Influenzapandemie Risikomanagement in Arztpraxen

Unternehmer HUMANMEDIZIN

InfluenzapandemieRisikomanagement in ArztpraxenEine Empfehlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Bundesärztekammer und der BGW

Berufsgenossenschaftfür Gesundheitsdienstund Wohlfahrtspflege

0110_Influenza.qxp 29.09.2008 10:44 Uhr Seite 1

HUMANMEDIZINUnternehmer HUMANMEDIZIN



InfluenzapandemieRisikomanagement in ArztpraxenEine Empfehlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Bundesärztekammer und der BGW



Impressum

Gedruckt auf Profisilk – chlorfrei, säurefrei, recyclingfähig, biologisch abbaubar nach ISO-Norm 9706.


Impressum4

Influenzapandemie – Risikomanagement in ArztpraxenStand 08/2008© 2008 Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege – BGW

HerausgeberBerufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege – BGWHauptverwaltung, Pappelallee 35/37, 22089 HamburgTelefon: (040) 202 07 - 0, Telefax: (040) 202 07 - 24 95, www.bgw-online.dein Zusammenarbeit mit Bundesärztekammer (BÄK), Herbert-Lewin-Platz 1, 10623 BerlinTelefon: (030) 40 04 56 - 0, Telefax: (030) 40 04 - 388, www.bundesaerztekammer.deund Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 BerlinTelefon: (030) 40 05 - 0, Telefax: (030) 40 05 - 15 90, www.kbv.de

BestellnummerTP-IPan-1U

AutorenDipl.- Ing. Helmut Frosch, BGW-Präventionsdienst Mainz; Dr. med. Jörn Knöpnadel, Kassenärztliche Bundesvereinigung;Dipl.-Stom. Ursula Liebeskind, Landesärtzekammer Thüringen; Dr. med. Birgitte Lisiak, BGW-Zentrale Präventionsdienste;Dr. med. Thomas Remé, BGW-Grundlagen der Prävention und Rehabilitation; Dr. med. Wolf Schmidt, Landesärztekammer Brandenburg;Dr. med. Annegret Schoeller, Bundesärztekammer; Dr. med. Volkmar Skerra, Landesärztekammer Brandenburg

TextAndreas Schatte, Christa Stoeckler, BGW-Grundlagen der Prävention und Rehabilitation

RedaktionNatalie Broscheid, Texte die wirkenSebastian Grimm, BGW-Öffentlichkeitsarbeit

FotosBertram Solcher, Hamburg; Fotolia

Gestaltung und SatzKunst & Partner, Hamburg

DruckEggers Druckerei & Verlag GmbH, Heiligenhafen


Inhalt

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Risikomanagement in Arztpraxen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Warum Pandemieplanung in der Arztpraxis? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Musteranleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.1 Verantwortlichkeiten festlegen und Hygieneplan erstellen . . . . . . . . . . . . . . . 72.2 Praxisorganisation (zeitliche und räumliche Patientenlenkung) . . . . . . . . . . . 72.2.1 Reduzierung der Konsultationen in der Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.2.2 Patientenströme trennen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.2.2.1 Räumliche Trennung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.2.2.2 Zeitliche Trennung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92.2.2.3 Pandemiegerechte Umfunktionierung der Praxisräume . . . . . . . . . . . . . . . . . 92.2.2.4 Stationäre Einweisung von Patienten mit Influenza-Erkrankung . . . . . . . . . . 102.3 Kommunikationswege nach außen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102.4 Unterweisung der Beschäftigten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102.5 Was sollte bevorratet werden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.6 Diagnostische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.7 Medikamentöse therapeutische und prophylaktische Maßnahmen . . . . . . . . 142.8 Arbeitsmedizinische Vorsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19Kontakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Impressum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Inhalt


6 Risikomanagement in Arztpraxen


Risikomanagement in Arztpraxen

1 Warum Pandemieplanung in derArztpraxis?

Der Nationale Pandemieplan sieht imPandemiefall vor, die Versorgung vonInfluenzapatienten möglichst lange ambu-lant durchzuführen. Gleichzeitig sollenPatienten frühzeitig aus der stationärenBehandlung in den ambulanten Bereichübernommen werden. Den Arztpraxen, insbesondere den allgemeinärztlichen,internistischen, HNO-ärztlichen und pädia-trischen, kommt daher in der Pandemie-planung eine wesentliche Rolle zu. Aberauch die nicht primär betroffenen Praxenanderer Fachdisziplinen müssen sich schonin der interpandemischen Phase Gedankenmachen, wie sie sich auf einen Pande-miefall vorbereiten. Alle niedergelassenenÄrzte sind daher gehalten, sich bereits inder interpandemischen Phase durch einenpraxisinternen Notfallplan auf den Pande-miefall vorzubereiten. Die vorliegendeHandlungsanleitung soll Sie dabei unter-stützen.

Der praxisinterne Pandemieplan soll helfen,die Verantwortlichkeiten, die räumlicheund/oder zeitliche Patientenlenkung, dieKommunikationswege nach außen, diezusätzlichen hygienischen, diagnostischenund therapeutischen Maßnahmen, dieMaßnahmen des Arbeitsschutzes, die inter-pandemische Bevorratung und diePatienteninformation festzulegen.

Nach heutigem Kenntnisstand wird ein pan-demisches Influenzavirus auf dieselbe Artzwischen Menschen übertragen werden wiedie saisonale Influenza. Demnach muss vorallem von einer aerogenen Infektionsgefähr-dung durch Tröpfchen und Aerosole sowievon einer Schmierinfektion bei Kontakt mitvirushaltigen Sekreten ausgegangen wer-den. Für den Pandemiefall fordern derNationale Pandemieplan und die Pandemie-pläne der Länder entsprechende hygieni-sche Maßnahmen bei der medizinischenVersorgung infizierter Patienten und sol-chen, die unter Infektionsverdacht stehen.Bei der praxisinternen Pandemieplanungsind daher der Nationale und die jeweiligenlandesspezifischen Pandemiepläne zuberücksichtigen.

