LESEPROBE - thieme.de · 2 Myofasziale Triggerpunkte „Myofasziale Triggerpunkte sind die am häufigsten übersehene Ursache chronischer Schmerzen.“ Prof. David G. Simons

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Inhaltsverzeichnis

1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.1 Phänomenologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2 Unterschiedliche Typen von Triggerpunkten . . . 21.3 Prävalenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.4 Relevanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41.5 Geschichtlicher Rückblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2 Myofasziale Triggerpunkte . . . . . . . . . 9

2.1 Klinik myofaszialer Triggerpunkte . . . . . . . . . . . . 92.1.1 Merkmale myofaszialer Triggerpunkte . . . . . . . . . 92.1.2 Diagnostik myofaszialer Triggerpunkte . . . . . . . . 132.2 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162.2.1 Medizinische Untersuchungsmethoden . . . . . . . 162.2.2 Histologische Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . 172.2.3 Messungen des biochemischen Milieus . . . . . . . . 402.2.4 Untersuchung der lokalen Durchblutung . . . . . . 442.2.5 Chronische Muskelschmerzen –

Veränderungen der Nozizeption . . . . . . . . . . . . . . 442.2.6 Übertragener Schmerz (Referred Pain) . . . . . . . . 472.2.7 Modell der Energiekrise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482.3 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542.3.1 Ursachen für die Entstehung myofaszialer

Triggerpunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542.3.2 Aktivierungsmechanismen –

Deaktivierungsmechanismen . . . . . . . . . . . . . . . . 582.3.3 Prädisponierende und perpetuierende Faktoren 59

3 Triggerpunkt-induzierte Störungen . . 60

3.1 Direkt durch Triggerpunkte induzierteStörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

3.1.1 Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603.1.2 Störungen der Motorik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603.1.3 Vegetativ-trophische Störungen . . . . . . . . . . . . . . 603.2 Indirekt durch Triggerpunkte induzierte

Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603.2.1 Störungen infolge von Hartspannsträngen . . . . . 603.2.2 Störungen infolge von

Bindegewebsveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 613.3 Myofasziales Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

4 Diagnostik myofaszialer Schmerzen . 63

4.1 Clinical Reasoning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634.1.1 Schmerzmechanismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634.1.2 Myofaszialer Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664.2 Prinzipien der Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . 664.2.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664.2.2 Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674.2.3 Arbeitshypothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714.2.4 Probebehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714.2.5 Reassessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724.3 Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

4.3.1 Muskulär bedingte Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . 744.3.2 Funktionsstörungen der Gelenke . . . . . . . . . . . . . 744.3.3 Irritation von Nervenstrukturen . . . . . . . . . . . . . . 754.3.4 Innere Organe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754.3.5 Fibromyalgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

5 Therapie myofaszialer Schmerzen . . . 77

5.1 Therapie myofaszialer Triggerpunkte . . . . . . . . . 775.1.1 Grundsätzliches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775.1.2 Behandlungsmöglichkeiten

myofaszialer Triggerpunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . 785.1.3 Manuelle Triggerpunkt-Therapie . . . . . . . . . . . . . . 805.1.4 Wirksamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1025.2 Effekte der manuellen Triggerpunkt-Therapie . . 1065.2.1 Mechanischer Aspekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1065.2.2 Biochemischer Aspekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1095.2.3 Reflektorischer Aspekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1115.2.4 Funktioneller Aspekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1125.2.5 Kognitiv-verhaltenszentrierter Aspekt . . . . . . . . . 1135.2.6 Energetischer Aspekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1155.2.7 Holodynamischer Aspekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1165.3 Management myofaszialer Schmerzen . . . . . . . . 1175.3.1 Planung und Aufbau der Behandlungen . . . . . . . 1185.3.2 Kombination der manuellen

Triggerpunkt-Therapie mit anderenBehandlungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

5.3.3 Therapieresistenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

6 Indikationen – Kontraindikationen . . 138

6.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1386.1.1 Myofasziales Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1386.1.2 Entrapment-Neuropathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1406.1.3 Narben und andere Veränderungen

des Bindegewebes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1506.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1516.2.1 Absolute Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . 1516.2.2 Relative Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

7 Manuelle Therapie der Muskulatur . . 152

7.1 Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1537.1.1 M. deltoideus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1567.1.2 M. supraspinatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1587.1.3 M. infraspinatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1607.1.4 M. teres minor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1627.1.5 M. subscapularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1647.1.6 M. teres major . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1687.1.7 M. latissimus dorsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1707.1.8 M. pectoralis major . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1727.1.9 M. coracobrachialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1767.1.10 M. pectoralis minor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1787.1.11 M. serratus anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

