Offizielles Organ: AGRBM, BRZ, DVR, DGA, DGGEF, DGRM, D·I·R, EFA, OEGRM, SRBM/DGE

Krause & Pachernegg GmbH, Verlag für Medizin und Wirtschaft, A-3003 Gablitz

Journal für

Reproduktionsmedizin und Endokrinologie– Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology –

Andrologie • Embryologie & Biologie • Endokrinologie • Ethik & Recht • Genetik Gynäkologie • Kontrazeption • Psychosomatik • Reproduktionsmedizin • Urologie

Indexed in EMBASE/Excerpta Medica/Scopus

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5. Symposion für Gynäkologische Endokrinologie und

Fortpflanzungsmedizin sowie XVIII. Jahrestreffen der

Deutschen IVF-Zentren, 11.-13. 11. 2004, Hannover

(Abstracts)

J. Reproduktionsmed. Endokrinol 2005; 2 (1), 41-51

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ABSTRACTS

5. SYMPOSION FÜR GYNÄKOLOGISCHEENDOKRINOLOGIE UND FORTPFLANZUNGS-MEDIZIN SOWIE XVIII. JAHRESTREFFEN DERDEUTSCHEN IVF-ZENTREN,11.–13. 11. 2004, HANNOVER (ABSTRACTS)Liebe Kolleginnen und Kollegen,

die Arbeitsgemeinschaft reproduktionsmedizinischerZentren Niedersachsen und Bremen e.V. hat vom11. bis 13.11. 2004 das XVIII. Jahrestreffen der Deut-schen IVF-Gruppen und das 5. Symposion für gynäko-logische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin inHannover ausgerichtet (www.RepromedAg-Nds-HB.de).

Mit ca. 420 Teilnehmern, 42 Ausstellern sowie 37 Refe-renten aus dem In- und Ausland haben wir als AG einpositives Echo für unsere Arbeit erhalten.

In der achtzehnjährigen Geschichte unserer IVF-Jahres-treffen wurde zum ersten Mal eine Arbeitsgemeinschaftmit der Ausrichtung dieses Kongresses beauftragt.

Herausragend waren die Workshops. Erstmals wurdenim Rahmen dieses Kongresses fertilitätschirurgische Ein-griffe live aus 3 OP-Sälen des Bremer Diakoniekranken-hauses unter Leitung von Prof. Schmidt übertragen.

Der Workshop „In-vitro-Kultur“ mit PhD Racowsky,PhD Pool und Prof. Niemann unter Leitung von Prof.Michelmann und PD Dr. Schneider fand nicht nur beiden Biologen einen großen Anklang, so daß die Hör-saalkapazität nicht ausreichte.

Ein wissenschaftliches Highlight war die Sitzung „Künst-liche Gameten“ von Prof. Schoeler und PD Dr. Nayerniaaus der Arbeitsgruppe von Prof. Engel.

Mit der von Prof. Würfel geleiteten Podiumsdiskussion„Deutschland braucht mehr Kinder“, an der neben Ver-tretern aus Politik und Wissenschaft auch die Landes-bischöfin Fr. Dr. Käsmann teilnahm, haben wir die jetztgerade in der Öffentlichkeit begonnene Diskussion ver-

tiefen und mit unserer Pressekonferenz in die Medientragen können.

Ein wichtiger Beitrag zum Thema Qualitätssicherung kamvon Prof. Dr. Diedrich, der den Entwurf für eine Akade-mie für Reproduktionsmedizin vorstellte. Die Diskussionum die Gestaltung einer solchen Akademie ist noch nichtabgeschlossen, jedoch wurde deutlich, daß die Mehr-heit der Reproduktionsmediziner ihre Verantwortung fürdie Fort- und Weiterbildung in ihrem Fach erkannt hat.

Der DIR-Jahresbericht 2003 zeigte eine deutliche Zu-nahme der Behandlungszahlen, die mit ca. 100.000sicherlich zunächst ihren Höhepunkt erreicht haben.Schätzungen der Follikelpunktionen für 2004 habenergeben, daß GMG-bedingt etwa nur noch die Hälfteder Behandlungen durchgeführt werden konnten undsomit in Deutschland etwa 10.000 Kinder weniger dasLicht der Welt erblicken werden.

Wir danken den Herausgebern des JRE, in dieser Ausgabedie Abstracts unseres Kongresses veröffentlichen zu dürfen.

An dieser Stelle möchte ich mich noch einmal bei allenTeilnehmern, Referenten, Vorsitzenden, Industrieaus-stellern, dem HCC mit Frau Lippka und den Sponsorenbedanken, ohne die das Gelingen eines solchen Kon-gresses nicht möglich gewesen wäre.

Ich wünsche dem Dachverband – DVR–, Prof. Geist-hövel und den Tagungspräsidenten Prof. Nieschlag undProf. Kiesel ein gutes Gelingen des ersten Dachverband-kongresses im Dezember 2005 in Münster.

G. Wilke, TagungspräsidentZentrum für Reproduktionsmedizin

und Humangenetik, Hildesheim

DIE IMPLANTATION DER MENSCHLICHENBLASTOZYSTE: NEUES AUS DER GRUNDLA-GENFORSCHUNG

H. M. Beier1, K. Beier-Hellwig1,K. Sterzik2, C. Krusche1

1Institut für Anatomie und Reproduk-tionsbiologie, UniversitätsklinikumAachen, RWTH Aachen, 2Lauritzen-Institut, Institut für gynäkologische Endo-krinologie, Sterilitäts- und Menopause-forschung, Ulm/Donau

Der für die Reproduktion der Säugetiereund des Menschen lebensnotwendige

Vorgang der Implantation ist noch im-mer ein unvollständig verstandenerProzeß. Das Ziel des Implantationsvor-gangs ist bei allen Säugetierarten iden-tisch, nämlich die Etablierung einerfunktionstüchtigen Plazenta. Die Wegezu diesem Ziel sind mannigfaltig und,wie uns die knock-out-Maus-Modellegezeigt haben, außerordentlich redun-dant.

Die an der Implantation beteiligten em-bryonalen und endometrialen Struktu-ren hat man elektronenmikroskopischin Transmissions- und besonders schö-nen Scanning-Bildern dargestellt, aberfunktionelle Einblicke in die Implanta-

tionsmechanismen wurden dadurchkeinesfalls gewonnen. Auf diese Phaseder Forschung folgte zwangsläufig diewissenschaftliche Konzentration aufMethoden der Immunhistochemie undMolekularbiologie. Die modernstenTechniken der molekularen Genetik,z. B. Knock-out-Maus-Modelle, Micro-array- und HTP-Analytik, werden zurZeit intensiv eingesetzt. Dennoch hel-fen die angehäuften Datenberge ausGenomics- und Proteomics-Untersu-chungen nicht, den biologischen Vor-gang der Implantation prospektiv zubeurteilen, die besten Bedingungen fürden Embryotransfer exakt zu planenoder letztlich die Implantationsraten in

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ABSTRACTS

der assistierten Reproduktion signifikantzu verbessern.

Ein realistisches Verständnis der biologi-schen Interaktionen, die eine normaleImplantation garantieren, können wirnur durch experimentelle Analysen dermolekularen Kommunikation zwischenEmbryo und Mutter gewinnen. Auch dieexperimentelle Untersuchung der Funk-tion der Leukozyten und immunkompe-tenten Zellen bei der Etablierung vonspezifischen Cytokin-Mikrokomparti-menten im Endometrium wird uns ent-scheidende Erkenntnisse über die Thro-phoblast-Invasion und die Immuntole-ranz der Dezidua bringen.

Alle Bedingungen für die Implantationwerden jedoch übergeordnet endokringesteuert. Die Schlüsselhormone sindEstradiol und Progesteron. Estradiol kon-trolliert die Synthese der Estrogen- undProgesteron-Rezeptoren. Diese Rezep-toren werden als Markermoleküle zurIdentifizierung verschiedener Differen-zierungszustände endometrialer Zellenverwendet, da sie leicht immunhisto-chemisch lokalisiert werden können.Als Markersystem für den zeitlichenRahmen der endometrialen Rezeptivitätsind diese Steroidrezeptoren allerdingsnicht geeignet. Zu Beginn der Luteal-phase kommt es bei allen Säugetierenund beim Menschen zur Downregulie-rung der Progesteron-Rezeptoren imEpithel. Mit diesem phasenspezifischenPhänomen kann aber allenfalls der Be-ginn der rezeptiven Phase, jedoch nichtder gesamte Rahmen, d. h. Anfang undEnde des „Implantationsfensters“ mar-kiert werden.

Die eigentliche Genaktivierung überProgesteron-Rezeptoren ist ein komple-xer Prozeß, bei dem molekulare Fakto-ren, wie Heat-Shock-Proteine, Kinasen,Co-Aktivatoren, Co-Repressoren undChromatin-remodellierende Faktorenschließlich die Transkription am hor-mone-responsive-element des Zielgensbewirken. Wie das natürliche Progeste-ron über das komplexe Rezeptorsystemseine Genaktivierung entfaltet, könnenProgesteron-Antagonisten oder Pro-gesteron-Rezeptor-Modulatoren dieseGenaktivierung blockieren oder modu-lieren.

Progesteron-Antagonisten können je-doch nicht allein die Implantation durchtotale Verdrängung des natürlichen Pro-

gesterons am Rezeptor hemmen, siekönnen nach unseren Analysen desProteinmusters des Uterussekretes, desunmittelbaren microenvironments derBlastozyste, zur Verbesserung der Im-plantationsrate herangezogen werden.Wenn Progesteron-Antagonisten oderModulatoren postovulatorisch appliziertwerden, läßt sich die Rezeptivität desEndometriums zeitlich verschieben, sodaß die Implantationsbedingungen fürin vitro kultivierte Blastozysten idealadaptiert werden können.

