Thema

Arzt-Patienten-Beziehung- Interaktion und Kommunikation -

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Eigene Erfahrungen-Diskussion-

Welche Erfahrungen haben Sie bei Arztbesuchen und im Krankenhaus gemacht?

Was ist Ihnen negativ aufgefallen? Was haben Sie als besonders positiv erlebt?

Diese Erfahrungen nutzen, wenn man die Rolle des Arztes einnimmt!

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Ergebnisse der Visitenforschung

Die durchschnittliche Gesprächsdauer pro Patient beträgt drei bis vier Minuten.

Die Mehrzahl der Sätze werden vom Arzt sowie vom übrigen Personal gesprochen. Die Visite ist eher Besprechung über den Patienten als Gespräch mit ihm.

Durchschnittlich stellt der Patient eine Frage pro Visite. Informationen erhält er häufiger „implizit“, d.h. durch das, was das Personal untereinander austauscht, als „explizit“ durch direkte Ansprache und Aufklärung.

Unterbrechungen und Störungen des Gesprächs ergeben sich dadurch, dass die Visite mit zusätzlichen Funktionen überlastet ist und dass (zu) viel Personal beteiligt ist.

Kein Aspekt des Krankenhausaufenthalts wird von Patienten so häufig kritisiert wie der Tatbestand mangelnder Information und Kommunikation.

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Welche Bedeutung hat das Gespräch zwischen Arzt und Patient? Welche Funktionen hat es?

Das Gespräch ist ein zentrales Element der Arzt-Patienten-Beziehung. Wesentliche ärztliche Aufgaben, deren Erfüllung von der Kommunikation des Arztes mit dem Patienten abhängt, sind:

Anamneseerhebung

Erkundung der Befindlichkeit

Mitteilung von Informationen über die Krankheit und ihre Behandlung (Aufklärungspflicht)

Beratung

Motivierung zur Mitarbeit

Aussprechen von Trost und Mitgefühl

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Welche Probleme können in der Kommunikation zwischen Arzt und Patient auftreten?

- Diskussion -

Von Seiten des Arztes?

Von Seiten des Patienten?

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meint sagt hört versteht

Sender Empfänger

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Wann geht Kommunikation schief?- Diskussion -

Eigene Erfahrungen mit Missverständnissen???

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Wann geht Kommunikation schief?

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Anatomie einer Nachricht

nach: Friedemann Schulz von Thun „Miteinander reden“

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Die 4 Seiten einer Nachricht

Sachebene: worüber wird gesprochen?„Ampel ist grün“

Selbstkundgabeseite: was ich von mir selbst kundgebe „ich habe es eilig“

Beziehungsebene: was ich von Dir halte...wie ist unsere Beziehung zueinander?

„du brauchst meine Hilfestellung“

Appellseite: wozu ich Dich veranlassen möchte!„gib Gas!“

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Ein weiteres Beispiel: „Erna, das Bier ist alle!“

SENDER

• Sachebene? „Kein Bier mehr da!“• Selbstkundgabeseite? „Ich hab‘ Durst“• Beziehungsebene? „Ich weiß, dass ich Dich gerne um

einen Gefallen bitten darf!“ oder „Du hast mich zu bedienen!“

• Appellseite? „Hol Bier!“

EMPFÄNGER• Sach-Ohr? „Kein Bier da!“• Selbstkundgabe-Ohr? „Er hat Durst“• Beziehungs-Ohr? „Ich bin sein Diener!“• Appell-Ohr? „Ich soll Bier holen!“

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Einseitige Empfangsgewohnheiten

Das Sach-Ohr:– Männer und Akademiker (Liebst Du mich noch...?)– Ausweichen von Beziehungsfragen– Lösung: auf Metaebene gehen

Das Beziehungs-Ohr:– „Beziehungsneutrale“ Nachrichten werden auf die

Beziehungsebene hinübergezogen– (Selbstoffenbarung vs. Beziehung: „ich brauche jetzt Ruhe-->vor

Dir? vs. -->ich bin müde “)

