Diabetische Ketoazidose

Diabetische Ketoazidose

• Ursache: Manifestation, Unterbrechung der laufenden Insulintherapie, akute Begleiterkrankungen

• Häufigkeit: Prävalenz ca. 20-25 % (15 – 75%)

• Risiko: Mädchen, Migrationshintergrund, Pubertät 10-15 Jahre, < 5 Jahre

• Klinik: Übelkeit, Appetitlosigkeit, Brechreiz, Erbrechen und Bauchschmerzen, (Pseudoperitonismus), Hyperventilation, Schläfrigkeit, Bewustseinsverlust, Polydipsie, Polyurie,

• Biochemische Kriterien: pH < 7,3, Bikarbonat < 15 mmol/l, BZ > 200 mg/dl (selten mit normalen BZ), assoziiert mit Ketonurie, Ketonnachweis im Serum

• Schweregrade:

Mild: venöser pH-Wert < 7,3, Bikarbonat < 15 mmol/lMäßig: venöser pH-Wert < 7,2, Bikarbonat < 10 mmol/lSchwer: venöser pH-Wert < 7,1, Bikarbonat < 5 mmol/l

Diabetische Ketoazidose

• häufigste Ursache für Diabetes-bedingte Todesfälle bei Kindern

• Unterschieden wird das Coma diabeticum als Folge einer Hirnexsikkose vor Therapiebeginn und die zerebrale Krise als Folge eines Hirnödems nach Therapiebeginn

• Todesfälle infolge eines Hirnödems mit cerebraler Krise in ca. 0,5-1% aller Fälle mit Ketoazidose meist innerhalb der ersten 24h nach Beginn der Behandlung

• Todesfälle bei DKA durch Hirnödem zwischen 57-85%

• Todesfälle und neurologische Morbidität können vermieden werden durch eine sofortige Diagnose bei Krankheitsbeginn mit adäquate Diabetesbehandlung

• Kein Therapieschema zur Behandlung der diabetischen Ketoazidose hat es bislang geschafft, die Gefahr eines Hirnödems auszuschließen

Diabetische Ketoazidose

Dies erfordert eine besondere Behandlung:

hyperosmolares, hyperglykämisches, nicht-ketonisches Koma bei Typ-2-Diabetes(selten, aber Mortalität 73%)• Diagnosekriterien HHS: BZ > 600 mg/dl, pH > 7,3, HCO3 > 15 mmol/l, geringe

Ketonurie/ämie, Serumosmolalität > 320 mOsm/kg, Stupor oder Koma• Therapie wie bei DKA: Achtung erhöhte Insulinempfindlichkeit

anhaltende Bauchschmerzen (hervorgerufen durch Leberschwellung, Gastritis, Harnstau - Cave! Appendizitis)

Pneumothorax +/- Pneumomediastinum

interstitielles Lungenödem

ungewöhnliche Infektionen (z.B. TBC, Pilzinfektionen)

Notfallmanagement DKA

• Flüssigkeits –und Elektrolyteausgleich (IV und Oral) über 36-48 Stunden Eine zu schnelle Reduktion der intravaskulären Osmolalität kann das Hirnödem verstärken. Deswegen langsamer als in anderen Fällen von Dehydration.

• In den ersten 4-6 Stunden nur Ringer (-Laktat) oder isotone 0,9%ige NaCl-Lösung

• Anschließend plasmaisotone Lösungen, bzw mindestens mit einer NaCL-Konzentration von 0,45%

• Tägliche Flüssigkeitsmenge nicht mehr als das 1,5 bis 2 fache des normalen Tagesbedarfes

• Kaliumsubstitution sofort bei Hypokaliämie, bei Normokaliämie mit Beginn Insulinsubstitution, bei Hyperkaliämie mit Miktionsbeginn

• Oral: Bei schwerer Dehydration nur kleine Schlucke kaltes Wasser oder Eiswürfel zum Lutschen Orale Flüssigkeitsgaben (z. B. Saft/orale Rehydrierungslösung, leicht verdauliche Nahrungsmittel) nur bei stabilem AZ und ohne Erbrechen. Das orale Flüssigkeitsvolumen sollte von den i. v. Berechnungen abgezogen

werden.

