Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten
M. Al-Tawil
Westfälisches Kinderzentrum
Klinikum Dortmund
Abteilung für Neonatologie und
Pädiatrische Intensivmedizin
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Übersicht:
I. Allgemeine DefinitionenII. Zahlen & FaktenIII. Physiologische
Besonderheiten
IV. „Was alles so passieren kann…..“:→ …. um die Geburt → …. und danach
V. Zusammenfassung
Foto: www.fotolalia.de
I. Allgemeine Definitionen I :
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
ne·o·nate / ne·o·nat
(nē'ō-nāt), an infant aged 1 month or younger.
Synonym(s): newborn
[neo- + L. natus, born, fr. nascor, to be born]
Farlex Partner Medical Dictionary © Farlex 2016
Neugeborenenperiode: 1. - 28. Lebenstag
Allgemeine Definitionen II:
Reifes Neugeborenes :
37 + 0 SSW bis 41 + 0 SSW („Termingeburt“)
Übertragenes Neugeborenes : > 41+0 SSW
Frühgeburt : < 37 +0 SSW
➢ late preterm: 32 – 36 SSW
➢ early preterm: < 32 SSW
➢ very early preterm: < 28 SSW
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
unterscheide:
„ new born“ → Neugeborenes im
Geburtssetting
Neugeborenes → Neugeborenes 1. - 28. LT
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
II. Zahlen & Fakten
bei ca. 2-5% aller
Einsätze handelt es sich
um Kindernotfälle
davon entfallen ca. 2%
auf Neugeborene
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Problem: ROUTINE ? ROUTINE ? ROUTINE ?
III. Physiologische Besonderheiten I - allgemein:
in den ersten Lebensmonaten sind Kinder v.a.
Zwerchfellatmer (sog. „Bauchatmer“)
geringer Durchmesser der kindlichen Atemwege
(CAVE: Verlegungsgefahr!)
geringe Höhenentwicklung des kindlichen Gesichts
→ Zungenbein, Kehlkopf und Schilddrüse liegen höher
als beim Erwachsenen
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Physiologische Besonderheiten I - allgemein:
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
B. Landsleitner , C. Eich, M. Weiss, T.
Nicolai Präklinisches
Atemwegsmanagement bei Kindern.
Notfall + Rettungsmedizin. November
2011, Volume 14, Issue 7, pp 526-534
Die „Schnüffelposition“
Physiologische Besonderheiten II - speziell:
die Stoffwechselrate von Kindern verhält sich NICHT proportional zum Körpergewicht! Der „spezifische“ Energieumsatz (in W/kg) liegt bei NG etwa doppelt so hoch wie bei Erwachsenen!
→ Neonaten: Kreislaufregulation über die Frequenz, nicht über RR
→ Atemfrequenz des Neugeborenen ist ca. doppelt so hoch :
~mind. 30/Min
Organgrößen und -volumina verhalten sich proportional zum Körpergewicht
→ Atemhubvolumen von 6-7(-8) ml/kg KG (altersunabhängige Größe)
geringere funktionelle Residualkapazität & höherer spezifischer Energieumsatz
→ geringere Apnoetoleranz des NG im Vergleich zum Erwachsenen
Physiologische Besonderheiten III:
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Sectio
Sectio
Neonatologie – Die
Medizin des Früh- und
Neugeborenen,
Jorch/Hübler;
Hrsg. Thieme Verlag KG
2016, S.49 ff
Apnoe
Bradykardie
Kreislaufzentralisation
Herzstillstand
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Bild: www.pinterest.com
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
IV. „Was alles so passieren kann….“
! ROUTINE – ROUTINE – ROUTINE !
…die Geburt als lebensbedrohliche Situation ???
