da nur zwei Schrauben benötigt werden um eine hinreichende
Stabilität zu erhalten anstelle von vier Schrauben wie bei der H-
Platte). Dadurch sinkt die Komplikationsrate (weniger Verletzungen
beim Bohren, da weniger gebohrt wird; eventuell kürzere
Narkosezeiten; weniger postoperative Komplikationen). Vorteil der H-
Platte ist hingegen, dass sie durch die vierfache Verschraubungen
etwas mehr Stabilität bietet.
In dieser Studie waren zwei Revisionen nötig, welche beide die
Patienten der Drittelrohrplatten - Gruppe betrafen. Diese zwei
Revisionen wurden unmittelbar nach der ersten Operation aufgrund
aufgetretener Komplikationen durchgeführt, welche keinen direkten
Zusammenhang mit den gewählten Implantaten hatten.
Auch anhand der Literatur wird deutlich, dass der Großteil der
operierten Patienten keine Komplikationen erleidet, wie beispielsweise
in einer Studie aus Griechenland von Kasimatis et al.. Hier wird
zunächst unterschieden zwischen intraoperativen (technique-related),
postoperativen und radiologischen Komplikationen, nach Operation
mit ventralem Zugang. Die Komplikationsrate ist minimal: Bei 9 Pat.
88
von insgesamt 74 Studienteilnehmern wurden Komplikationen
ersichtlich: „We identified 9 patients with clinically significant
complications: no purchase of the screws, late angulation deformity,
screw breakage, backout of the screws and postoperative
hematoma.“ [48]. Womit die bereits in Kap. 5.6 genannten
Komplikationen Erwähnung finden.
Bei lediglich 3 von 74 Patienten dieser griechischen Studie (also bei
nur 4 %) war eine Revision notwendig geworden.
Ein ähnlich gutes outcome findet sich in einer Studie von Kocis,
Wendsche, Veselý, Hart und Cizmár [51]. Hier wurden insgesamt 270
Personen an der unteren Halswirbelsäule nach Fraktur operiert. Es
litten postoperativ 7 Patienten an eine Rekurrensparese, bei einem
Patienten entwickelte sich ein Wundenabszess und 2 Patienten
mussten aufgrund eines postoperativ entstandenen Hämatoms
revidiert werden. Somit litten lediglich 3 % der Untersuchten an
Komplikationen.
Weitere in der Literatur häufig beschriebene Komplikationen, wie
beispielsweise Implantat assoziierte Schraubenlockerungen, Brüche
der Implantate, Redislokationen, Wundinfektionen, Rekurrensparesen
oder Schluckbeschwerden [8, 39, 48, 51, 83, 88] traten weder bei
den Patienten mit H-Platte, noch bei den Patienten mit der Drittelrohr
auf.
Andere Studien [51, 83] setzten sich hauptsächlich mit der
knöchernen Durchbauung der Implantate auseinander, so
beispielsweise auch Sándor [83]: „Die Ergebnisse der neurologischen
Nachunter- suchung und die Bewegungsausmaße werden in
vorliegender Arbeit nicht berücksichtigt. Unsere Zielsetzung ist die
Beschreibung der knöchernen Heilung der Plattenspondylodesen...“.
Diese Auseinandersetzung mit der Kombination knöcherne Fusion und
klinisches Ergebnis ist sehr sinnvoll, da beide entscheidend für den
Patienten sind.
89
In vorliegender Studie lassen sich keine pathologischen Befunde bei
der Auswertung der Röntgenbilder feststellen. Es war eine regelrechte
Knochenheilung in allen Fällen zu verzeichnen sowie eine ebenso
regelrechte Stabilität des Implantatmaterials ersichtlich.
Studien wie die vorliegende, die sich hauptsächlich mit den
subjektiven Empfindungen der Patienten und/oder ihrer
Lebensqualität auseinandersetzen, sind wesentlich seltener. Dennoch
sind solche Studien umso wichtiger, da letztlich die erfolgreichste
Operation die ist, nach der der Patient schnell wieder ohne
wesentliche Einschränkungen wie zuvor leben kann.
90
12 Fazit
Es bestehen keine signifikanten Unterschiede zwischen der H - Platte
und der Drittelrohrplatte. Die preiswertere Anschaffung der
Drittelrohrplatte und die mit ihr verbundene schnellere und einfachere
Operationstechnik sprechen für diese Wahl. Beide Implantate können
gleichermaßen zur operativen Intervention benutzt und empfohlen
werden.
Alle Patienten haben ein relativ normales Bewegungsausmaß, keine
signifikanten neurologischen Einbußen und kaum Sensibilitäts-
störungen. Die Befragten sind in ihrer Gesamtheit betrachtet sehr
zufrieden und haben eine hohe Lebensqualität.
Aufgrund der bereits sehr guten Heilungsergebnisse stellt sich die
Frage ob in der Traumatologie die noch viel teureren winkelstabilen
Implantate überhaupt eine relevante Rolle spielen.
