Notfallmedizin730 Sonderbeiträge

Special Articles Emergency Medicine

© Anästh Intensivmed 2011;52:S730-S734 Aktiv Druck & Verlag GmbH

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Würzburg

Documentation of resuscitation in Bavaria

P. Sefrin

Landesweite Dokumen- tation der Reanimationen

in Bayern

ZusammenfassungDas neue Rettungsdienstprotokoll bietet die Möglichkeit einer landesweiten Do - kumentation aller Reanimationen in Bayern. Nachdem diese Dokumentation verbindlich vorgeschrieben ist, kann mit einer repräsentativen Übersicht in Zu-kunft gerechnet werden, die Basis eines landesweiten Qualitätsmanagement sein kann.

SummaryThe new ambulance service protocol offers the possibility of a documentation of all resuscitations in Bavaria. Once this documentation is mandatory, can be counted on a representative survey, the basis of a nationwiede quality manage-ment.

Um eine aussagekräftige wissenschaft - lich fundierte Auswertung von präklini-schen Reanimationen durchführen zu können, die die Effizienz der Reanima-tionen im Flächenstaat Bayern darstellt, ist es unentbehrlich, dass alle Reanima-tionseinsätze dokumentiert werden. Da-bei ist es unerheblich, ob diese Einsätze durch den Rettungsdienst, die Helfer vor Ort (First Responder) oder durch den Sanitätsdienst der Hilfsorganisationen durchgeführt werden.

Das Bayerische Rettungsdienstgesetz fordert im Artikel 46 Abs. 2 nicht nur eine bayernweite Dokumentation für den Rettungsdienst, sondern darüber hinaus eine fortlaufende Auswertung und – zu sammen mit den Ergebnissen der Aus-wertung – ein Qualitätsmanagement.

Schon in der Vergangenheit wurden das Rettungsdienstprotokoll und das Not-arzteinsatzprotokoll dieser Forderung gerecht, allerdings ohne eine den Utstein-Definitionen entsprechende Re-animationsdokumentation. Was bisher unterblieb, war die Auswertung der Da - ten bis auf wenige lokale Ausnahmen. Es fehlte eine landesweite Auswertungs-möglichkeit der präklinischen Reanima-tionen. Die staatliche Forderung betraf jedoch keineswegs nur die rettungs-dienstlichen Daten, sondern auch die patientenbe zogene Dokumentation ins - besondere auch im Hinblick auf die Effektivität und Effizienz der durchge-führten Maßnahmen.

Neben den Vorgaben für den Rettungs-dienst hat das Bayerische Staatsminis te - rium des Innern auch spezielle Vor-gaben für die Reanimation gemacht, die nicht nur ganz dezidiert die Aus- und Fortbildung betrafen, sondern auch die Dokumentation in diesem Bereich. In keinem anderen Bundesland gibt es eine derart einheitliche verbindliche Vorgabe wie in Bayern. In dem Konzept für die Automatisierte Externe Defibrilla-tion (AED) im Rettungsdienst in Bayern des Bayerischen Staatsministerium des Innern (organisatorische Festlegung) mit Stand vom 20.03.2003, das auch ver-bindlich für die Wasser- und Bergrettung gilt, ist unter Punkt 7 festgelegt, dass eine Dokumentation durch den AED-Anwen-der auf einem gesonderten Einsatzproto-koll und eine Dokumentation durch das Gerät mittels AED-Speicherfunktion zum

Schlüsselwörter Präklinische Reanimation – Rettungsdienstprotokoll – Qualitätsmanagement

Keywords Preclinical Resuscitation – Ambulance Service Protocol – Quality Management

Notfallmedizin Sonderbeiträge 731

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ärztlichen Qualitätsmanagement bzw. für die Qualitätssicherung und -auswer-tung erfolgen muss. Im Konzept werden detaillierte Mindestdatensätze gefordert, die in der Überarbeitung des neuen Ein-satzprotokolls ebenso berücksichtigt sind wie die Datenvorgabe des Deutschen Reanimationsregisters der DGAI.