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Die Geburt: postnatale Transition
(2) Foto:
https://www.researchgate.net
(3) Berger et al. Neonatal
resuscitaion:foetal physiology and
pathophysiological aspects;
J.of Anaesthesiology 2012; Vol 29 No8Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Virginia Apgar assessing a newborn, umbilical cord already clamped
“Transition from intrauterine to extrauterine life is a dangerous time point in the life of a human being.”³
Die Geburt
(3) Berger et al. Neonatal
resuscitaion:foetal physiology and
pathophysiological aspects;
J.of Anaesthesiology 2012; Vol 29 No8
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Die Atmung ist der Beginn und die Grundvoraussetzung für eine normale postnatale Adaptation:
Verdrängung intrapulmonaler (Amnion-)Flüssigkeit
pulmonare Vasodilatation mit Etablierung einer funktionellen Residualkapazität
Pulmonalarterielle Druck
Anstieg der arteriellen Sauerstoffsättigung von 65-70% unmittelbar postnatal auf
90-95%
Sättigungsanstieg benötigt in der Regel gute 10 Minuten!
Kinder müssen nicht mit 1 Minute vollkommen rosig sein!
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
auf Höhenmeter umgerechnet: Abstieg vom Gipfel des Mount Everest → Meeresspiegelniveau
Mount Everest mit einer Höhe von 8.848 mBild:www.wikipedia.de
Die Geburt : lebensbedrohliches Ereignis ??
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Bild: www.tagesanzeiger.ch
85% aller Neugeborenen zeigen einen
adäquaten Prozess der Adaptation
10% benötigen „minimale“
Unterstützung
(taktile Stimulation, etc.)
3% assistierte Ventilation (PEEP)
2% Intubation & Beatmung
0,1% CPR (+/- Adrenalin)
(5) Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, et al. Part 7:
Neonatal resuscitation: 2015international consensus
on cardiopulmonary resuscitation and emergency
car-diovascular care science with treatment
recommendations. Circulation.
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
(3) Berger et al.
Neonatal
resuscitaion:foetal
physiology and
pathophysiological
aspects;
J.of Anaesthesiology
2012; Vol 29 No8
Reanimation – was nun ?.......
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Abb.2: Algorithmus zu den Basis- und erweitertenMaßnahmen des Paediatric Life Support (nach ERC-Leitlinien 2015). (Quelle:©www.paedsim.org)
Aus: Monatsschr Kinderheilkd 2016 · 164:203–217
Abb. 1: Der neue Algorithmus der Neugeborenenreanimation des European
Resuscitation Council 2015. (Wyllie et al)
A
B
C
D
zur Erinnerung:
„ new born“ → Neugeborenes im
„Geburtssetting“
Neugeborenes → Neugeborenes 1. - 28. LT
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Reanimation – was nun ?
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Ein Neugeborenes, das den Kreißsaal oder Sectio-OP bereits
atmend und mit einer suffizienten Kreislauffunktion
verlassen hat, sollte bereits nach dem Säuglingsalgorithmus
(15:2) reanimiert werden. (Monatsschr Kinderheilkd 2016 · 164:203–217)
Reanimation – was nun ?
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Neue ERC-Leitlinie
2021
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Gruppe 1
• guter
Muskeltonus
• suffiziente
Atmung
• kräftiges
Schreien
• Herzfrequenz
≥ 100/min.
Gruppe 2
• reduzierter
Muskeltonus
• insuffiziente
Spontanatmung
(oder Apnoe)
• Herzfrequenz
< 100/min.
Gruppe 3
• schlaffer
Muskeltonus
und/oder Blässe
• insuffiziente
Spontanatmung
oder Apnoe
• Herzfrequenz
< 60/min /nicht
nachweisbar
Gruppe 1
• guter
Muskeltonus
• suffiziente
Atmung
• kräftiges
Schreien
• Herzfrequenz
≥ 100/min.
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Ab
b. 1
: Der
neu
e A
lgo
rith
mu
s d
er N
euge
bo
ren
enre
anim
atio
nd
es E
uro
pea
n R
esu
scit
atio
nC
ou
nci
l 20
15
. (W
yllie
et a
l)
Zieltemperatur : 36,5 – 37,5°C(mit jedem Grad darunter Mortalitätserhöhung um 28%)
Praxistipp:
→ angewärmte, trockene Tücher; Wärmematte
→ Raumtemperatur erhöhen – Fenster schliessen
→ Bedeckung von Stamm & Kopf
→ Atemgase: gewärmt & angefeuchtet
→ Frühgeborene < 32 SSW: Frischhalte-/Plastikfolie !!
