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Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung......................................................................................................... - 3 -
1.1 Embryologie und Anatomie der Nebenschilddrüsen................................. - 3 -
1.2 Der sekundäre Hyperparathyreoidismus .................................................. - 4 -
1.2.1 Definition ........................................................................................... - 4 -
1.2.2 Epidemiologie.................................................................................... - 4 -
1.2.3 Pathogenese..................................................................................... - 5 -
1.2.4 Klinik ................................................................................................. - 6 -
1.2.5 Diagnostik ......................................................................................... - 7 -
1.2.6 Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus.......................... - 8 -
1.2.6.1 Konservative Therapie ............................................................... - 8 -
1.2.6.2 Chirurgische Therapie................................................................ - 8 -
1.2.6.2.1 Operationsindikationen ........................................................... - 8 -
1.2.6.2.2 Operationsmethoden .............................................................. - 9 -
1.2.6.2.3 Cervikale Thymektomie ........................................................ - 13 -
1.2.6.2.4 Kryokonservierung................................................................ - 14 -
1.2.7 Rezidive .......................................................................................... - 15 -
2 Fragestellung................................................................................................. - 17 -
3 Patienten und Methodik................................................................................. - 18 -
3.1.1 Untersuchungsdesign ..................................................................... - 18 -
3.1.2 Patientenkollektiv ............................................................................ - 18 -
4 Ergebnisse .................................................................................................... - 20 -
4.1 Patientencharakteristika ......................................................................... - 20 -
4.1.1 Klinische Symptome bei Aufnahme................................................. - 21 -
4.1.2 Medikation bei Aufnahme................................................................ - 21 -
4.1.3 Labor bei Aufnahme........................................................................ - 22 -
4.1.4 Präoperative Stimmbandfunktion .................................................... - 23 -
4.2 Intraoperative Daten............................................................................... - 24 -
4.2.1 Durchgeführte Eingriffe ................................................................... - 24 -
4.2.2 Weitere intraoperative Daten........................................................... - 25 -
4.3 Postoperative Daten............................................................................... - 26 -
4.3.1 Klinische Symptome bei Entlassung ............................................... - 26 -
- 1 -
4.3.2 Medikation bei Entlassung .............................................................. - 26 -
4.3.3 Labor bei Entlassung ...................................................................... - 27 -
4.3.4 Postoperative Stimmlippenfunktion ................................................. - 28 -
4.3.5 Postoperative Komplikationen......................................................... - 28 -
4.4 Follow up................................................................................................ - 29 -
4.4.1 Klinische Symptome im Follow up................................................... - 29 -
4.4.2 Medikation im Follow up.................................................................. - 30 -
4.4.3 Labor im Follow up 1 und 2 ............................................................. - 31 -
4.4.4 Persistenz und Rezidiv.................................................................... - 34 -
4.4.5 Nierentransplantation ...................................................................... - 36 -
4.4.6 Replantation .................................................................................... - 36 -
4.4.7 Weitere Komplikationen .................................................................. - 36 -
4.4.8 Klinische Symptome im Verlauf....................................................... - 37 -
4.4.9 Medikation im Verlauf...................................................................... - 37 -
4.4.10 Laborwerte im Verlauf ..................................................................... - 39 -
5 Diskussion ..................................................................................................... - 43 -
5.1 Subtotale versus totale Parathyreoidektomie mit oder ohne
Autotransplantation ........................................................................................... - 43 -
5.1.1 Subtotale Parathyreoidektomie ....................................................... - 45 -
5.1.2 Totale Parathyreoidektomie ............................................................ - 46 -
5.1.2.1 Totale Parathyreoidektomie ohne Autotranspalntation ............ - 46 -
5.1.2.2 Totale Parathyreoidektomie mit Autotransplantation................ - 48 -
5.1.3 Vergleichsstudien............................................................................ - 49 -
5.2 Kryokonservierung ................................................................................. - 51 -
5.3 Postoperative Komplikationen................................................................ - 53 -
5.4 Rezidive ................................................................................................. - 54 -
6 Zusammenfassung........................................................................................ - 56 -
7 Abbildungsverzeichnis................................................................................... - 57 -
8 Tabellenverzeichnis....................................................................................... - 59 -
9 Literaturverzeichnis ....................................................................................... - 60 -
10 Lebenslauf..................................................................................................... - 70 -
11 Danksagung .................................................................................................. - 71 -
- 2 -
1 Einleitung
1.1 Embryologie und Anatomie der Nebenschilddrüsen
Die Glandulae parathyroideae (Nebenschilddrüsen, Epithelkörperchen) sind
endokrine Drüsen an der Rückseite der Schilddrüse. Sie bilden das Hormon
Parathyrin (Parathormon), welches den Calcium- und Phosphathaushalt des
menschlichen Organismus reguliert.
Das Parathormon (Parathyrin) wird von den Nebenschilddrüsen gebildet und
mobilisiert über eine Aktivierung der Osteoklasten Calcium und Phosphat aus dem
Knochen, es steigert in Gegenwart von Vitamin D die Calciumresorption im
Dünndarm und die Calciumreabsorption in der Niere. Auf diese Weise erhöht
Parathyrin den Calciumspiegel im Blutplasma und verringert die Phosphat-
Ionenkonzentration durch Stimulierung der Phosphatausscheidung in der Niere.
Den Gegenspieler des Parathormons in Bezug auf den Calciumhaushalt stellt das
Calcitonin der Schilddrüse dar [1].
Meist bestehen die Nebenschilddrüsen aus vier etwa linsengroßen Organen
zwischen den Bindegewebskapseln auf der dorsalen Seite der Schilddrüse. Bei 13-
20% der Personen kommen jedoch zusätzliche Epithelkörperchen oder
embryologisch versprengte Zellnester vor. Weniger als vier Epithelkörperchen
kommen in ca. 3% der Fälle vor. Die Lage der Nebenschilddrüsen variiert. Häufig
liegen die oberen Nebenschilddrüsen (Gll. parathyroideae superiores) aber in Höhe
des Unterrandes des Cartilago cricoidea, die unteren Nebenschilddrüsen (Gll.
parathyroideae inferiores) in Höhe des 3.-4. Trachealknorpels.
Das Epithel der oberen Nebenschilddrüsen hat sich aus der dorsalen
4. Schlundtaschenwand entwickelt, das der unteren aus der Wand der
3. Schlundtasche. Auch der Thymus entsteht aus dem Epithel dieser Schlundtasche.
Deshalb sind nicht selten versprengte Nebenschilddrüsen im Thymus zu finden [1]
[2].
Die Gefäßversorgung der Epithelkörperchen erfolgt in der Regel über eine
Endarterie, die meist aus der A. thyreoidea inferior abzweigt [1, 2].
- 3 -
1.2 Der sekundäre Hyperparathyreoidismus
1.2.1 Definition
1.2.2
Unter Hyperparathyreoidismus (HPT), der Überfunktion der Nebenschilddrüsen oder
Epithelkörperchen, versteht man einen Parathormonexzess, der durch überaktive
Nebenschilddrüsen verursacht wird. Dabei sind drei Formen zu unterscheiden:
Beim primären HPT (pHPT) findet sich die Ursache für den Hormonexzess innerhalb
der Nebenschilddrüsen. Durch eine klonale Neoplasie entsteht ein
Nebenschilddrüsenadenom, durch welches vermehrt Parathormon ausgeschüttet
wird. Diese Form des HPT ist unabhängig vom Calciumregelkreis.
Die Ursache eines sekundären HPT (sHPT) liegt hingegen außerhalb der
Nebenschilddrüsen. Durch eine chronische Hypocalcämie werden diese zur
Überaktivität stimuliert. Die chronische Hypocalcämie entsteht dabei eher selten
durch intestinale Ursachen, wie Malabsorptions- und Maldigestionssyndrome oder
eine chronische Diarrhö. Viel häufiger kommt es im Rahmen einer terminalen
Niereninsuffizienz zu einer chronischen Hypocalcämie und somit zu einem
sekundären HPT.
Die funktionelle Autonomie eines initial regulativen sHPT wird als tertiärer HPT
bezeichnet. Dieser tritt bei 1-3% der Dialysepatienten auf und kann neben erhöhten
PTH-Werten auch klinisch mit Knochenschmerzen, Frakturen, Urolithiasis,
Muskelschwäche und neuropsychiatrischen Veränderungen einhergehen.
Außerdem ist die Organresistenz gegenüber einem endogenen (und exogenen) PTH
zu erwähnen, welche zum sog. Pseudohypoparathyreoidismus führt. Hierbei wird
biologisch aktives PTH sezerniert, kann aber infolge von Defekten der
Endorganzellen seine Wirkung nicht entfalten [2, 3].
Epidemiologie
Der sekundäre HPT ist eine der häufigsten und wichtigsten Folgen des
Knochenstoffwechsels bei Dialysepatienten [4]. Ein chronisch bestehender
sekundärer HPT führt häufig zur Entwicklung einer Hyperplasie der
Nebenschilddrüsen bei Dialysepatienten, vor allem nach langjähriger Therapie.
Insgesamt werden 2,5-8% der Dialysepatienten wegen eines sekundären HPT
- 4 -
operiert. Die Wahrscheinlichkeit, einen sekundären HPT zu entwickeln, steigt mit der
Dauer der Dialyse [2].
1.2.3 Pathogenese
Die Pathogenese des sekundären HPT ist noch nicht gänzlich erforscht [5]. Bereits
im frühen Verlauf der Erkrankung kommt es zu einer polyklonalen Hyperplasie der
Nebenschilddrüsenzellen. Im fortgeschrittenen Verlauf der Erkrankung ist eine
neoplastische Transformation der polyklonalen Hyperplasien in monoklonale Areale
häufig und spielt wahrscheinlich eine Rolle in der Entwicklung der Erkrankung [6].
Der sekundäre HPT ist häufig Folge einer langjährigen, aufgrund von
Niereninsuffizienz indizierten Dialysebehandlung. Bei den betroffenen Patienten ist
das Parathormon in Folge eines verringerten Calciumspiegels, eines Mangels an
1,25-Dihydroxycholecalciferol (Calcitriol, der biologisch aktiven Form des Vitamin D),
einer Phosphatretention sowie einer verminderten Expression des Vitamin-D-
Rezeptors und des Calciumrezeptors in den Nebenschilddrüsenzellen oft erhöht [4,
7].
Man nimmt an, der initiale Stimulus für die Hypersekretion des Parathormons sei
vorwiegend die chronische Reduktion des ionisierten Calciums im Extrazellularraum.
Der bei der frühen Niereninsuffizienz abgesenkte Calcium- und Calcitriolspiegel,
sowie die Phosphatretention infolge der sinkenden glomerulären Filtrationsleistung
und die durch Nephronuntergang und Tubulusdysfunktion verminderte
Calcitriolproduktion bei der schon fortgeschrittenen Niereninsuffizienz führen zu einer
konstanten Stimulation der Parathormonsynthese und -sekretion. Die durch
Phosphatretention verursachte Hyperphosphatämie fördert außerdem durch eine
erhöhte Kalziumphosphatproduktion die Entstehung einer Hypocalcämie [2, 8].
Auch bei den nicht renal verorteten sHPT-Ursachen, der intestinalen Malabsorption
und den Vitamin-D-Stoffwechselstörungen, ist die anhaltende Hypocalcämie die
Ursache der regulativen NSD-Hyperplasie. Diese sHPT-Erkrankungsformen stellen
per se keine Operationsindikation dar, da sie durch Substitution von ionisiertem
Calcium reversibel sind [2].
- 5 -
1.2.4 Klinik
Die wichtigste klinische Folgeerkrankung des sekundären HPT ist die renale
Osteopathie, welche eine Mischform aus der Ostitis fibrosa generalisata und der
Osteomalazie darstellt.
Die Ostitis fibrosa generalisata geht mit einem gesteigerten Knochenumsatz einher,
was eine Folge der gesteigerten Parathormonsekretion ist. Es besteht eine
Beziehung zwischen der Parathomonkonzentration und dem Grad der
Knochenveränderung. Die Wahrscheinlichkeit des Knochenumbaus steigt mit
ansteigenden Parathormonkonzentrationen [9]. PTH-Konzentrationen von mehr als
450 pg/ml (44 pmol/l) führen zu einer sog. High-Turnover-Knochenerkrankung bei
Dialysepatienten [10].
Osteomalazie bedeutet eine Knochenerweichung im Sinne einer generalisierten
Skelettveränderung mit unzureichender Mineralisation der Grundsubstanz infolge
eines Calcium- und Phosphatminderangebotes oder -entzugs bei Vitamin-D-Mangel
oder Malabsorption [11].
Die renale Osteopathie bedingt eine erhöhte Morbidität und Mortalität. So soll
beispielsweise die Inzidenz von Hüftfrakturen bei Dialysepatienten im
Vergleich zur Gesamtbevölkerung bis zu 17mal höher sein. Die 1-Jahres-Mortalität in
Bezug auf Hüftfrakturen liegt bei 64%, was im Vergleich zur Gesamtbevölkerung dem
2,4fachem entspricht [12].
Klinisch äußert sich die renale Osteopathie durch Knochenschmerzen, die vor allem
im Bereich der Fersen, der Brustwirbelsäule und der Schultergelenke auftreten.