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Das Appell-Ohr:– Vorauseilender Gehorsam – Gefahr: wenig bei sich selbst sein, unecht– Funktionalitätsverdacht („Tränendrüse“)

Das Selbstoffenbarungs-Ohr:– Erst ab dem 5. Lebensjahr entwickelt, vorher: Beziehungsohr– Wichtig, besonders in Therapie (Gesprächspsychotherapie: aktives

Zuhören, Empathie)– Gefahr: Immunisierung (Nachrichten nie auf sich selbst beziehen)

Psychologisieren („das sagst Du ja nur, weil Du...“)

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Regeln des Kommunizierens:

Man kann nicht nicht kommunizieren(auch wer schweigt, kommuniziert - WATZLAWIK)

Kommunikation hat einen Inhalts- und einen Beziehungsaspekt(Neben der semantischen Dimension verbaler Mitteilung ist deren affektive Dimension von Bedeutung. Ein semantisch identischer Inhalt kann laut oder leise, mit freudigem Ton oder desinteressiert, unterstützt durch bekräftigende Gesten oder mit widersprüchlicher Mimik gesendet werden. Alle diese bewusst oder unbewusst transportierten Signale enthalten Botschaften über die affektive Beziehung des Senders zum Adressaten.)

Kommunikationsabläufe werden subjektiv unterschiedlich interpretiert(Jeder gliedert die Ereignisfolge auf seine Weise)

Kommunikation verläuft entweder symmetrisch oder asymmetrisch(Je nach Status der Gesprächspartner)

- Symmetrisch ist eine Kommunikation, bei der Adressat und Sender über vergleichbare Informationen und über vergleichbare Chancen verfügen, das Gespräch zu bestimmen.

- In der asymmetrischen Kommunikation sind Informationsstand und Initiativchancen zwischen den Akteuren ungleich verteilt.

- Beispiele für asymmetrische Kommunikation?- In der Arzt-Patienten-Beziehung überwiegt die asymmetrische Kommunikation.- Ein wichtiges Lernziel der Medizinischen Psychologie und Medizinischen Soziologie besteht darin,

dem zukünftigen Arzt die Kommunikationsasymmetrie bewusst zu machen und Verhaltensweisen einzuüben, mit denen sich das Ausmaß der Asymmetrie verringern lässt.

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Kommunikation und Informationsvermittlung

Unterschiedliche Wissensverteilung gibt dem Arzt Expertenmacht, wohinge-gen der Patient dem Arzt in der Regel als Laie gegenübertritt (→ asymmetrische Beziehung).

Da ungleiche Wissensverteilung ein zentrales Merkmal der Arzt-Patienten-Beziehung ist, bilden Information und Aufklärung des Patienten durch den Arzt ein wesentliches Ziel der Kommunikation (→ Verringerung der Asymmetrie).

Die Bedeutung krankheitsbezogener Information lässt sich auf drei Ebenen verdeutlichen:1. Der kognitive Aspekt dient der Orientierung, dem Verständnis und der Interpretation des durch die Krankheit geschaffenen Zustands und seiner Beeinflussung.2. Der emotionale Aspekt der Kommunikation kann dem Patienten in einer Situation der Verunsicherung helfen (z.B. Trost, Aufmunterung).3. Der pragmatische Aspekt zielt auf Verhaltensbeeinflussung beim Patienten (z.B. Befolgung ärztlicher Ratschläge).

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Patienten bringen in aller Regel hohe, spezifische und subjektiv begründete Informationsbedürfnisse in die Arzt-Patienten-Beziehung mit.Eine Zusammenstellung der Befragungsergebnisse aus 20 internationalen Studien hat ergeben, dass über 80% aller Krankenhauspatienten über ihre Krankheit vom Arzt sorgfältig aufgeklärt und informiert werden möchten. Auch unter schwer und unheilbar Kranken sind Informationsbedürfnisse in beachtlichem Umfang vorhanden, jedoch müssen diese im Einzelfall durch den Arzt sorgfältig abgeklärt werden.