Voraussetzung für die einheitliche ver-bindliche Dokumentation ist im Bereich des Rettungsdienstes die Zustimmung des Personalrates, was mit einer Dienstver-einbarung realisiert wurde. Im § 5 dieser Dienstvereinbarung wird festgelegt, dass alle Reanimationseinsätze, bei denen ein AED zum Einsatz kommt, zu doku-mentieren sind. Dafür wird ein eigenes Einsatzprotokoll zur Verfügung gestellt, das nunmehr in das Rettungsdienstpro-tokoll integriert ist. Für diesen Zweck gab es in der Vergangenheit ein Protokoll zum strukturierten AED-Management in Bayern, das sich allerdings nicht bewährte und die jetzt vorliegende Fas-sung erforderlich machte. Es ist auch in der Dienstvereinbarung festgeschrieben, dass die Reanimationsdokumentation ausschließlich wissenschaftlichen Zwe-cken im Hinblick auf die Erfassung und Auswertung der Reanimationseinsätze dient.

Neben dem Rettungsdienstgesetz gibt es ein fast gleichlautendes Konzept für die

automatisierte externe Defibrillation für die Bereitschaften des Bayerischen Ro - ten Kreuzes (BRK), so dass von gleichen Voraussetzungen bezüglich der Durch - führbarkeit und Dokumentation ausge-gan gen werden kann. Auch in diesem Konzept wird unter Punkt 6 die landes-einheitliche Dokumentation auf einem Protokoll verlangt, wozu das nunmehr vorgelegte Rettungsdienstprotokoll Ver-wendung finden wird. Die Dokumenta - tion des Anwenders auf dem Einsatzpro-tokoll muss gleichfalls bayerneinheitlich, ob im Rettungsdienst oder Sanitätsdienst, durch die Programmleitung, bestehend aus einem ärztlichen und nichtärztlichen Programmleiter, ausgewertet werden.

Die daraus gewonnenen Erkenntnisse stellen die Grundlage des Qualitäts- managements dar. Das beinhaltet auch die Mög lichkeit des Bench mark - ings ver schie dener Standorte oder Institutionen. Durch die Verwendung der Datenbank des Reanimationsre-gisters können die eigenen Datensätze exportiert und von jedem Programm-leiter nach eigenen Kriterien analysiert werden. Ziel ist es, eine kontinuierliche Verbesserung zu erreichen. Damit er-füllen der Rettungsdienst und das BRK als größte Hilfsorganisation in Bayern den Anspruch der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes nicht nur,

dass jeder Patient einen Anspruch auf eine Krankenakte hat, sondern dass die fachlich-medizinische Versorgung dokumentiert ist. Die Dokumentation muss alle wesentlichen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen und Feststellungen enthalten. Das neue Ein - satzprotokoll ist damit die Basis für eine landesweite Dokumentation der Reanimationen in Bayern, was bei der Häufigkeit dieser Maßnahme zukünftig zu statistisch verwertbaren Aussagen füh - ren wird.

Korrespondenz- adresse

Prof. Dr. med. Peter Sefrin

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie Universitätsklinikum Würzburg Oberdürrbacher Straße 6 97080 Würzburg, Deutschland

Tel.: 0931 284770 Fax: 0931 284746

E-Mail: sefrin@agbn.de

Notfallmedizin732 Sonderbeiträge

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Abbildung 1

Einsatz- und Reanimationsprotokoll Rettungsdienst Bayern © BRK Landeslehrgruppe Reanimaiton (K.Meumann), Version ENTWURF 1.9

Beginn

Funkrufname NEF

Reitunfall

Unfallhergang

Schuss Stich

lokal

generalisiert

Sturz > 3m

Sturz < 3m

andere Unfallart

Schlag (Gegenstand)

penetrierend

Fußgänger angefahren

PKW/LKW Insasse

Motoradfahrer Fahradfahrer

Spastik

unauffällig

Erst-/Arbeitsdiagnose

Sehstörungen

Querschnittsymptomatik

Babinski-Zeichen

Meningismus

vorbestehendes

neurologisches Defizit

Demenz

Psychose/Depression/Manie

Abdominaltrauma

BWS/ LWS Trauma

Unterkühlung

Untere Extremitäten

Weichteiltrauma

anaphylakt. Reaktion Grad:

Abdomen keine

Hautbefund

Atemwegsverlegung

Kalt-Schweißigkeit

schmale QRS-Tachykardie

breite QRS-Tachykardie

Thoraxtrauma

Atmung

keine

Atmung bei Kreislaufstillstand

leicht mittel schwer

4. Erstdiagnose

auf Schmerzreiz

Verletzungen

gezielt

normale Beugeabwehr BeatmungRasselgeräusche

Ödeme

pulslose elektrische Aktivität

54

nicht beurteilbar1

Schnappatmung

unauffällig/Spontanatmung

Hyperventilation

andere Verkehrsmittel (z. B. Zug)