Außerdem kommt es durch Ablagerung von Calciumphosphat in den Weichteilen zu
vorzeitigen Gefäßverkalkungen, periartikulären Verkalkungen und in extremen Fällen
zu Myokard-, Lungen- und Nierenparenchymverkalkungen [13]. Die kardiovaskulären
Verkalkungen tragen sicherlich zur erhöhten kardiovaskulären Mortalität bei
Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz bei [14-16].
Durch den erhöhten Gehalt an Calciumphosphat in der Haut entsteht zudem oft ein
sehr lästiger Juckreiz. Bei fortgeschrittener Erkrankung ist ein weiteres klinisches
Zeichen eine Myopathie, die sich vor allem in der Oberschenkelmuskulatur
bemerkbar macht [17].
- 6 -
Folgen: Referenzen:Pruritus [18]
Verminderte T-Zellproliferation [19]
Vermiderte humorale Immunologie [20]
Hypertonie [16]
Anämie [21]
Kardiopathie [16]
Renale Osteopathie [9, 10, 22]
Gesteigerte Mortalität [23-25] Tabelle 1: Folgen des renalen Hyperparathyreoidismus [5]
1.2.5 Diagnostik
In der Diagnostik des sekundären HPT stützt man sich zunächst auf die Bestimmung
der Werte von Calcium, Phosphat und Parathormon. Meist sind eine Normocalcämie
sowie eine Hyperphosphatämie zu erkennen. Die Aussagefähigkeit von PTH ist
insofern problematisch, da alle niereninsuffizienten Patienten aufgrund der
verlängerten Halbwertszeit des Moleküls einen erhöhten Parathormonwert
aufweisen. Eine Erhöhung des Parathormonspiegels auf mehr als das 10fache der
Norm spricht allerdings für einen schweren sekundären HPT.
Auch die alkalische Phosphatase kann pathologische Werte aufweisen. Sie ist meist
erhöht, bei fortgeschrittener Erkrankung um mehr als das Doppelte der Norm.
Radiologisch sind, wenn die osteoklastische Komponente überwiegt, typische
Veränderungen zu erkennen, nämlich subperiostale Resorptionszonen und
Akroosteolysen an Fingern und Clavicula. Überwiegt die Osteomalazie lässt sich
lediglich eine Demineralisation feststellen [17]
- 7 -
1.2.6 Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus
1.2.6.1 Konservative Therapie
Ein elementarer Bestandteil der konservativen Behandlung besteht in der Kontrolle
des Phosphatspiegels. Die Phosphatretention bei Niereninsuffizienz stellt einen der
Hauptfaktoren für die Entwicklung eines sekundären HPT dar. Deshalb ist es wichtig,
den Phosphatspiegel zu kontrollieren. Ein erster Ansatz, den Phosphatspiegel niedrig
zu halten, ist eine verringerte Phosphatzufuhr, wodurch einem sekundärem HPT
sowohl vorgebeugt als auch einem bereits vorliegenden Besserung verschafft
werden kann [26-28].
Die Phosphatrestriktion wird jedoch limitiert durch Malnutrition und schlechter
Patientencompliance, weshalb therapeutisch Phosphatbinder angewandt werden, die
z. B. auf Calcium und Aluminium basieren. In den letzten Jahrzehnten wurden vor
allem Calciumcarbonat und –acetat erfolgreich angewandt [29, 30].
Auch wenn der erwünschte Phosphatlevel durch die oben genannten Maßnahmen
gegebenenfalls erreicht werden kann, bleibt der sekundäre HPT aufgrund eines
Mangels an Vitamin D dennoch oft weiterhin bestehen. Deshalb sollte Vitamin D
substituiert werden. Um nicht unerwünschte Nebenwirkungen wie vermehrte
intestinale Calcium- und Phosphatretention zu erzielen, wurden Vitamin D-Analoga
entwickelt, die vor allem eine suppressive Wirkung auf die PTH-Sekretion und das
Nebenschilddrüsenwachstum und eine vermindernde Wirkung in Bezug auf die
Calcium- und Phosphatresorption haben[31].
1.2.6.2 Chirurgische Therapie
1.2.6.2.1 Operationsindikationen
Ziel der operativen Therapie des sekundären HPT ist es, die Symptome der
vermehrten Produktion an Parathormon zu beseitigen und eine aufgrund eines
totalen Mangels an Parathormon auftretende postoperative Hypocalcämie zu
verhindern [5]. Um letzteres zu erreichen, ist es wichtig, einen Teil des vitalen
Nebenschilddrüsengewebes im Patienten zu belassen [32]. Von einigen Autoren wird
jedoch befürwortet, das vorhandene Nebenschilddrüsengewebe gänzlich zu
entfernen, wobei dies vor allem bei Patienten ohne Aussicht auf eine baldige
Nierentransplantation indiziert sei [33-38].
- 8 -
Die Indikation zur operativen Therapie bei sekundärem HPT wird in der Literatur
kontrovers diskutiert. Zusammenfassend können folgende Indikationen festgehalten
werden:
1. eine spontane oder medikamenteninduzierte Hypercalcämie bzw. eine
Hypercalcämie, die ein Jahr nach einer Nierentransplantation persistiert,
2. bei normocalcämischen Patienten eine schwere renale Osteopathie, die
konservativ nicht mehr zu beeinflussen ist,
3. Bindegewebsverkalkungen oder Weichteilverkalkungen, Calciphylaxis,
Gefäßverkalkungen sowie Spontanfrakturen bei Fibroosteoklasie,
4. medikamentös nicht zu beeinflussende schwere Hyperphosphatämie und
5. therapieresistenter Pruritus [32, 39-41].
Die Analyse des United States Renal Data Systems zeigte für den Zeitraum von
1994 (0,8%) bis 1998 (0,5%) einen eindeutigen Abfall der Parathyreoidektomie [42],
was wohl mit einer verbesserten konservativen Therapie in Bezug auf die
Regulierung des Phosphathaushalts während der Dialysetherapie sowie der
Entwicklung von Phosphatbindern mit verbesserter und weniger toxischer Wirkung
zusammenhängt.
Der durch Niereninsuffizienz induzierte sekundäre Hyperparathyreoidismus (sHPT)
stellt bei etwa 2,5 bis 8 % aller Dialysepatienten eine Operationsindikation dar [43].
So entwickeln etwa 20 % der Patienten mit sekundärem HPT nach 3 - 10 Jahren
nach dessen Diagnose einen operationsbedürftigen sekundären HPT [44].
Die einzige Kausaltherapie besteht jedoch in einer Nierentransplantation, wenngleich
ein renaler HPT auch nach der Durchführung einer solchen in 30% der Fälle
fortbesteht [32, 45].
1.2.6.2.2 Operationsmethoden
Es gibt zwei bzw. drei bei der Behandlung des sekundären HPT übliche
Operationsmethoden: Die subtotale Parathyreoidektomie (SPTX) und die totale
Parathyreoidektomie (TPTX) mit zervikaler Thymektomie. Die letztere Methode kann
noch einmal danach unterteilt werden, ob sie mit oder ohne synchrone
Autotransplantation von Nebenschilddrüsenpartikeln am Unterarm erfolgt. Eine totale
Parathyreoidektomie ohne nachfolgende Autotransplantation führt zu einem totalen
Mangel an Parathormon, erfordert eine lebenslange Substitution von Calcium und
- 9 -
Vitamin D und hat möglicherweise schwere Auswirkungen auf die
Knochenmineralisation [5].
Zur Auswahl stehen also mehrere Therapieverfahren mit den bekannten Vor- und
Nachteilen. Dabei hat einerseits die subtotale Parathyreoidektomie (SPTX), bei der
eine etwa halbe, makroskopisch unauffällige Nebenschilddrüse in situ belassen wird,
den wesentlichen Vorteil der sofortigen und lückenlosen Funktion, andererseits
bedingt eine Reoperation im Falle eines Rezidivs eine höhere Morbidität hinsichtlich
einer möglichen Recurrensparese. Das von den meisten endokrinen Chirurgen
bevorzugte Verfahren ist deshalb die totale Parathyreoidektomie (TPTX) mit
zervikaler Thymektomie mit oder ohne synchrone Autotransplantation von
Nebenschilddrüsenpartikeln am Unterarm [46].
Abbildung 1: Intraoperative Darstellung der rechtsseitigen Nebenschilddrüsen. SD Schilddrüse, NSDo Nebenschilddrüse rechts oben, NSDu Nebenschilddrüse rechts unten, A A.thyreoidea inferior, N N.laryngeus recurrens [17]
1.2.6.2.2.1 Subtotale Parathyreoidektomie
Bei der subtotalen Parathyreoidektomie handelt es sich um ein konventionell-offenes
Verfahren, der Zugang erfolgt über einen queren Kocher-Kragenschnitt. Der vordere
Anteil der Schilddrüse wird hauptsächlich durch stumpfe Präparation freigelegt. Um
zum hinteren Anteil der Schilddrüse zu gelangen, in welchem die Nebenschilddrüsen
- 10 -
lokalisiert sind, ist eine absolut subtile Vorgehensweise erforderlich. Nachdem man
vorsichtig die Nn. recurrentes und die Aa. thyroideae inferiores identifiziert hat, ist es
wichtig, nun alle vorhandenen Nebenschilddrüsen darzustellen. Die oberen
Nebenschilddrüsen werden üblicherweise gefunden, nachdem man den oberen Pol
der Schilddrüse mobilisiert hat, während die unteren Nebenschilddrüsen gewöhnlich
in unmittelbarer Nachbarschaft des unteren Schilddrüsenpols liegen. Dabei wird im
Falle der oberen Nebenschilddrüsen para- und retroösophageal gesucht, im Falle der
unteren sollte eine Thymektomie durchgeführt werden. Eine Sternotomie, um
eventuell vorhandene ektop liegende Nebenschilddrüsen im Mediastinum zu finden,
ist bei Erstoperation nicht indiziert.
1.2.6.2.2.2 Totale Parathyreoidektomie mit oder ohne Autotransplantation
Bei der totalen Parathyreoidektomie wird anfangs genauso vorgegangen wie oben
bereits beschrieben. Hier wird allerdings das komplette Nebenschilddrüsengewebe
entfernt.
Die für die Autotransplantation üblichste Stelle ist die Unterarmmuskulatur, jedoch
werden auch andere beschrieben, wie der M. sternocleidomastoideus [47], das
abdominale subkutane Fettgewebe [48], prästernales Subkutangewebe [49] oder das
Subkutangewebe am Unterarm [50]. Ca. 50 mg Nebenschilddrüsengewebe werden
reimplantiert. Nach einer longitudinalen Inzision an der volaren Seite des nicht-
dominanten Unterarms werden 20-25 Stücke des Nebenschilddrüsengewebes in
verschiedene Taschen des M. brachioradialis bzw. der Flexorengruppe eingebracht.
Es werden einige Muskeltaschen geschaffen und diese anschließend mit einem nicht
resorbierbarem Faden oder Titan-Clips verschlossen bzw. markiert, um die NSD-
Partikel im Falle eines Rezidivs ohne hohe Morbidität zu finden [5]
- 11 -
Abbildung 2: Totale parathyreoidektomie ex situ [5]
Abbildung 3: Kocher`scher Kragenschnitt, ca. 4 cm lange Inzision 1 cm oberhalb des Jugulums
- 12 -
Abbildung 4: Untere Nebenschilddrüse, N. laryngeus recurrens, Unterpolgefässe (A. thyreoidea inferior)
1.2.6.2.3 Cervikale Thymektomie
Häufig finden sich im Thymus überzählige Nebenschilddrüsen [51-58]. In einer
Autopsiestudie von Akerström et al. [59] wurden die Nebenschilddrüsen von 503
Leichen freigelegt. In 64 Fällen (13%) wurden überzählige Nebenschilddrüsen
gefunden, welche wiederum am häufigsten (40%) im Thymus lagen. Der Thymus ist
mithin das Organ, in welchem sich am häufigsten überzählige Nebenschilddrüsen
befinden [60]. Bei ca. 50% der Patienten sind die Nebenschilddrüsen innerhalb des
Thymus lokalisiert [61]. Werden die unteren Nebenschilddrüsen nicht in der
Umgebung des unteren Schilddrüsenpols gefunden, ist es sehr wichtig, im Thymus
nach diesen zu suchen. Die Thymektomie ist bei der chirurgischen Therapie des
renalen HPT essentiell, um eine eventuell vorhandene überzählige Nebenschilddrüse
- 13 -
nicht zu übersehen und sicherzustellen, dass diese entfernt wird. Dies verringert die
Rate an Rezidiven und an Reoperationen [5].
Abbildung 5: Die untere Nebenschilddrüse liegt im Thymus
1.2.6.2.4 Kryokonservierung
Die Kryokonservierung der Nebenschilddrüsen nach totaler Parathyroidektomie und
Autotransplantation wurde von Wells et al vor mehr als 30 Jahren eingeführt [62].
Die Kryokonservierung von Nebenschilddrüsengewebe sollte routinemäßig
durchgeführt werden, um Nebenschilddrüsengewebe reimplantieren zu können, falls
es nach einer Parathyreoidektomie zu einem persistierendem
Hypoparathyreoidismus mit konsekutiver Hypocalcämie kommen sollte [48, 50, 63-
66]. So erleichtert die Reimplantation von kryokonserviertem
Nebenschilddrüsengewebe die Behandlung permanenter Hypocalcämie und
verhindert eventuell die Notwendigkeit einer lebenslangen Calcium- und Vitamin D-
Substitution [67].
