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~oo g Kopfsatat und lOO g Bohnen als SaIat. 5- 6o g Soja-IV-Brot, i/a Eigelb mit etwas Paraffin und Wasser zum Brotaufstrich mit Sardellen- und Kriuterk~segeschmack. 8o g Kalb als kalter Braten oder Hackfleisch. 73 g EiweiB, 8 g Fett, 46 g Kohlehydrate, 562 Calorien.

C. 1. Kaffee, 3 ~ g Milch, 4 ~ g Soja-W-Brot mit Aufstrich wie zu B. 5. 2. ioo g Apfelsine, 3- 2o g Sojamehl, 1 EiweiB, lOO g Spinat als Bratling, dazu Zwiebeltunke aus lO g Sojamehl und 3 ~ g Zwie- beln. Ioo g Saiat. 4. Kaffee. 5- lOO g I31umenkohl, 3 ~ g Sojamehl, I EiweiB als Auflauf mit Tomatentunke, lOO g SaIat. 59 g Eiweil3, 4 g Fett, 49 g Kohlehydrate, 48o Calorien.

Diese strenge Kost l~13t sich je nach Bedarf in beliebiger Weise ahindern oder ausgestatten, z .B . such durch Zulage yon Soja-VV-Brot.

Zusammenfa~sung: Die Sojabohne enth~LIt verh~ltnismiBig wenig Kohlehydrate, hat dagegen einen hohen EiweiB- und besonders hohen Fettgehalt .

1Vlehl aus entSlten Sojabohnen eignet sich vorzfiglich ffir die di~tetisehe Behandlung der Zuckerkrankheit und der Fet t - sucht, weii es eine kohlehydratarme und fet tarme DiXt er- m6glicht.

Es gelang, unter Verwendung ent61ten Sojamehles ein Brot herzustellen, das 21% Eiweil3, o, 4 % Fet t und nur 8 % stickstofffreie Extrakt ivstoffe (darnnter 4,5 % Stirke) ent- h~lt, infolgedessen sehr calorienarm ist, sich abet durch einen besonders hohen Wassergehalt auszeichnet und deshalb den fiblichen , ,Luftbroten" als eine Art ,,Wasserbrot" gegenfiber- gestellt wird. Infolge dieser Eigenschaft s~ttigt es aus- gezeichnet. Das , ,Soja-W-Brot" vereinigt also eine im Ver- gleich zu anderen Di~tbroten bedeutend verbesserte Zn- sammensetzung mit geringem Nihr - und hohem S~ttigungs- wert.

Ffir die gfinstige Wirkung dieses Brotes und des Soja- mehles auI Blutzucker und Zuckerausscheidung beim Diabetes werden Beispiele gegeben. Allein dutch Austausch des gew6hn- lichen t3rotes und Mehles durch Soja-W-Brot nnd Sojamehl kann der Blutzucker wie mit einem Schlage gesenkt werden. PlanmiBige und zweckm~Gige Verwendung yon Soja-\V-Brot und Sojamehl erleichtert die Behandlung des Diabetes aul3er- ordentlieh.

Das gleiche gilt ffir die Behandlung der Fettsucht. Es werden Beispiele ffir eine strenge Soja-Gemfisedifi.t mit 4oo bis 5oo Calorien gegeben, die nach Belieben ausgestaltet und gelockert werden kann. Ein gleicher S~ttigungswert ist durch eine andere Kost yon gleicher stofflicher Zusammensetzung nicht zu erreichen. Namentlich die M6glichkeit, den Kranken dureh ein calorienarmes, verh/~ItnismiBig eiweil3reiches Brot zu si t t igen, ist von Wichtigkeit, Anl3erdem haben Soja-W- Brot und ent61tes Sojamehl eine betr~chtliche spezifisch- dynamische V~rirkung, die der des Fleisches nahekommt.

L i t e r a t u r : ~ WASTL, Wien. reed. ~Vschr. 1926, I2o9, -- e I{AI'F- I~AMMXR U. HABS, Dtsch. med. Wschr. 193o, 1168. -- ~ R. O. NXU- ~aANN, Arch. f. Hyg. 99 (1928). -- ~ v.. NOORDZN U. LAM~s Ther. Gegenw. I9Io, H. 4. -- s MAD~, Klin. Wschr. 1931, 2346. -- ~ H. N~UMANN, Z. physik, u. diit. Ther, 16, 129 (1912). -- ~ DlsO~us Ther. Gegenw. 1913, 525 . -- s BECKEI% Arch. Verdgskrkh. 56, 26o {I934).

KLINISCHE BEITR.A_GE ZUR AUSSEREN SEKRETION DES PANKREAS*.

V o n

W . B E R G E R , J . H A R T M A N N u n d H . L E U B N E R . Aus der Medizinischen Ktiaik der Universit~t Graz

(Vorstand: Prof. Dr. W. BERGER).

In der Klinik yon heute besteht das lebhafte Bedfirfnis, yon der ~uBeren Sekretion des Pankreas beim Menschen mehr zu wissen, als es bisher der Fall ist.

Dieses t3ediirfnis grfindet sich erstens auf die zentrale Stellung,-welche der ~uBeren Sekretion des Pankreas in der enteralen Verdauung nach heutiger Auffassung zugeschrieben werden muB und schon seit alters zugeschrieben wurde, wie

* Nach einem in der Gesellschaft far Innere Mcdizin in Wien am 5. Dezember I934 gehaltenen Vortrage.

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aus dem Namen hervorgeht: ~dv-~odar die Drfise oder das Organ, das ,,altes" bereitet, was zur enteralen Verdauung der 3 tIauptnahrungsstoffe nottut .

In auffallendem Gegensatz zu dieser groBen Bedeutung der Bauchspeicheldrfise steht die Geringffigigkeit unserer positiven, beim Menschen erworbenen Erfahrnngen, Die Physiologic beim Tiere hat durctl PAWLOW und dnrch die yon ibm angeregten Physiologen einen hohen Stand erreicht, ebenso im tetzten Jahrzehnt such die Fermentchemie dutch WILLSTZTT~R und WAL~SCt~MIDT-LZlTZ. Die Physiologie beim 1Kenschen aber und die Pathologic dieser wichtigen Sekretion stfitzt sich mehr auf Analogiesehlfisse vom Tier- versuch als auf Bestimmungen beim Menschen, die an Zahl gering sind oder gegen die methodische Einwendungen ge- macht werden mfissen.

