Krankenhausplanung und Wettbewerb

Dipl.-Gesundheitsökonom Andreas Götz

III. Interdisziplinärer Kongress Junge Wissenschaft und Praxis

Berlin, 18./19.10.2011

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Agenda

1. Krankenhausplanung Status Quo

2. Grundelemente eines liberalisierten Gesundheitssystems

3. Krankenhausplanung unter Wettbewerb

4. Ausgewählte Leistungsfelder

5. Fazit und Ausblick

Der Sicherstellungsauftrag für die Versorgung mit stationären medizinischen Leistungen liegt bei den Ländern

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Bundesländer: Gewährleistung der Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern

Krankenhauspläne Investitionsprogramme

KHG

• Abstimmung der Krankenhausplanung bei „grenzüberschreitender“ Versorgung• Abstimmung der Krankenhauspläne auf die pflegerischen Leistungserfordernisse des SGB XI• Einvernehmliche Regelungen mit den unmittelbar Beteiligten sind anzustreben

Näheres regelt Landesrecht

z.B. BayKrG

• Krankenhausplan enthält Standort, Bettenzahl, teilstationäre Plätze, Fachabteilungen sowie Versorgungsstufe

• Krankenhausplan kann Fachprogramme enthalten• Voraussetzung für die Aufnahme in den Krankenhausplan• Bayerischer Krankenhausplanungsausschuss

Krankenhausplanung Status Quo

Im Kern handelt es sich bei der Krankenhausplanung um eine staatliche Angebotsplanung

5E= Einwohner; KH= Krankenhaushäufigkeit; VD = Ø Verweildauer; A = Auslastung/Bettennutzungsgrad

Methodik der Krankenhausplanung

Prognose des zukünftigen Bedarfs

2007 2011 2012

Betten

Jahr

?

Hill-Burton-Formel1.

Gutachten2.

Planbetten =E x KH x VD x 100

A x 1.000 x 365

KH = Fallzahl x 1.000

Einwohner

• Expertise zur Prognose der zukünftigen Inanspruchnahme

• Berücksichtigung von Demographie, Morbidität, Verweildauerentwicklung, …

Rechtsfolgen der Aufnahme in den Krankenhausplan

KH

GKV

Ministerium

•Anspruch auf Fördermittel

• „Fingierter“ Versorgungsvertrag

Krankenhausplanung Status Quo

Trotz dieser staatlichen Angebotsplanung finden sich im Krankenhausmarkt wettbewerbliche Elemente

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Krankenkassen Patienten

Medizin-technischer Fortschritt

sektorenübergreifend

Wettbewerb im

Krankenhaus-markt

Gesetz/Politik

• DRG-Einführung•Mindestmengenregelungen (?)• Fachprogramme• ….

• Steigendes Gesundheitsbewusstsein

• Information, Transparenz• …

Verdrängung. Verbünde, Konzentration

• „Kontrahierungszwang“•Entgeltverhandlung (Einflussnahme auf Leistungsspektrum)• ….

• Med.-techn. Innovationen z. B.• Großgeräte• Telemedizin• ….

Liberalisiertes Gesundheitssystem

Ein wettbewerblich orientiertes Gesundheitssystem umfasst Wettbewerb auf allen Interaktionsebenen

Patienten

GKV PKV

KrankenkassenKrankenkassen

Leistungserbringer

7Quelle: Darstellung in Anlehnung an Cassel

Versicherungsvertragmit Wettbewerb um

Versicherte

Behandlungsvertragmit Wettbewerbum Patienten

Versorgungs-vertrag

mit Wettbewerbum Leistungsverträge

• Dezentrale Steuerung der Interaktion der Akteure• Interaktionsordnung: Wettbewerbsordnung, Rahmen• Individualprinzip (mündiger Bürger)• Haftungsprinzip• Wettbewerb als Such- und Entdeckungsverfahren

Versorgungsvertrag

• Vertragsverhandlungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern

• Keine Verpflichtung zum Abschluss eines Vertrages („selektives Kontrahieren“)

• Vertragsinhalte in Verantwortung der Akteure

• Preis und Menge• WeiteresNeue Vergütungsmodelle?

