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M. Luster
M. Luster
Anatomie
M. Luster
Grundlagen der Strumaentstehung
Schilddrüse und Iod
• Intrathyroidaler Iodmangel ist der wichtigste Risikofaktor in der Pathogenese der Struma Hypertrophie und Hyperplasie der follikulären Zellen
• Negative Korrelation zwischen intrathyroidalem Iodgehalt und Organvolumen
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Täglicher Iodbedarf
AK Iodmangel
Iodzufuhr in ug/d
Säuglinge 50 - 80
Kinder 1 - 9 Jahre 100 - 140
Jugendliche, Erwachsene 180 - 200
Schwangere, Stillende 230 - 260
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Bayerische Diät
Japanische Diät
Iodversorgung
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Iodausscheidung
Indikator Senioren Erwachsene2008 2001
Kinder1999
Ziel WHO
IodurieMedian (µg/l) 143 132
Anteil < 10 µg/dl 29,9 50,4
Anteil < 5 µg/dl 2,5 5,2
Anteil > 300 µg/dl 10,6 2,6
183
15,4
4,3
17,3
100-300
< 50 %
< 20 %
0 %
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Leitsymptom Struma
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Altersverteilung der Schilddrüsenerkrankungen
aus: Forum Schilddrüse
weibliche Patienten
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Ultraschall-Screening 2001-2002
(99.000 Berufstätige)16,7%
17,3%
43,6%
22,4%
Schleswig-Holstein, Hamburg,
Bremen, Niedersachsen
Nordrhein-Westfalen, Hessen
Neue Bundesländer, Berlin
Rheinland-Pfalz, Saarland,Baden-Württemberg, Bayern
Würzburg n = 572
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Befunde gesamt: Werktätige(83.757 nicht Vorbehandelte)
18,8% Strumen insgesamt
Struma diffusa
Knotenstruma
nur Knoten
ohne Befund
(mit oder ohne Knoten)
23,1% Knoten insgesamt(mit oder ohne Struma)
10,0%
8,8%
66,9%
14,3%
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10,0 %7,7 %
9,4 %
17,3 %65,6 %
12,0 %
8,4 %
11,4 %
68,2 %
Frauen (53,9 %) Männer (46,1 %)
17,1 % Strumen insgesamt(mit oder ohne Knoten)
26,7 % Knoten insgesamt(mit oder ohne Strumen)
n = 45.145
20,4 % Strumen insgesamt(mit oder ohne Knoten)
19,8 % Knoten insgesamt(mit oder ohne Strumen)
n = 38.612
Struma diffusa
Knotenstruma
nur Knoten
ohne Befund
Befunde gesamt (83.757 nicht Vorbehandelte)
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• mittleres Alter: 77 Jahre (Spannweite 55 - 97)
• 152 weiblich, 58 männlich
• Vorbehandlungen: • Schilddrüsenoperationen n = 18 • Radioiodtherapien n = 6
• aktuelle schilddrüsenspezifische Medikation: • Iodid n = 17 (8%) • Levothyroxin n = 21 (10%)
Sreening: Senioren
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48,1 % Knoten insgesamt
Befunde gesamt: Senioren
42,6% Strumen insgesamt
Struma diffusa
Knotenstruma
nur Knoten
ohne Befund
3,5 %
57,4 %
39,1 %
39,1%48,4%
9%
3,5%
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05
1015202530354045
<25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 >55
Knotenstruma nur Knoten
05
1015202530354045
<25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 >55
Knotenstruma nur Knoten
Jahre Jahre
Frauen Männer%
%
Knotenhäufigkeit
33%53%
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Altersabhängige Knotenhäufigkeit
100,0 95,384,4 81,7
72,2 76,067,8 70,0
40,9
4,715,6 18,3
27,8 24,032,2 30,0
59,1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
<=25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 >=61
Alter [Jahre]
Kno
tenh
äufig
keit
[%]
kein Knoten vorhanden Knoten vorhanden
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Zusammenfassung 1
• Solitäre oder multiple Knoten bei 101 Freiwilligen: 48%
• Basales TSH: Mittel 1,04 mU/l (Spannweite 0,01 - 7,5)
• Iodausscheidung im Urin: Mittel 191 ug/l (Median: 143; Spannweite 34 - 3732)
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Zusammenfassung 2
• Schilddrüsenanomalien finden sich bei etwa der Hälfte der Untersuchten
• mittlere Jodausscheidung im Urin hingegen überraschend hoch
