Inhaltsübersicht

Grauer Teil: Grundlagen und Arbeitstechniken

1 Allgemeines zur internistischen Stationsarbeit ► 172 Laboruntersuchungen ► 343 Nicht invasive Diagnostik ► 394 Invasive Diagnostik und Therapie ► 695 Injektions- und Punktionstechniken ► 756 Sonden und Katheter ► 947 Transfusions-, Infusions- und Ernährungstherapie ► 988 Antikoagulation und Thrombolysetherapie ► 1069 Antimikrobielle Therapie ► 11410 Impfungen ► 12211 Allgemeine Therapiemaßnahmen ► 12412 Problemsituationen der Arzneitherapie ► 143

Grüner Teil: Leitsymptome

13 Allgemeine Leitsymptome ► 15714 Leitsymptome: Thorax ► 17715 Leitsymptome: Abdomen ► 19116 Leitsymptome: Niere und ableitende Harnwege ► 21617 Leitsymptome: Bewegungsapparat ► 22218 Leitsymptome: Nervensystem ► 22919 Laborwerte – Differenzialdiagnose ► 240

Blauer Teil: Krankheitsbilder

20 Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufs ► 24621 Erkrankungen der Atmungsorgane ► 33222 Erkrankungen der Speiseröhre ► 36523 Erkrankungen des Magens ► 37124 Erkrankungen des Dünn- und Dickdarmes ► 38025 Erkrankungen des Pankreas ► 39926 Erkrankungen der Leber ► 40927 Erkrankungen der Gallenwege ► 42528 Erkrankungen der Niere ► 42929 Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts ► 44830 Rheumatische und immunologische Erkrankungen ► 46231 Knochenerkrankungen ► 49032 Stoffwechselerkrankungen ► 49533 Erkrankungen endokriner Organe ► 51834 Hämatologische Erkrankungen ► 54535 Infektionskrankheiten ► 58336 Dermatologie ► 62537 Neurologie ► 62938 Geriatrie ► 651

Roter Teil: Notfälle, Intensiv

39 Allgemeine Intensivtherapie ► 67840 Spezielle Intensivtherapie ► 692

41 Anhang ► 717

Advanced Life Support

keine Reaktionkeine normale Atmung?

kardiopulmonale Reanimation (CPR) 30:2Defibrillator/EKG-Monitor anschließen

Unterbrechungen minimieren

EKG-Rhythmus beurteilen

Reanimationsteam rufen

defibrillierbar(VF/pulslose VT)

1 SchockUnterbrechungen

minimieren

CPR sofort für 2 Minutenweiterführen

Unterbrechungen minimieren

CPR sofort für 2 Minutenweiterführen

Unterbrechungenminimieren

nicht defibrillierbar(PEA/Asystolie)

wiedereinsetzenderSpontankreislauf

sofortige BehandlungABCDE-Methode anwendenZiel-SpO2: 94–98%Ziel: Normokapnie12-Kanal EKGUrsache des Kreislauf-stillstand behandelnTemperaturkontrolle

während CPRCPR hoher Qualität sichern: Frequenz, Tiefe, EntlastungUnterbrechungen der Thoraxkompression minimierenSauerstoff gebenKapnographie verwendenThoraxkompression ohne Unterbrechung wenn Atemweg gesichertGefäßzugang (intravenös oder intraossär)Adrenalin alle 3–5 MinutenAmiodaron nach dem 3. Schock

reversible Ursachen behandelnHypoxieHypovolämieHypo-/Hyperkaliämie/metabolischHypo-/Hyperthermie

HerzbeuteltamponadeIntoxikationThrombose (kardial oder pulmonal)Spannungspneumothorax

ErwägenUltraschall UntersuchungVerwendung von mechanischen Reanimations-geräten für Transport oder weitere BehandlungCoronarangiographie und Perkutane Coronar Intervention (PCI)extrakorporale CPR

aus Soar, J., Nolan, J., Böttiger, B. et al., Erweiterte Reanimationsmaßnahmen für Erwachsene („adult advanced life support“), Notfall Rettungsmed (2015) 18: 770 © German Resuscitation Council (GRC) und Austrian Resuscitation Council (ARC) 2015

Akutes Koronarsyndrom: Praktisches Vorgehen.

Giftinformationszentren

Ort Telefon-Nr. InternetadressenBerlin 030/19240 http://www.giftnotruf.de

Bonn 0228/19240 http://www.giftzentrale-bonn.de

Erfurt 0361/730 730 http://www.ggiz-erfurt.de

Freiburg 0761/19240 http://www.giftberatung.de

Göttingen 0551/19240 http://www.giz-nord.de

Homburg/Saar 06841/19240 http://www.uniklinikum-saarland.de/giftzentrale

Mainz 06131/19240 http://www.giftinfo.uni-mainz.de

München 089/19240 http://www.toxinfo.org/

Wien (Österreich) [0043]1/406 4343 http://www.goeg.at/Vergiftungsinformation

Zürich (Schweiz) [0041]44/2515151Notruf für die Schweiz:145

http://www.toxinfo.ch

Weltweites Verzeichnis der WHO:http://www.who.int/gho/phe/chemical_safety/poisons_centres/en/index.html

Checkliste Innere Medizin

J.-M. Hahn

8., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

145 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart • New York

Fachbeiräte: M.D. Alscher, H.-C. Diener, B. Hellmich, S. Hellmich,T. Jelinek, D. Klingmüller, H. Mahrholdt, U. Schmitz, D. Schöndube,T. Ziegenfuß, W.G. Zoller

Bibliografische Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbiblio-grafie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

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1. Auflage 19972. Auflage 19981. französische Auflage 19983. Auflage 20001. italienische Auflage 20024. Auflage 20032. französische Auflage 2005

5. Auflage 20073. französische Auflage 20096. Auflage 20102. italienische Auflage 20127. Auflage 20134. französische Auflage 20151. polnische Auflage 2015

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterwor-fen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Be-handlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung odereine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeberund Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fer-tigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch kei-ne Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung derBeipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialistenfestzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontra-indikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonderswichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht wordensind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlagappellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.Geschützte Warennamen (Warenzeichen ®) werden nicht immer besonders kenntlich gemacht.Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich umeinen freien Warennamen handelt.Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung au-ßerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzu-lässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfil-mungen oder die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.Die abgebildeten Personen haben in keiner Weise etwas mit der Krankheit zu tun.

