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LutzSinn,BadSäckingen
Kongressnachlese2018
EinordnungderDatenindiePraxis
LutzSinn,BadSäckingen
LutzSinn,BadSäckingen
Inhalt
• ESCLeitlinien2018Myokardrevaskularisierung• AntithrombotischeTherapie2018• AblationbeiVHF• Hypercholesterinämie:OptionenundRealität• Herausforderung:derherzkrankeDiabetiker
LutzSinn,BadSäckingen
ESCLeitlinien2018Myokardrevaskularisierung
• A.radialis-ZugangfüralleIndikationenIasenktMortalitätbeiSTEMI,wenigerKomplikationenZugangsweg,wenigerBlutungen
• DAPTundOAK:wennTriple-TherapieàNOAKbeihohemBlutungsriskiko:ASSweglassen,Re-DualPCI,PIONEER-AFPCI,AUGUSTUS-Studie2018UpdateWhitePaperAngiolilloetal.Circulation2018;138:527-536
• MultivesselPCIimSchock:nurculpritleasonhoheMortalität,höheresRisikofollowup
• BedeutungfunktionelleIschämienichtinvasivund/oderinvasiv(FFR)
• Synthax-Score,HeartTeam• StabilePatientenmitNSTEMIwieSCAD• KHK,Herzinsuffizienz,EF<=35%àCABGfirst
LutzSinn,BadSäckingen
AntithrombotischeTherapie2018• Triplevs.Double-Therapie• VerlängerteDAPT• ASS+Xa2x2,5mgbeiHochrisikopatienten:COMPASS
BewertungRRR26%vs.ARR1,4%,RisikoschwereBlutungen1,9%vs.3,2%• ASSinPrimärprävention• NAVIGATE-ESUS:kryptogenerStrokeASSvs.Xa15mg
schwereBlutung0,7%vs.1,8%,hämorrhagischerStroken=2vs.n=1
• COMMANDER-HF:NOAKbeiHerzinsuffizienz,Xa2x2,5vs.PlaceboTod21,8%vs.22,1%),Infarkt(3,9%vs.4,7%),Schlaganfall(2,0%vs.3,0%)komb.prim.EP21m:25vs.26,2%;Blutung0,75/vs.0,9%
ASCEND:Diabetiker>40a,-12%CVE,+29%schwereBlutungenARRIVE:Pat.mitmoderaterhöhtemCVR,HR0,96CVE,Blutungen2,11ASPREE:Gesunde>70a,Mortalität14%vs.11,1%,CVE10,7%vs.11,3%
VerlängerungDAPTnachelektiverPCIundnachPCIbeiInfarkt:1.DAPT-StudiefürelektivePCImitASS100mg+Clopidogrel75mgfür24MonateàDAPT-Score2.PEGASUS-Studie:fürHochrisikogruppenASS+Ticagrelor2x60mgfür24Monate3.GLOBALLEADERSASS+Clo12MonateàASSMonotherapievs.ASS+Ticagrelor1MonatàTicagrelor23Monate
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VHFundHerzinsuffizienz...
• GrunderkrankungàHerzinsuffizienzàVHF
• GrunderkrankungàVHFàHerzinsuffizienz
• VHFàVerlustAV-Synchronität +TAA/BAAàHerzinsuffizienz
ZieleCHF+VHF:Symptomkontrolle,QOL,VerbesserungLeistungsfähigkeitundBelastbarkeit,
VerbesserungLVEF,Prognoseverbesserung
Frequenzkontrolle• medikamentös
– Digitalis,ß-Blocker,CCB,Amiodaron
à KeinePrognoseverbesserung• AbladeandPace:
SM-Implantation His-Ablation
Rhythmuskontrolle• Medikamentös• Elektrokardioversionà KeineReduktionSchlaganfalloderTod,aberhäufigereKrankenhauseinweisungen
• Ablation:PVI,FocusablationIsthmusablationbeitypischemVH-Flattern
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WersollzurAblation?• CABANA:hatdieAblationeinenprognostischenVorteil?• OMT+AATvs.Ablation• primärerEPTod,Stroke,Blutung,HerzstillstandbeiITT
neutral– fast9JahreEinschluß,primärerEPverändert,400/100Pat.crossover
à astreated:HR0,67primärerEPà über60MonatemehrRhythmuskontrollealsOMT,50%
Rezidiveà QOL:nach12MonatenschwereSymptomebei15%vs.26%(baseline60%)
Fazit:DietatsächlichabladiertenPatientenhabendeutlichprofitiert.