Das Bedfirfnis nach Verbesserungen im Nachweis yon St6rungen der ~nl3eren Sekretion grfindet sich aber zweKens such anf eine ganz konkrete und h~tufige diagnosti, ache Sach- lage. SobMd man sich mit Vorkommen und Diagnostik der sog. leichtert Pankreopathien ver t raut gemacht hat, ergibt sieh n~tmlich nut allzuoft, an einer groBen Klinik beinahe tiglich, die folgende diagnostische Situation: Eine Pankreas- erkrankung ist im vorliegenden Falle zwar mit guten Grfinden zu vermuten, aber mit den verffigbaren Untersuchungs- m6glichkeiten nicht zu beweisen. Man kommt in dell aller- meisten F~llen fiber die bloBe Wahrscheinlichkeitsdiagnose nicht heraus. Das ist such der Grund, warum noch immer den Pankreaserkrankungen, namentlich den St6rungen der iul3eren Sekretion, in der ~rztlichen Allgemeinheit nicht die gebfihrende Beachtung geschenkt wird. KaTSCH hat das grot3e Verdienst, im Ietzten Jahrzehnt die Anfmerksamkeit auf die Tatsache gelenkt zu haben, dab weitaus h~Lufiger als die schweren, den Chirurgen bekannten Pankreassch~den, die oft fibersehenen oder fehlgedeuteten leichten Pankreas- schiden vorkommen. Er hat auch die diagnostischen M6g- liehkeiten eingehend dargetan und dabei die Schmerzanalyse mit Recht in den Mittelpunkt der Minischen Diagnose ge- stellt. Wit miissen anf Grund eigener Erfahrungen die H~tufigkeit yon organisehen und funktionellen Pankreas- schiden leichterer Art durchaus best i t igen und dabei darauf verweisen, dab neben den reinen, ausschlieBlich auf das Organ beschr~nkten Pankreaserkrankungen viel hXufiger sekund~re Mitbeteiligung des Pankreas bei Erkrankungen yon Nachbarorganen oder bei Allgemeinsch~digungen be- gegnet wird. Die M6glichkeiten der Diagnose solcher Pankreas- erkrankungen sind u. a. auch yon uns (B~RGZR) kritisch gesichtet worden. Ein GroBteil der Erkennungszeiehen (genetische AnhaItspnnkte, Schmerzanalyse, Diagnose per exclusionem) liefert nur eine Verdachtsdiagnose. Die Beweis- diagnose ist nur yon eindeutigen Organsymptomen zu erwarten. Organsymptome anatomischer Art sind beim Pankreas selten gegeben wegen der !Kleinheit und der ver- borgenen Lage der Drfise, sowie auch weil nut wenige seiner Erkrankungen klinisch nachweisliche Gestalts- und Kon- sistenzver~nderungen hervorrufen. So mfissen in der Pan- kreasdiagnostik na turgemig die Organsymptome funktio- neller Art in den Vordergrund rficken: die auf klinisch wahrnehmbare Ausfallserscheinungen und auf $3bertegungen ex juvantibus gegrfindete ktinische Funktionsprfifung und die experimentelleFunlctionspri~Jung. Funktionsst6rnngen der inne- ren Sekretion (Glykosurien) sind bekanntlich bei jeder Art yon Oberbauchbeschwerden beinahe pathognomonisch fiir eine 13e- teiligung des Pankreas. Sic sind dabei abet flfichtig, leicht zu fibersehen, fehlen bei sehr vielen Pankreassch~den ganz oder treten erst in vorgeschrittenen Stadien anf. Sic haben also keinen sehr groBen Hiufigkeitswert . Funktionsst6rungen der /iul3eren Sekretion k6nnen mit den einfachen klinischen l~Iitteln der Anamnese und der Stuhlbeobachtung wahr- genommen werden, wenn Fettstfihle, lichte Sttihle ohne Ikterus u. a. vorliegen. Die Mehrzahl der Ausfallserschei- nungen wie: uncharakteristische Durchf~tlle, Verstopfung, Bl~hsucht, schleehter Ern~hrungszustand, pl6tzliche Ge- wichtsstfirze, sind zwar h~tufig, aber vieldeutig. Die Funk- tionsprfifung durch einfache klinische Beobachtung mug

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dalaer bei der Mehrzahl der Kranken versagen. Die Diagnose ex juvant ibus ist die zwar nicht ganz eindeutige, aber zur Zeit wertvollste Methode der Funktionsprfifung mit einfachen klinischen Mitteln.

Alle Hoffnungen mu13ten sich daher der experimentellen Funkfionsprfifung der ~uBeren Sekretion zuwenden. Aber leider hat auch diese (Ausnutzungsproben, Duodenalsaft- untersuchung in der bisher geiibten Form) bei vielen Kranken versagt, die dringende klinische Anhattspunkte ffir eine Pan- kreassch~digung mit St6rung der ~uBeren Sekretion boten.

Das Bedtirfnis nach verbesserter Kenntnis der ~ui3eren Pankreassekretion grtindet sich aomit drittens auf die Un- zulit.nglichkeit der beim Menschen anyeendbaren Methoden zur experimentellen Pri~]ung der Bauchspeichelabsonderung, denen tells der Vorwurf seltener Anwendbarkeit (Fistel- trggeruntersuchungen), tells geringer Empfindlichkeit (Aus- nutzungsproben, Blutfermentspiegelbestimmuugen, Duodenal- saKuntersuchungen in der bisherigen Form) zu machen ist.

Die Untersnchnng bei FisteItr~gern kann zwar unvermischtes Sekret liefern, wenn nicht Beimengungen yon Wundsekret st6- ten, ist abet den Untersuchungen beim Tier nicht ganz gleich zu stellen, well die Bauchspeiehetdrfise beira FisteltrXger wegen des dauernden Saftverlustes und wegen der vorausgehenden Erkran- kung oder Verletzung nicht unter normMen Bedingungen arbeitet. Die makroskopischen, mikroskopischen und chemischen Aus- nutzungsproben haben wohl den grogen Vorzug, die Pankreas- funktion an ihren natfirtichen Auigaben und im natikrlichen Ver- bande zu prGfen. Sie leiden abet an dem groBen Nachteil zu geringer Empfindlichkeit, weiI bei Naehla~sen der Bauchspeichelabsonderung Ersatzfunktionen in solcher Zahl und ~Virksamkeit einspringen k6nnen, dab fast vollkommenes Versiegen des Bauchspeiehels ohne nachweisliehe St6rung der Ausnutzung, einhergehen kann. Die Aus~ nutzungsproben k6nnen Hyperfunktionen kaum zur Darstellm:g brii\gen.

Uber die bisherige Funkfionsprfifung auf duodenalem Wege durch viertelstfindige oder halbstfindige Gewinnung yon Duodenal- sammelsaJt sagte tgA~rsc:~ noch vor wenigen Jahren: ,,Die Schwan- kungen der Pankreasfermentwerte im DuodenalinhMt sind schon beim Gesunden so groB, dab nur ga~z exzessive Verminderungen, diagnostisch verwertbar sind". Solche exzessive Verminderungen kommen aber nur bei fast vollkommenem Versiegen der ~tugeren Pankreassekretion vor. Die sog. Fermententgteisung ist im strengen Sinne keine Prfliung der ~uBeren Sekretion und ffir ihre Hera~- ziehung zum Nachweis yon Pankreasst6rungen gilt ebenfaIIs der Einwand, dab sie bei grSberen St6rungen noch negativ ausfallen kann.

Mit den bisherigen Methoden sind wir nicht imstande, beim Menschen im beliebigen Umfange mittlere und leichtere Grade yon Hypochylia pancreatica nachzuweisen, und zum Nachweis der wohl auch anzunehmenden Hyperfunkt ion besteht keine erprobte M6gliehkeit. Die grol3e Bedeutung der ~uBeren Sekretion, die II~ufigkeit der bisher verkannten oder rdcht streng beweisbaren Pankreaserkrankungen, die Armut an objektiven und pathognomonischen Zeichen bei Er- krankungen des exokrinen Anteiles der Bauchspeicheldrfise und die M~ngel der bisherigen funktionellen Diagnostik der ~uBeren Sekretion erwecken das dringende Bedfirfnis nach einer Methode, die es gestattet, die ~uBere Sekretion beim Menschen genauer und im gr6Beren Umfange als bisher zu erfassen.

Als wit (BERaER und H~T~ANN) vor anderthatb Jahren an das Studium der ~ut3eren Pankreassekretion herangingen, war uns klar, dab der eben geforderte Fort- schritt in der Lehre vom Panl~-eas nu t durch einen Ausbau der duodenalen Diagnostik zu erreichen ist und dab vor allem 3 Dinge not t un :

I. Ausbau der duodenalen Methodik der Pankreasferment- bestimmung.

2. Ausbau der Physiologie beim Menschen. 3- Studium der ~uBeren Sekretion unter pathologischen

Bedingungen. Nach diesen 3 Punkten sollen im folgenden die inzwischen

unter Mitarbeit yon H. LEUB~ER an 17 ~ fraktioni'erten Duo- denalsondierungen gesammelten Erfahrungen besprochen werden*,

* Bei diesen Untersuchungea hat uns auch die Laboratoriumsassistentin Fr~iulein v. HUGO in dankenswerter Weise unterstfitzt. '

R I F T . 14. J A H R G A N G . Nr. I4 49 I

1. Methodik. Grundgedanke unserer Methodik war die k,urzJristige

Fraktionierung und die mehrstfindige Untersuchungsdauer. Dieser Grundgedanke wurde durch die Erfahrungen der Physiologie geboten. Diese ergaben n~mlich 4 Eigenheiten der Bauchspeichelabsonderung, deren Berficksichtigung fiir jede feinere Funktionsprfifung maBgeblich sein mul?. Nach den Untersuchungen von BOLDYRZ~'F beim Tier und von IWANOW beim Menschen kann man diese Eigenheiten schema- tisch wie folgt darstellen:

I. Schon irn niichfiernen Zustande st~ndiger Wechsel halbstfindiger bis anderthalbstiindiger Arbeitsperioden und Ruheperioden, also auch eine periodische Nfichternsekretion.