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Gautschi, Manuelle Triggerpunkt-Therapie (ISBN 9783131474728) © 2013 Georg Thieme Verlag KG

7.1.12 Mm. rhomboideus minor und major . . . . . . . . . . 1867.1.13 M. trapezius transversus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1887.1.14 M. trapezius ascendens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1907.1.15 M. subclavius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1927.1.16 Skapulo-thorakales Gleitlager . . . . . . . . . . . . . . . . 1947.2 Nacken und Hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1967.2.1 M. trapezius descendens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1987.2.2 M. levator scapulae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2027.2.3 M. sternocleidomastoideus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2067.2.4 Mm. scaleni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2107.2.5 Tiefe prävertebrale Muskulatur: M. longus colli,

M. longus capitis, M. rectus capitis anterior,M. rectus capitis lateralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

7.2.6 M. splenius capitis und M. splenius cervicis . . . . 2187.2.7 Zervikaler M. erector spinae: Mm. semispinalis

capitis und cervicis, Mm. longissimus capitisund cervicis, Mm. multifidi und Mm. rotatores . 220

7.2.8 Mm. suboccipitales: Mm. rectus capitis posteriormajor und minor, Mm. obliquus capitis inferiorund superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

7.3 Kiefer und Kopf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2267.3.1 M. masseter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2307.3.2 M. temporalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2327.3.3 M. pterygoideus medialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2367.3.4 M. pterygoideus lateralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2387.3.5 Suprahyoidale Muskulatur: M. digastricus,

M. stylohyoideus, M. mylohyoideus,M. geniohyoideus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

7.3.6 Infrahyoidale Muskulatur: M. sternohyoideus,M. sternothyroideus, M. thyrohyoideus,M. omohyoideus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

7.3.7 Gesichtsmuskulatur: M. orbicularis oculi,M. zygomaticus, Platysma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

7.3.8 M. occipitofrontalis (M. epicranius) . . . . . . . . . . . 2527.4 Rumpf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2547.4.1 M. erector spinae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2587.4.2 M. quadratus lumborum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2647.4.3 Mm. abdominales: M. obliquus externus

abdominis, M. obliquus internus abdominis,M. transversus abdominis; M. rectus abdominis,M. pyramidalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

7.4.4 M. iliopsoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2767.4.5 M. serratus posterior superior . . . . . . . . . . . . . . . . 2807.4.6 M. serratus posterior inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . 2827.4.7 Mm. intercostales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2847.4.8 Diaphragma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2867.4.9 Fascia thoracolumbalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2887.5 Gesäß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2927.5.1 M. gluteus maximus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2947.5.2 M. gluteus medius und M. gluteus minimus . . . . 2967.5.3 M. piriformis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2987.5.4 M. obturatorius internus und Mm. gemelli . . . . . 3007.5.5 M. obturatorius externus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3027.5.6 M. quadratus femoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3047.5.7 Beckenbodenmuskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3067.6 Oberschenkel und Knie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3087.6.1 M. tensor fasciae latae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3127.6.2 M. sartorius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3147.6.3 M. pectineus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3167.6.4 Mm. adductor longus und brevis . . . . . . . . . . . . . 318

7.6.5 M. adductor magnus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3207.6.6 M. gracilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3227.6.7 M. quadriceps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3247.6.8 Mm. semitendinosus und semimembranosus,

M. biceps femoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3307.6.9 M. popliteus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3347.7 Unterschenkel und Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3367.7.1 M. gastrocnemius und M. plantaris . . . . . . . . . . . 3407.7.2 M. soleus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3447.7.3 Mm. flexor digitorum longus und hallucis longus 3487.7.4 M. tibialis posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3507.7.5 M. tibialis anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3527.7.6 M. extensor digitorum longus, M. extensor

hallucis longus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3547.7.7 Mm. peroneus longus, brevis und tertius . . . . . . 3567.7.8 M. extensor digitorum brevis,

M. extensor hallucis brevis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3587.7.9 Muskeln der Planta pedis (oberflächliche Schicht):

M. flexor digitorum brevis, M. abductor hallucis,M. abductor digiti minimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360

7.7.10 Muskeln der Planta pedis (tiefe Schicht):Mm. quadratus plantae, flexor hallucis brevis,adductor hallucis, lumbricales, interossei . . . . . . 364