• Bikarbonat nur indiziert bei lebensbedrohlicher Hyperglycämie bzw schwerer Azidose pH < 6,9 mit drohender Kreislaufdekompensation

• Start mit Normalinsulin, kein Bolus

Notfallmanagement DKA

Schock ja: 100 % Sauerstoff über eine Gesichtsmaske, 0,9%ige Kochsalzlösung 20 ml/kg so schnell wie möglich, ggf. mehrmalsSchock nein: 0,9%ige Kochsalzlösung 10 ml/kg über 1-2 Stunden, ggf. mehrmals Magen-Sonde zum Leeren des Magens bei Erbrechen +/- BewusstseinstrübungUrinkatheter bei Bewustseinstrübung, bei nicht adäquater Urinausscheidung (< 1,5 ml/kg/Stunde) muss nach der Ursache geforscht werden (akutes Nierenversagen, andauernder Schock, Harnabflussbehinderung, Harnstau)[Kopfhochlagerung: Es gibt keinen Beweis dafür, doch es erscheint folgerichtig, nach den Sofortmaßnahmen den Patienten zur Reduzierung des Liquordrucks mit erhöhtem Kopfteil zu lagern][Albumin/Plasmaexpander: 10 ml/kg können gegeben werden, aber es besteht kein Hinweis darauf, dass dies Vorteile bietet]

Sofortige Untersuchung / Diagnostik

Sofortmaßnahmen

Monitoring

Gewicht, Länge zur Berechnung der Körperoberfläche Kapillar-BZ (bei schlechten Kreislaufverhältnissen und schwerer Azidose oft ungenau) Venöser BZ, Elektrolyte und Harnstoff Blutgasanalyse Kapillär, venös oder arteriellAceton/Ketonkörper im Urin, ß oder 3-Hydroxybutyrat im Serum

Glasgow Coma Scale

EKG insbesondere wenn Kalium nicht sofort verfügbarWenn indiziert: Urinkultur, Rachenabstrich, Röntgenthorax, BlutkulturWünschenswert, aber initial nicht notwendig: großes Blutbild (Leukozytose ist ein klassisches Merkmal der diabetischen Ketoazidose), HbA1c,

Stündlich: Blutzucker, Puls, Atmung, Blutdruck, GCS, Bilanzierung, TemperaturZweistündlich: Elektrolyte, BlutgaseEKG-Monitoring zur Bewertung der T-Wellen (Abflachung bei Hypokaliämie) Aceton/Ketonkörper im Urin, ß oder 3-Hydroxybutyrat im Serum: solange positiv

Notfallmanagement DKAFlüssigkeit -und Elektrolyteausgleich

Schock ja

Schock nein

Anschließend/Sonst � Rehydratationslösung

Bsp. Infusionsmenge (max. 4000 ml/m2 KOF/24h), abzügl. oral)1. Defizit berechnen (klinische Exsikkosezeichen)

2. Erhaltungsbedarf (24h)

3. Infusion in 24h

4. Kaliumzusatz

� NaCl 0,9% 20 ml/kg so schnell wie möglich, ggf. mehrmals

� NaCl 0,9% 10 ml/kg über 1-2 Stunden wenn Kreislauf instabil, ggf. mehrmals

KG (kg) x (% Exsikkose) x 10 ml = _____ ml

z.B. 1800 ml/m2 KOF oder….

½ Defizit + Erhaltungsbedarf = _____ ml/24 h

Serum-Kalium (mmol/l) > 6: kein Zusatz5-6: 2 mmol/kg3,5 – 5: 4 mmol/kg< 3,5: 6 mmol/kg

- BZ > 270 mg/dl NaCl 0,9% - BZ < 270 mg/dl Glukose 5% / 0,45% NaCl-Lösung (oder PÄD II)

Notfallmanagement DKAInsulintherapie

Was:

Wie:

Wann:

Wieviel:

Wann

zusätzlich

iv-Gukose:

Konkret:

Steuerung:

Basalrate: 0,5 IE x ___ kgKG = ___ IE Altinsulin (Actrapid / Huminsulin Normal) ad je 50 ml NaCl 0,9%Initiale Perfusorlaufgeschwindigkeit: 5 ml/h bzw 0,05IE/kg/h bei pH > 7,2

10 ml/h bzw 0,1 IE/kg/h bei pH < 7,2

Normalinsulin

I.V. wenn Dehydratation > 5% S.C. wenn minimale Dehydratation und orale Flüssigkeitsaufnahme möglich

Beginn 1-2 Stunden nach Beginn Flüssigkeitssubstitution in geringer Dosis

0,1 i.E/kg/h, bei jüngeren Kindern 0,05 i.E./Kg/hZiel: BZ-Senkung 36-90 mg/dl/h

BZ fällt schneller als 90 mg/dl/h und /oder BZ unter 270 mg/dl Was: 5% Glukose/0,45% NaCl-Lösung, alt. PÄD II

BZ fällt schneller als 100 mg/dl/h � ½ IGBZ < 160 mg/dl: ½ IGBZ < 120 mg/dl: nochmals IG halbierenBZ < 80 mg/dl: Infusion stoppen

Notfallmanagement DKA

Hirnödem bei

diabetischer KetoazidoseAnamnestische Risikofaktoren

Klinische Risikofaktoren

Diagnose ((Warn-)Symptome meist innerhalb 4-12h nach Behandlung, allerdings auch noch bis 48h)

