H. WernerJ. Kuntsche

Infektionen im Alter ± was ist anders?

Z Gerontol Geriat 33:350–356 (2000)© Steinkopff Verlag 2000 ORIGINALARBEIT ZUM THEMENSCHWERPUNKT

ZG

G977

Eingegangen: 1. August 2000Akzeptiert: 2. September 2000

Dr. H. Werner (✉) · J. KuntscheEv. Krankenhaus Elisabethenstift gGmbHLandgraf-Georg-Str. 10064287 Darmstadte-mail: dr_werner@yahoo.de

Infections in the elderly –what is different?

Zusammenfassung Infektions-krankheiten waren u¨ber lange Jahr-hunderte ohne Zweifel die Hauptur-sache fu¨r Morbiditat und Mortalitatder Menschen. Mit der Entdeckungvon Antisepsis, Asepsis, Impfstof-fen, Antibiotika, aber auch vor al-lem mit Verbesserung der sozialenBedingungen und der Erna¨hrungkonnten viele der lebensbedrohen-den oder chronische Behinderungenverursachenden Infektionen erheb-lich reduziert oder gar vollsta¨ndigeliminiert werden.

Von diesen Fortschritten profitier-ten vor allem Kinder und jugendli-che Erwachsenen, bei denen die Re-duktion der Mortalita¨t am augenfa¨l-ligsten war.

Die erfolgreiche Beka¨mpfungvon Infektionen in dieser Bevo¨lke-

rungsgruppe hat erheblich dazu bei-getragen, dass die Lebenserwartungbei Mannern und Frauen im letztenJahrhundert erheblich angestiegenist.

Die Menschheit wird a¨lter.Durch den erfolgreichen Kampf

gegen Infektionskrankheiten liegenheute die arteriosklerosebedingtenHerz- und Gefa¨ßerkrankungen sowieTumorerkrankungen an der Spitzeder Mortalitatsstatistiken, zumindestin den westlichen Industriela¨ndern.

Es liegt eine Ironie darin, dassdie Erfolge im Kampf gegen die In-fektionskrankheiten, die einerseitserheblich zur Langlebigkeit desMenschen beigetragen haben, aufder anderen Seite dazu gefu¨hrt ha-ben, dass einige dieser Infektionenbei den nun langlebigen alten Men-schen im Hinblick auf• Alternsbedingte Vera¨nderungen

der Immunabwehr• Epidemiologie• Morbiditat und Mortalitat• Klinisches Bild• Ursache fu¨r chronische Behinde-

rungen• Therapeutische Entscheidungen

wieder in den Vordergrund tretenund fur die in der Geriatrie ta¨tigenÄrzte eines der ha¨ufigsten undschwierigsten Probleme im klini-schen Alltag darstellen.

Infektionen bei alten Menschenwerden leider viel zu oft unter-schatzt und nicht genu¨gend ernst ge-

nommen. Hinzu kommt, dass dasWissen uber Klinik, Diagnostik,Therapie und Verlauf sowie Progno-se von Infektionen im Alter trotzumfangreicher wissenschaftlicher Er-kenntnisse selbst in der Geriatrienicht ausreichend verbreitet ist.

Schlusselworter Infektionen –Alter – unspezifische Pra¨sentation –Therapie

Summary Infectious diseases are acommon cause of increased morbid-ity and mortality in elderly patientsand present a frequent problem inthe geriatrician’s daily practice. In-fections in the elderly are quite dif-ferent from infections in a youngerpopulation. These differences aredue to• Age-related alterations in immu-

nology• Different epidemiology and bac-

teriology• Increased morbidity and mortality• Altered clinical presentation• Concommittant disability and co-

morbidity in many older patients• Different approaches to therapy

This article is an attempt to discussthese various aspects of infectiousdisease in the elderly. The most im-portant infections in the elderly arecaused by bacteria. Incidence andbacterial spectrum depends on thesite of infection and whether the pa-tient is hospitalized, living in a nurs-

351H. Wernerund J. KuntscheInfektionenim Alter – wasist anders?

ing homeor in the community.Pneumonia,UTI andpressureulcerinfectionsaremorefrequentin pa-tientsliving in nursinghomesthanin communitydwelling olderpeo-ple. Infectionsarea frequentcauseof hospitalization in elderlypeopleandhospitalization on the otherhandis a risk factor for life-threa-teningnosocomialinfections,causedby invasivediagnosticproceduresandfrequentuseof urinaryandve-nouscatheters.