Die einfache Botschaft aus der Grund-lagenforschung lautet: Progesteron isteiner der wesentlichen Schlüssel für dasimplantationsbereite Endometrium. Die-se Progesteronwirkung läßt sich durchsynthetische Progesteronantagonistenals Liganden am Rezeptor ausschaltenoder modulieren. Darüber hinaus hatdie Grundlagenforschung durch Aus-schaltexperimente mit Knock-out-Maus-Modellen und RNAi-Analysen gezeigt,daß andere Inhibitoren oder genetischePunktmutationen die wichtigen Fakto-ren (Co-Aktivatoren oder Co-Represso-ren) bei der Transkription am Zielgenhemmen können, so daß sich hierdurchdie Diagnose „nonresponder“ oder In-fertilität erklärt, ohne daß hierfür einProgesteronmangel verantwortlich ist.

BASIC SEMEN ANALYSIS – STANDARDIZATIONAND QUALITY CONTROL

L. BjörndahlAndrology Department, Assisted Con-ception Unit, Birmingham Women’sHospital, United Kingdom

Quality in semen analysis should beelementary to reproductive health andscience services. However, still toomany laboratories use techniques thateasily can give untrue results and evenfewer laboratories have implementedinternal and external quality controlsystems.

External Quality Assurance is achievedwhen a laboratory assesses materialsent to several different laboratories andthen subsequently analyses their ownresults in relation to the other partici-pating laboratories results. The analysisshould then lead to alterations in meth-ods, equipment or training, or combina-tions thereof. However, External Quality

Assurance cannot replace the use of re-liable, standardized, robust techniquesand Internal Quality Control measureswithin the individual laboratory.

In my presentation I will discuss theactivities of the European Society ofHuman Reproduction and Embryology(ESHRE) Special Interest Group inAndrology (SIGA) to (1) support andspread the recommendations by theWorld Health Organization, (2) stand-ardize techniques and training, (3) pro-vide EQA in countries and regions lack-ing schemes, and (4) provide a basisfor collaboration and standardizationbetween different EQA schemes.

References:1. Björndahl L, Barratt CLR, Fraser LR, Kvist U,Mortimer D. ESHRE basic semen analysis courses1995 – 1999: immediate beneficial effects ofstandardized training. Hum Reprod 2002; 17:1299–305.2. Kvist U, Björndahl L. Editorial for Manualon Basic Semen Analysis. ESHRE Monographs.Oxford University Press, Oxford, 2002.3. Cooper TG, Björndahl L, Vreeburg J, NieschlagE. Semen analysis and external quality controlschemes for semen analysis need global stand-ardisation. Int J Androl 2002; 25: 306–11.4. Björndahl L, Söderlund I, Johansson S, Moham-madieh M, Pourian MR, Kvist U. Why the WHOrecommendations for eosin-nigrosin stainingtechniques for human sperm vitality assessmentmust change. J Androl 2004; 25: 671–8.5. Björndahl L, Tomlinson MJ, Barratt CLR.Raising standards in semen analysis: profes-sional and personal responsibility. J Androl2004; 25: 862–3.6. Björndahl L, Barratt CLR. Semen analysis:setting standards for the measurement of spermnumbers. J Androl 2005: in press.

FÜNF JAHRE TEILNAHME AN EXTERNENQUALITÄTSKONTROLLEN VERSCHIEDENERANBIETER

O. Buurman, P. KlusmannGMP Dres. Buurman/Dumschat/Heidecker, Minden

Externe Qualitätskontrollen in derAndrologie vermitteln Kompetenz undVertrauen beim Patienten, verbesserndie Intra- und Inter-MTA-Präzision undsind empfohlen als Element eines QMSbei der Zertifizierung des Andrologie-Labors. Bei einer Akkreditierung einesLabors wird die Teilnahme an Program-men von Vergleichen zwischen Labora-torien oder von Eignungsprüfungen (wie

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Ringversuchen) von der Norm DIN ENISO 17025:2000 gefordert.

Folgende Anbieter externer Qualitäts-kontrollen wurden verglichen:

A) UK NEQAS: United Kingdom NationalQuality Assessment SchemesSub-fertility LaboratorySaint Mary’s HospitalHatherage RoadManchesterM130JH UK

B) ESHRE Special Interest Group onAndrologySubcommittee on External QualityControlAndrology CenterKarolinska University HospitalSE-17176 Stockholm, BOX 140

C) QuaDeGA: Qualitätskontrolle derDeutschen Gesellschaft für AndrologieInstitut für Reproduktionsmedizin derUniversität MünsterProf. Dr. E. NieschlagD-48129 Münster, Domagkstr. 11

Unterschiede bei den drei genanntenAnbietern gab es bei der Anzahl derteilnehmenden Zentren pro Lauf, beiden Kosten sowie der Art der Datenauf-bereitung (Darstellung der ermitteltenWerte, statistische Verfahren). Ein wei-terer Unterschied bestand in der Defini-tion des Zielwertes: Gruppe A wählteden kumulativen Mittelwert aller Teil-nehmer, während die Gruppen B und Czusätzlich den Mittelwert von ausge-wählten Referenzlabors als Zielwerteinsetzten. Um qualitativ nicht unterdem Level der zu prüfenden Labors zuarbeiten, sollten Ringversuchsanbieterund Referenzlabors akkreditiert sein.Wie auch bei den Hormonanalysenüblich, sollten Leistungserbringer, diedie Erstellung von Ejakulatanalysenabrechnen, zweimal pro Jahr eineexterne Qualitätskontrolle bestehen.Workshops, wie sie von Stockholm undMünster angeboten werden, erscheinensehr geeignet, um die Qualität zu ver-bessern. Sämtliche mit der Sterilitäts-therapie befaßten Facharztgruppensollten sich dafür einsetzen, daß dieGKV- und die PKV-Vergütung für dieDurchführung von Ejakulatanalysenwirtschaftlich zu erbringen ist.

Für die Außenbeziehungen eines Insti-tutes sind die eingeführten externen

Qualitätskontrollen von hohem Nutzen,denn sie schaffen eine Basis für Vertrau-en in die Ergebnissicherheit der durch-geführten Untersuchungen, erhöhen dieAkzeptanz bei Patienten und Zuwei-sern, verbessern die Transparenz durchRückverfolgbarkeit von Prüfabläufenund begleitenden Prozessen. Darüber-hinaus können neue Mitarbeiter schnel-ler und kompetenter eingearbeitet wer-den.

ERGEBNISSE DER DEUTSCHEN REPRODUK-TIONSMEDIZIN IM JAHRE 2003 – AUSWER-TUNGEN DES DEUTSCHEN IVF-REGISTERS

R. E. FelberbaumVorstandsvorsitzender des DeutschenIVF-Registers, Frauenklinik KlinikumKempten-Oberallgäu

Die Datensammlung des Jahres 2003unterscheidet sich in einem Punkt deut-lich von ihren Vorgängern und wirdsich auch von dem nachfolgenden Jahr-buch deutlich abheben. Mit 107.675Behandlungen aus 116 teilnehmendenZentren lag die Zahl der dokumentier-ten Behandlungen so hoch wie nochnie. Dies ist unter anderem auch durchden steilen Anstieg der Behandlungs-zahlen im letzten Quartal des Jahres2003 als Reaktion auf die drohendeGesundheitsreform zurückzuführen.Im Jahre 2004, so viel kann jetzt schongesagt werden, werden wir deutlich ge-ringere Behandlungszahlen zur Kennt-nis nehmen müssen.

Mit durchschnittlichen Schwanger-schaftsraten von über 28 % pro durch-geführtem Embryotransfer im Falle derIn-vitro-Fertilisation (IVF) und über 27 %pro durchgeführtem Embryotransfer imFalle der Intracytoplasmatischen Sper-mieninjektion (ICSI) ergeben sich unterBerücksichtigung der restriktiven Vorga-ben des deutschen Embryonenschutz-gesetzes sehr gute und auch internatio-nal vergleichbare Ergebnisse. Von ent-scheidender Bedeutung bleibt in beidenFällen das Lebensalter der Frau. Unter35 Lebensjahren liegt die Schwanger-schaftswahrscheinlichkeit pro Behand-lungszyklus bei 30 % und darüber.

Erstaunlich und sicherlich einer Erklä-rung bedürfend ist der Anstieg der ICSI-Behandlungen seit 2000 um 22,6 %. Die

Tatsache, daß die ICSI wieder in denKatalog der Leistungen der gesetzlichenKrankenkassen aufgenommen wordenwar, hat hier sicherlich eine wesentlicheRolle gespielt. Es ist in diesem Zusam-menhang aber wichtig, darauf hinzuwei-sen, daß eine idiopathische Sterilität beinormalem Spermiogramm des Mannesund unauffälligem Untersuchungsbefundder Frau in nur 3 % der Fälle Indikationfür dieses aufwendige Behandlungsver-fahren gewesen ist.

Die entscheidende Information für un-sere Patientinnen bleibt jedoch nichtdie zu erwartende Schwangerschafts-rate, sondern die Wahrscheinlichkeit,daß ein Kind geboren wird. Diese sog.„Baby-take-home-rate“, berechnet alsAnzahl der Geburten (auch Mehrlings-geburten werden als nur eine Geburtgezählt) pro Anzahl der durchgeführtenBehandlungen, ist in ihrer Aussagekrafteingeschränkt. Leider gelingt es nicht,alle Schwangerschaften bis zu derenEnde nachzuverfolgen. Lag diese sog.„Lost-for-follow-up-rate“ bisher bei ca.10 %, so stieg sie für die Behandlungendes Jahres 2002 auf ca. 15 % an. DieserUmstand muß ernst genommen und alsNachlassen der Dokumentationsqualitätdes Registers gewertet werden. Es mußals unmißverständlicher Appell an alleZentren verstanden werden, nicht indem Bemühen nachzulassen, aus deneigenen Behandlungen resultierendeSchwangerschaften auch bis zu derenEnde vollständig zu dokumentieren.Mit dieser Aufgabe steht und fällt derWert des Registers.

