Aktuelle Guidelines derkardiopulmonalen ReanimationDaniel KiblböckERC Advanced Life Support Instructor

Abteilung Interne II – KardiologieKrankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz

• Algorithmus Adult Advanced Life Support

• Ursachen einer kardiopulmonalen Reanimation

• Post-Resuscitation Care Syndrome

• Prognose nach CPR

• Porto 2010 - neue ERC-Guidelines

Themenübersicht

ERC - ALS Guidelines 2005

Nolan JP et al. European Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation (2005) 67S1, S39-S86

Der reglose Patient

Adult Advanced Life Support

Notfallcheck (1)

Notfallcheck (2)

• EigenschutzHandschuhe, überprüfen der Umgebung

• BewußtseinskontrolleAnsprechen – Berühren – Schmerzreiz

• Atemwege überprüfenAtemwege gegebenfalls freimachen

• Kontrolle der Atmung u. des Carotispulsesgleichzeitige Durchführung

Cave: Schnappatmung = Zeichen des Herz-Kreislauf-Stillstandes

Atemwegsobstruktion

Basic Life Support – CPR 30:2 (1)

• Position:Mitte des Brustkorbsin der Körpermittellinie

• Drucktiefe: 4-5cm

• Kompressionsrate: 100/min

CPR 30 : 2

Basic Life Support – CPR 30:2 (2)

• Beatmungszeit: 1 sec.

• Beatmungsfrequenz: 10 / min

• Erfolgskontrolle: sichtbare Hebung des Brustkorbs

CPR 30 : 2

Monitoring – Rhythmusanalyse

• Kammerflimmern

• pulslose ventrikuläre Tachykardie

• Asystolie

• pulslose elektrische Aktivität

Defibrillierbare Rhythmen

Kammerflimmern

Pulslose ventrikuläre Tachykardie

Defibrillation – bi- vs. monophasisch

• 1. Schock: 150 – 200 J biphasisch

• alle weiteren Schocks: 200 – 360 J biphasisch

• alle Schocks: 360 J monophasisch

Effektivität des ersten Schocks bei VF/VT:

• biphasisch 86 - 98%

• monophasisch 54 – 91%

ALS - Defibrillierbarer Rhythmus

• 1. Schock: 150 –200 J biphasisch

• weitere Schocks: 200 - 360 J biphasisch

• vor 3. Schock: Adrenalin 1mg i.v.

• vor 4. Schock: Amiodaron 300mg i.v. (einmaliger Bolus)

• vor 5. Schock: Adrenalin 1mg i.v.

• vor 7. Schock: Adrenalin 1mg i.v. (alle 3-5min)

etc.

• CPR 30 : 2 für 2 min fortsetzen

• Rhythmuskontrolle

Präkordialer Faustschlag (1)

Indikation:

beobachteter u. monitorüberwachterHerz-Kreislauf-Stilstand

+ VT / VF

+ kein Defibrillator sofort verfügbar

Präkordialer Faustschlag (2)

Energie:

40 – 50 Joule

Monitoring – Rhythmusanalyse

• Kammerflimmern

• pulslose ventrikuläre Tachykardie

• Asystolie

• pulslose elektrische Aktivität

Nicht-defibrillierbare Rhythmen (1)

Asystolie

Pulslose elektrische Aktivität (PEA)

= elektromechanische Dissoziation (EMD)

• CPR 30 : 2 für 2 min fortsetzen

• Rhythmuskontrolle

• Adrenalin 1mg i.v. sobald als möglich

• Atropin 3mg i.v. (einmaliger Bolus)bei Asystolie od. PEA < 60/min

• Adrenalin 1mg i.v. (alle 3-5min)

Nicht-defibrillierbare Rhythmen (2)

Atemwegsmanagement

Oro- / nasotracheale Intubation- bester Aspirationsschutz- Beachtung der sicheren

Intubationskriterien (Stimmritze, Kapnometrie)

Cave:Patient verstirbt nicht, weil er nicht intubiert wurde, sondern an der Hypoxie.

Kontinuierliche CPR nach Intubation!

Alternative Atemwegssicherung

Larynxmaske

Combi-Tubus

Hyperventilation (1)

38/min

11/min

Aufderheide TP et al. Hyperventilation-induced Hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2004;109;1960-1965

Hyperventilation (2)

Aufderheide TP et al. Hyperventilation-induced Hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2004;109;1960-1965

Hyperventilation (3)

Aufderheide TP et al. Hyperventilation-induced Hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2004;109;1960-1965

Intraossärer Zugang – proximale Tibia

„If you can‘t get an i.v., think about an i.o.!“

Intraossärer Zugang – distale Tibia

Intraossärer Zugang – Devices

Ursachen einer CPR

Pell JP et al., Presentation, management, and outcome of out of hospital cardiopulmonary arrest:comparison by underlying aetiology. Heart 2003;89:839—42.

