Interessante Fälle aus der pädiatrischen Akut- und ... fileDR VON HAUNERSCHES KINDERSPITAL KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN® VORSTELLUNG IN DER ZNA Status: reduzierter AZ, kachektischer

CAMPUS GROSSHADERNCAMPUS INNENSTADT

KINDERKLINIK UND KINDERPOLIKLINIKIM DR VON HAUNERSCHEN KINDERSPITAL

Interessante Fälle aus der pädiatrischenAkut- und IntensivmedizinCarola Schön

Dr. von Haunersches Kinderspital der LMU München

Kinderintensivstation/ Bronchoskopie/ Heimbeatmung

52. Internationaler Oster-Seminar-Kongress für pädiatrische Fortbildung, Brixen, 14. – 20.04.2019

DR VON HAUNERSCHES KINDERSPITALKLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

VORSTELLUNG IN DER ZNA

14 jähriges Mädchen mit Überweisung vom Kinderarzt

Bauchschmerzen

blasses Hautkolorit

seit 2 Monaten eingeschränkte Belastbarkeit und zunehmendeAbgschlagenheit, weniger Appetit

Unregelmäßiges Erbrechen

Gewichtsverlust ist nicht erinnerlich (keine bewussteGewichtsabnahme durch Diät o.ä.), sie sei immer schlankgewesen

Hat häufig Wadenkrämpfe (Magnesium-Einnahme)

Besucht die 7. Klasse Mittelschule

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VORSTELLUNG IN DER ZNA

Status:

reduzierter AZ, kachektischer EZ (32 kg (<3.P.), 153 cm (10.P.),BMI 13,8)

Herzfrequenz 110/min, Sättigung 90 %, RR normal

Hepatomegalie 5-6 cm unter Rippenbogen

Derbe Resistenz vom Mittelbauch bis zum Nabel tastbar

LK Leiste vergrößert

Pubertas tarda (bislang keine Pubarche, Thelarche oderMenarche)

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DIAGNOSTIK

Labor:

Hb 3,4 g/dl

MCV 51,1 fl, MCH 12,7 pg, Retis 12 ‰

keine Hämolysezeichen

Ferritin 2 ng/ml, Transferrinsättigung 2%, Eisen 7 µg/dl

Quick 57%, PTT 36 sec, Fibrinogen 471 mg/dl, AT III 92 %

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DIAGNOSTIK

Sono Abdomen

große, bilobäre, fast den ganzen Oberbauch ausfüllende RF, eher linkslokalisiert, nicht von Leber ausgehend.Wandbegrenzung anmutend wieDarmwand, danach entweder Luft oder Kalk mit Schallausslöschung.Mesenterium mit abdomineller Lymphadenopathie.

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DIAGNOSTIK UND THERAPIE

Aufnahme auf die Intensivstation zur Überwachung

Hämodynamisch stabil V.a. chronische Prozess/Adaptation

Gabe von einem Erythrozytenkonzentrat nach Asservierung vonRestserum + Abnahme Tumormarker

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DIAGNOSTIK

CT des Abdomens

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DIAGNOSTIK

CT Abdomen:

Große Raumforderung im Bereich des Oberbauches mitVerdrängung der Darmschlingen nach unten

Massiv dilatierter Magen, komplett ausgefüllt mit sich zentrischkreisförmig formierendem Material.

Antrum und Übergang zum Pylorus kokardenartige Struktur

Rundlich impaktiertes Material im Bulbus duodeni und wenigerdichtes Material im duodenalen C

Oberbauchorgane unauffällig, allenfalls leicht verdrängt

Multiple Lymphknoten mesenterial bis zu 2 cm groß

Im Unterbauch Aszites

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RADIOLOGISCHE DIAGNOSE

großes, den Magen komplett ausfüllendes Bezoar

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THERAPIE

Entfernung des Bezoars durch Gastroskopie nur bei sehr kleinenBezoaren möglich (vorher mechanische Fragmentierung desFremdkörper oder durch Laser- oder Stosswellenlithotrypsie)

Aufgrund der Größe und intestinalen Ausdehnung bleibt in denmeisten Fällen nur die chirurgische Entfernung mittels Gastrotomie

Intraoperativ sollte der komplette Dünn- und Dickdarm inspiziertwerden (Tochterbezoare), um Relaparotomien zu vermeiden.