7.8 Oberarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3707.8.1 M. triceps brachii, M. anconeus . . . . . . . . . . . . . . . 3727.8.2 M. biceps brachii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3767.8.3 M. brachialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3787.9 Unterarm und Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3807.9.1 M. brachioradialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3847.9.2 Handextensoren: Mm. extensor carpi radialis

longus und brevis, M. extensor carpi ulnaris . . . . 3867.9.3 Fingerextensoren: M. extensor digitorum

communis, M. extensor indicis . . . . . . . . . . . . . . . 3907.9.4 M. abductor pollicis longus, Mm. extensor pollicis

longus und brevis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3947.9.5 M. supinator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3967.9.6 M. pronator teres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3987.9.7 M. palmaris longus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4007.9.8 Handflexoren:

Mm. flexor carpi radialis und ulnaris . . . . . . . . . . . 4027.9.9 Fingerflexoren:

Mm. flexor digitorum superficialis und profundus 4047.9.10 M. flexor pollicis longus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4067.9.11 M. pronator quadratus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4087.9.12 Thenarmuskeln:

M. abductor pollicis brevis, M. adductor pollicis,M. flexor pollicis brevis, M. opponens pollicis . . . 410

7.9.13 Hypothenarmuskeln:M. abductor digiti minimi, M. flexor digiti minimi,M. opponens digiti minimi, M. palmaris brevis . . 414

7.9.14 Interdigitalmuskeln: Mm. lumbricales und Mm.interossei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416

8 Neuromuskuläre Entrapments . . . . . . 418

8.1 Nervenwurzelkompressionen . . . . . . . . . . . . . . . 4198.2 Obere Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4208.2.1 Plexus brachialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4208.2.2 N. musculocutaneus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4228.2.3 N. axillaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4228.2.4 N. medianus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425

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8.2.5 N. radialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4328.2.6 N. ulnaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4388.3 Untere Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4438.3.1 Plexus lumbalis und lumbosacralis . . . . . . . . . . . . 4448.3.2 N. femoralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4458.3.3 N. cutaneus femoris lateralis . . . . . . . . . . . . . . . . . 4488.3.4 N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis,

N. genitofemoralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4498.3.5 N. obturatorius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4518.3.6 N. ischiadicus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4538.3.7 N. peroneus (fibularis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4598.3.8 N. tibialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4628.4 Weitere Entrapments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4648.4.1 N. occipitalis major/Ramus dorsalis des

2. Zervikalnervs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4648.4.2 Rami dorsales der Spinalnerven . . . . . . . . . . . . . . 4668.4.3 Entrapments im Bereich der distalsten

Nervenstrecke (distale Mini-Entrapments) . . . . . 468

9 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470

9.1 Screening-Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4709.1.1 HWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4729.1.2 BWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4779.1.3 Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4789.1.4 Ellbogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4889.1.5 Unterarm – Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4949.1.6 LBH: Lenden – Becken – Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . 4969.1.7 Knie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503

9.1.8 Unterschenkel – Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5059.1.9 Kiefer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5079.2 Pain Guides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5099.3 Klinische Bilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5099.3.1 Nacken- und Kopfschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . 5109.3.2 Kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD) . . . . . . . . 5149.3.3 Schulterschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5229.3.4 Interskapuläre und subskapuläre Schmerzen . . . 5309.3.5 Thoraxschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5339.3.6 Ellbogenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5409.3.7 Unterarm- und Handschmerzen . . . . . . . . . . . . . . 5449.3.8 Low Back Pain (unspezifische untere

Rückenschmerzen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5499.3.9 Hüft- und Leistenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . 5579.3.10 Knieschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5619.3.11 Achillodynie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5649.3.12 Unterschenkel- und Fußschmerzen . . . . . . . . . . . 566

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585Abkürzungsverzeichnis der Muskeln . . . . . . . . . . 589

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591

InhaltsverzeichnisXVI


2 Myofasziale Triggerpunkte

„Myofasziale Triggerpunkte sind die amhäufigsten übersehene Ursache chronischerSchmerzen.“Prof. David G. Simons

2.1 Klinik myofaszialerTriggerpunkte

Myofasziale Triggerpunkte (mTrPs) kommen imVergleich zuligamentären, tendinösen, periostalen oder subkutanen TrPssehr häufig vor. Sie sind klinisch und wissenschaftlich ambesten untersucht und dokumentiert.