© 1997, 2018 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstr. 1470469 StuttgartDeutschlandwww.thieme.de

Printed in Italy

Umschlagabbildung: Studio Nordbahnhof, StuttgartUmschlaggestaltung: Thieme GruppeZeichnungen: Karin Baum, Paphos, ZypernSatz: L42 AG, BerlinDruck: L.E.G.O. s.p.A., Vicenza

DOI 10.1055/b-006-160286

ISBN 978-3-13-241157-9 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-241158-6eISBN (epub) 978-3-13-241159-3

Vorwort

Obwohl in wachsendem Umfang medizinische Informationen leitliniengerecht aufdem Smartphone verfügbar sind, wird die Print-Version der Checkliste Innere Medizinüber 20 Jahre nach der 1. Auflage von vielen Kolleginnen und Kollegen weiterhin sehrgeschätzt. Durch die rasante Weiterentwicklung des Fachbereichs Innere Medizin undseiner Teilgebiete wird die Erstellung eines kitteltaschentauglichen Nachschlagewerksaber zu einer zunehmenden Herausforderung. Ziel ist daher besonders auch in dieser8. Auflage nicht die umfassende Darstellung der Inneren Medizin, sondern die Ver-mittlung eines praxisbezogenen internistischen Basiswissens als Orientierungshilfefür den klinischen und Praxisalltag. Angesprochen sind besonders Internistinnen undInternisten in der Weiterbildung, aber auch Vertreterinnen und Vertreter andererFachrichtungen sowie Studierende im Praktischen Jahr.Für diese 8. Auflage wurde die Checkliste Innere Medizin unter Berücksichtigung gül-tiger Behandlungsleitlinien eingehend überarbeitet. Die Tatsache, dass immer mehrältere und hochbetagte Patienten in Arztpraxen und Klinikabteilungen behandeltwerden, rechtfertigte die Entstehung des neuen Buchkapitels Geriatrie. Wie bisher, be-schleunigen zahlreiche Seitenverweise und das eindeutig gehaltene Sachverzeichnisdie Navigation im Buch. Durch konkrete Dosierungsempfehlungen mit Handelsnamenund die umfangreiche Medikamententabelle erübrigt sich meist die Einbeziehung an-derer Informationsquellen.Diese Aktualisierung wurde wesentlich erleichtert durch die Hilfe der Fachbeiräte. Ih-nen danke ich sehr herzlich für die kritische Durchsicht der Manuskripte und zahlrei-che Verbesserungsvorschläge. Besonderer Dank gebührt vielen Lesern einschließlichmeiner Kolleginnen und Kollegen aus der Tübinger Tropenklinik Paul-Lechler-Kranken-haus für wertvolle Hinweise und Anregungen. Meiner Frau, Dr. med. Gesa-AstridHahn, bin ich sehr dankbar für die Unterstützung beim Korrekturlesen. Last not leastein herzlicher Dank den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Thieme Verlags, na-mentlich Frau Dr. med. Janna Fischer für ihr umsichtiges Projektmanagement, FrauAnnabel Wolpensinger für die gründliche redaktionelle Durchsicht, Frau YvonneStraßburg und Frau Laura Diemand für das Management der Buchproduktion sowieFrau Dr. med. Bettina Hansen und Herrn Dr. med. Jochen Neuberger, mit denen ich seitüber 20 Jahren sehr konstruktiv zusammenarbeite und persönlich verbunden bin. Ih-rer Initiative ist es zu verdanken, dass dieses Buch in der 8. Auflage erscheint.

Tübingen, im Mai 2018 Johannes-Martin Hahn

Wichtiger Hinweis:Soweit im Text Substantive verwendet werden, für die männliche und weiblicheWortformen existieren, sind je nach inhaltlichem Zusammenhang beide Formen ge-meint, auch wenn aus Gründen der vereinfachten Lesbarkeit lediglich die männlicheForm Anwendung findet.

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Autor

Dr. med. Johannes-Martin HahnTropenklinik Paul-Lechler-KrankenhausPaul-Lechler-Straße 2672076 Tübingenhahn@tropenklinik.de

Fachbeiräte

Prof. Dr. med. Mark Dominik Alscher, Stuttgart NephrologieProf. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen NeurologieProf. Dr. med. Bernhard Hellmich, Kirchheim-Teck RheumatologieDr. med. Silke Hellmich, Esslingen PneumologieProf. Dr. med. Tomas Jelinek, Berlin InfektiologieProf. Dr. med. Dietrich Klingmüller, Bonn EndokrinologieProf. Dr. med. HeikoMahrholdt, Stuttgart KardiologiePD Dr. med. Udo Schmitz, Bonn DiabetesDr. med. Daniel Schöndube, Berlin HämatologieDr. med. Thomas Ziegenfuß, Moers IntensivmedizinProf. Dr. med. Dr. h.c. Wolfram G. Zoller, Stuttgart Gastroenterologie

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Inhaltsverzeichnis

Grauer Teil: Grundlagen und Arbeitstechniken

1 Allgemeines zur internistischen Stationsarbeit ► 171.1 Anamnese ► 171.2 Körperliche Untersuchung ► 181.3 Vorgehen nach der Aufnahmeuntersuchung ► 221.4 Stationäre Aufnahme vital gefährdeter Patienten ► 241.5 Visite ► 251.6 Patientenentlassung ► 261.7 Rezepte ► 281.8 Tod des Patienten ► 301.9 Rechtliche Probleme im Stationsalltag ► 311.10 Evidenzbasierte Medizin (EBM) ► 32

2 Laboruntersuchungen ► 342.1 Mikrobiologische Untersuchungen ► 342.2 Gastroenterologische Funktionsuntersuchungen ► 36

3 Nicht invasive Diagnostik ► 393.1 Blutdruckmessung ► 393.2 EKG ► 393.3 Lungenfunktionsdiagnostik ► 483.4 Sonografie ► 513.5 Echokardiografie ► 583.6 Röntgenuntersuchungen ► 603.7 Szintigrafische Untersuchungen ► 67

4 Invasive Diagnostik und Therapie ► 694.1 Endoskopie ► 694.2 Invasive kardiologische Methoden ► 73

5 Injektions- und Punktionstechniken ► 755.1 Injektionstechnik ► 755.2 Punktionen ► 765.3 Biopsien ► 90

6 Sonden und Katheter ► 946.1 Sonden ► 946.2 Harnblasenkatheter ► 96

7 Transfusions-, Infusions- und Ernährungstherapie ► 987.1 Transfusionstherapie ► 987.2 Infusionstherapie und parenterale Ernährung ► 1017.3 Enterale Sondenernährung ► 103

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8 Antikoagulation und Thrombolysetherapie ► 1068.1 Antikoagulation und Antiaggregation ► 1068.2 Systemische Thrombolysetherapie ► 112

9 Antimikrobielle Therapie ► 1149.1 Antimikrobielle Therapie - Einführung ► 1149.2 Antibiotika bei bakteriellen Infektionen ► 1159.3 Antimykotika ► 1199.4 Virostatika ► 120

10 Impfungen ► 12210.1 Impfungen im Erwachsenenalter ► 122

11 Allgemeine Therapiemaßnahmen ► 12411.1 Gastrointestinale Beschwerden ► 12411.2 Schlafstörungen ► 12611.3 Schmerzen ► 12811.4 Psychopharmaka ► 13311.5 Grundlagen internistischer Tumortherapie ► 13511.6 Organspende ► 141

12 Problemsituationen der Arzneitherapie ► 14312.1 Arzneitherapie bei Niereninsuffizienz ► 14312.2 Arzneitherapie bei Leberschädigung ► 14612.3 Arzneitherapie in der Schwangerschaft und Stillzeit ► 14712.4 Arzneitherapie bei geriatrischen Patienten ► 14812.5 Arzneimittelinteraktionen ► 14912.6 Arzneimittel und Nahrungsaufnahme ► 155