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THERAPIE –GASTROTOMIE ZUR ENTFERNUNG DESTRICHOBEZOAR

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THERAPIE

Pathologie:

1300 g schweres Präparat

Haaranteile neben Zelldetritus mit geringer florider-granulozytärer Entzündung sowie Pilzhyphen und –sporen(Candida)

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DIAGNOSE: RAPUNZEL SYNDROM

Seltene Manifestation eines Trichobezoars mit

„zopfartiger“ Ausdehnung bis in den Dünndarm, im Extremfall bisin den Dickdarm

Magenperforation, Ileus, Wandnekrose Dünndarm

Trichobezoar – aus Haaren bestehend (55 %, hauptsächlich imMagen lokalisiert)

Phytobezoar – Früchte und Gemüsefasern, unverdaulichesPflanzenmaterial, Häute etc. (eher Dünndarm)

Trichophytobezoar – Mischung aus beidem

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DIAGNOSE: RAPUNZEL SYNDROM

Bezoare seit dem 12. Jahrhundert bekannt und mit großer Mystikassoziiert

Das Wort Bezoar stammt aus dem arabischen „Bedzehr“ oderpersischen „Padzahr“ und bedeutet „Gegenmittel“, dem Bezoarwurden heilende Eigenschaften zugeschrieben

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RAPUNZEL SYNDROM

äußert sich darin, dass eine Person (ihre eigenen) Haare isst unverdaulich Ansammlung im Magen

Es werden aber nicht nur eigene Haare, sondern auch Haare andererPersonen, von Tieren, Teppichen oder andere synthetische odernatürliche Fasern zu sich genommen

jüngere Mädchen mit Trichotillomanie (Ausreisen von Haaren) undTrichophagie, Ausdruck frühkindlicher Deprivation

hohe Komborbidität zu schwerwiegenden kinderpsychiatrischenErkrankungen

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RAPUNZEL SYNDROM

Pathophysiologie:

Haarsträhnen, die zu schlüpfrig sind, um weitertransport zuwerden, werden von Schleimhautfalten des Magens zurückbehalten und zunehmend vernetzt

Die verdrillten Haare entwickeln eine drahtartige Konsistenz unddie Peristaltik drängt die feste Masse dauerhaft stark an dieMagenwand

Es kann zu Perforation, Drucknekrose und Blutung kommen,Verschlussikterus und Invagination

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Patientin wurde in der Psychosomatik weiterbetreut

Stress in der Schule hat zugenommen vor 1 Jahr, so dass sieunter Druck geriet, ihre Haare zu essen. Dies habe sie nichtkontrollieren können.

Angst, dass das wieder passiert

Große Traurigkeit und Leere

Wirkt sozial zurückgezogen

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FALL 2

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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®


ANAMNESE I

2 jähriges Mädchen,

Gewicht 11 kg (28. Perz.), Länge 88 cm (72. Perz.)

Z.n. Meningoenzephalitis im Alter von 4 Wochen

Hemiparese links

Z.n. Herpesenzephalitis im Alter von 1,5 Jahren

Aphasie, Dysphagie, faziale Parese rechts

Impfschutz nach STIKO

1 Monat altes männliches Geschwisterkind

Familienanamnese unauffällig



ANAMNESE II

Frührehabilitation in Vogtareuth nach HSV Enzephalitis (nach 8Wo)

zunehmende choreoathetotische Bewegungsstörung undVigilanzminderung

Verlegung zu uns (nach weiteren 4 Wochen)

cMRT und LP vor Verlegung



MRT VOR VERLEGUNG



THERAPIE UND VERLAUF I

Levetiracetam (2 x 300 mg)

Aciclovir (3 x 150 mg)

Immunglobuline (2 g/kg)

Methylprednisolon (20 mg/kg) über 3 Tage

Nitoman (Tetrabenazine) (2 x tgl. 12,5 mg)



