punkt: .....................................................3Cartoon von MOCK ........................................ 13Ovarialkarzinom – Histologie ........................ 14und molekulare Pathogenese

DIN EN 15224 – eine neue Norm .................. 18im Gesundheitswesen

Namen, Namen, Namen .............................. 22Termine/Impressum .................................... 23IS

SN

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Beteiligung an Studien – ...........6Checkliste und Abrechnung

Gewebebanken – ............................. 8Beteiligung der außeruniversitären Pathologie

Ki-67-Bestimmung – ................. 10Konsistenz in realen Versorgungsstrukturen

MITGLIEDERMAGAZIN | NOV | 4.2013

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Drei Säulen der Forschungin der PathologieInterview mit Herrn Prof. Dr. Schirmacher,

Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für

Pathologie e. V. (DGP)

4.2013

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punkt:Tun und Nichtstun

und Lehre zuständig, der Bundes-verband Deutscher Pathologen für den Beruf und seine Ausübung in der ganzen Breite. Aus der konzen-trierten Wahrnehmung dieser indi-viduellen Kompetenzen und deren themenbezogenen Bündelung sollte eine spannungsarme, gemeinsame und damit umso wirksamere Au-ßen- und Innendarstellung erwachsen. Die MitgliederInnen beider Organisationen dürfen dies von uns erwarten. Die Vorstände realisieren dies unter anderem durch kontinuier-liche Zusammenarbeit in wichtigen, die Pathologie als Gan-zes betreffenden Angelegenheiten und Abstimmung über die Schnittstellen.

Aber auch jeder Einzelne könnte dazu beitragen, erfreuli-cherweise sogar einmal durch Nichtstun: Öffentliche Schuld-, Fehler- und Schwächezuweisungen, gleich an welches Lager

innerhalb der Pathologie, sollten unter-lassen werden. Die allgemein erfreulich hohe Qualität der deutschen Pathologie weiter zu verbessern, erfordert weniger „öffentliche Darstellungsarbeit“ als viel-mehr Arbeit an uns selbst, andauernd, strukturiert und gemeinsam. Gute Bei-spiele dazu fi nden sich in diesem Heft.

Mit kollegialen Grüßen

Prof. Dr. med. Werner SchlakePräsident

punkt: .....................................................3Cartoon von MOCK ........................................ 13Ovarialkarzinom – Histologie ........................ 14und molekulare Pathogenese

DIN EN 15224 – eine neue Norm .................. 18im Gesundheitswesen

Namen, Namen, Namen .............................. 22Termine/Impressum .................................... 23IS

SN

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Beteiligung an Studien – ...........6Checkliste und Abrechnung

Gewebebanken – ............................. 8Beteiligung der außeruniversitären Pathologie

Ki-67-Bestimmung – ................. 10Konsistenz in realen Versorgungsstrukturen

MITGLIEDERMAGAZIN | NOV | 4.2013

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Drei Säulen der Forschungin der PathologieInterview mit Herrn Prof. Dr. Schirmacher,

Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für

Pathologie e. V. (DGP)

Sehr verehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

„Eine im Rahmen der Grundlagenforschung und in der klinischen Diagnostik starke Universitätspathologie ist un-verzichtbare Basis der zukünftigen Pathologie. Die Innova-tionen aus dem universitären Bereich integrieren das Fach-gebiet in die Spitzenmedizin und werden seine Vitalität auch im außeruniversitären Bereich durch die Entwicklung neuer diagnostischer Ansätze sichern.“ Diese These Nummer 2 aus der Strategiedebatte unseres Verbandes im Jahr 2006 ist für den Bundesverband weiterhin richtungsweisend. Sie spricht das Verhältnis der Forscher untereinander an, zeichnet die Kraftlinie von der Suche nach Innovation zur Position des Fachgebietes insgesamt und weist so auf die enge Beziehung von Forschung und Tagesdiagnostik hin. Das ist jedoch kein Selbstläufer. Das Tun deutscher UniversitätspathologInnen war die Voraussetzung für die Etablierung der Molekular-pathologie im ganzen Fach – in dieser Ausprägung in Eu-ropa ein Alleinstellungsmerkmal. Ein Prozess, so sei hier nur kurz gewarnt, dessen Unumkehrbarkeit noch nicht von allen akzeptiert wird. Die Stärke unserer Wissenschaft wird zur Stärke der Krankenversorgung. Es ist deshalb selbstver-ständlich, dass der Verband auch im Mitgliedermagazin, diesmal durch eine Schwerpunktsetzung, die universitäre Pathologie thematisiert. Prof. Dr. Peter Schirmacher, der neue Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Pathologie, er-läutert im Interview mit punkt sein dreiteiliges Konzept von der genuinen, durch eigene Fragestellungen getriebenen Forschung, der methodisch zentrierten Forschung und der pathomorphologischen Referenzforschung. Studien und Ge-webebanken sind weitere Artikel zu benachbarten Themen.

Die zitierte These legt darüber hinaus auch die zunächst basale Aufgabenverteilung zwischen den VertreterInnen der Wissenschaft und denen des Berufes nahe. Die Deutsche Gesellschaft für Pathologie ist für Wissenschaft, Forschung

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4.2013 4.2013

4 Schwerpunkt

Nach Auffassung des Bundesverbandes ist die wissen-schaftliche Pathologie die wesentliche Quelle zur Weiterent-wicklung des Fachgebietes. Wo sehen Sie ihre Leistungsfähig-keit besonders gegeben? Wagen Sie einen Blick in die Zukunft der wissenschaftlichen pathologischen Landschaft?Prof. Dr. Peter Schirmacher: Es freut mich sehr, dass auch der Bun-desverband diese Auffassung teilt. Ich habe diese Frage aufgrund ih-rer herausragenden Bedeutung für unser Fach auch bewusst in das Zentrum meiner Eröffnungsansprache bei der letzten Jahrestagung gestellt. Die akademische Forschung in der Pathologie hat derzeit und in absehbarer Zukunft drei Säulen:1. unsere genuine, durch eigene Fragestellungen getriebene, hy-

pothesengesteuerte Forschung. Diese muss vielfältig und in der Regel krankheits-/entitätenzentriert sein und ist für das Gewicht und die Perspektive unseres Fachs in der Forschungs-landschaft entscheidend.

2. methodisch zentrierte Forschung und Entwicklung morpho-logisch basierter (Plattform-)Technologien. Im Vordergrund stehen hier die molekularpathologische Gewebeanalytik, das Biobanking, die innovative Bildanalytik (Virtuelle Mikrosko-pie und MALDI-Imaging) und natürlich auch die klassischen morphologischen Techniken. Es ist unsere Aufgabe, diese Tech-

universitäre versus nicht universitäre Institute für überholt und weiß mich damit in Übereinstimmung mit der Mehrzahl der Hochschul-lehrer. Wenn die von Ihnen zitierte Position tatsächlich von einzel-nen Hochschullehrern vertreten werden sollte, so stellen diese ganz sicher die absolute Minorität dar. Ganz im Gegenteil wurde während der letzten Ordinarienkonvente sehr klar und einheitlich die Posi-tion bezogen, dass die Reduktion der universitären Pathologie auf die „interne Krankenversorgung“ kein gangbarer Weg sein kann und für die Pathologie insgesamt ausgesprochen schädlich wäre. Aus der Vielzahl der Gründe will ich nur die wichtigsten nennen: Die Universitätsinstitute bilden über 80 Prozent des Nachwuch-

ses im Fach aus und tragen damit die Hauptlast der fachspezi-fi schen Weiterbildung. Wie soll der dringend benötigte, gute Nachwuchs für unser Fach ausgebildet werden, wenn nicht ein qualitativ und quantitativ umfangreiches, damit notwendiger-weise auch nicht universitäres Eingangsgut zur Verfügung steht?

Die Universitätsinstitute sind der Motor der Forschung im Fach (siehe oben). Diese Forschung ist krankheitsbezogen und braucht das Eingangsgut der Krankenversorgung wie der Fisch das Was-ser. Auch die gesamte übrige biomedizinische Forschung ist maßgeblich darauf angewiesen (Stichwort: Biobanking). Wie soll unsere eigene Forschung und unsere Aufgabe für die biomedizini-sche Forschung im Allgemeinen ohne entsprechendes Eingangs-gut realisiert werden? Wie soll zum Beispiel die für unser Fach so wichtige translationale Forschung und Weiterentwicklung in der molekularpathologischen Diagnostik gestaltet werden. Er-freulicherweise haben sich hier bereits viele gute Kooperationen etabliert, und zahlreiche sogenannte nicht universitäre Institute sind bestens in Forschungs- und Studienprojekte eingebunden.

Die überwiegende Zahl der Experten, die heute in Konsilleis-tungen, Studienpathologie und Leitlinien eingebunden sind, arbeitet an Universitätsinstituten. Ohne umfangreiche Kran-kenversorgung kann dieses Expertenwissen weder erworben noch gesichert werden.

Die Budgets der Universitätsinstitute defi nieren sich heute ganz überwiegend aus den Leistungen der Krankenversorgung. Nur eine starke Krankenversorgung sichert Budgets, die den Hand-lungsspielraum für perspektivische Gestaltung bieten.

Wenn nur einer der genannten Punkte ausfallen würde, wäre dies für unser Fach deletär. Die akademischen Pathologien brauchen un-zweifelhaft eine starke und führende Krankenversorgung; hier soll-ten alle Pathologen, egal in welcher Position, einer Meinung sein.

