Endokrinologie und Psyche Aus der Sicht des Endokrinologen Endokrinologie und Diabetologie FMH Bern Bruno Müller

Endokrinologie und Endokrinologie und PsychePsyche

Aus der Sicht des Aus der Sicht des EndokrinologenEndokrinologen

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Endokrinologie und Diabetologie FMHEndokrinologie und Diabetologie FMHBern Bern

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‚kränkeln‘ die Hormone, weil es uns schlecht geht?

Oder: geht es uns schlecht, weil die Hormone ‚kränkeln‘?

„Nun sag, wie hast du’s mit der Religion?“

Die berühmte Gretchenfrage!

Inhalte – key pointsInhalte – key points

• Grundlagen (Endokrinologie)Grundlagen (Endokrinologie)

• (physischer) Stress / psychiatrische Erkrankung (physischer) Stress / psychiatrische Erkrankung endokrines Systemendokrines System

• Endokrinologisch relevante NW einer Neuroleptika-Endokrinologisch relevante NW einer Neuroleptika-TherapieTherapie

• Gewichtszunahme / Diabetes / Hyperprolaktinämie Gewichtszunahme / Diabetes / Hyperprolaktinämie / /

• Zusamenfassung Zusamenfassung







Higher CentersHigher CentersNeural activity

(neurotransmitters)Neural activity

(neurotransmitters)

HypothalamusHypothalamus

ThyroidThyroid

AdrenalAdrenal

TestisTestis

OvaryOvaryGonadsGonads

PituitaryPituitaryposteriorposterioranterioranterior

Trophic HormonesTrophic Hormones

LHFSHLHFSHACTHACTH

TSHTSHGHGH

IGF-IIGF-I

PeripheralHormonesPeripheralHormones

Releasing FactorsReleasing Factors

SUMMARY OF HORMONE PHYSIOLOGYSUMMARY OF HORMONE PHYSIOLOGY

LiverLiver

Fat

BoneBone

CartilageCartilage

MuscleMuscle

- +

Higher CentersHigher CentersNeural activity

(neurotransmitters)Neural activity

(neurotransmitters)

HypothalamusHypothalamus

ThyroidThyroidPituitaryPituitary

posteriorposterioranterioranteriorTrophic HormonesTrophic Hormones

LHFSHLHFSHACTHACTH

TSHTSH

Releasing FactorsReleasing Factors

SUMMARY OF HORMONE PHYSIOLOGYSUMMARY OF HORMONE PHYSIOLOGY

T4 80%

T3 20% aktives Hormon

Konversion

zu T3 peripher

Control of androgen secretion







-

- -

-

-

- -

(physischer) Stress / Depressionen (physischer) Stress / Depressionen und endokrines System, und endokrines System,

ZusammenfassungZusammenfassung

• (physischer) Stress führt zu(physischer) Stress führt zu• Arousal der CRF-HPA-AchseArousal der CRF-HPA-Achse• vermehrter Cortisol-Produktionvermehrter Cortisol-Produktion• sekundärem Abfall von Testosteronsekundärem Abfall von Testosteron• und Wachstumshormonund Wachstumshormon• Verminderter Produktion (d. Verminderter Produktion (d.

Konversion) von aktivem Konversion) von aktivem Schilddrüsen-Hormon T3Schilddrüsen-Hormon T3







Version 4 27 July 06

Optimale Wahl eines Antipsychotikums unter Abwägung der beiden wichtigsten Parameter

« Wirksamkeit und Verträglichkeit »

Wirksamkeit -> Nutzen Verträglichkeit -> Risiken

Optimale Wahl

Antipsychotika: Nebenwirkungsprofil

Falkai et al., WFSBP Guidelines, 2005

Antipsychotika: Nebenwirkungsprofil

Falkai et al., WFSBP Guidelines, 2005

Schizophrenie: LangzeitbehandlungCATIE: Nebenwirkungen

NeuroleptikaSGA: Monitoring

WFSBP, 2005














• Gewichtszunahme / Diabetes /Gewichtszunahme / Diabetes /

• Hyperprolaktinämie Hyperprolaktinämie

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Company ConfidentialCopyright © 2000 Eli Lilly and Company

Hintergrund « natürliche Todesursachen » und nicht Suizid sind der Hauptgrund für die

erhöhte Mortalität von Pat. mit Schizophrenie oder bipolaren Störungen 1

bereits vor Entdeckung der Neuroleptika waren Verbindungen zwischen Schizophrenie und Diabetes beschrieben worden 2

man schätzt die Prävalenz von Diabetes m. bei schizophrenen Pat. als 3-4 mal und bipolaren Pat. als 2-4 mal höher verglichen mit der Normalbevölkerung 3

retrospektive Daten bei behandlungsnaiven Patienten deuten auf eine pathologische Glukosetoleranz bereits vor Antipsychotikatherapie hin 4

