Kardiologische Rehabilitation

Kostspieliger deutscher Sonderweg oder Evidenz basierte Medizin?

Bernhard Schwaab

Klinik für Kardiologie, Angiologie und Diabetologie

Rehabilitationszentrum Höhenried

der DRV Bayern Süd am Starnberger See

Klinik Höhenried DRV Bayern Süd

Übersicht

Einleitung

Intervention in der Rehabilitation

Internationale Studien

Studien aus Deutschland

Zusammenfassung

Einleitung Interdisziplinarität

Kardiologie

Diabetologie

Yusuf S. Lancet 2004; 364: 937

- Interheart Studie: n= 29.972 in 52 Ländern- Lipide, Rauchen, Hypertonus, Diabetes, abdominelle Adipositas, psycho-sozial- Früchte + Gemüse, Alkohol, Bewegung

Myokardinfarkt - 90% bei Männern und 94% bei Frauen (p<0,0001)- weltweit und in allen Altersklassen

Übersicht

Einleitung

Intervention in der Rehabilitation

Internationale Studien

Studien aus Deutschland

Zusammenfassung

Intervention in der Rehabilitation Medikation

PROTECT. DMW 2000; 125: 1452PIN. DMW 2000; 125: 1457

* p<0.05** p<0.01*** p<0.001

PROTECT P I N

1999 1999 Patienten (n) 1.074 2.441

vor Reha nach Reha vor Reha nach Reha

ASS (%) 88 86 85 86

ß-Blocker (%) 76 87 ** 61 77 **

Statine (%) 47 90 *** 33 69 ***

ACE-Hemmer (%) 59 67 * 51 57 *

Intervention in der Rehabilitation

O`Connor G. Circulation 1989; 80: 234

Metaanalyse von 22 randomisierten, kontrollierten Studien

4.554 Patienten nach akutem Myokardinfarkt

Beobachtungszeitraum 3 Jahre

regelmäßige Trainingstherapie in Herzgruppen

Gesamtmortalität - RRR 20%

Kardiovaskuläre Mortalität - RRR 25%

plötzlicher Herztod - RRR 35%

Bewegung

Hambrecht R. Circulation 2004; 109: 1371

random. + kontrolliert

monozentrisch

n=101

Männer, 61 ±1 Jahre

CCS I+II: 95 %

KHK I+II: 85 %

Typ A+B: 87 %

PCI versus

Ergometertraining 20 min täglich für 1 Jahr

Koro nach 12 MonatenFollow-Up [Monate]

Ere

igni

s-fr

eies

Übe

rlebe

n [%

]

Training

PCI

Intervention in der Rehabilitation Bewegung

De Lorgeril M. Lancet 1994; 343: 1454

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

27 Monate

Kar

dial

er T

od o

der

AM

I

p=0.0001

RR 0.27 (0.12-0.59)

[n]

RCT (Start 1988) n=605 54 Jahre, 9 % Frauen Myokardinfarkt 100% Koro. 45 %; PCI 15 % Medikamente - ß-Blocker 60 % - ASS 63 % - Statine 0 % Diät: - Gesamtfettanteil 10 % - keine Butter - Mediterrane Kost: Gemüse, Früchte, Brot wenig Fleisch, viel Fisch Olivenöl, Ballaststoffe - Margarine mit -Linolensäure

Intervention in der Rehabilitation Alimentation

Diät Kontrolle

De Lorgeril M. Lancet 1994; 343: 1454

Diät Kontrolle

Chol. 6.17 6.16 mmol/l

HDL 1.28 1.32 mmol/l

LDL 4.18 4.18 mmol/l

Trig. 1.85 1.92 mmol/l

Gewicht 75.6 76.0 kg

BMI 26.1 26.2 kg/m²

RRsys 126 129 mmHg

RRdia 78 79 mmHg

-LA 0.62 0.37 p<.001

-3 1.03 0.76 p<.001

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

27 Monate

Kar

dial

er T

od o

der

AM

I

p=0.0001

RR 0.27 (0.12-0.59)

[n]

Diät Kontrolle

Intervention in der Rehabilitation Alimentation

De Lorgeril M. Circulation 1999; 99: 779

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

5 Jahre

Kar

dial

er T

od o

der

AM

I

p=0.0001

RR 0.28 (0.15-0.53)

