KLINIKUM HANAU Spitzenmedizin nah am Menschen Thomas Schillen, Monika Thiex-Kreye | Hanauer Modell – Perspektiven für die psychiatrische Versorgung in

KLINIKUM HANAUSpitzenmedizin nah am Menschen

Thomas Schillen, Monika Thiex-Kreye | Hanauer Modell – Perspektiven für die psychiatrische Versorgung in Deutschland | BAG GPV Gelnhausen 27.06.2014

KLINIKUM HANAU

Spitzenmedizin nah am Menschen

Thomas Schillen | Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie | Klinikum Hanau | www.klinikum-hanau.de | [email protected]

Hanauer Modell Perspektiven für die psychiatrische

Versorgung in Deutschland

Thomas Schillen

Monika Thiex-Kreye



Psychiatrie-Reform in Deutschland seit Jahren stehen geblieben

Schwer und chronisch psychisch Kranke haben immer noch die höchsten Hürden beim Zugang zu qualifizierten, evidenzbasierten Therapien.

Assertive Community Treatment, Home-Treatment oder Krisenteams sind weder nach BPflV noch nach PEPP finanziert.

Zugang zu Psychotherapie bei Psychosen ist verschwindend gering.

Evidenzen für Effizienz und Effektivität einer sektorübergreifenden Versorgung (Ausland, Regional-psychiatriebudgets, IV- und §64b-Projekte) finden keinen Eingang in das Entgeltsystem.



Reform psychiatrisch-psychotherapeutischer Versorgungskonzepte dringend erforderlich

Seit Jahren steigende Patientenzahlen und Versorgungsdefizite

Fragmentierung des Gesamtsystems nach Behandlungssektoren und Zuständigkeiten verschiedener Sozialgesetzbücher schlechtere Behandlungsqualität, zusätzliche Kosten

Reformbemühungen einer neuen jahresbezogenen Entgeltentwicklung singulär im stationären Sektor (PEPP) können diese zentralen Mängel nicht beseitigen.

Eine grundlegende Verbesserung von Behandlung und Ressourcenallokation erfordert die Integration ambulanter und stationäre Behandlungssektoren.



Fehlallokation von Therapieressourcen durch Budgetbindung an das stationäre Bett

Symptomschwere

Th

erap

ieb

edar

f

[min / d]

10,25

180

Verg

ütu

ng

[€ / d]

2

250

0,50

PIAKV

KlinikTagesklinik

Klinik

PIA

Stations-äquivalente

Akutbehandlung

Tagesklinik

KlinikHanauerModell



Hanauer Modell – Umsetzung im §140a-Vertrag mit AOK HE & TK

06.2011 IV-Vertrag mit AOK HE und TK:Volle Flexibilität sektorübergreifender Leistungen

09.2011 Schließung von 6 Betten auf 3 Stationen.Mentoring der PIA auf den Stationen, Fallmanagement, Krisenpläne, Hausbesuche, …

06.2012 Schließung von 22 Betten, Ablösung durchStationsäquivalente Ambulante Akutbehandlung



Stationsäquivalente Ambulante Akutbehandlung

Ambulante Versorgung bei stationärer Behandlungs-indikation des bisherigen Versorgungssystems

Verkürzung stationärer Behandlungen

Störungsspezifische Behandlung nach individuellem Bedarf (need-adapted-treatment, assertive community treatment, systemische

Therapie, Hausbesuche, home treatment, Krisenteam).

Ambulante Akutbehandlung an 7 Tagen / Woche Personalressourcen einer Station ohne Nachtwachen

Autonomie und Ressourcen des Patienten und seines sozialen Systems

Freiwillige Entscheidung des Patienten, kein Zwang, kaum aggressive Reaktionen



Fallvignetten 1

Stationsverkürzend44♂, Schizophrenie, PolytoxikomanieBeziehungswahn, akustische Halluzinationen, aggressiv, Suchtdruck.

6 Tage stationär, dann AAB: mehrere Kontakte täglich, Mutter eng einbezogen, Medikamenteneinnahme konnte erreicht werden, Patient bei akuten Krisen zu Hause abgeholt. Zunehmende Besserung, Kontaktfrequenz reduziert.

Nach 4 Wochen AAB Überleitung in PIA.

Stationsäquivalent38♂, Schizoaffektive Störung, Alkohol, Benzodiazepine, Suizidalität21 teil/stationäre Aufenthalte 1997 – 2012, davon 14 seit 2011.

08/2012 AAB: Beziehungsaufbau. Im Wechsel Phasen hoher und niedriger Behandlungsintensität. Dauer reduzierter Behandlungsdichte ausgeweitet.

Kurz nach AAB-Aufnahme noch einmal 4 Tage stationär, seit 15 Monaten nicht mehr stationär.



Fallvignetten 2

Home-Treatment79♀, Delir bei Parkinson, Anpassungsstörung, OSH-Fraktur. Massive Unruhe, nächtliche Verwirrtheit, Halluzinationen, Ängste.

4 Wochen Home-Treatment im Altenheim + Coaching Pflegeteam

Gute Remission, keine stationäre Aufnahme.

Langzeitbehandlung50♀, chronische Psychose, rezidivierende Fremdaggression im sozialen Umfeld. Regelmäßig stationäre Unterbringung durch die Polizei, keine medikamentöse Adhärenz, Behandlungsabbruch bald nach Entlassung.

07/2012 AAB: Längerfristig tragfähige therapeutische Beziehung. Die Patientin kommt bei Teilremission der Psychose freiwillig alle 2 Wochen zur Depotmedikation.

Seit 1½ Jahre keine Zwangseinweisung mehr.