Diese Handlungsanleitung wurde gemein-schaftlich von Bundesärztekammer (BÄK),der Kassenärztlichen Bundesvereinigung(KBV) und der Berufsgenossenschaft fürGesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege(BGW) erarbeitet. Sie beruht auf dengemeinsamen Empfehlungen der KBV undder BÄK zur Vorbereitung auf und dasHandeln während einer Influenzapandemie.Gleichzeitig berücksichtigt sie die Vorgabendes Nationalen Pandemieplanes sowie dieRegelungen des Infektionsschutzgesetzes(IfSG), der Biostoffverordnung (BiostoffV),des Arbeitsschutzgesetzes (ArbSchG) undder Technischen Regel „TRBA 250:Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheits-wesen und in der Wohlfahrtspflege“.


7Risikomanagement in Arztpraxen

2 Musteranleitung

Die folgende Anleitung dient als Muster zurErstellung eines individuellen praxisinternenPandemieplanes.

Die Musteranleitung dieses Notfallplaneskann auch für andere epidemische Ereig-nisse genutzt werden oder zur Vorbereitunggegen einen bioterroristischen Angriff mitbiotechnologisch veränderten hochpathoge-nen Viren.

2.1 Verantwortlichkeiten festlegen undHygieneplan erstellen

Der Praxisinhaber muss für den Pandemie-fall regeln, wer, was, wann, womit und wielange zu tun hat. Es empfiehlt sich, dieses ineinem Organigramm (Anhang 1) und ineiner Ergänzung zum vorhandenen Hy-gieneplan nach IfSG anhand des vorliegen-den Musters (siehe Beilage „Ergänzung zumHygieneplan“) zu dokumentieren.

2.2 Praxisorganisation (zeitliche und räumliche Patientenlenkung)

Die hohe Zahl täglicher Neuerkrankungen im Falle einer Influenzapandemie sowie dieVerhütung der Weiterverbreitung stellen spe-zielle Anforderungen an die Praxisor-ganisation: räumlich, zeitlich und auch an dieWegeführung der Patienten. Aus hygienischerSicht müssen Influenzapatienten von derRegelsprechstunde separiert werden. Wie dasim Einzelnen geschieht, ist abhängig von derPraxisstruktur und den Gegebenheiten imUmfeld. Die Sprechstunden können entwe-der zeitlich oder räumlich getrennt werden.

2.2.1 Reduzierung der Konsultationen inder Praxis

Um Patientenkontakte untereinander zu ver-meiden, sollte über die zeitliche oder räum-liche Trennung hinaus ein striktes Zeit-management nach telefonischer Verein-barung eingeführt werden.

Außerdem sollte die Praxis

• alle Patienten durch die Patienteninfor-mation (siehe Anhang 4) aufklären,

• durch vorherige telefonische Abspracheklären, ob ein Besuch in der Praxis erfor-derlich ist,

• Konsultationen auf das notwendige Maßbeschränken,

• durch große Hinweisschilder vor derPraxis auf die Patienteninformation und


die telefonische Anmeldung aufmerksammachen,

• auf die Aktualisierung der eigenen Inter-netseite hinweisen,

• in lokalen Medien über die verändertePraxisorganisation unterrichten (zum Bei-spiel in der Tageszeitung).

2.2.2 Patientenströme trennenWie kann die Praxis die Patientenver-sorgung in den gegebenen Räumlichkeitenbei einer Influenzapandemie gewährleisten?Meist ist die Grundrisszeichnung derPraxisräume bei dieser Überlegung hilf-reich. Im Grundriss können die Unterschiedezwischen einer normalen Sprechstunde undder hochfrequentierten Influenza- bzw.Infektionssprechstunde gut dargestellt werden.

2.2.2.1 Räumliche Trennung Änderung der räumlichen Nutzung imPraxisablauf:

• EingangTrennung der Eingangsbereiche fürGrippepatienten/Influenzaverdachtsfälleund übrige Patienten (zum BeispielSondereingang über Terrassentür, fallsvorhanden).Klare Beschilderungen, beispielsweiseWegweiser „Patienten mit Fieber/Grippe-patienten“ und „Patienten ohne Fieber/andere Erkrankungen“. Idealerweise sollteeine Person zur Patientenlenkung vor demPraxiseingang vorgesehen werden.

• AnmeldungTrennung der Anmeldezonen zwischen„Patienten mit Fieber/Grippepatienten“und „Patienten ohne Fieber/andereErkrankungen“.

• WartebereichTrennung des Wartebereiches fürGrippepatienten/Influenzaverdachtsfälleund übrige Patienten, geschlossenesWartezimmer oder Extrawartezimmer.

• Sanitärräume Trennung der Toiletten für Grippepatien-ten/Influenzaverdachtsfälle und übrigePatienten, sonst Abdeckmöglichkeitenbereithalten, zusätzlich Händedesin-fektion.



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• DiagnostikraumNutzung als zusätzliches Sprechzimmerfür Grippepatienten/Influenzaverdachts-fälle.

• SprechzimmerRegelversorgung, möglicherweise ein-schließlich Diagnostik.

• Umkleide/Küche/Sozialraum Eventuell als Diagnostikraum oder alszusätzlichen Lagerraum (für Praxis- undSprechstundenbedarf, Schutzbekleidungund Ähnliches) nutzen.

• Raum für Entsorgungsbehälter/AbfallRaum für zusätzlichen Abfall planen undschaffen.

2.2.2.2 Zeitliche Trennung• Klare Beschilderung, wann welche

Patientengruppe behandelt wird.

• Zwischen den beiden Patientengruppenausreichend Zeit einplanen, um Kontaktezu vermeiden.

• Nach Behandlung der Grippepatientenbeziehungsweise Influenzaverdachtsfälleausreichend Zeit einplanen, um Räumeund Sanitäranlagen zu desinfizieren undzu reinigen – daher sollte die Sprech-stunde für diese Gruppe vorzugsweiseauf den Nachmittag gelegt werden.

• Regelung für unvorhergesehene Fälle,zum Beispiel wenn ein Influenzapatientdie Regelsprechstunde aufsucht.