Obere Extremitäten

Stridor

HWS Trauma

stehende Hautfalte

Dekubitus

li re li re

Inhalationstrauma

Elektrounfall

Tauchunfall

Unfallmechanismus

SHT

Grades %

re li

Apnoe

Dyspnoe

Zyanose

Exanthem nicht beurteilbar

Hypoglykämie

vaginale Blutung

Gynäkologie/Geburtshilfe

Asthma/exacerbierte COPD

Ertrinken

Tumorleiden

Alkohol/Drogen/Medikamente

Lungenembolie

Lungenödem

Hypertonie

Synkope

Atmung

Aspiration

Pneumonie/Bronchitis

Hyperventilation

Stoffwechsel Exsikkose

Geburt/beginnende Geburt

Intoxikation

nicht beobachtet

0

%

Wohnung

Altenheim

Arbeitsplatz

Arztpraxis

RTW Einsatzort

Klinik

AF /min

5

mit O2

ohne O2

SpO2

Unfall-/Kollaps Zeitp.

Allergien:

regelmäßig

ja

° C

Schmerzen

ja, durch RTW/KTW

/min

RTW am Patient

HVO/SAN

geb. am

nein

2. Notfallgeschehen, Anamnese, Erstbefund

Einsatznummer

RTW

KTW

Datum1. Daten/Zeiten

Krankenhaus

Massenveranstaltung

sonstiger

Bildungseinrichtung

Notruf

Alarm

Eintreffen

Transport

Rettungswache

Funkrufname

Anschrift

weiblich

Name, Vorname des Patienten

Patient

Einsatzort Details

Krankenkasse bzw. Kostenträger

Infektpatientja

Geburtsmonat/-jahr

wach/ansprechbar

Bewusstseinslage

bedingt ansprechbar

keine

kein Lächeln (Asymmetrie)

komatös

3. Befund

auf Schmerzreiz

Augen öffnen

spontan

Neurologie

Glasgow-Coma-Scale

männlich

Einsatzort

jünger 1 Monat = alter in Tagen

21

43

Herz-Kreislauf

Kolik

akutes Abdomen

stumpf

Suizidversuch

Verbrennung/Verbrühung

gastrointestinale Blutung

Akutes Koronarsyndrom

Krampfanfall

Rhythmusstörung

Erregungszustand

Psychiatrie

Beckentrauma

Sonstige

ZNS

Apoplex/TIA (Stroke)

Blutung (ICB/SAB)

Gesichtstrauma

sonstige

Grades %

Erkrankung

2Beugesynergismen

Strecksynergismen

keine

3

orientiert

desorientiert

1

6

4

unverständliche Laute

keine

auf Aufforderung

3

2

beste motor. Reaktion

Zeitpunkt

Straße

öffentlicher Raum

Sportstätte

Geburtshaus

Asystolie

Sinusrhythmus <60/min (nur bei Kindern)

Zielklinik

Symptombeginn

Kollaps beobachtet

Reanimation oder Todesfeststellung - alle hinterlegten Felder und Rückseite ausfüllen = Reanimationsdatensatz

BZ

Temp.

Messwerte

mg/dl

ja, durch Ersthelfer

ja, durch HVO/FR

ja, durch Notarzt

Schrittmacherrhythmus

5

kein

/

"NM" = nicht messbar/schlechte Signalqualität

Pulsnein

schwerwiegenster EKG-Befund

Sinusrhythmus

RR

konversationsfähig

inadäquate Äusserungen

(Wortsalat)

beste verbale Reaktion

auf Aufforderung

10

Pupillenreaktion

Sprachstörungen

EKG

bei Reanimation, erster pulsloser Rhythmus

Infarkt-EKG/STEMI

Kammerflimmern/-flattern

absolute Arrhythmie

AV-Block II°

AV-Block III°

nicht beurteilbar

Seitenzeichen (Asymmetrie)

periphere Motorik (Hebeschwäche)

Neurologische Auffälligkeiten

Einsatz- und Reanimationsprotokoll Rettungsdienst Bayern der BRK Landeslehrgruppe für Reanimation in der Version Entwurf 1.9, Seite 1.