Die Themen, auf die sich Informationswünsche beziehen, sind:(1) Ursache(n) der Krankheit,(2) Behandlung,(3) Diagnose,(4) Therapie und eigenes Verhalten nach der Krankenhausentlassung,(5) weitere Prognose.

Der Arzt darf nicht davon ausgehen, dass Patienten, die von sich aus keine Fragen stellen, nichts wissen wollen. Die Artikulation von Informationsbedürfnissen kann aus psychologischen (Hemmungen), soziokulturellen (Sprachkompetenz) oder organisatorischen Gründen (Zeitdruck beim Arzt) erschwert sein.

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Verschiedene Studien zeigen, dass selbst am Ende eines Krankenhausaufenthalts jeder dritte Patient noch hohe Informationsbedürfnisse bezüglich seiner Krankheit hat.

Informationsdefizite gehen einher mit:

schlechtere subjektive Befindlichkeit, mehr Angst, höhere physiologische Stressreaktionen, höherer Schmerzmittelverbrauch, höhere postoperative Komplikationsrate, mehr Komplikationen während schwieriger diagnostischer Eingriffe.

Informationsdefizite und ihre Folgen

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Wie sollte eine gute Kommunikation/ ein gutes Gespräch zwischen Arzt und Patient aussehen? Was muss der Arzt

beachten, was sollte er tun, was darf er nicht tun?- Diskussion -

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Grundsätze patientenzentrierter ärztlicher Kommunikation

Patienten persönlich (mit Namen) ansprechen,verständlich kommunizieren, gegebenenfalls Rückfragen stellen,wahrheitsgetreu informieren,auf Patientenfragen eingehen (keine Ausweichstrategien),den Patienten ausreden lassen,Unterbrechungen nach Möglichkeit vermeiden,suggestive Fragen vermeiden,entwertende Aussagen unterlassen,vorschnelle Urteile vermeiden,Patienten in Entscheidungen einbeziehen,nonverbale Signale beachten,auch mal Gesprächspausen ertragen,Rückmeldungen geben,Fortschritte bzw. positive Aspekte bei Patienten bekräftigen,Vorsicht vor unrealistischen Versprechungen.

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Anforderungen an ein qualitativ gehaltvolles Gespräch

1. EmpathieVersuch, sich in den Gesprächspartner einzufühlen, seine Gefühle und Wahr-nehmungen zu vergegenwärtigen.

2. WertschätzungVersuch, dem Gesprächspartner Achtung und Wertschätzung entgegenzubrin-gen und ihm zu vermitteln, dass er mit seinem Anliegen ernst genommen wird.

3. EchtheitVersuch, die eigene Meinung klar zum Ausdruck zu bringen und entsprechende Gefühle zu äußern.

4. TransparenzVersuch, konsistente Informationen zu geben sowie in den verbalen und nonver-balen Botschaften übereinzustimmen.

(ROGERS)

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Welche Informationen muss der Arzt für eine Diagnose und für die Behandlung im Gespräch erheben?

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Nötige Informationen für Diagnose und Behandlung

Personenbezogene Daten: Name, Alter, Beruf, etc.Aktuelle Symptome (Was hat er, warum kommt er)Vorgeschichte/ Vorerkrankungen (gleiche, ähnliche, andere)EinflussfaktorenRisikofaktoren (u.a. genetische Risiken)FamilienanamneseUnverträglichkeiten, AllergienChronische ErkrankungenLebensgewohnheiten (rauchen, trinken, Drogen, Arbeit)Soziales Umfeld (Familienverhältnisse, Arbeit, Wohnumfeld)Vorbehandlung (Eigenbehandlung und Fremdbehandlung)Individuelles KrankheitsmodellEinstellung des Patienten zu Medikamenten / Bereitschaft für Therapien

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Fragetechnik Charakteristikum Bedeutung

A. Geeignete Fragetechniken

geschlossene(strukturierte) Fragen(Entscheidungsfragen)

nur mit Ja/Nein zu beantworten

Vorteil: rascher, gezielterInformationsgewinn, kein"Ausufern"Nachteil: wenig zurGesprächseröffnung und -vertiefunggeeignet; Gefahr pseudopräziserAntworten

offene (nicht strukturierte)Fragen Antwort frei formulierbar

Vorteil: geeignet zurGespächseröffnung und -vertiefung;aufschließend, ermutigend,kontaktförderndNachteil: thematisches Abweichenund Ausufern