Risikomanagement in Arztpraxen 9

2.2.2.3 Pandemiegerechte Umfunktionierung der Praxisräume:

Räumlichkeiten/Ausstattung Maßnahmen für den Pandemiefall

Eingang Wenn möglich getrennter Eingang, eventuell Terrassentür, 1. mit Vorrichtung für Händedesinfektion,2. Mund-Nasen-Schutz, 3. Abwurf.

Anmeldung Ausgabe von Mund-Nasen-Schutz, Listen, Verständigung von Angehörigen bei Einweisung in dieKlinik, Materialbestellung.

Offener Wartebereich Geschlossenes Wartezimmer oder Extrawartezimmer mit Händedesinfektion.

Sanitärräume Getrennte Toiletten für Grippepatienten/Influenzaverdachtsfälle und übrige Patienten, sonstAbdeckmöglichkeiten bereithalten; Vorrichtung für Händedesinfektion.

Tests und Transportmaterial oder Nutzung als Sprechzimmer für Grippepatienten/Influenzaverdachtsfälle.

Sprechzimmer Extrabehandlungsraum oder, bei zeitlicher Abtrennung der Influenzasprechstunde von der übrigenPatientenversorgung, entsprechende hygienische Voraussetzungen schaffen (Desinfektion, Schutzkittel,Atemschutz).

Umkleide/Küche/Sozialraum Lager für erhöhten Praxis- und Sprechstundenbedarf, Einmalartikel, Schutzbekleidung und Ähnliches.

Entsorgung/Abfall Geschlossene Abfallbehälter, Entsorgung nach AS 180104 zurzeit genauso wie üblicher Praxisabfall(Änderungen vorbehalten).

Diagnostikraum (oder separater Untersuchungsraum)


2.2.2.4 Stationäre Einweisung vonPatienten mit Influenza-Erkrankung

• Nur schwere Fälle einweisen – eine mög-lichst lange ambulante Versorgung istanzustreben.

• Patient ausstatten mit Mund-Nasen-Schutz(OP-Maske).

2.3 Kommunikationswege nach außenIn einem Kommunikationsplan, der dieInformationswege nach außen regelt, istfestzulegen, mit wem und aus welchemGrund im Pandemiefall Kontakt aufzuneh-men ist (siehe Anhang 2).

2.4 Unterweisung der BeschäftigtenNach dem ArbSchG, der Biostoffver-ordnung und dem IfSG sind die Mitarbeiterregelmäßig (einmal jährlich) sowie beibesonderen Gefahrenänderungen zu unter-weisen. Ihnen sind die dafür vorgesehenenMaßnahmen, auch des Arbeitsschutzes, zuerklären – einschließlich der persönlichenSchutzausrüstung und der arbeitsmedizi-nischen Vorsorge. Die Verbindlichkeit dieserSchutzmaßnahmen ist deutlich zu machen.Wenn erforderlich, müssen die Maßnahmeneingeübt werden (zum Beispiel richtigesAnlegen und Tragen eines Atemschutzesoder von Schutzhandschuhen).

Die Pandemieplanung muss auch in deninterpandemischen Phasen (Phasen 1 und 2)in die Unterweisung einbezogen werden.Pandemien traten in der Vergangenheit relativ selten auf. Gerade weil meist viele

Jahre zwischen zwei Influenzapandemienoder vergleichbaren Ereignissen vergehen,ist die regelmäßige Wiederholung wichtig.Denn so ist die Praxis im Eintrittsfall sofortbestmöglich gerüstet. Gleichzeitig ist dieUnterweisung ein guter Anlass, um die praxisinterne Pandemieplanung und diedafür vorgesehenen Maßnahmen auf ihreAktualität zu überprüfen.

Bei Eintritt der pandemischen Warn-perioden (Phasen 3 bis 5) und bei Phase 6(Pandemiesituation) muss das Praxisteamerneut situationsgerecht unterrichtet undunterwiesen werden. Dabei ist diePandemieplanung auf die aktuellen Gege-benheiten anzupassen.

Die Unterweisung ist zu dokumentieren undvon den Beteiligten zu unterschreiben. EinMuster für die Dokumentation derMitarbeiterunterweisung findet sich inAnhang 3.



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2.5 Was sollte bevorratet werden?Die Menge, in der pandemierelevanteArtikel pro Praxis zur Verfügung stehen soll-ten, richtet sich nach

• der Zahl der vorzugsweise betroffenenmedizinischen Praxen (insbesondere Haus-ärzte, Pädiater, Internisten, HNO-Ärzte),

• der Zahl medizinischer Mitarbeiter mitPatientenkontakt in einer Praxis (bezüg-lich Atemschutzmasken, Schutzbrillen,Menge antiviraler Medikamente),

• der voraussichtlichen Dauer der erstenPandemiewelle und

• danach, wie viele Patienten im Pandemie-fall eine ärztliche Behandlung nachfragen(Erkrankungsrate, Konsultationsrate).

Da Virulenz und Pathogenität eines pande-mischen Influenzavirus und damit Erkran-kungsrate und Konsultationsfrequenz derBevölkerung ebenso unbekannt sind wie dieAusfallquote des medizinischen Personals,können Mengenangaben zu den benötigtenArtikeln – wenn überhaupt – nur in sehr wei-ten Grenzen angegeben werden. Die fol-genden Angaben sind unter dem Aspekt die-ser Unsicherheit zu betrachten und basierenauf den Annahmen:

• zwischen 15 und 50 Prozent Erkrankungs-rate (nationaler Pandemieplan),

• zwischen 50 und 75 Prozent der Erkrank-ten konsultieren einen Arzt,

• pro Pandemiepatient ein bis zwei Konsul-tationen,

• 40.000 bis 70.000 versorgende Ärzte(Ausfall von Ärzten).