Infectionsin the elderlyareoftenaccompaniedby seriouscomplica-tions asbacteriemia(pneumonia),frequentrecurrence(UTI), perfora-tion andabscess(abdominal infec-tions)andseveredisability (pressureulcer infections).

Becauseof theseseriousandfre-quentcomplications mortality of in-fectionsis higherin olderpatientsthanin youngerpeople.

Elderly patientswith infectiousdiseaseoftenpresentin thesamewayasyoungerpatientsdo. Many elderlyhoweverpresentwith non-specificclinical symptomsandnon-specificfunctionaldeclinewhich makesanaccuratediagnosisdifficult andmayleadto a life-threatening delayof di-agnosisandtherapy. In olderpatientswith unexplainedfunctionaldecline,physiciansmustbe awareof thepossibilityof a seriousinfection.

Moreover, the physiciancannotrely on typical signsof infectionsasfever. In the elderly the fever re-sponseis oftenbluntedevenin thepresenceof bacteremia.Leokocytosismaybeabsentandelevationof acutephaseproteinis a morereliablemarkerof infectionthanelevationoferythrocytesedimentation rate.

Clinical suspicionof bacterialin-fection in elderlypatientshouldprompt

• Carefulanamnesisandclinical in-vestigation

• Hospitalization if necessary• Diagnosticprocedureswithout

delayincludingblood cultures• Immediateempiricantibiotic ther-

apy taking into accountthe siteof infection, if the infection iscommunityacquiredor nosoco-mial andthe mostlikely bacterialspectrumandlocal resistancefac-tors.

• Theuseof broadspectrumantibio-tic substanceswith a low sideef-fect profile andpharmacokineticpropertieswhich aresuitableforelderlypatients.

Key words Elderly people–infectiousdisease–unspecificpresentation–empiricantibiotic therapy

Altersbedingte Verånderungen der Immunabwehr

Tabelle1 zeigt die wichtigsten Einschra¨nkungen derAbwehrmechanismenim Alter. Im Beitrag von StevenCastle in diesemHeft wird der heutigeKenntnisstandauf diesemGebietkompetentund detailliertdargestellt.

Epidemiologie

Infektionengehoren zu denhaufigstenProblemenin derGeriatrie. Viele Infektionen zeigen zunehmendeInzi-denzim hoherenLebensalter.

Infektionensindsehroft Anlassfur dieEinweisungzuHauselebenderalterMenscheninsAkutkrankenhaus(16).

Die Hospitalisierungsratehangt ab vom Lebensalter:fur die Pneumoniebetragt sie z.B. bei 60–64-jahrigen

5,1/1000 und steigt mit 56/1000 auf das 10fachebeidenuber 85-jahrigen(3).

Infektionensind ebenfallsdie haufigste Ursachefurdie Verlegungvon Bewohnernaus Langzeitpflegeein-richtungenins Akutkrankenhaus(10).

Die Inzidenz von Infektionen im Alter hangt auchdavonab, in welcherUmgebungsie sich befinden.

Bei 224 in der eigenenUmgebunglebendenaltenMenschenwurdenin einer2 Jahredauerndenprospekti-ven Studie 494 Infektionen festgestellt, das entspricht68,5 Infektionenpro 100 Patientenjahren gleichermaßenbei Mannernund Frauen.

Am haufigsten waren Infektionen des Respirations-traktes (54%), des Urogenitaltraktes (24%) und derHaut (18%).