LutzSinn,BadSäckingen
• CASTLE-AF:AblationVHFbeiHerzinsuffizienz(HErEF)– Screening>3000Pat.à363Teilnehmerin9Jahren– Rel.jungePatienten:64JahreimMittel– NYHAI+II:70%– keinePat.mitHEFpEF,LVEFimMedian>=32%,LVEF<25%schlechteresoutcome– keinVorteilbeiNYHAIII-IV– keinstandardisiertesAblationsprotokoll(50%PVIalleine)
• Wieerklärtsich-47%(13,4%vs.25%)all-causemortality?• WieerklärtsichprimärerEP-38%(28,5%vs.44,6%),absolut–16%mitNNT:6• StabilerSRin63%vs.22%,Rezidiveastreatedhalbiert,bei1,6Procedurenim
Mittel,38%2.Sitzung,VHF-Last25-30%in5Jahren• OMT-Gruppe:häufigerD.m.,isch.CMP,Digitalis,Antiarrhythmika30%,
Studiendesign!• 8von10Patientenmännlich
WersollzurAblation?EsbleibenvieleFragen!
Fazit:kommteinjüngererMannmiteinemICDundmäßigerLV-DysfunktionundentwickeltVHF,verträgtinitialeAATnichtoderwillAATnichtoderdiesewarunwirksam,dannsollteereinerAblationzugeführtwerdenundnichtweiterenmedikamentösenVersuchenoderFrequenzkontrolle.
LutzSinn,BadSäckingen
AbladeandPace...
• APAF-CRT:vorzeitiggestoppt!102/280TN– PersistierendesVHF+Herzinsuffizienz+schmalerQRS– EP:Tod,VerschlechterungHerzinsuffizienz,Krankenhauseinweisungen
– mittlereLVEF40%,QRS<=110ms,persistierendesVHF>=6Monate
• LVEF<=35%:ReduktionprimärerEP• LVEF>35%:VerbesserungSymptome(EHRA)
Lipidsenkung2018
RisikofaktorenfürStatin-MP• Hochdosis-Statin• höheresAlter,niedrigerBMI• ExzessiverAlkoholkonsum• schwereskörperlichesTraining• Hypothyreose,D.m.• Niereninsuffizienz• Lebererkrankungen• Vit.-D-Mangel• Medikamenten-Interaktionen
Alternativen• hydrophileStatine• niedrigdosiertelangwirksameStatine(5-10mg)• Rosuva-(Atorva)statinalle2-3d• Ezetimib• Ezetimib+ret.Fluvastatin• Colestyramin/Colesevelam• Fibrate• LDL-Apherese• PCSK-9-AK
Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg, Stand: Juli 2017
Nachname: Vorname: geb.: Behandelnder Arzt:
Prüfbogen zur Indikationsstellung der Verordnung von PCSK9-Hemmer CAVE: DIE GESETZTEN KREUZE UND EINTRAGUNGEN MÜSSEN DURCH ENTSPRECHENDE BEHANDLUNGSUNTERLAGEN DOKUMENTIERT WERDEN! Fettstoffwechselstörung des Patienten:
1. LDL-Wert > 190 mg/dL (4,9 mmol/L) oder LDL-Wert > 155mg/dL (4,0 mmol/L) bei Kindern < 16 Jahren Ja
+ Positive Familienanamese: Ja
Familienangehörige 1. Grades • mit LDL-C > 190 mg/dL (4,9 mmol/L) oder • vorzeitiger KHK (Frauen < 60 Jahre, Männer < 55 Jahre) oder • mit Xanthomen
ODER
LDL-Wert > 190 mg/dL (4,9 mmol/L)
LDL-Wert > 155mg/dL (4,0 mmol/L) bei Kindern < 16 Jahren Ja +
Nachweis von tendinösen Xanthomen oder
Arcus corneae < 45 Jahre beim Indexpatienten Ja Patientencompliance: 2. BMI des Patienten: ____________________________________________________ 3. Veränderungen des BMI: _______________________________________________ 4. Bisher durchgeführte Diätmaßnahmen? ___________________________________________________________________