THERAPIE UND VERLAUF II






Sedierung bei zunehmend autoaggressivem Verhalten mitMidazolam (max. 0,09 mg/kg/h) + Chloralhydrat + Phenobarbital



Klinik bei Übernahme auf die Kinderintensivstation

Filme der Patientin mit freundlicher Genehmigung der Eltern



ERGEBNISSE DER LIQUORPUNKTION

Milde Pleozytose (47/μl Zellen)

Multiplex PCR negativ

Enzephalitis Panel

NMDA-Rezeptor-Antikörer i.S. positiv 1:200

NMDA-Rezeptor-Antikörper i.L. positiv 1:50

Restl. AK negativ



THERAPIE UND VERLAUF II







Plasmapherese (7 Zyklen)



PLASMAPHERESE

Anlage Shaldon Katheters (6,5 F) Vena jugularis rechts

Volumen 800 ml (= 1,5 faches Plasmavolumen)

Blutfluss 40 ml/h Austausch über 3-4 Stunden

Initial Tausch gegen FFP und HA5%

7 Zyklen, an jedem 2. Tag

Probleme: Gerinnung, Kreislauf



VERLAUF II

Besserung der neurologischen Symptomatik nach 3. Plasmapherese Reduktion Midazolam DTI

Erneute Verschlechterung mit Grimassieren und Unruhe erneute Phenobarbitalgaben

Verlaufskontrolle Plasma und Liquor

NMDA-Rezeptor-Antikörer i.S. positiv 1:50

NMDA-Rezeptor-Antikörper i.L. NEGATIV 1:1



STATUS NACHPLASMAPHERESE




THERAPIE







Plasmapherese (7 Zyklen)

1. Gabe Rituximab (375 mg/m2 KOF)



PATHOPHYSIOLOGIE DER NMDA ENZEPHALITIS

Modifizierte Graphik nach Prüß, H. et al, Nervenarzt 2010

Psychiatrische Symptome



DIAGNOSTIK

• Wann sollte man an eine NMDA Rez AK E denken?

• Wenn alle 3 Diagnose Kriterien erfüllt sind

• wie schnelles Auftreten (<3 Monaten) von Bewegungsstörung,psychiatrischen Symptomen/Verhaltensweisen,Sprachdysfunktion, Vigilanzminderung...

• Pleozytose im Liquor

• Abnormales EEG

• Ausschluss anderer Ursachen



KLINIK

Kinder:

Akute Verhaltensstörung, epileptische Anfälle, Dystonien,Dyskinesien, (Choreoathteose)

Erwachsene:

vor allem junge Frauen

uncharakteristische Prodromalphase, akute Psychose, Katatonie,Hypoventilation

Cave Tumoren!

Prognose: gut!

Bisher wenige Studien, nur Fallbeschreibungen

89% full recovery nach Plasmapherese (8/9) Wright, S. et al. ArchDis Child 2015



THERAPIE

First-Line:

Methylprednisolon i.v.

Immunglobuline i.v.

Plasmapherese

Second-Line:

Rituximab i.v.

Cyclophosphamid i.v.

ggf. kontinuierliche Immunsuppression mit Azathioprin oderMycophenolat überlegen

Mann, A.P. et al., Th and Clin Risk Management 2014



HSV und NMDA – Ein Zusammenhang?!

= Post HSV Autoimmun Enzephalitis ?

IgG Bildung gegen die GluN1 Untereinheit des NMDA Rezeptors

Symptome bei Kindern: Choreoathetose

Symptome bei Erwachsenen, ca. 39 Tage nach HSE, nachuncharakteristischer Prodromalphase und häufig Fieber, vor allempsychatrische Auffälligkeiten

Cave Viraler Rückfall oder Immunvermittelte Komplikation



Weiterbetreuung der Patientinin Berlin an der Charité(Campus Virchow)

VERLEGUNG NACH BERLIN



https://www.welt.de/wissenschaft/umwelt/article145703742

KLEINER EXKURS - KNUT






FALL 3



FALLBERICHT

2-jähriger Patient wurde gegen 20 Uhr von denEltern im Bad mit einer leeren Flasche „Goldgeistforte“ und einer Zahnbürste aufgefunden

Zuvor haben sich in der Flasche noch ca. 150 mlbefunden

Der Mutter gegenüber sagte der Junge,er habe aus der Flasche getrunken


KINDERKLINIK UND KINDERPOLIKLINIK IMDR. VON HAUNERSCHEN KINDERSPITAL



FALLBERICHT



Der Vater versuchte erfolglos, den Jungenzum Erbrechen zu bringen

Vorstellung in der nächstgelegenenKinderklinik



FALLBERICHT



Befund:

Guter AZ, reagiert adäquat und kooperativ,Neurologie o.p.B., übrige Befunde undVitalparameter unauffällig.