Wo liegen die drängendsten Probleme universitärer Ins-titute für Pathologie in ihrer Dreifachaufgabe Forschung, Leh-re und Krankenversorgung, oder kann man dies nicht für alle Institute generalisieren?Es lässt sich eine Vielzahl von Herausforderungen für eine mo-derne akademische Pathologie defi nieren, die standortunabhän-gig gelten; die wichtigsten: standortadaptiertes Vorgehen (zum Beispiel klinische/wissen-

schaftliche Schwerpunkte), das insbesondere der immer wich-

tiger werdenden interdisziplinären Einbindung der Pathologie gerecht wird (Stichworte: Tumorboards, Plattformtechnologien, Leitlinien). Pathologie sollten wir (auch) als klinisches und wis-senschaftliches Querschnitts-/Plattformfach gestalten.

kompetente Vertretung und Weiterentwicklung unserer Zu-kunftstechnologien (vor allem Molekularpathologie, Bioban-king, innovative Bildanalytik).

strukturierte Lösungen in der Nachwuchsförderung: Dies betrifft nicht nur strukturierte Weiterbildungs-/Qualifi zierungskonzep-te, die die Verbindung von Krankenversorgung, Lehre und For-schung ermöglichen und den Verbleib über die Facharztprüfung hinaus attraktiv machen; wir müssen auch verlorenes Terrain wieder gewinnen und bereits unsere Studenten besser für unser Fach gewinnen (Stichworte: vermehrte Präsenz, vermehrte At-traktivität durch Integration neuer Medien/Technologien, zum Beispiel VM, und PJ in der Pathologie).

nachhaltige Lösung der Institutsfi nanzierung vor dem Hin-tergrund steigender fi nanzieller Probleme der Universitäts-klinika und Länder und zunehmend verbundorientierter For-schungsförderung.

Herr Professor Schirmacher, was war Ihr persönlicher Im-petus zur Übernahme Ihres neuen Amtes?Es ist das besondere Verdienst von Manfred Dietel und seines Teams, die DGP, die aufgrund vieler überkommener Probleme und struktureller Schwächen vor sieben Jahren am Abgrund stand, mit wegweisenden Entscheidungen die Tür zu einer kontinuierlicheren und professionelleren Struktur geöffnet zu haben, sie wieder auf gesunde Füße gestellt zu haben und ihr viele neue Perspektiven entwickelt zu haben. An dieser Vorstandsarbeit habe ich mich seit 2007 sehr gerne beteiligt. Diese Entwicklung ist bei Weitem noch nicht zu Ende, und wie alle anderen hätte ich es gerne gesehen, wenn Manfred Dietel sie weiter gestaltet hätte. Nachdem er aber unmissverständlich das Ende seines Vorsitzes für 2013 verkündet hatte, mussten wir seine persönliche Entscheidung akzeptieren. Meine Motivation ist, diesen Weg konsequent weiterzuverfolgen: in Richtung professionellere Strukturen, Stärkung der Position unseres Faches in Forschung, Weiterbildung und Krankenversorgung, Inter-disziplinarität und nicht zuletzt Nachwuchsförderung. Das braucht die Unterstützung aller, und dafür möchte ich auch bei dieser Gele-genheit werben.

5

universitäre versus nmich damit in Überelehrer. Wenn die vonnen Hochschullehrersicher die absolute Mder letzten Ordinarietion bezogen, dass ddie „interne Krankenfür die Pathologie insVielzahl der Gründe

Die Universitätsinses im Fach aus ufi schen WeiterbilNachwuchs für uqualitativ und quweise auch nicht Die Universitätsin(siehe oben). Diesdas Eingangsgut dser. Auch die gemaßgeblich darauunsere eigene Forsche Forschung imgut realisiert werso wichtige transder molekularpatfreulicherweise hetabliert, und zahsind bestens in FoDie überwiegendtungen, Studienparbeitet an Univkenversorgung k

4 2013

Kontakt

Prof. Dr. med. Peter Schirmacher, Heidelberg

Vorsitzender

Deutsche Gesellschaft für Pathologie e. V.

peter.schirmacher@med.uni-heidelberg.de

niken und Expertisen in die biomedizinische Forschung einzu-bringen und weiterzuentwickeln.

3. pathomorphologische Referenzforschung. Pathomorphologische Expertise ist bei zahllosen Forschungsbereichen unverzichtbar. Dies betrifft nicht nur in klassischer Weise korrelative morpho-logische Daten bei klinischen Studien und wissenschaftlichen Projekten, sondern zum Beispiel auch die Analyse der geradezu explosionsartig zunehmenden Tiermodelle.

Die Pathologie ist eine der zentralen biomedizinischen Forschungs-bereiche und Expertisen, ein essenzielles wissenschaftliches Quer-schnittsfach. Es ist unsere Aufgabe, diese gewaltige, hochspannen-de Aufgabe anzunehmen, kompetent auszufüllen und uns aktiv um die dafür erforderlichen Ressourcen zu bemühen; die Möglich-keiten sind derzeit sehr gut.

Aus der Reihe Ihrer Kollegen HochschullehrerInnen kommt die Position, universitäre Einrichtungen für Pathologie sollten eher nicht eine Krankenversorgungsaufgabe außerhalb des eigenen Hauses anstreben, sondern sich den Kernaufgaben von Forschung und Lehre widmen. Ist das ein gangbarer Weg?Zunächst dazu ein Grundsatzstatement. Ich halte – übrigens in Übereinstimmung mit meinem Vorgänger – die scharfe Trennung in

Drei Säulen der Forschungin der PathologieInterview mit Herrn Prof. Dr. Peter Schirmacher,

Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Pathologie e. V. (DGP)

In der Nachfolge von Herrn Prof. Dr. med. Manfred Dietel, Direktor des Instituts für Pathologie, Charité–

Universitätsmedizin Berlin, hat Herr Prof. Dr. med. Peter Schirmacher, Direktor des Instituts für Patho-

logie am Universitätsklinikum Heidelberg, den Vorsitz des Vorstandes der Deutschen Gesellschaft für

Pathologie e. V. im Juni 2013 übernommen. Die Amtszeit, die früher immer nur ein Jahr betrug, ist seit

Satzungsänderung im Jahr 2007 auf zwei Jahre (zweimalige Wiederwahl in Kontinuität möglich) ver-

längert worden. Damit erhält der Vorsitzende selbst ein größeres Gewicht bei der Gestaltung der Rolle

der Pathologie in der Wissenschaft und im Fachgebiet. Im Interview mit punkt verdeutlicht

Prof. Schirmacher sein Programm. Auch die Gewinnung von StudentInnen für das Fachgebiet und

strukturelle Weiterbildungskonzepte fi nden darin ihren Platz.

4.2013 4.2013

7

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6 Schwerpunkt

In der neuen und umfangreichen Arbeit von Röcken et. al. (Der Pathologe 5/2013) zur „Beteiligung und Unterstützung klinischer Studien und anderer wissenschaftlicher Untersuchungen“ ist unter anderem eine Checkliste (Abb. 1) enthalten, die den Um-gang der Studiensekretariate mit den zur Mitarbeit an Studien gebetenen PrimärpathologInnen normieren und harmonisieren könnte. Sie enthält sechs Informationskategorien, die seitens der anfordernden Stelle bei der Rekrutierung von StudienpatientIn-nen übermittelt werden sollten. Daraus lässt sich für die Primär-pathologInnen leicht ersehen, worum es geht, ob alle rechtlichen Bestimmungen eingehalten wurden und ob Aufwandsentschädi-gungen vorgesehen sind. Dieses Angebot der wissenschaftlichen Pathologie an die KollegInnen der Studien, Gewebesammlungen oder Register ist sehr zu begrüßen und hat das Potenzial, die ge-wünschten und sinnvollen Kooperationen zu verstärken.

Die auf Betreiben des Bundesverbandes im Jahr 2001 erstmals aufgelegten „Empfehlungen zum Konsil“ als gemeinschaftliche Stellungnahme von BDP und DGP zu den Regeln innerärztlichen Konsils enthält ebenfalls einen kleinen Abschnitt zur Teilnah-me an Studien. Die Empfehlungen setzten sich zum Ziel: „… die Vorgehensweisen bei der praktischen Organisation und der fi nanziellen Abwicklung (zu) empfehlen, die allen Beteiligten eine gewisse Sicherheit im Verfahren geben und sie von der Not-wendigkeit entlasten, jeweils individuell die Bedingungen des Umgangs miteinander festlegen zu müssen. Eine erhöhte Sicher-

Beteiligung an Studien – Checkliste und Abrechnung

Das Thema der Beteiligung von PathologInnen an Studien hat alle Voraussetzungen für Kontroversen und

Diskussionen bis in die Frage hinein, was denn nun genau eine Studie ausmacht. Eine Hilfestellung zum Ob

und Wie einer Studienbeteiligung geben die jüngst erschienene Stellungnahme der DGP und die überarbeite-

ten „Empfehlungen zum Konsil“ des BDP und der DGP. Aus beiden wird hier zitiert.

1. Allgemeine Aspekte

o Studienbezeichnung/Studienname:

………………………………………………………………………………………………………………………..

o Studieninitiator und Studienleitung (Name, Anschrift, Tel, Fax, E-Mail):

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

o Studienfinanzierung durch

o Studienart:

………………………………………………………………………………………………………………………..

o Studienziel

………………………………………………………………………………………………………………………..

o Studiengegenstand:

………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Rechtliche Grundlagen

o Einverständniserklärung des Patienten (muss vorliegen)

o Studienassoziierte Sachwalterschaft für Studiengut (Name, Anschrift, Tel, Fax, E-Mail):

………………………………………………………………………………………………………………………..

o Verbleib bzw. Rücksendung des Studienguts (Name, Anschrift, Tel, Fax, E-Mail):

………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Datenschutzbestimmungen werden eingehalten*

4. Ethikvotum liegt vor*

5. Fachstandards

o Studienpathologe (Name, Anschrift, Tel, Fax, E-Mail):

………………………………………………………………………………………………………

o Befund-und Materialarchivierung erfolgt nach Akkreditierungsstandard

6. Aufwandsentschädigung

o Rechnungsstellung gem. Vereinbarung an (Name, Anschrift, Tel, Fax, E-Mail):

A

MITGLIEDER-HANDBUCH | FASSUNG: 1.1.2011

Seite 4

B 10.0.BERUF

Empfehlungen zur Konsiliar- und Zweitbefundung

1 = Grundsatz: Auftraggeber ist Kostenträger. 2 = Voraussetzung: Konsiliar ist zugelassen oder ermächtigt.

Allgemeines Vorgehen des Erstbefunders: Übersendung des diagnostisch relevanten Blöckchens mit dem dazugehörigen HE-Schnittpräparat.