2. Nach Belastung, mit einer Latenz von i1/~--3 Minuten, gleichfalIs ein st~ndiger V/echsel yon Arbeitsperioden und Ruheperioden, wobei aber w~hrend der Verdauung nach Belastung in den Arbeitsperioden die Absonderung starker und yon l~ngerer Dauer ist als in den Arbeitsperioden im nfichternen Zustand. St~rke und Dauer der Arbeitsperioden n immt mit fortschreitender Verdauung ab. Die Nfichtern- periodik wird erst sehr sp~t, bei gr6Berer Betastung z. B. erst nach 13 Stunden, wieder erreicht.

3- Die Ruheperioden sind sowohl beim Nfichternen wie w'~hrend der Yerdauung h~ufig nicht Perioden absoluter Absonderungssperre, sondern nur Perioden verminderter Absonderung.

4. Die Absonderung des Pankreassaftes verI~uft in der Regel nictlt stetig, sondern rhythmiseh in kurzen Sekret- st6Ben, in denen sowohl die Saftmenge wie die Konzent/ation, wie beide eine Steigerung erfahren k6nnen. Man hXtte danach also zu jeder Zeit, sowoht niichtern wie w~hrend der Verdauung, mit physiologischen Stockungen des Saftflusses tells yon wenigen Minuten, tells yon halbstfindiger bis andert- halbstfindiger Dauer zu rechnen.

Diese Periodik der Sekretion ist nach BOLDYREF~ Tell einer generellen Periodik zahlreicher Funkt ionen und steht beim Verdauungstrakt im eng-en Zusammenhang mit einer Periodik der Motilit~t, wobei abet die Sekretion stets vor der gesteigerten Motilitgt einsetzt.

Wenn wit die rhythmischen Sekretst6fle erfassen und die Stop- und die Ruheperioden abgrenzen wollen, so mfissen wit kurzfristig den Duodenalsaft abteilen, und wir mfissen die Beobachtung lange genug durchffihren.

Fraktionierungen des Duodenalsaftes haben schon GUBER- G R I T Z u n d G O L D S T E I N , YOn F R I E D R I C H U. a . vorgenommen. Aber diese Fraktionierungen waren nicht kurzfristig genug. Es wurden nur 15- und 3o-Minuten-Proben abgegrenzt. %Vir werden abet zeigen, dab eine mindestens ftinfminutige und manchmal noch kfirzere Fraktionierung notwendig und wesentlich ist. Die frfiheren Untersuchungen sind ffir viele Zwecke auch ~icht lange genug zeitlich ausgedehnt worden. \~%hl haben einzelne Untersucher schon die richtige Forde- rung erhoben, erst 60 Minuten nach der Sondeneinfiihrung mit einer Betastung zu beginnen, abet die Sekretion nach Belastung ist nur ganz ausnahmsweise l~ngere Zeit verfolgt worden. Systematisch und in groBem Umfange ist die Frak- t ionierung anscheinend niemaIs angewendet worden. Die Ergebnisse sind jedenfalls nu t sehr gekfirzt mitgeteilt worden. Es fehlte den Mitteilungen die werbende Kraft, die es dazu gebracht hatte, dab diese UntersuCcmngen Gemeingnt der Kliniken und ktinisch geffihrten KrankenhXuser geworden wXren.

Eigene Methodik. VVir wollen uns hier auf das ~Vesent- Iichste beschr~nken und verweisen im tibrigen auf die aus- ffihrliche Mitteitung*.

Naeh der Sondeneinffihrung in das Duodenum, die in 3 bis 3 ~ Minuten erreicht wird, und nach r6ntgenologischer Kontrolle der Sondenlage, wird der Untersuchte mit leich• erh6htem Becken auf den Untersuchungstisch gelegt. Etwas unter die H6he des ~uBeren Sondenendes wird ein Eprouvet• mit 3 ~ R6hrchen gebracht. Die kurzJristige Fraktionlerung wird erreicht, indem naeh der Stopp- uhr alle 5 Minuten der aus der Sonde flieBende Duodenalsaft in ein neues R6hrchen geleitet wird. Man darf sich abet nicht alIzu streng

* Erscheiat ira Wien. Arch. hm. Med. 1935.

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an die Fiinf-Minuten-Grenze klammern. Eingeschaltete StSBe reinen Magensaftes sind gesondert abzufangen und zeitlieh zu bestimmen, ebenso einzelne gr6Bere, durch rasehen Anstieg und AbfaI1 wohl abgrenzbare StSBe reinen Duodenalinhaltes, die vielfach nut 3 ~ Sekunden dauern. Siehtliche Anderungen der Gallenkonzen- tration nach ober~ oder unten geben gIeiehfalts AnlaB, die Sonde, unter Notierung der Zeit, ins n~chste R~Shrchen zu ffihren. Ebenso ist das Ende yon Stops aueh anBerhalb der Fflnf-Minuten-Grenze, zeitlich au:fzuzeichnen. Je mehr noeh un~e~ die ~'~n~minutengrenze herabgegangen ~,i'rd umt ]e ~nehr ma~ Mch den vor]com.menden Sekret- st6flen dabei anpaflt, desto nat,urgetreuer werden d,ie SchwanI~ungen des Se~retionsvorganges nach ~lenge und Fermentkra# er]aflt.

Auf diese \u kalm man kurze Spitzenleistungen nach Menge und Fermentkonzentrat ion nachweisen und vor- kommende Stops genau abgrenzen. Die kurzfristige Frak- tionierung hat aber aueh noch weitere, methodiseh nicht hoeh genug einzuschgtzende Vorteile. Sie gestattet den stSrendsten Faktor der quant i ta t iven ~und quali tativen Untersuchung des Duodenalinhaltes, die Magensa#beimisehung

A

~SqO

2560

1920

1280

98O

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320

0

Abb. x. BedeutungderI~z]r.~.~ti#e~Fraktionierungde~Duodenalinhaltes. ( - - - - - - A m y - Iase, . . . . . . Bflirubin.) - Nach ~lreiz raseh wechselndes, stogweises FlieBen yon Duodea~M- salt mi t raseh wec.hselnden Ferment- (Amylase-) Wertem Deutlieher Gallenstol3. Keine

StOlamg dutch Magensa~tbeimisehung.

weitgehend auszuschalten. Es zeigte sich, dab der Magensaft vielfach stoBweise ins Duodenum tritt . Er kann dann ge- sondert aufgefangen und weggegeben werden. Es ergab sich als zweiter Vortefl, dab der Magensaft sich vielfach fiber- sehichtet und sich erst allm~hlich mischt. Zwei-Minuten- Proben und Fiinf-Minuten-Proben sind sehr oft frei yon Magensaft oder so scharf fibersehiehtet, dat3 viele Proben verwertet werden kSnnen. Zehn-Minuten-Proben sind gewShn- lich schon mit Magensaft inniger vermengt. Die aufgenom- menen Fermentkurven zeigten fibrigens sis dri t ten Vorteil bei leichten Sguerungen des Duodenalinhaltes einen durch die Sguerung fiberrasehend wenig beeinfluBten Gang. Es ist also ein Vorteil der Fraktionierung, die Verdiinnung durch Magensaft und die StSrung tier Fermentbest immung dutch Sauerung weitgehend auszuschalten, da immer nu t magen- saftfreie oder nur wenig verdfinnte Proben mit neutraler oder sehwach alkalischer Reaktion zur Verarbeitung kommen und stark saure Proben ausgeschlossen werden kSnnen. Auf die Abh~ingigkeit der Fermentwerte vom H-Ionenmilieu wird in der ausffihrlichen Mitteilung n~her eingegangen,

Durch einfache Beachtung der Gallenfgrbung des Duo- denalinhaltes, ferner durch Aufnahme einer Bilirubinkurve kSnnen die Perioden st~irkerer Beimischung yon GaZle Iest- gelegt werden. Es ergab sich, dab der Gallenstol3 weder auf dem Wege des Verdfinnungsfaktors noch auf dem Wege der Fermentbeeinflussung die Amylasekurve und die Trypsin-

kurve im DuodenMinhalt erh6hen oder hemmen muB. Die Fermentkurven zeigten vietmehr in der Regel einen dutch den GallenstoB nur wenig beeinflui3ten Gang.

Die Fermentwirkung wird m6glichst bald nach der Entleerung bestimmt, und zwar bisher mit den Verdfinnungsmethodea yon WOI~LGEMUTH, GROSS und F~LD, in Hinkunft dureh eine nephelo- metrische yon LEIYBNmL dem Stupho-Nephelometer und den Er- Iordernissen des Minischen Reihenversuches angepaSte 1V[ethodik.