2.1.1 Merkmale myofaszialerTriggerpunkte

MTrPs lösen spezifische Symptome aus.Werden vomPatien-ten solche Symptome beschrieben und/oder findet der The-rapeut in der körperlichen Untersuchung solche Merkmale,sind sie als Zeichen zu erkennen und als Hinweis auf einmöglicherweise myofaszial (mit-)verursachtes Problemernst zu nehmen. Nachfolgend sind die klinischenMerkmalemTrPs beschrieben.

Schmerz

Schmerzqualität

Patientenmit mTrPs klagenmeist über Schmerzen. Die Qua-lität der Schmerzen, die durch aktive mTrPs verursacht wer-den, kann sehr unterschiedlich sein. Häufig werden dieSchmerzen als „dumpf“ oder „ziehend“ beschrieben, sie kön-nen aber auch „stechenden“ oder „brennenden“ Charakterhaben. Gelegentlich empfinden Patienten eher Taubheits-gefühle und Parästhesien als Schmerzen im eigentlichenSinn.

Schmerzlokalisation

Oft fällt es den Patienten schwer, die Schmerzen präzise zulokalisieren. Manchmal äußern sie jedoch eine klare Vorstel-lung, der Schmerz befinde sich „oberflächlich“ in subkuta-nen Geweben, im Muskel oder „tief im Gelenk drin“. DieSchmerzen können lokal am Ort des palpierten mTrP blei-ben, mehrheitlich jedoch strahlen sie in mehr oder wenigerweit entfernt liegende Körperregionen aus, in der Regel nachperipher. In 10 % der Fälle sind die Schmerzennur lokal spür-bar, bei ca. 5 % strahlen sie von peripher nach zentral aus.

Übertragener Schmerz – Referred Pain

Jeder Muskel zeigt ein für ihn typisches Ausstrahlungsgebiet(Referred Pain Pattern). Die für jeden Muskel charakteristi-schen Referred Pain Patterns wurden vonTravell und Simons(2002) in ihrem Grundlagenwerk „Myofascial Pain and Dys-function – The Trigger Point Manual“ erstmals systematischbeschrieben. Sie zeigen, wohin TrPs in einem bestimmtenMuskel mit großer Wahrscheinlichkeit ausstrahlen(Abb. 2.1). Auch Dejung (2009) dokumentierte anhand vonüber 1500 Einzelbeobachtungen die Referred-Pain-Musterübertragener Schmerzen. Die in den USA und in der Schweizerfassten Schmerzmuster decken sichweitgehend; gelegent-lich zeigen sich aber auch Differenzierungen (Abb. 2.1,Abb. 2.2). Im Einzelfall kann es auch individuelle Abwei-chungen vom gängigen Ausstrahlungsmuster geben. Die imPraxisteil dieses Buchs gezeigten Muster der Schmerzüber-tragung basieren auf den Arbeiten von Travell und Simons(2002), Dejung (2009), Baldry (1997) und Irnich (2009)sowie auf der eigenen, inzwischen über 20-jährigen kli-nischen Erfahrung (Kap. 7).

Wiedererkennen von Schmerz – Pain Recognition

Werden in der palpatorischen Untersuchung oder durchDehn- und Anspannungstests (respektive Dry Needling) ein-deutig diejenigen Schmerzen reproduziert, die der Patientaus seinemAlltag kennt, liegen aktivemTrPs vor. DiesesWie-dererkennen der bekannten Schmerzen (Pain Recognition)ist das Leitkriterium zur Identifikation aktiver TrPs.

Hartspannstrang

MTrPs bewirken immer eine Verkürzung derjenigenMuskel-fasern, in die sie eingebettet sind. Diese kontrakten Muskel-

Abb. 2.1 Myofaszialer Triggerpunkt (x) und Referred Pain (rot) imM. tensor fasciae latae (nach Travell u. Simons 2002).

2.1 Klinik myofaszialer Triggerpunkte 9


faserbündel sind bei oberflächlich liegenden Muskeln ein-fach zu tasten. Am deutlichsten sind die Hartspannsträngefühlbar, wenn man quer zur Faserrichtung der Muskulaturpalpiert; sie durchziehen denMuskel vom Ursprung bis zumAnsatz. Wird ein mTrP erfolgreich behandelt, schwächt sichdieser tastbare Befund ab und verschwindet mitunter ganz.