Mitteilung der klinischen Daten, des Kostenträgers sowie über Verbleib des übersandten Materials. Angabe des exakten Befundes des Konsi-

liarius und dessen Namen oder Weiterleitung dessen Befundes.

Allgemeines Vorgehen des Konsiliarius: Der Konsilbefund sollte primär dem Erstbefunder zugehen, aber auch zur Weiterleitung an den

jeweiligen Einsender geeignet sein. Das kooperative Verhältnis zwischen behandelndem Arzt und Erstbefunder sollte nicht durch den Konsi-

liarius beeinträchtigt werden.

Nr. Art des Konsils Kostenträger 1 Abrechnungsform und Höhe Abrechnungsform und Höhe des Zweitbefunders des Erstbefunders

1 Erstbefunder sucht Erstbefunder Kostenersatz oder Keine Abrechnungsmöglichkeit diagnostische Beratung GOÄ-Einfachsatz durch einen Konsiliar- (z. B. 4800 und § 10) pathologen, der ggf. – wenn nicht kostenfrei möglich – über Spezialerfahrung verfügt

2 Erstbefunder verfügt KV 2 Ü-Schein (EBM 7103 Keine Abrechnungsmöglichkeit nicht über Sonder- kein zweites Mal möglich) methode(n) wie Immunhistochemie etc. Klinik bei für Klinik gültiger und erbittet Zusatzunter- stationärer Regelleistung regionaler Abrechnungsmodus suchung von einem weiteren Pathologen Privatpatient GOÄ

3 Erstbefunder hat a) Klinik für Klinik gültiger regionaler a) und b) Diagnose abgeschlossen. bei stationärer Regelleistung Abrechnungsmodus GOÄ 70A /76A je nach a) Behandelnder Arzt oder Berichtsleistung, b) Patient erbittet b) Patient GOÄ (eventuell einfach) GOÄ 4800 x 1,0 bei Zweitmeinung zur (GKV- und Privatpatient) mit Zusatz „auf Wunsch Anfertigung von Belegschnitt(en) Diagnosesicherung des Patienten“ (Second Opinion) GOÄ § 10 Transport- und Versandkosten (berechenbar nur von Erst- oder Zweitbefunder)

4 Weiterleitung von insoweit Diagnostik insoweit Diagnostik insoweit Diagnose Untersuchungsmaterial nicht abschlossen: nicht abgeschlossen: nicht abgeschlossen: an Referenzpathologen Krankenversicherung siehe Nr. 2 KV-Patient: einer Studie keine Abrechnung möglich; Studienhaushalt studienbedingte stationärer Regelleistungs- Untersuchungen patient und Privatpatient: ggf. Abrechnung von Versandkosten nach GOÄ § 10

Diagnose abgeschlossen, Pauschale 25 bis 50 Euro auf GOÄ-Basis (siehe Nr. 3)

Tabellarische Übersicht „Empfehlungen zum Konsil (Stand: 3. September 2010)“

Abbildung 1: Vorlage Materialanforderung für klinische Studien. Die

Nichterfüllung (*) stellt ein Ausschlusskriterium für eine Studienbe-

teiligung dar. Bei regelmäßiger Rekrutierung von StudienpatientIn-

nen zur selben Studie reicht es, das Anforderungsformular einmal

auszufüllen. Anschließend muss nur die Einwilligungserklärung jedes

neuen Studienpatienten vorliegen. (© DGP)

heit in dieser Frage wird zur allgemeinen Qualitätssicherung bei Pathologen, Patienten und behandelnden Ärzten beitragen.“ Die Empfehlungen wurden bisher zweimal überarbeitet, letztmalig im Jahr 2010. Es wurde der für die Beteiligung an Studien vor-gesehene Betrag im Sinne der von Röcken konstatierten „hohen Variabilität“ der studienbezogenen Leistungen der Primärpatho-

logInnen von 25 Euro geändert in „25 – 50 Euro je nach Auf-wand“ (Abb. 2). Dringend abzuraten ist, diese Beträge im Wege der „Vorkasse“ geltend zu machen. Dieses Vorgehen wurde neu-lich von der LÄK Nordrhein als der GOÄ nicht regelkonform abgelehnt. Ob die genannten Beträge in Zukunft von belastbarer Höhe sein werden, sollte im Auge behalten werden.

Abbildung 2

4.2013

9

4.2013

Biobanking erlebt in der jüngsten Zeit international und national einen erheblichen Aufschwung. Bis in die Wissenschaftspolitik ist die Erkenntnis gereift, dass humanrelevante und insbesondere die inzwischen stark propagierte translationale Forschung ohne qualitativ hochwertige, gut charakterisierte und annotierte Ge-webekollektive nicht möglich ist. Ohne qualitätsgesichertes Bio-banking sind diese Kollektive weder existent noch zugängig, das heißt, hier nimmt die Pathologie aufgrund ihrer Kompetenz in Gewebetechnologie und diagnostischen Expertise sowie als Sach-walter der Gewebe eine zentrale Rolle ein; umgekehrt ist es für die Position und Zukunft des Faches entscheidend, diese enorme Aufgabe verantwortungsvoll wahrzunehmen und auszufüllen. Wo liegt die Bedeutung der nicht universitären Pathologie für das Biobanking? Es zählt ja nicht zu ihren primären Aufgaben. Einige

namhafte Prosekturen beteiligen sich dennoch aktiv an Gewebe-banking-Vorhaben, so zum Beispiel an der gemischt ausgerichte-ten Mamma-Ca-Bank PATH (www.stiftungpath.org) oder auch an einzelnen Aktivitäten des Deutschen Konsortiums für Trans-lationale Krebsforschung (DKTK). In der überwiegenden Form ist die Beteiligung passiv, aber trotzdem wichtig, und sie greift meist auf die diagnostischen Archive der Einrichtungen zurück. Da mitt-lerweile die überwiegende Zahl der modernen wissenschaftlichen Untersuchungstechniken bis hin zum Deep Sequencing auch an unter weniger standardisiert gewonnenen und verarbeiteten in Formalin fi xierten, in paraffi n eingebetteten (FFPE) diagnostischen Gewebeproben zufriedenstellende Ergebnisse erzielt, hat sich die Bedeutung der diagnostischen Paraffi narchive enorm erhöht. Bei-spielhaft sollen einige Möglichkeiten vorgestellt werden: Zum

Beispiel im Rahmen der onkologischen Spitzenzentren werden klinisch motivierte und charakterisierte Kollektive teils auch im Rahmen von Investigator-initiated Trials (IIT) erstellt, die durch das zugehörige Tumorgewebe enorm an Aussagekraft gewinnen. Da ein Teil der Gewebeentnahmen extrauniversitär erfolgt ist, wer-den sich die Zentren zur Durchführung der Untersuchungen an die entsprechenden Pathologien mit der Bitte um Übersendung des Blockmaterials wenden. Ähnlich kann die Situation bei industrie-gesponserten Studien sein, bei denen nicht selten die Teilnahme des Patienten an der Studie an die Verfügbarkeit der Gewebe ge-bunden sein kann. Nicht selten ist damit die Bitte verbunden, das Gewebe für weitere Untersuchungen zurückhalten zu können.

Besonders hervorzuheben sind Gewebeanforderungen im Rahmen großer, populationsbasierter, epidemiologischer Studien; das be-kannteste Beispiel ist die kürzlich gestartete Nationale Kohorte. Im Rahmen der Nachverfolgung der Teilnehmer werden auch auf-tretende Tumorerkrankungen erfasst, sodass im Laufe der Zeit für die häufi gen Tumorerkrankungen große Kollektive entstehen, die nicht nur prospektiv und wenig gebiast sind, sondern auch eine enorme Informationsdichte (zum Beispiel prädisponierende Fakto-ren, Risikoverhalten) besitzen, die bei klinischen Kollektiven nicht zu erreichen ist. Die besondere Bedeutung der hierbei durch An-forderung bei allen betroffenen Pathologien erstellten Kollektive ist offensichtlich; der Unterstützung entsprechender Anforderungen kommt daher besondere Bedeutung zu.

Es ist sicher aus Gründen der Identifi kation mit dem Fach und seinen Aufgaben zu hoffen, dass auch außerhalb der Universitäts-klinika eine hohe Bereitschaft zur Unterstützung gewebebasierter Forschung besteht, zumal es eine Besonderheit unseres Faches ist, dass die ganz überwiegende Mehrheit der Pathologen ihren Weg über die Universitätspathologien genommen hat und aufgrund der hohen Habilitationsrate viele auch langjährig aktiv und erfolgreich Forschung betrieben haben oder auch immer noch betreiben.

Kontakt

Dr. med. Esther Herpel

Leiterin der Gewebebank des NCT Heidelberg

esther.herpel@med.uni-heidelberg.de

Prof. Dr. med. Peter Schirmacher

Ärztlicher Direktor

Pathologisches Institut der Universitätsklinik,

Allg. Pathologie und Neuropathologie, Heidelberg

peter.schirmacher@med.uni-heidelberg.de

Genauso wichtig ist es aber auch, dass alle am Gewebebanking Beteiligten und damit auch die extra-universitären Pathologien in die Lage versetzt werden, ihren Beitrag zum Gewebebanking bzw. zur Zusammenstellung forschungsrelevanter Kollektive leisten zu können. Die Expertengruppe der Deutschen Gesellschaft für Pa-thologie unter Leitung von Prof. Dr. Christoph C. Röcken (Kiel) erarbeitete die formalen Grundlagen für alle Beteiligten; die Publi-kation der Empfehlungen erfolgte im Juli 2013. Diese Stellungnah-me bietet Anleitungen zum Umgang mit Gewebeanforderungen für Forschungszwecke, die sich einfach auf die konkrete Situation beziehen lassen. Einmal umgesetzt werden sich die Anleitungen im Verlauf auch neuen Anforderungen anpassen lassen.

Kernpunkte waren die Prüfung von Anforderungen auf ihre Korrektheit, ethisch-rechtliche Rahmenbedingungen und als wesentlicher Punkt die Aufwandsentschädigung für erbrachte Leistungen. Hierbei wurde auch berücksichtigt, ob es sich um ein aus Mitteln der Allgemeinheit gefördertes Forschungsvorha-ben oder eine industriell gesponserte Studie handelt.

