Macht HES Nierenversagen?Macht HES Nierenversagen?Eine Analyse von VISEPEine Analyse von VISEP

Christian MadlUniversitätsklinik für Innere Medizin III

Intensivstation 13H1AKH Wien

christian.madl@meduniwien.ac.at

Financial Disclosure InformationFinancial Disclosure Information

Kein Aktien-Besitz der Firmen: Baxter, Braun, Fresenius Kabi

Keine Forschungsunterstützung von: Baxter, Braun, Fresenius Kabi

Keine Vortragshonorare von: Baxter, Braun, Fresenius Kabi-Infusionstherapie

Keine familiären Kontakte zu Mitarbeitern von:Baxter, Braun, Fresenius Kabi

Intensive Insulin Intensive Insulin TherapyTherapy and and PentastarchPentastarchResuscitationResuscitation in in SevereSevere SepsisSepsis

Ringer Laktat HES 10%n=275 n=262

------------------------------------------------------------Mortalität 28d 24,1% 26,7% p=0.48

SOFA Score (mean) 7,5 8,0 p=0.16

Rate ANV 22,8% 34,9% p=0.002

Brunkhorst, New Engl J Med 2008

Kolloide auf Intensivstationen in EuropaKolloide auf Intensivstationen in Europa59% aller 59% aller ICUICU--PatientenPatienten –– Therapie mit KolloideTherapie mit Kolloide

3432

12

5

18

0

5

10

15

20

25

30

35

HES Gelatine Albumin Dextran mehrereKolloide

Sakr Y, Br J Anaesth 2007

N = 3147; 198 ICUs

EffectsEffects of of hydroxyethylhydroxyethyl starchstarch administrationadministration on on renalrenal functionfunction in in criticallycritically illill patientspatients

N = 3147; 198 ICUs

Sakr Y, Br J Anaesth 2007

Kolloide auf Intensivstationen in EuropaKolloide auf Intensivstationen in Europa59% aller 59% aller ICUICU--PatientenPatienten –– Therapie mit KolloideTherapie mit Kolloide

HES in der täglichen Praxis auf Europas ICUs:

87% aller Patienten: HES Therapie an den ersten 2 Tagen

Mediane Tagesdosis: 555ml (IR: 500–1000ml)

Median innerhalb der ersten 2 Tage 1000ml (IR: 500–2250ml)

Sakr Y, Br J Anaesth 2007

EffectsEffects of of hydroxyethylhydroxyethyl starchstarch administrationadministration on on renalrenal functionfunction in in criticallycritically illill patientspatients

N = 3147; 198 ICUs, 1075 Patienten mit HES-Therapie

Sakr Y, Br J Anaesth 2007

Gebrauchsinformation von HES Gebrauchsinformation von HES

Indikation: Akute Therapie von Volumenmangel (Hypovolämie)

Kontraindikation:Nierenversagen mit Oligo- oder Anurie

Warnhinweis bei Anwendung:Bei Dehydratationszuständen zunächst Therapie mit Kristalloiden

Empfohlene Dosierung pro Tag: HES 10% 200/0,5: 500–1000ml (1500ml)HES 6% 130/0,4: maximal bis zu 50ml/kg

Intensive Insulin Intensive Insulin TherapyTherapy and and PentastarchPentastarchResuscitationResuscitation in in SevereSevere SepsisSepsis

Baseline Charakteristika - Volumenstatus:

R/L (n=275) HES (n=262)

ZVD mmHg 12 (8-14,5) 12 (8-15)

MAP mHg 75 (68-85) 75,5 (67-85)

CvO2 % 74 (68-79) 75 (69-81)

Herzfrequenz 104 (90-117) 103 (90-118)

(Median, IR)

Brunkhorst, New Engl J Med 2008

Intensive Insulin Intensive Insulin TherapyTherapy and and PentastarchPentastarchResuscitationResuscitation in in SevereSevere SepsisSepsis

Studienprotokoll:

„Either 10% pentastarch (HES) or Ringer`s lactate for fluidresuscitation“ during a period of 96 hours

Ausschlusskriterien: Kreatinin > 3,6mg/dl → median Kreatinin 1,47 mg/dl

bei 25% Kreatinin > 2 mg/dl,

Höchstdosis: 20ml/kg/d→ bei 38% der Pat. um mehr als 10% überschritten!!