BGA: pH 7.30, CO2 38 mmHg, K 3,8 mmol/l,Ca 1,30 mmol/l, Lactat 1,5mmol/l, BZ 84mg/dl, HC03- 19,9 mmol/l, BE -3,9 mmol/l

Übriges Labor o.p.B.





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Verdachtsdiagnose:

Diethylenglykolintoxikation



DIETHYLENGLYKOL



Derivat des Ethylenglykol und gehört zur Gruppe der Alkohole

Verwendung als Lösungsmittel in Klebstoffen und als

Frostschutzmittel

Ursache für mind. acht schwere Vergiftungsepidemien mit mehreren

hundert Toten seit 1937 (V.a. Kinder)BMJ. 1995 Jul 8;311(6997):88-91.Fatal renal failure caused by diethylene glycol inparacetamol elixir: the Bangladesh epidemic.Hanif M1, Mobarak MR, Ronan A, Rahman D, Donovan JJ Jr, Bennish ML.



BESTÄTIGE TODESFÄLLE IN ZUSAMMENHANG MIT EINERDIETHYLENGLYKOLINTOXIKATION



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Clin Toxicol (Phila). 2009 Jul;47(6):525-35. doi:10.1080/15563650903086444.Diethylene glycol poisoning.Schep LJ, Slaughter RJ, Temple WA, Beasley DM.

Jahr Land Substanz Tote

1937 USA Antibiotika 105

1969 Südafrika Sedativa 7

1985 Spanien Silbersulfadiazin(Flammazine)

5

1986 Indien Glycerin 21

1990 Nigeria PCM-Sirup 47

1991 Bangladesch PCM-Sirup 236

1992 Argentinien Bienenharz 29

1996 Haiti PCM-Sirup 88

1998 Indien Hustensaft 33

1998 Indien PCM-Sirup 8

2006 Panama Hustensaft 78

2006 China Antibiotika 12

2008 Nigeria PCM-Sirup 84

Gesamt 753



DIETHYLENGLYKOL



Hohe Toxizität Toxische Dosis 0,1 g/kg Körpergewicht(Erste Symptome) Niedrigste letale Dosis liegt ungefähr bei

1,0 – 1,5 g/kg Köpergewicht

Clin Toxicol (Phila). 2009 Jul;47(6):525-35. doi:10.1080/15563650903086444.Diethylene glycol poisoning.

Schep LJ, Slaughter RJ, Temple WA, Beasley DM.



FALLBERICHT.



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Nach Rücksprache mit dem GiftnotrufBerlin Verlegung auf unsereKinderintensivstation mit demIntensivhubschrauber zur weiterenTherapie



FALLBERICHT

Berechnung der eingenommen Menge: Gewicht des Kindes 12 kg Symptombeginn ab: 0,1 g x 12 kg = 1,2 g

Diethylenglykol Letale Dosis ab: 1,0 – 1,5 g x 12 kg = 12 – 18 g

Diethylenglykol „Goldgeist forte“ enthält 4 g Diethylenglykol/10 ml

150 ml entsprechen also 60 g !!!!!!