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Gewebebanken – die Beteiligung der außeruniversitären Pathologie ist wichtig!

Aufgrund sowohl der Kompetenz in der Gewebetechnologie als auch der diagnostischen Expertise kann qualitativ

hochwertiges Gewebebanking nur durch das Fach Pathologie betrieben werden; es stellt für unser Fach einen zen-

tralen Kompetenz- und Aufgabenbereich mit großem Entwicklungspotenzial dar. Es sollte im ureigenen Interesse

eines jeden Fachvertreters sein, unabhängig davon, ob er universitär oder nicht universitär arbeitet, den für die

biomedizinische Forschung und die Positionierung unseres Faches entscheidenden Bereich des Bio-/Gewebeban-

kings bestmöglich zu unterstützen. Forschungsbiobanken und somit Gewebebanken sind Plattformstrukturen, die

dem Ziel dienen, Forschungsprojekte mit den unverzichtbaren Bioproben zu versorgen. Aufgrund ihrer Expertise

und Technologien stellen sie einen wesentlichen Garant der „Good Scientifi c Practice“ dar. Forschungsgewebe-

banken sind heute an den großen akademischen Zentren angesiedelt und notwendigerweise in unterschiedlicher

Form mit den Universitätspathologien verbunden. Sie stellen einen wichtigen Entwicklungsbereich und somit eine

zentrale Aufgabe unseres Faches dar. Ihre forschungsorientierte Struktur und Ausrichtung unterscheidet sie von di-

agnostischen Archiven, wie sie in pathologischen Instituten und auch Praxen im Rahmen der Krankenversorgung

vorgehalten werden. Dennoch gibt es Berührungspunkte und Übergänge zwischen diagnostischen Archiven und

Forschungsbiobanken, und unter Berücksichtigung der aktuellen Entwicklungen und Perspektiven des Bioban-

kings soll nachfolgend vor allem die Rolle der nicht universitären Pathologie beleuchtet werden.

8 Schwerpunkt

Seit 9 Jahren Digitale Pathologie für Sie Herr Saeger steht Ihnen gerne für weitere Fragen zur Verfügung: kai.saeger@vmscope.de oder 030-450536188 VMscope GmbH, Charitéplatz 1, 10117 Berlin. www.vmscope.de

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Unterscheidung von nicht-Tumor, positiv und negativ Ergebnisbericht als Bilddatei sofort nutzbar

10 Fachliches 11

4.20134.2013

Einleitung

Ziel dieser populationsbezogenen Studie war die Analyse der routinemäßigen Bestimmung und der Bedeutung von Ki-67 als Prognoseparameter sowie die Evaluation von Assoziationen zwischen Ki-67 und histopathologischen Parametern in der klinischen Routine. Die Studie beinhaltet Daten aus sechs pa-thologischen Institutionen, darunter das Universitätsklinikum

Regensburg sowie niedergelassene Pathologien. Neben den in der klinischen Routine etablierten histopathologischen Para-metern wie Tumorstadium, Nodalstatus, Grading oder Stero-idhormonrezeptor- und HER2/-neu-Status können Marker der Tumorproliferation zur Therapieentscheidung bei Patientinnen mit Mammakarzinom beitragen. Aktuell wird dabei besonders

Tabelle 1:

Pathologie 1 2 3 4 9

Ki-67 (%)

Ki-67: 0 – 15 % 59 % 62 % 51 % 57 % 57 %

Ki-67: 16 – 25 % 16 % 17 % 22 % 21 % 19 %

Ki-67: 26 – 35 % 10 % 9 % 11 % 9 % 8 %

Ki-67: 36 – 45 % 5 % 4 % 4 % 6 % 4 %

Ki-67: ≥ 46 % 11 % 9 % 12 % 7 % 12 %

Ki-67 intensiv diskutiert. Ki-67 ist ein nukleäres Protein, das mit zellulärer Proliferation assoziiert ist und erstmals 1983 von Gerdes et al. identifi ziert wurde. Anhand immunhistochemi-scher Methoden kann mit dem monoklonalen Antikörper Ki-67 die Wachstumsfraktion von neoplastischen Zellpopulatio-nen bestimmt werden. Allerdings existiert bislang weder eine standardisierte Analytik noch ein defi nierter Cut-off-Wert. Die Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP) und der Bundes-verband Deutscher Pathologen (BDP) haben daher Strategien entwickelt, um diesem Problem entgegenzutreten. Es wurden Qualitätszirkel etabliert, und 2010 wurden Ki-67-Ringversuche initiiert. Derzeit wird die Verwendung von Ki-67 in der klini-schen Routine weder in den Empfehlungen von Sankt Gallen und American Society of Clinical Oncology (ASCO) noch in der deutschen interdisziplinären S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms (aktualisierte Version 07/2012, AWMF-Registernummer 032 – 045OL) empfoh-len. In der Konsensuskonferenz in Sankt Gallen von 2013 wurde die Hinzunahme von Ki-67 lediglich zur Unterscheidung eines Luminal-A- von einem Luminal-B-Mammakarzinom befürwor-tet. Die Mehrheit des Expertenpanels stimmte dafür, Ki-67 bei individuellen Entscheidungen zur Durchführung einer adjuvan-ten Chemotherapie mit in Betracht zu ziehen.

Material und Methode

DatensatzStudiengrundlage waren die fl ächendeckenden, sektoren-übergreifenden und verlaufsbegleitend erhobenen Daten des bevölkerungsbezogenen klinischen Krebsregisters des Tumor-zentrums Regensburg (Bayern, Deutschland). An der Doku-mentation sind das Universitätsklinikum Regensburg, 53 regi-onale Kliniken und mehr als 1.000 niedergelassene Ärzte aus der Oberpfalz und Niederbayern beteiligt. Analysiert wurden Daten von 4.692 Patientinnen mit einem primären, nicht me-

tastasierten, nicht neoadjuvant vorbehandelten Mammakarzi-nom (ICD-10-Klassifi kation C50) im Zeitraum vom 1. Januar 2005 bis 31. Dezember 2011. Innerhalb des Patientenkollektivs von 4.692 Brustkrebspatientinnen war ein Ki-67-Wert bei 3658 Fällen (78 %) dokumentiert. Dieses Kollektiv (N = 3.658) wur-de für die gesamte Statistik verwendet. QualitätssicherungsmaßnahmenQualitätskontrolle und konsistente Übereinstimmung zwi-schen den verschiedenen Pathologien wurden durch mehrere interne und externe Qualitätssicherungsmaßnahmen gewähr-leistet. Die externe Qualitätssicherung wird durch die Zertifi -zierung und Akkreditierung der Pathologien nach DIN EN ISO 9001, durch die Implementierung von brustkrebsspezifi schen Qualitätszirkeln sowie die Teilnahme der Pathologien an den deutschen Ringversuchen sichergestellt. Analyse von Ki-67 und statistische AuswertungDie Analytik von Ki-67 und die detaillierte Darstellung der statistischen Methoden ist in der bereits publizierten Origi-nalarbeit zu fi nden.

Ergebnisse

Ki-67-Verteilung über die verschiedenen PathologienUm die Konsistenz zwischen den Pathologien zu beurteilen, wurden sowohl die Verteilung der Patientinnen als auch die Verteilung der Ki-67-Werte über die einzelnen Pathologien un-tersucht. Vier der sechs Pathologien inkludierten den Haupt-anteil des Patientenkollektivs mit N = 3.374/3.658 (92,2 %) Pa-tientinnen. Die Patientinnen der beiden anderen Pathologien sowie die Patientinnen, die keiner Pathologie zugeordnet wer-den konnten, wurden in einer separaten Gruppe (Pathologie Nummer 9) mit N = 285 Patientinnen ausgewertet (Tabelle 1). Es zeigte sich eine insgesamt sehr homogene Verteilung der Ki-67-Werte, was die Effektivität der oben genannten Quali-tätssicherungsmaßnahmen widerspiegelt.

Zur Konsistenz der Ki-67-Bestimmung in realen Versorgungsstrukturen

Die quantitative Ki-67-Analyse in Tumoren hat insbesondere mit der Ableitung von prädiktiven Aussagen eine

neue Bedeutung erlangt, da basierend auf der immunhistochemisch ermittelten Wachstumsfraktion zunehmend,

auch wenn dies alle aktuellen Empfehlungen für die klinische Routine verneinen, diese für die Therapieentschei-

dung herangezogen wird. Beim diesjährigen Senologiekongress in München gab es dazu in sehr vielen Sessions

vor allem aus klinischer Richtung kritische Aussagen zur Qualität der routinemäßig erhobenen quantitativen Aus-

sagen, die mit dem Vorschlag verbunden wurden, diesen Parameter nur noch „hoch spezialisierte Mammapatho-

logen“ in einem „Zentrum“ erheben zu lassen. Aus unserer täglichen Arbeit und der Literatur, nicht zuletzt aus

der Arbeit von Varga et al. (PLoS 2012), wissen wir, dass es objektive Probleme bei der Quantifi zierung von Ki-67

gibt, und so der ursprünglich in Sankt Gallen 2011 defi nierte Cut-off-Wert von 14 % (eigentlich 13,25 % nach Che-

ang et al. J Natl Cancer Inst 2009) unter praktischen Bedingungen aus uns allen bekannten Gründen unhaltbar ist.