Diagnosescore Die Diagnose erfolgt entweder aufgrund eines direkten diagnostischen Kriteriums oder aufgrund indirekter Kriterien (zwei Hauptkriterien oder ein Hauptkriterium und zwei Nebenkriterien)

Direkte diagnostische Kriterien

Indirekte Kriterien: Hauptkriterien Indirekte Kriterien: Nebenkriterien

• Neu entdeckter Diabetes mellitus• Alter unter fünf Jahren bei Diabetesmanifestation• Längere diabetesspezifische Anamnese

• Ausgeprägte Dehydratation• Erhöhter Harnstoff• Schwere Azidose pH < 7,1• Niedriger initialer pCO2• Mangelnder Anstieg oder Abfall des Serumnatriums während der ersten Stunden des

Volumenausgleichs

• Kopfschmerzen• Anhaltender Herzfrequenzabfall (> 20 Schläge pro Minute), inadäquater Blutdruckanstieg, fallende

Sauerstoffsättigung• Veränderungen des neurologischen Status (Unruhe, Reizbarkeit, Somnolenz, Inkontinenz)• Spezifische neurologische Zeichen (abnorme motorische und verbale Reaktion auf Schmerzreize,

Pupillenreaktion, Anisokorie, Hirnnervenlähmung), sekundäre Eintrübung• (Dramatische Veränderungen wie Krämpfe, Stauungspapille und Atemstillstand sind Spätzeichen, die

mit einer sehr schlechten Prognose einhergehen)

• Abnorme motorische oder verbale Reaktion auf Schmerzreize• Dezerebrationsstarre bei Mittelhirneinklemmung (erhöhter Muskeltonus, Opisthotonus und Beugung der Hand- und Fingergelenke) oder Dekortikationsstarre bei diffuser

(hypoxischer) Schädigung des Großhirns (überstreckte Beine und im Ellenbogengelenk gebeugte Arme ohne Opisthotonus)• Hirnnervenparese (inbes. III, IV, VI)• Abnormes neurogenes Atemmuster (z.B. Cheyene-Stokes-Atmung bei Schädigung beider Hemisphären oder hyperventilatorische Maschinenatmung bei Mittelhirnläsionen)

• Veränderte mentale Aktivität / wechselnder Bewustseinszustand• Anhaltendes Absinken der Herzfrequenz (> 20 Schläge pro Minute), nicht zurückzuführen auf

Volumengabe oder Schlaf• Altersinadäquate Inkontinenz

• Erbrechen• Kopfschmerz• Lethargie oder schwere Erweckbarkeit• Diastolischer Blutdruck > 90 mmHg• Alter < 5 J.

Hirnödem bei

diabetischer Ketoazidose

• Hypoglycämie ausschließen !• Mannit/Mannitol i.v. (0,5 – 1 g/kg/KG) über 20 Minuten (d.h. z.B. 6,6 ml/kgKG

einer 15%igen Mannitlsg) oder NaCl 3% i.v. (5 – 10 ml/kg/KG) über 30 Minuten bis 2 Stunden), ggf. Wiederholung nach 2 Stunden

• Reduktion der Infusionsmenge auf ca. 1/3• Kopfhochlagerung• Ggf. Magensonde bei Erbrechen und Bewustseinstrübung• Ggf. Intubation und Beatmung (pC02 > 26 mmHg halten)• Nach Initiierung der Akutmaßnahmen ist ein MRT (oder ggf. CCT) durchzuführen

um v.a. Thrombose / Blutung / Infarkt auszuschließen• *Mannitlösungen können auskristallisieren ! Vor der Applikation ggf. erwärmen,

auf Abwesenheit von Kristallen kontrollieren und immer über Infusionsleitung mit Filter applizieren

Therapie

Anhang

Eine Abschätzung des tatsächlichen Gesamtbestandes an Natrium kann durch Berechnung der »korrigierten Natriumkonzentration« erfolgen. Diese Berechnung kann hilfreich sein, wenn auf Grund einer erniedrigten Natriumkonzentration Bedenken hinsichtlich eines zu geringen Natrium-Gesamtbestandes entstehen.

BZ in mg/dl: Korrigiertes Na = gemessenes Na + 2 x

BZ in mmol/l: Korrigiertes Na = gemessenes Na + 2 x

Das Natrium im Serum steigt häufig in Verbindung mit dem Absinken des BZ an. Theoretisch steigt das Natrium um 2 mmol/l, wenn der BZ um 100 mg/dl (5,5 mmol/l) absinkt, was zu einem langsameren Absinken der Osmolalität im Vergleich zur BZ-Normalisierung führt.Die Serum-Osmolalität kann entweder direkt gemessen oder wie folgt berechnet werden:

Serum-Osmolalität (mOsm) = 2 x (Na + K) +

Serum-Osmolalität (mOsm) = 2 x (Na + K) + BZ (mmol)