Dieses Vorgehen setzt allerdings die Kryokonservierung von
Epithelkörperchengewebe mit all den technischen Details und Tricks voraus, um im
Falle eines persistierenden Hyperparathyreoidismus eine metachrone Reimplantation
vornehmen zu können. Dieses erfordert wieder große Erfahrung in der
Reimplantation, da die Nekroserate durch die Einfrier- oder Auftauvorgänge bis zu 30
% angegeben wird [68].
- 14 -
Abbildung 6: Zerkleinerung des NSD-Gewebes nach Entfernung in etwa zwölf Würfel vor der Reimplantation, ein Teil wird kryokonserviert
Abbildung 7: Kryokonservierung von NSD-Partikeln
1.2.7 Rezidive
In der Literatur wird die Rezidivrate nach subtotaler und totaler Parathyreoidektomie
mit vergleichbaren Werten angegeben (3-9%) [54, 69, 70]. Die Morbidität nach
beiden chirurgischen Verfahren ist vergleichbar gering [71, 72]. Etwa 20-30% der
Patienten werden wegen eines Rezidivs eines sHPT (rsHPT) einer zweiten Operation
unterzogen [73].
Die Inzidenz des Autotransplantathyperparathyreoidismus (AT-HPT) wird mit 7,8%
angegeben, wobei das Risiko der Rezidiventwicklung von der Auswahl des
reimplantierten Gewebes abhängt [74, 75].
- 15 -
2. Adenom
1. NSD-Adenomnach Reimplantation
Abbildung 8: Agha, intraoperatives Bild, Autotransplantat-HPT mit Hypertrophie des reimplantierten NSD (zwei Adenome)
- 16 -
2 Fragestellung In dieser Arbeit sollen folgende Punkte anhand des Patientengutes erörtert werden:
• Postoperative Ergebnisse nach totaler Parathyreoidektomie mit und ohne
Autotransplantation bzw. nach subtotaler Parathyreoidektomie anhand der
eigenen Ergebnisse und der Literatur
• Bedeutung und Möglichkeiten der Kryokonservierung von
Nebenschilddrüsengewebe
• Postoperative Komplikationen
• Rezidivrate nach Parathyreoidektomie
Insbesondere richtet sich das Augenmerk auf das Langzeit-Follow-up hinsichtlich
verfahrensbezogener medikamentöser Behandlung der Hypocalcämie unter
Berücksichtigung der Patientenzufriedenheit und der Schwere und Dauer der
Therapie.
- 17 -
3 Patienten und Methodik
3.1.1
3.1.2
Untersuchungsdesign
Es handelt sich um eine retrospektive Studie am Klinikum der Universität
Regensburg, Klinik und Poliklinik für Chirurgie, bei der die Krankenunterlagen von
Patienten mit sekundärem HPT ausgewertet wurden. Die Daten wurden anhand der
Patientenakten, Entlassungsbriefe und Operationsberichte erfasst. Das Follow-up
wurde durch Versenden von Fragebögen zu klinischen Symptomen, zur Medikation,
zu Laborbefunden, zu einer möglichen Nachoperation, zur Stimmlippenfunktion, zur
zwischenzeitlich eventuell durchgeführten Nierentransplantation sowie etwaiger
Komplikationen jeglicher Art für einen Zeitraum von sechs bzw. zwölf Monaten
postoperativ an die weiterbehandelnden Haus- und Fachärzte erstellt.
Patientenkollektiv
Im Zeitraum vom 07.03.1996 bis zum 18.10.2006 wurden in der chirurgischen
Abteilung des Klinikums der Universität Regensburg 65 Patienten aufgrund eines
sekundären HPT operiert. Bei den 65 Patienten handelte es sich um 34 Männer
(52,3%) und 31 Frauen (47,7%).
Der Fragebogen, anhand welcher die Daten erfasst wurden, sind in folgende
Abschnitte gegliedert.
Patientencharakteristik • Geburtsdatum , Geschlecht, BMI
• Warteliste für Nierentransplantation, Zustand nach
Nierentransplantation
• Dauer der Dialysetherapie
• Klinische Symptome
• Medikation bei Aufnahme
• Labor bei Aufnahme
• Stimmlippenfunktion
- 18 -
Intraoperative Daten • Datum
• Operationsdauer
• Durchgeführte Operation
• Zahl der gefundenen Nebenschilddrüsen
• Durchgeführte Kryokonservierung
• Intraoperative Komplikationen
• Darstellung der Nn. Recurrentes
Postoperative Daten • Klinische Symptome
• Medikation bei Entlassung
• Labor bei Entlassung
• Notwendigkeit einer Nachoperation
• Stimmlippenfunktion
• Komplikationen
Follow up • Klinische Symptome
• Medikation 6 bzw. 12 Monate nach Op
• Labor 6 bzw. 12 Monate nach Op
• Rezidiv
• Stimmlippenfunktion
• Dialysepflichtigkeit
• Nierentransplantation
• Komplikationen Tabelle 2: Erfassungsbogen
- 19 -
4 Ergebnisse
4.1 Patientencharakteristika
Es wurden 65 Patienten aufgrund eines sekundären HPT operiert. Davon waren 34
Patienten männlich (52,3%), 31 weiblich (47,7%) (Abbildung 9). Das
Durchschnittsalter der Patienten mit sekundärem HPT zum Zeitpunkt der Operation
lag bei insgesamt 47,9 Jahren.
Geschlechterverhältnis
52%
48%
männlich weiblich
Abbildung 9:Geschlechterverhältnis
15 Patienten befanden sich zum Zeitpunkt der Operation auf der Warteliste für eine
Nierentransplantation (23,1%), bei 29 Patienten war dies nicht der Fall (44,6%), bei
den restlichen 21 Patienten (32,3%) konnten keine näheren Angaben hierzu
gefunden werden.
59 Patienten befanden sich, als der sekundäre HPT bei ihnen diagnostiziert wurde,
im dialysepflichtigem Terminalstadium der Niereninsuffizienz, 6 der Patienten waren
zu diesem Zeitpunkt noch nicht von der Nierenersatztherapie abhängig. 22 Patienten
waren zum Zeitpunkt der Operation bereits nierentransplantiert (33,8%), 43 Patienten
(66,2%) hatten noch keine Nierentransplantation hinter sich.
Die durchschnittliche Dauer der Dialysetherapie zum Zeitpunkt der Operation betrug
55,2 Monate (0-275 Monate), was einem Zeitraum von 4,6 Jahren entspricht.
- 20 -
4.1.1 Klinische Symptome bei Aufnahme
Zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme gaben 21 Patienten (32,3%) klinische
Symptome wie Pruritus, Parästhesien, Muskelschmerzen, Knochen- und
Gelenkschmerzen an, 32 Patienten (49,2%) gaben keine derartigen Symptome an,
bei 12 Patienten (18,5%) konnten hierzu keine näheren Angaben gefunden werden.
Welche Symptome dies im Einzelnen waren, lässt sich der folgenden Abbildung
entnehmen (Abbildung 10).
Klinische Symptome bei Aufnahme
3 5 5
16
50 48 48
37
12 12 12 12
0
10
20
30
40
50
60
Parästhesien Pruritus Muskelschmerzen Knochen- undGelenkschmerzen
ja neinunbekannt
Abbildung 10: Klinische Symptome bei Aufnahme
4.1.2 Medikation bei Aufnahme
Die Medikation bei Aufnahme bestand unter anderem aus Bisphosphonaten, Calcium
und Vitamin D. Auf diese drei Medikamente wird im Folgenden näher eingegangen.
Bisphosphonate erhielten bei Aufnahme zwei Patienten (3,1%), 54 Patienten
erhielten keine (83,1%), bei 9 Patienten (13,8%) konnten keine näheren Angaben
hierzu gefunden werden.
Calcium erhielten zwei Patienten (3,1%), 54 Patienten erhielten kein Calcium
(83,1%), bei den restlichen 9 Patienten (13,8%) liegen keine Angaben hierzu vor.
Vitamin D bekamen bei Aufnahme 29 Patienten (44,6%) substituiert, 25 Patienten
nicht (38,5%), bei den restlichen 11 Patienten (16,9%) konnten hierzu keine näheren
Angaben gefunden werden.
- 21 -
Medikation bei Aufnahme
2 2
29
54 54
25
9 9 11
0
10
20
30
40
50
60
Bisphosphonate Calcium Vitamin D
ja nein unbekannt
Abbildung 11: Medikation bei Aufnahme
4.1.3 Labor bei Aufnahme
Zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme wurde im Labor unter anderem auf
folgende Werte geachtet: Auf den Calcium- und Phosphatspiegel, auf die alkalische
Phosphatase und auf den Parathormonspiegel.
Der Calciumspiegel lag bei 38 Patienten (58,5%) im Normbereich (2,03-2,60 mmol/l),
27 Patienten (41,5%) zeigten eine Hypercalcämie (Calcium > 2,60 mmol/l). Bei
keinem der Patienten war der Calciumwert vermindert (Calcium < 2,03 mmol/l).
37 Patienten (56,9%) wiesen einen erhöhten Phosphatwert (Phosphat > 1,45 mmol/l)
auf, bei 9 Patienten (13,8%) wurden normale Werte (0,87-1,45 mmol/l) gemessen
und 8 Patienten (12,3%) zeigten verminderte Phosphatwerte (Phosphat < 0,87
mmol/l). Bei den restlichen 11 Patienten (16,9%) konnten in den Akten keine
Angaben zum Phosphatwert gefunden werden.
Zur alkalischen Posphatase konnten folgende Ergebnisse gefunden werden. Bei 17
Patienten (26,1%) lag sie im Normbereich (60-170 U/l), 26 Patienten (38,5%) wiesen
einen erhöhten Wert (> 170 U/l) auf, ein Patient (1,5%) einen verminderten Wert
(< 60 U/l). Bei 22 Patienten (33,8%) waren die Werte in den Akten nicht vermerkt.
Der Parathormonspiegel war bei 53 Patienten (81,5%) erhöht (Parathormon > 65
ng/l), im Normbereich (15-65 ng/l) lag er bei keinem der Patienten, bei einem
Patienten (1,5%) war er vermindert (Parathormon < 15 ng/l). Bei 11 Patienten
- 22 -
(16,9%) war der Wert des Parathormons in den Akten nicht vermerkt. Diese
Ergebnisse sind noch einmal in der folgenden Abbildung (Abbildung 12) aufgeführt.
0
38
27
0
8 9
37
11
1
17
2622
1 0
53
11
0
10
20
30
40
50
60
Calcium Phosphat AlkalischePhosphatase
Parathormon
Labor bei Aufnahme
erniedrigtnormwertigerhöhtunbekannt
Abbildung 12: Labor bei Aufnahme
4.1.4 Präoperative Stimmbandfunktion
Präoperativ war die Stimmbandfunktion bei 62 Patienten (95,4%) normal, bei zwei
Patienten konnten hierzu keine näheren Angaben gefunden werden. Lediglich bei
einem Patienten war die Stimmbandfunktion präoperativ pathologisch. In diesem Fall
waren die Stimmlippen präoperativ nicht vollständig schließbar (Tabelle 3).
Präoperative Stimmbandfunktion
Normal 62 (95,4)
Pathologisch 1 (1,5)
Ohne nähere Angaben 2 (3,1) Tabelle 3: Präoperative Stimmbandfunktion
- 23 -
4.2 Intraoperative Daten
4.2.1 Durchgeführte Eingriffe
54 der 65 Patienten wurden einer totalen Parathyreoidektomie mit zervikaler
Thymektomie und Autotransplantation von Nebenschilddrüsenpartikeln am Unterarm
unterzogen. Bei vier Patienten wurde eine totale Parathyreoidektomie mit
Autotransplantation, jedoch ohne Thymektomie durchgeführt. Zwei Patienten, die
total parathyreoidektomiert und autotransplantiert worden waren, wurden nur einer
linksseitigen bzw. einer partiellen Thymektomie unterzogen. Bei zwei Patienten
wurden eine totale Parathyreoidektomie und eine Thymektomie, jedoch keine
Autotransplantation durchgeführt. Eine Patientin wurde einer totalen
Parathyreoidektomie ohne Thymektomie und ohne Autotransplantation unterzogen.
Bei einem Patienten wurde lediglich ein großes Epithelkörperchen entfernt, die
restlichen wurden belassen. Schließlich wurden bei einer weiteren Patientin drei
Epithelkörperchen entfernt, das vierte wurde belassen, da es makroskopisch völlig
unauffällig war (Tabelle 4).
Durchgeführte Operation: Anzahl Patienten
Totale Parathyreoidektomie mit Thymektomie, mit
Autotransplantation
54
Totale Parathyreoidektomie mit Autotransplantation, ohne
Thymektomie
4
Totale Parathyreoidektomie mit Autotransplantation und partieller
Thymektomie
2
Totale Parathyreoidektomie mit Thymektomie, ohne
Autotransplantation
2
Totale Parathyreoidektomie ohne Thymektomie, ohne
Autotransplantation
1
Entfernung eines großen Epithelkörperchens 1 Entfernung von drei Epithelkörperchen 1 Tabelle 4: Durchgeführte Operation
- 24 -
4.2.2 Weitere intraoperative Daten
Eine Kryokonservierung der entfernten Epithelkörperchen wurde bei 25 Patienten
durchgeführt (38,5%), bei 40 Patienten unterblieb sie (61,5%).
