Notfälle bei Kindern T. Nicolai, Dr. v. Haunersches Kinderspital der

Universität München

Besonderheiten kindlicher Notfälle

Selten: 5-10% der Notarzteinsätze -> Training on the Job unmöglich!

Anderes Erkrankungsspektrum

Physiologische und anatomische Besonderheiten

Gewichtsadaptierte Medikamentenapplikation

Mitbehandlung Eltern

Einschätzung des Zustandes

Zugänge wo und wie?

Beatmung Zugang und Zugvolumen?

Technische Probleme bei der Kinderversorgung

Ursachen bei päd. Reanimation

Der Großteil kindlicher Herzkreislaufstillstände ist respiratorischer Natur!!!

Respiratorische Notfälle

Sauerstoffverbrauch und FRC

Aus K. Rupp: Kinderanästhesie (1999)

Inspir. Stridor?

exspir. Stridor?

• Akut? • Kleinkind

(6M-4J)? • Husten,

Würgen?

V.a. Fremdkörper-

aspiration

• Bellender Husten ? • Heiserkeit ? • Guter AZ • Kann schlucken

• Kein Husten • Schlechter AZ, Fieber • Speichelfluß • Schluckbeschwerden

• Mischbild: Husten + Schluckbeschwerden

• Kind geimpft

• Hinweise auf Allergie ?

Viraler Krupp

Epiglottitis

Bakt. Tracheitis

Glottis-Ödem

NEIN

NEIN

JA

JA

JA

(nach Nicolai / Hoffmann: Kindernotfall-ABC, Springer-Verlag)

Obere Obstruktion

Obstruktion obere Atemwege Medikament Bemerkung

Adrenalin 1:1000 pur 3-5ml (max. 0,5ml/ kg bis 5ml)

• Keine Gewichtsadaptation notwendig!

• Ggf. Dauerinhalation bis zur Klinikaufnahme

• Infectokrupp®-Spray schwer zu applizieren

Predniso(lo)n 100 mg rektal (Rectodelt® Klismacort®) bzw. 0,4 mg/kg p.o. (z.B. Infectodexakrupp 2 mg/5 ml Saft)

Bei jeder schweren Atemwegsobstruktion

Normaler kindlicher Larynx

Laryngitis

Anzahl der Kinder, die intubiert werden mussten

Geelhoed, Ann. Emerg Med 1996; 28

Besonderheiten Epiglottitis klinische Verdachtsdiagnose (keine HiB Impfung!)

Keine Racheninspektion, keine Injektionen

Keine Trennung von den Eltern, Beruhigung !!

Dann:

Sitzender Transport unter ärztlicher Begleitung, O2-Vorlage

bei Atemstillstand: Maskenbeatmung fast immer möglich,

Intubation schwierig bis unmöglich, evtl. Nottracheotomie

In der Klinik:

Larynxinspektion + Intubation in Inhalationsnarkose

Fremdkörperaspiration

Bewusstloser Säugling + beobachtete Erstickung + keine Eigenatmung -> 5 Rückenschläge, wenn erfolglos: 5 Thoraxkompressionen, wenn erfolglos: Larynxinspektion, Beatmung/Intubation

Bewusstloses Kind + beobachtete Erstickung + keine Eigenatmung -> Rückenschläge w.o. 5 Heimlich Manöver ? wenn erfolglos: 5 Thoraxkompressionen, wenn erfolglos: Larynxinspektion, Beatmung/Intubation

Plötzliche Erstickung

2. Kernfrage: exspir. Stridor Exspir. Stridor?

(Giemen, Pfeifen

Brummen)

Atemnot ohne Stridor?

0-1 Jahr ?

> 1 Jahr

• Tachypnoe, Einziehungen • Rhinitis + Husten • Fieber • Winter?

• Verlängertes Exspirium • Evt. pos. Asthma-Anamn. • Dauermedikation?

• Kein Fieber • Reizhusten • Urtikaria / Ödem

JA

• 4M-6 J • Unklare Hustenattacke? • Seitendiff. AG? • Chron. Aspiration möglich?