⇒ Schizophrenie als möglicher unabhängiger Risikofaktor für Diabetes 3

1 Brown et al., Causes of the excess mortality of schizophrenia. British Journal of Psychoiatry, 2000, 177, 212-2172 Maudsley, H,The Pathology of Mind (3rd edn), 1879, London: Macmillan3 Bushe et al, Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in patients with schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 2004, 184, 67-714 Thakore J.H., Metabolic disturbance in first-episode schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 2004, 184, 76-79

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Mögliche Ursachen

Genetik: Schizophrene haben signifikant häufiger eine positive Familienanamnese für Diabetes m. 1

Stress: metabolische Störungen als Folge eines chronisch erhöten Kortisolspiegels 2

Medikation: Hyperprolaktinämie kann zu Insulinresistenz führen, Einflüsse durch Gewichtszunahme (Datenlage jedoch uneinheitlich) 3

Lebensführung: Essverhalten (Fett↑, Ballaststoffe↓), Bewegung↓,Rauchen, Armut, instabile Lebensbedingungen, niedrigerer Ausbildungsgrad 1

1 Bushe et al, Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in patients with schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 2004, 184, 67-712 Dinan T.G., Stress and the genesis of diabetes mellitus in schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 2004, 184, 72-753 Bushe et al, Association between atypical antipsychotic agents and type 2 diabetes: review of prospective clinical data. British Journal of Psychiatry, 2004, 184, 87-93


Die Prävalenz des Typ-2-Diabetes kann:

bei Patienten mit Schizophrenie mindestens 2 - 4 x höher sein als in der Allgemeinbevölkerung17,18,19

bei Patienten mit bipolaren Störungen mindestens 2 - 3 x höher sein als in der Allgemeinbevölkerung17,19,20

17. Keskiner A et al. Psychosomatics 1973; 14: 176-181,18. Mukherjee S et al. Compr Psychiatry 1996; 37: 68-73

19. Ryan MC, Impaired fasting glucose tolerance in first-episode, drug-naive patients with schizophrenia. Am J Psy 2003, 160, 284-28920. Cassidy F et al. Am J Psy 1999; 156: 1417-1420

Prävalenz des Diabetes bei Schizophrenie und

bipolaren Störungen


Schizophrenie (und möglicherweise auch bipolare Störungen) kann als unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung eines Diabetes angesehen werden.21

21. Dinan TG, British J Psy 2004, 184 (suppl 47):s53-s54

Prävalenz des Diabetes bei Schizophrenie und

bipolaren Störungen


Viele Patienten mit Schizophrenie :

ernähren sich weniger gesund (allgemein zu viel Fett und zu wenig Ballaststoffe)

machen weniger Sport

rauchen mehr

leben in ärmeren und instabileren Verhältnissen

haben einen niedrigeren und einen niedriger als erwarteten Bildungsabschluss

… als die Allgemeinbevölkerung!22

22. Bushe C, Holt R, Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in patients with schizophrenia, British J Psy 2004, 184 (suppl47):s67-s71

Lebensgewohnheiten bei psychiatrischen

Patienten


Nicht mit Arzneimitteln therapierte Patienten (Drug free patients) mit Schizophrenie haben:

einen höheren BMI als die Allgemeinbevölkerung20

chronisch erhöhte Cortisol-Spiegel (die Psychose induziert Stress) resultierend in 3.4 x mehr intra-abdominellem Fett im Vergleich zu gesunden Probanden.23

Intra-abdominelles Fett

23. Thakore JH et al., Brit J Psy 2004; 184 (suppl 47): s76-s79

Übergewicht und intra-abdominales Fett


0

5000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

40,000

Körperfett gesamt Subkutanes Fett Intra-abdominelles Fett

Fet

t2 (m

m)

Schizophrenie (n = 15)

Kontrollgruppe (n = 15)

*

*P < 0,005

24. Thakore JH et al., Int J Obes Relat Metab Disord. 2002; 26:137-141.

Abdominelle CT Ergebnisse bei nicht mit Arzneimitteln therapierten Patienten (Drug free patients)

Schizophrenie und abdominales Fett


25. Kinon BJ et al., J Clin Psychopharmacol 2005; 25(3):255-258

26. Hennen et al., J Clin Psy 2004; 65:1679-1687

Bei Patienten mit Schizophrenie24 oder bipolaren Störungen25, die mit Olanzapin therapiert wurden, ist eine frühe Gewichtzunahme ein Prädiktor für eine langfristige Gewichtzunahme.