Die Anzahl der intraoperativ darstellbaren und somit auch entfernten
Epithelkörperchen variierte. In den meisten Fällen (46 Fälle, 70,8%) wurden vier
Epithelkörperchen gefunden (Abbildung 13).
Anzahl der dargestellten Nebenschilddrüsen
2% 6%
20%
70%
2%
1 Nebenschilddrüse2 Nebenschilddrüsen3 Nebenschilddrüsen4 Nebenschiddrüsen5 Nebenschilddrüsen
Abbildung 13: Anzahl der intraoperativ dargestellten Nebenschilddrüsen
Die Nn. recurrentes wurden bei 46 Patienten (70,8%) dargestellt, bei 19 Patienten
(29,2%) konnten sie nicht dargestellt werden.
Die Operationsdauer betrug im Mittel 147,8 Minuten, wobei zu bedenken ist, dass in
einigen Fällen im selben Eingriff auch ein Eingriff an der Schilddrüse durchgeführt
wurde, wodurch sich die Operationsdauer verlängert.
Zu intraoperativen Komplikationen kam es bei keinem der Patienten.
- 25 -
4.3 Postoperative Daten
4.3.1 Klinische Symptome bei Entlassung
Zum Zeitpunkt der Entlassung gaben vier Patienten klinische Symptome an. Zwei
Patienten klagten über Pruritus, ein Patient gab Muskelschmerzen an, ein weiterer
Knochen- und Gelenkschmerzen (Abbildung 14).
Klinische Symptome bei Entlassung
0 2 1 1
64 62 63 62
1 1 1 20
10
20
30
40
50
60
70
Parästhesien Pruritus Muskelschmerzen Knochen- undGelenkschmerzen
ja neinunbekannt
Abbildung 14: Klinische Symptome bei Entlassung
4.3.2 Medikation bei Entlassung
Die Ergebnisse zur Medikation, welche die Patienten bei der Entlassung aus dem
stationären Aufenthalt erhalten haben, sind in Abbildung 15 aufgezeigt.
Keiner der Patienten erhielt bei Entlassung Bisphosphonate.
Calcium wurde zum Zeitpunkt der Entlassung bei 31 Patienten (47,7%) substituiert.
30 Patienten (46,2%) nahmen kein Calcium ein. Bei vier Patienten (6,2%) konnten
keine Angaben hierzu gefunden werden.
Vitamin D-Präparate erhielten 39 Patienten (60%), 21 Patienten (32,2%) erhielten
keine. Bei fünf Patienten (7,7%) war insofern nichts in den Akten vermerkt.
- 26 -
Medikation bei Entlassung
0
31
39
65
30
21
04 5
0
10
20
30
40
50
60
70
Bisphosphonate Calcium Vitamin D
ja nein unbekannt
Abbildung 15: Medikation bei Entlassung
4.3.3 Labor bei Entlassung
Die Laborwerte zum Zeitpunkt der Entlassung werden in Abbildung 16 gezeigt.
Bei 27 Patienten (41,5%) lag der Calciumwert zum Zeitpunkt der Entlassung im
Normbereich, bei 33 Patienten (50,8%) lag eine Hypocalcämie, bei vier Patienten
(6,2%) eine Hypercalcämie vor. Bei einem Patienten konnten keine entsprechenden
Angaben in dessen Akte gefunden werden.
Der Phosphatwert lag bei 15 Patienten im Normbereich. Bei sechs Patienten zeigte
sich dieser verringert, bei elf Patienten erhöht. Bei 33 Patienten konnten keine
Angaben zum Phosphatwert gefunden werden.
Bezüglich des Werts der alkalischen Phosphatase waren bei 58 Patienten keine
Angaben zu finden. Bei den übrigen sieben Patienten zeigte sich die alkalische
Phosphatase erhöht. Bei keinem Patienten wurde ein verringerter Wert oder ein Wert
im Normbereich gefunden.
Der Parathormonspiegel lag zum Zeitpunkt der Entlassung bei acht Patienten im
Normbereich. Bei elf Patienten zeigte sich dieser verringert, bei achtzehn erhöht. Bei
28 Patienten lagen keine Angaben in deren Patientenakten vor.
- 27 -
3327
41
6
1511
33
0 07
58
118
18
28
0
10
20
30
40
50
60
Calcium Phosphat AlkalischePhosphatase
Parathormon
Labor bei Entlassung
erniedrigtnormwertigerhöhtunbekannt
Abbildung 16: Labor bei Entlassung
4.3.4
4.3.5
Postoperative Stimmlippenfunktion
Die Stimmlippenfunktion wurde bei 45 Patienten (69,2%) postoperativ durch einen
HNO- Spezialisten untersucht und als nicht pathologisch bewertet. Weitere 17
Patienten (26,2%) hatten postoperativ keine Beschwerden wie Heiserkeit oder
Luftnot und wurden deshalb auch nicht speziell daraufhin untersucht.
Bei drei Patienten (4,6%) zeigte sich eine passagere Minderbeweglichkeit der
Stimmlippen postoperativ. Bei einem dieser Patienten bestand postoperativ eine
permanente Parese der rechten Stimmlippe.
Postoperative Komplikationen
Bei fünf Patienten (7,7%) traten weitere postoperative Komplikationen auf (Tabelle
5).
Postoperative Komplikationen
Symptomatische therapiebedürftige Hypocalcämie 3 (4,6)
Infiziertes Hämatom 1 (1,5)
Psychose 1 (1,5) Tabelle 5: Postoperative Komplikationen
- 28 -
Ein Patient wurde am fünften postoperativen Tag mit Kribbelparästhesien im
perioralen Bereich sowie in beiden Händen vorstellig, wobei letztere von einer
Pfötchenstellung der Hände begleitet wurden. Das Calcium zu diesem Zeitpunkt lag
bei 2,08 mmol/l, am Entlassungstag lag es bei 1,95 mmol/l. Nach Gabe von 1,5
Ampullen 10% Calcium i.v. war der Patient beschwerdefrei.
Ein weiterer Patient wurde am zehnten postoperativem Tag wegen ambulant nicht
beherrschbarer beschwerdefreier Hypocalcämie vorstellig. Bei erneuter stationärer
Aufnahme lag das Calcium bei 1,35 mmol/l. Bei Entlassung zehn Tage später war es
auf 2,02 mmol/l gestiegen.
Eine weitere Patientin klagte postoperativ über periorales Kribbeln, bei Entlassung
war die Patientin beschwerdefrei.
Zu einem infizierten Hämatom im Wundbereich kam es bei einem Patienten. Dieser
stellte sich am elften postoperativen Tag mit zunehmender Schwellung und
Schmerzen im Wundbereich vor. Die Wunde wurde beidseits lateral eröffnet, es
entleerte sich 3ml infiziertes Hämatom. Im Verlauf blieb der Patient beschwerdefrei.
Außerdem zeigte sich bei einer Patientin eine postoperative Psychose aufgrund
intermittierend auftretender Hypocalcämie.
Bei den übrigen Patienten kam es zu keinerlei Komplikationen im postoperativen
Verlauf.
4.4 Follow up
Das Follow up bezieht sich auf einen Zeitraum von sechs bis zwölf Monaten nach der
Operation. In diesem Zeitraum sind 19 der Patienten verstorben. Die Todesursache
wurde anhand der den weiterbehandelnden Kollegen zugesandten Fragebögen nicht
aufgedeckt. 41 Patienten haben nach 12 Monaten noch gelebt, bei 5 Patienten
konnten keine näheren Angaben hierzu gefunden werden. Kein Patient ist infolge
des durchgeführten Eingriffs verstorben.
4.4.1 Klinische Symptome im Follow up
Klinische Symptome im Follow up zeigten sich bei 16 Patienten. Um welche es sich
dabei im Einzelnen handelte, ist in Abbildung 17 dargestellt.
- 29 -
Von diesen 16 Patienten klagten acht über Pruritus, bei 42 Patienten war dies nicht
der Fall. Bei 15 Patienten finden sich keine Angaben hierzu im Entlassungsbrief.
Fünf der 16 Patienten gaben bei Entlassung Parästhesien an, 45 Patienten nicht, bei
15 Patienten wurde dies nicht dokumentiert.
Sechs der 16 Patienten klagten über Muskelschmerzen, 44 Patienten gaben an,
keine Muskelschmerzen zu haben, bei 15 Patienten liegt kein entsprechender
Nachweis vor.
Außerdem äußerten elf der 16 Patienten Knochen- und Gelenkschmerzen. 38
Patienten taten dies nicht, bei den übrigen 16 Patienten wurde dies nicht
dokumentiert.
Klinische Symptome im Follow up
58 6
11
4542 44
38
15 15 15 16
05
101520253035404550
Parästhesien Pruritus Muskelschmerz Knochen- undGelenkschmerzen
janeinunbekannt
Abbildung 17: Klinische Symptome im Follow up
4.4.2 Medikation im Follow up
Die Ergebnisse im Follow up in Bezug auf die Medikation der Patienten für den
postoperativen Zeitraum von sechs bis zwölf Monaten sind in Abbildung 18
dargestellt.
Das Datum der Befunderhebung variiert. Es bezieht sich auf einen Zeitraum
zwischen 6 bis 12 Monaten nach der Nebenschilddrüsenoperation. Genauer konnte
es anhand der Berichte der weiterbehandelnden Kollegen nicht bestimmt werden.
Bei 19 Patienten konnten keine Angaben bezüglich der Medikation gefunden werden.
- 30 -
Hinsichtlich der restlichen 46 Patienten konnten folgende Ergebnisse gesammelt
werden:
Ein Patient erhielt Bisphosphonate, 14 Patienten Calcium und 33 Patienten Vitamin-
D-Präparate.
Medikation im Follow up
1
14
33
45
32
13
19 19 19
05
101520253035404550
Bisphosphonate Calcium Vitamin D
ja nein unbekannt
Abbildung 18: Medikation im Follow up
4.4.3 Labor im Follow up 1 und 2
Im Follow up wurden zu zwei Zeitpunkten die Laborwerte festgehalten. Das Follow
up 1 bezieht sich auf die Laborwerte sechs Monate nach der Operation, das Follow
up 2 auf die Laborwerte zwölf Monate nach der Operation.
Die Ergebnisse hierzu sind in Abbildung 19, Abbildung 20, Tabelle 6 und Tabelle 7
dargestellt.
Labor im Follow up 1: verringert normwertig erhöht ohne nähere Angaben
Calcium 18 30 2 15
Phosphat 1 20 24 20
Alkalische Phosphatase 1 30 6 28
Parathormon 7 15 14 29 Tabelle 6: Labor im Follow up 1 (nach 6 Monaten)
- 31 -
Im Follow up 1 lag der Calciumwert bei 30 Patienten im Normbereich, bei 18
Patienten war er verringert, bei zwei Patienten erhöht. Bei 15 Patienten konnten
anhand der Laborbefunde der weiterbehandelnden Kollegen keine Angaben hierzu
gefunden werden.
Der Wert des anorganischen Phosphates lag bei 20 Patienten im Normbereich. Bei
einem Patienten lag das Phosphat unterhalb des Normbereichs, bei 24 Patienten
darüber. Bei 20 Patienten wurde der Phosphatwert zum Zeitpunkt des Follow up
nicht dokumentiert bzw. nicht bestimmt.
Die alkalische Phosphatase war bei 30 Patienten normwertig, bei einem Patienten
lag sie unterhalb des Normbereichs, bei sechs Patienten darüber. Bei 28 Patienten
war dazu nichts dokumentiert.
Der Parathormonspiegel wurde bei 15 Patienten im Normbereich liegend gemessen,
bei sieben Patienten lag es darunter, bei 14 Patienten darüber. Bei 29 Patienten
konnten diesbezüglich keine näheren Angaben gefunden werden.
18
30
2
15
1
20
24
20
1
30
6
28
7
15 14
29
0
5
10
15
20
25
30
Calcium Phosphat AlkalischePhosphatase
Parathormon
Labor im Follow up 1
erniedrigtnormwertigerhöhtunbekannt
Abbildung 19: Labor im Follow up 1 (nach 6 Monaten)
Labor im Follow up 2: verringert normwertig erhöht ohne nähere Angaben
Calcium 17 18 3 27
Phosphat 1 14 22 28
Alkalische Phosphatase 2 26 2 35
Parathormon 6 14 13 32 Tabelle 7: Labor im Follow up 2 (nach 12 Monaten)
- 32 -
Im Follow up 2 lag das Calcium bei 18 Patienten im Normbereich, bei 18 Patienten
lag eine Hypocalcämie vor, bei drei Patienten eine Hypercalcämie. Bei 27 Patienten
lässt sich mangels Angaben keine Aussage darüber treffen.
Der Wert des anorganischen Phosphats lag 12 Monate postoperativ bei 14 Patienten
im Normbereich, bei einem Patienten war er verringert, bei 22 Patienten erhöht. Zu
den restlichen 28 Patienten lieferten die Follow up-Fragebögen keine näheren
Angaben.
