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R. Klöppel1 · Th. Hierl2 · D. Gosch1 · Th. Primm3 · A. Hemprich2

1 Klinik und Poliklinik für Diagnostische Radiologie, Klinikum der Universität Leipzig2 Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie, Klinikum der

Universität Leipzig3 Selbständige Abteilung für Kieferorthopädie, Klinikum der Universität Leipzig

Kallusdistraktion des MittelgesichtsAnforderungen an die bildgebende Diagnostik

Präoperativ● Röntgenseitbild;● Orthopantomogramm;● Spiral-CT:

– axiale Schnittführung, nativ,– von oberem Orbitarand bis Kinn-

spitze,– keine Gantrykippung!– 2 mm Schichtdicke, 150 (–180) mAs;– 4 mm Tischvorschub pro Rotation

(Pitch 2);– 1 mm Rekonstruktionsintervall;– Algorithmus: gering konturbetont

oder Standard;– Vergrößerung: Gesichtsschädel for-

matfüllend, Außenkonturen erhal-tend;

– 3-dimensionale Oberflächenrekon-struktion: Ansicht von vorn undschräg von vorn-kranial;

– separate Speicherung der Axialbil-der zur Modellherstellung;

Postoperativ und während der 3–6 Wo-chen andauernden Kallusdistraktion:● durchschnittlich 3 Röntgenseitbilder;

Abschlußkontrolle nach 3–6 Monaten:● Röntgenseitbild;● Spiral-CT: von unterem Orbitarand

bis Oberkiefer-Alveolarkamm (sonstwie präoperative Durchführung).

Patienten mit ausgeprägter Hypopla-sie des gesamten Mittelgesichts habenneben sozialen Konflikten oft eine lan-ge Anamnese an Voroperationen hintersich. Neben den bisherigen kieferverla-gernden Eingriffen, wie z.B. der Le-Fort-I-Osteotomie bietet die Kallusdis-traktion des Mittelgesichts eine neueund hoffnungsvolle Operationsmetho-de zur Behandlung ausgeprägter sagit-taler und vertikaler Kieferbasendiskre-panzen. Dabei wird das hypoplastischeMittelgesicht durch eine subtotale Le-Fort-I-Osteotomie von Pterygoid, Joch-bein und Maxilla unterhalb der Orbitaegelockert und nachfolgend mit Hilfe ei-nes Distraktors, der an einem Halobo-gen befestigt ist, über mehrere Wochenschrittweise nach ventral gezogen. Die-ser sehr aufwendigen Prozedur geht eineexakte Planung anhand eines auf derBasis von CT-Datensätzen individuellgefertigten Modells voraus [1, 2, 4, 5].Die Anforderungen an die bildgebendeDiagnostik zur präoperativen Vorberei-tung, während der Kallusdistraktionund in deren Nachsorge werden defi-niert.

Material und Methode

Das seit 1998 beobachtete Krankengutumfaßt inzwischen 10 Patienten: 3männliche und 7 weibliche im Alterzwischen 11 und 55 Jahren. Umfang undDurchführung der bildgebenden Dia-gnostik entsprechen gleichermaßenden Empfehlungen im Ergebnis dieserStudie:

DentalradiologieRadiologe1999 · 39:1068–1071 © Springer-Verlag 1999

Zusammenfassung

Die Kallusdistraktion des Mittelgesichts ist

eine neue Methode zur operativen Behand-

lung der maxillären Hypoplasie. Die Planung

erfolgt anhand eines auf der Basis compu-

tertomographischer Bilddatensätze indivi-

duell gefertigten Modells. Bisher wurden 10

Patienten, 3 männliche und 7 weibliche im

Alter von 11–55 Jahren, erfolgreich diagno-

stiziert und behandelt. Die Anforderungen

an die bildgebende Diagnostik werden defi-

niert: Präoperativ sind Röntgenseitbild, Or-

thopantomogramm und Spiral-CT, während

der Kallusdistraktion 3 Röntgenseitbilder im

Verlauf und in der Nachsorge Röntgenseit-

bild und Spiral-CT erforderlich. Die Strahlen-

exposition wird detailliert berechnet.