In der Beobachtungszeit wurden 260 Krankenhaus-einweisungennotwendig,davon 100 (35%) wegenIn-

Tab. 1 Einschra¨nkungender Abwehrmechanismenim Alter

• MechanischeBarrieren(Haut,Schleimha¨ute) in ihrer Funktioneingeschra¨nkt

• Zellulare undvor allemhumoraleImmunfunktionensindvermindert

• ChronischeBegleitmorbidita¨t erhoht Infektionsanfa¨lligkeit(Prostataadenom– Harnwegsinfekt,COLD – Pneumonie)

Tab. 2 Infektionenim Alter mit zunehmenderHaufigkeit

• Pneumonie• Harnwegsinfekte• Sepsis• Haut-und Weichteilinfektionen• Tuberkulose• BakterielleEndokarditis• Cholezystitis• Divertikulitis• Herpeszoster

fektionen,dasentsprichteinerHospitalisierungsratevon14,1pro 100 Patientenjahre (16).

Bei in Langzeitpflegeeinrichtungen lebendenaltenMenschensind Harnwegsinfekte, Pneumonienund De-kubitalulzeradie drei fuhrendenDiagnosen(22).

Die Inzidenz von Infektionen in diesenEinrichtun-gen betragt in den USA zwischen2,6 und 6,7, dasent-spricht etwa 1,5 Mio. Infektionenpro Jahr in Einrich-tungender Langzeitpflege.

Daruberhinaustretenin diesenInstitutionenbestimm-te Erkrankungenwie Tbc, Konjunktivitis, Skabies,gas-trointestinaleInfektionen und Influenza auch als Epi-demienauf (21).

Haufige Hospitalisierungenund Ruckverlegungenindie Langzeitpflegeeinrichtungen begunstigen die Ver-breitungmultiresistenter Keime.

Alte Menschenhaben ein besondershohes Risikofur nosokomialeInfektionen,dasmit jedemLebensjahr-zehntwachst(17).

Nach DatendesNational NosocomialInfection Sur-veillanceSystem(NNISS) treten45% der nosokomialenInfektionenbei uber 65-jahrigenauf und sind mit hoherMortalitat verbunden(5).

BesondereRisikofaktorenfur nosokomialeInfektio-nen alter Patientensind Dehydratation,Grunderkran-kung, Begleitmorbiditat, Immobilisation und Desorien-tiertheit.Ursachefur die hoheMortalitat sind vor allemdie im KrankenhauserworbenePneumonieund septi-scheProzesse.

InvasiveEingriffe wie PEG,Schrittmacher, vor allemaberzentraleVenenkatheterund andereVenenverweilka-nulen, Blasenkathetersind oft die Quelle nosokomilaerInfektionenbei altenMenschen.

Die erhohte Bakteriurieratein Pflegeeinrichtungenkorreliert mit dem funktionellen Status der Patientenund nimmt mit der Applikation von Blasenkathetern zu.30 TagenachEinlegeneinesBlasenkatheters ist in fast100%der Falle mit einerBakteriuriezu rechnen(23).

Die Inzidenzvon phlegmono¨senHautinfektionen, in-fiziertenUlzerabei Diabetikernund anderenHautinfek-

tionen nimmt mit steigendemAlter zu. Bei alten Men-schen,die in der hauslichenUmgebungleben, ist mit12,7Hautinfektionenpro 100 Patientenjahre zu rechnen(16).

In Einrichtungender Altenpflegebetragt die Inzidenz1,6 Hautinfektionen pro 100 Patientenmonate. Dies istzu einemwesentlichenTeil auf die hoherePravalenzin-fizierter Dekubutalulzera und Inkontinenzin Pflegeein-richtungenzuruckzufuhren(18).

Morbididåt und Mortalitåt

Infektionen bei alten Menschen verlaufen vielfachschwererund komplizierterals im jungerenLebensalter.

Tabelle 6 zeigt einige typischeBeispiele fur infek-tionsbedingteKomplikationen.

Aufgrund dieser Komplikationen steigt auch dieMortalitat bei Infektionenim Alter deutlichan.

Tabelle8 fasstdie komplexenund vielfaltigen Ursa-chen fur die erhohte Mortalitat durch Infektionen zu-sammen.