Unter diesen groben Annahmen ergebensich pro primär versorgender Praxis etwa100 bis 1.600 zusätzliche Konsultationenwährend der ersten Pandemiewelle. Hierausresultiert über 8 bis 12 Wochen ein erhöhteroder zusätzlicher Bedarf folgender Artikel:

• einfacher Mund-Nasen-Schutz für betrof-fene (infektionsverdächtige) Patienten – 1Maske pro Patient,

• unsterile Schutzhandschuhe für das medizinische Personal – 1 Paar proPersonalkontakt mit einem betroffenen(infektionsverdächtigen) Patienten,

• Händedesinfektionsmittel (begrenzt viruzidnach RKI-Empfehlung) – 5 ml proVorgang,

• Flächen- und Instrumentendesinfektions-mittel (begrenzt viruzid nach RKI-Empfehlung),

• Atemschutzmasken (FFP2) für das medizi-nische Personal – mindestens 1 Maskepro Person und Tag/Schicht,

• Schutzbrillen mit Seitenschutz für dasmedizinische Personal – 1 Schutzbrillepro Person,



• Schutzkittel für das medizinische Personal– mindestens 1 Schutzkittel pro Mitar-beiter und Tag/Schicht,

• antivirale Medikamente für das medizini-sche Personal – täglich eine KapselOseltamivir (Tamiflu®, 75mg) pro Person(zu beachten: off label use bei An-wendung über einen Zeitraum von sechsWochen hinaus).

Um Versorgungsengpässe im Falle einerPandemie vorzubeugen, ist es sinnvoll, diebeschriebenen Produkte bereits in der inter-pandemischen Phase zu beschaffen und vorzuhalten. BGW, BÄK und KBV empfehlendaher eine vorausschauende Bevorratungunter Berücksichtigung einer aktuellenGefährdungsanalyse.

Eine rechtliche Verpflichtung zur vorbeugen-den Bevorratung der genannten Hygiene-und Arbeitsschutzartikel besteht nach gelten-den Regelungen des ArbSchG und derBiostoffverordnung grundsätzlich nicht.

Die Ausgaben für die Arbeitsschutzmaß-nahmen dürfen laut ArbSchG nicht denPraxisbeschäftigten auferlegt werden. DieÜbernahme der Kosten für Beschaffung undLagerung von Schutzartikeln wird von denKostenträgern nicht übernommen.

2.6 Diagnostische MaßnahmenEine Labordiagnostik ist in Einzelfällen inden vorpandemischen Phasen, insbesonde-re bei ungewöhnlich schwerer Fall-Symptomatik und bei vereinzelt auftretendenGrippefällen, sowohl zur individuellenDiagnosesicherung als auch aus infektions-epidemiologischer Sicht sinnvoll. Hierfürsollten zwei Nasen-/Rachenabstriche inner-halb der ersten drei Tage nach Symptom-beginn (oder zwei Proben Nasopharynx-aspirat oder Material einer möglicherweisedurchgeführten Bronchiallavage) entnom-men werden. Mit dem Abstrich/der Probewird ein Influenza-Schnelltest durchgeführt.Bei positivem Schnelltestergebnis sollte derzweite Abstrich/die zweite Probe an dasjeweils zuständige Landeslabor zur Bestim-mung des Virussubtyps gesendet werden.



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Während der Influenzapandemie (WHOPhase 6) wird die Diagnose einer Influenzaaufgrund des klinischen Bildes und der epi-demiologischen Exposition (Falldefinitiondes RKI; www.rki.de) ohne zusätzlicheLabordiagnostik mit ausreichender Sicher-heit gestellt.

Auf den Internetseiten des RKI ist eine Listeder verfügbaren Influenza-Schnelltests zu-sammengestellt (http://www.rki.de)

Die Einsendeadresse des zuständigen Re-ferenzlaboratoriums sollte in Anhang 2 ein-getragen werden.

Influenzaviren sind derzeit noch als Erregerder Risikogruppe 2 eingestuft und gehörendamit zur Kategorie B, UN-Nr. 3373. Dieserlaubt einen „normalen“ Transport undPostversand entsprechend Norm P650 unterder Bezeichnung „Diagnostische Probe“(Quelle: RKI, http://www.rki.de).

Nach § 7 IfSchG ist der direkte Nachweisvon Influenzaviren namentlich meldepflich-tig. Erfolgt dieser Nachweis durch denbehandelnden Arzt in der Praxis (zumBeispiel im Schnelltest), so ist dieser melde-pflichtig. Erbringt das Labor den Nachweis,so liegt die Meldepflicht bei dem für dieLaborleitung verantwortlichen Arzt. Ein posi-tives Testergebnis ist gemäß IfSG demzuständigen Gesundheitsamt innerhalb von24 Stunden zu melden. Das Bundes-ministerium für Gesundheit hat das IfSG2007 in einer Verordnung über dieMeldepflicht bei aviärer Influenza beim

Menschen geändert (BundesgesetzblattJahrgang 2007 Teil I Nr. 20, ausgegebenzu Bonn am 21.05.2007). Danach wird diePflicht zur namentlichen Meldung an denöffentlichen Gesundheitsdienst nach § 6Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 des IfSG ausgedehntauf

1. den Krankheitsverdacht,

2. die Erkrankung sowie

3. den Tod eines Menschen an aviärerInfluenza.

Die Meldung eines Krankheitsverdachtsnach Nr. 1 hat nur zu erfolgen, wenn derVerdacht nach dem Stand der Wissenschaftsowohl durch das klinische Bild als auchdurch einen wahrscheinlichen epidemiologi-schen Zusammenhang begründet ist. Diedazu vom Robert Koch-Institut veröffentlichteEmpfehlung ist zu berücksichtigen.



2.7 Medikamentöse therapeutische undprophylaktische Maßnahmen

Eine spezifische Impfung gegen dasPandemievirus ist die wirksamste Maßnahmezum Schutz der Bevölkerung. Solange es kei-nen Impfstoff gibt, werden antivirale Arznei-mittel die einzige medikamentöse Interven-tionsmöglichkeit zur Therapie und Prophylaxeder Influenza sein.

Therapie mit antiviralen Arzneimitteln beieiner InfluenzapandemieDie Vorteile von Adamantanen in derPandemiesituation liegen in ihrem ver-gleichsweise günstigen Preis und ihrer lan-gen Haltbarkeit (mindestens zwei Jahr-zehnte). Dagegen stehen ihr relativungünstiges UAW-Profil und die vermutlichrasche Entwicklung von Resistenzen unterTherapie. Diese Resistenz könnte ebenso beieinem pandemischen Virus vorliegen.