Die alkalische Phosphatase war bei 26 Patienten normwertig, bei zwei Patienten
erniedrigt, bei weiteren zwei Patienten erhöht. Bei den restlichen 35 Patienten fehlen
entsprechende Angaben.
Der Parathormonspiegel lag nach zwölf Monaten bei 14 Patienten im Normalbereich,
bei sechs Patienten lag er darunter, bei 13 Patienten darüber. Bei 32 Patienten
wurde das Parathormon zwölf Monate postoperativ nicht bestimmt bzw. war nicht
mehr dokumentiert.
17 18
3
27
1
14
22
28
2
26
2
35
6
14 13
32
0
5
10
15
20
25
30
35
Calcium Phosphat AlkalischePhosphatase
Parathormon
Labor im Follow up 2
erniedrigtnormwertigerhöhtunbekannt
Abbildung 20: Labor im Follow up 2 (nach zwölf Monaten)
- 33 -
4.4.4 Persistenz und Rezidiv
Die Persistenz eines sekundären HPT bezeichnet das Widerauftreten eines solchen
innerhalb von sechs Monaten nach operativer Therapie. Von einem Rezidiv spricht
man bei Widerauftreten eines sekundären HPT nach mehr als sechs Monaten nach
Op.
Bezogen auf die bei uns operierten Patienten betrug die Rezidivrate 6,2 % (4/65). Bei
den vier betroffenen Patienten handelte es sich um drei Männer und eine Frau. Das
Alter dieser Patienten betrug zum Zeitpunkt der ersten Operation im Mittel 51 Jahre
(40-58 Jahre). Die Persistenzrate betrug 4,6 % (3/65). Dabei handelte es sich um
eine Frau und zwei Männer. Das Alter dieser Patienten zum Zeitpunkt der ersten
Operation lag im Mittel bei 64 Jahren (62-65 Jahre).
Das Rezidiv trat durchschnittlich nach 26 Monaten auf (13-45 Monate), zur Klinik
eines persistierenden sekundären HPTs kam es im Mittel nach vier Monaten (2-5
Monate).
Klinische und biochemische Daten zu den Patienten, welche ein Rezidiv entwickelten
bzw. unter einem persistierendem sHPT litten, sind in Tabelle 8 enthalten. Dabei
beziehen sich Patient 1,2 und 3 auf einen persistierenden sHPT, Patient 4,5,6 und 7
auf einen rezidivierenden sHPT.
Von diesen wurden im Rahmen der Erstoperation in zwei Fällen (2/7) je vier
Nebenschilddrüsen entfernt. Lediglich drei Nebenschilddrüsen fanden sich bei vier
Patienten (4/7), bei einem Patienten (1/7) schließlich nur zwei.
Auch wenn im Rahmen der Erstoperation nicht in allen Fällen vier
Nebenschilddrüsen entfernt wurden, ging das Rezidiv in zwei Fällen (2/4) von einem
hyperplastischen Autotransplantat am Unterarm aus. Es kam also in zwei Fällen zu
einem Rezidiv des Autotransplantats.
Bei einer weiteren Patientin, bei welcher im Rahmen der Erstoperation lediglich drei
Nebenschilddrüsen entfernt wurden, kam es nach 22 Monaten zu einem Rezidiv. Die
Patientin wurde jedoch entgegen dem ärztlichen Rat entlassen. Der Entstehungsort
des Rezidivs ist unbekannt (Patient 7).
In einem Fall kam es zu einem Lokalrezidiv. Dort wurden im Rahmen der
Erstoperation lediglich drei Nebenschilddrüsen entfernt, 13 Monate später musste
eine vierte hyperplastische Nebenschilddrüse entfernt und ein Teil davon in den
Unterarm reimplantiert werden.
- 34 -
Bei den Patienten, welche unter einem persistierendem sekundärem HPT litten,
wurde in einem Fall, in welchem im Rahmen der Erstoperation lediglich drei
Nebenschilddrüsen entfernt wurden, zwei Monate später aufgrund von einem
Widerauftreten der klinischen Symptomatik sowie erhöhten Calcliumwerten eine
Sternotomie und eine Ausräumung des vorderen Mediastinums durchgeführt, wobei
kein Nebenschilddrüsengewebe gefunden werden konnte. Daraufhin wurde im
Rahmen einer Etagenblutentnahme die höchste Parathormonkonzentration in Höhe
der V. brachiocephalica und der V. cava superior gemessen. Weitere fünf Monate
später wurde die Exstirpation von hyperplastischen Nebenschilddrüsengewebe aus
dem Unterarm durchgeführt. Wiederum drei Monate später wurde eine zervikale
Exploration aufgrund eines erneuten Rezidivs durchgeführt, wobei links kranial ein
Adenom gefunden wurde, welches exstirpiert wurde und anschließend
Nebenschilddrüsenpartikel in den M. sternocleidomastoideus links reimplantiert
wurden (Patient 2).
In einem weiteren Fall mussten fünf Monate nach Erstoperation hyperplastisches
Nebenschilddrüsengewebe aus dem rechten Unterarm entfernt werden (Patient 1).
Bei einem weiteren Patienten ist die Ursache des Auftretens eines persistierenden
sekundären HPTs unbekannt (Patient 3).
Patient Alter bei
Erstop. Anzahl der NSD bei Erstop.
Zeit nach PTX in Monaten bis Persistenz/Rezidiv
Calcium in mmol/l präop.
PTH in ng/l präop.
Calcium in mmol/l postop.
PTH in ng/l postop.
1 65 2 5 2,79 2902 2,20 770 2 65 3 2 2,95 133 2,79 85,6 3 62 4 5 2,44 438 1,59 785 4 40 3 13 2,34 19000 1,72 1485 5 58 4 24 2,51 1254 2,08 -- 6 48 3 45 2,66 641 2,40 420 7 58 3 22 2,95 1100 1,79 2,28 Tabelle 8: Klinische und biochemische Daten der Patienten mit Rezidiv bzw. Persistenz
- 35 -
4.4.5
4.4.6
4.4.7
Nierentransplantation
Bei 23 Patienten wurde nach der Erstoperation aufgrund des sekundären HPT eine
Nierentransplantation durchgeführt. Dies geschah im Mittel nach 20 Monaten (1-63
Monate). 31 Patienten waren zum Zeitpunkt des Follow up noch von einer
Nierenersatztherapie abhängig. Bei den restlichen 13 Patienten konnten keine
näheren Angaben zu einer möglichen Nierentransplantation bzw. Dialysetherapie
gefunden werden.
Replantation
Bei keinem der Patienten war im Rahmen des Follow up eine Replantation von
kryokonserviertem Nebenschilddrüsengewebe notwendig.
Weitere Komplikationen
Im Follow up-Fragebogen eines Patienten gab der weiterbehandelnde Kollege an,
dass bei dem Patienten nach wie vor erhebliche Verkalkungen bestehen und er
deshalb unter massiven Muskel- und Gelenkschmerzen leide.
Weitere Komplikationen bezüglich des sekundären Hyperparathyreoidismus bzw. der
infolgedessen durchgeführten Operation wurden in den Follow up-Fragebögen nicht
erwähnt.
- 36 -
4.4.8 Klinische Symptome im Verlauf
Wie sich die klinische Symptomatik entwickelte, lässt sich anhand von Abbildung 21
erkennen. Bei Aufnahme gaben 21 Patienten Beschwerden an, bei Entlassung
waren es nur mehr vier Patienten, im Follow up nach sechs bis zwölf Monaten
wiesen wiederum 16 Patienten eine klinische Symptomatik auf.
Klinische Symptomatik im Verlauf
2116
32
60
34
12 4 1510
10203040506070
ja 21 4 16
nein 32 60 34
unbekannt 12 1 15
bei Aufnahme bei Entlassung im Follow up
Abbildung 21: Klinische Symptome im Verlauf
4.4.9 Medikation im Verlauf
Der Bedarf der Patienten an den oben bereits erwähnten Medikamenten variierte im
Verlauf erheblich.
Auf die Einnahme von Calcium waren bei Aufnahme lediglich zwei Patienten
angewiesen, bei Entlassung waren es 31 Patienten. Zum Zeitpunkt des Follow up
nahmen 14 Patienten Calcium ein, womit die Calciumsubstitution postoperativ
gestiegen ist, im Follow up jedoch wieder gefallen ist (Abbildung 22)
- 37 -
Calciumsubstitution im Verlauf
214
54
32
9 4
193130
0
20
40
60
ja 2 31 14
nein 54 30 32
unbekannt 9 4 19
Calcium bei Aufnahme
Calcium bei Entlassung
Calcium im Follow up
Abbildung 22: Calciumsubstitution im Verlauf
Die Einnahme von Bisphosphonaten war zu jeder Zeit sehr gering. Bei Aufnahme
nahmen es zwei Patienten ein, postoperativ keiner und im Follow up wiederum ein
Patient (Abbildung 23).
Bisphosphonatsubstitution im Verlauf
2 0 1
5465
45
1909
0
20
40
60
80
ja 2 0 1
nein 54 65 45
unbekannt 9 0 19
Aufnahme Entlassung Follow up
Abbildung 23: Bisphosphonatsubstitution im Verlauf
Der Bedarf an Vitamin D blieb im Verlauf relativ konstant. Bei Aufnahme nahmen es
29 Patienten ein, postoperativ stieg die Zahl auf 39 Patienten. Im Follow up fiel die
Anzahl sodann wieder auf 33 Patienten (Abbildung 24).
- 38 -
Vitamin-D-Substitution im Verlauf
3933
2521
13115
29
19
0
10
20
30
40
50
ja 29 39 33
nein 25 21 13
unbekannt 11 5 19
Aufnahme Entlassung Follow up
Abbildung 24: Vitamin-D-Substitution im Verlauf
4.4.10 Laborwerte im Verlauf
Das Calcium im Serum war zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme bei keinem der
Patienten erniedrigt. Bei Entlassung bestand bei 33 Patienten eine Hypocalcämie,
zum Zeitpunkt des Follow up 1 (nach sechs Monaten) waren noch 18 Patienten
davon betroffen, beim Follow up 2 (nach zwölf Monaten) 17 Patienten. Somit hat sich
bei ca. der Hälfte der Patienten postoperativ eine Hypocalcämie entwickelt, die sich
jedoch bei wiederum der Hälfte dieser Patienten im Verlauf des Follow up
normalisierte.
Eine Hypercalcämie zeigte sich bei Aufnahme bei 27 Patienten. Postoperativ wiesen
nur mehr vier Patienten eine solche auf. Im Follow up nach sechs bzw. zwölf
Monaten betrug die Anzahl der Patienten mit Hypercalcämie zwei bzw drei.
Bei der Auswertung der Calciumwerte ist zu beachten, dass die Anzahl der Patienten
ohne Angaben zum Calciumwert im Verlauf von 0 Patienten auf 27 Patienten
anstieg.
Die Calciumwerte im Verlauf sind in Abbildung 25 ersichtlich.
- 39 -
Calcium
0
3338
3027
2 30 1
27
17
18 18
27
415
0
10
20
30
40
erniedrigt 0 33 18 17
normw ertig 38 27 30 18
erhöht 27 4 2 3
unbekannt 0 1 15 27
Aufnahme Entlassung Follow up 1 Follow up 2
Abbildung 25: Calcium im Verlauf
Eine Hyperphosphatämie bestand zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme bei 37
Patienten. Postoperativ fiel diese Zahl auf 11 Patienten. Im Follow up nach sechs
Monaten stieg sie wieder auf 24 Patienten, und lag nach zwölf Monaten schließlich
bei 22 Patienten.
Ein normwertigen Phosphat wiesen bei Aufnahme neun Patienten auf, bei
Entlassung war diese Zahl auf 15 gestiegen, im Follow up nach sechs Monaten auf
20. Zum Zeitpunkt des Follow up 2 nach zwölf Monaten ist die Anzahl der Patienten
mit Normophosphatämie jedoch wieder auf 14 gefallen, was sich wohl auf die relativ
hohe Anzahl der Patienten mit unbekannten Laborwerten (28 Patienten)
zurückführen lässt (siehe auch Abbildung 26).
- 40 -
Phosphat
6
1520
14
37
11
24 22
33
20
28
118911
0
10
20
30
40
erniedrigt 8 6 1 1
normw ertig 9 15 20 14
erhöht 37 11 24 22
unbekannt 11 33 20 28
Aufnahme Entlassung Follow up 1 Follow up 2
Abbildung 26:Phosphat im Verlauf
Die Anzahl der Patienten mit erhöhtem Wert an alkalischer Phosphatase ist vom
Zeitpunkt der Aufnahme (53 Patienten) bis zum Follow up nach 12 Monate rapide auf
zwei Patienten gefallen. Auch hier muss beachtet werden, dass die Anzahl der
unbekannten Laborwerte vorbehaltlich der Aufnahme zu allen Zeitpunkten sehr hoch
ist. Eine normwertige alkalische Phosphatase zeigte sich bei Aufnahme und
postoperativ bei keinem Patienten, im Follow up waren dies bei 28 bzw. 35 Patienten
der Fall (siehe Abbildung 27).