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
reife Neugeborene:
Raumtemperatur zwischen 23°C
und 25°
Frühgeborenen ≤ 28+0
Schwangerschaftswochen
Raumtemperatur bei > 25°C
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Ab
b. 1
: Der
neu
e A
lgo
rith
mu
s d
er N
euge
bo
ren
enre
anim
atio
nd
es E
uro
pea
n R
esu
scit
atio
nC
ou
nci
l 20
15
. (W
yllie
et a
l)
APGAR-Score
→ klinische Beurteilung des Neugeborenen (meistverbreitet)
→ KEIN ENTSCHEIDUNGSKRITERIUM: Reanimation j/n
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
APGAR-Score ???
Winkler, S., Hey, F., Galow, L. et al. Erkennen des kritisch kranken Kindes. Monatsschr Kinderheilkd 168, 90–100 (2020)
Pädiatrisches Diagnosedreieck
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Abb. 1: Der neue Algorithmus der Neugeborenenreanimation des European Resuscitation Council 2015. (Wyllie et al)
ersten 5 Beatmungen :
verlängerte Inspirationszeit über 2–3 s mit konstantem Inspirationsdruck (z.B. Perivent®)
→ reife Neugeborene: 30 cm H2O
und FG bis 32 SSW
→ Frühgeborene < 32SSW: 25 cm H20
A Airway
B Breathing
Die häufigste Ursache einer insuffizienten Maskenbeatmung ist eine Fehlpositionierung des Kopfes.
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Aus: Monatsschr Kinderheilkd 2016 · 164:203–217
Maskengröße:
→ Reifgeborene Größe 1
→ Frühgeborene Größe 0
→<500 g Größe 00
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Abb. 1: Der neue Algorithmus der Neugeborenenreanimation des European Resuscitation Council 2015. (Wyllie et al)
nach den ersten 5 Atemhüben:
erneute Ventilation unbestimmter
Anzahl
&
„Optimierung“ der
Ventilationsmaßnahmen
B Breathing
Atemfrequenz: 30/min
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Aus: Monatsschr Kinderheilkd 2016 · 164:203–217
2-Hände-Esmarch-Handgriff
ggf. Guedel-Tubus
…..„Optimierung“ der Ventilationsmaßnahmen:
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Abb. 1: Der neue Algorithmus der Neugeborenenreanimation des European Resuscitation Council 2015. (Wyllie et al)
Einleitung der Reanimation mit einer
Sauerstoffkonzentration von:
≥ 32 Wochen: 21%
28–31 Wochen: 21–30%
< 28 Wochen: 30%.
für kranke Neugeborene:
Sättigung >80% im Alter von 5 Minuten
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Abb. 1: Der neue Algorithmus der Neugeborenenreanimation des European Resuscitation Council 2015. (Wyllie et al)
CCirculation
„..Intubation erwägen, wenn
effektive Beatmung nicht möglich
(oder LMA,wenn Intubation nicht
möglich)…..Wenn sich der Brustkorb unter der Beatmung hebt,
muss sehr gut abgewogen werden, ob eine Intubation zu
diesem Zeitpunkt tatsächlich einen Vorteil bedeutet.“
Maskenbeatmung Intubation bester Indikator einer suffizienten Atemunterstützung:
Herzfrequenzanstieg
fehlender HF-Anstieg bei guter Thx-Exkursion → Kontrolle der Beatmung !