Notfallmedizin Sonderbeiträge 733

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Abbildung 2

Maßnahmen aufgrund rechtfertigenden Notstandes

Transportinkubator andere Technikkeine

Schrittmacher verwendet invasive RR-Messung

Kapnometrie

5. MaßnahmenMonitoring und Medizintechnik kein

suffizient 12-Kanal EKG FO-Intubationshilfe Ultraschall

insuffizient Funk EKG-Übermittlung

Ersthelfermaßnahmen

O2- Gabe l/min Demand-Ventili. v. Zugang Anzahl

Therapiefreies Intervall

Spritzenpumpe

Atmung keine Maßnahme Medikamentenzugang keiner

Anzahl Defibrillationen gesamt

I-GEL

Larynxmaske

ROSC Zeitpunkt

Masken-/Beutel-Beatmung

6 - 10 min > 15 min

nicht bekannt

i. v. Zugang erschwert, mehr als 2 Versuche

Maskenbeatmung unmöglich

i. v. Zugang unmöglich, anderer Zugangsweg

supraglottischer Atemweg

Energie erste erfolgreiche DefibrillationOrt/Größe Joule

Telefonreanimation

Atemwege freimachen Absaugen Ort/Größe

< 5 min 11 - 15 min

ja nein

Reanimation

Typ

Intubation erschwert, mehr als 1 Versuch

andere Punktion

TypOrt/Größe

Unterstützte Spontanatmung (CPAP/NIV)

Combitubusnein ja

nein ja

HDM mit Feedbacksystem Larynxtubus

anderei. o. Zugang Anzahl

TypTyp

aktive Kühlung nach/bei Reanimation nein ja

nein ja

endotracheale Intubation

ml Diazepam

Epinephrin mg Nitrospray

mg

kontrollierte Beatmung (PCV/CMV)

Koniotomie/chir. Atemweg transnasale

Medikamentengabe DosisMedikament

OK-Hochlagerung Kühlung (Verletzung) Vakuummatratze

Lagerung, Transport, notfallmediz. Maßnahmen

Medikament DosisAtemwegszugang erschwert, Verfahrenswechsel

HWS-Stabilisierung

kristalloide Infusion

Schocklagerung Reposition Schaufeltrage

Atropin mg ß2-Mimetikum inhalativ

ml

6. Verlauf

stabile Seitenlage Verband Extremitätenschienung

sitzender Transport Entbindung

Amiodaron mg

Glukose %

Analgesie:

Flachlagerung aktiver Wärmeerhalt Spineboard

Puls280

RR 260

Uhr 30 Uhr 30

Kriseninterventionsonstige

240HDM

220Defibrillation 200

180Transport T

160

60kontroll. Beatmung

40

In-/Extubation 140120100

assist. Beatmung 80

Spontanatmung

7. Übergabe

EKG schwerwiegenster EKG-Befund nicht beurteilbarZeitpunkt Glasgow-Coma-Scale

Sinusrhythmus Schrittmacherrhythmus

O2 l/min

SpO2

et CO2

dringende Patientenverlegung

ambulante Versorgung vor Ort (Hilfeleistung)

Patient verweigert Transport (siehe Rückseite)

Bewusstseinwach/ansprechbar

reagiert auf Anspracheabsolute Arrhythmie Infarkt-EKG/STEMI

analgosediert

nicht beurteilbarAV-Block II° Kammerflimmern/-flattern

reagiert auf Schmerzreiz

bewusstlos

jabreite QRS-TachykardieRR / Puls /min

nein

Messwerte "NM" = nicht messbar/schlechte Signalqualitätregelmäßig

schmale QRS-Tachykardie

et CO2 mmHgDyspnoe Atemwegsverlegung

Schmerzen Zyanose Schnappatmung

nicht beurteilbarmit O2

Temp. ° C SpO2 % unauffällig/Spontanatmung Rasselgeräuscheohne O2

Hyperventilation

BZ mg/dl AF /min Atmung

8. Ergebnis 9. BemerkungenZielklinik/Patientenübergabe Notfallkategorie Unfall übergeben wurden

0 5 10 Spastik

Einsatzbesonderheiten siehe Rückseite

Allgemeinstation Arztpraxis kein Notfall häuslicher Unfall

Herzkatheterlabor anderer Übergabeort sonstiger

Schockraum OP direkt Vergiftung Arbeit

Intensivstation Fachambulanz Verletzung Sportunfall

Notaufnahme Stroke Unit akute Erkrankung Verkehr Wertsachen Medikamentenplan Prothese

KH-Aufnahme mit ROSC drohende Lebensgefahr

UnterschriftKH-Aufna. laufende Rea akute Lebensgefahr

Reanimationsergebnis NACA Scoreniemals ROSC ambulante AbklärungTod am Einsatzort/

jemals ROSC (> 20 s) stationäre Behandlung Notarztnachforderung ja

Übergabe an:

HA/KVB

NA Name:

Name in Klarschrift

Beendigungszeitpunkt

der Reanimation

mechanisierte Herzdruckmassage

Verlaufsbeschreibung

EinsatzbeschreibungTransport ohne NA Übergabe an anderes RM

Transport mit NA

nein

EKG-Ausdruck Brille Chipkarte

Beatmung Apnoe

Stridor

pulslose elektrische Aktivität

Asystolie

AV-Block III°

Verantwortlicher RettAss/RS

weitere technische Hilfsmittel

Einsatz- und Reanimationsprotokoll Rettungsdienst Bayern der BRK Landeslehrgruppe für Reanimation in der Version Entwurf 1.9, Seite 2.