W-Fragen(wann, was, wo, wer, wie?)

halbstrukturierte gezielte Fragestellung geeignet zur Verdeutlichungbestimmter Punkte

Sondierungsfragen eng umschriebene Fragestellung freie Schilderung einesumschriebenen Sachverhalts

Konfrontationsfragen Entgegenhalten früherer Aussagen Aufzeigen und Auflösen vonWidersprüchen

Reflexionsfragen "Echo"-Fragen Vertiefung eines angeschnittenenThemas

Interpretationsfragen Schlußfolgerungen enthaltende Frage Problemverdeutlichung; da wertend,nur sparsam zu verwenden

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B. Ungeeignete Fragetechniken1. Unproduktive Fragen

Suggestivfragen Vorwegnahme der Antwortzur Problemlösung kaum geeignet,ausnahmsweise zur Ermutigung;Wurzeln: Vorurteile, Wunschdenken

Doppel-(Mehrfach-)fragen Erwartung gleichzeitig mehrerer AntwortenÜberforderung desGesprächspartners;Wurzeln: Ungeduld, Zeitdruck

Überfallfragen Überrumpelungstechnik Gefahr: Aggressionen undunzutreffende Antworten

2. Verbotene FragenFangfragen Absicht: Hereinlegen des Gesprächspartners

Neugierfragen Neugierde einzige Triebfedersokratische Fragen Unbeantwortbarkeit als AbsichtWertungsfragen Vorwegnahme von Wertungen

Aggressionsfragen Frage beinhaltet (persönlichen) AngriffFloskelfragen oberflächliche Klischeetechnik

Vernachlässigung von Empathie undWertschätzung, Asymmetrie,Gesprächshemmung

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Nichtsprachliche Kommunikation(Körpersprache)

Ursprünge von nonverbaler KommunikationBei Tieren weithin angeboren (z.B. Bienen-Tanz),beim Menschen ist einiges angeboren (z.B.Gesichtsausdruck bei Überraschung, Erschrecken), einiges aber auch gelernt (Kontrolle des Gesichtsausdrucks).

Warum gibt es nonverbale Kommunikation?Über die Sprache lassen sich nicht alle Sachverhalte angemessen vermitteln; die Körpersprache hat manchmal stärkere Wirkung, da sie ursprünglicher und unmittelbarer ist („zweiter Kanal“).

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Die verschiedenen Körpersignale

Gesichtsausdruck

Blick

Gesten und Körperbewegungen

Körperhaltung

Körperkontakt

Räumliches Verhalten (Distanz)

Kleidung, Körperbau und andere Aspekte der äußeren Erscheinung

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Verschiedene Funktionen von Körpersprache

Äußerung von Gefühlen (z.B. Angst, Ärger, Freude)

Mitteilen von interpersonalen Einstellungen (z.B. Affiliation, Dominanz)

Mitteilungen über die Persönlichkeit (z.B. gesellschaftliche Position, Persönlichkeitszüge)

Nonverbale Kommunikation beim Reden (z.B. Ausdruckskommentare, Gesten)

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Welche Dinge sollte der Arzt bei der nonverbalen Kommunikation beachten?

-Diskussion-

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Gruppenarbeit

Übung zu Arzt-Patient-Interaktion in 3er-Gruppen. Jeder der Drei zieht sich eine Krankheit aus dem Umschlag. Ein anderer aus der Gruppe spielt den Arzt und führt ein Gespräch mit

dem Patienten. In jeder Gruppe soll jeder einmal Patient und einmal der Arzt gewesen

sein. Der jeweils Dritte schreibt seine Beobachtungen zum Gespräch auf und

gibt anschließend dem Arzt Rückmeldung über gute und schlechte Aspekte seiner Kommunikation sowie Hinweise zur Verbesserung.

Bei der Bewertung bitte auf verbale und nonverbale Kommunikation achten.