352 Zeitschrift fur Gerontologieund Geriatrie,Band33, Heft 5 (2000)© Steinkopff Verlag2000

Tab. 3 Haufigkeit nosokomialerInfektionen(nach19)

• Harnwegsinfektionen 30–50%• Postop.Wundinfektionen 15–20%• Pneumonien 15–20%• Sepsis 8–10%• Haut-/Weichteil-und

gastrointest.Infektionen10%

Tab. 4 Inidenzder Pneumoniebei uber 65-jahrigen

• 20–40/1000bei zu HauselebendenaltenMenschen• 100–250/1000in Einrichtungender Altenpflege

Tab. 5 Inzidenzvon Harnwegsinfektenbei uber 65-jahrigen(nach28)

AsymptomatischeBakteriurie• 5–10%bei Frauenvon 60–70• 20–30%bei Frauenuber 80

• 1–3%bei Mannernvon 60–65• ca.10% bei Mannernuber 80

Bei Bewohnernvon Pflegeeinrichtungen• 30–50%bei Frauen• 20–30%bei Mannern

Tab. 6 Komplikationenbei Infektionenim Alter

Pneumonie• Haufig Bakteriamie, verzogerteRuckbildung,signifikante

Beeintrachtigungder Lungenfunktion

Harnwegsinfekte• Haufig Bakteriamie, Rezidivneigung,chronischeVerlaufe,

Inkontinenz

IntraabdominaleInfektionen(Appendizitis,Cholezystitis,Divertikulitis)• Oft Perforation,Gangran, intraabdominelleAbszesse,Sepsis

BakterielleEndokarditis• Herzinsuffizienz, neurologischeKomplikationen,hohesOp-Risiko

Herpeszoster• HoheInzidenz,haufig qualendepostherpetischeNeuralgie

Bakteriamie und Sepsis• Überproportionalhaufig bei altenMenschen,hoheSterblichkeit

Atypische Pråsentation von Infektionen im Alter

Glucklicherweise manifestierensich Infektionen auchbei altenMenschenhaufig mit denbekanntentypischenAllgemeinsymptomenwie Abgeschlagenheit, Schwache-gefuhl, Gliederschmerzen,Fieberund den charakteristi-schenZeichender jeweiligen Infektionskrankheit oderdes betroffenen Organs oder Organsystems.In diesenFallen machtdie rechtzeitigeDiagnoseder Infektion imallgemeinenkeineProbleme.

Die Diagnoseeiner Infektion wird allerdingsoft da-durch erschwert,dass die Krankheitsbilder bei altenMenschenein atypischesklinischesBild zeigenmit re-lativ gering ausgepra¨gter Symptomatik, schleichendemVerlauf und ohne die typischen Organhinweise,wieman sie von jungerenPatientenkennt. Dieseatypischeklinische Prasentationvon Infektion im Alter hat zurFolge, dassdie schwerwiegendeErkrankungspat oder

zu spat diagnostiziert, verzogert therapiertund damit zuKomplikationen odergar zum Tod desPatientenfuhrt.

Ein typischesBeispieldafur sind die Untersuchungenvon HontschikausdemJahr1990(9).

Er untersuchtein einem bestimmtenZeitraum diePatienteneiner großenchirurgischenKlinik, die wegeneiner Appendizitis operiert wurden. Unter den unter-suchtenPatientenwaren 13 uber 70-jahrige. Bei allendiesen13 Patientenlag bereitseine Perforationvor mitentsprechendschwierigem Verlauf postoperativ. AllediesePatientenhattenpraoperativeine Korpertempera-tur von <388C. Keinerder PatientenzeigtedastypischesturmischeKrankheitsbildder akutenAppendizitis, wieesvon jungerenbekanntist. Die altenPatientenklagtenvielmehr uber unspezifischeSymptomewie Appetitlo-sigkeit, Schwachegefu¨hl, Gewichtsabnahme, Übelkeit,die nicht hinweisendauf eineAppendizitisund auf einePerforationwaren.

Obwohlnur 5% derFalle von Appendizitisim hohenLebensalterauftreten,ist die Mortalitat 15–20× hoherals im jungerenLebensalter(s.o).