Interessant wären Studien, die Vergleiche zwischen anderen,
verfügbaren Implantaten erheben, um transparent zu machen, ob es
dort wesentliche Unterschiede gibt. Eine weitere interessante
Fragestellung für zukünftige Studien wäre ein Vergleich zwischen
ventralem versus dorsalem Zugang im Hinblick auf die postoperative
Lebensqualität. Und schließlich könnte ein Vergleich erfolgen, bei dem
ermittelt werden sollte, ob die Implantatwahl oder ob letztendlich
doch der operative Zugang entscheidend für ein größeres
Wohlbefinden und eine bessere Lebensqualität der Patienten ist.
91
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Danksagung
Am Schluss meiner Dissertation möchte ich mich bei Herrn Prof. Dr.
med. C. Schinkel für die Überlassung des Dissertationsthemas sowie
bei Herrn Privatdozent Dr. med. T. M. Frangen für die Betreuung
während der Abfassung meiner Arbeit bedanken.
Außerdem möchte ich mich für die Kooperation der Patienten
bedanken, ohne die diese Arbeit nicht hätte entstehen können.
Von ganzem Herzen möchte ich meinen Eltern danken. Ohne Eure
liebevolle Unterstützung wäre weder mein Studium noch diese Arbeit
möglich gewesen. Danke!
Ebenso herzlich möchte ich meiner Schwester Maren danken für ein
jederzeit offenes Ohr und aufbauende Worte.
Ein ganz besonderes Dankeschön geht an meinen Freund Daniel, der
zu jeder Zeit hilfreich an meiner Seite steht.
Vielen Dank, Susanne, für inspirierende Gespräche.
Herzlichen Dank, Frau Tetter und Frau Klaaßen – Mielke, Ihre
Erklärungen haben Licht in das Dunkel des Archivs vom
Bergmannsheil und in das Labyrinth von SPSS gebracht.
Curriculum Vitae
Persönliche Daten:
Name: Sara Spiekermann
Geburtsdatum: 7. Oktober 1981
Anschrift:
Nationalität: deutsch
Konfession: katholisch
Familienstand: ledig
Schulausbildung: Grundschule:
1988-1990 Deutsche – Evangelische - Oberschule (DEO),
Kairo, Ägypten
1990-1991 Deutsche Schule Algier, Algerien
1991-1992 St. Stephanus – Schule, Lippetal –
Oestinghausen, Deutschland
Gymnasium:
1992-2001 Archigymnasium Soest, Deutschland
Juni 2001 Abitur am Archigymnasium in Soest
Medizinische Ausbildung: Pflegepraktikum:
Juni/August 2002 Stadtkrankenhaus Soest
Studium:
2001-2008 Studium der Humanmedizin an der Ruhr -
Universität - Bochum, Deutschland
September 2004 Physikum, Ärztliche Vorprüfung
November 2008 Staatsexamen, Ärztliche Prüfung
Famulaturen:
März 2005 Allgemeinmedizinische Gemeinschaftspraxis
Dr. med. R. Maas, Dr. med. P. Schwidtal, M.
Rath mit Naturheilverfahren, Umweltmedizin,
Chirotherapie und Rehabilitationswesen, Soest
September 2005 Klinik Möhnesee:
Innere Medizin, Kardiologie, Rehabilitation,
Psychosomatische Therapie
Oktober 2005 Marienkrankenhaus gem. GmbH, Soest:
Unfall – und Wiederherstellungschirurgie
Februar/März 2006 Stadtkrankenhaus Soest:
Kinder – und Jugendmedizin
August 2006 St. Josef Krankenhaus Haan GmbH:
Pneumologie
Praktisches Jahr:
08/2007 – 07/2008 Augusta – Kranken – Anstalt, Bochum:
I. Tertial: Allgemein-und
Visceralchirurgie
II. Tertial: Innere Medizin
III. Tertial: Anästhesiologie und
operative Intensivmedizin
Beruf:
Seit 02/2009 St. Vinzenz – Krankenhaus, Düsseldorf
Erklärung
Hiermit erkläre ich, Sara Spiekermann, dass die Arbeit mit dem
Thema: „Langzeitergebnisse zur Lebensqualität von Patienten nach
operativer Versorgung von unteren Halswirbelsäulenfrakturen im
Vergleich zweier Osteosyntheseverfahren“ selbständig und ohne
unerlaubte Hilfe durchgeführt, verfasst und in dieser oder ähnlicher
Form noch bei keiner anderen Abteilung oder entsprechenden
Einrichtung einer Hochschule eingereicht worden ist.
Düsseldorf im Dezember 2009
![Aus der Orthopädischen Klinik und Poliklinik...Schulterluxation: Luxationsstellung und daraus resultierende Zwangshaltung des Armes für die vordere (a) und hintere Luxation (b) [57]](https://img.pdfslide.org/doc/110x75/607882e6b798ff04733d20c8/aus-der-orthopdischen-klinik-und-poliklinik-schulterluxation-luxationsstellung.jpg)