Bronchiolitis

Bronchialer FK

Asthma- anfall / obstr.

Bronchitis

Anaphylaxie

Untere Obstruktion

Obstruktion unterer Atemwege: Asthma Medikament Bemerkung

Salbutamol Fertiginhalat 1,25mg in 2,5ml oder 8 Tr. (2mg) der Inhalationslsg. in 2 ml NaCl 0,9% via Vernebler

• Keine Gewichtsadaptation notwendig!

• Ggf. Dauerinhalation bis zur Klinikaufnahme Ackerman AD. Crit Care Med 1993; 21:1422–1424.

• Alternativ über Inhalierhilfe (z.B. Aerochamber®)

Obstruktion unterer Atemwege I

Obstruktion unterer Atemwege II Medikament Bemerkung

ggf. Terbutalin s.c. 0,005 mg/kg = 0,1ml/10kg

Falls verfügbar

Magnesiumsulfat 50mg/kg = 0,1ml/kg der 50%igen oder 0,5ml/kg der 10%igen Lösung i.v.

Sehr langsam unter Herzfrequenzkontrolle spritzen! Cheuk DK et al.. Arch Dis Child 2005;90(1):74-7.

evtl. Versuch mit Beta-2-Mimetika i.v. (z.B. Reproterol 1µg/kg/min) oder Theophyllin 5mg/kg als KI

Lt. Akt. Leitlinien eher Therapie unter stationären Bedingungen B. CHIPPS et. Al. J Pediatr, vol. 147, 2005

Rö bei Aufnahme

3. Kernfrage: Atemnot

ohne Stridor? • Verlängerte Rekap. Zeit • Hf hoch • Somnolenz?

• Polyurie • Polydipsie • Gewichtsverlust • BZ hoch („nicht meßbar“)

• Fieber • Schleichende

Verschlechterung • RG‘s oder abgeschw. AG

• Jugendlicher • Plötzlicher Schmerz • Seitendiff. AG

Schock!

Ketoazidose

Pneumonie

Pneumothorax

JA

NEIN

NEIN

NEIN

Häufig: Krampfanfälle

Annergers JF et al. Epilepsia 1995;36:327-333

253

4218 20 15 27 44 55

82123

0

50

100

150

200

250

300

0-1 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 66-74 >74

Inzi

den

z (F

älle

/100.0

00)

Alter in Jahren

Status epilepticus Zeit Vorgehen Dosierung Krampfanfall < 3 min

Benzodiazepin-Gabe rektal/oral/buccal/nasal

ABC-Evaluation

Midazolam 0,3 mg/kg intranasal (5 mg/ml-Lsg.) über MAD

Midazolam 0,5 mg/kg buccal (5 mg/ml-Lsg.)

Lorazepam (Tavor expidet) 0,1 mg/kg buccal

Diazepam rektal (<10 kg:10 mg) Bis 5 min i. v.-Zugang legen, ggf. i. o.-Zugang, BZ-

Messunf Bei Hypoglykämie 1 ml/kg Glukose 40 % i. v./i. o.

5–10 min 1. Gabe Benzodiazepin i. v./i. o.

Intensivbett organisieren

Midazolam 0,05 – 0,1 mg/kg i. v./i. o.

Lorazepam 0,05 – 0,1 mg/kg i. v./i. o.

Clonazepam 0,02 mg/kg i. v./i. o. 10–15 min. 2. Gabe Benzodiazepin i. v./i. o.

Diagnose überprüfen

Weiteres Medikament festlegen (Indikationen/Kontraindikationen)

>15 min Phenobarbital i. v. oder

Phenytoin i. v. oder

Valproat i. v. oder

Levetiracetam i. v.

Phenobarbital 15 mg/kg i. v./i. o. über 10 min

Phenytoin 15 mg/kg i. v./i. o. über 15 – 20 min

Valproat 20 mg/kg i. v./i. o. über 5 – 10 min

Levetiracetam 20 mg/kg i. v./i. o. über 5 – 10 min >60 min Narkoseeinleitung

Midazolam DTI oder

Propofol/Thiopental

Midazolam DTI 0,1 – 0,3 mg/kg/h

Propofol 3 mg/kg i. v./i. o.