Brunkhorst, New Engl J Med 2008

Brunkhorst,New Engl J Med 2008

HES 10% HES 10% vsvs Ringer Ringer LaktatLaktatbei schwerer Sepsis bei schwerer Sepsis

p = n.s.

< 22ml/kg/d

> 22ml/kg/d

Brunkhorst et al., New Engl J Med 2008

HES 10% HES 10% vsvs Ringer Ringer LaktatLaktatbei schwerer Sepsis bei schwerer Sepsis

Patienten mit schwerer Sepsis und Hypovolämie (ZVD < 8 mmHg)

Brunkhorst F et al. N Engl J Med 2008;358:125-139

EffectsEffects of of hydroxyethylstarchhydroxyethylstarch and and gelatingelatin on on renalrenal functionfunction in in severesevere sepsissepsis: : a a multicentremulticentre randomisedrandomised studystudy

(n = 129)(n = 129)

Schortgen F, Lancet 2001

EffectsEffects of of hydroxyethylstarchhydroxyethylstarch and and gelatingelatin on on renalrenal functionfunction in in severesevere sepsissepsis: : a a multicentremulticentre randomisedrandomised studystudy

Nierenersatz-Therapie: HES: 20% vs Gelatine: 17% (p=07)

Schortgen F, Lancet 2001

EffectsEffects of of hydroxyethylstarchhydroxyethylstarch and and gelatingelatin on on renalrenal functionfunction in in severesevere sepsissepsis: : a a multicentremulticentre randomisedrandomised studystudy

Bei Einschluss: Höheres Kreatinin in HES Gruppe (1,6 vs 1,28 mg/dl)

75% der Patienten in der HES Gruppe hatten Nierendysfunktionbei Einschluss in die Studie (Kreatinin > 1,2mg/dl)

Ausschließlich Kolloide (keine initiale od. gleichzeitige kristalloide Therapie)

Mehr Volumen bei Gelatine (43ml/kg vs 31ml/kg)

Schortgen F, Lancet 2001

HES HES vsvs Humanalbumin Humanalbumin ––Einfluss auf NierenfunktionEinfluss auf Nierenfunktion

Prospektiv, randomisiert

50 Patienten mit ACBP-OP

Präop. Kreatinin: 1,5–2,5mg/dl

intraOP – Tag 1 – Tag 2

Kumulative Dosis: HES: 2500 ± 580Albumin: 2350 ± 430

Boldt J, Crit Care Med 2007

HES HES vsvs GelatinGelatin ––Einfluss auf NierenfunktionEinfluss auf Nierenfunktion

Prospektive, randomisierte Studie bei 62 Patienten mit abdom. Aortenaneurysma OP

Mahmood A, Br J Surg 2007

HES HES vsvs GelatinGelatin ––Einfluss auf NierenfunktionEinfluss auf Nierenfunktion

Prospektiv, randomisiert

60 Patienten mit ACBP-OP

Alter > 80 Jahre!

intraOP, Tag 1, Tag 2, Tag 60

Kumulative Dosis: HES: 2910 ± 330 mlGelatin: 4180 ± 440 ml

Boldt J, Br J Anaesth 2008

Macht HES Nierenversagen?Macht HES Nierenversagen?

JA!!

Bei zu hoher Dosierung!Bei Missachtung der Kontraindikationen!Bei Missachtung von Warnhinweisen!Bei Missachtung von Co-Faktoren!

Macht HES Nierenversagen?Macht HES Nierenversagen?

In der Akutphase bei Hypovolämie(Kurzfristig, keine Dauertherapie!!) Bei Beachtung der Kontraindikationen (Nierenversagen!!)Bei Beachtung der empfohlenen DosierungBei gleichzeitiger Therapie mit kristalloider Flüssigkeit

→ derzeit KEINE wissenschaftliche Evidenz, dass HES Nierenversagen verursacht!!