Name, Vorname des Kontoinhabers

Wenn das angegebene Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des

kontoführenden Geldinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.

Teileinlösungen sind bei Lastschriften ausgeschlossen.

Ort, Datum

Unterschrift(en) des/der kontoinhaber(s) (Zahlungspflichtigen)

Kontonummer Bankleitzahl

Name und Ort des kontoführenden Geldinstitutes (genaue Bezeichnung)

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften

Name und Anschrift des Zahlungsempfängers (zum Einzug Berechtigter)

Hafengarde Oberwinter 1987 e.V.

Am Friedrichsberg 3

53424 Remagen

Hiermit ermächtigen(n) ich (wir) Sie wiederruflich,

die von mir (uns) zu entrichtenden Zahlungen des Jahresbeitrages,

gem. jeweils gültiger Beitragsordung,

bei Fälligkeit zu Lasten meines (unseres) unten angegebenen Kontos

durch Lastschrift einzuziehen.