Schlüsselwörter

Gesichtsschädel · Strahlendiagnostik ·

Spiral-CT · Chirurgische Kallusdistraktion ·

Mittelgesichtsatrophie ·

Mittelgesichtshypoplasie

Prof. Dr. R. KlöppelDiagnostische Radiologie, Klinikum der Universi-

tät Leipzig. Liebigstraße 20a, D-04103 Leipzig&/fn-block:&bdy:

Der Radiologe 12·99 | 1069

Ergebnisse

In allen 10 Fällen verliefen Diagnostik,Operation und Nachsorge erfolgreichund ohne nennenswerte Besonderhei-ten.

Die folgende Kasuistik eines 22jäh-rigen Patienten repräsentiert den typi-schen Verlauf. Er litt unter extremerMittelgesichtshypoplasie mit doppel-seitiger Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalteund wurde insgesamt 8mal voroperiert.Präoperativ (Abb. 1) sind neben derSpaltbildung die flachen Kieferhöhlen,

denen das osteopenische Pterygoid di-rekt anliegt, bemerkenswert. Nachdemdas Mittelgesicht operativ gelockertwar, wurde ein extraoraler Distraktor,der an einem Halobogen fixiert ist, mo-dellgerecht eingebracht (Abb. 2). DieVorverlagerung des Mittelgesichts er-

Abb. 1a–d m 17jähriger Patient mit schwerer Mittelgesichtshypoplasie und doppelseitiger Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte, Verlaufsserie unter Kallusdistraktion: Präoperative Dokumentation: a Rönt-genseitbild: Umgekehrter Überbiß bei extremer Mittelgesichtshypoplasie; b Orthopantomogramm:doppelseitige Spaltbildung (Pfeile) sowie fehlende Frontzähne; c Axiales CT-Bild: doppelseitigeSpaltbildung und nahezu fehlende Distanz zwischen Kieferhöhlen und Pterygoid (Pfeile);d CT: 3D-Oberflächenrekonstruktion

Abb. 2 c Auf der Basis des Spiral-CT-Daten-satzes gefertigtes Modell zur Operations- und

Distraktionsplanung

R.Klöppel · Th.Hierl · D.Gosch · Th.Primm ·

A.Hemprich

Callus distraction of the midface.Requirements for diagnostic imaging

Summary

Callus distraction of the midface is a recently

developed surgical method for treatment of

atrophic or hypoplastic maxillae.The treat-

ment planning is based on individual shaped

models, being constructed with the help of

computed tomographic data. Our experience

is based on 10 patients (3 male/7 female;

age: 11–55 years).The demands for imaging

are reported.The following imaging proce-

dure is recommended: 1. preoperative: lateral

x-ray, orthopantomogram, spiral CT, 2. during

the time of callus distraction with normaly

takes 4 to 5 weeks: lateral x-ray (every 10

days), and 3. for follow up: lateral x-ray and

spiral CT.The Radiation exposure caused by

the repetitive images is calculated in detail.

Key words

Head and neck · Diagnostics, x-ray ·

Spiral CT · Surgery, callus distraction ·

Midfacial atrophy – Midfacial hypoplasia

Radiologe1999 · 39:1068–1071 © Springer-Verlag 1999

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folgte definiert nach ventral und kaudalüber 5 Wochen um insgesamt 31 mm(Abb. 3), das entspricht 1 mm Distrakti-on pro Tag. Die Nachkontrolle 4 Monatepostoperativ demonstriert den Thera-pieerfolg: das vorsätzlich leicht über-korrigiert distrahierte Mittelgesicht,den Zahnschluß (Abb. 4a), die Kallusre-aktion mit Distraktion pterygopalati-nal (Abb. 4b), aber auch noch die artefi-zielle Stufenbildung unterhalb der Or-bitae (Abb. 4c), die nach eigenen Erfah-rungen erst später kallös überbrücktwird.

Die Strahlenexposition im Ergeb-nis des hier vorgestellten und empfoh-lenen bildgebenden Managements setztsich folgendermaßen zusammen (Ta-belle 1).

Diskussion

Wenn auch über Spätergebnisse nochkeine Daten vorliegen, hat sich die Kal-lusdistraktion des Mittelgesichts als ei-ne zukunftsträchtige Operationsme-thode bei der Behandlung der ausge-prägten Mittelgesichtshypoplasie eta-bliert. Erstmalig wurde die Methodeauch bei zahnlosen Patienten erfolg-reich angewendet [1].