Aus Grfinden der Arbeitsersparnis muBten wir nns zu- ngchst eine Beschrgnkung aufeflegen. Es wurde in alien F~llen die Amylasekurve, in einem Teil der Fglle die Trypsin- kurve auigenommen und die Bestimmung der Lipase vor- l~ufig zuriickgestellt.

Amylase hat den Vorzug keiner Aktivierungssch~4erig- keiten, einer verl~iBlichen Bestimmbarkeit mit der \Vohl- gemuthschen Methode, einer grol3en Empfindlichkeit der die Amylase erzeugenden Part ialfunktion des Pankreas und eines guten ParMlelismus ihrer Minderung zu den klinisch angenommenen Minderungen der Pankreasfunktion. Sie hat den Nachteii grSBerer S~iureempfindlichkeit, so dab mit Magensaft grSber verunreinigte RShrchen in der Bestimmungs- reihe manchmal ausscheiden mfissen, doch ergab, wie gesagt, gerade die kurvenm~13ige Verfolgung, dab such die Werte aus Ieicht saueren R6hrchen in der Regel ohne Streuung in der Kurve liegen.

Trypsin hat den Vorzng geringerer S~ureempfindtichkeit, vielleicht auch geringerer Empfindlichkeit der das Trypsin erzeugenden Part ialfunktion des Pankreas. Nach unserer vorlgufigen Erfahrung scheint die Trypsinabsonderung erst bei den schwereren organischen Schgdigungen des Pankreas empfindlicher zu leiden nnd pflegt sie funktioneIle t lem- mungen weniger mitzumachen Ms die Amylaseabsonderung. Einen grogen Naehteil bilden die Schwierigkeiten einer ver- lgl31ichen l~berffihrung s~mtlichen Profermentes in das akti- vierte Ferment, sowie die geringere Haltbarkeit des Trypsins im alkalischen Milieu.

Die atoxylresistente Pan~reaslipase hat den Nachteil, dab ihre genaue quant i ta t ive Bestimmung betr~chtlichen methodischen Schwierigkeiten unterliegt.

Das Ergebnis solcher fraktionierter Fermentbestim- mnngen wird am tibersiehflichsten grwphisch dargestelIt, wobei die Mengen der einzelnen Proben yon Duodenalinhatt in Sfiiben (schwarz = rein alkalischer I)uodenalinhalt, schraffiert = ange- sgnerte Proben galligen Duodenatinhaltes, farblos = reh~er Ma- gensaft) und dariiberin Kurvenform die Ferment~drkungen und die Bilirubinkonzentration bezeichnet werden (s. Abb. t).

Als zweites methodisches Haupterfordernis mul3te ein- gangs eine genfigende Ausdehnung der Untersuehungsdauer bezeichnet werden. Sie mul3 der Belastungsgr6Be und der dazugeh6rigen Funktionssteigerung zeitlieh entsprechen. Als erste fakultative Belastung mfissen wir mit S C H E P O ~ V A L N I K O ' W ,

KUSSNIgTZOW nnd MICHAILOWA, VON FRIEDRICH, I~rANOW, GUBERGRrrz U. a. die Sondeneinf/ihrnng als solche anerkennen. Die Bauer betr~gt manehmal bis zu einer Stunde, da der an sich allerdings meist nur kurzdauernde Anstieg in einem Teil der F~lle erst verspgtet auftritt.. Fiir das genauere Studium der Vorg~inge nach weiteren Belastungsproben muB daher gewartet werden, bis die /iul3ere Sekretion nach der Sondeneinffihrung wieder zur iRuhe gekommen ist.

Die yon der Sondeneinffihrung ausgehende .Reizbildung dt~rfte komplexer Natur sein. Sie setzt sich zusammen aus den psychischen Reizen der Sondeneinffihrung, aus den yon den zuffihrenden Speise- wegen ausgehenden reflektorischen und sekretorisehen IReizen auf das Pankreas und aus der mechanisch-reflektorischen Reizbildung der metallenen Sondenspitze am Pylorus und im Duodenum.

Ffir die yon uns gew~ihlte Belastung mit 2o ccm kSrper- warmem Oliven61 ist die Beobachtungszeit auf 2, wenn durchfiihrbar sogar auf 3 Stunden zu erstrecken, und auch da kSnnen versp~itete Anstiege noch der Beobachtung ent- gehen, wenn auch ffir die kleine 01belastung natiirlich nicht mit so langen Verdauungsperioden zu rechnen ist wie etwa im Sekretionsschema naeh BOLDYREFF. Die Gesamtdauer der Duodenalsondierung betr~gt demnach - - wenigstens vorlgufig im Stadium der Ausarbeitung des Verfahrens und

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bet Priifung sowohl des Sondenreizes wie des Glreizes - - 3- -4 Stunden. In ganz seltenen F~illen erfolgen ungew6hn- lich lange Stops im AbflieBen des Duodenalinhaltes. Ereignet sich das trotz richtiger Lage der Sondenspitze, dann ist die fraktionierte Sondierung am n~ichsten Tage zu wiederholen, an welchem der Saft dann gut und iermentreich flieBen kann.

Auch gegen dieses durch die kurzfristige Fraktionierung verfeinerte Verfahren des Sekretionsstudiums sind bei der Kompliziertheit der Sekretionsverh~ltnisse and der Ferment- best immungen im Duodenalsaft gewiB noch eine groBe An- zahl yon Einw(~nden zu machen. Wir haben sie zu priifen und die Fehlerquellen m6glichst einzuengen gesucht und werden in der ansffihrlichen Mitteilung darauf eingehen.

Bet aller Notwendigkeit der Kri t ik der methodischen Unterlagen wird aber der Fortschri t t nieht nur aus Ein- wendungen geboren. Eine ~berwer tung mancher dieser Ein- w~inde hat die Nutzbarmachung der Vorteile der Einhorn- schen Duodenalsondierung allzu lange gehemmt. \u haben uns gesagt: Nehmen wit einmal die ganze groBe Zahl yon FehlerquelIen, die wit nicht leicht aussehMten k6nnen, mit in I4auf und sehen wit nach, ob nicht trotzdem Gesetz- m~iBigkeiten der ~iuBeren Pankreassekretion ant duodenalem "vVege festgelegt werden k6nnen. Dabei ha t sich gezeigt, dab sehon die Fraktionierung eine Reihe yon vorher un- iiberwindlich scheinendea Hindernissen weitgehend beseitigt und dab in vielen F~illen aus dem Duodenalsaft Ferment- kurven erhalten werden k6nnen, die einen iiberraschend regelm~iBigen Gang und eine gute Obereinst immung mit den aus der Physiologie bekannten Tatsachen and mit den in der Pathologie erwarteten Funktionsst6rungen zeigen, worin eine wich~ige Best~tigung ffir die Anwendbarkeit des Ver- Iahrens erblickt werden dart.

Die Methodik steltt an den Untersuchten und an den Untersucher mehr Anforderungen als die meisten anderen Funktionspriifungen. Sie belastet aber doch den Unter- suchten viel weniger als etwa eine vollstiindige urologische Untersuchung beim Mann. Je mehr sie bei uns zum t~glichen diagnostischen Rfistzeug wurde, desto geringer und seltener sind verst~tndlicherweise die Hemmungen nicht nu t beim Arzt, sondern auch beim Kranken geworden.

2. Physiologie der duodenalen Amylasekurve.

Die Physiologie einer Funkt ion ist die erste Voraussetzung Iiir die Beurteilung ihrer Pathologie. Wir muBten uns daher zuerst die Frage nach ~ den Sekretionsbildern unter normalen VerhMtnissen vorlegen.

Beitr~ge zur Physiologie Mud fiir den Kliniker schwerer erhMtlich als solche zur Pathologie. Es haben sieh Medizinstndierende und ]~rzte zur Yerfiigung gestellt. Nicht alle bet diesen erhaltenen Kurven sind ohne weiteres als normal zu verzeichnen, da auch bet manchen scheinbar Normalen konstitutionelle and konditionelle Abarten (vorausgegangene Magen-Darmst6rungen, latente Infekte, thyreotoxisehe und andere vegetative Stigmata) vorlagen nnd eine gewisse Vorsicht in der Beurteilnng erheischen. Die geistige Mit- arbeit bet den untersuchten Kollegea scheint alles eher als fOrdernd zu sein, es ergaben sich zum Tell Reizkurven, zum Tell Hemmungs- kurven and auch StSrungen anderer Sekretionen, z. B. nnunter- brochener ZufluB yon 5iagensaft oder Ausbleiben des Gallenreflexes. Vgir zogen daher zur BeurteiInng der Norm auch Nenschen heran, die an gaaz unbedeutenden and fiir die Pankreasfunktioa wahr- scheinlich belanglosen Krankheiten gelitten haben. Hier ist noch gr6Bere Vorsicht in der Beurteilung am Platze, u n d e s ist also das physiologische Material trotz eines schon ganz ansehntichen IJmfanges vorlgufig noeh mit ether gewissen Reserve zu be- urteilen.

