Integriertes Seminar - Schilddrüse

Dr. med. Tim VilzKlinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie

Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn

Anatomie

Physiologie

Diagnostik

Euthyreote Struma

Hyperthyreose

Malignome

Operative Therapie

Schilddrüse - Anatomie

Schilddrüse - Physiologie

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Euthyreote Struma

Hyperthyreose

Malignome

Operative Therapie

Schilddrüse

• Jeder 3. hat krankhafte Veränderungen an derSchilddrüse, von denen er bisher nichts wusste

• Jeder 4. hat Knoten in der Schilddrüse

• Jeder 2. erwachsene Bundesbürger über 45 ist bereitsan der Schilddrüse erkrankt

• Frauen und Männer sind gleichermaßen betroffen.

Es gibt (fast) keine gesunden Menschen,nur schlecht untersuchte!

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Euthyreote Struma

Hyperthyreose

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Empfohlene tägliche Jodmenge

Durchschnittliche Aufnahme: 100 μg

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Operative Therapie

Jodgehalt in Nahrungsmitteln

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Euthyreote Struma

Hyperthyreose

Malignome

Operative Therapie

Diagnostik – Anamnese und Klinische Untersuchung

Anamnese: - Subjektive Beschwerden?

Palpation: - Konsistenz / Knoten? - Schluckverschieblichkeit? - LKs?

Auskultation: - Schwirren? - inspiratorischer Stridor?

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Euthyreote Struma

Hyperthyreose

Malignome

Operative Therapie

Strumastadien

I. Struma:

SD nicht sichtbar

aber tastbar

II. Struma:

Sichtbar vergrößerte SD

III. Struma:

Große SD mit regionalen mechanischen Komplikationen

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Euthyreote Struma

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Diagnostik - Blutabnahme

Hormone:

oTSH => ScreeningoThyroxin-3oThyroxin-4o ggfs Akso ggfs Tumormarker

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Diagnostik - Ultraschall

- Lage, Form, Größe?- Herdförmige Veränderungen? zystisch oder solide?- Beziehung zu Nachbarorganen- LKs?

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Diagnostik – Szintigraphie

- Lage, Form, Größe, ektopes Gewebe?- diffuse Autonomie?- Knoten: kalt, warm, heiß? Korrelation mit Sono!!!

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Euthyreote Struma

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Malignome

Operative Therapie

Diagnostik - Feinnadelpunktion

Bei kalten oder echoarmen Knoten zum Ausschluß Karzinom

Cave: in 30% keine aus-reichende Beurteilung möglich

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Euthyreote Struma

Hyperthyreose

Malignome

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Spezielle Diagnostik

Röntgen: Thorax , Trachea-Ziel, Oesophagus

CT, MRT, PET-CT

Autoantikörper (MAK, TRAK) oder Tumormarker(CEA, TG)

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Hyperthyreose

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Operative Therapie

Pathologien

1.) Hypothyreose => Innere Medizin!

2.) Euthyreote Struma3.) Hyperthyreose4.) Malignome

Euthyreote Struma - Basics

= Vergrößerte Halsschilddrüse mit normaler Hormonproduktion,

keine Entzündung, keine Malignität

Komplikationen: - Verdrängung der Trachea, ggfs. „Säbelscheiden- trachea - Entwicklung einer Autonomie - Entwicklung kalter Knoten (Karzinomrisiko 4%)

Ätiologie: meist endemisch, genetischer Defekt + Jodmangel selten sporadisch bei erhöhtem Hormonbedarf

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Euthyreote Struma

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Euthyreote Struma – Therapie

Bei euthyreoter Struma diffusa ohne regressiv–knotige Veränderungen, unifokaler Autonomie,

sicherer Malignitätsausschluß,

=> Therapie mit L-Thyroxin und / oder Jodid => bei unifokaler Autonomie Radioiodtherapie

möglich

Keine OP-Indikation

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Euthyreote Struma

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Operative Therapie

Euthyreote Struma – Therapie

OP-Indikation

Bei Struma diffusa mit regressiv–knotigen Veränderungen, multifokaler oder disseminierter Autonomie, lokalen Komplikationen oder kaltem

Knoten

=> Resektionsausmaß individuell

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Hyperthyreose - Basics

Ätiologie: - immunogen - Hyperthyreose bei Autonomie (unifokal, multifokal, disseminiert) - seltene Ursachen (SD-Karzinom, paraneoplastisch…)