Notfallmedizin734 Sonderbeiträge

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Abbildung 3

Reanimation nicht durchgeführt, wegen aussichtsloser sonstiger Faktoren (z. B. therapiefreies Intervall zu lang)

i. E.

supraglot. Atemweg

Not

arzt

Defi/AED angeschl.

nich

t dur

chge

f.

Ers

thel

fer

Herzdruckmassage

endobronchiale Medikamentengabe

Vasopressin

RT

W/K

TW

HV

O /F

R

Weitere (notärztliche) Maßnahmen

ZVK

Zeiten weitere RettungsmittelMaßnahme begonnenoder durchgeführtAlarm HVO/FR

NA am Patient

Ertrinken

Reanimation nicht durchgeführt, weil aussichtslose Grunderkrankung bekannt

Achtung/Hinweis!

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Dokumentation nach Reanimation oder Todesfeststellung

Die Dokumentation dient der Erfassung aller Reanimationen und Todesfeststellungen des Rettungsdienstes.

Die Daten werden über die Datenbank des deutschen Reanimationsregisters erfasst und ausgewertet,

hierzu ist es erforderlich die Vorderseite und die Rückseite sorgfältig und vollständig auszufüllen.

Reanimation durchgeführt

Todesfeststellung, ohne Reanimation

Reanimation nicht durchgeführt, weil Patientenverfügung vorhanden

erster Beginn

erster ROSC im Beisein

Art des ersten erfolgreichen Schocks

erste Defibrillation

endotrach. Intubation

i. v. Zugang

erster Vasopressor

Beatmung

Lysetherapie

öffentlich/privat zugänglichen AED

Verwendung eines

vor Kreislaufstillstand

während Kreislaufstillstand

nach ROSC

NaBic ml

Sedativum

kolloide Infusion

hypertone Infusion

offene CPR

HVO/FR am Einsatzort

HVO/FR am Patient

Alarm NEF

NEF am Einsatzort

Stroke

Intoxikation

metabolisch

kardial

ICB/SAB

Trauma

SIDS

monophasisch

Bezeichnung AED oder Defibrillator

Defiauswertung

ml

Lipid-Reanimation ml

ml

Hypnotikum

QM Notarzt

ja

nein

biphasisch

nein

Notarztqualifikation

nicht beurteilbar

Gebietsfacharzt

Arzt in Weiterbildung

sonstige

Sepsis

nicht bekannt

Kreislaufstillstand bei sportlicher Aktivitätja

nicht bekannt

VorerkrankungenHerz

Lunge

Stoffwechsel

Tumor

Immundefekt

nicht bekannt

Knochenmarkstransplantation

andere Fachrichtung

Facharzt mit Zusatzbezeichnung "Intensivmedizin"

PädiatrieAnästhesie

ChirurgieInnere

Notarzt-Fachrichtung

Vermutete Ursache des Herz-/Kreislaufstillstandes

Verbluten

Hypoxie

Einsatz- und Reanimationsprotokoll Rettungsdienst Bayern der BRK Landeslehrgruppe für Reanimation in der Version Entwurf 1.9, Seite 3.

Hier folgt noch ein Text der von einem Juristen verfasst wird,der aber leider noch nicht vorliegt.

Transportverweigerung

Fehleinsatz

kein Patient vorgefunden

Patient bereits abtransportiert

von Leitstelle abbestellt

böswillige Alarmierung (Mißbrauch Notruf)

Einsatzabbruch aus technischen Gründen

sonstiges

Einsatzbesonderheiten

nächste geeignete Klinik nicht aufnahmebereit

Schwerlasttransport erforderlich

Patient lehnt indizierte Therapie ab

Patient nicht transportfähig (Verlegung)

vorsorgliche Bereitstellung

erhöhter Hygieneaufwand

bewusster Therapieverzicht durch Arzt (Palliation)

mehrere Patienten

MANV

Zwangsunterbringung

aufwändige technische Rettung

Einsatz mit LNA