Eine „Eminenz-based“-Erhebung des Ki-67-Wertes oder die Anwendung von elektronischen Bildanalysesystemen

können diese Probleme nicht lösen. Voraussetzung wären defi nierte/standardisierte Analysebedingungen:

Welcher Antikörper ist zu verwenden, und auf welchem System ist er einzusetzen? Wann ist ein Kern als positiv

zu bewerten? Wo wird gezählt, das heißt: ein kompletter Querschnitt, ein beliebiger Schnitt aus dem Tumor, ein

Hotspot …? Wenn Hotspot – wie ist dieser defi niert? Gibt es eine minimale oder maximale Zellzahl, die analysiert

werden muss? Wie ist diese auszuwählen? Sind differente Tumorkomponenten in mischdifferenzierten Tumoren

zu berücksichtigen? Wie können positive/negative Bystanderzellen sicher eliminiert werden? Was zählt – Stanze

oder Resektat (cave: Neoadjuvanz)? Die vorliegende Arbeit von Inwald et al. zeigt erfreulicherweise, dass dennoch

Daten zu Ki-67 aus der heutigen realen Versorgungssituation allen Kritiken zum Trotz hinreichend genau sind,

um retrospektiv als zusätzlicher unabhängiger Prognoseparameter zu fungieren. Dies verdeutlicht, welche poten-

zielle prognostische Aussagekraft dieser Parameter unter klar defi nierten Bedingungen erlangen kann, und gibt

Hinweise auf mögliche Grenzwerte. Mike Otto, Trier

Cartoon von MOCK

13

4.2013

12 Fachliches

4.2013

Kontakt

Dr. Elisabeth Inwald

Lehrstuhl für Frauenheilkunde

und Geburtshilfe

der Universität Regensburg

am Caritas-Krankenhaus Sankt Josef

Elisabeth.Inwald@klinik.uni-regensburg.de

Ki-67-Quartile sowie absolute Ki-67-Werte und histopathologische ParameterBasierend auf den Sankt Gallener Empfehlungen wurden folgende Ki-67-Quartile berechnet: unteres Quartil: Ki-67 = 10 %, mittleres Quartil (Median): Ki-67 = 15 %, oberes Quartil: Ki-67 = 25 %.Der mittlere Ki-67-Labelling-Index lag bei 20 % (MW ± SD 20,3 ± 18,1 %), der Median lag bei einem Ki-67-Wert von 15 % (Spannweite: 0–99 %). Ki-67 zeigte Assoziationen mit allen ge-testeten Faktoren (Menopausenstatus, Tumorgröße, Nodalstatus, Histologie, Grading, Lymph-/Blutgefäßinvasion, Steroidhormon-rezeptor- und HER2/-neu-Status) sowohl im Chi-Quadrat-Test nach Pearson als auch in der ANOVA (P < 0.001). Bei den klei-nen, nodalnegativen, gut differenzierten, hormonrezeptorpositi-ven und HER2/-neu-negativen Tumoren dominierten die niedri-gen Ki-67-Quartile bzw. Absolutwerte von Ki-67.Prognostische Bedeutung von Ki-67 in der multivariablen AnalyseFür die Überlebensanalysen unter Verwendung des Cox-Pro-portional-Hazard-Modells wurde Ki-67 aufgrund des nicht li-nearen Zusammenhangs zum Sterberisiko in fünf Kategorien eingeteilt (Ki-67 ≤15, 16–25, 26–35, 36–45, > 45 %). Als Refe-renzkategorie zur Berechnung der Hazard Ratios wurde die un-terste Kategorie (Ki-67 ≤ 15 %) gewählt. In der multivariablen Analyse war Ki-67 sowohl bezüglich des rezidivfreien Überle-bens (DFS) (Ki-67 > 45 %, HR = 1.96, P = 0.001) als auch des Gesamtüberlebens (OS) (Ki-67 26–35 %, HR = 1.71, P = 0.017; Ki-67 36–45 %, HR = 2.05, P = 0.011; Ki-67 > 45 %, HR = 2.06, P = 0.002) ein unabhängiger prognostischer Parameter. Das Fünf-Jahres-DFS (OS) lag bei 86,7 % (89,3 %) bei Patientinnen mit einem Ki-67-Wert ≤ 15 %, verglichen mit 75,8 % (82,8 %) bei Patientinnen mit einem Ki-67-Wert > 45 %.

Diskussion

Unseres Wissens ist dies eine der größten populationsbezogenen Studien, die Daten eines bevölkerungsbezogenen klinischen Krebsregisters bezüglich der routinemäßigen Bestimmung und der prognostischen Bedeutung des Proliferationsmarkers Ki-67 in Patientinnen mit Mammakarzinom analysierte. Die Auswer-tungen basieren auf Daten, die standardmäßig ohne primäre Studienintention erhoben wurden und somit die realen Versor-gungsstrukturen in den verschiedenen Institutionen widerspie-geln. Es zeigte sich, dass Ki-67 in einem verhältnismäßig hohen Anteil von 78 % der Patientinnen mit Mammakarzinom in der klinischen Routine bestimmt wurde, trotz fehlender Empfeh-lung der derzeitigen nationalen und internationalen Leitlinien. Des Weiteren war Ki-67 mit allen standardmäßig bestimmten histopathologischen Parametern assoziiert, wobei die Korre-lation am deutlichsten beim Grading war (P < 0.001) – wie auch frühere Studien bereits verdeutlichten. Ähnlich waren höhere Tumorstadien, positiver Nodalstatus, negativer Stero-idhormonrezeptorstatus sowie positiver HER2/-neu-Status mit

höheren Ki-67-Quartilen und Absolutwerten vergesellschaftet. Insbesondere war Ki-67 in der multivariablen Überlebensana-lyse sowohl bezüglich des DFS als auch des OS ein unabhän-giger Prognoseparameter (P = 0.001). Zwei Meta-Analysen aus 2007 und 2008 kamen auch zu dem Ergebnis, dass hohe Ki-67-Werte ein höheres Rezidivrisiko und schlechtere Überlebens-raten mit sich brachten. In beiden Meta-Analysen wiesen die inkludierten Studien jedoch unterschiedliche Auswertungs-kriterien, Studiendesign und Analysemethoden für Ki-67 auf und waren auf defi nierte Studienpopulationen beschränkt. Des Weiteren ergaben unsere Auswertungen, dass Ki-67-Werte zwischen 0 und 15 % in nicht linearer Relation zum DFS und OS stehen, wohingegen sich ab einem Ki-67-Wert >15 % ein linearer Zusammenhang zeigte. Bei der Einteilung von Ki-67 in Kategorien zeigten sich die P-Werte aller drei Kategorien im vierten Quartil (Ki-67 26–35, 36–45 und >45 %) statistisch sig-nifi kant im Vergleich zur ersten Kategorie (Ki-67 ≤ 15 % [Medi-an]). Dies wiederum wirft erneut die Frage nach der Defi nition eines optimalen Cut-off-Wertes auf.

Zusammenfassung

Anhand der bevölkerungsbezogenen Analysen eines klini-schen Krebsregisters konnte gezeigt werden, dass der Proli-ferationsmarker Ki-67 sehr häufi g in der klinischen Routine bestimmt wird und mit den klassischen histopathologischen Parametern assoziiert ist. Dabei ist Ki-67 ein zusätzlicher un-abhängiger Prognoseparameter sowohl bezüglich des DFS als auch des OS bei Patientinnen mit Mammakarzinom. Diese Er-gebnisse untermauern die Bedeutung von Ki-67 als Prognose-parameter in der täglichen klinischen Arbeit. Weitere Studien sollten sich auf die Standardisierung der Ki-67-Analytik unter Routinebedingungen sowie die Rolle von Ki-67 bei Therapie-entscheidungen in der Klinik fokussieren. Literatur bei der Verfasserin.

4.2013

1514 Fachliches

4.2013

Die WHO-Klassifi kation weist verschiedene histologische Subtypen des Ovarialkarzinoms (OCX) aus (Lee et al. 2003).Die Rationale für die Subtypisierung ergibt sich aus Unterschieden in Epidemiologie, genetischen Risikofaktoren, Vorhandensein von Vorläufer- bzw. Risikoläsionen, Ausbreitungsmuster, molekularer Pathogenese, Chemotherapiesensitivität sowie Prognose.

Ungeachtet dieser Spezifi ka lassen sich zwei große pathogenetisch und klinisch relevante Gruppen unterscheiden:1) Typ-I-Tumoren umfassen eine heterogene Gruppe meist lang-

sam progredienter, prognostisch relativ günstiger „low-grade“ OCX, assoziiert mit morphologisch fassbaren Vorläuferläsionen und spezifi schen genetischen Veränderungen, zu denen histolo-gisch die G1 serösen, die muzinösen, endometrioiden und klar-zelligen OCX gehören.

2) Typ-II-Tumoren sind schnell progrediente, prognostisch un-günstige „high-grade“ OCX, werden meist in fortgeschrittenem

Stadium entdeckt, zeigen eine hochgradige genetische Instabi-lität, häufi g p53-Mutationen und entsprechen morphologisch den G3 serösen und undifferenzierten OCX, den Transitional-zellkarzinomen sowie malignen Müllerschen Mischtumoren (Kurman & Shih 2011, McCluggage 2011, Li et al. 2012, delCar-men et al. 2012, Ali et al. 2012, Vang et al. 2009).