Grüner Teil: Leitsymptome

13 Allgemeine Leitsymptome ► 15713.1 Fieber unklarer Genese (FUO) ► 15713.2 Gewichtsverlust ► 16013.3 Ödeme ► 16213.4 Hautveränderungen ► 16513.5 Generalisierter Pruritus ► 17013.6 Lymphknotenvergrößerung ► 17213.7 Metastasen bei unbekanntem Primärtumor (CUP) ► 175

14 Leitsymptome: Thorax ► 17714.1 Thoraxschmerzen ► 17714.2 Husten ► 18014.3 Hämoptoe - Hämoptyse ► 18314.4 Dyspnoe ► 18414.5 Zyanose ► 18714.6 Pleuraerguss ► 188

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15 Leitsymptome: Abdomen ► 19115.1 Übelkeit und Erbrechen ► 19115.2 Dysphagie ► 19315.3 Akutes Abdomen ► 19515.4 Ileus ► 19915.5 Diarrhö ► 20215.6 Obstipation ► 20515.7 Hepatomegalie ► 20715.8 Splenomegalie ► 20915.9 Ikterus ► 21015.10 Aszites ► 21315.11 Stuhlinkontinenz ► 215

16 Leitsymptome: Niere und ableitende Harnwege ► 21616.1 Blasenentleerungsstörungen ► 21616.2 Polyurie ► 21716.3 Hämaturie ► 21716.4 Proteinurie ► 21916.5 Harninkontinenz ► 221

17 Leitsymptome: Bewegungsapparat ► 22217.1 Gelenkschmerzen ► 22217.2 Kreuzschmerzen ► 225

18 Leitsymptome: Nervensystem ► 22918.1 Schwindel ► 22918.2 Synkope ► 23218.3 Koma ► 235

19 Laborwerte – Differenzialdiagnose ► 240

Blauer Teil: Krankheitsbilder

20 Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufs ► 24620.1 Infektiöse (bakterielle) Endokarditis ► 24620.2 Myokarditis ► 24820.3 Perikarditis ► 24920.4 Kardiomyopathien (CM) – Übersicht ► 25020.5 Dilatative Kardiomyopathie (DCM) ► 25220.6 Hypertrophische Kardiomyopathie (HCM) ► 25320.7 Aortenklappenstenose ► 25520.8 Aortenklappeninsuffizienz (AI) ► 25720.9 Mitralklappenstenose ► 25920.10 Mitralklappeninsuffizienz (MI) ► 26020.11 Mitralklappenprolapssyndrom ► 26320.12 Erworbene Klappenvitien des rechten Herzens ► 26420.13 Kongenitale Vitien – Übersicht ► 26520.14 Pulmonalklappenstenose ► 266

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20.15 Ventrikelseptumdefekt (VSD) ► 26720.16 Vorhofseptumdefekt (ASD) ► 26820.17 Herzinsuffizienz ► 26920.18 Koronare Herzkrankheit (KHK) ► 27820.19 Akutes Koronarsyndrom (ACS) – Herzinfarkt ► 28320.20 Herzrhythmusstörungen – Übersicht ► 29120.21 Bradykarde Herzrhythmusstörungen ► 29920.22 Tachykarde Herzrhythmusstörungen ► 30220.23 Vorhofflimmern (VHF) ► 30620.24 Arterielle Hypertonie ► 31120.25 Hypotonie und orthostatische Dysregulation ► 31720.26 Aortenaneurysma ► 31920.27 Aortendissektion (=Aneurysma dissecans aortae) ► 32020.28 Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ► 32020.29 Akuter Extremitätenarterienverschluss ► 32220.30 Raynaud-Syndrom ► 32320.31 Thrombophlebitis ► 32420.32 Phlebothrombose ► 32520.33 Pulmonale Hypertonie/Cor pulmonale chronicum ► 328

21 Erkrankungen der Atmungsorgane ► 33221.1 Hyperventilationssyndrom ► 33221.2 Schlafapnoesyndrom ► 33321.3 Akute Bronchitis ► 33421.4 Bronchiektasen ► 33521.5 Asthma bronchiale ► 33621.6 Chronische und chronisch-obstruktive Bronchitis (COPD) ► 34121.7 Lungenemphysem ► 34521.8 Interstitielle Lungenerkrankungen (ILD) – Übersicht ► 34721.9 Exogen allergische Alveolitis (EAA) ► 34821.10 Pneumokoniosen ► 34921.11 Sarkoidose (Morbus Boeck) ► 35021.12 Pneumonie ► 35121.13 Tuberkulose (Tbc) ► 35721.14 Bronchialkarzinom (Lungenkarzinom) ► 361

22 Erkrankungen der Speiseröhre ► 36522.1 Motilitätsstörungen ► 36522.2 Ösophagusdivertikel ► 36622.3 Hiatushernien ► 36722.4 Refluxkrankheit/Ösophagitis ► 36722.5 Ösophaguskarzinom ► 369

23 Erkrankungen des Magens ► 37123.1 Akute Gastritis ► 37123.2 Chronische Gastritis ► 37123.3 Gastroduodenale Ulkuskrankheit ► 372

InhaltsverzeichnisInha

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23.4 Magenkarzinom ► 376

24 Erkrankungen des Dünn- und Dickdarmes ► 38024.1 Malassimilationssyndrom ► 38024.2 Nahrungsmittelintoleranz ► 38224.3 Funktionelle Störungen ► 38324.4 Ischämische Darmerkrankungen ► 38424.5 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) ► 38524.6 Mikroskopische Kolitis ► 39124.7 Divertikulose ► 39224.8 Divertikulitis ► 39224.9 Kolonpolypen ► 39324.10 Kolorektales Karzinom (KRK) ► 39524.11 Anorektale Erkrankungen ► 397

25 Erkrankungen des Pankreas ► 39925.1 Akute Pankreatitis ► 39925.2 Chronische Pankreatitis ► 40225.3 Pankreaskarzinom ► 40425.4 Neuroendokrine Tumoren (NET) des gastroenteropankreatischen Systems

(GEP) ► 405

26 Erkrankungen der Leber ► 40926.1 Akute Virushepatitis ► 40926.2 Chronische Hepatitis ► 41326.3 Steatosis hepatis (Fettleber) ► 41526.4 Leberzirrhose ► 41626.5 Portale Hypertension ► 41826.6 Hepatische Enzephalopathie ► 42026.7 Akutes Leberversagen ► 42126.8 Primär biliäre Cholangitis (PBC) ► 42226.9 Hämochromatose ► 42326.10 Lebertumoren ► 424

27 Erkrankungen der Gallenwege ► 42527.1 Cholelithiasis ► 42527.2 Tumoren der Gallenwege ► 427

28 Erkrankungen der Niere ► 42928.1 Glomerulonephritis (GN) ► 42928.2 Nephrotisches Syndrom ► 43128.3 Interstitielle Nephritis ► 43228.4 Harnwegsinfektionen ► 43328.5 Tubuläre Partialfunktionsstörungen ► 43528.6 Akutes Nierenversagen (ANV) ► 43628.7 Chronische Nierenerkrankung (CKD) ► 43928.8 Nierenarterienstenose ► 44228.9 Urolithiasis ► 443

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28.10 Nierenzellkarzinom ► 44628.11 Zystische Erkrankungen und Fehlbildungen ► 447