• Schilddrüsenanomalien nehmen mit dem Alter zu
• Zahl der (manifesten) Funktionsstörungen ist erfreulich niedrig
• keine Anwendung der strengen Kriterien einer epidemiologischen Untersuchung der allgemeinen Bevölkerung
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Abschätzung der Häufigkeit der funktionellen Autonomie in Deutschland
Strumahäufigkeit bei erwachsenen Frauen ca. 15% ca. 6 Mio. Frauen
Funktionelle Autonomie in dieser Gruppe ca. 40% ca. 2,5 Mio. Frauen
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Häufigkeit der funktionellen Autonomie bei Strumapatienten
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
<25 25-35 36-45 >45Jahre
Bähre 1988
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Spontanverläufe von Patienten mit euthyreoter funktioneller Autonomie
375 Patienten mit funktioneller Autonomie undEuthyreose/latenter Hyperthyreose (Göttingen/Essen)
41% nach 10 Jahren hyperthyreot,davon 2/3 nach Iodexposition
Sandrock 1993
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Häufigkeitsverteilung TSH
Frauen
0.1 1.0 10.0
TSH
0
100
200
300
Anz
ahl
TSH
Männer
0.1 1.0 10.0
0
100
200
300
Jockenhövel Henning-Symp. 2003
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Häufigkeit der Hypothyreose
• angeborene Hypothyreose im Neugeborenenscreening = 1:3000 bis 1:4000
• Hypothyreosen bei Erwachsenen = 0,25% - 1% der Bevölkerung
• hypoythreotes Koma sehr selten
• Geschlechtsverteilung: primäre Hypothyreose: m:f = 1:5 sekundäre Hypothyreose: m:f = 1:1
• bevorzugt zwischen 40. und 70. Lebensjahr auftretend
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Klinische Symptome der Hypothyreose
Qualitativ Quantitativ
• Obstipation - Gewichtszunahme• Müdigkeit - Bradykardie• Konzentrationsstörungen - Hyperlipidämie• Frieren - Anämie• Trockene Haut - Verlangsamte Reflexe• Spröde Haare, brüchige Nägel• Gestörte Fertilität
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Altersspezifische Inzidenzen der Schilddrüsenfunktionsstörungen
Laurberg 2001
TSH
TSH
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(n = 3941)
TSH
= weiblich= männlich
Völzke 2003
SHIP-Studie: Mecklenburg-Vorpommern
erniedrigte TSH-Spiegel
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TSH-Verteilung unter SD-Hormongabe
TSH (logarithmische Skala Klassenbreite 0,2)
1,2
TSH < 0,318,2 %
0200400600800
100012001400160018002000
TSH > 45,4 %
TSH > 1,236,1 %
TSH 0,3 bis 1,240,3 % der Patienten
0,01 0,1 10,00,3 4,0
Anza
hl P
atie
nten
Schumm-Draeger MedWelt 2006
Empfehlung: TSH-Zielwert = 0,3 -1,2 mU/l
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Ausblick
• Zunahme von Immunphänomenen durch verbesserte Iodversorgung
• Alterung der Gesellschaft birgt steigendes Risiko
• Die Angst vor Iod muss weiter abgebaut, und die Bedeutung der Iodprophylaxe als wesentlicher Baustein der Gesund-heitsvorsorge hervorgehoben werden
• “Hence, the iodine intake should be brought to a level at which iodine deficiency disorders are avoided but not higher”
Gärtner 2005
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Patientin, 33 Jahre
• Zufallsdiagnose eines Schilddrüsenknotens beim Betriebsarzt, keine Beschwerden, keine Vorerkrankung
• Familienanamnese: Struma (nodosa?) bei der Mutter und einer Schwester bekannt , Vater mit Nephrolithiasis
• TSH 0,7 IU/ml (0,3 - 4), freies T4 1,5 ng/ml (0,7- 2,2), freies T3 2,8 pg/ml (2,8 - 5,3)
• Die Patientin äußert einen aktuellen und dringenden Kinderwunsch
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Patientin, 33 Jahre• Echoarmer, glatt begrenzter Herdbefund rechts (max. 1,2
cm), zystische? Anteile, schmaler Halo, überwiegend rand-vaskularisiert, einige Gefäße im Knotenparenchym sichtbarSD-Volumen: rechts 6 ml, links 8,5 ml
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Welche weiteren Maßnahmen würden Sie jetzt vorschlagen?
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Welche weiteren Maßnahmen?