Die Infektion bei alten Patientenkann sich in einerklinischenSymptomatik manifestieren,die einemande-ren Organsystemzugeordnetist. Beispielhaftdafur istdie Pneumonie,die zur Dekompensation einerbis dahinasymptomatischen Herzinsuffizienz fuhren kann. DieSymptomeder Herzinsuffizienz stehenzunachst im Vor-dergrundund esbedarfdesDarandenkens,damitdie ur-sachliche Infektion, die Pneumonie,nicht ubersehenwird.

Auch kann die Infektion zum Ausgangspunkt geri-atrischerKrankheitsketten werden, wenn im genantenFall die Herzinsuffizienz zum low output-Syndrom fuhrtmit der Folge,dasseinebis dahinasymptomatischeKa-rotisstenosekritisch wird und zur zerebralenIschamiefuhrt.

Ein weiteresBeispiel:Die Symptomkombination Fie-ber und akuter Verwirrtheitszustandlasst im hoheren

353H. Wernerund J. KuntscheInfektionenim Alter – wasist anders?

Tab. 7 RelativeMortalitat durch Infektionenbei altenMenschenimVergleichzu jungeren(Nach27)

Infektion Mortalitat

Pneumonie 3Harnwegsinfekte 5–10Sepsis 3Appendizitis 15–20Cholezystitis 2–8Tuberkulose 10BakterielleEndokarditis 2–3BakterielleMeningitis 3

Tab. 8 Ursachenerhohter infektionsbedingterMortalitat im Alter

• VerminderteFunktionsreserven

• VerandertesKeimspektrum,abhangig vom AufenthaltsortdesPatienten(eigeneWohnung,Krankenhaus,Pflegeheim)

• VerminderteAbwehrmechanismenbegunstigendie lokaleund systemischeAusbreitungeinerInfektion

• Vielfaltige Begleitmorbidita¨t

• Haufige Institutionalisierungmit erhohterExpositionfurnosokomialeInfektionenmit Problemkeimen

• Verzogerungvon Diagnoseund TherapiebeginndurchatypischeklinischePrasentation

• Haufige invasiveDiagnostikund Therapiebei verminderterToleranzbreite

• Ansprechenauf antibiotischeTherapieverzogertoderverschlechtert

• ZunehmendeKeimresistenzbesondersin Institutionen

• HohereRatevon unerwunschtenAntibiotikawirkungenbei altenMenschen(z.B. hohereInzidenzvon pseudomembrano¨serKolitis)

• HohereKomplikationsrate(sieheauchTabelle7)

Tab. 9 KlinischePrasentationvon Infektionenim Alter (Nach7)

Typisch CharakteristischeSymptomeermoglichenDiagnose,Lokalisationund TherapiederErkrankung

Atypisch Die Infektion außertsich in unspezifischenFunktionssto¨rungen(Harnwegsinfekt– Inkontinenz;Pneumonie–Verwirrtheit)

Stiller Verlauf Die Infektion bleibt langeasymptomatisch/symptomarm,wird spat diagnostiziertund verlauftschwerund komplikationsreich(Appendizitis)

„Pseudostiller“Verlauf

EineSymptomatikwird falschlicherweisedemnormalenAlternsprozesszugeschriebenund nichteinerInfektion(die Krankheitschreit,nur der Arzt ist taubdafur)

Lebensalterbei fehlendenmeningitischen ZeichenehereineInfektion wie Pneumonievermuten.Die Meningitisbei alten Menschenzeigt oft nicht den typischenMe-ningismus,daherist bei dergenanntenSymptomatik dieMeningitis in die Differentialdiagnoseeinzubeziehen.

Geradeweil die klinischeSymptomatikoft so unspe-zifisch und wenig pathognomonisch ist, kann sie denUnerfahrenendazu verleiten,darin eine bloße Alterns-veranderungoderAlternsbeschwerdenzu sehenund diedahinterstehendeInfektion nicht zu erkennen.Fur denalten Patientenkann dies sehrgefahrlich sein, weil dieDiagnosenicht oderzu spat gestelltwird.