Die bildgebende Diagnostik hat inallen Phasen dieser über Monate dau-ernden Prozedur eine maßgebliche Be-deutung: In der Vorbereitung ist erstensdie Ausgangssituation zu dokumentie-ren, wobei für den Chirurgen desweite-ren potentiell heilungsverzögernde

Faktoren von Interesse sind: doppelsei-tige Spaltbildung, Fehlen von Zähnenbis zur Zahnlosigkeit, Atrophieneigung(meist kombiniert mit schlechterDurchblutung) und Defekte im Ergeb-nis vorangegangener Operationen. Zwei-

tens ist die CT so anzufertigen, daß an-hand des Datensatzes ein Modell zurindividuellen Operations- und Distrak-tionsplanung gefertigt werden kann.Besonders zu beachten sind Senkrecht-stellung der Gantry, Akquisition in Spi-

Tabelle 1

Strahlenexposition (ausgewählte Dosen) im Rahmen des bildgebenden Managements bei Kallusdistraktion des Mittelgesichts

Dosis ( mSv)Augenlinsen rotes Knochenmark effektive Dosis

5 Röntgenseitbilder (insgesamt) 4,2 0,3 0,11 Orthopantomogramm 0,04 0,04 0,0071 Übersichts-CT (Somatom plus 4) 10,8 0,8 1,1Mittelgesichts-CT 1,0 0,4 0,4

Abb. 3 m Während der Kallusdistraktion:Seitenansicht des Patienten

Abb. 4a–c b PosttherapeutischeDokumentation: a Röntgenseit-bild: leicht überkorrigiert vorver-lagertes Mittelgesicht; b AxialesCT-Bild: Kallusreaktion und deut-licher Abstand zwischen Kiefer-höhlen und Pterygoid (Pfeile);c CT: 3D-Oberflächenrekonstrukti-on, Ansicht von vorn und vornoben: Kallusreaktion und Stufen-bildung unterhalb der Orbitae(Pfeile)

Literatur1. Hierl T, Hemprich A (1999) Callusdistraction

of the midface in the severely atrophiedmaxilla – a case report.Cleft Palate Craniofac J 36: 457–461

2. Klein C (1998) Kallusdistraktion desMittelgesichts bei einem Patienten mitCrouzon-Syndrom.Mund Kiefer Gesichtschir 2 [Suppl 1]: 52–57

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Strahlenexposition in der medizinischen

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schutzkommission; Bd. 30) Fischer, Stuttgart

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4. Remmler D, Olson L, Duke D, Ekstrom R,

Matthews D, Ullrich CG (1998) Presurgicalfinite element analysis from routinecomputed tomography studies for cranio-facial distraction: II. An engineering pre-diction model for gradual correction ofasymmetric skull deformities.Plast Reconstr Surg 102: 1395–1404

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Mossbock R (1998) Advantage of three dimensional models in intraoral callusdistraction. Comput Aided Surg 3: 99–107

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ral-Technik mit einer Kollimation vonnicht mehr als 2 mm und ein für alleBilder einheitlicher Vergrößerungsfak-tor, um Sekundärschnitte „stufenlos“berechnen zu können. Aufgrund derprimär guten Kontraste des Knochensreicht eine niedrige Dosis aus.

Während der Kallusdistraktion umüblicherweise 1 mm pro Tag ist unge-fähr aller 10 Tage die veränderte Stel-lung zu dokumentieren. In der Nach-sorge ist neben der Kallusbildung dieDokumentation des erreichten Zu-standes von besonderem Interesse, umweitere, z.B. kieferorthopädische undzahnprothetische Maßnahmen an-schließen zu können.

Die Dosisdifferenzen zwischen denbeiden CT-Untersuchungen erklärensich durch die unterschiedliche Aus-dehnung der abgescannten Region. Beider zur Modellherstellung größervolu-migen Erst-CT sind die Augenlinsenund fast doppelt so viel rotes Knochen-mark in das Scanfeld eingeschlossenwie bei der Abschlußkontrolle. Hierbeisind die Augenlinsen exkludiert. Dieüber mehrere Monate fraktioniert ap-plizierte Strahlendosis halten wir unterBerücksichtigung des überzeugend ho-hen therapeutischen Nutzens für ge-rechtfertigt.

Hrsg.: G. PolakDas Handbuch Public HealthTheorie und Praxis

Wien, New York: Springer, 1999. 502 S.,14 Abb., (ISBN 3-211-83176-2), geb., DM 148,–

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H.-J. Ruff (Mainz)

Buchbesprechung