Neuraminidase-Inhibitoren haben ein besse-res Sicherheitsprofil und verursachen weni-ger Resistenzen. Preis und Nachschub sindhier die wesentlichen Einschränkungen. Dadas Pandemievirus noch nicht existiert undzwangsläufig keine Daten zur Wirksamkeitantiviraler Arzneimittel vorliegen, könnenAussagen zum Mittel der Wahl nur mit gro-ßem Vorbehalt getroffen werden. Voraus-sichtlich werden Oseltamivir und Zanamivirwirksam sein, die Wirksamkeit vonAmantadin ist weniger wahrscheinlich.Angaben zur Dosierung und Anwendungwerden in Tabelle 1 aufgeführt.

Prophylaxe mit antiviralen Arzneimittelnbei einer InfluenzapandemieEine Präexpositionsprophylaxe mit Neura-minidasehemmern muss gerade fürPersonengruppen mit hohem Infektionsrisikoernsthaft in Erwägung gezogen werden (wieHeilberufe, Mitarbeiter mit häufigemPersonenkontakt in Institutionen der öffentli-chen Ordnung und in versorgungsrelevan-ten Einrichtungen der Wirtschaft). Eine sol-che Schutzmaßnahme, die eventuell auchals Langzeitprophylaxe anzulegen ist, würdenicht nur den betroffenen Menschen dienen.Sie würde vor allem die Versorgung vonPatienten sowie der allgemeinen Bevölkerungsichern und die Übertragungswahrscheinlich-keit zu gesunden Kontaktpersonen verrin-gern. Auch ist es denkbar, dass eine Kurz-zeitprophylaxe mit antiviralen Arzneimittelnbei Kontaktpersonen nach Exposition eineweitere Ausbreitung des pandemischenInfektionsgeschehens verlangsamt.



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Der Bundesausschuss der Ärzte und Kranken-kassen hat darauf hingewiesen, dass derEinsatz von Oseltamivir bei einer rasch auftretenden Pandemie angezeigt sein kann.

Generelle symptomatische und antibiotischeTherapie Andere Maßnahmen zur Behandlung derInfluenza schließen die symptomatischeTherapie von Fieber, Kopf- und Muskel-schmerzen mit Paracetamol ein. DerGebrauch von Salizylaten sollte wegen derGefahr eines Reye-Syndroms vermiedenwerden, besonders bei Kindern undJugendlichen.

Die Patienten sollten zum Trinken angehal-ten werden und bis zur vollständigenGenesung ruhen.

Für die antibiotische Behandlung vonSuperinfektionen gelten im Falle einerPandemie grundsätzlich die Empfehlungender Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft derWissenschaftlichen Medizinischen Fach-gesellschaften e. V., AWMF. Eine antibioti-sche Therapie sollte nur bei bestimmtenKomplikationen der Influenza, wie etwaeiner bakteriellen Pneumonie, eingesetztwerden (zum Beispiel Aminopenicillin plusBetalaktamase-Inhibitor).

2.8 Arbeitsmedizinische Vorsorge Da auch die saisonale Influenza als sogenannte interpandemische Influenza in dieStrategie der nationalen Pandemieplanungeinbezogen ist, muss sowohl für eineInfluenzapandemie als auch für die saison-ale Influenza eine arbeitsmedizinischeVorsorge zum Schutz der Beschäftigtenangeboten werden.

Die TRBA 250 (Biologische Arbeitsstoffe imGesundheitsdienst und in der Wohlfahrts-pflege) verpflichtet den Arbeitgeber, seinenBeschäftigten die Impfungen gegen die sai-sonale Influenza jährlich anzubieten(Entscheidung Ausschuss für BiologischeArbeitsstoffe, ABAS März 2007).

Das in der Praxis tätige Personal soll imPandemiefall nach ärztlicher Indikation einemedikamentöse Prophylaxe mit Neuramini-dasehemmern erhalten.

Dem Praxispersonal muss bei fehlenderImmunität gegen das Influenzapandemieviruseine Impfung angeboten werden, sobald einImpfstoff zur Verfügung steht. In der inter-pandemischen Phase sollen diesem PersonalImpfungen gegen die saisonale Influenzaangeboten werden.

Es empfiehlt sich, die speziellen Maß-nahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorgemit dem Betriebsarzt zu planen und von ihmdurchführen zu lassen.



Tabelle 1: Empfohlene Dosierungen antiviraler Arzneimittel zur Therapie und Prophylaxe der Influenza, wesentliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen ge


Wirkstoff Arzneimittel Dosierung Anwendungsdauer

Amantadin

Oseltamivir

Zanamivir

Generika

Tamiflu®

Relenza®

Prophylaxe und TherapieKinder ab 5 Jahren: 1 x 100 mg pro Tag Kinder ab 10 Jahren oder ab 45 kg Körpergewicht: 2 x 100 mg pro Tag Erwachsene bis 64 Jahren: 2 x 100 mg pro Tag Erwachsene ab 65 Jahren: 1 x 100 mg pro Tag

ProphylaxeKinder ab 1 Jahr:≤ 15 kg: 1 x 30 mg pro Tag> 15 kg bis 23 kg: 1 x 45 mg pro Tag> 23 kg bis 40 kg: 1 x 60 mg pro TagErwachsene, Jugendliche ab 13 Jahren und Kinder ab 40 kg Körpergewicht: 1 x 75 mg pro Tag

TherapieDosierungen, wie oben angegeben, jedoch jeweils zweimal pro Tag

ProphylaxeErwachsene, Jugendliche und Kinder >_ 5 Jahren:1 x 2 Hübe pro Tag

TherapieErwachsene, Jugendliche und Kinder >_ 5 Jahren: 2 x 2 Hübe pro Tag


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Prophylaxe der Influenza, wesentliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen gemäß Fachinformation (7–10).

Anwendungsdauer Unerwünschte BemerkungenArzneimittelwirkungen

Prophylaxe: 10 Tage, bei wiederholter Exposition vorbeugende Anwendung über 3 Monate.