Stationäre BT Ist – Soll alle Krankenkassen

pro Tag



Stationäre BT Ist – Sollalle Krankenkassen

pro Tag

pro Jahr kumuliert



Leistungen nach Sektor pro Jahralle Krankenkassen



Diagnosen stationsäquivalent vs. stationär



Stationäre Berechnungstage

§140a AOK HE & TK

§64b GKV

9,9



Hanauer Modell – Umsetzung als §64b-Vertrag mit allen Kassen

09.2013 Erstes §64b-Modellvorhaben in Deutschland

Sektorübergreifendes Gesamtbudget aller Behandlungssektoren mit 100% Minder- und Mehrerlösausgleich

Wahl des Behandlungssektors nach dem Bedarf des Patienten

Identische Entgelte für alle GKV-Versicherten(Modell- und 4% Nicht-Modell-Krankenkassen)

Identische Behandlungspfade für alle 3800 Patientenunserer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie



Hanauer Modell – nächste Schritte

Schließung weiterer 18 Betten ab Sommer 2014

Ausweitung der bisherigen AAB und Aufteilung in 2 Teams

Störungsspezifische AAB nach Funktionsniveau

Erprobung einer OE mit 10 offenen Betten + PTK + AAB + PIA in einer Hand ohne klinikinterne Schnittstelle



Hanauer Modell – Bettenmessziffern

Betten(BMZ ST)

01.2011

100(0,47)

46(0,47)

54(0,47)

06.2012

78(0,37)

24(0,24)

54(0,47)

22 22

09.2011

94(0,44)

40(0,41)

54(0,47)

6 6

07.2014

60(0,28)

40

2525

09.2013

78(0,37)

36(0,37)

42(0,37)

2210

12

AOK HE & TK Rest KT Alle KT

Konstant Plätze: 20, PMZ TS: 0,09

125(0,58)



Ausweitung von Modellprojekten wird blockiert

Eine ganze Reihe von Kliniken würden das Hanauer Modell gerne übernehmen.

Bundesweit unterschiedlichste Krankenkassen suchen die Ausweitung von Modellvorhaben zu verhindern. Einige Kassen propagieren sehr entschieden das PEPP-

System, weil sie darauf spekulieren, mit ihrem Patienten-spektrum PEPP-Gewinner im Wettbewerb der Kassen zu sein.

Andere Kassen setzten auf KV-Verträge, um ihre stationären Psychiatriekosten zu reduzieren.

Ein neues Entgeltsystem für eine einzelne Komponente des Versorgungssystems führt zwangsläufig dazu, dass Kostenträger und Leistungserbringer sich partikular betriebswirtschaftlich in genau diesem Segment anpassen.



Krankenhauskosten F0 – F9 in Deutschland:BPflV, PEPP vs. Hanauer Modell

4,4G€ ST TS

4,4G€AM

ModellBPflV / PEPP

ST : Stationär, TS : Teilstationär, AM: Ambulant

8,8G€

STTS

100%

7,4G€

STTS

100%

+ 0,98 G€ Betten für 90%

Quelle: destatis



Hanauer Modell – Fazit 1

Sektorübergreifendes Gesamtbudget Voraussetzung für Flexibilisierung der patientenorientierten Versorgung (RPB)

Weitreichende Veränderung der Versorgungskonzepte (IV)

Relevantes Finanzvolumen zur Ambulantisierung aus dem bestehenden Klinikbudget, statt IV-Zusatzfinanzierung

Ambulantisierung ändert die Qualität der psychiatrischen Versorgung von Grund auf: Begleitung selbstbestimmter Patienten anstatt Zwangsbehandlung Reduzierung aggressiver Reaktion Therapeutische Beziehung mehr zentraler Faktor der Behandlung Verhandeln statt behandeln Psychotherapie erhält gleichwertig Raum neben einer ggfs.

indizierten Psychopharmakotherapie




Wir müssen Inhalte und Ziele der Psychiatrie-Enquête für den betroffenen Menschen wieder in den Blick nehmen.

Wir sollten die Entwicklung der psychiatrischen Versorgung nicht dem strategischen Marktverhalten einzelner Krankenkassen und Klinikkonzerne überlassen.

Die Zeit drängt: Neue Bettenhäuser werden die nächsten 20 Jahre mit stationären Patienten belegt sein.

Projekte wie das Hanauer Modell bieten die Chance einer weitreichenden Veränderung der Kliniken zu einer sektorübergreifenden patientenorientierten Psychiatrie auch in Deutschland.




Die sektorübergreifende Versorgung passt die Klinik dem Patienten an und nicht den Patienten der Klinik.

Die hohe Kompetenz der Klinik für die komplexe Begleitung gerade der schwer und chronisch Kranken mit den Mitteln des Krankenhauses wird damit unabhängig vom stationären Bett.

Diese Entwicklung kann den Menschen und sein soziales System als Ganzes in den Blick nehmen.

Netzwerk vieler Modellprojekte, die diese Entwicklung evidenzbasiert und nach best practice vorantreiben.

Politik: Fehlentwicklung des PEPP-Systems beseitigen, Stationsäquivalente Akutbehandlung durch Krankenhaus ohne Bett gesetzlich festlegen.



Nationaler Aktionsplan Psychiatrie

Expertenkommission

Erst die Ziele der psychiatrischen Versorgung in Deutschland festlegen,

dann das dafür geeignete Entgeltsystem.



Kerbe 2 | 2014 Themenschwerpunkt

Schillen T, Thiex-Kreye M

Das Hanauer ModellPerspektiven für die psychiatrische Versorgung in Deutschland.

Kerbe 2014, 2: 11 – 15

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