Maskenbeatmung mit effektiver Ventilation (+ PEEP) ist bei einem NG i.d.R. problemlos möglich
Intubation (Tubus/LM) erfordert ein erfahrenes Team
„ kann ein Neugeborenes problemlos maskenbeatmet werden, sollen daher…. immer effektive Ventilationen, Thxkompressionen, das Legen eines Zugangs und die Adrenalingabe Priorität vor einer Intubation haben“6
(6)Monatsschr Kinderheilkd2016 · 164:203–217)
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Maskenbeatmung = Goldstandard
Thx-Kompressionen sind nur bei effektiver Ventilation wirksam
Thoraxkompressionen : Beatmung im Verhältnis 3 : 1
nach 30s Thoraxkompressionen und Beatmungen: Kontrolle Herzfrequenz
HF > 60/min: Thoraxkompressionen beenden und Beatmung ggf. fortsetzen
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Aus: Monatsschr Kinderheilkd 2016 · 164:203–217
100%
Sauerstoffzufuhr
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Abb. 1: Der neue Algorithmus der Neugeborenenreanimation des European Resuscitation Council 2015. (Wyllie et al)
Adrenalin (i.v.- / i.o.-Gabe):
0,1 ml/kgKG (10 μg/kgKG) der 1:10.000-
Lösung (1 ml Suprarenin + 9 ml NaCl)
alle weiteren Gaben 0,1–0,3 ml/kgKG (10–30
μg/kgKG) der 1:10.000Lösung/Dosis
[endotracheale Gabe evtl. möglich]
Flüssigkeit:
Kristalloide, plasmaisotone, glucosefreie Lsg.
Bolus mit 10ml/kgKG (ggf. mehrfach)
D Drugs
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Praxistipps
Bestimmung der Herzfrequenz: Auskultation mit dem Stethoskop /EKG Puls an der Nabelschnur: nur bei einer Herzfrequenz > 100/min zuverlässig
Pulsoxymetrie: Ableitung präduktal → am rechten Arm
Atemunterstützung/Beatmung reifer Neugeborener zunächst mit Raumluft
kein routinemäßiges Absaugen nach Geburt
korrekte Tubuslage ? → CO2-Detektor
Guidelines ERC 2021:
„zentral liegender NVK“ ?? → i.o.-Zugang erwägen
Zeit für das Debriefing /Nachbesprechung & Eltern informieren
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Abb.: Nellcor Pedi-Cap® II CO2 Detektor; www.meier-medizintechnik.de
umbilical arteries2
1 umbilical vein
Newborn umbilical cord showing the arteries and
veins
und was noch ??...
Mekoniumaspiration
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Bild: Mekoniumaspiration bei einem 2d altem reifen NG; M. Al-Tawil; 01/2018
Mekoniumaspiration 10-20% aller Geburten zwischen 37-42 SSW mit grünem, d.h.
mekoniumhaltigen Fruchtwasser
Inzidenz Europa 0,5 – 1 Fall/1000 Geburten - Inzidenz steigt mit
zunehmender Übertragung
Praxistipps:
SOFORTIGER Beginn mit der Beatmung
KEIN routinemäßiges endotracheales Absaugen
oropharyngeales Absaugen bzw. eine direkte Inspektion der
Atemwege mit dem Laryngoskop und ein tracheales Absaugen
(Sog: –150 mmHg ~ -0,2 bar), wenn bei einem nicht suffizient
atmenden Neugeborenen der Verdacht auf eine Verlegung der
oberen Atemwege bzw. der Trachea besteht (Mekonium,
Blutkoageln oder zähem Fruchtwasser). Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Asphyxie
Minderversorgung lebenswichtiger Organe mit Sauerstoff
um den Zeitpunkt der Geburt → Apoptose (!!)
~25% aller neonatalen Todesfälle
häufigste Ursache zerebraler Schädigung von NG
(Zerebralparese bei 10-20%)
Inzidenz: 3-9 von 1000 Termingeborenen
gestörter Gasaustausch → schwere metabolische Azidose
Hypothermiebehandlung: Minimierung fortschreitender
apoptotischer & inflammatorischer Prozesse
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Neonatologie – Die
Medizin des Früh- und
Neugeborenen,
Jorch/Hübler;
Hrsg. Thieme Verlag KG
2016, S.49 ff
und was noch ??...