Alkalische Phosphatase
1 0 1 20 0
26
53
711
57
3530
26
28
0
10
20
30
40
50
60
erniedrigt 1 0 1 2
normw ertig 0 0 30 26
erhöht 53 7 6 2
unbekannt 11 57 28 35
Aufnahme Entlassung Follow up 1 Follow up 2
Abbildung 27: Alkalische Phosphatase im Verlauf
- 41 -
Der Parathormonspiegel war präoperativ bei 53 Patienten erhöht. Postoperativ traf
dies noch auf 18 Patienten zu, wobei der Wert jedoch bei allen gefallen ist. Im Follow
up betrug die Anzahl der Patienten mit erhöhtem Parathormonwert 14 bzw. 13.
Ein Parathormonspiegel im Bereich der Norm fand sich präoperativ bei keinem
Patienten. Im Follow up 2 nach zwölf Monaten war die Anzahl der Patienten mit
einem normwertigem Parathormonspiegel auf 14 gestiegen. Diese Ergebnisse sind
auch in Abbildung 28 aufgeführt.
Parathormon
1
53
1811
28 29 32
6711
0
1415
8 1314
0
10
20
30
40
50
60
erniedrigt 1 11 7 6
normw ertig 0 8 15 14
erhöht 53 18 14 13
unbekannt 11 28 29 32
Aufnahme Entlassung Follow up 1 Follow up 2
Abbildung 28: Parathormon im Verlauf
- 42 -
5 Diskussion
Einleitung Die Prävalenz eines sekundären HPT infolge eines chronischen Nierenversagens
liegt bei ca. 67 % [69]. Die Inzidenz von Patienten, bei denen der sekundäre HPT
erst nach einer Nierentransplantation auftritt oder nach einer solchen weiter
fortschreitet liegt bei ca. 6-7% [76]. Ca. 0,6-8% aller Patienten, die an einer
chronischen Niereninsuffizienz leiden, werden letztendlich wegen eines sekundären
HPT operiert. Der pathophysiologische Stimulus, der den sekundären HPT
hervorruft, bleibt lebenslang bestehen, kann jedoch vorübergehend durch ein gut
funktionierendes Nierentransplantat abgeschwächt werden [37, 77].
In unserem Patientengut lag in allen Fällen ein renaler sekundärer HPT vor. Nur
dann stellt sich die Indikation zur operativen Versorgung. Ein intestinal verursachter
sekundärer HPT kann hingegen durch eine adäquate Therapie mit Calcium und
Vitamin D behoben werden und bedarf keiner operativen Therapie [3].
Die Indikation zur Nebenschilddrüsenrevision wird zunehmend durch den
behandelnden Nephrologen gestellt. Dieser ist mit dem Risiko der Entwicklung einer
renalen Osteopathie ab der Diagnosestellung einer terminalen Niereninsuffizienz
vertraut [3, 78].
5.1 Subtotale versus totale Parathyreoidektomie mit oder ohne Autotransplantation
Bei der Behandlung des sekundären Hyperparathyreoidismus konkurrieren immer
noch drei operative Verfahren. Zum einen die subtotale Parathyreoidektomie, die
insbesondere bei jungen Patienten, bei denen eine Nierentransplantation bevorsteht,
zur Anwendung gelangt, zum anderen die totale Parathyreoidektomie, die wiederum
mit oder ohne Autotransplantation erfolgen kann.
Der Hauptvorteil der subtotalen Parathyreoidektomie mit Belassen einer halben
Nebenschilddrüse besteht in der sofortigen Funktion des belassenen Gewebes, hat
- 43 -
aber den Nachteil, dass im Falle eines Rezidivs ein erneuter Eingriff mit einer
entsprechend erhöhten Morbidität verbunden ist.
Seit ihrer Erstbeschreibung 1968 gewann die Autotransplantation von
Nebenschilddrüsengewebe nach Parathyreoidektomie immer mehr an Bedeutung
[79]. Bereits 1975 [62] wurden die Vorteile der simultanen Autotransplantation
beschrieben. So ist einerseits die Parathormonproduktion durch die Transplantate im
Verlauf so ausreichend, dass auf die Substitution von Calcium und Vitamin D bis 6
Monate postoperativ verzichtet werden kann. Des Weiteren lassen sich die Rezidive
nach einer Parathyreoidektomie besser und mit geringerer Komplikationsrate
beherrschen als nach einer subtotalen Parathyreoidektomie mit einer erneuten
zervikalen Exploration.
Trotz dieser Vorteile stellt sich aufgrund der unvermeidlichen Rezidivrate des
autotransplantierten Nebenschilddrüsengewebes am Unterarm die Frage, ob
möglicherweise eine Parathyreoidektomie ohne Autotransplantation künftig das
adäquate Verfahren sein sollte. Hampel et al [35] empfehlen bei Dialysepatienten,
bei denen keine Nierentransplantation bevorsteht, die Parathyreoidektomie ohne
Reimplantation. In deren Kollektiv wurde postuliert, dass die Substitution von Vit D-
Metaboliten und Calcium der Prävention der Knochensymptome des
Hypoparathyreoidismus diene [35, 47].
Dieses Vorgehen setzt allerdings die Kryokonservierung von
Epithelkörperchengewebe mit all ihren technischen Details voraus, um im Falle eines
persistierenden Hypoparathyreoidismus eine metachrone Reimplantation vornehmen
zu können. Dieses erfordert wiederum große Erfahrung in der Reimplantation, da die
Nekroserate durch die Einfrier- oder Auftauvorgänge mit bis zu 30 % angegeben
wird. Außerdem kann man nicht in jedem Fall davon ausgehen, dass das
kryokonservierte Gewebe nach der Reimplantation dieselbe Funktion auszuüben in
der Lage ist, die es vor der Kryokonservierung hatte, zumal seitdem oft Monate
vergangen sind [77].
Wie von den meisten endokrin tätigen Chirurgen bevorzugt, ist unser
Standardverfahren in der Behandlung des sekundären Hyperparathyreoidismus die
totale Parathyreoidektomie mit zervikaler Thymektomie und Reimplantation am
Unterarm bei gleichzeitiger Kryokonservierung von Nebenschilddrüsenpartikeln [80].
Das reimplantierte Nebenschilddrüsengewebe wird mit einem nicht resorbierbaren
Faden oder einem Titan-Clip markiert, um im Falle einer Autotransplantathyperplasie
- 44 -
oder einer adenomatösen Veränderung das Widerauffinden zu erleichtern [47, 81]. In
dieses Behandlungskonzept werden die einweisenden Dialysezentren einbezogen,
da von diesen die Nachsorge und Kontrolle des Calciumhaushaltes übernommen
wird.
In der Literatur herrscht weitgehend Uneinigkeit darüber, welches Verfahren bei der
Behandlung des sekundären HPT vorzugswürdig erscheint. Im Folgenden soll
anhand von Studien erörtert werden, inwieweit sich die oben genannten drei
verschiedenen Operationsverfahren in ihren Ergebnissen unterscheiden und ob es
vielleicht doch nur eine optimale Therapie des sekundären HPT gibt.
5.1.1 Subtotale Parathyreoidektomie
Das erste operative Verfahren, welches in der Therapie des sekundären HPT
angewandt wurde, war die subtotale Parathyreoidektomie.
Die erste wegen eines renalen HPT durchgeführte subtotale Parathyreoidektomie
wurde 1960 von Stanbury et al beschrieben [82]. In der Folge wandten immer mehr
Chirurgen dieses Operationsverfahren an.
So befürworteten auch O`Leary et al in ihrer Studie die subtotale
Parathyreoidektomie. Der Hauptvorteil liegt ihrer Meinung nach darin, dass im Falle
des Auftretens eines Rezidivs dessen Ursprung eindeutig sei und sich die Patienten
lediglich einer erneuten zervikalen Exploration unterziehen müssten. Eindeutig
festlegen konnten sie sich jedoch letztendlich auf kein Verfahren. Wesentlich für eine
erfolgreiche Operation sei vor allem, während der Erstoperation das gesamte
Nebenschilddrüsengewebe darzustellen, unabhängig davon, ob reimplantiert werde
oder nicht [83].
Yu et al. halten in ihrer retrospektiven Studie ebenfalls die subtotale
Parathyreoidektomie für die Methode der Wahl. Sie untersuchten die Daten von 14
Patienten, die sich alle einer subtotalen Parathyreoidektomie unterzogen. Bei allen
Patienten wurden intraoperativ vier Nebenschilddrüsen dargestellt und davon 3,5
entfernt. Postoperativ kam es bei allen Patienten zu einem deutlichen Rückgang bzw.
einem völligen Verschwinden der subjektiven Symptomatik. Bei zwei Patienten
entwickelte sich ein Rezidiv, wovon eines durch eine überzählige substernale
Nebenschilddrüse bedingt war [84].
- 45 -
In einer weiteren Studie wurde ebenfalls nur die subtotale Parathyreoidektomie
durchgeführt, da diese Methode auch hier als die erfolgreichste angesehen wurde,
da sich sowohl die klinischen Symptome als auch die Stoffwechselstörungen der
Patienten postoperativ schnell besserten [85]). Dieser Meinung schlossen sich eine
Reihe von Autoren an [86, 87].
5.1.2 Totale Parathyreoidektomie
Im Gegensatz dazu befürworten mehrere Autoren die totale Parathyreoidektomie.
Die totale Parathyreoidektomie birgt das Risiko des lebenslangen
Hypoparathyreoidismus, welcher schwer zu behandeln ist [88], weswegen, wie auch
in der vorliegenden Studie, teilweise Nebenschilddrüsengewebe wieder reimplantiert
wird.
5.1.2.1 Totale Parathyreoidektomie ohne Autotranspalntation
Eine Reihe von Autoren bevorzugen die totale Parathyreoidektomie ohne
Autotransplantation.
Stracke et al. erzielten in ihrer Studie mit der totalen Parathyreoidektomie ohne
Autotransplantation gute Ergebnisse, wenn auch nicht außer Acht gelassen werden
darf, dass das Kollektiv von 20 Patienten recht klein war. Bei keinem der Patienten
zeigten sich postoperativ noch Anzeichen für eine renale Osteodystrophie. Die
Autoren kamen deshalb zu dem Schluss, dass wohl ektopisch liegendes
Nebenschilddrüsengewebe postoperativ die Funktion der Epithelkörperchen
übernehme und somit noch ausreichend Parathormon gebildet werde, um das
Gleichgewicht des Knochenstoffwechsels aufrecht zu erhalten [33].
Ein ähnlicher Ansatz liegt der Arbeit von de Francisco et al. zugrunde. Auch sie
führten die totale Parathyreoidektomie ohne Autotransplantation durch, jedoch nur
bei Patienten, die für eine Nierentransplantation nicht in Frage kommen. Hier wurde
postuliert, dass die totale Parathyreoidektomie auf der Möglichkeit basiert, dass nach
der totalen Parathyreoidektomie ein kleiner Rest an Nebenschilddrüsengewebe im
Körper zurückbleibt und dieser durch die urämischen Bedingungen zur Hyperplasie
stimuliert wird, folglich aber auch ein hohes Rezidivrisiko besteht. In der Studie
wurden 15 Patienten, die sich nicht auf der Warteliste für eine Nierentransplantation
befanden, einer totalen Parathyreoidektomie unterzogen. Im Verlauf kam es lediglich
- 46 -
bei einem Patienten zur Progression. Somit schien die totale Parathyreoidektomie
ohne Autotransplantation bei dieser Patientengruppe ein geeignetes Verfahren zu
sein, was auch schon in einer Studie von Hampel et al 1999 angedeutet worden war
[34, 35].
Saunders et al. wandten in ihrer Studie die totale Parathyreoidektomie ohne
Autotransplantation mit der Begründung an, diese sei das einzige Verfahren, bei dem
kein Nebenschilddrüsengewebe im Körper zurückbleibe, weshalb es auch zu keinem
von diesem Rest ausgehenden Rezidiv kommen könne, welches in einer erneuten
komplizierten Operation entfernt werden müsste. Dies widerspricht dem Ansatz von
de Francisco et al [34], welche davon ausgehen, dass auch bei der totalen
Parathyreoidektomie ein kleiner Rest an Nebenschilddrüsengewebe im Körper
zurückbleibe, welcher dann die Funktion der Drüsen übernehme. Bei Saunders el al.
wird aber auch darauf hingewiesen, dass es vom jeweiligen Patienten abhänge,
welches die optimale Therapie sei. So eigne sich die totale Parathyreoidektomie
ohne Autotransplantation eher für einen Patienten, der noch für unbestimmte Zeit
von der Nierenersatztherapie abhängig und auch noch nicht nierentransplantiert
worden sei, da das Parathormon bei nierentransplantierten Patienten oft sehr niedrig
sei oder gar unter der Nachweisgrenze liege. Saunders et al. erzielten diesbezüglich
in ihrer Studie gute biochemische und klinische Ergebnisse. Bei insgesamt 54
Patienten wurde eine totale Parathyreoidektomie ohne Autotransplantation
durchgeführt. Wenn nicht alle vier Nebenschilddrüsen auf Anhieb gefunden werden
konnten, wurde auch eine Thymektomie durchgeführt. Die meisten Patienten hatten
postoperativ eine geringe Restsekretion an PTH. Bei einigen Patienten blieb die
PTH-Sekretion postoperativ komplett aus, wobei dies jedoch, wie zuvor bereits
vermutet, bei Patienten geschah, welche eine gut funktionierende Transplantatniere
besaßen. Somit kam die Arbeitsgruppe von Saunders zu einem ähnlichen Schluss
wie auch schon de Francisco et al in ihrer Studie von 2002, nämlich dass es keine
optimale Therapie für alle Patienten mit sekundärem HPT gibt, sondern danach
unterschieden werden muss, ob der Patient noch für längere Zeit von einer
Dialysetherapie abhängig sein wird oder nicht [34, 37].