Therapie: Beendigung der Behandlung sobald klinischmöglich, typischerweise nach 3 bis 5 Tagenoder 24 bis 48 Stunden nach Verschwindender Symptome (12).

Postexpositions-Prophylaxe: Einnahmebeginn so früh wie möglich (innerhalb von 48 Stunden) nach Kontakt zu infizierter Person. Einnahmedauer: 10 Tage.

Saisonale Prophylaxe: Bis zu 6 Wochen.

Therapie: Einnahmebeginn so früh wie möglich (innerhalb von 48 Stunden) nach demAuftreten der ersten Symptome, Behandlungs-dauer 5 Tage.

Postexpositions-Prophylaxe:Anwendungsbeginn so früh wie möglich(innerhalb von 36 Stunden) nach Kontakt zuinfizierter Person.Anwendungsdauer: 10 Tage.

Saisonale Prophylaxe:Bis zu 28 Tage.

Therapie:Anwendungsbeginn so früh wie möglich(bei Erwachsenen innerhalb von 48Stunden, bei Kindern innerhalb von 36Stunden) nach dem Auftreten der erstenSymptome, Behandlungsdauer 5 Tage.

Nur bei Influenza A wirksam!Dosisreduktion in Abhängig-keit von der Kreatinin-Clearance.Bestimmung der QTc-Zeit vorTherapiebeginn.

Dosisreduktion in Abhängigkeitvon der Kreatinin-Clearance.Nicht empfohlen für Kinder < 1 Jahr. Suspensionerhältlich für Kinder undErwachsene, die nicht schluckenkönnen.

Inhalative Bronchodilatatorengegebenenfalls vor Zanamiviranwenden. Keine Dosisan-passung bei Leber-, Nieren-insuffizienz oder älterenPatienten notwendig.

GastrointestinaleBeschwerden, ZNS-Symptome(wie Schwindel,Schlafstörungen), sehr seltenSelbstmordversuche,kardiale Arrhythmien

Übelkeit, Erbrechen, Bauch-schmerzen, möglicherweiseZNS-Symptome (wieKrampfanfälle, psychiatrischeErscheinungen)

Bronchospasmus, allergischeReaktionen

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3 Dokumentation

Auf den folgenden Seiten finden Sie einigeDokumente, die im Pandemiefall hilfreichsind. Es handelt sich um Kopiervorlagenbeziehungsweise Muster für:

• ein Praxisorganigramm (Anhang 1),

• einen Kommunikationsplan (Anhang 2),

• eine Dokumentationsvorlage für dieMitarbeiterunterweisung (Anhang 3),

• eine Patienteninformation (Anhang 4),

• eine Musterbetriebsanweisung (Anhang 5),

• eine Checkliste zur Vorbereitung auf denPandemiefall (Anhang 6).

Außerdem finden Sie als Beileger zu dieserBroschüre eine Ergänzung zum praxis-eigenen Hygieneplan im Pandemiefall.

Informationen für die PatientenIn Anhang 4 finden Sie den Vordruck„Patienteninformation“. Diese Informationorientiert sich an Empfehlungen der Kassen-ärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und derBundesärztekammer (BÄK), die Ende 2006/Anfang 2007 verabschiedet wurden.

Im Pandemiefall beachten Sie bitte auch dieaktuelle Patienteninformation der KBV/BÄKauf den jeweiligen Internetseiten.


Risikomanagement in Arztpraxen18


PraxisorganigrammAnhang 1 (Muster)

Tätigkeitsbereich

Med. Fachangestellte/r 1(Erstkraft)

Name

• Rezeption• Verwaltung• Materialwirtschaft• Sterilisation

Vertretung vonMed. Fachangestellten/r 2

• Entsorgung• Flächendesinfektion• • • • • • • •

• Bereitstellung Material• • • ••

• • • • ••

Reinigungskraft

Name

• • •

• Patienten – Information• Patientenlenkung• Meldewesen• Medikamente – Ausgabe• bei Eigenbevorratung• • •••

Sonderaufgaben (Pandemiefall)

• Patienten – Information• Organisation Patienten – Transport• Flächendesinfektion• • • • •••

Med. Fachangestellte/r 2

Name

• Laboranalytik• Blutentnahme• Apparative Diagnostik• Assistenz bei ärztlicher

Diagnostik und TherapieVertretung von

Med. Fachangestellten/r 1 u. 3

Med. Fachangestellte/r 3

Name

• Laboranalytik• Blutentnahme• Apparative Diagnostik• Assistenz bei ärztlicher

Diagnostik und TherapieVertretung von

Med. Fachangestellten/r 2

Auszubildende

Name

• • •

Praxisinhaber

Name


Anhang 19


Anhang20

Kom

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Anhang 21

MitarbeiterunterweisungAnhang 3 (Kopiervorlage) Vorgabedokument

ErstunterweisungWiederholungsunterweisung

Themen der Unterweisung:Gefahren beim Umgang mit Schutzmaßnahmen und VerhaltensregelnNotfallplan

Verwendete Dokumente:Betriebsanweisung Hygieneplan Händehygiene

Persönliche SchutzausrüstungReinigungs- und Desinfektionsplan

Merkblatt „Patienteninformation“

Unterweisung durch Ort, DatumName

Unterschrift

Ich bin ausführlich über die Gefahren sowie die durchzuführenden Schutzmaßnahmen und Verhaltensregeln infor-miert worden.

Arbeitsplatz/Tätigkeit,Teilnehmer (Name) zum Beispiel Medizinische Fachangestellte Unterschrift



Anhang22


PatienteninformationAnhang 4 (Kopiervorlage)

„Hinweise für Patienten bei einer Influenzapandemie”

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,wie Sie den öffentlichen Medien sicher schon entnommen haben, ist derzeit ein gehäuftes Auftreten einer Influenza(= spezielle aggressive Grippe) beobachtet worden, die besondere Schutzmaßnahmen erfordert.

Mit diesem Merkblatt geben wir Ihnen grundsätzliche Informationen zur Influenza-Erkrankung, zu Verhaltensregelnim eigenen Erkrankungsfall und zu Maßnahmen, durch die Sie das Infektionsrisiko für sich und andere vermindernkönnen.