Es ist eine eher akademische Frage,welche Geburtswahrscheinlichkeit die-sen Fällen von unbekanntem Schwan-gerschaftsausgang zugemessen werdensoll. Weist man ihnen die mittlere Ge-burtsrate zu und addiert sie zu den be-kannten Geburten, so erhält man eine„adjustierte Baby-take-home-rate“, diefür die IVF 17,12 %, für die ICSI 19,27 %und für die Rücksetzung ursprünglichkryokonservierter, für die aktuelle Be-handlung aufgetauter Eizellen im Vor-kernstadium 10,31 % beträgt.

Ein weiterer Schwachpunkt des aktuel-len Registers ist sicherlich die unzurei-chend genaue Dokumentation der auf-tretenden Komplikationen. Eine Kom-plikationsrate von 0,69 % ist sicherlicherfreulich, aber ohne Zweifel zu nied-rig. Es ist ärgerlich, Briefe von betroffe-

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nen Patientinnen zu erhalten, die ihreerlittenen schwerwiegenden Komplika-tionen (z. B. Peritonitis mit nachfolgen-der Laparotomie) nicht in dem publi-zierten Jahrbuch wiederfinden. Auchhier gibt es noch viel zu tun, um denohne Zweifel hohen Qualitätsstandarddes Deutschen IVF-Registers zu erhalten.

Abschließend sei auf eine weitere Ge-fährdung des Registers hingewiesen.Langwierige Diskussionen um die Aus-legungsmöglichkeiten des DeutschenEmbryonenschutzgesetzes, um die Mög-lichkeit, die sog „Dreier-Regel“ durcheine „Sechser-Regel“ zu ersetzen, diejedoch bisher nicht in eine klare, ein-heitliche Aussage mündeten, könnenlangfristig eine unübersichtliche Situa-tion schaffen, in der eine Vergleichbar-keit der Ergebnisse der teilnehmendenZentren nicht mehr möglich sein wird.Auch im Hinblick auf die Erhaltung desDeutschen IVF-Registers als in dieserForm in Europa einmaligem, auf derGrundlage der Freiwilligkeit entstande-nem Instrument der Qualitätssicherungmuß der Ruf nach Rechtssicherheit fürdie Reproduktionsmedizin in ganzDeutschland lauter werden. FöderaleLösungen auf möglicherweise schwam-miger Grundlage könnten hier großeSchäden verursachen.

SCHUTZKONZEPTE FÜR EMBRYONEN IN VIVOUND IN VITRO

M. FrommelInstitut für Sanktionsrecht und Krimino-logie, Universität Kiel

Strafrechtsdogmatische Anforderungen andie im Embryonenschutzgesetz mehr-fach privilegierte Absicht, eine Schwan-gerschaft herbeiführen zu wollen.

Definition: Absicht ist zielgerichtetesWollen. Auf der kognitiven Seite genügtes, wenn sich der Täter den Erfolgsein-tritt als möglich vorstellt (er darf alsonicht völlig unwahrscheinlich sein). Aufder volitiven Seite genügt es, wenn kei-ne anderen Zwecke als der privilegierteZweck verfolgt werden. Der Arzt/dieÄrztin muß also im Zeitpunkt der Be-fruchtung – d. h. der Entscheidung, eine2-PN-Zellen weiter zu entwickeln – dieMöglichkeit unterstellen, daß genaudieser Embryo später transferiert wer-den und zu einer Schwangerschaft der

Frau führen könnte. Außerdem muß derArzt/die Ärztin genau dies wollen, wasbei einer Untersuchung der Entwick-lungsfähigkeit mit biochemischen Me-thoden immer gegeben ist.

Konsequenzen: Begrenzung der Zahlder Befruchtungsversuche. Unstrittig istdie Zahl der zulässigen Befruchtungenbegrenzt. Strittig ist aber zurzeit nochdie erlaubt Zahl.

1. Dreierregel (Richtlinie der BÄK):m. E. zu keinem Zeitpunkt strafrechtlichvertretbar.

2. Vierregel in Keller/Günther/KaiserESchG, 1992 (Günther zu § 1 Abs. 1Nr. 5 EmbrSchG): veraltet, 1992 richtig,methodisch in die liberale Auslegungweisend.

3. Selektionsverbot: eine mit demEmbrSchG sicher bei einer normalenIVF-Behandlung nicht vereinbare Regel,da sie der Patientin eine Pflicht auferle-gen würde, sich ggf. auch gegen ihrenWillen alle erzeugten Embryonen trans-ferieren zu lassen.

4. Liberale Auslegung: Die Zahl derBefruchtungsversuche ist nicht mit derZahl der zu transferierenden Embryo-nen gleichzusetzen. Dies ergibt sichschon daraus, daß zum Zeitpunkt derEntscheidung, eine 2-PN-Zelle weiter-zukultivieren, ärztlich nicht sicher pro-gnostiziert werden kann, ob sie sich zueinem entwicklungsfähigen Embryo –und nur dieser genießt den vollenSchutz des Embryonenschutzgesetz –entwickeln wird.

Die Zahl der benötigten und damit zu-lässigen Befruchtungsversuche ist daherabhängig vom Stand der Forschung.Damit kommt es im einzelnen auch zueiner an und für sich nicht erwünschtenund schon gar nicht beabsichtigtenKryokonservierung eines nicht transfe-rierten, aber entwicklungsfähigen Em-bryos – aber nur mit Zustimmung desPatientenpaares.

Da die Verfügung über die Embryonenin vivo bei der Patientin und dem Paarliegen, sind die Rahmenbedingungeneiner nach dem Embryonenschutzge-setz zulässigen Behandlung zwischendem Zentrum/der bzw. dem behandeln-den Ärztin/Arzt und dem Patientenpaarvertraglich zu regeln. Entsprechende

Vorlagen gibt es beim Dachverband Re-produktionsbiologie und -medizin e.V.

ART BEI RISIKOPATIENTEN – KINDLICHEENTWICKLUNG

C. Fulrott, G. JorchZentrum für Kinderheilkunde,Universitätsklinik Magdeburg

Nach Einführung der assistierten Repro-duktionstechniken (ART) wurde nebenanderen Bedenken häufig die Befürch-tung einer erhöhten Fehlbildungsratebei den so gezeugten Kinder geäußert.Wegen der mechanischen Alterierungder Eizellen durch ICSI steht diese Me-thode hinsichtlich ihrer Risiken im Mit-telpunkt der Diskussionen. Eine Reihediesbezüglicher Studien hat hierzuunterschiedliche Ergebnisse erbracht.Die jüngste deutsche Untersuchungergab eine signifikante Erhöhung derFehlbildungsrate der ICSI-Kinder. DieseFehlbildungen sind ursächlich abereher dem „Background-Risiko“ derEltern als der Methode anzulasten.

Risikopatientinnen, die aufgrund z. B.einer chronischen Erkrankung mit einererhöhten Fehlbildungsrate bei ihrenKindern rechnen müssen, sollten übereine eventuell geringfügige Zunahmedes Fehlbildungsrisikos, insbesonderenach ICSI, aufgeklärt werden.

Beispielhaft für derartige Erkrankungenwerden im folgenden aufgeführt:

1. Die Fetopathia diabetica ist hinsicht-lich ihrer Risiken abhängig von derSchwere des mütterlichen Diabetessowie von der Qualität der diäteti-schen und medikamentösen Einstel-lung während der Schwangerschaft.Fehlbildungen stellen heute dieHauptursache der Sterblichkeit die-ser Kinder dar. Weitere Komplikatio-nen sind: Frühgeburtlichkeit, Hypo-glykämien, Makrosomie mit Organo-megalien, Atemnotsyndrom, Poly-globulie sowie Hyperbilirubinämie.Untergewichtige Neugeborene (SGA)sind durch eine Plazentainsuffizenzbedingt.

2. Der systemische Lupus erythemato-des (SLE) einer Schwangeren stelltinsofern ein Risiko für das Kind dar,da Autoantikörper diaplazentar das

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ABSTRACTS

Kind erreichen und einen neonatalenLupus auslösen können. In den mei-sten Fällen verschwinden die Symp-tome (Exanthem, Leukozytopenie,Thrombozytopenie, hämolytischeAnämie) des neonatalen Lupus spon-tan nach 3 bis 6 Monaten, die Kinderentwickeln sich normal. In seltenenFällen können diese Kinder jedochspäter einen SLE bekommen. Ge-fürchtet und nicht reversibel ist derkomplette kongenitale Herzblock.Die Lupus-bedingte Häufigkeit desHerzblockes bei lebendgeborenenKindern beträgt 1:15.000 bis 1:22.000,die Mortalität 20 %. Die irreparableHerzschädigung tritt zwischen der18. und der 24. SSW auf, da in die-ser Zeit die mütterlichen Antikörperdurch die Plazenta in den Blutkreis-lauf des Feten gelangen. Durch dieeinsetzende Autoimmunreaktionkommt es zu einer Zerstörung desAV-Knotens. Eine Schrittmacher-implantation ist die Ultima Ratio.

3. Bei mütterlicher Epilepsie ist miteinem erhöhtem Fehlbildungsrisikoder Kinder von betroffenen Frauenzu rechnen, was sowohl durch dieGrundkrankheit als auch durch dieTherapie bedingt sein kann. DieFehlbildungsrate wird bei Kindernepileptischer Mütter ohne Therapiemit 4–5 % angegeben. Bei Epilepti-kerinnen mit Einnahme von Anti-konvulsiva während der Schwanger-schaft beträgt die Fehlbildungsrateje nach Medikamenteneinsatz (caveKombinationstherapie) 6–11 %.

4. Kinder nierentransplantierter Mütterweisen eine erhöhte Inzidenz für Früh-geburtlichkeit, niedriges Geburtsge-wicht und Harntraktanomalien auf.Die Langzeitentwicklung dieser Kin-der ist bislang unauffällig. Die immun-suppressive Therapie läßt ein nen-nenswertes teratogenes Potential beimMenschen bisher nicht erkennen.