Histologische Subtypen, Vorläuferläsionen

und Molekularbiologie

Low-grade (LG) seröse Ovarialkarzinome (Abb. 1a, b)Sie entsprechen histologisch den G1 serösen OCX (Malpica et al. 2004, 2007) und zeigen keine Assoziation zu BRCA-1/2-Mutati-onsträgerinnen (Vineyard et al. 2011, Diaz-Padilla et al. 2012). Nicht selten fi nden sich in der Nachbarschaft noch Reste eines serösen Zystadenoms oder Borderlinetumors als Vorläuferläsio-nen im Sinne einer Adenom-Karzinom-Sequenz. In bis zu 50 % fi nden sich aktivierende Mutationen von b-raf bzw. k-ras sowie in ~10 % Her-2/neu-Alterationen, jedoch keine p53-Mutationen (Singer et al. 2003, Kurman & Shih 2011, Gilks & Prat 2009). Sel-ten, insbesondere in einer Rezidivsituation, kann es zur Transfor-mation eines low-grade in ein high-grade seröses OCX kommen (Garg et al. 2012, Quddus et al. 2009). 2 bis 3 % aller high-grade OCX zeigen fokal einen Low-grade-Anteil (Dehari et al. 2007, Malpica & Deavers 2004, Abb. 1d). High-grade (HG) seröse Ovarialkarzinome (Abb. 1c)Sie sind die häufi gsten Karzinome des Ovars, werden im Gegen-satz zu den LG-Tumoren in der Regel in fortgeschrittenem Stadi-um (FIGO III/IV) diagnostiziert (Köbel et al. 2010) und zeigen eine deutliche Assoziation zu BRCA-1/2-Mutationen (Shaw et al. 2002, Diaz-Padilla et al. 2012). Rund 95 % weisen eine Mutation des p53-Tumorsuppressorgens auf (Köbel et al. 2008). Aufgrund des fehlenden Nachweises von Vorläuferläsionen der HG-OCX

wurde eine De-novo-Entstehung aus dem ovariellen Oberfl ächenepithel postuliert. Systematische Unter-suchungen prophylaktischer Adnexektomiepräparate von BRCA-1/2-Mutationsträgerinnen ergaben im Be-reich des Fimbrientrichters 7 % seröse In-situ- und 1 % invasive Karzinome (Shaw et al. 2009, Mingels et al. 2012). Retrospektive Analysen von serösen Ovari-al- oder Peritonealkarzinomen zeigten in bis zu 66 % Neoplasien am Fimbrientrichter (Abb. 2; Przybycin et al. 2010, Leonhardt et al. 2011), die nunmehr als Aus-gangspunkt bzw. Vorläuferläsionen dieser HG-OCX angesehen werden (Kurman & Shih 2011, McCluggage 2011, Li et al. 2012). Für den Pathologen bedeutet dies, dass übersandte Fimbrientrichter möglichst komplett untersucht werden sollten. Bei serösen high-grade

Ovarialkarzinomen ohne Nachweis von Neoplasien am Fimbrien-trichter wird als Ausgangspunkt nach wie vor das ovarielle De-ckepithel bzw. das Epithel ovarieller Inklusionszysten diskutiert (Kurman & Shih 2011, Bell et al. 2005). Der duale Pathogeneseweg seröser OCX ist in Abb. 3 zusammengefasst.

4 2013

(OMHSsue2dd

Kontakt

Prof. Dr. med. habil. Lars-Christian Horn

Abteilung Mamma-, Gynäko- & Perinatalpathologie

Zentrum für Diagnostik

Institut für Pathologie

Universitätsklinikum Leipzig AöR

hornl@medizin.uni-leipzig.de

Restovar

Serös-papilläresZystadenom

s-BLT

a

c

b

d

low-grade

high-grade

STIC

Invasives Karzinoma

c

b

d

Abbildung 1:

Seröses Ovarialkarzinom

a) serös-papilläres Zystadenom mit fokalem Übergang

in einen serösen Borderlinetumor (s-BLT)

b) low-grade seröses Ovarialkarzinom

c) high-grade seröses Ovarialkarzinom

d) Nebeneinander eines low-grade und hig-grade serösen

Ovarialkarzinoms in ein und demselben Tumor

Abbildung 2:

Pathogeneseweg des high-grade serösen Ovarialkarzinoms

über den Fimbrientrichter der Tube:

a) bis c)

seröses tubares In-situ-Karzinom (STIC) mit Nachweis

polymorpher mehrschichtiger Epithelien (a), mit

nukleärer p53-Expression (b) und diffuser proliferati-

ver Aktivität mit Nachweis von Ki-67 (c)

d) STIC mit benachbartem invasiven Tubenkarzinom des

Fimbrientrichters

Abbildung 3:

Dualistisches Modell der molekularen

Pathogenese seröser Ovarialkarzinome

(Kurman & Shih 2011, McCluggage 2011,

Gilks & Prat 2009).

Dualistisches Model seröser OCXLow grade pathway

(„Adenom-Karzinom-Sequenz“)

high grade pathway

Zystadenom s-BLT

s-BLT & MI

LG-SPC

HG-SPCOfl-Epithel,Inklusionen,

STICp53, mult. LOH, chromos.Instabilität, BRCA 1/2

k-ras, b-raf (70%),MSI, (Her-2/neu)

k-ras, b-raf

p53

Abb. 3

Histologie und molekulare Pathogenese des Ovarialkarzinoms

Die Überlebensaussichten von Patientinnen mit Ovarialkarzinom sind im Vergleich zu Patientinnen mit ande-

ren Krebskrankheiten der Genitalorgane eher schlecht. Das relative Fünf-Jahres-Überleben liegt bei ca. 40 %

(RKI 2008). Auch beim Ovarialkarzinom wird die morphologische Subtypisierung mit dem Ziel der zukünfti-

gen Verbesserung einer zielgerichteten Therapie zunehmend an Bedeutung gewinnen. Der Beitrag von Herrn

Prof. Horn, Leipzig, gibt einen prägnanten Überblick zur Pathogenese dieser Entität.

4.2013 4.2013

16 Fachliches 17

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Muzinöse Ovarialtumoren (Abb. 4)Dies sind in der Regel große Tumoren (> 10 cm), die zumeist unilateral auftreten (Seidman et al. 2003, Leen & Singh 2012). Rund 80 % sind benigne Zysadenome, 10–15 % Borderlinetu-moren und 3–4 % muzinöse Karzinome (Koonings et al. 1989). Der intestinale Subtyp ist mit > 90 % deutlich häufi ger als der endozervikale. 75 % der Borderlinetumoren und 56 % der muzi-nösen OCX zeigen eine aktivierende k-ras-Mutation; in 15–20 % liegt eine Amplifi kation von Her-2/neu vor (Sieben et al. 2004, Gilks & Prat 2009, Gemignani et al. 2003, Seidman et al. 2003). Endometrioide Ovarialkarzinome (Abb. 5a)Bis zu 42 % zeigen ipsilateral eine ovarielle oder Beckenendo-metriose (McMeekin et al. 1995), die insbesondere bei Asia-tinnen als Risikofaktor für ein endometrioides bzw. klarzel-liges OCX diskutiert wird (Kobayashi 2010). Etwas mehr als ein Viertel der endometrioiden OCX (28 %) tritt bilateral auf und in 15–20 % koinzident mit einem Endometriumkarzinom (Falkenberry et al. 1996, Irving et al. 2005, Singh 2010), was die Differenzialdiagnose zwischen separaten Tumorentitäten bzw. der ovariellen Metastasierung des Endometriumkarzi-

noms erschweren kann. Molekularpathologisch stehen somati-sche Mutationen von b-Catenin (38–50 %) und PTEN (20–46 %; Catasus et al. 2004) im Vordergrund, eine Aktivierung des PIK-3CA-Pathways ist seltener. Klarzellige Ovarialkarzinome (Abb. 5b)Mit ~10 % sind klarzellige OCX relativ selten und werden oft im FIGO-Stadium I/II diagnostiziert, wobei sie im Vergleich zu anderen Low-grade-OCX desselben Stadiums eine vergleichs-weise schlechtere Prognose zeigen (Gilks et al. 2008, Sugiya-ma et al. 2000). Molekularpathologisch fi nden sich eine Inak-tivierung des Tumorsuppressorgens ARIDIA-1A (~50 %), eine Aktivierung des PIK-3CA-Pathways (~50 %) und Deletionen im PTEN-Gen (~20 %; Köbel et al. 2009, Pectasides et al. 2006, Orezzoli et al. 2008, Campbell 2004, Sato et al. 2000). Maligne Brenner-Tumoren und Transitionalzellkarzinome (Abb. 5c, d)Aufgrund der Seltenheit sind diese derzeit ungenügend cha-rakterisiert, um weiterführende Schlussfolgerungen abzuleiten (Gilks & Prat 2009, McCluggage 2011). Molekularpathologisch stehen bei malignen Brenner-Tumoren Mutationen des PIK-

3CA-Pathways und bei den Transitionalzellkarzinomen Alte-rationen des 53-Tumorsuppressorgens im Vordergrund (Cua-trecasa et al. 2009, Ali et al. 2012).

Schlussfolgerungen

Die Rationale der Unterscheidung verschiedener morphologi-scher Subtypen des Ovarialkarzinoms ergibt sich aus epide-miologischen, molekularbiologischen, morphologischen sowie klinisch-therapeutischen Aspekten. In der Zukunft ist auf-grund der Verbesserung einer zielgerichteten Therapie auch beim Ovarialkarzinom mit einer zunehmenden Bedeutung die-ser Subtypisierung zu rechnen. Die molekularen sowie klini-ko-pathologischen Charakteristika histologischer Subtypen des Ovarialkarzinoms sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die Literatur kann beim Verfasser angefordert werden.

a b

a b

c c

Abbildung 4, rechts oben:

Histologische Subtypen muzinöser Ovarialtumoren:

a) muzinöses Karzinom vom intestinalen Subtyp mit Nachweis von

Becherzellen und Panethschen Körnerzellen im Epithel

b) muzinöses Adenofi brom vom endozervikalen Subtyp

Abbildung 5, rechts unten:

Seltene histologische Subtypen des Ovarialkarzinoms in Assoziation

mit einer ovariellen Endometriose: endometrioides (a) und

klarzelliges Ovarialkarzinom (b) sowie des Transitionalzellkarzinoms

des Ovars (c, d)

HG-serös LG-serös muzinös endometrioid klarzellig

Häufi gkeit 40–70 % 5–10 % ~5 % ~10 % ~10 %

Risikokonstellation BRCA 1/2 ? ? HNPCC ?

