Intrapartum infeksjon og overvåkning

Jørg Kessler

Kurs i fosterovervåkning

Referansegruppen for fosterovervåking under fødsel

Problem

Fødsel

Infeksjon

Synergi av hypoksi og infeksjon

• Dyreeksperiment

– Hypoksi i nyfødtperioden (gris)

– Samtidig endotoxin eksponering

– Raskere utvikling av alvorlig acidose

• Humane data

– Chorioamnionitt egen risiko faktor for CP

Lyng et al. AJOG (2005)192,1172–8 Wu et al. JAMA (2003). 290(20), 2677–2684.

Chorioamnionitt - risikofaktor hjerneskade

Masaoka, N. et al. (2016).J Mat Fetal Neonat Medicine. 29(15), 2464–2469.

S100B - markør for hjerneskade

Påvirker kort- og langtidsutfall

• Neonatal encefalopati

• Cerebral parese

• Kognitive vansker i barndommen

Wu YW et al. JAMA 2003;290:2677–84 Impey L et al. Bjog 2001;108:594–7 Dammann et al. Dev Med Child Neurol 2003;45:148–51

Infeksjon og cerebral parese

• Infeksjon i graviditet:

• risiko for spastisk hemiplegi

• Neonatal infeksjon

• risiko for spastisk diplegi/quadriplegi

Ahlin et al. Obst Gynecol 2013; 122, 41-49

Risikofaktorer

• Feber • Langvarig vannavgang • GBS • Gjentatt vaginaleksplorasjon • Langtrukket fødsel • 0-Para • Epidural • Meconium AF • Scalpelektrode

Tita, A. T. N., & Andrews, W. W. (2010). Clinics in Perinatology, 37(2), 339–354 Gibbs RS, Duff P. Am J Obstet Gynecol 1991 May;164(5 Pt 1):1317-26.

Definisjoner

Edwards RK. Obstet Gynecol Clin North Am 2005 Jun;32(2):287-96, x. Gibbs RS, Duff P. Am J Obstet Gynecol 1991 May;164(5 Pt 1):1317-26.

Klinisk chorioamnionitt • Feber > 38 grader rektalt

+ minst to funn: • Mor: takykardi >100 slag/min

• Foster: takykardi > 160 slag/min

• Mor: leukocytose > 15 000

• Ømhet over uterus

• Illeluktende fostervann/utflod

Histologisk chorioamnionitt • 20% terminfødsel • 50% preterme fødsler

Neonatal sepsis • Oppvekst blodkultur • Tidlig/sen

Undersøkelser

Veileder, NGF, 2014

• BT/puls

• Rektaltemperatur

• Dyrkningsprøver/blodkultur

• Infeksjonsprøver (begrenset verdi)

• Fosterovervåkning - CTG/STAN

Hva vet vi om fosterovervåkning og infeksjon?

• Takykardi – Respons på temperaturøkning – Takykardi før maternell feber ikke

assosiert med infeksjon?

• CTG forandringer – deselerasjoner, takykardi, mangel på

reaktivitet

• Sensitivitet: 29-65%

Herbst, A. et al. (1997). BJOG, 104(3), 363–366. Aina-Mumuney, A. J. et al. (2007). The Journal of reproductive medicine, 52(9), 762–768.

Hva vet vi om fosterovervåkning og infeksjon?

Robinson, B. K. et al (2012). Pediatric and Developmental Pathology, 15(4), 298–302

Avvikende/patologisk

CTG

Protrahert forløp

Forløsningsindikasjon:

Ikke-normal CTG og neonatal sepsis

• Truende prematur fødsel < 34 uker – CTG: innkomst, amniocentese, forløsning – Prediksjon av early-onset neonatal sepsis

• CTG ved innkomst: – Sensitivitet: 32%, spesifisitet: 95%

• Varseltegn for infeksjon, ingen indikator for antibiotika behov etter fødsel

Buhimschi, et al. (2008). Am J of Perinatol, 25(6), 359–372.

ST analyse og infeksjon

• Retningslinjer: – ”In the presence of maternal pyrexia, even

intermediary FHR changes may be regarded as significant in connection with an ST event”

• Eksperiment – ST depresjon i premature lammefoster

• Feber >38°C vs. ingen feber – Lik forekomst og hyppighet av ST event

Blad, S. et al. (2008).Reproductive sciences, 15(6), 572–583 Amer-Wåhlin, I. et al. (2007). BJOG 114(10), 1191–1193. Becker et al. (2012) BJOG 119:1410-16

Kliniske data

• KKB • 2004-2008 • > 36+0 uker • 23203 fødsler • 6010 STAN

Neonatal sepsis

• Barn overflyttet til Nyfødt intensiv • Diagnose: Sepsis (P36.X) • Antall: N=41 • Forekomst: 1.8/1000 • Overvåket med STAN:28/41 (68%)

Utfall STANSepsis N=28 Ikke Sepsis N=5982

ForløsningsmåteAkutt sectio 9 (32%) 964 (16%)Tang 6 (26%) 641 (11%)Vakuum 5 (18%) 609 (10%)Syre-base navlesnor

Acidose pH<7.15 9/24 (34%) 680/5114 (12%)Metabolsk acidose 1/24 (4%) 37/5114 (0.7%)Nyfødt5-min Apgar <7 6 (14%) 121 (2%)Mortalitet 2 (5%) 6 (0.1%)Encefalopati gr. 2/3 1 (2.5%) 22 (0.4%)

Utfall STAN

Sepsis N=28 Ikke Sepsis N=5982ForløsningsindikasjonAsfyksi 15 (54%) 1140 (19%)ST analyseEvent(er) tilstede 22 (79%) 3075 (51%)Type eventBasislinjestigning 18 (64%) 2771 (46%)Episodisk stigning 6 (21%) 574 (10%)Bifasisk ST 6 (21%) 428 (7%)Tid indikasjon-forløsning 30 min 26 min

Utfall STAN

Sepsis N=28 Ikke Sepsis N=5982 Signi-fikans

Totalt antall ST event/time 1.12 0.61 NS

ÅpningstidBasislinje 0.46 0.30

NSEpisodisk 0.05 0.04

Bifasisk ST 0.28 0.18TrykketidBasislinje 1.16 0.87

NSEpisodisk stigning 0.41 0.12

Bifasisk ST - 0.16

Resymè- neonatal sepsis og STAN

• Trend til flere ST hendelser – Bifasisk ST – Episodisk T/QRS stigning

• Økt forekomst av hypoksi/acidose • Lavere intervensjonsterskel

Varighet chorioamnionitt - utfall

Rouse, D. J. et al. (2004). AJOG, 191(1), 211–216.

Maternal

Neonatal

Behandling - klinisk chorioamnionitt

• Rehydrering/febernedsettende • Antibiotika (penicillin, gentamycin i.v.) • Planlegge forløsning

– ikke umiddelbar keisersnitt – progresjon i fødsel – oppmerksomhet hypoksi – lavere terskel for intervensjon

Gibbs RS et al.. Obstet Gynecol 1988 Dec;72(6):823-8.

Fishman SG et al Semin Fetal Neonatal Med 2012 Feb;17(1):46-50.