DIE LIBERALE HANDHABUNG DESEMBRYONENSCHUTZGESETZES

F. GeisthoevelInstitut für gynäkologische Endokrinologieund Fortpflanzungsmedizin, Freiburg

Das Embryonenschutzgesetz (ESchG)von 1991 gilt bislang als eine der welt-

weit rigidesten Gesetzgebungen imRahmen der ART. Nach der herkömmli-chen Auslegung (Richtlinien zur Durch-führung der assistierten Reproduktionder BÄK, 1998) ist die Zahl der weiter-zukultivierenden 2-PN-Zellen identischmit der Zahl der zu transferierendenEmbryonen (§ 1.1.5; Schutz des In-vitro-Embryos, Vermeidung einer Vorratshal-tung), deren Anzahl auf maximal 3 fest-gelegt ist (§ 1.1.3; Frauenschutz); eineelektive Identifikation des entwick-lungsfähigen Embryos (Morphologieund Teilungsrate) für den Transfer bzw.eine Kryokonservierung von überzähli-gen entwicklungsfähigen Embryonensind danach ebenfalls untersagt. DieseHandhabung führt zu einer niedrigerenSchwangerschaftsrate/Zyklus und zueiner Erhöhung der Behandlungsrate/Paar bei gleichzeitiger Anhebung derZwillings- und Drillingsrate gegenüberden Behandlungsergebnissen z. B. imskandinavischen Ausland. Die in jünge-rer Zeit erhobenen perinatologischenDaten ergeben für die Drillingsschwan-gerschaften eine extrem hohe kindlicheMorbiditäts- und Mortalitätsrate. Allediese negativen Konsequenzen habenzu der Erkenntnis geführt, daß die her-kömmlichen Vorstellungen aus repro-duktionsmedizinischer und perinatolo-gischer Sicht, also berufsethisch, nichtlänger zu verantworten sind: demSchutzkonzept des In-vitro-Embryoskommt mit dieser konservativen Ausle-gung ein zu starkes Übergewicht gegen-über jenem der Frau, des In-vivo-Em-bryos sowie der gesamten zukünftigenFamilie zu.

Seit knapp 5 Jahren wird vom Vorstandder DGGEF und in der Folge vom Vor-stand des DVR daran gearbeitet, diesesweltweit als fragwürdig eingeschätztetherapeutische Vorgehen durch eineliberalere Auslegung des ESchG deninternationalen Standards anzupassen,wobei die Vorgaben vor allem der skan-dinavischen Ländern richtungsweisendsind. Dort werden entsprechend denindividuellen Bedingungen des Paareseine angepaßte Anzahl an 2-PN-Zellenweiterkultiviert, und dann wird am Tag3 oder 5 der Embryonenkultivierung dersog. „Single Embryo Transfer (SET)“nach elektiver Identifikation vorgenom-men und – wie bereits oben erwähnt –werden überzählige entwicklungsfähigeEmbryonen kryokonserviert. Konsequen-terweise werden somit Drillingsschwan-gerschaften vollständig vermieden – bei

einer sehr zufriedenstellenden Schwan-gerschaftsrate pro Embryotransfer: dasSchutzkonzept des In-vitro-Embryoswird ausgewogen und angemessen mitjenem, der Frau, des In-vivo-Embryosund der gesamten zukünftigen Familiebilanziert.

Im Rahmen einer kontinuierlichen Zu-sammenarbeit mit juristischen Expertenund Expertinnen, hier insbesondere mitFrau Prof. Dr. jur. M. Frommel, ist vondieser herausgearbeitet und gefordertworden, daß der zentrale § 1.1.5 ESchGliberal – entsprechend den skandinavi-schen Vorstellungen – ausgelegt werdenkann und muß. Die von M. Frommeljuristisch vielschichtig begründetenAnsichten sind bei Expertentagungenerörtert, in zahlreichen Vorträgen undPodiumssitzungen vorgestellt und dis-kutiert, wie auch in mehreren Publika-tionen wissenschaftlich bearbeitet unduntermauert worden. Dabei behaltendie im ESchG sanktionierten Schutz-konzepte ihre Gültigkeit. Die Vorständeder DGGEF und des DVR (mit seinenFachkommissionen) haben mit der er-forderlichen Transparenz sowie basie-rend auf ihrem demokratischen und in-terdisziplinären Grundverständnis einetiefgreifende deutschlandweite Diskus-sion und eine entsprechende flächend-eckende Agenda angeregt. Beginnendin Bayern, dann in Baden-Württemberg,Sachsen, Sachsen-Anhalt, Mecklenburg-Vorpommern, Thüringen und Nieder-sachsen ist auf der Basis eines entspre-chenden Gutachtens (M. Frommel) vonden örtlichen IVF-Zentren den jeweili-gen Landesärztekammern (LÄKn), d. h.den zuständigen Aufsichtsbehören, dieschriftliche Information zugestellt wor-den, daß eine veränderte therapeutischeVorgehensweise geplant sei. Aus denAntwortschreiben der LÄKn ist dannhervorgegangen, daß entweder eineTransformation der Richtlinien der BÄKauf Landesebene nicht stattgefundenhat oder ein eindeutige Stellungnahmenicht möglich ist. Daraus ist zu schlie-ßen, daß eine liberalisierte Auslegungvon § 1.1.5 ESchG praktisch umsetzbarist.

In einer (vom Autor moderierten) DVR-Debatte zwischen M. Frommel undMinisterialrat a.D. Dr. jur. R. Neidert istnochmals deutlich und bestätigend her-ausgearbeitet worden, daß das ESchGliberaler ist als bisher allgemein ange-nommen. So gibt es unstreitig keine

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ABSTRACTS

ärztliche Übertragungspflicht, sondernes ist im Gegenteil ausdrücklich ver-boten, gegen den Willen der Patientineinen Embryo zu transferieren; deshalbist auch die Kryokonservierung vonEmbryonen auf Verlangen des Paaresmöglich. Was die elektive Identifikationvon Embryonen hinsichtlich ihrer Ent-wicklungsfähigkeit betrifft, so erreichtR. Neidert eine dem Sinn und Geistnach weitgehende Annährung an dieLösung von M. Frommel. Im Ergebnisbedeutet dies, daß beide Experten einenärztlichen Beurteilungsspielraum aner-kennen, so viele 2-PN-Zellen weiter-reifen zu lassen wie erfahrungsgemäßbenötigt werden, um durchschnittlichzwei Embryonen zu transferieren.

Im weiteren hat der DVR zwei Seminarein Freiburg (Embryokryokonservierung,Oktober 2004) und Frankfurt (Blasto-zystenkultur, Januar 2005) für Repro-duktionsbiologen i. S. eines qualifizier-ten Trainings durchgeführt. Eine ganzwesentliche Grundlage für die prakti-sche Umsetzung einer liberalisiertenVorgehensweise ist eine regelrechteAufklärung; hierzu sind Beratungs-empfehlungen für Ärzte (Ludwig et al.,JRE 4/2004) und DVR-Aufklärungsbögen(Geisthövel et al., JRE 4/2004) publiziertworden. Zusätzliche DVR-Empfehlun-gen i.S. eines Ehrenkodex (Geisthövelet al.) und ein additiver DVR-Aufklä-rungsbogen (Gagsteiger et al.) für dieKryokonservierung von 2-PN-Zellenund Embryonen sollen in Kürze publi-ziert werden.

Eine juristische Expertengruppe (mitM. Frommel, Prof. Dr. jur. H.-L. Günther,Prof. Dr. jur. F. Hufen und R. Neidert)hat unter Leitung von Prof. Taupitz unddes Autors in einem 1. DVR-Workshop(Mannheim, November 2004) die Vor-stellungen von M. Frommel in vollemUmfang gestützt; diese sind sogar vonH.-L. Günther, der zusammen mit Kellerund Kaiser eine vielzitierte Kommentie-rung zum ESchG verfaßt hat, um denBegriff der individuellen Einzellfallent-scheidung ergänzt worden. Der Vor-stand des DVR plant, in weiteren Work-shops den liberalisierten Ansatz i.S. derlege artis zu etablieren und ihn in derFolge den führenden politischen Stellennäher zu bringen.

AUSWIRKUNGEN DES GMG AUF DIEREPRODUKTIONSMEDIZIN

K. D. HenkeFG Finanzwissenschaft u. Gesundheits-ökonomie, TU Berlin

Bei den Zukunftsperspektiven undReformoptionen im Gesundheitswesenwurden der unverminderte Reform-druck, die Steuerung des Systems durchden Staat und die Akteure sowie dieFinanzierung und Vergütung vonGesundheitsleistungen thematisiert.

Im zweiten Teil des Vortrags stand dieReproduktionsmedizin aus acht ver-schiedenen Perspektiven zur Diskussion.Aus individueller Sicht, aus medizini-scher Sicht, aus der Sicht der GKV, ausverfassungsrechtlicher Sicht, aus richter-licher Sicht, aus sozialrechtlicher Sicht,aus ökonomischer Sicht und aus gesell-schaftlicher Sicht wurde das Problemdes unerfüllten Kinderwunsches thema-tisiert. Als Zwischenfazit ergab sich, daßdie künstliche Befruchtung bzw. dieSterilitätsbehandlung als Gesundheits-leistung in der GKV in Diagnose undTherapie eine politische Entscheidungist, die im SGB V kodifiziert wird. Nahe-zu jede elektive Maßnahme mit ihrerVergütung ist eine politische Entschei-dung.