DIETHYLENGLYKOL



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Bei oraler Ingestion findet eine rascheAbsorption im Magen nach 25 – 120 minstatt

Ca. 25% werden renal ausgeschieden;die restlichen 75% werden in der Leberverstoffwechselt



DIETHYLENGLYKOL

Diethylenglykol

Glykolaldehyd(2-Hydroxyethoxyacetaldehyde)

Alkoholdehydrogenase

NAD+

NADH Pyruvat

Lactat

Glykolsäure(2-Hydroxyethoxyacetic acid, HEAA)

Aldehyddehydrogenase

NADH



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NAD+ Lactat

Pyruvat



TOXISCHER MECHANISMUS



Nicht vollständig geklärt Metabolische Azidose durch vermehrt anfallendeGlykolsäure Direkte Zellmembranschäden der Glykolsäuredurch eine Membran-Destabilisation (v.a. renal) Transzelluläre Flüssigkeitsverschiebungen durch

eine intrazelluläre Akkumulation osmotischwirksamer SubstanzenClin Toxicol (Phila). 2009 Jul;47(6):525-35. doi: 10.1080/15563650903086444.Diethylene glycol poisoning.

Schep LJ, Slaughter RJ, Temple WA, Beasley DM.



VERGIFTUNGSBILD



Symptombeginn kurz nach Ingestion Beginn mit v.a. gastrointestinalen Symptomen(Übelkeit, Erbrechen, abdominale Schmerzen) ZNS-Dämpfung, Rauschsymptome Zunehmende metabolische Azidose Nach 48h Stunden treten Anzeichen des akuten

Nierenversagens auf (Flankenschmerzen,Oligurie/Anurie, Steigendes Serum Kreatinin) Anzeichen der Hepatotoxizität (Hepatomegalie,

Steigende Transaminasen)



VERGIFTUNGSBILD



Außerdem werden Rhythmusstörungen,Elektrolytentgleisungen und Hypertension berichtet.Unbehandelt kommt es nach 5-10 Tagen zuschweren neurologischen Symptomen: Periphere Neuropathie zunehmende Lethargie bis zum Koma



FALLBERICHT.



Stabiler AZ, Untersuchungsbefund unauffällig, keine Beschwerden

BGA: pH 7.30, CO2 39 mmHg, HC03- 19,4 mmol/l, BE – 5,4 mmol/l

Klinische Chemie: unauffällig



THERAPIE BEI DIETHYLENGLYKOL-INTOXIKATION



Primäre Giftelimination: Absaugung des Mageninhaltes (bis max. 60 min nach

Ingestion), med. Kohle zeigt nur geringeBindungskapazität

Sekundäre Giftelimination: HämodialyseSpezifische Therapie - Hemmung der ADH: Therapie mit Fomepizol Therapie mit EthanolSymptomorientierte Maßnahmen (z.b.Azidoseausgleich)



LABORDIAGNOSTIK VOR EINLEITUNG EINER SPEZ.



THERAPIEBestimmung des pH und des BEElektrolyteOsmolalitätAnionenlückeOsmotische Lücke Differenz zwischen gemessener und berechneter Osmolalität Osmolalität (mosmol/kg) = 1.86 × [Na mmol/L] +

[Harnstoff mmol/L] + [Glucose mmol/L] + 9

Normal ± 10 mosm/lSerum Diethylenglykolspiegel



LABORDIAGNOSTIK VOR EINLEITUNG EINER SPEZ.THERAPIEPh 7,30 und BE -5,4 (im Verlauf bis -9)Elektrolyte normwertigOsmolalität erhöht bis max. 317 mosm/kgAnionenlücke erhöht mit 16,3Osmotische Lücke von 10 mosm/lSerum Diethylenglykolspiegel

Die Bestimmung erfolgt nur in derToxikologie der Universität Göttingen



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VOR- UND NACHTEILE DER UNTERSCHIEDLICHENSPEZ. THERAPIEN



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Vorteile Nachteile

Fomepizol • Hohe Affinität für die ADH(500-1000 größer alsEthanol)

• GeringesNebenwirkunspotential

• Keine Serumspiegel-bestimmung notwendig

• Keine Veränderung derOsmolalität

• Nicht in der Klinikverfügbar (nur über diespez. Notfalldepots zubeziehen)

• Sehr teuer• Zulassung nur für

Ethanol undMethylethanolIntoxikationen



VOR- UND NACHTEILE DER UNTERSCHIEDLICHENSPEZ. THERAPIEN



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Vorteile Nachteile

Ethanol • Sehr günstig• Überall verfügbar• (Kann oral o. i.v.