~Tir wollen nun an den mit nnserer Methodik bei Nor- malen gewonnenen Kurven zeigen, was wir bet vorsichtiger Abw/igung heute als normal ansehen, mit dem Vorbehalte, dab hier noch manche Korrekturen mSglich sind und ein Ausbau auf breitester Basis mit genauester Erw~igung aller m6glichen Einflfisse notwendig ist.

Wi t beschrgnken uns vorerst auf die AmyIase mit einigen Ausblicken auf das Trypsin.

I. Sondenreizt~u~ve im Ni~chternzustand beim Gesunden. Nach Einffihrung der Sonde l inden sich, besonders wean

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die Sonde rasch ins Duodenum eingetreten ist, in einem Tell der F~ille Ruhewerte yon 32o oder 64o Amylase-Einheiten durch einige Minuten, worauf die Kurve fiir 1--2 Fiinf- Minuten-Proben auf Reizwerte yon 128o oder 256o ansteigt, um dann zum Ausgangswert wiederzukehren (Typ I der Sonden- reizkurve. Fr tihanstieg). Wenn die Sondeneinfiihrung sich. etwas verzSgert oder wenn der Duodenalsaft nicht rasch zu flieBen beginnt, dann wird der ansteigende Teil der Kurve yon der Bestimmung nicht mehr erreicht und kommt lediglich eine yon h6heren Werten abfallende I~urve zustande. Solche Beobachtungen haben zur irrigen Annahme gefiihrt, yon der Sondenspitze im Duodenum werde eine t t emmung auf die ~uBere Sekretion ausgeiibt. Der geschilderte flfichtige Ferment- anstieg naeh der Sondeneinftihrung erfolgt in einem Teil der Fiille erst sp~iter, etwa nach 3 ~ and 4 ~ Minuten (Typ 2. Sp~itanstieg). In einer 3. Gruppe wird nu t ein wenig schwan- kender, unregelm~Biger Verlauf ohne ausgesprochene Steige- gerung beobachtet (Typ 3), und in ether 4. Gruppe Iehlt trotz genfigend kurzfristiger and ausgedehnter Untersuchung jeglicher Reiz der Sondeneinffihrung (Typ 4- Ausbleiben des Sondenreizes). Nach Ablaut der ani~inglichen Reizung kann die Sonde im N/ichternzustand auch l~ngere Zeit (21/e Stunden) tiegen, ohne irgendeinen Reiz auf die Amylaseproduktion auszuiiben. Am h~iufigsten werden Frfihanstieg (Typ I) und Ausbleiben der Reizung (Typ 4) beobachtet. Bet den beob- achteten Anstiegen ist die Ausl6sung dutch die Sonden- einffihrung yon so kurzem Verlaui, dab diese Niichtern- anstiege nicht als eine z ufMIige Niichternperiodik nach dem Boldyreffschen Schema gedeutet werden kSnnen. Sie ent- sprechen durch ihre Kfirze dem Typus der nerv6s-reflek- torischen Reizungen.

2. t?uhekurve~ im Normalbereieh. Die vor und nach dem Sondenreizanstieg beobachteten niederen Abschnitte der Amylasekurve entsprechen den eigentlichen Ruhewerten der Niichternarbeit. Das lehrt einwandfrei der eben be- schriebene Kurvengang. Als Werte der N'gchtern- und Ruhesekretion fanden wir im Duodenalinhalt bet der fiber- wiegenden Mehrzahl der Untersuchten fiir die Amylase 32o Einheiten und ffir Trypsin 128 Einheiten. Die An- gaben fiber die Ruhewerte bet kurvenm~iBigen Aufnahmen, die uns zur Verffigung stehen, haben nattirlich viel mehr Anspruch auf Richtigkeit als manche Angaben in der Literatur. Es best~tigen sich im allgemeinen die Angaben jener Untersucher, die niedrige Ruhewerte berichteten, wenn aueh ansere Rnhewerte nicht ganz so gering sind wie bet ISAAK-t(RIEGER, was wohl auf gewisse methodische Unterschiede der Fermentbest immung zurfickzufiihren isL Isolierte Stops der Pankreassekretion, in denen yon Pan- kreasfermenten freier, reiner Duodenalsaft oder Duodenal- gallensaft geflossen w~re, kamen niemats zur Beobachtung, sondern na r solche Stops, in denen i iberhaupt kein Salt herausbef6rdert wurde.

3. Olreizkurven im Normalbereich. Das Einbringen yon 2occm kSrperwarmem Oliven61 in das Duodenum wird vom leistungsf~higen Pankreas in der Regel mit einem Anstieg der Fermentkonzentrat ion (Amylase and Trypsin), weniger regetm~Big and sinnenf~illig mit einem Anstieg der Saftmenge beantwortet. Oliven61 in der angegebenen Form hat sich als Erreger der Pankreassekretion aus versehiedenen Grfinden sehr vorteilhaft erwiesen. Es wirkt jedenfalls auch als heterologer IReiz and steigert nicht nur die Absonderung der Lipase, sondern auch die der anderen Fermente. Die Meinung yon GUBERGRITZ, dab duodenale Belastung zu einem Sinken der Fermentwirkung im Duodenalinhatt ftihre, konnten wir in keinem Falle best~itigen.

Wir unterscheiden nach Olbelastung beim Gesunden Fermentkurven mit Friihanstieg (Typ I) und mit SpAt- anstieg (Typ 2). Der Frfihanstieg erfolgt schon in der ersten Stunde. Er setzt entweder unmit te lbar nach der (Jlzufuhr ein oder recht h~iufig nach einem Stop yon Io- -3o Minuten Dauer. Die H6he des Anstieges erreicht bet der Amylase durchschnittlich Werte yon 128o--256o. ]3el einem Tell der Gesunden wurden abet auch nur Maximalwerte yon 960 Einheiten oder wenig dartiber, und das nur fiir kurze

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Zeit, erreicht. Der Verlauf der Kurve ist meistens ein un- regelm~Biger, stogweiser, was zum Tell mit dem rhythmischen Charakter der Sekretion zusammenh/~ngt, zum Tell mit den verh~ltnism~Big groBen Sprfingen in der Verdfinnungsreihe. Die Sp~tanstiege erfolgen erst in der 2. Stunde und werden bei ungenfigender Ausdehnung der Untersuchung fibersehen. Es gibt anch Kombinat ionen yon Frtihanstieg nnd Sp~t- anstieg beim gleichen Versueh.

Genfigende Erfahrung fiber die beim normalen pankreas- gesunden Menschen vorkommende Kurvenschar erlaubt die Unterscheidung yon Normalfuntction (Abb. 2), Hyper/unktion (Abb. 4) und Hypofunktion (Abb. 3).

Diese Unterscheidung richter sich nach der H6he der Maxi- malwerte der Fermentwirkung, nach der Menge des Duodenal-

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Abb. 2 . Z r o r m a l k u r v e . ( - - - - - - Amylase, -- . - . - - . Trypsin, ...... Bflirubin.) a) Sondenreiz der Amylasekurve bei Einsetzen der Olbelastung noch nicht abgeldungen, b) 01reiz: kurzer Sekretstop. Abfall der AmyIasekurve, als verspMe'te Rfickkehr yon der Sonden- reizsteigerung und dutch die Galleverdfinnung. Kr~ftiger halbstiindiger Amylaseanstieg (mittlerer Typ), mi t naehfolgendem niederen Trypsinanstieg. c) Bilirubin: m~iBiger

GallenstoB. d) Mittlere Duodenalsaftmengen. Keine Magensaftbeimischung.

saftes und ganz besonders nach dem gesamten Kurvenbild. Wenn die H6he der Amylasekurve nach 151reiz beispielsweise 64o Einheiten nicht fibersteigt, so sprechen wir yon einer Unter- funktion gegeniiber dem gew~hlten Reiz. Als Minimalgrenze der Normalfunktion m6chten wir vorl~ufig ffir Amylase die 96o-Linie ziehen. Werden Fermentwerte fiber dieser Linie erreicht, so kann die Funkt ion als ausreichend gelten, und zwar um so mehr, je 6fter, je 1/~nger und je h6her diese Linie fiberschritten wird. Kurven, die nur in einer einzigen Probe 96o oder 128o Einheiten erreichen, entsprechen der unteren Grenze der Norm. Durchschnittlich wird beim Gesunden nach 151 128o erreicht, aber auch einzelne St613e, bis 2560, k6nnen noeh nicht als pathologisch gewertet werden. Werte von 384 ~ nnd darfiber sind stets schon einer Reizfunktion (Hyperchylia pancreatica) verd~chtig (Abb. 2).