Thiopental 5 mg/kg i. v./i. o.

Nicolai, Hoffmann: Kinder Notfall-ABC, Springer 2014

Midazolam

•(Buccolam 2,5/5/7,5/10 mg) oder 5 mg/ml-i.v.-Lösung

•teuer (ca. 15 € pro Gabe)

•Vergleich mit Diazepam rektal: -raschere Anfallsunterbrechung; -seltener weiteres Antikonvulsivum notwendig -Hypoventilation vergleichbar

McIntyre 2005, McMullan 2010/ Metaanalyse

Schock im Kindesalter

Blutdruck ?

Rekap.-Zeit

Bewusstsein

Tachykardie unspezifisch, früh

unspezifisch, spät

spezifisch, rel. früh

Diagnostik Kreislauf

0 min

1. Bolus aus der Hand mit kristalloider Lsg. 20 ml/kg

15 min

5 min

Re-Evaluation: Rekap-Zeit↓, Herzfrequenz↓, Bewußtsein↑, RR↑?

Keine Besserung: = volumenrefraktärer Schock

Schockerkennung: schlechter AZ?, Tachykardie?, verlängerte kap. Füllungszeit?, reduzierter neurologischer Zustand? (RR evtl. noch normal!) Zwei i.v. oder i.o.-Zugänge legen, Oxygenierung! Evtl. Narkoseeinleitung nur nach Volumen / Katecholamingabe!

Sepsis-Algorithmus

2. Bolus aus der Hand mit kristalloider Lsg. 20 ml/kg

Re-Evaluation: Rekap-Zeit↓, Herzfrequenz↓, Bewußtsein↑, RR↑?

3. Bolus aus der Hand mit kristalloider Lsg. 20 ml/kg

Re-Evaluation: Rekap-Zeit↓, Herzfrequenz↓, Bewußtsein↑, RR↑?

Parallel zur Volumengabe: •Beginn Antbiose •evtl.Beginn Katecholamine peripher: z.B. Adrenalin 0,05-0,1µg/kg/min

„Volumen aus der Hand“

Meningokokkensepsis

Lancet 2007;369:2196

1 Petechie bis zum Beweis des Gegenteils V. a. Meningokokken-Sepsis!!!!!

Meningokokkensepsis

Meningokokken-interventionsstudie

N= 331 Booy, R et al. Arch. Dis. Child. 2001;85:386-390

Anaphylaxie Anaphylaxie =

Urtikaria +

mind. ein systemisches Zeichen (Dyspnoe, Kreislaufinsuffizienz)

Adrenalin-Dosierung i.m. Adrenalin pur 1:1000 i.m.

Epipen® Fastject® Anapen®

< 6 Mon. 50 µg (0,05ml)

6 Mon - 6 J. 120 µg (0,12ml) 150 µg

6 - 12 J. 250 µg (0,25ml) 300 µg

> 12 J. 500 µg (0,5ml) 300 µg

Therapie der Anaphylaxie:

0,1 ml/10kg der puren 1:1000 Lsg. i.m.

Und sonst?

Evtl. Adrenalin i.v.: 0,1ml/kg der 1:100.000 Lsg. Volumen, mind. 20ml/kg i.v. Corticoide p.o., rektal oder i.v. Antihistaminika:

Effekt nur bei Urtikaria und Rhinokonjuktivitis gesichert wenn als first-line Medikament verwendet,

Zeitverzögerung!

• Simpson et al. Adrenaline is the first line treatment of anaphylaxis, Resuscitation 2010, 81

• S2-Leitlinie der deutschen Gesellschaft für päd. Allergologie • ERC-Leitlinien 2010

Tipps und Tricks, Ausrüstung

Intranasale Medikamenten-Applikation

Analgosedierung intranasal

Dosierung 5 kg 10 kg 20 kg 30 kg Fentanyl 50 µg/ml*

1,5 µg/kg intranasal

0,15 ml 0,3 ml 0,6 ml 1,2 ml

Ketanest-

(50 mg/ml)**

+

Midazolam (5 mg/ml)

4,0 mg/kg intranasal

0,3 mg/kg intranasal

0,4 ml

+

0,3 ml

0,8 ml

+

0,6 ml

1,6 ml

+

1,2 ml

2,4 ml

+

1,8 ml

* Dosis ggf. nach 10 min wiederholen

**ggf. Ketanest-S mit halber Dosierung, ggf. alle 10–20 min. wiederholen

Nicolai, Hoffmann: Kinder Notfall-ABC, Springer 2014

Tipps und Tricks: Rachenbeatmung, LMA und andere

Intubation im Rettungsdienst bei Kindern?