29 Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts ► 44829.1 Hydratationsstörungen ► 44829.2 Hyponatriämie ► 44929.3 Hypernatriämie ► 45129.4 Hypokaliämie ► 45229.5 Hyperkaliämie ► 45429.6 Magnesium ► 45529.7 Hypokalzämie ► 45629.8 Hyperkalzämie ► 45729.9 Störungen des Säure-Basen-Haushalts ► 45929.10 Metabolische Azidose ► 45929.11 Metabolische Alkalose ► 460

30 Rheumatische und immunologische Erkrankungen ► 46230.1 Rheumatoide Arthritis (RA) ► 46230.2 Spondyloarthritiden (SpA) ► 46630.3 Spondylitis ankylosans ► 46630.4 Reaktive Arthritis ► 46830.5 Psoriasis-Arthritis ► 46930.6 Systemischer Lupus erythematodes (SLE) ► 47030.7 Sjögren-Syndrom (SS) ► 47230.8 Progressive Systemische Sklerose (PSS) ► 47330.9 Polymyositis und Dermatomyositis ► 47430.10 Vaskulitiden – Übersicht ► 47530.11 ANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV) ► 47630.12 Polyarteriitis nodosa ► 47830.13 Polymyalgia rheumatica und Riesenzellarteriitis ► 47930.14 Fibromyalgie-Syndrom ► 48130.15 Allergie ► 48330.16 Amyloidose ► 48730.17 Degenerative Gelenkerkrankungen ► 488

31 Knochenerkrankungen ► 49031.1 Osteoporose ► 49031.2 Osteomalazie ► 49331.3 Morbus Paget (Ostitis deformans) ► 494

32 Stoffwechselerkrankungen ► 49532.1 Porphyrien – Übersicht ► 49532.2 Akute intermittierende Porphyrie ► 49532.3 Chronische hepatische Porphyrie ► 49632.4 Gicht (Arthritis urica) ► 49732.5 Fettstoffwechselerkrankungen ► 49932.6 Diabetes mellitus ► 504

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32.7 Coma diabeticum ► 51432.8 Hypoglykämie ► 516

33 Erkrankungen endokriner Organe ► 51833.1 Struma ► 51833.2 Hypothyreose ► 51933.3 Hyperthyreose ► 52133.4 Endokrine Orbitopathie ► 52333.5 Entzündliche Schilddrüsenerkrankungen ► 52433.6 Schilddrüsenmalignom ► 52633.7 Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT) ► 52833.8 Sekundärer Hyperparathyreoidismus ► 52933.9 Hypoparathyreoidismus ► 52933.10 Primärer Hyperaldosteronismus (PHA, Conn-Syndrom) ► 53033.11 Cushing-Syndrom ► 53233.12 Nebennierenrindeninsuffizienz (NNR-Insuffizienz) ► 53533.13 Gynäkomastie ► 53633.14 Hirsutismus und Virilisierung ► 53733.15 Phäochromozytom ► 53833.16 Akromegalie ► 53933.17 Hyperprolaktinämie ► 54033.18 Hypophysenvorderlappeninsuffizienz ► 54133.19 Diabetes insipidus ► 542

34 Hämatologische Erkrankungen ► 54534.1 Anämien – Übersicht ► 54534.2 Eisenmangelanämie ► 54734.3 Megaloblastäre Anämie ► 54834.4 Hämolytische Anämien ► 54934.5 Myeloproliferative Neoplasien (MPN) ► 55234.6 Chronische myeloische Leukämie (CML) ► 55334.7 Polycythaemia vera (PV) ► 55534.8 Akute Leukämien ► 55634.9 Hodgkin-Lymphom (Morbus Hodgkin, Lymphogranulomatose) ► 55834.10 Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) ► 56034.11 Chronische lymphatische Leukämie (B-CLL) ► 56334.12 Multiples Myelom (MM) ► 56534.13 Myelodysplastische Syndrome (MDS) ► 56934.14 Aplastische Anämie ► 57234.15 Akute Agranulozytose ► 57334.16 Hämorrhagische Diathesen – Übersicht ► 57434.17 Koagulopathien – Übersicht ► 57534.18 Hämophilie ► 57634.19 von-Willebrand-Jürgens-Syndrom ► 57734.20 Thrombozytopenie ► 57834.21 Thrombozytopathien ► 58034.22 Vaskuläre hämorrhagische Diathesen ► 581

Inhaltsverzeichnis

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34.23 Hyperspleniesyndrom ► 582

35 Infektionskrankheiten ► 58335.1 Infektionskrankheiten durch Viren ► 58335.2 HIV-Infektion ► 59635.3 Infektionskrankheiten durch Bakterien ► 60235.4 Protozoen, Pilze und Helminthen ► 616

36 Dermatologie ► 62536.1 Therapie mit Externa ► 62536.2 Häufige dermatologische Probleme ► 627

37 Neurologie ► 62937.1 Polyneuropathien (PNP) ► 62937.2 Lumbaler Bandscheibenvorfall (Diskusprolaps) ► 63137.3 Kopfschmerzen ► 63237.4 Meningoenzephalitis ► 63537.5 Multiple Sklerose (MS) ► 63737.6 Ischämischer zerebraler Insult ► 63837.7 Parkinson-Syndrom ► 64237.8 Demenz ► 64637.9 Epileptische Anfälle ► 64637.10 Alkoholkrankheit (Alkoholismus) ► 647

38 Geriatrie ► 65138.1 Grundlagen ► 65138.2 Prinzipien geriatrischer Diagnostik und Therapie ► 65238.3 Häufige geriatrische Syndrome ► 65938.4 Ethische und rechtliche Aspekte in der Behandlung geriatrischer Patien-

ten ► 676

Roter Teil: Notfälle, Intensiv

39 Allgemeine Intensivtherapie ► 67839.1 Kardiopulmonale Reanimation (CPR) ► 67839.2 Invasive Beatmungstherapie ► 68439.3 Nichtinvasive Beatmung/Ventilation (NIV) ► 68739.4 Temporäre (passagere) Herzschrittmachertherapie ► 68839.5 Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) ► 68939.6 Medikamentendosierung bei Perfusoren ► 690

40 Spezielle Intensivtherapie ► 69240.1 Schock – Übersicht ► 69240.2 Hypovolämischer Schock ► 69340.3 Anaphylaktischer Schock ► 69440.4 Septischer Schock ► 69540.5 Kardiogener Schock ► 69740.6 Lungenödem ► 698

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40.7 Lungenembolie ► 69940.8 Schwerer Asthmaanfall („Status asthmaticus“) ► 70140.9 ARDS (acute respiratory distress syndrome) ► 70240.10 Pneumothorax ► 70340.11 Aspiration ► 70440.12 Akute obere gastrointestinale Blutung ► 70540.13 Untere gastrointestinale Blutung ► 70840.14 Hitzenotfälle ► 70940.15 Kältenotfälle ► 71040.16 Elektrounfall ► 71240.17 Ertrinkungsunfall ► 71340.18 Vergiftungen ► 71340.19 Giftinformationszentren ► 716

Grauer Teil

41 Anhang ► 71741.1 Tumormarker ► 71741.2 Handelsnamen und Wirkstoffe ► 71841.3 Laborwerte – Normbereiche ► 815

Sachverzeichnis ► 821

Inhaltsverzeichnis

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1 Allgemeines zur internistischenStationsarbeit

1.1 AnamneseVoraussetzungen

▶ Außer Arzt und Patient sollten alle mobilen Personen das Patientenzimmer verlas-sen (ideal: Untersuchungsraum).