TSH basal erniedrigt, T3 fast immer erhöht, T4 meist erhöht, erhöhter TcTU

Symptome: - Struma - Symptome des erhöhten Grundumsatzes - Cave: thyreotoxische Krise

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Operative Therapie

Hyperthyreose - Therapie

1.) Immer medikamentöse Therapie zum Erreichen der Euthyreose

2.) Radioiodtherapie mit Jod-131. Danach Hormonsubstitution - Kontraindikationen gg OP - Rezidivstruma - unifokale Autonomie - M.Basedow

3.) OP nur in Euthyreose!!!! Danach Hormonsubstitution - große Struma - lokale Komplikationen - multifokale oder disseminierte Autonomie - Malignitätsverdacht - Ultima ratio bei thyreotoxischer Krise

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Malignome - Basics

Schilddrüsenkarzinome

Undifferenziertes CaKein Jodumsatz, sehrschlechte Prognose

Differenzierte Cas

Follikuläres Cav.a. hämatogene Metastasierung,jodspeichernd

Papilläres Cav.a. lymphogene Metastasierung,jodspeichernd

Medulläres CaAusgehend von C-Zellen

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Operative Therapie

Malignome - Basics

Ätiologie: - genetische Faktoren - ionisierende Strahlen

Symptome: - harte Konsistenz - lokale Symptome - ggfs. Symptomatische Metastasen

Diagnostik: - Sono: unregelmäßig begrenzte Areale - Szintigraphisch kalte Knoten - FNP - Tumormarker (Thyreoglobulin, Calcitonin, CEA)

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Operative Therapie

Malignome – Therapie + Nachsorge

Therapie:1.) Radikale Thyreodektomie, ggfs + LK-Dissektion bei V.a. Metastasen2.) Ablative Radioiodtherapie 3-4 Wochen nach OP3.) Danach suppressive Thyroxingabe4.) ggfs. externe Radiatio (bei undifferenzierten Karzinomen)

Nachsorge:1.) Lokalbefund beurteilen2.) Tumormarker3.) bei V.a. Metastasierung Szinitgraphie mit Jod-131

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Operative Therapie

Operative Therapie – Möglichkeiten

1.) Knotenexstirpation im Gesunden z.B. bei fokaler Autonomie und Ablehnung der

Radioiodtherapie

2.) Funktionsorientierte Strumaresektion z.B. bei bei multifokaler Autonomie

3.) Subtotale Strumaresektion, Restvolumen < 4ml z.B. bei disseminierter Autonomie

4.) Hemithyreoidektomie z.B. bei kaltem Knoten oder sehr kleinen papillären

Karzinomen

5.) Totale Thyreoidektomie mit Kapsel! z. B. bei Malignität

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Operative Therapie - Topographie

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Operative Therapie - Topographie

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Operative Therapie - Topographie

Lymphabfluss I = zentralprä-, paratracheale LKkranial bis digastr. LK

kaudal bis brachiocephale LK

II= lateralJugularisscheide

III = dorsalLK im Bereich des N. recurrensRetropharyngeale LK

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Operative Therapie - Lagerung

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„Beach Chair-Lagerung“

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Operative Therapie

- Kocher´scher Kragenschnitt- Subkutis und Platysma werden scharf durchtrennt

Stumpfe Darstellung des lockeren Bindegewebes zwischen Mm. Infrahyoidei und Capsula fibrosa

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Operative Therapie

Primäre Durchtrennung des Isthmus, nachdem die Trachea am oberen und unteren Pol lokalisiert wurde

- Darstellung des N. recurrens kaudal der A.thyroidea inferior, Neurolyse- Ligatur und Umstechung der A. thyroidea inf

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Operative Therapie

Resektion der medialen Kapsel in kaudo-kranialer Richtung bis an den oberen Pol, Kapselrand belassen

Resektion der lateralen Kapsel, danach Kapselnaht + Blutungsdreieck

Operative Therapie – Präparat / Schnellschnittdiagnostik

Einsenden des Präparates zur Schnellschnittdiagnostik,dann Planung des weiterenoperativen Procederes

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Operative Therapie

Operative Therapie - Komplikationen

- Durchtrennung des N. recurrens (prä-und postop immer HNO-Konsil)- Nachblutung mit Tracheakompression oder Vaguskompression- Hypokalcämie bei versehentlicher Mitnahme der Epithelkörperchen (spätestens am 2. postop Tag Serumcalcium bestimmen)- Rezidiv bei zu geringer Thyroxin-Substitution

In der Regel komplikationsarm, ABERAnatomie

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