Im abschließenden Teil wurde gefragt,wie sich Reproduktionsmediziner aufdas gesellschaftspolitische Umfeld ein-stellen können. Es wurde herausgearbei-tet, daß auch die Reproduktionsmedizinden Bestimmungsfaktoren und den trei-benden Kräften in der Gesundheitspoli-tik unterliegt. Schließlich wurden nochdie Zusammenhänge zwischen der Re-produktionsmedizin und einer künftigenGesundheits- und Familienpolitik the-matisiert, bevor zum Schluß die Frage„Wer steuert die Zukunft der Reproduk-tionsmedizin?“ erörtert wurde. Von allden diskutierten treibenden Kräften stan-den der Bundesausschuß (Richtlinien),der Ausschuß Gebührenordnung derÄrztekammer, die richterlichen Entschei-dungen, die Ministerialbürokratie undSachverständigenräte im Vordergrund.Von nicht zu unterschätzender Bedeu-tung sind freilich auch die Medien.

IMPLANTATION, WAS GIBT ES NEUES?SICHT DES KLINIKERS

B. HinneyUniversitätsfrauenklinik, Göttingen

IVF und ICSI führen lt. DIR 2003 nachTransfer von zwei Embryonen lediglichzu Schwangerschaftsraten von 30,3 %,der Großteil übertragener Embryonengeht somit nach dem Transfer zugrunde.Viele dieser frühen Schwangerschafts-verluste sind sehr wahrscheinlich aufStörungen der embryonalen Entwicklungzurückzuführen, ein nicht unerheblicherTeil ist jedoch auch auf Implantations-versagen zurückzuführen. Möglichkei-ten zur Verbesserung der Implantationsind daher von großem Interesse.

Vor der Implantation muß der Embryodie Zona pellucida verlassen. DieserVorgang wird als „Schlüpfen“ oder„Hatching“ bezeichnet. Eine besondersdicke oder „harte“ Zona pellucida wirdals Ursache für gestörtes Hatching undeine deshalb nicht mögliche Implantati-on verantwortlich gemacht. „Hatching“kann auf verschiedene Weise gefördertwerden (assisted hatching = AH). Nacheiner 2003 publizierten Cochrane-Ana-lyse bringt die ungezielte Anwendungin bezug auf die Geburtenrate keineVorteile. Nach mehrfach vorausgegan-genen erfolglosen Embryotransfers las-sen sich jedoch durch AH signifikantbessere Schwangerschaftsraten erzielen(Odds-Ratio 2,3; 95 %-CI: 1,63–3,34)[1].

Verschiedene Zytokine sind an derAdhäsion der Blastozyste beteiligt, u. a.:GM-CSF (Granulocyte-macrophagecolony stimulating factor), IGF-1 (Insu-lin like growth factor 1), HB-EGF (He-parin-binding EGF-like growth factor)und LIF (Leukaemia inhibitory factor).LIF gehört zur Interleukin-6-Familie.Die höchste Expression findet sich zumZeitpunkt der Implantation. LIF initiierteine Signalkaskade, die zur Deziduali-sierung führt. Fehlender LIF führt zumAusbleiben der Expression von COX-2sowie der EGF-Zytokine einschließlichHB-EGF. Bei der Maus ist LIF essentiellfür die Implantation, bei anderen Spe-zies ist die Notwendigkeit des Vorhan-denseins von LIF während der Implan-tation dagegen nicht bewiesen. Im En-dometrium von Frauen mit ungeklärterSterilität findet sich eine gegenüber fer-

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tilen Frauen veränderte LIF-Sekretion.Angesichts der möglichen Bedeutungvon LIF wurde ein rekombinantes LIFhergestellt (r-hLIF = Emfilermin®). Relativerfolgversprechende Befunde an einerkleinen Patientinnenzahl wurden bei derESHRE-Tagung in Madrid von Brinsden(Abstract O-050) vorgestellt. WeiterePublikationen zur Therapie von Kinder-wunschpatientinnen mit rekombinantemLIF liegen allerdings bisher nicht vor.

Ein weiterer Ansatz zur Verbesserungder Implantationsrate besteht in einerFörderung der Durchblutung des Endo-metriums. In einer 1994 publiziertenPilotstudie zur ASS-Therapie vor Trans-fer kryokonservierter Embryonen unterLeitung von Brinsden ergaben sich höhe-re Schwangerschaftsraten durch eineLow-Dose ASS-Therapie. Die Autorenführten diese Ergebnisse auf einen ver-besserten Blutfluß bei Frauen mit ge-störter intrauteriner Perfusion zurück.Des weiteren wurde eine Verschiebungdes Prostazyklin-Thromboxanverhältnis-ses zugunsten von Prostazyklin undeine dadurch geringere Vasokonstrik-tion und Thrombozytenaggregationsowie eine verminderte Prostaglandin-synthese angenommen. Die Ergebnisseneuerer Studien lassen allerdings keinedeutlichen Vorteile der ASS-Therapieerkennen [2, 3]. Ob eine Piroxicam-Therapie zu besseren Ergebnissen führt,wird sich in weiteren Studien erweisenmüssen [4].

Hohe Estrogenspiegel haben zumindestbei Nagern einen ungünstigen Einflußauf die Implantation. Die diesbezügli-chen Studien beim Menschen sindwidersprüchlich. In einer 2003 erschie-nenen Arbeit reduzierten hohe Estra-diolspiegel am Tag der Ovulationsaus-lösung (> 2500 pg/ml) die Schwanger-schaftsraten eines ET an Tag 3 gegenü-ber Tag 5, bei niedrigeren Estradiolspie-geln war dieser Unterschied nicht nach-weisbar [5].

Bakterielle Endotoxine (Pyrogene) habenoffenbar ebenfalls einen Einfluß auf dieSchwangerschaftsraten bei IVF-Patien-tinnen. Nach einer neuen Untersuchungverhindern hohe Endotoxinspiegel dieImplantation [6].

Nach wie vor unklar ist die Wirkungvon aktiven und passiven Immunthera-pien bei Patientinnen mit mehrfach er-folglosem ET. Kontrollierte Studien lie-

gen nicht vor. Da die bisher publizier-ten positiven Ergebnisse einen Placebo-effekt nicht ausschließen können, solltedie Indikation sehr streng gestellt wer-den.

Zusammenfassend gibt es somit eineReihe von Ansätzen zur positiven Be-einflussung der Implantation, weiterhinbesteht jedoch erheblicher Forschungs-bedarf.

Literatur:1. Edi-Osagie ECO, McGinlay P, Seif MW.Effect(s) of assisted hatching on assisted con-ception (IVF & ICSI). The Cochrane Database ofSystematic Reviews 2003; 4.2. Waldenstrom U, Hellberg D, Nilsson S.Low-dose aspirin in a short regimen as standardtreatment in in vitro fertilization: a randomized,prospective study. Fertil Steril 2004; 81: 1560–4.3. Lok IH, Yip SK, Cheung LP, Yin Leung PH,Haines CJ. Adjuvant low-dose aspirin therapyin poor responders undergoing in vitro fertiliza-tion: a prospective, randomized, double-blind,placebo-controlled trial. Fertil Steril 2004; 81:556–61.4. Moon HS, Park SH, Lee JO, Kim KS, Joo BS.Treatment with piroxicam before embryo trans-fer increases the pregnancy rate after in vitrofertilization and embryo transfer. Fertil Steril2004; 82: 816–20.5. Chen CH, Zhang X, Barnes R, Confino E,Milad M, Puscheck E, Kazer RR. Relationshipbetween peak serum estradiol levels and treat-ment outcome in in vitro fertilization cyclesafter embryo transfer on day 3 or day 5. FertilSteril 2003; 80: 75–9.6. Kamiyama S, Teruya Y, Nohara M, KanazawaK. Impact of detection of bacterial endotoxinin menstrual effluent on the pregnancy rate inin vitro fertilization and embryo transfer. FertilSteril 2004; 82: 788–92.

PSYCHOSOMATIK BEI ANOREKTISCHERAMENORRHOE

B. JägerAbteilung Psychosomatik, MedizinischeHochschule Hannover

Die Anorexia nervosa („Magersucht“)ist eine primär seelisch bedingte Eßstö-rung. Gegenüber der Bulimia nervosa(„Eß-Brech-Sucht“) ist die Anorexie diedeutlich gefährlichere Erkrankung unddurch ein extremes, oftmals lebensge-fährliches Untergewicht unterhalb desan der Körpergröße relativierten Ge-wichts („Body-Mass-Index“, BMI) von17,5 kg/m² gekennzeichnet. Dieser aus-gezehrte Zustand wird durch Fasten –mit oder ohne zusätzliches, absichtli-

ches Erbrechen – herbeigeführt und gehtnicht auf andere Erkrankungen zurück.Anorektische Patientinnen empfindenihren ausgemergelten Körper als schönoder wenigstens als bessere Alternativezu einer normalen Körpergestalt; diesekognitive Verzerrung ist als „Körper-schemastörung“ ein wichtiges, weiteresdiagnostisches Kriterium der Anorexie,ein weiteres ist der Hypogonadismusmit sekundärer Amenorrhoe bei Frauen.Die Bulimia nervosa ist demgegenüberdurch häufige, zumeist tägliche Eßan-fälle und Einschränkungen der Nah-rungsaufnahme außerhalb der Eßanfällebei normalem Gewicht gekennzeichnet.Die Betroffenen praktizieren absichtli-ches Erbrechen nach den Eßanfällen,um einer Gewichtszunahme aufgrundder Eßanfälle entgegenzuwirken.

Beide Erkrankungen treten sehr vielhäufiger bei Frauen als bei Männernauf, wenigstens im Verhältnis 9:1, miteiner allerdings steigenden Zahl anorek-tischer Männer. In der hauptsächlich be-troffenen Altersgruppe (bei der Anorexieca. das 12. bis 35. Lebensjahr) geht manvon ca. 0,5 % anorektisch und ca. 1–2 %bulimisch erkrankten Frauen aus. DieAnorexie wird oft von schwerwiegen-den komorbiden Erkrankungen begleitet(Nierenstörungen, Herzfunktionsstörun-gen) und führt auch zu langfristigen Ge-sundheitsrisiken wie der Osteoporose.Die Erkrankung zeigt langfristig eineMortalität von bis zu 15 %, dabei ste-hen Selbstmorde als Ursache an ersterStelle.