▶ Bei desorientierten oder bewusstseinsgestörten Patienten ergänzende Fremdanam-nese erheben.

Durchführung

▶ Ablauf: Unabhängig von der Gestaltung des krankenhausinternen Anamnesebogenshat sich folgender Ablauf bewährt:• jetzige Anamnese: Aktuelle Beschwerden, die zur Krankenhausaufnahme führten:

– seit wann? Ähnliche Beschwerden früher?– bei Schmerzen: Lokalisation und Ausstrahlung, Intensität, Charakter (z. B. ste-

chend, dumpf), Dauer, Verlauf (z. B. kontinuierlich, kolikartig)– Zusammenhang mit bestimmten Tätigkeiten: z. B. Belastung, Ruhe, Essen,

Schlafen.• Patienten-Eigenanamnese: Frühere Erkrankungen und Operationen, andere aktu-

elle Beschwerden, die primär nicht mit der stationären Aufnahme im Zusammen-hang stehen, Risikokrankheiten (z. B. Diabetes mellitus)

• Familienanamnese: Krankheiten und Todesursachen Verwandter• vegetative Anamnese:

– Appetit, Durst– Gewichtsverlauf (Gewichtsabnahme gewollt – ungewollt?)– Fieber, Schweiß, Nachtschweiß– Husten, Auswurf (Menge, Farbe)– Miktion: Nykturie, Polyurie, Beschwerden, Inkontinenz– Verdauung: Stuhlfrequenz, -konsistenz, -farbe– Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel– Gynäkologische und Sexualanamnese.

• Allergien: (Unklare) Hautveränderungen, Heuschnupfen?• Medikamentenanamnese: Auch frühere und Bedarfsmedikation, genaue Mengen-

angaben• Genussmittelanamnese (Risikofaktoren!): Alkohol, Drogen, Nikotin. Dabei mög-

lichst genaue Mengenangaben, bei Rauchern in „pack year“ =Anzahl der Raucher-jahre ×Anzahl der täglich gerauchten Zigarettenschachteln

• soziale Anamnese:– Beruf (körperliche und psychische Belastungen), Ruhestand (seit wann?)– Freizeit (Hobbys, soziale Aktivitäten)– Bezugspersonen (Familie, Freunde)– häusliche Versorgung, Hilfen (z. B. Sozialstation, Fernküche).

1.1 Anamnese

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1.2 Körperliche UntersuchungVoraussetzungen

▶ Wie bei der Anamnese sollten außer Arzt und Patient alle mobilen Personen das Pa-tientenzimmer verlassen (ideal: Untersuchungsraum).

▶ Der Patient sollte bis auf die Unterhose entkleidet sein (der erforderliche Zeitauf-wand „amortisiert“ sich bei der Untersuchung).

▶ Jeder Untersucher findet mit der Zeit seinen eigenen systematischen Unter-suchungsgang. Damit nichts übersehen wird, sollte dieser möglichst auch bei Not-fallpatienten oder bei scheinbar klarer Diagnose beibehalten werden.

Internistische Untersuchung

■▶ Beachte: Zeitlich effektiv und v. a. bei immobilen Patienten wenig belastend ist einUntersuchungsablauf unter Berücksichtigung der Körperregionen (nicht der Organ-systeme) sowie der verwendeten Untersuchungsutensilien, z. B. nach folgendemSchema einer orientierenden internistischen Untersuchung.

▶ Allgemeinbetrachtung: Bewusstseinszustand (S.235), Allgemein- und Ernährungs-zustand, Körperhaltung, Gangbild, Sprache, Hautveränderungen (S.165) etc.

▶ Kopf:• Gesichtsform: z. B. Fazialisparese?• Augen: Konjunktiven, Motilität, Pupillenweite• Druck- und Klopfschmerzhaftigkeit der Nasennebenhöhlen und Nervenaustritts-

punkte?• Zunge herausstrecken lassen: Abweichung? Farbe, Feuchtigkeit• Diagnostiklampe und Mundspatel: Inspektion der Mundhöhle und des Rachens,

Foetor? Überprüfung der Pupillenreaktion.▶ Hals:

• Inspektion: Obere Einflussstauung? Sichtbare Struma?• Palpation: Lymphknoten, Inspektion und Palpation der Schilddrüse• Beweglichkeit:Meningismus? (S.635)

▶ Thorax, Abdomen (in Rückenlage):• Inspektion: Form, Beweglichkeit bei Atemexkursionen, Hautveränderungen• Palpation: Mammae, Herzspitzenstoß, Abdomenpalpation (Bauchdeckenkonsis-

tenz, Resistenzen, Druckschmerz, Abwehrspannung, Leber- und Milz)– Leberpalpation (Abb. 1.1): von der rechten Seite des Patienten aus die unter-

suchende Hand im Bereich der vermuteten unteren Lebergrenze (normaler-weise in der Medioklavikularlinie =MCL am Rippenbogen) ca. 2 cm in die

Abb. 1.1 • Palpation der Leber und der Milz (Erläuterungen siehe Text).

1.2 Körperliche UntersuchungAllg

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Bauchdecke eindrücken und den Pat. langsam einatmen lassen (Leber bewegtsich nach unten gegen die palpierenden Finger). Ggf. wenige cm entfernt wie-derholen. Beurteilung: weich/hart, glatt/knotig, Druckempfindlichkeit, Grö-ßenbestimmung: Abstand zum oberen Perkussions- oder Kratzauskultations-rand (s. u.) in der MCL (normal: ca. 12 cm).

– Milzpalpation (Abb. 1.1): von der rechten Seite des Patienten aus umfasst dielinke Hand den linken unteren Rippenrand und zieht diesen leicht nach oben.Die rechte (untersuchende) Hand palpiert (Technik wie bei Leberpalpation)unterhalb des Rippenbogens während einer langsamen tiefen Inspiration desPatienten (normalerweise ist nur eine vergrößerte Milz tastbar, Ausnahme:sehr schlanke Patienten).

• Perkussion: Leber-, Milzgröße, Meteorismus?• Stethoskop: Auskultation von

– Herz (Abb. 1.2): 5. ICR links medioklavikular (Mitralklappe), 2./3. ICR rechts pa-rasternal (Aortenklappe), 2. ICR links parasternal (Pulmonalklappe), Ansatz5. Rippe rechts parasternal (Trikuspidalklappe), 3. ICR links parasternal = Erb-scher Punkt (Mitralklappe, Aortenklappe). Achten auf: Rhythmus, Frequenz,Pulsdefizit (=Differenz zwischen auskultierter und an der A. radialis gemesse-ner Herzfrequenz), 1./2. Herzton (gleichzeitig Radialispuls palpieren), Lautstär-ke der Herztöne, gespaltene/zusätzliche Herztöne, pathologische Geräusche(Lautstärke: Tab. 1.1, Charakter, Punctum maximum)

– Gefäßen: mindestens Karotiden, Aorta, Nieren- und Femoralarterien– ventralen Lungenanteilen– Abdomen: Darmgeräusche (keine, normal, lebhaft, klingend), Kratzauskultati-

on zur Bestimmung der Lebergröße (Stethoskop rechts neben Xiphoid aufset-zen, Kratzgeräusch wird über der Leber stärker).