Die Situation nach Nierentransplantation nimmt sicherlich eine Sonderstellung
hinsichtlich der Operationsindikation ein. Bei ca. zwei Drittel der Patienten kann nach
erfolgreicher Nierentransplantation auch ohne eine Operation der Nebenschilddrüsen
mit einer Normalisierung der Calciumwerte gerechnet werden [39, 76].
- 47 -
5.1.2.2 Totale Parathyreoidektomie mit Autotransplantation
Unser Standardverfahren in der Behandlung des sekundären HPT ist die totale
Parathyreoidektomie mit zervikaler Thymektomie und Reimplantation am Unterarm
bei gleichzeitiger Kryokonservierung von Nebenschilddrüsenpartikeln.
Die Arbeitsgruppe von Tominaga bezeichnen die totale Parathyreoidektomie mit
Autotransplantation als Therapie der Wahl, da im Falle eines Rezidives hierbei
hyperplastisches Autotransplantat leicht und unter Lokalanästhesie wieder entfernt
werden [47, 72, 81, 89]. Dazu sei angemerkt, dass sich ein Rezidiv nicht unbedingt
am Ort des Autotransplantats entwickelt. Ursache für die Rezidivbildung kann auch
eine bei Erstoperation nicht gefundene überzählige Nebenschilddrüse sein oder eine
ektopisch liegende Nebenschilddrüse, was dann wiederum eine zervikale Exploration
erfordern würde. In unserem Patientengut entwickelte sich jedoch in den meisten
Fällen (5/7) das Rezidiv bzw. kam es zu einem persistierendem sekundären
Hyperparathyreoidismus am Ort des Autotransplantats.
In einer weiteren Studie wurde die totale Parathyreoidektomie mit Autotransplantation
auch als Methode der Wahl bezeichnet, ebenfalls mit der Begründung, dass sich die
Reoperation im Falle eines Rezidivs am Unterarm leichter gestalte als eine erneute
zervikale Exploration [89].
Auch Gourgiotis et al. empfehlen die totale Parathyreoidektomie mit
Autotransplantation als operative Therapie des sekundären HPT. Dabei müsse aber
darauf geachtet werden, das gesamte Nebenschilddrüsengewebe zu entfernen und
geeignetes Gewebe als Transplantat zu verwenden. Insoweit schließen sie sich
mehreren Autoren an [80, 88, 90].
Yoon et al. sind im Grunde auch Verfechter der totalen Parathyreoidektomie mit
synchroner Autotransplantation, beschreiben jedoch in ihrer Studie anfangs mehrere
Nachteile dieses Verfahrens. Dabei führen sie eine lange Op-Zeit, eine mögliche
Narbenbildung am Unterarm, das hohe Risiko einer lokalen Wundkomplikation,
infiltratives Wachstum von autotransplantiertem Nebenschilddrüsengewebe am
Unterarm, die Schwierigkeit, das Nebenschilddrüsengewebe in den Unterarm
einzubringen, sowie die nur unpräzise mögliche Exzision im Falle eines
Transplantatrezidivs auf. Dennoch befürworten auch sie die Autotransplantation am
Unterarm, wegen der bereits von anderen Autoren genannten Vorteile, wie der
- 48 -
vereinfachten Reoperation am Unterarm im Falle eines Rezidivs, die in
Lokalanästhesie durchgeführt werden kann und bei der außerdem mögliche Risiken
einer erneuten zervikalen Exploration, wie eine mögliche Recurrensparese, wegfallen
[72, 91]. Um die genannten Nachteile möglichst zu umgehen, haben Yoon et al. eine
neue Methode entwickelt, Nebenschilddrüsengewebe in den Unterarm einzubringen,
bei der sie das Gewebe subkutan injizieren. Auch wenn diese Methode der
herkömmlichen Methode in einigen Punkten überlegen ist, so z. B. in Bezug auf die
Dauer der Operation oder die Narbenbildung am Unterarm, bleiben eine Reihe der
Nachteile der von Wells im Jahr 1975 eingeführten Methode [62, 92].
5.1.3 Vergleichsstudien
Eine Reihe von Autoren legten sich auf keines der Verfahren fest, bzw. verglichen die
verschiedenen Methoden miteinander.
So wurden in einer retrospektiven Studie von Sianesi et al. 171 Patienten einer
subtotalen Parathyreoidektomie unterzogen, 45 Patienten einer totalen
Parathyreoidektomie mit Autotransplantation. Bezüglich der Rezidivrate
unterschieden sich die beiden Gruppen voneinander. Es kam in der Gruppe mit
subtotaler Parathyreoidektomie in 14 Fällen zu einem Rezidiv (8,1%), in der
Vergleichsgruppe mit Autotransplantation entwickelte sich in 5 Fällen ein Rezidiv
(11,1%). Außerdem entwickelten in der Gruppe mit totaler Parathyreoidektomie und
Autotransplantation 33% der Patienten einen Hypoparathyreoidismus postoperativ.
So kamen Sianesi et al. zu dem Schluss, dass die Methode der Wahl die subtotale
Parathyreoidektomie sei und die Indikation für eine totale Parathyreoidektomie mit
Autotransplantation nur sehr selten zu stellen sei [93].
Auch die Arbeitsgruppe von Dotzenrath empfiehlt weder das eine noch das andere
Verfahren. Vielmehr führen sie eine dem niereninsuffizienten Patienten individuell
angepasste Therapie durch. Bei nierentransplantierten Patienten oder Patienten mit
aussichtsreicher Transplantatanwartschaft wählen sie eine subtotale
Parathyreoidektomie mit transzervikaler Thymektomie, bei niereninsuffizienten
Patienten, die aus Gründen anderer Begleiterkrankungen nicht in ein
Nierentransplantationsprogramm aufgenommen werden, wird die totale
Parathyreoidektomie mit Autotransplantation durchgeführt.[32].
- 49 -
Eine weitere Arbeitsgruppe verglich die totale Parathyreoidektomie mit
Autotransplantation mit der subtotalen Parathyreoidektomie. Auch wenn die
Rezidivrate in beiden Gruppen hoch war, halten die Autoren die totale PTX mit
Autotransplantation für das bessere Verfahren, da sie in Bezug auf den mittleren
postoperativen PTH-Wert und die mittlere Dauer bis zur Entwicklung eines Rezidivs
bessere Ergebnisse zeigte [91].
Diese Auswahl an Studien über die Behandlung des sekundären HPT zeigt, dass
nach wie vor große Uneinigkeit in der operativen Therapie des sekundären HPT
herrscht. Bei den Vertretern der einzelnen Verfahren lässt sich jeweils eine gewisse
Grundtendenz erkennen.
So befürworten die Vertreter der subtotalen Parathyreoidektomie ihre Methode zum
einen aufgrund besserer postoperativer Ergebnisse, zum anderen aber vor allem
deshalb, da sie die subtotale Parathyreoidektomie für das am einfachsten
durchzuführende Operationsverfahren halten.
Wird die totale Parathyreoidektomie ohne Autotransplantation als die optimale
Therapie deklariert, dann meist unter der Vorstellung, dass bei diesem Verfahren ein
kleiner Rest an eventuell auch ektopisch liegendem Nebenschildrüsengewebe im
Körper zurückbleibt und somit die Parathormonsekretion Aufrecht erhalten wird.
Eine Reihe von Autoren legt sich nicht auf ein bestimmtes Verfahren fest. Diese
führen meist sowohl die subtotale PTX als auch die totale PTX mit
Autotransplantation aus und erzielen mit beiden Verfahren vergleichbare Ergebnisse.
Auch unserer Meinung über die optimale Therapie schließen sich mehrere Autoren
an. Diese Methode wird vor allem deshalb befürwortet, da im Falle eines Rezidives
die erforderliche Reoperation leichter und für den Patienten vor allem weniger
belastend am Unterarm durchzuführen ist. Sicherlich muss das Rezidiv nicht
unbedingt vom Autotransplantat am Unterarm ausgehen. Also kann trotzdem eine
erneute zervikale Exploration erforderlich werden. Auch wird mehrmals darauf
hingewiesen, dass entscheidend für einen anhaltenden Erfolg der Operation die
richtige Wahl bei dem zu transplantierenden Gewebe ist. Dieses sollte wenn möglich
makroskopisch unauffällig sein.
Die Entscheidung zur jeweiligen Verfahrenswahl hängt vom Erkrankungsverlauf ab,
wobei die ansteigende Rezidivrate autotransplantierten NSD-Gewebes für eine
metachrone Transplantation kryoasservierten Gewebes spricht. Aufgabe künftiger
- 50 -
multizentrischer Studien bleibt es, den Stellenwert syn- oder metachroner
Autotransplantation im Rahmen von prospektiv randomisierten Studien unter
Kooperation mit den behandelnden Nephrologen zu prüfen.
5.2 Kryokonservierung
In unserem Patientengut wurde ab März 2002 ein Teil des entfernten
Nebenschilddrüsengewebes kryokonserviert, somit bei 25 von 65 Patienten. Bei
keinem der Patienten wurde jedoch von dem kryokonservierten Gewebe aufgrund
anhaltender postoperativer Hypocalcämie bzw. anhaltendem postoperativem
Hypoparathyreoidismus Gebrauch gemacht.
1977 wurde kryokonserviertes Nebenschilddrüsengewebe zum ersten Mal bei einem
urämischen Patienten mit renaler Osteodystrophie sechs Wochen nach
Parathyroidektomie von Wells et al. erfolgreich reimplantiert.
Brennan et al. berichten in einer Studie über ihre Erfahrung mit der
Autotransplantation von kryokonserviertem Gewebe. Sie führten die
Autotransplantation von kryokonservierten Gewebe bei sechs Patienten durch, die an
einem Hypoparathyreoidismus in Folge einer Parathyreoidektomie aufgrund eines
primären HPT litten. Das kryokonservierte Gewebe war zum Zeitpunkt der
Reimplantation für einen Zeitraum von 45 Tagen bis zu 18 Monaten eingefroren
gewesen. Die Autoren bezeichneten die Autotransplantationen als erfolgreich, da
Parathormon, wenn auch in sehr geringem Umfang, in dem Arm des Patienten
nachgewiesen werden konnte, in den das Nebenschilddrüsengewebe reimplantiert
worden war. Anhand von Tierversuchen ging man zunächst davon aus,
Nebenschilddrüsengewebe könne nicht länger als zwölf Monate eingefroren werden,
andernfalls würde es im Falle einer Reimplantation seine frühere Funktion nicht
wieder aufnehmen. Brennan et al. waren die ersten, welche mit ihrer Studie das
Gegenteil bewiesen haben.
Eine weitere Arbeitsgruppe untersuchte eine Gruppe von 12 Patienten, die infolge
der Behandlung eines primären HPT auch ein metachrones Autotransplantat
erhielten. Sie berichten, dass das Zeitintervall, in welchem das
Nebenschilddrüsengewebe eingefroren worden war, und dessen Funktion nach
Reimplantation nicht miteinander korrelierten. Jedoch berichten Cohen et al. 2005
- 51 -
von keinem funktionierendem Autotransplantat, welches zuvor mehr als 22 Monate
eingefroren worden war [94-98].
1980 transplantierte die Arbeitsgruppe von Wells kryokonserviertes
Nebenschildrüsengewebe bei sechs Patienten, welches zwischen zwei und sechs
Monaten eingefroren worden war. Bei fünf der sechs Patienten zeigte sich ein guter
klinischer Erfolg [99].
Eine weitere Arbeitsgruppe berichtet über die Reimplantation von kryokonserviertem
Gewebe bei 25 Patienten. In dieser Studie variierte die Zeit der Konservierung von
sechs bis zu 52 Monaten. Die Hauptkriterien für die Einstufung als Erfolg bzw.
Misserfolg waren hierbei jedoch der postoperative Calcium- bzw. Vitamin-D-Bedarf,
die Calciumwerte der Patienten sowie die klinischen Zeichen der Hypocalcämie und
nicht der jeweilige Parathormonwert, weshalb sich die Ergebnisse nicht mit denen
anderer Studien vergleichen lassen [100].
Eine weitere Studie befasste sich mit der Funktion von reimplantiertem
kryokonserviertem Nebenschilddrüsengewebe anhand zweier Fallstudien. Das
Gewebe der Autotransplantate war vor der Reimplantation 21 bzw. 30 Monate
kryokonserviert gewesen. In beiden Fällen funktionierten die Autotransplantate nach
der Reimplantation gut und die Parathormonspiegel beider Patienten stiegen
stufenweise an. Diese Studie zeigt, dass selbst nach einer
Langzeitkryokonservierung das konservierte Nebenschilddrüsengewebe noch
brauchbar sein kann und sich steigende Parathormonspiegel nachweisen lassen [99-
101].