[n] n=227 Medikamente - ß-Blocker 48 % - ASS 75 % - Lipidsenker 27 %

„Nur die Plasmakonzentration von

-Linolensäure und -3 Fettsäuren

war signifikant mit einer günstigen

Prognose korreliert“

Intervention in der Rehabilitation Alimentation

Diät Kontrolle

12 Kohortenstudien

n=5.878

Z.n. Myokardinfarkt

Follow-up 4,8 Jahre

RR 0.54

95% CI 0.46-0.62

Mortalität Raucher8-54 %

Mortalität Nicht-R.4-37 %

Wilson K. Arch In Med 2000; 160: 939

Gesamt-Mortalität

Intervention in der Rehabilitation Nikotinkonsum

Linden W. Arch In Med 1996; 156: 745

23 randomisierte,kontrollierte Studien

n=3.180 Patienten

Z.n. Myokardinfarkt

Follow-up im Mittel 2 J.

psychosoziale Therapie- Entspannungsübungen- Atemübungen- Gruppen-, Paartherapie- Musiktherapie- Verhaltenstherapie- Psychotherapie

Variable Differenz Statistik [%] p

Subjektives Stressempfinden - 30 < 0.001

RR systolisch - 14 < 0.05

RR disatolisch - 7 0.12

Herzfrequenz - 30 < 0.01

Risiko Statistik ohne Therapie

Morbidität 2 Jahre 1.84 (1,12-2.99) 0.02

> 2 Jahre 1.64 (1.06-2.54) 0.02

Mortalität 2 Jahre 1.70 (1.09-2.64) 0.02

> 2 Jahre 1.35 (0.83-1.53) 0.13

Intervention in der Rehabilitation Stressreduktion

interdisziplinärer multimodaler Ansatz

Optimierung körperliches gesunde Stressbewältigung der Training Ernährung Lebensstil- Medikation veränderung

Intervention in der Rehabilitation

Evidenz B A C A

Einleitung

Intervention in der Rehabilitation

Internationale Studien

Studien aus Deutschland

Zusammenfassung

Übersicht

Studienlage international

Jolliffe J. Cochrane Library 04/2003

0.74 [0.68 – 0.98] p=0,04

Studienlage international

Jolliffe J. Cochrane Library 04/2003

0.70 [0.51 – 0.94] p=0,02

Studienlage international

Jolliffe J. Cochrane Library 04/2003

0.74 [0.68 – 0.98]; p=0,04

Andersen 1981 SBethell 1990 GBCarson 1982 GBErdman 1986 USHolmback 1994 USKentala 1972 USNEHDP 1978 USSivarajan 1982 USSpeccia 1996 IStern 1983 USVecchio 1981 IWilhelmson 1975 S

Übersicht

Einleitung

Intervention in der Rehabilitation

Internationale Studien

Studien aus Deutschland

Zusammenfassung

Infarkt Genetik n=1.177

Infarkt-Register n=4.547

Telemedizin bei KHK n=1.474

Studien aus D

Baessler A. Z Kardiol 2004; 93: Suppl. III 436

Jünger C. Curr Med Res Opin 2010; 26: 803-811

Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802

Studien aus D

[%]

normal <100 frei J/N J/N J/N J/N * p<0.05** p<0.01*** p<0.001

*

**

***

** **

**

Baessler A. Z Kardiol 2004; 93: Suppl. III 436

prospektiv

multizentrisch

kontrolliert

nicht randomisiert

aus 7.562 Pat.

1:5 matching

n=1.177

nach AMI

3 Wochen AHB

Follow-up 2 Jahre

mit AHB ohne AHB

Endpunkte multivariate Analyse

Rezidiv Myokardinfarkt 0,59 (0,40 – 0,93) p<0,02

Revaskularisation mit Reha vs. ohne Reha n.s.

Mortalität n.s.

Kardiale Mortalität n.s.

Studien aus D

Baessler A. Z Kardiol 2004; 93: Suppl. III 436

Studien aus D retrospektiv

multizentrisch

kontrolliert

nicht randomisiert

aus 11.389 Pat.

Kohortenstudie

n=4.547

STEMI + NSTEMI

3 Wochen AHB

Follow-up 1 Jahr

[%]

tonie erhöht Herzgr. J/N J/N J/N J/N

***

*** p<0.0001

*** ***

***

***

bei Entlassung nach 1 Jahr aus Akutklinik

mit AHB ohne AHB Jünger C. Curr Med Res Opin 2010; 26: 803-811

Studien aus D

Endpunkte multivariate Analyse

Mortalität STEMI 0,41 (0,28 – 0,60) p<0,001

NSTEMI 0,53 (0,38 – 0,76) p<0,001

Subgruppen

Mortalität Alter > 70 Jahre 0,44 (0,27 – 0,71) p<0,001

Diabetes mellitus 0,36 (0,21 – 0,64) p<0,001

EF < 40% 0,27 (0,15 – 0,52) p<0,001

NSTEMI

PCI < 48h 0,44 (0,26 – 0,74) p<0,001

PCI 48h 0,39 (0,22 – 0,67) p<0,001

Jünger C. Curr Med Res Opin 2010; 26: 803-811

Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802

Studien aus D

ohne Reha mit Reha (n=679) (n=795) p

Alter Jahre 62±10 64±10 < 0,001

weiblich [%] 24 26 n.s.