Sowurden3 PatientenwegenGangsto¨rungenzur Re-habilitationzu unsverlegt,die uberHuftschmerzenklag-ten. Die Patientenwieseneine Erhohung unspezifischerEntzundungsparameter und geringeTemperaturerho¨hun-genauf. Ursacheder Beschwerdenwar in allen3 Fallenein vorhernicht bekannteruni- oderbilateralerPsoasabs-zess,der konservativbehandeltwurde. Der Rehabilita-tionsprozesswar langwierig,abererfolgreich(25).

Auchhiergilt dieGrundregelgeriatrischerDiagnostik:

Wenn eine Funktionssto¨rung bei einemalten Menschenplotzlich auftritt, ist sie immer als Alarmsymptom zuwerten und bedarf grundlicher diagnostischerAbkla-rung.

In die Differentialdiagnoseist die Infektion einzube-ziehen.

Fur denArzt wird die rechtzeitigeDiagnoseeinerInfek-tion zusatzlich dadurcherschwert,dasssowohldie altenPatientenselbstals auchihre Angehorigen oft sehrspatarztliche Hilfe suchen,weil auchsie die genanntenun-spezifischenFunktionssto¨rungeneherdemfortschreiten-den Alternsprozessund nicht einer zugrundeliegendenInfektion zuschreiben. Dieses in der Geriatrie haufiganzutreffende Phanomen des Nichtberichtens(Under-reporting) einer Krankheitssymptomatik oder einerFunktionssto¨rung tragt zur erhohten Morbiditat undMortalitat von Infektionenim Alter bei.

Die atypischePrasentationvon Infektionenbetrifft inhohemMaßebestimmteRisikogruppen:Die GruppederHochaltrigen, alte Menschen mit Demenzkrankheit,multimorbide alte Menschen, sehr gebrechlichealteMenschenund alteMenschenin Institutionender Alten-pflegeund auchim Krankenhaus.DiesenGruppenmussim Hinblick auf mogliche Infektionen besondereAuf-merksamkeit gewidmetwerden.

Die ublichenklinischenBefundevon Infektionenlas-senin der Geriatrieoft im Stich.So ist z.B. die Fieber-reaktion, eines der Kardinalsymptome einer Infektion,im Alter haufig vermindertoderfehlt ganz.

Dies ist keinesfallseineneueErkenntnis.Hippokratesschreibt schon in seinen Aphorismen,

dassalte Manner weniger Feuer habenund dassdasFieber alter Manner andersverlauft als bei anderen,weil der Korperkalt ist.

Auch dem Begrunder der Geriatrie in Deutschland,Max Burger, war diesbekannt(2):

„Die Diagnoseder Greisenpneumonie ist aus vielenGrundenschwieriger als diejenigeim mittlerenLebens-alter. Auch kannwahrendderganzenDauerder Erkran-kung die Temperaturerhohung so gering bleiben, dassman gar nicht auf das Vorliegeneiner schwereninfek-tiosenErkrankunghingewiesenwird.“

Die Angabenin der Literaturzur Haufigkeit von Fie-berreaktionenbzw. abgeschwa¨chtem oder fehlendemFieberim Alter sind unterschiedlich.

Tabelle 11 zeigt einige Studien,die die Frage vonFieberbei InfektionenalterMenschenuntersuchthaben.

354 Zeitschrift fur Gerontologieund Geriatrie,Band33, Heft 5 (2000)© Steinkopff Verlag2000

Tab. 10 UnspezifischeSymptome,die bei altenMenschenAusdruckeinerInfektion seinkonnen

• Jedeungeklarte Funktions-/Verhaltensa¨nderung,besondersplotzlicheVerwirrtheit

• Wahrnehmungssto¨rungen

• PsychomotorischeUnruheoderLethargie

• Appetitlosigkeit,Gewichtsabnahme,Dehydratation

• Schwindel,Sturze

• Inkontinenz

• Tachypnoe,Tachykardie

• PlotzlicheHerzinsuffizienz

• FokaleneurologischeDefizite (Meningitis,Endokarditis)

Tab. 11 Fieberund Infektionenim Alter (ubernommenaus (24) WernerH (1994) Fieber. In: Der altere Patient(Hrsg I. Fusgen)Urban &Schwarzenberg Munchen)