Vorläuferläsion STIC s-BLT m-BLT Endometriose Endometriose

Ausbreitungsmuster diffus abdom. Abdomen Ovar kleines Becken kleines Becken

Molekularpathologie BRCA, p53 b-raf, k-ras k-ras, Her-2 PTEN, b-Catenin ARIDIA-1A, PIK-3CA, PTEN RNF-43

CX-Response hoch intermediär niedrig hoch niedrig

Prognose schlecht intermediär gut gut intermediär

Neue Therapien PARP-Inhibitoren b-raf-Inhibitoren Trastuzumab ? PIK-3CA-Inhibitoren

HG-serös = high-grade serös, LG-serös = low-grade serös, STIC = seröses tubares In-Situ-Karzinom, s-BLT = seröser Borderlinetumor,

m-BLT = muzinöser Borderlinetumor, CX-Response = Chemotherapiesensitivität

Tabelle 1:

Assoziation zu genetischen Tumorsyndromen sowie molekularbiologische und kliniko-pathologische

Charakteristika verschiedener histologischer Subtypen des Ovarialkarzinoms

(in Anlehnung an Gilks & Prat 2009, Ali et al. 2012, Lu et al. 2012, Diaz-Padillo et al. 2012)

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Bei der Einführung von Qualitätsverfahren im Gesundheits-wesen standen anfangs internationale Verfahren branchen-übergreifend wie nach DIN EN ISO 9001 und angepasst an das Gesundheitswesen die Standards der Joint Commission Inter-national (JCI) zur Verfügung. 2005 wurde in Anlehnung an JCI das Zertifi zierungsverfahren KTQ spezifi sch für das deut-sche Gesundheitswesen von deren Akteuren (Krankenhausge-sellschaft, Ärztekammer, Pfl egerat, Krankenkassen, Ärztever-band) entwickelt. Wichtig in diesem Kontext ist, dass allein die DIN EN ISO 9001 in Teilbereichen (zum Beispiel im Insti-tut für Pathologie eines Krankenhauses oder Laborbereichen einer Gemeinschaftspraxis) zulässig ist, alle anderen Verfah-ren erfordern die Einbindung der gesamten Organisation. In Fachorganisationen der Pathologie wurde von Anfang an die Notwendigkeit eines Qualitätsmanagements, nicht nur durch, sondern auch in der Pathologie selbst postuliert oder durch eine Zertifi zierung (Bestätigung der Konformität durch unab-hängige Dritte) genüge getan wird, sei in diesem Zusammen-hang dahin gestellt. Entscheidend ist die Feststellung, dass Qualitätsstandards in der Pathologie bereits Anfang der 90er-Jahre formuliert und unter anderem in die Standards der Joint Commission in den USA integriert wurden. In Deutschland hat sich nicht zuletzt durch die Anforderungen der Organzen-tren sowohl an fachliche Kriterien als auch an ein dargeleg-tes, das heißt zertifi ziertes Qualitätsmanagementsystem die Anzahl der Zertifi kate im Gesundheitswesen deutlich erhöht. Im niedergelassenen Bereich besteht seit 2005 die Notwen-digkeit der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems. Auch hier existiert primär keine Pfl icht zur externen Zertifi -zierung/Akkreditierung, es sei denn, die Praxis ist Teil eines onkologischen bzw. Organzentrums. Insgesamt lässt sich die Anwendung der DIN EN ISO 9001 im Gesundheitswesen über die letzte Dekade als Erfolgsgeschichte konstatieren.

DIN EN 15224:2012

Im Prozess der europäischen Einigung und Harmonisierung wurde ein Zugang zu Gesundheitsleistungen vergleichbarer Qualität gefordert. Bereits in den 1990er-Jahren begannen einige skandinavische Länder sowie Großbritannien auf Grundlage der DIN EN ISO 9001 einen europäischen Standard für das Qualitäts-management im Gesundheitswesen zu erarbeiten. Die Vorläufer, sogenannte technische Spezifi kationen, verstanden sich als Leit-fäden für den Gesundheitssektor zur Interpretation der Norm DIN EN ISO 9001. Anders als in produzierenden Industriebran-chen ist der Gesundheitssektor jedes europäischen Landes stark von seiner Gesundheits- und Sozialpolitik sowie dem berufs-ständischen Selbstverständnis, zum Beispiel von Ärzten, Pfl ege-kräften oder Apothekern, geprägt. Hier zeigte sich das Problem der Angleichung und Vereinheitlichung von Anforderungen bei den zum Teil sehr unterschiedlichen Gesundheitssystemen der Staaten innerhalb der Europäischen Gemeinschaft.

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DIN EN 15224 – eine neue Norm im Gesundheitswesen

Warum wurde eine Norm „Dienstleistungen in der Gesundheitsversorgung – Qualitätsmanagementsysteme

– Anforderungen nach EN ISO 9001:2008; Deutsche Fassung EN 15224:2012“ – so der vollständige Titel –

notwendig?

Nach über einem Jahrzehnt der Einführung und Weiterentwicklung von QM-Systemen im Gesundheitswe-

sen trifft die Veröffentlichung dieser neuen Norm auf ein zweigeteiltes Echo. Erfahrene Qualitätsmanager

in den verschiedensten Gesundheitsbereichen haben in den vergangenen Jahren umfangreich „Überset-

zungsarbeit“ der produktionsgeprägten Anforderungen der DIN EN ISO 9001 und den zum Teil schwer

verständlichen Formulierungen geleistet. Diese Experten sind der Meinung, dass eine umfassende Ausle-

gung und konsequente Interpretation der DIN EN ISO 9001:2008 exakt der DIN EN 15224 entspricht. An-

dererseits gibt es Stimmen, die das Modell eines prozessorientierten QM-Systems mit Bezug zum Gesund-

heitswesen klar begrüßen. Nicht zuletzt durch die Abbildung der elf Qualitätsmerkmale in den

Versorgungsprozessen sowie die explizite Forderung nach einem integrierten Qualitäts- und Risikoma-

nagement können Qualität und Sicherheit bei der Patientenversorgung auf nationaler und europäischer

Ebene weiter vorangebracht werden. Auch gibt es möglicherweise Einrichtungen im Gesundheitswesen,

die sich mit einer branchenspezifi schen Norm besser identifi zieren können.

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Übersicht der wichtigsten Inhalte

Die Einleitung dieser Norm, die nach Akkreditierung durch die DAkkS eigenständig Grundlage für Zertifi zierungen im Gesund-heitswesen sein kann, führt zunächst „Qualität in der Gesund-heitsversorgung“ näher aus. Die acht Grundsätze des Quali-tätsmanagements aus der DIN EN ISO 9000:2005 wie Führung, Kundenorientierung und ständige Verbesserung gelten unver-ändert. Neu ist die Aufnahme des Konzepts der „Gesundheit“, die Beschreibung der Qualität in der Gesundheitsversorgung mithilfe von elf Qualitätsmerkmalen (siehe Seite 21) und die Defi nition des klinischen Risikos. Außerdem wird darauf hin-gewiesen, die spezifi schen Vorbedingungen der Gesundheits-versorgung und die zahlreichen Wechselwirkungen zwischen Patienten, Fachkräften, Versicherungen etc. zu berücksichtigen.

Das Modell eines prozessorientierten Qualitätsmanagementsys-tems fi ndet sich analog der DIN EN ISO 9001:2008. Neu ist die Defi nition von drei Prozesstypen: klinische Prozesse, Forschung und Ausbildung, das heißt grundlegende berufl iche Bildung. Die normativen Verweisungen nehmen Bezug zur DIN EN ISO 9000:2005 und spezifi zieren insbesondere alle Begriffe im Kontext der Gesundheitsversorgung. So werden unter anderem Patienten als „Schlüsselkunden“ der Gesundheitsversorgung defi niert, die

Bewertung der Patientenzufriedenheit konkretisiert und Begriffe des Fehler- und Risikomanagements erläutert. Die folgenden Ab-schnitte der neuen DIN EN 15224:2012 beinhalten die Anforde-rungen der DIN EN ISO 9001 und werden im Kontext der Gesund-heitsversorgung weiter ausgeführt. Übergreifend werden dabei die klinischen Prozesse und das Management klinischer Risiken herausgestellt. Dies fi ndet sich im Abschnitt 5 „Verantwortung der Leitung“ besonders ausführlich in den Festlegungen zu Verant-wortung/Befugnis, Kommunikation und Eingaben für die Manage-mentbewertung. Im Abschnitt 7 „Realisierung der Dienstleistung in der Gesundheitsversorgung“ ist neu, die Anforderungen zu be-rücksichtigen, die sich auf Qualitätsmerkmale in der Gesundheits-versorgung beziehen. Im Einzelnen handelt es sich dabei um:

1. angemessene, richtige Versorgung – das heißt nach Einschätzung medizinischer Fachperso-

nen; Tätigkeiten überschreiten nicht das Erforderliche2. Verfügbarkeit – Leistungen sind für Patienten erreichbar und nicht durch

Vergütung, Bereitstellung oder Gesundheitskompetenz (des Einzelnen) beschränkt

3. Kontinuität – nahtlose Versorgungskette von Diagnostik über Behand-

lung bis Nachsorge4. Wirksamkeit – Leistungen erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines positi-

ven Ergebnisses5. Effi zienz – bestmögliches Verhältnis zwischen Aufwand und Nutzen6. Gleichheit – Patienten mit gleichartigen Erfordernissen/Schweregra-

den erhalten gleichartige Versorgung7. evidenzbasiert/wissensbasiert – Leistungen müssen wissenschaftlich abgesichert sein

bzw. sich auf Erfahrungen/Best Practice stützen8. auf den Patienten sowie auf die körperliche, geistige und

soziale Unversehrtheit orientiert – Werte und Einstellungen sowie das Einverständnis des

Patienten sind, wenn möglich, stets zu berücksichtigen9. Mitwirkung des Patienten – Information und aktive Einbeziehung in alle den Patien-

ten betreffende Entscheidungen10. Patientensicherheit – Risiken müssen erkannt und unter Kontrolle sein, ver-

meidbare Schäden beim Patienten sind zu verhindern11. Rechtzeitigkeit/Zugänglichkeit – Gesundheitsleistungen sind in angemessener Zeit be-

reitzustellen, abhängig ausschließlich von den beur-teilten Erfordernissen (Akutzustand, Schweregrad) des Patienten

Völlig unberücksichtigt bislang bleiben dabei die möglichen Auswirkungen des im März verabschiedeten Patientenrechte-gesetzes. Hier werden ausdrücklich die Einführung und der Nachweis eines funktionierenden Risikomanagementsystems gefordert. Wie weit dabei die Gesundheitspolitik, insbesondere in einem Wahljahr, verbindliche Kriterien, Anreize oder Sank-tionen auch in Verknüpfung mit der neuen Norm festlegt, ist fraglich. Entscheidend ist die konstruktive Diskussion der Fra-ge „Was ist Qualität?“ in allen Leistungsbereichen der Gesund-heitsversorgung und die Weiterentwicklung einer Qualitäts-kultur, unabhängig von Buchstaben oder Ziffern des zugrunde liegenden Zertifi kats. Literatur bei der Verfasserin.