ÜbertragungswegeDie Übertragung von Influenzaviren zwischen Menschen erfolgt durch Speicheltröpfchen beim Atmen, Husten oderNiesen. Eine Übertragung ist auch über verunreinigte Oberflächen (zum Beispiel Arbeitsflächen, Gegenstände)oder über die Hände möglich. Ein besonders hohes Ansteckungsrisiko besteht dort, wo Menschen in größerer Zahlauf engem Raum versammelt sind, zum Beispiel auf Veranstaltungen, in Kinos, in öffentlichen Verkehrsmitteln, inKaufhäusern. Eine Infektion kann bereits 24 Stunden vor dem Auftreten erster Symptome vorliegen. Erwachsenesind in der Regel bis 5 Tage, Kinder bis über 7 Tage nach Symptombeginn ansteckend. Die Erkrankung dauert beikomplikationslosem Verlauf etwa 1 Woche.

Die Symptome einer Erkrankung sind• plötzlicher, schlagartiger Krankheitsbeginn• hohes Fieber (über 38,5 Grad Celsius)• Schüttelfrost• trockener Husten, Atemnot• Muskel-, Gelenkschmerzen oder Kopfschmerzen

Verhaltensregeln zur Vermeidung einer AnsteckungDurch folgende einfache Hygieneregeln können Sie das Risiko vermindern, sich oder andere anzustecken:

1. Vermeiden Sie soweit möglich Menschenansammlungen und den engen Kontakt zu anderen Menschen.2. Vermeiden Sie es, andere anzuhusten oder anzuniesen; benutzen Sie Einmaltaschentücher und entsorgen Sie

diese möglichst sofort in geschlossenen Müllbehältern.3. Vermeiden Sie Händekontakt.4. Vermeiden Sie Berührungen von Augen, Nase oder Mund.5. Waschen Sie sich oft und gründlich die Hände, zum Beispiel nach Personenkontakt, Benutzung von Sanitär-

einrichtungen, vor dem Essen.6. Lüften Sie Räume oft und gründlich.


Anhang 23

Verhaltensregeln im Erkrankungsfall7. Wenn Sie erkrankt sind, bleiben Sie zu Hause und kontaktieren Sie Ihren Arzt unbedingt zunächst telefonisch.8. Informieren Sie sich über möglicherweise gesonderte Sprechstundenzeiten für Influenza-Erkrankte.9. Reduzieren Sie Kontakte zu anderen Personen soweit möglich.10. Tragen Sie bei Kontakten zu anderen Menschen (Haushaltsangehörige, Arztbesuch) einen Mund-Nasen-Schutz.11. Vermeiden Sie soweit wie möglich jeglichen Kontakt zu Säuglingen, Kindern, älteren Menschen oder Personen

mit schweren chronischen Erkrankungen.12. Halten Sie Bettruhe ein, trinken Sie viel Flüssigkeit und vermeiden Sie körperliche Tätigkeit.

Verhaltensregeln für pflegende Angehörige13. Schützen Sie sich bei der Pflege Influenza-Erkrankter durch das Tragen einer Mund-Nasen-Schutzmaske.14. Waschen Sie sich nach Kontakt zur erkrankten Person gründlich die Hände.15. Entsorgen Sie Einmaltaschentücher sicher in geschlossenen Abfallbehälter (Entsorgung in verschlossenen Plastik-

säcken).16. Sorgen Sie für eine regelmäßige und gründliche Haushaltsreinigung speziell aller Handkontaktflächen

(Sanitäreinrichtungen, Türgriffe, Telefonhörer und so weiter).17. Achten Sie auf gesondertes Ess- und Trinkgeschirr und Handtücher für die Erkrankten.18. Sorgen Sie für eine regelmäßige Raumlüftung.

Beachten Sie fortlaufend alle Informationen zur aktuellen Lage aus Tagespresse, Funk, Fernsehen!


Anhang24

Aufenthalt in der Praxis und Untersuchung von Patienten

Nach Hautkontakt: Hygienische Händedesinfektion, Hautschutzplan beachten.Nach Augenkontakt: Mit reichlich Wasser ausspülen.

Ersthelfer (bitte eintragen):

(Anrede, Name)

Abfallentsorgung entsprechend den Vorgaben der kommunalen Abfallentsorger für die entsprechendenAbfallschlüsselnummern des Europäischen Abfallkataloges

entfällt

• Einatembare Krankheitserreger• Bedingt viruzidwirkende Desinfektionsmittel

Desinfektionsmittelkonzentrate können reizend wirken. Ausgeatmete Luft derPatienten kann Krankheitserreger enthalten, die durch Tropfen oder Aerosole aufden Menschen übertragen werden können. Übertragungen sind durch Einatmen,Eindringen in den Körper und Kontakt der Hände mit Mund – Atemweg möglich(Spritzer oder Verschleppung durch Hände und Gegenstände).

Organisatorische:Räumliche oder organisatorische Trennung der Patienten mit Influenzaverdacht von den Patienten der Normalsprechstunde.Immer persönliche Schutzausrüstung (Atemschutz Schutzstufe 2 (FFP2), Schutzbrille, Schutzkittel und allergenarme und puder-freie Handschuhe) bei Patientenkontakt tragen. Patienten nach Betreten der Praxis Mund-Nasen-Schutz anreichen und zumTragen anhalten. Nach Patientenkontakt und nach Ablegen der persönlichen Schutzausrüstung hygienische Händedesinfektion.Für Hausbesuche die Notfalltasche des Arztes entsprechend ausstatten. Hautschutzplan konsequent einhalten. Hygienische:Patienten anhalten, gebrauchte Einmaltaschentücher in Abfalleimer mit Einmalmülltüten und selbstschließendem Deckel zu ent-sorgen. Patienten anhalten, vor Verlassen des Wartezimmers die Hände zu desinfizieren. Am Ende der Sprechstunde fürInfluenzapatienten desinfizierende Reinigung der Untersuchungsgeräte (zum Beispiel Stethoskop), der Oberflächen vonEinrichtungsgegenständen und der Fußböden von Warteräumen. Dabei Handschuhe tragen mit Stulpen, die so umgedreht sind,dass kein Wasser in die Handschuhe laufen kann. Schutzkleidung nach Beendigung der Sprechstunde je nach Ausführung alsAbfall verwerfen oder desinfizierend waschen.Persönliche:Gesichtsschutz: Schutzbrille mit Seitenschutz, Schutzmaske FFP2Handschutz: Eimal -Untersuchungshandschuhe nach DIN EN 455, puderfrei, allergenarm,

für Reinigungsarbeiten Schutzhandschuhe nach DIN EN 374 mit längeren StulpenSchutzkleidung: Langärmliger Schutzkittel, Arme bedeckend und vorne geschlossen zu tragen