Zu den Ursachen gerade der Anorexiesind zahlreiche Hypothesen formuliertworden; neben dem Einfluß der Primär-familie und Problemen bei der Ge-schlechtsrollenfindung werden zuletztauch zunehmend genetische und biolo-gische Modelle diskutiert. Unabhängigvon diesen Einflüssen ist aber auch zukonstatieren, daß das anorektischeKrankheitserleben einen ausgesproche-nen „Sog“ und die Neigung zur Verselb-ständigung aufzuweisen scheint, zudemsind bei langen Verläufen ursächlicheund sekundäre Erlebens- und Verhaltens-weisen oft nicht mehr sicher zu trennen.

Es herrscht weitgehende Einigkeit darü-ber, daß die Anorexie lege artis psycho-therapeutisch behandelt werden sollte.Wegen der Schwere und Bedrohlichkeitdes Krankheitsbildes ist einer initialen,stationär-psychosomatischen Therapie

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dabei der Vorzug zu geben. Die Restitu-tion des Gewichts hat erste Priorität,nicht nur um den körperlichen Folge-symptomen zu begegnen, sondern auch,um die Patientin „therapiefähig“ zu ma-chen. Dies wird primär durch Abspra-chen und Therapieverträge erreicht, er-zwungene Maßnahmen bilden eher sel-tene Ausnahmen von fraglichem Nutzen.

Die Behandlung der Anorexie ist oftschwierig und durch Rückschläge ge-kennzeichnet, Erfolge sind häufig dasErgebnis zahlreicher Therapieversuche.Die Behandlung der Anorexie bei Er-wachsenen hat sich in den letzten Jahr-zehnten in der BRD weitgehend verein-heitlicht. Bei der Komplexität des psy-chischen Krankheitsbildes ist festzustel-len, daß die Erkrankung häufig auchdann erfolgreich psychotherapeutischbehandelt werden kann, wenn dieeigentliche Ursache bis zuletzt fraglichbleibt.

AKTUELLE ASPEKTE DER KRYOKONSERVIE-RUNG HUMANER GAMETEN

M. Montag, V. Isachenko, E. Isachenko,H. van der VenAbteilung für Gynäkologische Endo-krinologie & Reproduktionsmedizin,Universitätsklinikum Bonn

Die Kryokonservierung von humanenGameten ist ein wichtiger Teilaspekt derassistierten Reproduktion. Zukunftswei-sende Methoden, wie die aseptischeVitrifikation, werden die Ergebnisse derKryokonservierung von Metaphase-Eizel-len und anderen, schwierig einzufrieren-den humanen Gameten verbessern.

Im andrologischen Bereich wird dieKryokonservierung von Spermatozoenaus Ejakulat, Hoden und Nebenhodenseit langem durchgeführt und ermög-licht vielen Paaren die Erfüllung desKinderwunsches. Insbesondere beionkologischen Patienten vor geplanterChemotherapie und Bestrahlung, unddamit oftmals zu einer Zeit, wo derKinderwunsch noch nicht manifest ist,ist die Kryokonservierung als fertilitäts-erhaltende Maßnahme indiziert.

Hingegen ist bei onkologischen Patien-tinnen die Situation weitaus problemati-scher. Obwohl z. B. mittels der Vitrifika-tion durchaus auch unreife Eizellen er-

folgreich kryokonserviert werden kön-nen, stehen diese oftmals nicht in aus-reichender Zahl zur Verfügung, um denspäteren Kinderwunsch zu realisieren.Die Möglichkeit der Kryokonservierungvon Ovargewebe kann diesen Frauennach Rücksprache mit dem Onkologenfür eine spätere Transplantation zur hor-monellen Unterstützung und/oder zurFertilitätsprophylaxe angeboten werden.Diese Vorgehensweise erfordert einehohe interdisziplinäre und organisatori-sche Zusammenarbeit und sollte zusam-men mit professionellen Kryobanken er-folgen.

Im Zusammenhang mit einer Behand-lung der assistierten Reproduktion solltehingegen die Kryokonservierung vonVorkernstadien fester Bestandteil des Be-handlungsangebots eines jeden repro-duktiven Zentrums sein, da die kumula-tive Schwangerschaftschance eines Paa-res dadurch steigt.

KÜNSTLICHE GAMETEN – SPERMATOZOEN

K. Nayernia1, J. H. Lee1, J. Nolte1, M. Li1,L. Jaroszynski1, N. Drüsenheimer1,R. Khusainov1, G. Wulf2, I. Schwandt1,Ch. Müller1, M. Korabiowska3,H. W. Michelmann4, W. Engel1

1Institute of Human Genetics, 2Depart-ment of Hematology and Oncology,3Department of Cytopathology, 4Depart-ment of Obstetrics and Gynecology,University of Göttingen, Germany

Die männlichen Samenzellen, Sperma-tozoen, werden während der Spermato-genese ständig in großen Mengen pro-duziert.

In dem Vortrag wurden drei verschie-dene Ansätzen zur Erzeugung künstli-cher Spermien vorgestellt. Der ersteAnsatz befaßt sich mit der Generierungvon männlichen Gameten aus embryo-nalen Stammzellen (ES). Die aus ES-Zel-len abgeleiteten männlichen Keimzel-len exprimieren die Marker, die für dieEntwicklung und Differenzierung vonmännlichen Keimzellen notwendig sind,wie z. B. Fragilis, stella, vasa, c-kit, oct-4.Im zweiten Ansatz konnten wir eineMethode bei der Maus entwickeln, mitderen Hilfe es möglich ist, aus testikulä-ren Tumorzellen (Teratokarzinom-Zel-len) die Stammzellen für die Spermato-genese zu isolieren. Die etablierten

Zellen sind in der Lage, sich nach derTransplantation in den Testes zu reifenSamenzellen zu differenzieren. Die Sa-menzellen können die Eizellen nachICSI (Intrazytoplasmatische Spermien-Injektion) befruchten und eine Embryo-nalentwicklung sicherstellen. Bei demdritten Ansatz wurden die Möglichkeitenzur Isolierung von männlichen Keimzel-len aus somatischen Stammzellen dis-kutiert.

Mit Hilfe dieser Methoden wird es inZukunft möglich sein, männliche Keim-zellen aus Tumorstammzellen oder so-matischen Stammzellen zu generierenund zum Zweck der Wiederherstellungder normalen Spermatogenese in dieTestes zu transplantieren. Dadurch kanndie Fertilität der Patienten restauriertwerden.

ZUR PSYCHOLOGIE DES STERILEN PAARES

H. P. RosemeierInstitut für medizinische Psychologie,Charité-Berlin

Die biographische Uhr läßt bei Paarennach ersten ernsten Gefährtenschaftenden Kinderwunsch zum Thema werden.Kinderwunschmotive sind: „Geben,Nehmen, Erfahren und Fortwirken“(Molinski). Schon beim Absetzen derPille ist für die Mehrheit der Frauen derKinderwunsch maßgeblich. Da sich derkonkrete Entschluß zu einer Schwanger-schaft langsam vollzieht, bemerkenPaare erst im Mittel nach 5 Jahren, daßsie unter Umständen kein Kind bekom-men können. Das sterile Paar verharrtalso ungewollt in der Entwicklungs-phase der Vor-Elternschaft. Dem Kinder-wunsch stehen auch eine Reihe psycho-sozialer Hemmnisse entgegen. Konfliktezwischen Karriere und Familie oderKollisionen in der Paarbeziehung kön-nen in eine ungewollte Kinderlosigkeitführen. Die Kooperativität des Paares istvon den aufeinander bezogenen Moti-ven und von ihrem Bindungstyp (Brähler)abhängig; ebenso wie die Bereitschaftdes Paares mit dem ÄrztInnen-Team.

In der Paarbeziehung können Stör-variablen die Zusammenarbeit hindern,wenn eine Seite der anderen den Makelverübelt oder wenn sich z. B. die Part-nerin mit Familien mit reichem Kinder-segen vergleicht. Die Behandlung kann

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in ihrem oft frustranen Verlauf auf denPartner vereinnahmend wirken. DerKinderwunsch kann ambivalent wirken:die Frau mag schwanger werden wollen,muß dann aber das Kind auch gebären;sie kann gegen diese Abhängigkeit vonihrer Natur rebellieren. Ein scheinbareindeutiger Wunsch nach einem Kindschließt keineswegs untergründigeÄngste und Befürchtungen aus.

Nach der Diagnose von Infertilität gibtes nach Onnen-Isemann eine Reihe vonBewältigungsverläufen: die Diagnosekann akzeptiert werden, das führt sofortzur Aufnahme einer Behandlung, oderdas Paar kann sich im Sinne einerschicksalhaften Hinnahme in die Kin-derlosigkeit fügen. Die Eröffnung derDiagnose kann Schock, Rebellion, Ver-leugnung auslösen – gefolgt von Schuld-gefühlen oder Trauer. Oft entwickelt sicheine Einengung auf das Thema des zuerhoffenden Kindes.

KÜNSTLICHE GAMETEN – OOZYTEN –(OOCYTES AND EMBRYONIC STEM CELLS)

H. R. Schöler, J. Tae Do, L. Gentile,M. Boiani, K. HübnerDepartment for Cell and Developmen-tal Biology, Max Planck Institute forMolecular Biomedicine, Münster

During mammalian development, thegenomic potential of cells is being pro-gressively restricted, with only the earli-est stages containing cells of a totipotentor pluripotent phenotype. However, therestricted potential of differentiated cellscan be reversed. Mammalian cloningexperiments have shown us that theprogram of differentiated cells can bereset to that of totipotent cells. The ex-change of nuclear factors between thedonor cell nucleus and the enucleatedegg cytoplasm is considered to be im-portant for this process. Somatic cellscan be dedifferentiated in vitro by fu-sion with pluripotent cells, activatinggenes that are not expressed in adultstem cells.