Kontakt

Dr. rer. medic. Dorit Baretton, Dresden

Zertifi zierungsberatung –

Weiterentwicklung – Kompetenz

dorit.baretton@t-online.de

4.2013

22

Der Bundesverband begrüßt die neuen Mitglieder, besonders diejenigen in Weiterbildung •

• Herrn Dr. med. Sebastian Bardosi, Göttingen

Frau Dr. med. Corinna Brüschke, Hamburg

• Herrn Dr. med. Khald Ali Daifalla, Erlangen

Herrn Prof. Dr. med. Carsten Denkert, Berlin

Herrn PD Dr. med. Arno Dimmler, Karlsruhe

• Frau Britt Döring, Trier

• Frau Lea Frey, Würzburg

Frau Prof. Dr. med. Eva Geißinger, Würzburg

• Frau Dr. med. Sabrina Hartenbach, Memmingen

Herrn Prof. Dr. Wolfram Klapper, Kiel

• Herrn Dr. med. Felix Sahm, Heidelberg

Herrn Prof. Dr. Hans-Peter Sinn, Heidelberg

Herrn Prof. Dr. med. Bence Sipos, Tübingen

Herrn Dr. med. Marc-Daniel Wagenbach, Neuwied

• Frau Daniela Westerwick, Hamburg

Namen, Namen, Namen

GeschäftsstelleWir begrüßen Herrn Markus Rückerl als neuen

Mitarbeiter des Bundesverbandes.

ÄmterDer Vorstand des Bundesverbandes Deutscher

Pathologen e. V. beschloss in seiner Sitzung vom

23. August 2013 und gemäß § 7 Absatz 3 der Satzung

vom 29. Mai 2010, Frau Dr. Katrin Schierle, Leipzig,

in den Vorstand zu kooptieren. Sie übernimmt den

besonderen Aufgabenbereich „Junge PathologInnen“

mit dem Schwerpunkt Weiterbildung.

Wahlen Herr Dr. med. Johannes Ferber, Koblenz, wurde von

den Mitgliedern in Rheinland-Pfalz im Oktober 2013

zum neuen Landesvorsitzenden für den Bereich

Rheinland-Pfalz gewählt.

Die Herren Dr. med. Roland Pauli, Brandenburg

(siehe rechts), und Dr. med. Uwe Hoffmann, Cottbus,

wurden von den Mitgliedern in Brandenburg im

Oktober 2013 als Landesvorsitzende für den Bereich

Brandenburg wiedergewählt.

Frau Dr. med. Elisabeth Hickmann, Nürtingen,

wurde von den Mitgliedern in Baden-Württemberg im

Oktober 2013 als Landesvorsitzende für den Bereich

Baden-Württemberg wiedergewählt.

Habilitationen 2. Quartal 2013, herzlichen Glückwunsch!Herr Dr. Florian Grabellus, Duisburg-Essen

Herr Dr. Tobias Grob, Hamburg

Herr Dr. Andreas Kreft, Mainz

Dr. Sven Wolfgang Sauer, Heidelberg, Pathobiochemie

Frau Dr. Nuran Serçe, Köln

Quelle: Deutsches Ärzteblatt, 2013; 110 (35–36): A-1636/B-1444/C-1426.

EhrungenHerr Dr. David Capper, Heidelberg, wurde im Zuge

der Verleihung des Württembergischen Krebsprei-

ses 2012 an der Universität Tübingen mit dem

Nachwuchspreis für seine Arbeiten zur Entwick-

lung von mutationsspezifi schen Antikörpern und

dem Projekt „Entwicklung eines neuen Markers für

sekretorische Meningiome“ ausgezeichnet.

VerstorbenHerr Prof. Dr. med. H. H. Jansen, *17.06.1926, †27.07.2013, ehemaliger

Direktor des Pathologischen Instituts am Klinikum Darmstadt.

Herr Prof. Dr. med. Alfred Kluge, *30.04.1928, †30.08.2013,

Wilhelmshaven.

Geburtstage, herzlichen Glückwunsch! 17.09.1933 80 Herr Prof. Dr. med. Fred Niedobitek, Berlin

25.10.1922 91 Herr Prof. Dr. med. F. P. von Gyergyay, Bergisch Gladbach

11.11.1923 90 Herr Dr. med. W. Oehmichen, Mönchengladbach

11.11.1922 91 Herr Prof. Dr. med. G. Rudolph, Solingen

Impressum

Herausgeber und Inhabersämtlicher Verwertungsrechte:Bundesverband Deutscher Pathologen e. V.Invalidenstraße 90, 10115 BerlinTel.: 030 3088197-0 Fax: 030 3088197-15E-Mail: bv@pathologie.de www.pathologie.de

Schriftleitung:Prof. Dr. med. Karl-Friedrich Bürrig, Hildesheim

Redaktion:G. Kempny, Geschäftsführerin, Berlin

Erscheinungsweise:Viermal jährlich 15.02., 15.05., 15.09., 15.11.

Der Bezugspreis ist mit dem Mitgliedsbeitrag abgegolten.

Anzeigen:Dr.HeikeDiekmann Congress Communication Consulting Neuenhöfer Allee 125, 50935 KölnTel.: 0221 801499-0E-Mail: info@heikediekmann.de

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Gesamtherstellung und Vertrieb:druckfrisch medienzentrum ruhr gmbhIndustriestraße 17, 44628 HerneTel.: 02323 1788-0info@druckfrisch.dewww.druckfrisch.de

Druckaufl age: 1.700Diese Zeitschrift und alle in ihr enthalte-nen Beiträge und Abbildungen sind urhe-berrechtlich geschützt, eine Verwertung

ist außerhalb der gesetzlich zugelasse-nen Fälle verboten. Nachdruck nur mit Genehmigung des Herausgebers. Keine Haftung für unverlangt eingesandte Ma-nuskripte. Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben nicht unbedingt die Mei-nung der Redaktion wieder.

Wichtiger Hinweis für unsere Leser:Medizin, Wissenschaft und Politik unterliegen ständigen Entwicklungen. Autoren und Herausgeber verwenden größtmögliche Sorgfalt, dass alle An-gaben dem aktuellen Wissensstand entsprechen. Eine Gewähr für die Richtigkeit der Angaben ist jedoch ausdrücklich ausgeschlossen.

28.–30.11.2013 ........................................................Fortbildung Betriebliche(r) Datenschutzbeauftragte(r) in der Pathologie, Kassel

06.–07.12.2013 .........................................................Gefährdungsbeurteilung in der Pathologie, Kassel

11.01.2014 ..............................................................Fortbildung Prognostische DNA-Zytometrie beim Prostata-karzinom, Frankfurt am Main

11.01.2014 ..............................................................Fortbildung Grundlagen der Abrechnung in der Pathologie nach GOÄ und EBM, Hildesheim

01.02.2014 ..............................................................Fortbildung Validierung immunhistochemischer Unter-suchungsmethoden, Köln

15.02.2014 ..............................................................Fortbildung Grundlagen Datenschutz in der Pathologie, Kassel

Alle Veranstaltungen mit Programm und Anmeldung

unter www.akademie-morphologie.de

* Die Akademie für Fortbildung in der Morphologie e. V. wird

gemeinsam vom Bundesverband Deutscher Pathologen e. V.

und der Deutschen Gesellschaft für Pathologie e. V. getragen.

23.11.2013 ..............................................................Fortbildungsseminar Chefarztrecht Grundlagen, Veranstal-ter: Akademie für ärztliche Fortbildung, Münster

28.11.–01.12.2013.....................................................22. Fortbildungstagung für Klinische Zytologie; Wissen-schaftliche Leitung: Prof. Dr. Ulrich Schenck, FIAC, München

08.–09.02.2014 ........................................................Grundkenntnisse der Dermatohistologie, Immunfl uores-zenzuntersuchungen und Biopsietechniken; Leitung: Prof. Dr. med. Dieter Metze, Münster (Universitätsklinikum)

04.–05.04.2014 .......................................................AZÄD-Jahrestagung 2014, Köln

11.–13.04.2014 .......................................................Deutsche Pathologietage Berlin, Hotel Maritim proArte, Berlin

Nach erfolgreicher Premiere im Jahr 2013 fi ndet auch 2014 der „14. Bun-deskongress Pathologie Berlin“ des Bundesverbandes Deutscher Pathologen e. V. und die „Morphologie-Histologie-Tage“ des DVTA (Dachverband für Technologen/-innen und Analytiker/-innen in der Medizin Deutschland e. V.) wieder gemeinsam unter dem Dach „Deutsche Pathologietage Berlin“ statt.

22.–24.05.2014 .......................................................27. Tumorzytogenetische Arbeitstagung 2014, Veranstalter: Uniklinik Köln, Klinik I für Innere Medizin, Köln

Termine

Alle Termine mit Zusatzinformationen unter www.pathologie.de

Berufung/ErnennungHerr Prof. Dr. med. Jens Schittenhelm, Abteilung

Neuropathologie, Institut für Pathologie und Neu-

ropathologie, Universität Tübingen, ist von der Me-

dizinischen Fakultät der Universität Tübingen zum

außerplanmäßigen Professor ernannt worden.

Sicher und kompetent Mikroskopieren – so geht’s!Wie gewinne ich Material und fixiere es auf dem Objektträger?Was muss ich beim Mikroskopieren beachten?Wie wird der Abstrich richtig analysiert?Wie dokumentiere ich den Befund richtig?

Alles Nachschlagen: umfangreiches Referenzmaterial für eigene zytologische BefundeBrückenschlag zur Klinik: durch Einschluss von Makroskopie, Kolposkopie, Endoskopie und Sonografie

Nauth2., akt. u. erw. Aufl.ca. 2. HJ. 2013. ca. 420 S., ca. 859 Abb., geb.ISBN 978 313 131092 7Vorbestellpreis, gültig bis 3 Monate nach Erscheinen:ca. 179,99 € [D]185,10 € [A]/ 252,– CHFDanach: ca. 199,99 € [D]/ 205,70 € [A]/ 280,– CHF

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