Aufgabe zukünftiger Studien wird es sein, die Erfolgsrate sowohl von frischem als
auch von kryokonserviertem Gewebe zu bestimmen und Faktoren ausfindig zu
machen, welche den Erfolg, dass das kryokonservierte Gewebe nach dem Auftauen
ausreichend Parathormon sezerniert, beeinflusst. Es gibt Anhaltspunkte dafür, dass
die Technik der Kryokonservierung, und zwar sowohl hinsichtlich des Einfrier- wie
auch des Auftauprozesses, wahrscheinlich den Hauptfaktor ausmacht, das
Überleben und die Sekretion von kryokonservierten Transplantaten zu optimieren,
wohingegen Hypercalcämie und Vitamin D die Transplantatfunktion hindern [98,
101].
- 52 -
5.3 Postoperative Komplikationen
Die Hospitalletalität nach Parathyreoidektomie sowohl aufgrund eines primären HPT
als auch aufgrund eines sekundären HPT wird mit ca. 1% angegeben [102, 103].
Dabei ist die häufigste Todesursache eine hypercalcämieassoziierte
Kardiovaskulopathie oder Pankreatitis [104]. In der vorliegenden Arbeit betrug die
Hospitalletalität 0%. In einer multizentrischen Studie aus Maryland verstarben 5 von
901 (0,6%) parathyreoidektomierten Patienten. Akute postoperative Zwischenfälle
sind insgesamt sehr selten [104]. Die einzig relevante, potentiell lebensbedrohliche,
chirurgiebezogene Komplikation ist die postoperative Nachblutung. Zu einer solchen
kam es in unserem Patientengut nicht. In einer umfangreichen Studie der Mayo-Klinik
wird die Häufigkeit der postoperativen Nachblutung nach Parathyreoidektomie mit
0,36% angegeben. Nach einer Studie von Abbas et al musste in 1,1% der Fälle
aufgrund einer postoperativen Blutung nachoperiert werden [105, 106].
Hauptgrund für einen protrahierten Krankenhausaufenthalt nach
Parathyreoidektomie ist eine substitutionspflichtige postoperative Hypocalcämie
[104]. In der Literatur wird sie mit einer Häufigkeit von 10-20% angegeben [102],
wohingegen es in der vorliegenden Studie nur in 6,2% der Fälle zu einer
postoperativen Hypocalcämie kam.
Eine weitere postoperative Komplikation stellt die Recurrensparese dar. In
verschiedenen Studien wird die Häufigkeit einer Recurrensparese nach
Parathyreoidektomie mit Werten zwischen 0% und 9,1% angegeben [107-112]. Die
Gefahr, die Nn. recurrentes intraoperativ zu verletzten, ist vor allem im Falle einer
zervikalen Reexploration aufgrund eines Rezidivs erhöht, da hier in einem
fibrotischen und anatomisch veränderten Operationsfeld gearbeitet wird, es unter
diesen Umständen schwierig ist, das Nebenschilddrüsengewebe zu identifizieren und
somit das Risiko, den N. laryngeus recurrens intraoperativ zu verletzten steigt [112].
So gaben Patow et al in einer prospektiven Studie bezüglich der Recurrensparese
nach Parathyreoidektomien an, dass das Risiko einer Recurrensparese nach
zervikaler Reexploration im Vergleich zur Erstoperation um das Fünffache steigt
[112].
In der vorliegenden Studie kam es in 3 von 65 Fällen (4,6%) postoperativ zu
Heiserkeit, welche eine Folge der einseitigen passageren Minderbeweglichkeit eines
N. laryngeus recurrens sein kann. Nur bei einem der betroffenen Patienten blieb eine
- 53 -
dauerhafte Stimmlippenparese rechts auch über den Rahmen des Follow up hinaus
bestehen.
5.4 Rezidive
Im Falle des Auftretens eines Rezidivs eines sekundären HPT ist eine umgehende
präoperative Lokalisationsdiagnostik unabdingbar. Hierbei sollte eine überzählige
Nebenschilddrüse zervikal oder mediastinal, ein Rezidiv im Autotransplantat am
Unterarm und ein Rezidiv im belassenen zervikalen Nebenschilddrüsenrest nach
einer subtotalen Parathyreoidektomie berücksichtigt werden. Bei einem HPT-Rezidiv
nach einer Parathyreoidektomie mit Reimplantation am Unterarm dient der
Casanova-Test mit Nachweis eines Gradienten zwischen der das Autotransplantat
tragenden Seite und der kontralateralen Seite der genauen Lokalisation [113, 114].
Mit Hilfe des Casanova-Tests (durch eine komplette ischämische Blockade des
transplantattragenden Armes in Plexusanästhesie kann verhindert werden, daß PTH
aus dem Transplantat in den Kreislauf gelangt. Ein unverändert hoher iPTH während
der ischämischen Blockade ist ein sicherer Hinweis für das Vorliegen eines
cervikalen Rezidivs) ist die Unterscheidung zwischen einem zervikalen Rezidiv bei
einer ektop gelegenen Nebenschilddrüse und einem
Transplantathyperparathyreoidismus möglich. In einer Arbeit von Schlosser et al
wurde die Effektivität eines modifizierten Casanova-Tests an 30 Patienten mit einem
Rezidiv eines Hyperparathyreoidismus geprüft. Durch mehrmalige PTH-
Bestimmungen ließ sich eine Lokalisation des Rezidivs durchführen [115].
In unserer Studie kam es in 6,2 % (4/65) zu einem Rezidiv, in drei von 65 Fällen
(4,6%) handelte es sich um einen persistierenden sekundären
Hyperparathyreoidismus. In der Literatur wird die Rezidivrate nach subtotaler und
totaler Parathyreoidektomie mit vergleichbarer Frequenz angegeben (3-9%) [54, 69,
70]. Die Inzidenz des Autotransplantathyperparathyreoidismus wird mit 7,8%
angegeben, wobei das Risiko der Rezidiventwicklung von der Selektionierung des
reimplantierten Gewebes abhängt [74, 75]. In unserem Patientengut kam es in zwei
Fällen (3,1%) zu einem Autotransplantatrezidiv. Die ansteigende Rezidivrate der
- 54 -
Autotransplantate wirft die wiederum Frage einer metachronen Autotransplantation
kryokonserviertes Gewebe im Falle einer therapierefraktären Hypocalcämie auf.
- 55 -
6 Zusammenfassung
In der Behandlung des sekundären Hyperparathyreoidismus haben sowohl die
subtotale Parathyreoidektomie, als auch die totale Parathyreoidektomie unter
Berücksichtigung der Dialysedauer und ggf. der bevorstehenden
Nierentransplantation sowie unter Kooperation mit den betreuenden Dialysezentren
ihren Stellenwert. In der Literatur herrscht Uneinigkeit darüber, welches Verfahren die
idealste Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus sei.
Am Klinikum der Universität Regensburg wurden im Zeitraum von 1996 bis 2006
insgesamt 65 Patienten aufgrund eines sekundären Hyperparathyreoidismus
operiert. Dabei wurde in den meisten Fällen (54/65) eine totale Parathyreoidektomie
mit Thymektomie und simultaner Autotransplantation von
Nebenschilddrüsenpartikeln in den Unterarm durchgeführt. Zu einem persistierenden
sekundären Hyperparathyreoidismus innerhalb von sechs Monaten nach
Erstoperation kam es in 4,6% der Fälle (3/65). Zu einem Rezidiv des sekundären
Hyperparathyreoidismus mehr als sechs Monate nach Erstoperation kam es 6,2%
(4/65). Davon lag in 50% der Fälle (2/4) der Ursprung des Rezidivs bei
hyperplastischem Nebenschilddrüsengewebe am Unterarm.
Aufgrund der relativen Zunahme der Transplantatrezidive bei synchroner
Autotransplantation bietet die metachrone Autotransplantation bei persistierendem
therapierefraktärem Hypoparathyreoidismus eine weitere therapeutische Option,
welche allerdings eine große Erfahrung in der Reimplantation kryokonservierten
Gewebes voraussetzt. Die Aufgabe zukünftiger Studien bleibt es anhand von großen
Patientenkollektiven den Stellenwert der metachronen Autotransplantation zu
belegen.
- 56 -
7 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Intraoperative Darstellung der rechtsseitigen Nebenschilddrüsen. SD
Schilddrüse, NSDo Nebenschilddrüse rechts oben, NSDu Nebenschilddrüse rechts
unten, A A.thyreoidea inferior, N N.laryngeus recurrens [17]................................ - 10 -
Abbildung 2: Totale parathyreoidektomie ex situ [5] ............................................. - 12 -
Abbildung 3: Kocher`scher Kragenschnitt, ca. 4 cm lange Inzision 1 cm oberhalb des
Jugulums .............................................................................................................. - 12 -
Abbildung 4: Untere Nebenschilddrüse, N. laryngeus recurrens, Unterpolgefässe (A.
thyreoidea inferior)................................................................................................ - 13 -
Abbildung 5: Die untere Nebenschilddrüse liegt im Thymus................................. - 14 -
Abbildung 6: Zerkleinerung des NSD-Gewebes nach Entfernung in etwa zwölf Würfel
vor der Reimplantation, ein Teil wird kryokonserviert ........................................... - 15 -
Abbildung 7: Kryokonservierung von NSD-Partikeln ............................................ - 15 -
Abbildung 8: Agha, intraoperatives Bild, Autotransplantat-HPT mit Hypertrophie des
reimplantierten NSD (zwei Adenome) .................................................................. - 16 -
Abbildung 9:Geschlechterverhältnis ..................................................................... - 20 -
Abbildung 10: Klinische Symptome bei Aufnahme ............................................... - 21 -
Abbildung 11: Medikation bei Aufnahme .............................................................. - 22 -
Abbildung 12: Labor bei Aufnahme ...................................................................... - 23 -
Abbildung 13: Anzahl der intraoperativ dargestellten Nebenschilddrüsen............ - 25 -
Abbildung 14: Klinische Symptome bei Entlassung.............................................. - 26 -
Abbildung 15: Medikation bei Entlassung............................................................. - 27 -
Abbildung 16: Labor bei Entlassung ..................................................................... - 28 -
Abbildung 17: Klinische Symptome im Follow up ................................................. - 30 -
Abbildung 18: Medikation im Follow up ................................................................ - 31 -
Abbildung 19: Labor im Follow up 1 (nach 6 Monaten) ........................................ - 32 -
Abbildung 20: Labor im Follow up 2 (nach zwölf Monaten) .................................. - 33 -
Abbildung 21: Klinische Symptome im Verlauf ..................................................... - 37 -
Abbildung 22: Calciumsubstitution im Verlauf....................................................... - 38 -
Abbildung 23: Bisphosphonatsubstitution im Verlauf............................................ - 38 -
Abbildung 24: Vitamin-D-Substitution im Verlauf .................................................. - 39 -
Abbildung 25: Calcium im Verlauf......................................................................... - 40 -
- 57 -
Abbildung 26:Phosphat im Verlauf ....................................................................... - 41 -
Abbildung 27: Alkalische Phosphatase im Verlauf................................................ - 41 -
Abbildung 28: Parathormon im Verlauf ................................................................. - 42 -
- 58 -
8 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Folgen des renalen Hyperparathyreoidismus [5] ................................... - 7 -
Tabelle 2: Erfassungsbogen ................................................................................. - 19 -
Tabelle 3: Präoperative Stimmbandfunktion ......................................................... - 23 -
Tabelle 4: Durchgeführte Operation ..................................................................... - 24 -
Tabelle 5: Postoperative Komplikationen ............................................................. - 28 -
Tabelle 6: Labor im Follow up 1 (nach 6 Monaten)............................................... - 31 -
Tabelle 7: Labor im Follow up 2 (nach 12 Monaten)............................................. - 32 -
Tabelle 8: Klinische und biochemische Daten der Patienten mit Rezidiv bzw.
Persistenz............................................................................................................. - 35 -
- 59 -
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10 Lebenslauf Persönliche Daten
Name Sara Isabel Büchele
Geburtsdatum 11.10.1981
Geburtsort Rosenheim
Familienstand ledig
Vater Dr. med. Rüdiger Büchele
Mutter Eva Büchele, geb. Kukula
Schulausbildung
1988 – 1992 Volksschule Rosenheim/Aising
1992 -- 2001 Ignaz-Günther-Gymnasium Rosenheim
Studium
2001 – 2004 Vorklinischer Studienabschnitt an der
Naturwissenschaftlichen Fakultät für Biologie und
Vorklinische Medizin der Universität Regensburg
2004 -- 2008
Berufserfahrung 2009 -- 2010
ab 2010
Klinischer Studienabschnitt am Klinikum der
Universität Regensburg
Assistenzärztin Chirurgie, Regionalspital Emmental
AG in Langnau
Assistenzärztin Orthopädie, Regionalspital
Emmental AG, Burgdorf
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11 Danksagung Ganz herzlich möchte ich mich bei Herrn PD Dr. med. Agha Ayman für die
freundliche Überlassung des Themas und die stets hilfsbereite und verständnisvolle
Unterstützung bei der Durchführung dieser Arbeit bedanken.
Bedanken möchte ich mich auch bei Frau Dr. Katrin Thelen, sowie Frau Michaela
Lang für die Hilfe bei der statistischen Datenauswertung.
Den Verwaltern des Archivs möchte ich Dank aussprechen für die Unterstützung bei
der Aktenrecherche.
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