Finden sich aber bei scheinbar Gesunden Kurven, welche den angegebenen Bereieh naeh oben oder nn ten deutlieh fiberschreiten, so m6chten wit sie doch eher sehon als funk- tionelle Reizkurven nnd Hemmungskurven ansehen in Ana- logie zu /ihnlichen Kurven der Magensekretion beim ge- sunden Menschen und bei anatomisch gesundem Magen. Bei solchen h6heren Kurven lagen eigentlich immer schon gewisse, urs~chlich ffir eine Hyperfunktion in Frage kom- mende Anomalien vor (Thyreose, vasomotorische Konsti- tution, ursprfinglich fibersehene Erkranknng der Nachbar- organe).

Die Menge des Pankreassaftes scheint vorerst Weniger bedeutsam als die Fermentwirkung. Von grSBter Wiehtigkeit Ifir die Beurteilung ist das Gesamtbild des Sekretionsvorganges in Kurven/orm, namentlich in den nach der einfachen Maxi- malwertbetrachtung zweffelhaften F~llen. Doppelbestim- mungen beim gleichen Untersuchten an versehiedenen Tagen liefern, wie bei einem Sekretionsvorgang natfirlich, in der Regel nicht kongruente Kurven, wohl aber eine 13berein- s t immung des Kurveneharakters sowohi unter physiolo-

6. A P R I L I935

gischen wie unter pathologischen Verh~ltnissen. Mit Schwan- kungen der Sekretion an verschiedenen Tagen ist, wie bei jeder Sekretion, zu rechnen.

ZurNatur desOlreizes konnten wir die Beobachtung maehen, dab eine wesentliche Spaltung des 151es zur Ausl6sung des FermentstoBes, zumindesten des Frfihanstieges, nicht obligat is~. Das 01 flieBt n~mlich bei manchen Kranken teilweise dutch antiperistaltische St6Be wieder zur Sonde heraus, nnd zwar besonders bei Gallenwegs- nnd Pankreaserkrankungen. In einem allerdings vereinzelt stehenden Falle konnten wir nun sogar die eingebrachten 2o ccm 01 quant i ta t iv wieder- gewinnen, und trotzdem ist in dem betreffenden Falle ein typiseher Frfihanstieg der Fermentkurve zustande gekommen. M6glicherweise kommt der Friihanstieg fiberhaupt als chemo- spezifisch ausgel6ster, auf nervbs-reflektorischem ~rege fiber- tragener Reiz anf die Pankreassekretion zustande, w~hrend die spiiteren Anstiege der weiteren Spaltung und Resorption des Oles bzw. der dadurch bedingten Secretin-Aktivierung, also dem humoralen Sekretionsmechanismus, entsprechen.

Die Beziehungen der l~ermentwirkung und der Duodenal- inhaltsmenge sind ausgesprochen lose. Bei sehr hohen Mengen sind manchmal die Fermentwirkungen etwas geringer, bei kleinen Mengen finden sich alle Grade der Fermentwirkung, von den hSchsten bis zu den niedersten. Der Vergleich der St~rke yon 01reiz und Sondenreiz ergibt, dab beim Gesunden der Sondenreiz nach Dauer immer, nach St~rke in der Regel schw~cher ist als der Olreiz. Pathologische Fi~lle gehen yon dieser Regel h~ufig ab, so dab ein positiver Sondenreiz bei fehlendem 151reiz beobachtet werden kann, was bei der ver- schiedenen Natur dieser beiden Reize nnd der ihnen gegen- fiber verschiedenen Ansprechbarkeit verst/~ndlich ist.

3. Pathologie der duodenalen Amylasekurve. Auch die Prfifung beim Kranken kann, wie schon aus-

geffihrt, die tgrauchbarkeit einer neuen Funktionsprfifung best~tigen, wenn sie zeigt, dab bei kranken Organen Funk- tionsstSrungen nachzuweisen sind, die nach dem allgemeinen Wissen tiber diese Erkrankungen zu erwarten w~ren. Wir haben uns daher solchen Erkrankungen zugewendet, bei denen wir naeh dem allgemeinen Wissen fiber die Erkran-

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Abb. 3. H y p o f u n k t i o n s k u f v e (Hypochylia panereatiea) bei iojahr iger Cholelithiasi~ und lipomatSser Atrophie des Pankreas. Leichte diabetisehe StoffweehseIst6rung. ( - - - - - Amylase, - - . - - . - - . Trypsin, . ..... Bilirubin.) a) Sondertreiz: fehlend bei Amylase und Trypsin. b) 0Ireiz: fehlend bei Amylase, nur spurweise bei Trypsin. c) GallenstoB fehlend (Cholelithiasis). d) ReiehIiche Duodenalsaftmenge. Lebhafter, aber gut abtrenn-

barer Magensaftzustrom.

kungen des Pankreas, St6rungen der ~uBeren Sekretion er- warren durften.

I. Abgelau#ne schwere Panlc~easnekrosen. Diese hinter- lassen bekannterweise nicht allzu selten ffir l~ngere Zeit kliniseh wahrnehmbare Pankreasst6rungen und manchmal, auch noch nach Jahren, autoptisch nachweisbare Pankreas- verXnderungen. Wenn also bei den yon einer schweren Pankreasnekrose Genesenen mit dem neuen Verfahren Funktionsst6rungen nachgewiesen werden, so entsprechen sie einer berechtigten Erwartung. Wir hat ten Gelegenlieit, aus der Klinik DZNK-WAzzEL 7 operativ best/~tigte und 2 dutch Fermententgleisung nachgewiesene Erkrankungen an akuter Pankreasnekrose nachzuuntersuchem Es ergaben sich in den zwei jiingsten, ~--4 Monate nach dem akuten Anfall

6. A P R I L I935 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 14 . J A H R G A N G . Nr. 14 495 untersuchten Kranken noch subjektive Beschwerden einer PankreasstSrung und zugleich eine ausgesprochene Hypo- ]unlction, bei 2 Kranken Werte an der unteren Grenze und bei 2 Kranken Werte der Norm. :gs zeigte sich aber, dab bei ausheilender Pankreasnekrose in einer gewissen Phase auch mit Hyperfunktion zu rechnen ist, die dutch unsere Methodik nachgewiesen werden kann, denn 2 Kranke ba t ten eine aus- gesprochene Reizkurve.

2. Klinisch-mani/este t~anlcreopathie bei Cholelithiasis und Cholecystitis. Die Beteiligung des Pankreas bei lgnger dauern- dem Gallensteinleiden ist von der Klinik und von den Ana- tomen vielfach nachgewiesen und angenommen worden, war aber im Einzelfalle selten zu beweisen, well die Ausnutzungs- proben und die grobe duodenale Funktionsprtifung ver- sagten. Mit der fraktionierten Duodenalsondierung lassen sich in vielen solehen F~llen deutliche Hemmungskurven der Amylase und der Trypsinausscheidung nachweisen. So konnte in einem Falle, der rSntgenologisch und autoptisch als Cholelithiasis bestgtigt war und der durch ausgesprochene epigastrale Linksschmerzen und eine deutlich diabetische Blutzuckerkurve nach oraler Belastung mit 5 ~ g Lgvulose schon klinisch pankreopathieverd~ichtig war, vor der Operation bei zweimaliger Untersuchung eine ausgesprochene Hypo- ]unlction nachgewiesen werden. Die histologische Unter- suchung eines kleinen bei der Operation gewonnenen Sttick- chens aus dem PankreaskSrper (Prof. ]3EITZKE) ergab eine lipomatSse Atrophie des Organs. Auch ohne klinisehe Zeichen einer Pankreopathie kSnnen bei Cholelithiasis und Cholecystitis Reizkurven oder Hemmungskurven erhoben werden (klinisch- latente Panlcreopathie bei Cholelithiasis) (Abb. 3).