• Szintigraphie: homogene Speicherung
• Labor: Calcitonin 4 pg/ml (Norm < 8)
• Punktion: 1 ml bernsteinfarbene Zystenflüssigkeit
• Zytologie: reichlich Kolloid, einige Makrophagen, unauffällige Thyreozyten, keine Tumorzellen: Kolloidstruma
• Therapieempfehlung: 200 μg Jodid/die
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Adenom?
Karzinom?
Kolloidknoten?
Differenzierung möglich?
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Problem
Hauptproblem ist die geringe Spezifität einessonografischen Befundes hinsichtlich des Vorliegenseines Malignoms
„Finding a needle in the haystack“
„Incidentalomas: a disease of modern technology“
„Nonpalpable thyroid nodules - managing an epidemic“
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Malignomrisiko
junge Patienten• Einzelknoten schnell wachsend• sonografisch: solide, echoarm, unscharf begrenzt,
vermehrte Binnenvaskularisation• szintigrafisch: Speicherdefekt
ältere Patienten• mehrere Knoten• sonografisch echoreich, - komplex, vermehrt
randvaskularisiert• szintigrafisch speichernd
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Definition des Inzidentaloms
• „… asymptomatische tumoröse Läsionen, die als
unerwarteter Zufallsbefund im Rahmen einer nicht auf
das betreffende Organ bezogenen bildgebenden
Untersuchung nachgewiesen werden.“
Dralle Chirurg 2007
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Okkulte Schilddrüsenkarzinome/Initiative Papillon
64.123 Probanden ohne Vorerkrankung der Schilddrüse in der Anamnese (Subkollektiv)
14.812 Probanden mit einem zufällig entdeckten Knoten (Durchmesser ≥ 0,5 cm)
15 Patienten mit einem Schilddrüsenkarzinom (0,1 % der Knotenträger)
Reiners 2004
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Land Ca./ Struma/ Ca. in Struma100.000 Einw. 100.000 Einw.
USA 4 4,000 0,1 %BRD 6 20,000 0,03%
Faktor 1,5 Faktor 5 Faktor 3
In BRD ca. 120.000 SD-Ops/Jahr/80 Mill: = 1,5/1000 E.In USA ca. 16.000 SD-Ops/Jahr/320 Mill:= 0.05/1000 E.
= Faktor 30!!!
Daten aus der USA sind mit deutschen Daten nicht zu vergleichen!
Schilddrüsenkarzinome in Strumen
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Erstdiagnostik solitärer SD-Knoten > 10mm
22,7%
43,3%
12,8%
21,2%
heiß
normal
kalt
warm
Szintigrafie:
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Knoten ≥ 1cm
Szintigraphie
Feinnadelpunktion
Sonographie
kalter Knoten > 1cm
Diagnose Schilddrüsenknoten/Knotenstruma*
TPO-AKCalcitonin
TSH
fT4, fT3
* Leitlinien zur Schilddrüsendiagnostik
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• Häufigster maligner endokriner Tumor
• 1% der malignen Erkrankungen
• Epidemiologie in Deutschland14. Stelle bei Frauen15. Stelle bei Männer
• Erhebliche regionale und ethnische Unterschied der Inzidenz
• Weltweiter Anstieg der Inzidenz!
Epidemiologie des Schilddrüsenkarzinoms
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RKI 2004
Schilddrüse 1,8%
Prozentualer Anteil der Krebsneuerkrankungen in Deutschland
Epidemiologie des Schilddrüsenkarzinoms
Schilddrüse 0,9%
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•
Robert-Koch-Institut Berlin 2008
Inzidenz in Deutschland
Altersstandardisierte Inzidenz und Mortalitätmännlich weiblich
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Inzidenz von DTC in UnterfrankenASR (Europa)
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
1981:1985 1986:1990 1991:1995 1996:2000 2001:2005
MW
Inzidenz - Steigerung?
Interdisziplinäres Tumorzentrum der Universität Würzburg
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Inzidenz des DTC in Unterfranken
Interdisziplinäres Tumorzentrum der Universität Würzburg
PTC und FTC UnterfrankenASR (Europa)
0,000,501,001,502,002,503,00
1983-1985 1986-1990 1991-1995 1996-2000 2001-2004
Zeitraum
pap
fol
PTC UnterfrankenASR (Europa)
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
1983-1985 1986-1990 1991-1995 1996-2000 2001-2004
Zeitraum
M
W
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Vielen Dank