Wie kann in einem liberalem Gesundheitssystem eine institutionelle und organisatorische Lösung aussehen, wenn infolge zu geringer Nachfrage eine stationäre Kapazitätsvorhaltung nicht (ausreichend) erfolgt?

Liberalisiertes Gesundheitssystem

Eine Aufteilung der stat. Krankenhausleistung und individuelle Vertragsverhandlungen ermöglichen mehr Wettbewerb

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(Normative) Festlegung

Zugangsindikatoren

Quelle: Leber et al (2007), Kortevoß/ Kraft (2011), Platzköster et al (2011)

• Detailtiefe der Klassifikation der Leistungen (MDC, Basis-DRG, DRG, OPS, ICD)

• Zuordnung der Krankenhausleistungen zu einem Bereich

• „Gewährleistung der Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern“

o Entfernung in kmo Fahrtzeiten des Individualverkehrs

(PKW)o Fahrzeiten des öffentlichen

Verkehrso Demographische, soziale und

ökonomische Patientenfaktoren

„Trennung“ der stat. Krankenhausleistungen

Nicht-Notfälle• Dringlichkeit:

Keine Dringlichkeit, Wartezeit möglich

• Planbarkeit: Hohe Planbarkeit

• „Aufnahmeart“: „Normal“

• Zugangsweg: Selbständig

Notfälle

• Dringlichkeit: Keine Wartezeit möglich

• Planbarkeit: Wenig Planbarkeit

• „Aufnahmeart“: „Notfall“

• Zugangsweg:NAW, RTW, etc.

• Keine Krankenhausplanung

• Vertragsverhandlung zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen

• Freie Preisgestaltung

• Grundsätzliche Behandlung von Notfällen

• Definition der „Sicherstellung“

• Prüfung nach Verhandlungsrunden

Eingriff

Krankenhausplanung unter Wettbewerb

Über Ausschreibungen kann die medizinische Versorgung mit Notfallleistungen durch die Länder sichergestellt werden

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Krankenhausplanung unter Wettbewerb

GKV PKV

KrankenkassenKrankenkassen

Krankenhäuser

Verhandlung

Ministerium • Monitoring der stationären Versorgungsstrukturen• Überwachung und Kontrolle der definierten Zielgrößen

• Normative Festlegung z. B.• Erreichbarkeit der Krankenhäuser• Mindesthilfsfristen• …

Bei Unterschreitung:

Ausschreibung1

• Öffentliche Ausschreibung•Zuschlag erhält der Leistungserbringer, der die Leistung zu niedrigsten Kompensationsforderungen anbietet•Vergabe für definierten Zeitraum•Nach Ablauf, erneut „freie Verhandlung“ zwischen den Leistungserbringern

• „Fondslösung“•Sicherstellungszuschlag, der zusätzlich gewährt wird •„Subvention“, die Einfluss auf die Allokation über den Markt nimmt

Vorgehen

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Visualisierung3

Analyse des Versorgungsangebots2

Auswahl bestimmter Krankenhausleistungen1

Varizenchirurgie:• Zuordnung der relevanten DRGs• Kurz-Analyse der § 21-Daten ausgewählter Krankenhäuser

• Analyse der Krankenhäuser in Bayern hinsichtlich des Angebotes der ausgewählten Leistungsspektren

• Krankenhausverzeichnis• Internetsuchportale• Qualitätsberichte der Krankenhäuser• …

• Überführung in Straßenkarten• Erstellung von Fahrtzeitzonen• Identifikation der Versorgungsituation

Ausgewählte Leistungsfelder

Herzchirurgie:• Nutzung der Ergebnisse des Herzberichts

In Bayern kann innerhalb von 20 Minuten ein Krankenhaus mit dem Angebot der Varizenchirurgie erreicht werden

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Ergebnisse

• Einordnung im DRG-Katalog:• F39A: „Unterbindung und Stripping von Venen mit beidseitigem Eingriff oder Ulzeration oder äußerst schweren oder schweren CC“