Autor N Alter Krankheit Ergebnis

Maddenet al. (1981) 39 81 Sepsis 3 afebril, 1 hypotherm,6<388CHontschik(1994) 13 >70 Perf.Appendizitis Alle Patienten<388CBryantet al. (1971) 218 Bakteriamie Alle >60-jahrigenzeigtenverminderteFieberreaktionCastleet al. (1991) 26 Altenheimbewohner Bakt. Infektion 47% kein odernur geringesFieberGleckmanet al. (1982) 25 81 Bakteriamie Kein odergeringesFieberWassermannet al. (1989) 33 >70 Bakt. Infektion 48% kein Fieber

In einer Studie uber 100 Falle von Infektionenmitpositiver Blutkultur bei uber 65-jahrigen hatten nur65% der Patienteneine Korpertemperaturvon uber388C, 52% wiesenkognitiveStorungenauf (7a).

Tabelle12 zeigtdie moglichenUrsachenfur eineab-geschwa¨chte oder fehlendeFieberreaktion bei Infektio-nenim Alter.

FehlendesFieber erschwertnicht nur die Diagnoseeiner Infektion, Fiebergilt auch als wichtiger Abwehr-mechanismus(15).

FehlendesFieber bei Patientenmit Bakteriamie hateine schlechtePrognose(6). Daher ist es nicht gleich-gultig, ob bei einemaltenMenscheneineFieberreaktionvorliegt odernicht.

Bei KindernoderjungerenErwachsenenist Fieberinder Regel Ausdruck einer banalenInfektion, die sichmeist spontanzuruckbildet und im allgemeinenprog-nostischunproblematischist. Fieberbei altenMenschenist dagegenZeicheneinergravierendenErkrankungundmussimmerernstgenommenwerden.

NacheinerUntersuchungvon Keatingsind 90% deruber65-jahrigenPatientenmit Fiebersoschwererkrankt,dasseinestationa¨re Behndlungerforderlichwird.

30% der alten Menschenmit Fieber leiden an einerbakteriellenInfektion (11).

Da bei alten Menschendie Differenz zwischenderHauttemperaturund der Korperkerntemperatur großerist und mehrVariabilitat zeigt, sollte im Alter moglichstimmerdie rektaleTemperaturgemessenwerden(4).

Im Hinblick auf Laborparameterist die Erhohungder Blutkorperchensenkungsgeschwindigkeit bei altenMenschenwenig hinweisend, weil sie schonphysiolo-gisch erhoht ist und keineswegsAusdruckeiner Infek-tion seinmuss(20).

Dagegensind Akutphase-Proteine wie das CRP beialten Patientenmit signifikanter Infektion fast immerdeutlicherhoht, bei banalenInfektendagegenliegendieWerte im Normbereich.Das CRP ist daherwesentlichbesserals Hinweisparameterfur signifikanteInfektionengeeignetals die Blutsenkung(12).

Auch die Leukozytose, sonstwichtiges Hinweiszei-chenfur einebakterielleInfektion fehlt oft bei Infektio-nen im Alter. Allerdings weist bei normalerperiphererLeukozytenzahl eineLinksverschiebung im Differential-ausstrichauf einebakterielleInfektion hin.

Blutkulturen sind wichtig zur Bestatigung der Diag-nosebei Verdachtauf bakterielleInfektion und essolltegroßzugig davon Gebrauchgemachtwerden. Bei Pa-tientenmit bakteriellerPneumoniesind Blutkulturen in1–20% der Falle positiv, bei alteren Frauen mit kli-nischenZeichender Pyelonephritis in fast50% (8).

Weiterhin sind sie die Grundlagevon Therapieent-scheidungenim Hinblick auf die Gabevon Antibiotika.Allerdings darf bei Verdachtauf eine bakterielleInfek-tion das Ergebnisder Blutkultur nicht abgewartetwer-den, es muss zur VermeidungbedrohlicherKomplika-tionen bei alten Menschenbesondersfruhzeitig undschnelltherapiertwerden.