4 H + HITS

H Hypoxie

H Hypo-/Hyperkaliämie, metabolische Urs.

H Hypovolämie

H Hypothermie

H Herzbeuteltamponade

I Intoxikation

T Thrombose koronar/pulmonal

S Spannungspneumothorax

ROSC – was nun ?!

Post Resuscitation Care

A Airway: Atemwege überprüfen

B Breathing: Beatmung

C Circulation: EKG-Monitoring, RR,Blut-Gas-Analyse

D Disability: neurologische Beurteilung, Glasgow Coma Scale

E Exposure: Untersuchung, Exploration

„Die richtige Sedierung“

Post cardiac arrest syndrome

Herz-Kreislauf-Stillstand

Kardiopulmonale Reanimation

ROSC

Reperfusions-Schädenoxidativer Stress

SIRSHypoxische Hirnschädigung

Hypothermie nach CPR

Hypothermie – neurologisches Outcome

NEJM 2002;346:549-556

NEJM 2002;346:557-563

Hypothermia after cardiac arrest (HACA-Trial)

NNT 6-7

NEJM 2002;346:549-556

Präklinische Hypothermie

U. Kreimeier, M. Holzer et. al, ERC Leitlinien 2005 – Umsetzung im klinischen Bereich, Notfall Rettungsmed 2008;11:91-98.

• Zieltemperatur: 32 – 34°C

• Ringerlaktat 30ml/kg KG 4°C

• Auflegen von Cool-packs

Kontraindikation:

• Lungenödem

„Alternative“ präklinische Kühlung

Milde therapeutische Hypothermie

Milde therapeutische Hypothermie:

Kühlung des Patienten auf 32 – 34°C auf der Intensivstation für 12 – 24h

Prognose nach CPR

M. Ringh et al, Out of hospital cardiac arrest outside home in Sweden, change in chararcteristics, outcome and avialibity for public access defibrillation, Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009

1992 2005

out of hospital cardiac arrest (n) 2609 2800

bystander CPR 47% 58%

survival to ward 20% 26,9%

survival to 1 month 8,1% 14,1%

survival to 1 month pts. found with VFib 15,3% 27%

survival to 1 month pts. not found in VFib 2,2% 5%

Porto 2010 – neue Guidelines

Cardio-Cerebral Resuscitation – CCR (1)

modifiziert nach: Ewy GA, Kern KB (2009) Recent advances in cardiopulmonary resuscitation: cardio-cerebral resuscitation. J Am Coll Cardiol 53:149-157

Cardio-Cerebral Resuscitation – CCR (2)

Kellum MJ et al. Cardiocerebral resuscitation improves neurological intact survival of patients with out-of-hospital cardiac arrest.Ann Emerg Med 2008;52:244-52

Neurologically intact survival

Minimal interrupted cardiac resuscitation

Survival to hospital discharge

Bobrow BJ et al. Minimally interrupted cardiac resuscitation by emergency medical services providers for out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2008;229:1158-65

Chest compression only – survival is similar

Bohm K et al. Survival is similar after standard treatment and chest compression only in out-of-hospital bystander cardiopulmonaryresuscitation. Circulation 2007;116;2908-2912

Intravenous drug administration during cardiac arrest

Olasveengen TM et al. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trialJAMA 2009;302(20):2222-2229

Porto 2010 – neue Guidelines

Zusammenfassung

• CPR 30 : 2

• Defibrillation bei VFib/VT

• no-flow time kurz halten

• Intubation zur Atemwegssicherung

• Hyperventilation vermeiden

• Medikamente- VFib/VT: Adrenalin, Amiodaron- Asystolie: Adrenalin, Atropin

• prä- u. innerklinische Hypothermie

Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit

Pharmakologische Interventionen nach CPR

- Thiopental, BRCT I; N Engl J Med 1986;314:397

- Glucocorticoids, BRCT I; JAMA 1989;262:3427

- Nimodipine, Roine RO; JAMA 1990;264:3171

- Lidoflazine, BRCT II; N Engl J Med 1991;324:1225

- Magnesium, Longstreth WT; Neurology 2002;59:506

- Diazepam, Longstreth WT; Neurology 2002;59:506

- Coenzyme Q10, Damian MS; Circulation 2004;110:3011

Prognosebeurteilung nach CPR

Cardiocerebral Resuscitation – CCR (1)

Ewy GA, Kern KB (2009) Recent advances in cardiopulmonary resuscitation: cardio-cerebral resuscitation. J Am Coll Cardiol 53:149-157