Gefahren für den Menschen

Schutzmaßnahmen und Verhaltensregeln

Verhalten im Gefahrfall

Erste Hilfe Notruf .................... (bitte hier eintragen)

Sachgerechte Entsorgung

Arbeitsbereich und Arbeitsstoffe

Musterbetriebsanweisung Anhang 5 (Kopiervorlage)

BETRIEBSANWEISUNGgemäß § 12 BioStoffV / § 14 GefStoffV

Gilt für: Pandemiefall in Arztpraxis der Erstversorgung– gilt nur für den Umgang mit Patienten die unter Verdacht

stehen an Influenza erkrankt zu sein –

Datum:..............................

........................................Unterschrift Verantwortlicher



25

Checkliste („To-do-Liste“)zur Vorbereitung auf den Pandemiefall

Anhang 6 (Kopiervorlage)

Anhang

Was? Wie? Womit? Wer? Bis Erledigt?a) Arbeitshilfe wann?b) Dokumentation

Verantwortlichkeit/ a) Muster siehe Anhang 1Zuständigkeit/Vertretung regeln b) Organigramm

Zeitliche und räumliche b) Wegeführung: Patientenlenkung in Skizze Grundriss Praxisder Praxis festlegen

Zusätzlichen Materialbedarf Siehe Kapitel 2.5,ermitteln Seiten 11 und 12

Geeignetes Material auswählen, beschaffen, einlagern

Mitarbeiter unterweisen b) Kopiervorlage siehe Anhang 3



Kontakt

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Tel. (01803) 670 671Dieser Anruf kostet aus dem Festnetz derDeutschen Telekom 0,09 Euro pro Minute. Bei Anrufen aus den Mobilfunknetzen geltenmöglicherweise abweichende Preise.

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Unsere Kundenzentren

So finden Sie Ihr zuständiges KundenzentrumAuf der Karte finden Sie die Städte verzeichnet, in denendie BGW mit einem Standort vertreten ist. Die farblicheKennung zeigt, für welche Region ein Standort jeweilszuständig ist. Jede Region ist in viele Bezirke aufgeteilt.Die Nummern der Bezirke entsprechen den ersten beidenZiffern der Postleitzahlen. Sie müssen also nur die erstenbeiden Ziffern Ihrer Postleitzahl auf der Karte heraus-suchen, um zu wissen, welches Kundenzentrum der BGWfür Sie zuständig ist.

Berlin · Spichernstr. 2–3 · 10777 Berlin

Prävention: Tel. (030) 896 85 - 208 Fax - 209Rehabilitation: Tel. (030) 896 85 - 0 Fax - 525schu.ber.z*: Tel. (030) 896 85 - 303 Fax - 501

Bochum · Universitätsstr. 78 · 44789 Bochum

Prävention: Tel. (0234) 30 78 - 401 Fax - 425Rehabilitation: Tel. (0234) 30 78 - 0 Fax - 525schu.ber.z*: Tel. (0234) 30 78 - 650 Fax - 651studio 78: Tel. (0234) 30 78 - 780 Fax - 781

Delmenhorst · Fischstr. 31 · 27749 Delmenhorst

Prävention: Tel. (04221) 913 - 401 Fax - 509Rehabilitation: Tel. (04221) 913 - 0 Fax - 525schu.ber.z*: Tel. (04221) 913 - 701 Fax - 705

Dresden · Gret-Palucca-Str. 1 a · 01069 Dresden

Prävention: Tel. (0351) 86 47 - 402 Fax - 424Rehabilitation: Tel. (0351) 86 47 - 0 Fax - 525schu.ber.z*: Tel. (0351) 86 47 - 801 Fax - 840BG Akademie: Tel. (0351) 457 - 28 00 Fax - 28 25

Königsbrücker Landstr. 4 b · Haus 801109 Dresden

Hamburg · Schäferkampsallee 24 · 20357 Hamburg

Prävention: Tel. (040) 41 25 - 648 Fax - 645Rehabilitation: Tel. (040) 41 25 - 0 Fax - 525schu.ber.z*: Tel. (040) 73 06 - 34 61 Fax - 34 03

Bergedorfer Str. 10 · 21033 Hamburg

Hannover · Anderter Str. 137 · 30559 Hannover

Außenstelle von MagdeburgPrävention: Tel. (0511) 563 59 99 - 91Fax - 99

Karlsruhe · Neureuter Str. 37 b · 76185 Karlsruhe


Köln · Bonner Str. 337 · 50968 Köln


Magdeburg · Keplerstr. 12 · 39104 Magdeburg

Prävention: Tel. (0391) 60 90 - 608 Fax - 606Rehabilitation: Tel. (0391) 60 90 - 5 Fax - 625

Mainz · Göttelmannstr. 3 · 55130 Mainz

Prävention: Tel. (06131) 808 - 201 Fax - 202Rehabilitation: Tel. (06131) 808 - 0 Fax - 525schu.ber.z*: Tel. (06131) 808 - 324 Fax - 545

München · Wallensteinplatz 3 · 80807 München


Würzburg · Röntgenring 2 · 97070 Würzburg


*schu.ber.z = Schulungs- und Beratungszentrum



Pappelallee 35/37 · 22089 Hamburg · www.bgw-online.de

08/2008 TP-IPAN-1U


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Influenzapandemie Risikomanagement in Arztpraxen