5. Kompetente Diät-Beratung erfolgt? Ja Nein 6. Patientencompliance?
_____________________________________________________________ Risikoprofil des Patienten: Hypertonie? Ja Nein Diabetes Mellitus Ja Nein
HbA1c: ________________ am:__________________ Raucher? Ja Nein ex: Körperliche Aktivität möglich?: Ja Nein Familiäre Belastung? Ja Nein Eigenanamnese ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Verlauf der Lipidwerte des Patienten im Verlaufe des Vorjahres:
Labor Erstunter-
suchung Kontrolle
nach 3 Mo-naten
Kontrolle nach 6 Mo-
naten
Kontrolle nach 9 Mona-
ten
Kontrolle nach 12 Mona-
ten
Datum
Ges.-cholesterin (mg/dl) Triglyzeride (mg/dl) HDL-Chol. (mg/dl) LDL-Chol. (mg/dl)
Bisher durchgeführte medikamentöse Therapie:
Medikation
Dosis
von…bis…
Unverträglichkeit?? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Aktuellste klinische und laborchemische Befunde (jeweils mit Datum): 1) Gesicherte Kardiovaskuläre Erkrankung:
KHK ja nein pAVK ja nein Zerebrovaskuläre Erkrankung ja nein
___________________________________________________________________ 2) Aktuelles LDL ___________________________________________________________________ 3) Aktuelles Lp (a) ___________________________________________________________________ 4) Aktuelles HDL ___________________________________________________________________ 5) Gutachterliche Stellungnahme entweder des Kardiologen / Angiologen /
Nephrologen / Diabetologen / Arztes einer Lipidambulanz _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 6) Verspricht das vorgeschlagene Verfahren mit einem PCSK9-Hemmer eine ausrei-
chende Absenkung des LDL-Cholesterins? Ja Nein ____________________________________________________________________
Abschließende Beurteilung: Ist die Indikation zur Verordnung eines PCSK9-Hemmers gegeben?
Ja Nein ______________________________ Datum und Unterschrift des behandelnden Arztes
PfüfbogenKVBW/BNK
LutzSinn,BadSäckingen
Patientenverläufe
• Statin-Unverträglichkeit
• Statin-dosisabhängigeMyopathie
• StatinmaximaldosiertmitProgressionCAS
DerherzkrankeDiabetiker
Therapieziele• VermeidungEndorgan-
Schäden:Herzinfarkt,pAVK,cAVK,Stroke,mikrovask.Kompl.Dialyse,Amputationen
• keineSteigerung,sondernSenkungMortalität
• PositiveBeeinflussungmetabolischesSyndrom
• keineGewichtszunahme• VermeidungvonHyposmit
hohemArrhythmierisiko
BestOptions:• Metformin:Gewichtsreduktion,KI
AMI,EF<40%/Herzinsuffizienz• DDP-4Hemmer/Gliptine:neutral,alle
StadienNiereninsuffizienz• SGLT2-Hemmer:senkenMortalität,
Gewichtsreduktion• àhoheskardialesRisiko+normale
Niere:Empaglifozin• GLP-1-Rezeptoragonisten:senken
Mortalität,GewichtsreduktionàbeistarkemÜbergewicht,starkeHbA1c-SenkungundeingeschränkterNierenfunktion:Liraglutid
www.kardiovask.org