Die Mortalitat derSepsisbetragt etwa50%und steigtauf ca.90%,wennein septischerSchockvorliegt (13).

Das KeimspektrumbakteriellerInfektionenim Alterist generellvielfaltiger und auchabhangig von der Um-gebung,in der der alteMenschlebt.

So ist Streptococcuspneumoniaeauch im Alter derhaufigsteKeim bei in der hauslichenUmgebungerwor-benerPneumonie(an dieserStelle sei auf die Notwen-digkeit der Pneumokokken-Schutzimpfung bei allenalten Menschenhingewiesen), allerdings treten Keimewie Hamophilusinfluenzae,Staphylococcusaureus,Le-gionella sp. haufiger auf als in jungeremLebensalter(2).

Die im PflegeheimerworbenePneumoniewird vorallem durch S. pneumoniaeund Gram-negative Keimeverursacht(29).

E. coli ist im Alter ebensowie im jugendlichenAlterder haufigste Keim bei Harnwegsinfekten, allerdingswerdenbei Harnwegsinfekten alter MenschenhaufigerProteus,Klebsiella, Enterobacter, Serratiaund Pseudo-monasisoliert als bei jungeren(14).

Im ubrigenseiauf die Übersichtvon Albert und Mit-arbeiternin diesemHeft verwiesen.

Empfehlungen zum diagnostisch-therapeutischenVorgehen bei Infektionen im Alter (Nach26)

1. TherapeutischeÜberlegungenmussendie erhohteMortalitat von Infektionenim Alter, die atypischePrasentation,dasvielfaltige Keimspektrum und dieverandertePharmakokinetikeinigerAntibiotika be-rucksichtigen.

2. Infektionen sind stets in die Differentialdiagnoseeinzubeziehen,wennbei altenMenschenÄnderun-gen in der Funktionoder im Wohlbefindenauftre-ten.

3. DurchAnamnese,klinischeUntersuchung, Begleit-morbiditat und HerkunftsortdesPatienten(hausli-che Umgebung,Krankenhaus,Pflegeheim)kanndie Infektion meist lokalisiert und das Keimspek-trum abgescha¨tzt werden.

355H. Wernerund J. KuntscheInfektionenim Alter – wasist anders?

Tab. 12 Mogliche Ursachenabgeschwa¨chter oder fehlenderFieber-reaktionenim Alter (Übernommenaus:24)

• VerminderteProduktionvon Zytokinen

• VerminderteEmpfindlichkeithypothalamischerRezeptorenfurZytokine

• FunktionsminderungperiphererThermoregulationsmechanismen

• AntipyretischwirksameBegleitmedikation(NichtsteroidaleAntirheumatika)

4. Die Entscheidungob Hospitalisierungnotwendigist, mussohneVerzogerunggetroffen werden.

5. Alle notwendigendiagnostischenTestseinschließ-lich mehrfacherBlutkulturen mussenschnell undohnejedeVerzogerungdurchgefu¨hrt werden.

6. Die empirischeantibiotischeTherapiemusswegenerhohter Mortalitat und Morbiditat, wegender Pro-bleme bei Keimgewinnungund Keimbestimmungund zur Vermeidungvon Komplikationen so fruhwie moglich begonnenwerden.

7. Wegen des vielfaltigen KeimspektrumsmussenAntibiotika mit einembreitenWirkspektrum unterBerucksichtigung des Herkunftsort des Patientenund der lokalenResistenzlage gegebenwerden.

8. Bei Vorliegen der Ergebnisse der Blutkulturenmussdie Therapieentsprechendangepasstwerden.

9. Sorgfaltige Überwachung der Therapieist auchimHinblick auf unerwunschteArzneimittelwirkungennotwendig.

10. Übergang auf orale Antibiotika, sobald sich derZustand des alten Patientenstabilisiert hat (Se-quenztherapie).

11. Aminoglykoside sollten wegenrenalerund otolo-gischer Komplikationen bei alten Menschennurbei dringenderIndikationgegebenwerden.

356 Zeitschrift fur Gerontologieund Geriatrie,Band33, Heft 5 (2000)© Steinkopff Verlag2000

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