Tab. 1.1 • Gradeinteilungen von Herzgeräuschen nach Lautstärke.

Grad Herzgeräusch

1/6 Sehr leises, vom Geübten gerade noch wahrnehmbares Geräusch

2/6 Leises, jedoch gut erkennbares Geräusch

3/6 Mittellautes Geräusch, durch die aufgelegte Hand hindurch auskultierbar

4/6 Lautes Geräusch, noch proximal des Handrückens auskultierbar

5/6 Sehr lautes Geräusch, von der aufgelegten Hand bis zum Unterarm fortgeleitet

6/6 Distanzgeräusch, auch ohne direktes Aufsetzen des Stethoskops hörbar

Abb. 1.2 • Auskultationsareale bei der Herz-auskultation.

Aorten-klappe

Pulmonal-klappeErb'scherPunktTrikuspidal-klappe

Mitral-klappe

1.2 Körperliche Untersuchung

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▶ Thorax, Wirbelsäule (am besten im Stehen, sonst im Sitzen):• Stethoskop: Auskultation der dorsalen Lungenanteile• Inspektion: Thorax- und Wirbelsäulenform, Beweglichkeit• Perkussion der Lungen: Klopfschall, Lungengrenzen• Überprüfung der Klopfschmerzhaftigkeit von Wirbelsäule, Iliosakralgelenken

und Nierenlager.▶ Extremitäten (in Rückenlage):

• Inspektion: Hautveränderungen, Umfangsdifferenzen, Hände (z. B. Trommelschle-gelfinger, Uhrglasnägel, Tremor), Ödeme, Varikosis, trophische Störungen oderUlzera

• Palpation: Radialis- und Fußpulse (A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior) so-wie Hauttemperatur im Seitenvergleich, orientierende Prüfung der Sensibilität(neurologische Untersuchung, Dermatome: s. u.)

• Aktive und passive Beweglichkeit, Koordination (S.230).• Reflexhammer: Reflexstatus im Seitenvergleich (S.22).

▶ Genitale, Rektum:• Handschuhe: Palpation der axillaren und Leistenlymphknoten sowie der Bruch-

pforten, Inspektion der äußeren Genitale und Hodenpalpation• Linksseitenlage, Beine angezogen, zusätzlicher Handschuh oder Fingerling, anäs-

thesierende Salbe: Inspektion der Analregion, Sphinktertonus, Palpation von Rekt-umschleimhaut, Portio bzw. Prostata, Inspektion des Fingerlings nach der Unter-suchung.

▶ Blutdruckmessung (S.39).

Neurologische Untersuchung

■▶ Beachte: Eine (mindestens orientierende) neurologische Untersuchung ist obligaterBestandteil jeder allgemeinen körperlichen Untersuchung (ggf. bei Notfallpatientenspäter nachholen).

▶ Inspektion:• Körperhaltung im Sitzen und Stehen: Abweichungen?• Gangbild: z. B. Hinken, Schongang, vermindertes spontanes Mitschwingen der Arme• Spontanbewegungen: z. B. Tremor (S.643), Hyperkinesien, Tics• Muskulatur: Atrophien?• Gesichtsasymmetrie?• Sprachstörungen?: z. B. Aphasie (S.639), Dysarthrie (S.639)

▶ Bewusstsein, Orientierung, psychische Auffälligkeiten:• Bewusstseinszustand: Einteilung (S.235)• Orientierung zur Zeit, zum Ort, zur Situation und zur Person• Stimmung: z. B. depressiv, manisch, aggressiv.• Gedankengang: z. B. ungeordnet, wahnhaft• Halluzinationen: z. B. optische, akustische.

▶ Hirnnervenprüfung: Tab. 1.2.

Tab. 1.2 • Funktion und klinische Untersuchung der Hirnnerven.

Hirnnerv Funktion Orientierende Prüfung

I: N. olfactorius Riechen mit aromatischen Stoffen (z. B. Zimt, Tee, Kaffee)

II: N. opticus Sehen jedes Auge getrennt mit Visustafel oder Text lesenlassen (bei Brillenträgern mit Brille)

Gesichtsfeld „Fingerperimetrie“: Patient fixiert in 1m Entfer-nung die Nase des Untersuchers, welcher vonbeiden Seiten sowie von oben und unten seinenZeigefinger ins Gesichtsfeld bewegt (für jedesAuge getrennt)

1.2 Körperliche UntersuchungAllg

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Tab. 1.2 • Fortsetzung

Hirnnerv Funktion Orientierende Prüfung

Augenhintergrund Funduskopie (S.88)

III: N. oculomotoriusIV: N. trochlearisVI: N. abducens

Augenmotilität Patient verfolgt ohne Kopfbewegung den Zeige-finger des Untersuchers in allen 4 Richtungen.Doppelbilder?

V: N. trigeminus Sensibilität Dermatome der 3 Äste (Abb. 1.3) seitengetrenntmit Finger oder Wattebausch berühren

Motorik Palpation des M. masseter, während der Patientdie Zähne zusammenbeißt

Kornealreflex vorsichtiges Berühren der Kornea mit Watte-bausch (→ Augenschluss)

VII: N. facialis mimische Musku-latur

Gesichtsasymmetrie beim Stirnrunzeln, Augenzukneifen, Backen aufblasen, Zähne zeigen, pfeifenPeriphere Lähmung: Lagophthalmus (S.523),Bell’sches Phänomen (beim Versuch des Lid-schlusses sichtbare Rotation des Bulbus nachoben)Zentrale Lähmung: Lidschluss möglich, keinBell’sches Phänomen

VIII: N. vestibulo-cochlearis

Hören z. B. Zahlen flüstern (jeweils anderes Ohr zuhalten)

Gleichgewicht Vestibularisfunktionsprüfung (S.230)

IX: N. glosso-pharyngeus

u. a. Schluck- undWürgereflex

Schluckversuch mit Wasser. Berührung der Ra-chenhinterwand mit dem Spatel führt zur Anhe-bung des Gaumensegels und zum Würgereflex.

X: N. vagus

XI: N. accessorius M. sternocleidomas-toideus, M. trapezius

Kopfdrehung gegen Widerstand, Arme gegenWiderstand über die Horizontale heben lassen

XII: N. hypoglossus Zungenmuskulatur Zunge herausstrecken lassen. Einseitiges Abwei-chen?

▶ Kraftprüfung:• Prüfung auf latente zentrale Paresen:

– Armhalteversuch: Patient hält bei geschlossenen Augen die Arme in Supinati-onsstellung nach vorne. Bei latenter zentraler Parese kommt es spätestens nachca. 1 – 2 Min. zu einem Schweregefühl, zu einer Pronationstendenz und zueinem Absinken auf der betroffenen Seite

– Beinhalteversuch: Patient liegt auf dem Rücken und hält die Beine bei recht-winklig gebeugtem Hüft- und Kniegelenk hoch. Bei latenter zentraler Paresekommt es spätestens nach ca. 1 – 2 Min. zu einem Schweregefühl und dann zueinem Absinken auf der betroffenen Seite

• Kraftgradskala:– 5: normal– 4: Bewegung auch gegen leichten Widerstand möglich– 3: Bewegung gegen die Schwerkraft möglich– 2: Bewegung nur unter Ausschaltung der Schwerkraft möglich– 1: sichtbare Kontraktionen ohne Bewegungseffekt– 0: keine Muskelaktivität.

