Laterally spreading tumors: was soll ich damit tun? dolak.pdf · Ist die ESD besser als die EMR? •Höhere en-bloc Rate •Geringere Rezidivrate •Risikoprofil •Lernkurve •Zeitaufwand

Werner Dolak, Universitätsklinik für Innere Medizin III.

Laterally Spreading Tumors

1

Laterally spreading tumors: was soll ich damit tun? Neue technische Entwicklungen in der Koloskopie

Ass.-Prof. Priv.-Doz. Dr. Werner Dolak

Universitätsklinik für Innere Medizin III.

Gastroenterologie & Hepatologie

Conflict of Interest

2

• Beratungstätigkeit für

Boston Scientific

Norgine

• Vortragshonorare von

Boston Scientific

MSD

• Reiseunterstützung von

Takeda

MSD

Boston Scientific



Klassifikation von Polypen

3

Paris Workshop 2000



Die Guideline weiß, was zu tun ist !

4

Superficial Colorectal Neoplasia

Sessile or Flat

Non-invasive lesion

Intermediate Size 10 –19

mm

Hot Snare Polypectomy (HSP)4

Submucosal injection prior to HSP should be considered to reduce the risk of deep

thermal injury

Large

Size ≥20 mm

En bloc endoscopic mucosal resection (EMR) to achieve R0 resection5

Piecemeal EMR if en bloc not feasible or not safe

If lesion is sized > 40 mm or complex6

refer to expert center

Suspected superficial

submucosal invasion7

Colonic tattoo 3 cm distal to the lesion

Refer to expert center for consideration of en bloc EMR or endoscopic submucosal

dissection (ESD) or surgery

Suspected deep submucosal invasion8


Refer for surgical resection9

Suspected submucosal invasion

Diminutive Size ≤ 5

mm Cold Snare Polypectomy1 to achieve

en bloc resection

Small Size 6 –9

mm Cold Snare Polypectomy to achieve en bloc resection2

Size ≥ 10 mm

Advanced endoscopic imaging to

identify the presence

of submucosal invasion3

Head size < 20 mm and

Stalk width < 10 mm Hot Snare Polypectomy10

Head size ≥ 20 mm or Stalk width ≥ 10 mm Injection with

1:10 000 adrenaline and/or prophylactic mechanical

hemostasis followed by Hot Snare Polypectomy

Pedunculated

Ferlitsch

Endoscopy

2017



Laterally spreading tumors (LST) – (non) granular types

• Sessile oder flache Polypen >1cm

• Wachstum entlang der Wand

5

Japanese Classification of Colorectal Carcinoma 1997

homogenous

nodular mixed

pseudodepressed

flat elevated



Morphologie als Risiko für tiefe sm-Invasion

6

Zhao PLOS one 2014



Warum braucht uns die Eindringtiefe zu kümmern?

• Kikuchi-Level

Risiko nodaler Metastasen steigt mit

der Eindringtiefe an

sm1: 1-3% sm2: >8% sm3: >23%

• Weiters prognostisch relevant:

Lymphangioinvasion (L1)

Grading (G3)

Tumor budding

7

Nascimbeni Dis Colon Rectum 2002, Kiran Ann Surg 2013



Advanced endoscopic imaging to

identify the presence

of submucosal invasion3 JNET Klassifikation

Japan NBI Expert Team

2011-2017



Endoskopie oder Chirurgie?

Deep submucosal invasive

cancer

High grade dysplasia /

Intramucosal Cancer



Wie soll man endoskopisch therapieren?

10 Werner Dolak, Universitätsklinik für Innere Medizin III.


Organisationseinheit

Titel der Präsentation ODER des Vortragenden

11




Organisationseinheit

Titel der Präsentation ODER des Vortragenden

12




Und wenn es etwas größer ist???



Piece Meal EMR

Endoskopische Submukosadissektion



LST mixed nodular; tubulovillous adenoma HGIEN; R0



Wann soll welches Verfahren zur Anwendung kommen?

16

Non-invasive

lesion

Intermediate Size 10

–19 mm

Hot Snare Polypectomy (HSP)4

Submucosal injection prior to HSP should be considered to reduce the risk of deep thermal injury

Large

Size ≥20 mm

En bloc endoscopic mucosal resection (EMR) to achieve R0

resection5

Piecemeal EMR if en bloc not feasible or not safe

If lesion is sized > 40 mm or complex6 refer to expert center

Suspected superficial

submucosal invasion7


Refer to expert center for consideration of en bloc EMR or endoscopic submucosal dissection (ESD) or surgery

Suspected deep submucosal

invasion8


Refer for surgical resection9

Suspected submucosal

invasion

Advanced endoscopic

imaging to identify the

presence

of submucosal invasion3

Ferlitsch Endoscopy 2017



Andere Länder, andere Guidelines

17

Sakamoto WJG 2014



Ist die ESD besser als die EMR?

• Höhere en-bloc Rate

• Geringere Rezidivrate

• Risikoprofil

• Lernkurve

• Zeitaufwand

18

Luigiano Endosc 2009, Mannath Dig Dis Sci 2011 Saito Surg Endosc 2010, Park Surg Endosc 2011 Kato Surg Endosc 2013



Neue technische Entwicklungen

FTRD

Endorotor

19

DiLumen

Hot Avulsion



Full thickness resection device (FTRD)

20

Vitali Endosc Int Open 2018



Zusammenfassung

• Laterally Spreading Tumors sind eine

besondere Polypenentität

• Eine korrekte Klassifikation und

Charakterisierung an Hand der

Morphologie und Features mittels

advanced endoscopic imaging ist

entscheidend um das optimale

(endoskopische) Therapieverfahren

auswählen zu können.

• Neue technische Entwicklungen

ergänzen das Portfolio therapeutischer

Methoden.



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