3. Klinisch-mani]este Pankreopathie bei Herdin]elct. Als ]3eispiel ffir eine andere Gruppe von chronischen Pankreo- pathien kann eine kranke Frau ohne Gallenwegsleiden er- wghnt werden, bei der klinische Symptome der Pankreo- pathie erhoben wurden (epigastrale Linksschmerzen quMend- ster Art, fiir die eine andere Erklgrung nicht gefunden werden konnte, Anfglle von Obelsein, Blghungen, Erbrechen, un- motivierte Durchfglle, Fett intoleranz u. a.). Die Amylase- kurve verlief beide Male auBerordentlich niedrig. Als Ur- sache wurden nach langem vergeblichem Suchen schlieglich schwere Zahngranulome entdeckt. Nach deren Entfernung erfolgte rasches Aufbltihen der Erkrankten und Zuriick- bildung der Pankreassymptome. Intestinol und Pankreon verstgrkten den Erfolg.

4. Diabetes mellitus. Es fanden sich neben Normallcurven auch ausgesprochene ]gilder yon Hypo]unktion, gerade bei den zwei schwersten Fgllen, wobei nicht nur die. Amylase- kurve, sondern aueh die Trypsinkurve nnter der Norm lag.

5. Icterus catarrhalis. Auch dabei war nach der frak- tionierten Duodenalsondierung die Pankreasfunktion in positivem oder in negativem Sinne beteiligt. In einigen F~llen yon Icterus catarrhalis und in einem Falle yon Icterus haemolyticus fanden wit bei Anfallsbeginn die h6ehsten Reiz- kurven unserer ganzen Beobachtungsreihe. Es wurden Amylasewerte bis zu 1o24o Einheiten erreicht.

6. Aueh bei Magendarmerkrankungen hat man schon vielfach Mitbeteiligung des Pankreas vermutet derart, dab hinter f~lschlicherweise dem Magen oder dem Darm zu- geschriebenen Besehwerden tiberhaupt .ein verstecktes Pan- kreasleiden mit sekund~ren MagendarmstSrungen vorliegt oder derart, dab die Pankreasst6rung parallel oder abh~ngig vom Magen-Darmleiden zustande kommt. Diese Uber- legungen sind nicht rein theoretisch. LgBt sich eine Unter- funktion des Pankreas in solchen F~llen nachweisen, so wird man mit grSBerem Nachdruck und daher auch mit grSBerem Erfolg die entsprechende orale Ersatztherapie mit Pankreas- fermenten treiben (Abb. 4). Im obigen Sinne ergab die fraktionierte Duodenalsondierung bei Achylia gastrica manch- mal auch eine I-Iypochylia pancreatica, bei chronischer Ruhr eine ausgesprochene Reizkurve, ebenso in der Rekonvaleszenz nach akuter Enteritis und in einem yon drei untersuchten F~tllen mit Gdirungsdyspepsie. Andererseits fanden sich in der Rekonvaleszenz nach akuter Enteritis aber auch ausgesprochen niedere Amylasekurven mit fehlendem Gattenblasenreflex und

mit dazu lebhaft kontrastierender hoher und stark schwan- kender Trypsinkurve (Abb. 4).

7. Endokrine Erkranlcungen. Von diesen interessiert uns nattirlich ganz besonders der Basedow, bei dessen mit Fet t - stiihlen einhergehenden Formen FALTA schon vor vielen Jahren auf eine Pankreasmitbeteiligung hingewiesen hat. F~lle vort typisehem schwerem Basedow mit Fettsttihlen konnten wir noch keine nntersuchen, abet auch schon bei leichteren Thyreosen l~tBt sich zeigen, dab neben Normalkurven einer- seits ausgesprochene Reizkurven, andererseits ausgesproehene Hemmungskurven der Amylase vorkommen k6nnen. In 2 F~llen von Addisonscher Erkranlcung der Nebennieren lag beide Male eine ausgesprochene Funkt ionshemmung vor.

8. Therapie. Wir wollen die ~lbersicht fiber die Patho- ]ogle schliel3en mit einem Ausblick auf die Therapie. Der tiberzeugende Nachweis yon Unterfunktionen bei prim~tren oder sekundgren Pankreasst6rungen ist ein besonders wirk-

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Abb. 4- Hyper]unktionskurw (Hyperchylia pankreatica) bei chronischer Ruhr. Amy- lase. a) Sondenreiz: {Jberanstieg der Amylasewerte bis 5x2o ]ginheiten (pathologisch. erh6hter N~chternwert). b) 01reiz: Sekretstop yon 35 Minuten, versp~iteter AbfalI der Amylasekurve nach der Sondenreizsteigerung, vieIleicht auch durch den Gallen- zuflul3 bedingt, jedoch nur Absinken zu hochnormalen Werten und sofort-wieder iibemormale Kurvenlage. c) GallenstoB: hoher Bilirubillanstieg. d) Duodenalsaft-

menge: gering.

samer Impuls, Ersatztherapie zu treiben. Wir st immen der allgemeinen und yon nns schon seinerzeit vertretenen Erfahrung bei, dab genfigend groBe Mengen gegeben werden miissen. Von Prgparaten, die wit mit Erfolg bei nachgewiese- ner I-Iypofunktion angewendet haben, nennen wir erstens das Panlcreon, das klassische Prgparat der Pankreasersatztherapie, das in gentigender Menge (3--8 Stfick pro Mahlzeit gegeben) ausgezeiehnet wirkte, zweitens das Intestinol, welches sich yore Pankreon vor allem durch seinen Gehalt an Duodenum siccum (Seeretin) nnterscheidet. Einige, aber nicht alle unserer I~ranken mit nachgewiesener Hypofunktion gaben ganz entschieden dem Intestinol den Vorzug und kehrten nach seinem Ersatz durch secretinlose Pr/~parate immer wieder dazu zurtick, indem sie immer Intestinol entweder allein oder wenigstens als Beigabe zum Pankreon Ms optimal und notwendig fanden. Drittens kam das Festal zur An- wendung, das neben Amylase, Trypsin und Lipase auch Hemieellulase enthglt nnd nach unserer Erfahrung etwa dem Pankreon gleiehwertig ist.

Bei fortschreitender lBesserung des Allgemeinbefindens und der Verdauung k6nnen duodenale Fermentkurven auch die Wiederherstellung der Funkt ion kurvenmgBig zur Dar- stellung bringei1, wofiir bereits zwei gut verfolgte Beispiele

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beigebracht werderi k6iinen, bei denen die anfangs niederen Amylasekurven sich n i t fortschreitender Besserung der Norm n~herten. Bei der ersten Kranken k6nnte auch an eine all- m~hliche Selbstheilung nach Wegfall des Gallenleideiis durch Cholecystektomie gedacht und dem PankreasprXparat nut eine unterstfitzende Wirkung zugeschrieben werden. Bei der zweiten Kranken (Pankreopathie nach langj~hriger Cholelithiasis) war der Erfolg einwandfrei der Medikation, und zwar vielleicht nicht nur der Ersatzfunktion n i t ihrer Orgarlschonung, sondern auch dem Seeretingehalt des bei- gegebenen Intestinols zuzuschreiben. Die Cholecystektomie lag schon 7 Jahre zurfick, und es bestanden die Beschwerden einer Paiikreopathie schon seit dieser Zeit, besonders ver- st~rkt seit fiber einem Jahre. Bald nach Einsetzen der Intestinoltherapie besserte sich das Allgemeinbefiiiden, blieben die Pankreasanf~lle aus und konnte der hochgradig eiii- geschr~nkt Speisezettel im Laufe des niichsten halbert Jahres schrittweise erweitert werden his zur normalen I-Iausmannskost. Gleichzeitig stieg die Amylaseproduktion zur Norm an.