▶ Muskeltonus bei passiver Bewegung: z. B. Spastik, Rigor, Tremor (S.643).

1.2 Körperliche Untersuchung

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▶ Reflexstatus (Seitenvergleich):• Eigenreflexe:

– pathologisch gesteigert: Hinweis auf Pyramidenbahnläsion, insbesondere beimVorliegen eines Klonus (= rhythmische Wiederholung der Reflextätigkeit)

– abgeschwächt, fehlend: Hinweis auf periphere Nervenläsion– segmentale Zuordnung wichtiger Sehnenreflexe: Tab. 1.3.

• Fremdreflexe: Ausfall bei Pyramidenbahnläsion oder Sensibilitätsstörungen, z. B.Bauchhautreflexe (T8 –T 12), Kornealreflex (V bzw. VII)

• pathologische Reflexe = Pyramidenbahnzeichen (z. B.):– Babinski-Reflex: tonische Dorsalflexion der Großzehe evtl. mit Plantarflexion

und Spreizen der Kleinzehen beim Bestreichen des lateralen Fußsohlenrandes– Gordon-Reflex: gleicher Effekt beim Kneten der Wade– Oppenheim-Reflex: gleicher Effekt durch kräftiges Streichen entlang der Tibia-

kante von oben nach unten.

Tab. 1.3 • Segmentale Zuordnung wichtiger Sehnenreflexe.

Sehnenreflex Patellar-(PSR)

Achilles-(ASR)

Bizeps-(BSR)

Radiuspe-riost- (RPR)

Trizeps-(TSR)

Segment L 3, L 4 L 5, S 1 C5, C 6 C5, C 6 C6, C 7

▶ Prüfung auf segmentale Bewegungsstörungen: vgl. Tab. 17.5▶ Sensibilitätsprüfung unter Berücksichtigung der Dermatome: Abb. 1.3.▶ Koordinationsprüfung (S.230).

1.3 Vorgehen nach der AufnahmeuntersuchungProblemliste

▶ Erleichtert Untersuchungs- und Therapieplanung, Visitenablauf, Arztbrieferstellungund dient der schnellen Orientierung nicht unmittelbar behandelnder Ärzte (z. B.Diensthabender). Die Problemliste wird auf der Basis von Untersuchungsergebnis-sen während des stationären Aufenthaltes laufend aktualisiert und nach Wichtig-keit sowie pathophysiologischen Kriterien geordnet.

Beispiel einer ProblemlisteGewichtsabnahme unklarer Genese (= Aufnahmeanlass)▶ Wechsel zwischen Diarrhö und Obstipation▶ rezidivierende Blutauflagerungen im StuhlMitralstenose (Erstdiagnose 2017)▶ anamnestische Herzinsuffizienz NYHA II▶ neu aufgetretene absolute Tachyarrhythmie bei VorhofflimmernDiabetes mellitus Typ 2 (Erstdiagnose 2015)▶ insulinpflichtig seit 2017▶ Hypertriglyzeridämie, Steatosis hepatisNebendiagnosen: Koxarthrose, Z. n. Cholezystektomie

1.3 Vorgehen nach der AufnahmeuntersuchungAllg

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Abb. 1.3 • Dermatome.

1.3 Vorgehen nach der Aufnahmeuntersuchung

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Ärztliche Anordnungen

▶ Die Entscheidung über ärztliche Anordnungen erfolgt aufgrund der Problem- undDiagnosenliste (s. o.):• Mobilisation: Absolute Bettruhe erforderlich?• Nahrungsaufnahme, Trinkmenge:

– absolute Nahrungskarenz bei unklaren abdominellen Beschwerden mindestensbis zum Abschluss der Primärdiagnostik

– Diät (mit Mengenangaben): z. B. ballaststoff-, kochsalz-, fett-, eiweißarm/-reich, Diabetes- oder Reduktionsdiät (BE oder kcal)

– Trinkmengenbeschränkung: z. B. bei Herz- oder Niereninsuffizienz.• Parenterale Ernährung? (S.101)• Prophylaxen: Thrombose (S.106), Dekubitus (S.674)• Medikamente:

– welche bisherigen Medikamente sind noch notwendig?– welche neuen Medikamente sind aufgrund der Diagnosen notwendig?– Bedarfsmedikation bei Schmerzen (S.128), Verwirrtheit (S.664), Schlaflosigkeit

(S.126), Obstipation (S.124).• Sauerstoffgabe: Ggf. Notwendigkeit durch BGA überprüfen• Überwachung (mit Angaben der Zeitintervalle): Puls, Blutdruck, Körpertempera-

tur, Körpergewicht, Flüssigkeitsbilanz• Diagnostikplan: „Routinelabor“, zusätzlich Laboruntersuchungen (z. B. TSH, Digi-

talisspiegel, HbA1c), Röntgen-Thorax, EKG, Sonografie, Echo etc.• Kontrollen (mit Angaben der Zeitintervalle): z. B. Laborwerte (z. B. Blutglukose,

Herzenzyme, Elektrolyte), EKG• Physiotherapie: Ggf. gleich anmelden• Sozialdienst: Bei sozialen Einweisungen und häuslich nicht ausreichend versorg-

ten Patienten rechtzeitige Information• Reanimation ja/nein: Ggf. Eintrag in die Krankenakte.

1.4 Stationäre Aufnahme vital gefährdeter PatientenBesonderheiten

■▶ Beachte: Bei vital gefährdeten Patienten steht zunächst die rasche Stabilisierung derVitalfunktionen im Vordergrund.

▶ Nach Stabilisierung des Zustandes müssen die bereits erhobenen Befunde durcheine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung ergänzt werden.

Vorgehen (Beispiel)

▶ Aufnahme des Patienten auf die Intensivstation, Monitor zur Überwachung von Pulsund RR anschließen.

▶ Bei Dyspnoe Oberkörperhochlagerung, Sauerstoffgabe über Nasensonde.▶ Kurzanamnese: Aktuelle Beschwerden (seit wann?), wichtige Vorerkrankungen,

Medikamente.▶ I.v. Zugang, gleichzeitig Blutabnahme („Notfallprogramm“ s. u.), muss ggf. auch für

Blutgruppe und Kreuzprobe ausreichen.▶ Labor-Notfallprogramm: Mindestens BSG/CRP, Blutbild, Blutglukose, Lipase, Tropo-

nin I/T, CK, GOT, γGT, Kreatinin, Elektrolyte, Quick/INR, PTT, Urinstatus, Blutgasana-lyse (S.50).

▶ Körperliche Untersuchung (orientierend):• Halsvenen gestaut? Ödeme?• Auskultation von Herz und Lunge• Abdomenpalpation: Druckschmerz? Abwehrspannung?