Prospektive randomisierte Studie, 830 Kinder

Maskenbeatmung vs Intubation im Rettungsdienst

Gausche JAMA 2000; 283:783

Intubation im Rettungsdienst bei Kindern?

Mortalität (70% Maske vs 74% Tubus) n.s. Gutes neurologische Outcome (23% Maske

vs 20% Tubus) n.s.

Fehlintubation: 8% mit letalen Folgen

Gausche JAMA 2000; 283:783

Gute Thoraxexkursion bei 82% vs 83% Magenblähung, Erbrechen, Aspiration: Kein Unterschied Bergungszeit 23 vs 20 min (p<0.001)

Intubation vs. Larynxmaske

kindliche Simulationspuppe, simulierter Herzkreislaufstillstand

Paramedics nach 2-stündiger Trainingsphase Ziel: effektive Ventilation

Intubation nach 46 Sekunden Larynxmaske nach 23 Sekunden

Komplikationen Intubationen: 17% ösophageal, 27% rechter Hauptbronchus LMA: 9,5% Fehllage

Pediatrics. 2008;122:e294-e297.

LMA bei Kindern

Pädiatrischer Larynxtubus

Larynxtubus

Randomisierte Studie Larynxmaske (LMA) vs Larynxtubus (LT) bei Kindern

mit noralem Atemweg Ziel: adäquate Ventilation -> Erfolgreich initialer Positionierung

LMA bei 11/15 Fällen LT bei 2/15 des (p<0,01)

nach Kopfüberstreckung und Repositionierung LMA 15/15 LT 11/15 (p<0,05)

Pediatric Anesthesia 2006;16:251-257.

Einsatz geblockter Tuben in präklinischer Versorgung

Tuben ohne Cuff bis 5,5 mm ID (d.h. ca. 8 Jahre)

schwerwiegende respiratorische Erkrankung / Aspiration, bei

hohen Beatmungsdrücken (PIP/PEEP) -> Cuff hilfreich

Micro-Cuff-Tuben (z.B. Firma Kimberly & Clark) verwenden

Messung des Cuff-Drucks (max. 20-25 mmHg)

Weiss M, Nicolai T. Notfall Rettungsmed 2006; 9: 186-189.

Weiss M, Dave M, Bailey M, Gysin C, Hoeve H, Hammer J, Nicolai T, Spielmann N, Gerber A. Paediatr Anaesth. 2013;23(2):103-10 Endoscopic airway findings in children with or without prior endotracheal intubation.

Tracheotomie

Trachealpunktion i.v. Venen-Verweilkanüle median, nach kaudal, zwischen Schild/Ringknorpel Tubusadapter 3.5 mm nur Oxygenierung

Tracheotomie Skalpell, median, längs von der Inzisur des Schildkorpels nach unten Endotrachealtubus ins Lumen

Epiglottis

Schildknorpel

Cricothyroideale Membran

Erwachsener

Kind

Tipps und Tricks: Gefäß-Zugang heute

Fazit: Mit Wissen und Übung:

Kindernotfälle sind gut beherrschbar!

Hilfsmittel, z.B.:

www.notfalllineal.de

Broselow™-Tape

2.Kindernotfalltage 22. – 24. Januar 2015 Garmisch-Partenkirchen Seminarkongress für pädiatrische Notfallversorgung • präklinisch und innerklinisch • praxisorientiert und interdisziplinär • für Pflege, Rettungsdienst und Ärzte

www.kindernotfalltage.de

Jetzt schon vormerken!

....die Fortsetzung