Mouse embryonic stem cells (ESCs) inculture can develop into oogonia,which then enter meiosis and recruitadjacent cells to form follicle-like struc-tures that subsequently develop intoblastocysts [1]. Insight into the underly-ing processes should elucidate impor-

tant concepts, such as somatic cellnuclear transfer. The concept of repro-gramming, in regard to the transfer of adifferentiated nucleus into an oocyte,can be defined as the transformation ofa somatic cell nucleus into a functionalembryonic nucleus capable of givingrise to a viable organism. The expressionof embryonic genes according to thewild-type, or normal, pattern is neces-sary for embryonic development, andis indicative of nuclear reprogramming.Oct4 has been used as a marker forgene reprogramming in relation to thedevelopmental potential of somatic cellclones [2]. The re-activation of Oct4expression in neuroplast cells uponfusion with ESCs has been shown to becontingent on the presence of yet uni-dentified nuclear factors in ESCs, andis independent of DNA replication andcell division [3]. Recent evidence indi-cates that reprogramming is independ-ent of the somatic cell type (neuroplastsor cumulus cells), and begins to occurtwo days after fusion. Clone-clone ag-gregates from genetically identical, butepigenetically different, embryos do notform more blastocysts, but the majorityexhibit normal Oct4 expression andhave higher rates of fetal and postnataldevelopment [4].

References:1. Hübner K, et al. Science 2003; 300: 1251.2. Boiani M, et al. Genes Dev 2002; 16: 1209.3. Do J-T, Schöler HR. Stem Cells 2004; 22: 941.4. Boiani M, et al. EMBO J 2003; 22: 5304.

CHILDREN OUTCOME AFTER CRYOPRESERVA-TION IN AN ART PROGRAMME

A. G. SutcliffeCenter for Community Child Health,Royal Free University College MedicalSchool, London

Few reports have been published spe-cifically on the follow-up of childrenborn after embryo cryopreservation.These present reassuring data but lackthe methodology for definitive conclu-sions about the physical and psycho-logical development of children con-ceived with this technique.

Paediatric follow-up studies are difficultto organise, especially when choosinga well-matched control group. Thereare ethical problems with singularising

these children by enrolling them intospecific medical and psychologicalstudies. Studies are troubled by un-standardised tools, multiple observers,poor matching criteria, poor follow-uprates, and insufficient power for the out-come measures, absence or inappropri-ate control group and insensitive toolsof assessment.

Adequate malformation studies on thesechildren have not been performed. Abirth registry needs to be established.Overall the well-being of these childrenis satisfactory but they are affected bythe same risks that all IVF conceivedchildren are exposed to (eg, from multi-ple births). Continuing follow-up needsto be performed in countries performingembryo cryopreservation.

BERUFSPOLITIK – BERICHT ZUR LAGE

M. ThaeleZentrum für gynäkologische Endokrino-logie und Reproduktionsmedizin,Saarbrücken

Infolge des Gesundheitssystem-Moder-nisierungs-Gesetzes sind die Behand-lungszahlen für die Methoden der so-genannten „Künstlichen Befruchtung“bei gesetzlich Versicherten um durch-schnittlich 50 % zurückgegangen.Wenn auch die Hauptbetroffenen dergesetzlichen Regelung die Kinder-wunschpatienten sind, die aus finanzi-ellen Gründen auf eine Therapie unddie Realisierung ihres Kinderwunschesverzichten müssen, so resultiert ande-rerseits eine deutlich verschlechterteRentabilität für die IVF-Zentren, dienicht einfach zu verkraften ist.

Auf seiten der Patienten entsteht durchden finanziellen Druck ein höherer Er-folgszwang mit einer größeren Risiko-bereitschaft für Mehrlingsschwanger-schaften. Bei den IVF-Zentren bestehtdas Risiko, daß durch die Auswirkun-gen des Gesetzes erzwungene Einspar-maßnahmen die Prozeß- und Ergebnis-qualität gefährden können.

Neben diesen direkten wirtschaftlichenAuswirkungen sind seit dem 1. Januar2004 zahlreiche neue Verwaltungs-belastungen entstanden: Praxisgebühr,Behandlungsplanerstellung nach EBMfür gesetzlich Versicherte, Inkasso des

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50 % Eigenanteils, Behandlungsplaner-stellung für Pseudoprivatversicherungen(z. B. Post B, KVB) und je nach KVunterschiedliche Regelungen bezüglicheines Patienteneigenanteils beimSprechstundenbedarf.

Ärgerlich ist die Tatsache, daß sich ineinigen KV-Bereichen einzelne Kassen-verbände querstellen, wenn es um dieVereinbarung der extrabudgetären Punkt-werte für die Reproduktionsmedizingeht. Dies ist unverständlich, da der vomGesetzgeber angestrebte Ersparnisrahmenvon 50 % der Behandlungskosten durchden drastischen Rückgang der Behand-lungszahlen weit überschritten wird.Die Kassen führen sich hier ad absurdum,da immer behauptet wird, daß man andie KVen ein angemessenes Honorar fürdie ambulante Versorgung der Versicher-ten zahle und nur durch die Menge derärztlichen Leistungen die Punktwerte soschlecht sein, also (bei weitem) nichtden für den EBM kalkulierten Punktwertvon 5,11 Eurocent erreichen. Nach die-ser Logik dürfte es keine Probleme ge-ben, einen Punktwert von 5,11 Eurocentfür die Reproduktionsmedizin zu verein-baren. Dazu ist noch festzustellen, daßeine solche Punktwertvereinbarung –auch wegen des relativ kleinen Gesamt-honorarvolumens für die Reproduktions-medizin – niemals eine Bedrohung derso heiligen Beitragssatzstabilität bedeu-ten würde.

Positiv ist die inzwischen vorliegendeKlarstellung des Gemeinsamen Bundes-ausschusses, daß auch nach einer Fehl-geburt ein erneuter Anspruch auf Sach-leistungen der GKV für die Maßnahmender „Künstlichen Befruchtung“ besteht.

Bezüglich des derzeit noch gültigenEBM ist der BRZ bemüht, mit der KBVdas schon mehrfach angesprocheneProblem zu regeln, daß bei den Män-nern neben der Ziffer 1184 nicht aus-drücklich auch die Abrechnungsfähig-keit des Behandlungsplanes für denMann (1178) aufgeführt ist.

Der nun zum 1. April 2005 kommendeEBM 2000plus ist für den BRZ immernoch eine Baustelle. Die Bewertung fürIVF und ICSI entspricht weiterhin nichteinem Honorar, das im europäischenVergleich als angemessen bezeichnetwerden kann. Es gibt ferner keine Ab-rechnungsposition für den „speziellenendokrinologischen Fall“, das Sach-

kostenkapitel ist noch nicht zufrieden-stellend geregelt.

Im Februar 2004 wurden von der Bun-desärztekammer Abrechnungsempfeh-lungen für die Reproduktionsmedizinpubliziert. Diese Abrechnungsempfeh-lungen sind mit dem Verband der priva-ten Krankenversicherer (PKV) sowie mitdem Gesundheits- und dem Innenmini-sterium konsentiert. Der BRZ konnte beider Erstellung dieser Empfehlungen aktivmitwirken und man kann auf ein zufrie-denstellendes Ergebnis blicken. Den-noch versuchen einige private Versiche-rungen, die Leistungsvergütung zu drük-ken und machen erheblichen Ärger undAufwand für die Zentren. Weiter versu-chen private Versicherer, vom höchst-richterlich festgestellten Verursacher-prinzip abzuweichen, wenn sie gemäßder Entscheidung des BGH in der Zah-lungsverpflichtung stehen. Hier wirdsich der BRZ bemühen, im Frühjahr2005 Lösungen zu finden.

Bisher nicht höchstrichterlich ist ent-schieden, ob privat Versicherte Erstat-tung für Leistungen der „KünstlichenBefruchtung“ einfordern können, wennbereits ein Kind geboren wurde.

Im Bereich der Kostentragung durch ge-setzliche Kassen ist bisher beim Bundes-sozialgericht noch nicht entschieden, obdie gesetzliche Kasse des Mannes alleBehandlungskosten tragen muß, wenndie Behandlung durch seine Fruchtbar-keitsstörung bedingt ist und die privateVersicherung der „gesunden“ Frau unterHinweis auf die Entscheidung des BGHzum Verursacherprinzip jegliche Kosten-übernahme ablehnt.

Für das neue Jahr will sich der BRZnoch um weitere Aktivitäten kümmern.So steht in der Diskussion eine Klärungder Verfassungsmäßigkeit der Alters-untergrenze von 25 Lebensjahren fürden Leistungsanspruch in der GKV.Planungen laufen ferner für eine Initia-tive „Mehr Kinder für Deutschland“,die neben Familienförderung auchdafür werben soll, daß Reproduktions-medizin zu den familienpolitischenAufgaben einer Gesellschaft gehört.Auch die Entwicklung und Förderungpräventiver Maßnahmen bezüglichder reproduktiven Funktionen von Frauund Mann sollen in das Programm einersolchen Initiative aufgenommen werden.

Zur Förderung der Fort- und Weiterbildungin Reproduktionsmedizin und Gynäkolo-gischer Endokrinologie wurde eine ge-meinsame Initiative von BRZ, DGGG,

DVR und Serono gegründet. Ziel derInitiative ist die langfristige Sicherung derAusbildungsqualität in diesem Bereich.Es ist geplant, dies in einem Projekt einer„Deutschen Akademie für Reproduk-tionsmedizin und gynäkologische Endo-krinologie (DAR)“ zu realisieren. DieInitiatoren des Projektes werden denbisherigen Planungsstand vorstellen.