verabreicht werden)

• Geringere Affinität zurADH als Fomepizol

• HoheSerumkonzentrationen

notwendig• Kontinuierliches

Monitoring erforderlichmit Spiegelkontrollen

• Erhöhung derSerumosmolalität



VOR- UND NACHTEILE DER UNTERSCHIEDLICHENSPEZ. THERAPIENDialyse: Wird empfohlen wenn eine Ingestion mit großen

Mengen vorliegt Sehr invasives Verfahren Keine genauen Daten zur Effektivität Theoretisch müssten Diethylglykol und Glykolsäure

dialysiert werden Einsatz bei Anzeichen für ein Nierenversagen



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FALLBERICHT

Abnahme von Diethylenglykolspiegl vor und währendder Therapie und gemeinsame Versendung mittelsKurier am nächsten Morgen Entscheidung zur Therapie mit Fomepizol Präparat ist laut Giftnotruf im Depot im Klinikum Rechts

der Isar vorhanden





FALLBERICHT.



Entscheidung zur Therapie mit Ethanol Initial werden 0,6 g/kg i.v. verabreicht

Anschließend kontinuierliche Gabe von 0,1 g/kg/h Dosisanpassung nach Blutalkoholkonzentration Zielspiegel von 1‰

Überwachung der Blutglucose Erhöhte Flüssigkeitszufuhr (90ml/kg/d G5%/NaCl 0,9%) Azidoseausgleich mit Natriumbicarbonat genaue Bilanzierung (Anlage Blasenkatheter ->

Traumatisch -> Suprapubischer Blasenkathter)



FALLBERICHT.



Stetige Erhöhung der Ethanolzufuhr notwendig um denZielspiegel zu erreichen

Patient unter Therapie sehr schläfrig mit erhaltenenSchutzreflexen Im Verlauf zügige Besserung der Azidose Kein Anhalt für eine Niereninsuffizienz oder eine

Leberbeteiligung

Unter der Therapie Substitution von 2 mmol/kg/dKalium notwendig; Sonst unauffällige Elektrolyte Laborchemisch kein pathologischer Befund



FALLBERICHT.



Nach ca. 16 Stunden Therapie Erhalt der Ergebnisse ausder Toxikologie der Universität Göttingen

Diethylenglykol-Serumspiegel vor Therapie, nach 2hund 6h Therapie:

Substanz nicht nachweisbar

Beendigung der Therapie mit Ethanol Weiterhin Volumentherapie Am nächsten Tag Verlegung auf die

Normalstation in stabilem Allgemeinzustand



FALLBERICHT



Diskrepanz der klinischen Befunde und der toxikologischenAnalyse Rücksprache mit den Kollegen der Toxikologie Wahrscheinlich erfolgte die Ingestion einer geringenMenge Diethylenglykols Patient muss eine normale oder gesteigerte ADH Aktivität

aufweisen Relativ lange Latenz zwischen Ingestion und ersterSerumspiegel Entnahme = > Diethylenglykol bereits verstoffwechselt= > Aber noch relevante Spiegel der Glykolsäure= > Azidose



TAKE HOME MESSAGE



Auch gängige und häufig verwendete Mittel könneneine hohe Toxizität aufweisen Diethylenglykol ist eine überaus toxische Substanz

die bisher zahlreiche Todesfälle verursacht hat Ein Antidot ist verfügbar Bei unklaren Intoxikationen neben den üblichen

Laborparametern und der Anionenlücke an dieBerechnung der Osmotischen-Lücke denkenOsmolalität (mosmol/kg) = 1.86 × [Na mmol/L] + [Harnstoff

mmol/L] + [Glucose mmol/L] + 9



TAKE HOME MESSAGE



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Bei jeder Intoxikation zügigeKontaktaufnahme mit dem Giftnotruf

Telefonnummer:

030 30686790


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit –

Für die Bereitstellung der VideosVielen Dank an die ElternProf. Dr. Wolfgang Müller-FelberPD Dr. Karl ReiterPD Dr. Florian HoffmannDr. Martin OlivieriDr. Ann BoekstegersDr. Victoria LieftüchterDr. F. Hey

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