1.4 Stationäre Aufnahme vital gefährdeter PatientenAllg

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• neurologischer Status: Pupillenreaktion, Meningismus (S.635), Beine und Armebewegen lassen, Patellarsehnenreflex, Babinski-Reflex?

• rektale Untersuchung bei akuten gastrointestinalen Erkrankungen: Blut? Teer-stuhl?

▶ Akutmedikation: z. B. Nitrospray bei Stenokardien, Diuretika beim Lungenödem,Bronchospasmolytika beim Asthmaanfall, Infusionen bei Hypovolämie.

▶ Dringliche apparative Untersuchungen: z. B. EKG, Röntgen-Thorax im Liegen, Sono-grafie, bei V. a. obere gastrointestinale Blutung Endoskopieabteilung informieren.

▶ Verordnungsplan erstellen (z. B. Intensiv-Verordnungsbogen):• spezielle Therapiemaßnahmen: z. B. Thrombolysetherapie• allgemeine Therapiemaßnahmen: z. B. Thromboseprophylaxe, Stuhlregulierung,

Sedativa, Analgetika, Stressulkusprophylaxe• Überwachung: Puls, Blutdruck, Atmung, Körpertemperatur, Bilanz (ggf. mit Harn-

blasenkatheter), ZVD• Kontrolluntersuchungen: z. B. Herzenzyme, BGA, Blutbild, EKG, Röntgen-Thorax• weitere Diagnostik: z. B. Schädel-CT, Koronarangiografie.

1.5 VisitePatientenvisite

▶ Zeitpunkt: Möglichst jeden Tag zur gleichen Zeit (macht den Tagesablauf für denPatienten und das Pflegepersonal kalkulierbar), nicht während der Mahlzeiten.

▶ Ablauf:• bereits vor dem Patientenzimmer sollte man sich anhand der Problemliste (S.22)

sowie der Kurve einen Überblick verschaffen und das Pflegepersonal nach aktu-ellen Problemen fragen

• Patientenbegrüßung mit Namen. Der Handschlag erfordert zwar eine häufigereHändedesinfektion, schafft aber Vertrauen und erhöht damit den Informations-gewinn. Das Gleiche gilt für das Sitzen des Arztes am Bettrand, da man dabei mitdem Patienten nicht „von oben herab“ spricht

• Befragen des Patienten nach dem aktuellen Befinden• weiterer Verlauf abhängig von den aktuellen Problemen sowie den diagnosti-

schen und therapeutischen Maßnahmen:– Informationsaustausch mit dem Pflegepersonal über pflegerische und organi-

satorische Fragen und Probleme sowie alle Besonderheiten, die der Pflegekraftim Rahmen der Patientenbeobachtung aufgefallen sind

– körperliche Untersuchung zur Verlaufskontrolle pathologischer Aufnahme-befunde sowie bei neu aufgetretenen Beschwerden

– Aufklärung des Patienten über diagnostische und therapeutische Maßnahmen,Prognose der Erkrankung, Dauer des Krankenhausaufenthaltes

• zum Schluss klären, ob der Patient noch irgendwelche Fragen hat.▶ Die Erörterung aktueller psychosozialer Probleme sowie die Aufklärung über das

Vorliegen und die Prognose einer malignen Erkrankung sollte unter vier Augen er-folgen und nicht während der Visite. Das Gleiche gilt für zeitaufwendige Bespre-chungen, die für das Pflegepersonal nicht relevant sind.

■▶Merke: für den Patienten ist die Visite ein zentrales und wichtiges Tagesereignis undkeine Routine.

Kurvenvisite

▶ Zeitpunkt: Am Nachmittag, sobald die Ergebnisse der tagsüber durchgeführten Un-tersuchungen vorliegen.

▶ Ablauf, zu klärende Fragen:• sind alle angeordneten Untersuchungen durchgeführt worden?

1.5 Visite

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• Information über Untersuchungsergebnisse. Welche Konsequenzen ergeben sichfür die weitere Diagnostik und Therapie?

• sind alle angeordneten therapeutischen Maßnahmen veranlasst worden?• Überprüfung der Medikation (besonders: was kann abgesetzt werden?)• Informationsaustausch mit dem Pflegepersonal (s. o.)• Problemliste (S.22) aktualisieren: was kann „abgehakt“werden, welches Problem

muss vor der Entlassung noch gelöst werden?• Krankheitsverläufe in der Akte dokumentieren (erleichtert später die Arztbriefer-

stellung).

Chef- und Oberarztvisite

▶ Vorbereitung:• Kurvenvisite (S.25) am vorherigen Tag, damit vergessene bzw. versäumte diag-

nostische und therapeutische Maßnahmen zum Zeitpunkt der Visite bereits ver-anlasst worden sind

• überprüfen, ob alle Untersuchungsbefunde und Röntgenbilder verfügbar sind• Problemliste (S.22) aktualisieren• Fragen, die geklärt werden müssen, notieren.

▶ Ablauf:• Informationen, die nicht für die Mitpatienten bestimmt sind, sollten bereits vor

dem Patientenzimmer übermittelt werden• Patientenvorstellung (so viel wie nötig – so wenig wie möglich!!):

– Name und Alter des Patienten– Aufnahmeanlass– wichtigste Aufnahmebefunde– Hauptdiagnose bzw. Verdachtsdiagnose– wichtige anamnestische Daten: z. B. Risikofaktoren, Vor- und Begleiterkran-

kungen– Wichtiges aus dem Verlauf („Was hat sich bisher getan?“)– geplante weitere Maßnahmen.

• ausstehende Fragen stellen.▶ In Abhängigkeit von Persönlichkeit, Selbstverständnis und Tagesform des Chef-

bzw. Oberarztes empfiehlt sich die Beachtung einiger wesentlicher Punkte:• Informationslöcher nicht mit Konfabulationen stopfen• sind einem Fehler unterlaufen, diese offen zugeben und nicht auf andere (z. B.

Pflegepersonal) abwälzen• medizinische Streitgespräche vor dem Patienten vermeiden• eine intelligente Frage zum richtigen Zeitpunkt oder die Hervorhebung eines Pro-

blems, das nur vom Chef- bzw. Oberarzt geklärt werden kann, fördert deren Mo-tivation und damit ein harmonisches Betriebsklima.

1.6 PatientenentlassungVorbereitung

▶ Vor Entlassung überprüfen, ob alle Punkte der Problemliste (S.22) geklärt sind.▶ Rechtzeitige Information von Patient, Angehörigen, ggf. Krankentransportdienst

und ggf. Alten- und Pflegeheim über den Entlassungstermin.▶ Ist die häusliche Versorgung geklärt? Ggf. rechtzeitige Kontaktaufnahme mit ambu-

lanten Sozialeinrichtungen (z. B. Sozialstation, Nachbarschaftshilfe, Fernküche). SindHilfsmittel (z. B. Krankenbett oder Toilettenstuhl) erforderlich, Verordnung dersel-ben oder Benachrichtigung des Hausarztes.

▶ Ist eine korrekte Medikamenteneinnahme gewährleistet? Kann der Patient „kinder-sichere“ Medikamentenverpackungen überhaupt öffnen? Ggf. Medikamenten-Do-

1.6 PatientenentlassungAllg

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