„Ein reifes Neugeborenes mit Störung der Atmung sollte solange als an einer
Infektion erkrankt betrachtet werden, bis das Gegenteil bewiesen ist“ (7)
Neugeborenen-Infektion
Störungen der Atmung: Tachypnoe, Apnoen mit Desaturation oder Bradykardie
Störungen des Kreislaufes: Zentralisierung mit verlängerter kapillärerFüllungszeit > 2 sec, arterieller Hypotonie, Tachykardie
Veränderungen des Hautkolorits: von rosig nach blass-grau, von rosig-ikterisch nach grün-ikterisch
Fieber > 38 °C – Hypothermie - Hypotonie – Lethargie –Hyperexzitabilität/Krampfanfälle - intestinale Symptome (geblähtes Abdomen, Trinkschwäche oder Nahrungsunverträglichkeit)
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
(7) AWMF-Leitlinie“ Bakterielle Infektion
beim Neugeborenen“ ; 04/2018
www.awmfonline.de
Sauerstoffvorlage, Atemunterstützung, ggf.Beatmung
Kristalloide Volumengabe
mind. 20ml/kg KG (bis zu 60ml/kg in der 1. Stunde)
Kontrolle der RKZ
supportiv: Temperaturmessung/ggf. Wärmezufuhr, Blutzucker, Antibiotikagabe, etc.
Differentialdiagnose: angeborener Herzfehler
Strukturelle Anomalien des Herzens und der intrathorakalen Blutgefäße,
des Reizbildungs- und Leitungssystems und Störungen auf zellulärer Ebene
Inzidenz: 1,1% aller Neugeborener (größte Gruppe angeborener Fehlbildungen)
Unterschiedliche Klassifikationen
praxistauglich: kritisch vs. nicht kritische angeborene Herzfehler
Klinik:
✓ Symptomatik mit Geburt /postnatal: zyanotisches Kind (z.B. TGA)
✓ Symptomatik in der 1. (-2.) Lebenswoche: i.d.R. Ductusverschluss
Lungenkreislauf: „zentrale“ Zyanose
Körperkreislauf: Leitsymptom „Schock“
✓ Symptomatik nach 2-8 Wochen: Herzinsuffizienz im Rahmen z.B. von Shuntvitien
Bild: Neonatologie – Die
Medizin des Früh- und
Neugeborenen,
Jorch/Hübler;
Hrsg. Thieme Verlag KG
2016, S.234 ff
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
wichtige Differentialdiagnose
präklinisch nur hinweisende Befunde
Sauerstoffgabe ??
Medikamentengabe ??
(ggf. Prostaglandingabe: 5 – 15 ng/kg/min
bis zu 50-100 ng/kg/min zur Ductusöffnung)
Aufregung vermeiden
Atmung stabilisieren
Normothermie
ggf. Flüssigkeitsrestriktion
irreführende Parameter: Herzgeräusch, RR,
perinatal unauffällige Anamnese
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Neonatologie – Die
Medizin des Früh- und
Neugeborenen,
Jorch/Hübler;
Hrsg. Thieme Verlag KG
2016, S.234 ff
Differentialdiagnose: angeborener Herzfehler
Neugeborenenkrämpfe
häufigstes Symptom neurologischer Erkrankungen
„klassisch“ tonisch-klonisch, generalisierte Anfälle SELTEN
✓ fokale Anfälle
✓ subtile Anfälle: Augenbewegungen (Deviationen, Starren)
repetitive physiologische Bewegungen
(Schmatzen, Boxen, Kauen)
Apnoen
klinische Diagnose schwer zu stellen
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Neugeborenenkrämpfe
Therapie:
→ Ursachen beheben (s.o.)
→ Phenobarbital: Loadingdose mit 10 – 20mg/kg KG i.v. (Medikament der 1. Wahl)
→ Midazolam 0,05 – 0,3 mg/kg iv / Lorazepam 0,05 – 0,1 mg/kg iv.
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
V. Zusammenfassung
Geburt begleiten und (selten) unterstützen
Ventilation – Ventilation – Ventilation
Wärmehaushalt beachten & Wärmeverluste gering
halten : Normothermie
REA: „new born“-Neugeborene im Algorhythmus 3 : 1
„Parameter to go“: Vitalparameter (HF/AF/Sättigung) -
RKZ - Temperatur – Blutzucker (+/- BGA )
Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil
Vielen Dank für die
Aufmerksamkeit!