Herzinsuffizienz [%] 40 64 < 0,001

ACB-OP [%] 28 56 < 0,001

PCI [%] 63 45 < 0,001

1 Gefäß-KHK [%] 33 24

2 Gefäß-KHK [%] 28 25 < 0,001

3 Gefäß-KHK [%] 38 51

LV-EF [%] 58 54 < 0,001

Carotis Stenose [%] 4 8 = 0,004

Niereninsuffizienz [%] 7 10 = 0,036

Sozio-ökonomischer Status, Bildung, Familienstand n. s.

Studien aus D

Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802

ohne Reha mit Reha (n=679) (n=795) p

Beta-Blocker [%] 75 88 < 0,001

ACE-Hemmer [%] 70 81 < 0,001

Statine [%] 79 81 n. s.

ASS [%] 91 93 n. s.

LDL-C. (mg/dl) [mittel] 121 47 102 35 < 0,001

[Median] 116 96

Nicht-Raucher [%] 56 62 = 0,024

Studien aus D

Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802

Endpunkt multivariate Analyse

kombiniert Mortalität 0,72 (0,57 – 0,89) p=0,003MyokardinfarktRevaskularisationHospitalisation

univariate Analyse

primärer kombinierter Endpunkt ARR 0,061 p=0,014RRR 16%NNT 17

Myokardinfarkt ARR 0,020 p=0,015RRR 54 %NNT 49

Studien aus D

Baessler A. Z Kardiol 2004; 93: Suppl. III 436Jünger C. Curr Med Res Opin 2010; 26: 803-811Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802

Rauch B. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17: Suppl. epub

Studie Anlaß Design Patienten FU Endpunkte

Baessler A. Genetik des Fall-Kontroll 1.177 2 Jahre Myokardinfarkt Myokardinfarktes - 41%

Jünger C. ACOS Kohorte 4.547 1 Jahr Mortalität - 47 % Register Alter, Diabetes

STEMI, NSTEMI EF<40%, +/- frühe PCI

Schwaab B. Telemedizin Kohorte 1.474 1 Jahr prim.Endp. - 28% bei KHK Myokardinfarkt

- 54% NNT 17 - 49

Rauch B. OMEGA Studie Kohorte 3.560 1 Jahr Mortalität - 47 % MACCE - 43 %

10.758

Einleitung

Intervention in der Rehabilitation

Internationale Studien

Studien aus Deutschland

Zusammenfassung

Übersicht

Die kardiologische Rehabilitation hat ein multidisziplinäres Therapie-konzept (Medikation B, Bewegung A, Ernährung C, Lebensstil A), dessen einzelne Module auf gutem Evidenz-Niveau belegt sind.

Auf der Basis von 4 Studien (n=10.758) ist gut belegt (B, IIa), dass die stationäre Rehabilitation unmittelbar nach ACS die Morbidität und Mortalität im Verlauf von 1-2 Jahren signifikant senkt.

Diese positiven Effekte ergeben sich zusätzlich zu einer modernen interventionellen Akut-Therapie sowie on top zu einer evidenzbasierten

medikamentösen Sekundärprävention.

Mit einer sehr niedrigen NNT (17-49) ist die kardiologische Reha sehreffektiv und sollte allen geeigneten Patienten angeboten werden.

♦ Belastbare Studien zur Kosteneffektivität liegen nicht vor. Alle verfüg-baren “Berechnungen“ gehen von einem sehr günstigen Kosten/NutzenVerhältnis aus.

Zusammenfassung

Schlussfolgerung

Brown T. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 515

AHA – Get With The Guidelines program Jan 2000 bis Sep 2007 156 Krankenhäuser 72.817 Patienten nach ACS, PCI, ACB-OP 56 % kardiologische Rehabilitation negative Faktoren:

- Alter- NSTEMI- Komorbidität

Schlussfolgerung der Autoren:

“Increased physician awareness about the benefits of cardiac rehabilitation......is critical to improve the quality of care in patients with CAD“