Früherkennung bei Patienten mit erhöhtem Risiko

Zyprexa® Dosierung =

5-20 mg/Tag


Durchschnittliche Gewichtszunahme

10. Alvares E et al., J Clin Psychopharmacol, 2006; 26:238-249

Gew

icht

szun

ahm

e (K

g)

Baseline Woche 4 Woche 8 Woche 12 Woche 16 Woche 20 Woche 24 Woche 32 Woche 48

Olanzapin Risperidon

x = signifikanter Unterschied


• Gewichtszunahme / Diabetes /Gewichtszunahme / Diabetes /

• Hyperprolaktinämie Hyperprolaktinämie

Anatomie

Dopamin

PIFProlactin inhibiting factor

Anatomie

TRH

Physiologie

• Peptidhormon (198AS)• Homologie mit GH• Neg. Regulation

durch Dopamin• Anstieg während des

Schlafes, Peaks • PRL-Rezeptoren sind

weit verteilt (Funktion??)• Mamma = physiolog. 1° Zielorgan

(Differenzierung, Laktation)

Indikationen für Diagnostik

• Zyklusstörungen / Amenorrhoe bei der Frau

• Galaktorrhoe• Gynäkomastie• Libido- und Potenzverlust

(männlicher Hypogonadismus)• Raumforderung im Sellabereich

Prolaktin-Erhöhung

Physiologisch• Schwangerschaf

t• Stimulation• Stress

Prolaktin: Stress (max. 40ng/mL)

Prolaktin-Erhöhung

Physiologisch• Schwangerschaf

t• Stimulation• Stress

Pathologisch• Adenom• ‚Hypertrophie‘

– Hypothalam. bzw. hypophysäre Erkr.

– Medikamentös– Hypothyreose– ...

• Clearance reduziert

• Idiopathisch

Labor• ‚Big‘ Prolaktin• Makroprolaktin

Prolaktin-Erhöhung

Pathologisch

– Medikamentös– ...

Medikamentös induzierte Hyperprolaktinämie

• Neuroleptika• SSRI• Metoclopramid• H2-Blocker• Methyldopa,

Reserpin• Verapamil• Östrogene

Tubero-infundibuläres dopaminerges System

Sel. Dopamin-Rezeptoren D2

Serotonin-Rezeptoren5-HT2, u.a. Hypothalamus

Conclusion

• Ist NL-assoziierte Hyperprolaktinämie HP in der psych. Praxis ein relevantes Problem?

• Antwort: Ja. Rund 23% aller in einem Zeitraum von 16 Monaten in einer grossen Psych. Kinik hospitaliserten Patienten weisen zu irgendeinem Zeitpunkt der Hosp. Eine relevante (definiert als > 40 ng/mL) HP auf


• Zusamenfassend: Vorgehen bei Zusamenfassend: Vorgehen bei Neuroleptika und Diabetes Neuroleptika und Diabetes

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Schlussfolgerung

Therapie der behandelbaren metabolischen Faktoren:

Monitoring metabolischer Parameter rechtzeitige Therapie⇒

Veränderung der Lebensführung!Ref.:Gough et al, Diabetes and its prevention: pragmatic solutions for people with schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 2004, 184, 106-111

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Guidelines (mod. nach Gough et Peveler)

Pat. ohne Diabetes, Therapiebeginn/Switch:

Wahl des AP aufgrund der Wirksamkeit

« Lifestyle- »beratung

Basisuntersuchungen: Nüchtern-Glukose/Insulin, HDL, Triglyceride, HbA1c

wenn pathologisch Überweisung zum Allgemeinarzt

Ein Wechsel des Antipsychotikums ist meist nicht notwendig !

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Guidelines (mod. nach Gough et Peveler)

Pat. ohne Diabetes, Erhaltungstherapie:

« Lifestyle- »beratung

Nüchtern-Glukose/Insulin, HDL, Triglyceride, HbA1c/Jahr

Monitoring von typischen Hyperglykämiesymptomen

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Guidelines (Gough et Peveler)

Pat. mit Diabetes:

Optimierung der Schizophrenietherapie

Antidiabetische Therapie durch Diabetologen oder Allgemeinmediziner

NeuroleptikaSGA: Monitoring

WFSBP, 2005

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