In der fortlaufenden berufspolitischenDiskussion stehen für das neue Jahr eineReihe sehr wichtiger Themen: Berufs-rechtliche Regelungen zur Kultivierungvon mehr als drei Zygoten, Diskussionzu relevanten gesetzlichen Regelungen(z. B. EschG, Entwurf eines Fortpflan-zungsmedizingesetzes), Beratungen zurEU-Richtlinie „Technical requirementsfor the donation, procurement andtesting of human tissues and cells“,Fachgebietszugehörigkeit von Labor-untersuchungen der Schilddrüsenfunk-tion in Zusammenhang mit gynäkologi-scher Endokrinologie und Reproduk-tionsmedizin (BÄK), Erbringung „andro-logischer Leistungen“ durch Frauenärz-te mit Schwerpunktbezeichnung Gynä-kologische Endokrinologie und Repro-duktionsmedizin in Zusammenhang mitKinderwunschbehandlungen (BÄK) undfachliche Beratung der KBV bzw. desBundesausschusses bei der Formulie-rung der nach § 135 SGB V gesetzlichvorgeschriebenen Qualitätssicherungs-maßnahmen für Reproduktionsmedizi-nische Maßnahmen.

PODIUMSDISKUSSION „DEUTSCHLANDBRAUCHT MEHR KINDER“ (ZITAT: PROF.DR. HORST KÖHLER, BUNDESPRÄSIDENT,01.07.2004)

W. WürfelKinderwunsch-Centrum München-Pasing

Teilnehmer der Podiumsdiskussion:– Prof. Dr. K. Diedrich, ehemaliger

Präsident der Deutschen Gesellschaftfür Gynäkologie und Geburtshilfe(DGGG)

– Dr. M. Käßmann, Landesbischöfinder evangelisch-lutherischen Landes-kirche Hannover

– Dr. M. Thaele, 1. Vorsitzender des BRZ– Frau N. und Herr F. Veenstra, Vorsit-

zende des Wunschkind e.V.– Dr. K. Winn, Gesundheitspolitischer

Sprecher der CDU-Fraktion des nie-dersächsischen Landtages

– Dr. Ch. Woopen, Mitglied des nationa-len Ethikrates, Institut für Geschichte

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ABSTRACTSund Ethik der Medizin der Universitätzu Köln

Herr Diedrich ging in seinem Eingangs-statement darauf ein, daß in der Bun-desrepublik Deutschland etwa 1,5 Mil-lionen Paare ungewollt kinderlos sind.ART-Maßnahmen im engeren Sinneführten letztes Jahr zu einer Geburt vonrund 20.000 Kindern, aufgrund der Re-striktionen des GMG ist für dieses Jahrmit einem Rückgang um die Hälfte zurechnen. Er berichtete über die politi-schen Bemühungen der DGGG, diePolitik einerseits für dieses Problem zusensibilisieren, aber auch dafür, daß diederzeit geltenden gesetzlichen Restrik-tionen in der Bundesrepublik Deutsch-land veränderungswürdig sind, um ins-besondere moderne Methoden zur An-wendung kommen zu lassen (mit einerhöheren Schwangerschaftsrate) und dieMehrlingsrate zu senken.

Frau Käßmann begann ihr Eingangs-statement mit einem Zitat aus dem1. Buch Moses: „Seid fruchtbar undmehret Euch.“ Sie stellte die Kinder-freundlichkeit der Gesellschaft nach-haltig in Frage und wehrte sich gegendie Ökonomisierung des Kindes impolitischen Raum. Sie trat für eine „mo-derne“ Familienstruktur ein und gegenein „Familienidyll des 19. Jahrhunderts“.ART-Maßnahmen stand sie im Prinzipoffen gegenüber, verbalisiert jedochProbleme mit „Auswüchsen“, so wieman sie in der Zeitung lesen könne; ge-genüber der Präimplantationsdiagnostik(PID) zeigte sie eine gewisse Skepsis.

Michael Thaele fokussierte auf die öko-nomischen Gesichtspunkte, wonach diejetzige Selbstfinanzierung mit 50 % nur0,05 ‰ Ersparnis für die gesetzlichenKrankenkassen bringt. Er zeigte dieSituation in den anderen europäischenLändern, die durch – was die Kosten-unterstützung anbelangt – für die be-troffenen Patienten günstiger ausfällt.Demnach plädierte er auch für eineandere Kostenbeteiligung, z. B. 30 %Selbstbehalt.

N. und F. Veenstra von Wunschkind e.V.berichteten über die aktuelle Situationund die wichtigsten Probleme, die ihrerMeinung nach zu lösen sind, wie z. B.Finanzierungsmodelle im Hinblick aufdie 50%ige Selbstbeteiligung, das Pro-blem des zunehmenden Drei-Embryo-transfers und hoben auch auf den in zu-nehmendem Maße zu beobachtenden„Befruchtungstourismus“ ab, z. B. nachÖsterreich. Auch fragten sie sehr nach-haltig, welche Politiker sich eigentlich

für das Thema der ungewollt kinderlo-sen Paare interessieren und wen manhier ansprechen kann.

Herr Winn stellte sein Eingangsstatementunter die Überschrift „Familien sindwillkommen“. Er sprach offen aus, daßihm auch das Verhalten seiner eigenenPartei (CDU) in den jetzigen Gesund-heitsmodernisierungs-Gesetz-Verhand-lungen nicht gefallen hat und verwiesauf das Vorbild Frankreich, in dem esinnerhalb weniger Jahrzehnte gelang,die Geburtenraten nachhaltig zu stei-gern. Er verwies allerdings auch darauf,daß es hier nicht nur um die Bezahlungvon Kinderwunschbehandlungen gehenkann, sondern generell um die Frageeiner kinderfreundlichen Gesellschaft.

Frau Woopen widmete sich in ihremEingangsreferat den Problemen der ge-wollt kinderlosen Paare und welcheGründe sich dafür finden ließen. Nacheiner aktuellen Erhebung des Institutsfür Demoskopie in Allenbach sind sol-che: die finanzielle Belastung durchKinder, die Durchkreuzung beruflicherPläne, die Wahrung eigener Freiräumeaber eben auch die mangelnde Kinder-betreuung. Kinderlosigkeit sieht sieauch im Zusammenhang mit einer zu-nehmend egozentrischeren Lebensaus-richtung. Sie verwies auch auf Untersu-chungen, wonach ca. 85 % der Paarenur dann eine Familienplanung betrei-ben wollen, wenn eine stabile Paarbin-dung vorliegt; allerdings sehen 50 % derbefragten Paare ihre eigene Bindung alsstabil an.

Die anschließende Podiumsdiskussionbrachte eine breite Übereinstimmungdahingehend, daß Deutschland tatsäch-lich mehr Kinder braucht, die Rahmen-bedingungen hierfür aber nicht wirklichgut sind – insbesondere im Vergleichzum europäischen Ausland. Die Unter-stützung ungewollt kinderloser Paareund ihre Bemühungen, eine Familie zugründen, müssen in diesem Kontext ge-sehen werden. So mußte K. Winn zuge-ben, daß es auch in seiner eigenen Par-tei hierfür oft an Sensibilität mangle,was z. B. bei den Verhandlungen zumGMG zu sehen war, im Zuge derer sichalle Parteien – mit Ausnahme der CSU –eine komplette Streichung der Kosten-übernahmen für ART-Maßnahmen vor-stellen konnten. Daß dies tatsächlichkeine handfesten ökonomischen Grün-de waren, konnten K. Diedrich undM. Thaele deutlich belegen: die Ein-sparungsmaßnahmen für die GKV sindsehr gering und in zunehmendem Maßehört man aus der GKV, daß die jetzige

Lösung für die Versicherten nicht glück-lich ist. Gleichwohl war man sich aller-dings einig, daß das Image der Repro-duktionsmedizin hieran nicht unbedingtschuld ist, denn es sei über die Jahrebesser geworden. Dem pflichtete M.Käßmann auch bei, die sich durchausfür ART-Maßnahmen aussprach, wennsie sich in einem vernünftigen undnachvollziehbaren Rahmen hielten;„Auswüchse“, wie aus dem Auslandbekannt (wie z. B. Eizellspende bei über50jährigen), lehnte sie ab und machtesie in einem gewissen Maße auch dafürverantwortlich, daß die Bemühungender deutschen Reproduktionsmedizin inden Medien nicht immer so dargestelltwerden, wie gewünscht.

Eine mangelnde Sensibilität der Medienkonnten die Vertreter von Wunschkinde.V. nicht sehen, gleichwohl würden siesich wesentlich mehr Aufgeschlossen-heit im politischen Raum und Ansprech-partner auf dieser Ebene wünschen.So berichteten sie hier über sehr vieleInitiativen, angefangen von Sozialge-richtsverfahren bis hin zum selektivenAnsprechen bestimmter Vertreter vonbestimmten Parteien. Gleichzeitigmachten N. und F. Veenstra allerdingsklar, daß dies sehr schwierig sei, da siedas Gefühl hätten, daß die Sensibilitätin Deutschland für Kinder und gewollteKinderlosigkeit deutlich geringer ist alsim Ausland. Eine wirklich kinderfeindli-che Gesellschaft wollten sie zwar nichtsehen, mahnten jedoch Verbesserungenin vielen Bereichen an. Daß alle Partei-en dies wollen, betonte auch K. Winn,wenngleich er zugab, daß die Konzeptehier sehr weit auseinandergehen.Ch. Woopen und M. Käßmann gabenschließlich noch zu bedenken, daß manKinder- und Familienplanung nicht nurunter ökonomischen Gesichtspunktendiskutieren dürfe, sondern berichtetenaus ihrem eigenen Leben, in dem siedie eigene Mutter- bzw. Elternschaft alsein beglückenswertes und für jeder-mann empfehlenswertes Ereignis dar-stellten. Zum Schluß appellierten Herrund Frau Veenstra noch einmal an dasAuditorium, nicht nur nach außen, son-dern auch in den eigenen Praxen dafürzu sorgen, daß Kinderwunschmedizinimmer servicefreundlicher, patienten-bezogener und effektiver wird. Zugleichdankten sie allen Anwesenden für diediesbezüglichen Bemühungen und dieHilfe, die sie schon kinderlosen Paarenhatten zukommen lassen.

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