• F39B: „Unterbindung und Stripping von Venen ohne beidseitigen Eingriff, ohne Ulzeration, ohne äußerst schwere oder schwere CC

• Fälle [2009]:• Bayern: 16.929 (0,66% aller DRG-Fälle)• Deutschland: 84.678 (0,49% aller DRG-Fälle)• Bedeutung in Krankenhäusern• Anteil am Krankenhausbudget (Casemix-Punkte) in ausgewerteten Krankenhäusern 0,07%-0,17% (Ø 0,12%)

• Anteil „Nicht-Notfälle“ 83,33%-100% (Ø 92,08%)

Krankenhaus mit Angebot Varizenchirurgie

Region Erreichbarkeit > 20 Min

Fahrzeitenzone 20 Min.

Versorgungsangebot Varizenchirurgie Bayern

Ausgewählte Leistungsfelder

Quelle: Eigene Recherchen, Statistisches Bundesamt (2010), Statistisches Bundesamt (2011), Microsoft MapPoint

Die Effekte des selektiven Kontrahierens können im Rahmen einer Versorgungsforschung untersucht werden

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Selektives Kontrahieren

• Krampfaderoperationen mit hohem Potenzial der ambulanten Leistungserbringung

• In Ballungsgebieten hohe Versorgungsdichte (sowie hohe ambulante Versorgungsdichte)

• Selektives Kontrahieren und freie Preisgestaltung ermöglicht wettbewerbliche „Strukturbereinigung“

• Krankenkassen:• Attraktive Angebote für Versicherte• Nicht nur Preis- sondern auch

Qualitätswettbewerb• Hebung von Einsparpotenzial

• Krankenhäuser:• „Wettbewerbliche“ Bereinigung des

Leistungsangebots• Positionierung als ausgewählter

VertragspartnerKrankenhaus mit Angebot Varizenchirurgie

Region Erreichbarkeit > 20 Min

Fahrzeitenzone 20 Min.

Ausgewählte Leistungsfelder

Versorgungsangebot Varizenchirurgie Bayern

Die vorliegende Versorgungsanalyse zur Herzchirurgie würde eine Evaluation der Auswirkungen ermöglichen

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Ergebnisse

• Notfalloperationen: 11,6% aller Herzoperationen• 26,1% aller Sterbefälle 2008 entfielen auf ischämische Herzkrankheiten, Klappenkrankheiten, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, angeborene Fehlbildungen

• 12 Herzchirurgische Zentren (Deutschland: 80)• „Eigenversorgungsgrad“: 94%

OperationsartenEingriffe

2009Koronarchirurgie 7.297Klappenchirurgie 3.523Thorakale Aortenchirurgie 928Korrektur/ Pallation angeborener Herzfehler

1.004

Andere kardiale Eingriffe 602Im-/ Explantation Herzunterstützungssysteme

328

Schrittmacher/ ICD 3.275weitere extrakardiale Eingriffe 4.675

Ausgewählte Leistungsfelder

Versorgungsangebot Herzchirurgie Bayern

Herzchirurgisches Zentrum

Region Erreichbarkeit > 60 Min

Fahrzeitenzone 60 Min.

Quelle: Eigene Recherchen, Bruckenberger (2010)

Die skizzierte Neuordnung der Krankenhausplanung setzt mehr Freiheiten auf den anderen Vertragsebenen voraus

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Patienten

GKV PKV

KrankenkassenKrankenkassen

Leistungserbringer

Versicherungsvertragmit Wettbewerb um

Versicherte

Behandlungsvertragmit Wettbewerbum Patienten

Versorgungs-vertrag

mit Wettbewerbum Leistungsverträge

1.

2. 3.

• Abschaffung der dualen Finanzierung• Geltungsbereich des Wettbewerbsrechts

• Aufhebung des Einheitsbeitragssatzes• Krankenhausindividuelle Beitragssätze• Selbstbehalttarife• Kostenerstattungstarife

• Wahlfreiheit•Möglichkeit als Selbstzahler Leistungen nachzufragen•Transparenz (Verträge, Preise, Qualität)

1.

2.

3.

Fazit und Ausblick

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!