4. Bewertung.

Zum SchluB soll in Kfirze eine vorl~ufige Bewertung des Verfahrens und seiner Ergebnisse versucht werden. Das Verfahren ist eine Funktion~iorg/ung und bietet als solehe grunds~tzlich nur das, was yon einer Funktionsprfifung ihrem Wesen nach erwartet werden kann. Es zeigt nicht direkt die Organbeschaffenheit, sondern die Organarbeit, urid zwar: bei einmaliger Bestimmuiig eineri einmaligen Aus- schnitt, bei mehrmaliger Bestimmung die Grenzleistungen und die durchschnittliche Leistung, bei maximaler Be- lastung die maximale ArbeitsfXhigkeit und die Organreserven gegenfiber dem gewXhlten Belastungsreiz. Wir k6nnen auf diese Weise n i t dem Verfahren Hyperfunktionen, Normal- funktionen und Hypofuiiktionen der ituBeren Sekretion des Pankreas erkennen.

Bei den Hypofunktionen sind schon heute verschiederie Grade zu unterscheiden: 1. Bleibende, irreparable, dureh AtroFhie des exokriiien Parenchyms bedingte Hypofunktion, bei der sowohl Amylase -wie Trypsinproduktion darnieder- liegen. 2. L~nger dauernde, abet noch erholungsf~hige Se- kretionshemmungen wie in den zuletzt unter Therapie ge- nannten FMlen. 3. Einmalige, flfichtige, rein funktionelle Hemmungen, n i t denen bisweilen wahrscheinlich auch bei Gesunden zu rechnen ist und ffir die uns in gewissem Aus- mage die niedere Amylasekurve bei normaler Trypsinkurve charakteristisch zu sein scheint.

Es sind abet ausdrficklich 3 Vorbehalte zu machen: I. Manches mug trotz des schon ganz aiisehnlichen

Materials als vorlXufig geIten. Die Methodik ist noeh aus- bauf~hig durch systematische Parallelbestimmung aller 3 Fermente, dutch Ausgestaltung der Belastungsverfahren und durch Verfeinerung der Fermentbestimmungsmethoden, die LEUBNER durch Heranziehung nephelometrischer Methodik in Allgriff genommen hat. Wir sind noch iri der Periode des Studiums, und ill dieser mug die Methodik genau und um- fassend seiii. Erst linch Abschlug dieser Periode wird man sich fragen dfirfen, welche Vereinfachungen fiir die diagno- stische Praxis zul~ssig sind. Ebenso sind wit uns bewugt, dab auch die Ergebiiisse in Physiologie und Pathologie in den einzelnen Frageii noch auf breitere Grundlagen gestellt werden mtissen, ehe Endgtiltiges gesagt werden kanri.

2. Das Verfahren erm6glicht wie gesagt nur eine funktionelle, abet ffir sich alleiI1 keine anatomisehe Diagnose. Wit dfirfen yon ihm nicht Entscheidungen verlarigen, die auch yon ande- ren Funktiollsprfifungen zu Unrecht und vergeblich verlangt wurden. Es f~tllt heute aueh niemandem ein, yon der ver- feinerten Magenfunktioiisprfifung allein die Entscheidung zwischen Geschwfir und t<rebs zu verlangen, und doeh m6chte keirier yon uns die Magenfunktionsprfifung deshalb als wertlos ansehen.

Es f~llt heute aber auch keinem kritisch Denkenden und Beobachtellden ein, yon der fraktionierten Magenaushebe- rung an verschiedenen Tagen absolut kongruente Sekretions- bilder zu verlangen.

I ~ I F T . 14. J A H R G A N G . Nr. 14 6. APRIL ~935

3" Geschick und IJbung in der Einfiihrung der Sonde, Genauigkeit und Geschwindigkeit in der Fraktionierung und reproduzierbare Gleichheit bei allen Handhabungen zur Fermentbest immung sind, wie bei jedem Arbeiten mit Fer- menten, eine urientbehrliche Voraussetzung. Durch geringe, oft Ilicht leicht fibersehbare Variationen der Technik kann die Kurvenlage etwas hSher oder niedriger ausfalien. Der Vergleich des Kurvenbildes und genfigend groBe eigene Er- fahrung macht aber in der Beurteilurig yon einer allzu ~ngst- lichen Anklammerung an absolute Werte unabh~ngig. Die nephelometrische Methodik mit ihrer verfeinerten Abstufung der Fermentbest immung lXBt etwas ver~nderte Kurven- bilder n i t geriiigeren Schwankungeri der Fermentwirkung erwartefl. Die sicherste Beurteilung ermSglicht die Be- st immung einer grol3en Zahl yon Soiidierungen und wom6g- lich yon Doppelbestimmungen in der Hand des gleichen Untersuchers.

Zusammenfassung: Bei aller betonteii und gebotenen Reserve gegenfiber einer werdenden Funktionsprtifung auf einem so schwierigen Gebiete darf aber heute doch gesagt werden: Der yon uns versuchte Weg der l~ingst erwarteten Funktionspri~/ung der ~ufieren Pankreassekretion hat sich als durchaus gangbar erwiesen. Es wurde nnsere optimistische Erwartung best~tigt, dab in dem duodenaleri Saftgemisch trotz vieler Fehlerquellen die Fermentabsonderung der Bauchspeicheldriise messend verfolgt werden karin, ~zenn systematiach in geni~gend kurzen Abstdnden ]raktioniert wird. Dabei seheidet die Fraktionierurig als solehe eiiie ganze Reihe yon Fehlerquellen wirksam aus. ]:)as Verfahren ist der Weg, auf dem die Klinik Beitr~ge zur ~uBeren Sekretion des Pan- kreas bringen kann. Es setzt uns in den Stand, durch Mengeii- kurven und Fermentkurven Einblicke in den Sekretionsablau] zu gewinnen, die mit keinem bisherigen Ver]ahren zu erhcdten waren und die Hypo]unl~tion, Normal]unlctionen und Hyper- ]unktion erkennen lassen.

L i t e r a t u r : B~RG~R, 9. Alpenl~ndisctle Arztetagung in Baden (Vortrag) -- Wien. klin. "Wschr. 1933, 1473 u. 15o 7. -- HART~A~N, 9. Alpenl~ndische A_rztetagung in Baden (Vortrag). -- GUBERG~ITZ, Med. Klin. 1928 II, 2oo 7 -- Fortschritte der funktionellen Pank- reasdiagnostik. Halle a. d. S.: Carl Marhold 193o -- Arch. Verdgs- krkh. 5 o , 89 (1931). -- GOLDSTEIN, Arch. Verdgskrkh. 48 , 3o4 (193o). --KATSCI~, Referat Verhdlg. d. 4. Tagg. f. Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Berlin: S. iKarger 1925 -- Verh. dtsch. Ges. inn. Ned. 39, 264 (1927). -- IKArSCH u. V. FRIEDRICI~, Klin. \u 1922, 112.

UBER DEN FOLLIKELHORMONGEHALT DES BLUTES EKLAMPTISCHER.

Von

W. BICXEN~AC~ und H. F R O ~ E . Aus der Universit~ts-Frauenklinik GStfingen (Direkfor: Prof. MARTIUS).

In der Klin. Wschr. 1934, 1614 hat KONRAD HEIM fiber quant i ta t ive Prolan- und Follikelhormonuntersuchungen im H a m yon Frauen n i t Schwarigerschaftstoxikosen berichtet. Er stellte, wie sehon BENTIVOGLO 1 ffir Prolan ]3, eine so hohe Ausscheidung beider Hormone im H a m fest, dab sie n i t derjenigen bei der Blasenmole zu vergleiehen ist. Er fand ffir Follikulin 250000 ME. in I 1 Harn und fiir Prolan etwa 150000 ME. im Liter gegenfiber Werten bei normalen, gra- viden Frauen yon 54000 bzw. 475oME. nach RUNGE 2.

Wir haben im letzten halben Jahr ebenfalls quant i ta t ive Untersuehungen fiber das Follikelhormori bei Eklamptischen durchgeffihrt, jedoch den Gehalt des Blutes bestimmt. Wir gingen yon d e n Gedallkengang aus, dab der eigentliche, primate Reiz ffir die Schwangerschaftstoxikosen yon der Frucht, und zwar wahrseheinlieh yon der Placenta, aus- gehen wird. Dabei liegt die Vorstellung nahe, dab die Ein- wirkung auf den mfitterliehen Organismus auf hormonalem Wege vor sich gehen k6nnte. Unsere Feststellungen bezogen sich vorl~nfig auf das l~ollikelhormon, in erster Linie deshalb, weil einerseits ein sensibilisierender und unterstfitzender Effekt dieses Hormoris auf die Hypophysenhinterlappen-