„Knötchen“

Folgt die tastende Hand einem Hartspannstrang, spürt manoft knötchenartigeVerdichtungen imverspannten Faserbün-del. Diese Stellen fühlen sich ödematös verquollen an. Beichronischen myofaszialen Schmerzen erscheinen sie wieBindegewebsknötchen, die früher als Myogelosen bezeich-net wurden (S. 38 und Glossar S. 585).

Inmitten dieser knötchenartigen Verdichtung liegt eineabgegrenzte, maximal druckschmerzhafte Zone. Sie hateinen Durchmesser von weniger als 1 mm und stellt deneigentlichen mTrP dar. Bereits 1 mm neben dieser Kernzonemaximaler Empfindlichkeit sind die mittels Druck pro-vozierbaren Schmerzen erheblich geringer. Das ödematösverquollene Knötchen kann mehrere empfindliche Stellenenthalten und in chronischen Fällen bindegewebig umhülltsein, sodass es in Einzelfällen eine Dicke von mehr als 1 cmaufweisen kann (Dejung 2009). ImM. trapezius pars descen-dens und der kranialen Anteile der Pars transversa ist diesesPhänomen der Verquellung, die über den einzelnen Hart-spannstrang hinausreicht, sehr häufig zu finden.

Lokale Zuckungsreaktion

Wird ein mTrP mechanisch gereizt, kontrahiert das Muskel-faserbündel, in dem sich der mTrP befindet, manchmal blitz-artig und löst sich sofort wieder (Abb. 2.3). Diese lokale Zu-ckungsreaktion (Local Twitch Response) ist immer ein objek-tives Zeichen für das Vorliegen eines mTrP.

Bewegungseinschränkung

Aktive mTrPs führen fast immer zu einem eingeschränktenpassiven Bewegungsausmaß. Die verminderte Beweglich-keit ist verursacht durch■ Hartspannstränge (d. h. durch infolge von TrPs verkürzte

Muskelfaserbündel)■ Schmerzen, die ausgelöst werden durch eine frühzeitige

überschwellige mechanische Stimulierung der mTrPs inden verkürzten Hartspannsträngen

■ Angst vor schmerzhaften Bewegungen■ bindegewebige Verkürzungen, Adhäsionen und Fibrosie-

rungen, die bei chronischen Fällen zusätzlich die volle Be-weglichkeit behindern (Dejung 2009)

Die durch TrPs verursachte Bewegungseinschränkung ist inmanchen Muskeln ausgeprägter (z. B. M. subscapularis) alsin anderen (z. B. M. latissimus dorsi).

Dauern Hartspannstrang und Bewegungseinschränkun-gen über längere Zeit an, muss die antagonistisch wirkendeMuskulatur gegen erhöhten Widerstand arbeiten. Diese un-physiologische Belastung kann zur Bildung sekundärermTrPs in den Antagonisten der primär von TrPs befallenenMuskulatur führen.

Klinik: Anterior Knee PainBei Patienten mit vorderen Knieschmerzen (Anterior KneePain) lässt sich häufig von mTrPs im M. vastus medialis, M.vastus intermedius, M. rectus femoris (gelegentlich auch imM. vastus lateralis, M. adductor magnus oder M. iliopsoas) ausder bekannte vordere Knieschmerz reproduzieren. Nach einerBehandlung der gefundenen mTrPs tritt zumeist eine Bes-serung ein, die aber manchmal nur vorübergehend und nichtvon Dauer ist.

a b

Abb. 2.2 Schmerzübertragungsgebiet (rot) des M. tensor fasciaelatae (nach Dejung 2009).

lokales Zucken eines Muskelfaser-bündels

kontrakteMuskelfaserbündel

Abb. 2.3 Lokale Zuckungsreaktion (Local Twitch Response). Daskontrakte Muskelfaserbündel des Hartspannstrangs zieht sich beimechanischer Stimulation des Triggerpunkts manchmal blitzartigzusammen und löst sich sofort wieder (schematische Darstellungnach Travell u. Simons 2002).

2 Myofasziale Triggerpunkte10


7.6 Oberschenkel und Knie

Proc. spinosus,L IV

Spina iliacaposterior superior

M. gluteusmaximus

M. biceps femoris,Caput longum

M. vastuslateralis

Caput fibulae

M. biceps femoris,Caput breve

M. peroneuslongus

Tuberositastibiae

Lig. patellae

Patella

M. vastuslateralis

Tractusiliotibialis

M. rectusfemoris

M. sartorius

M. tensorfasciae latae

Spina iliacaanterior superior

M. gluteusmedius

Crista iliaca

M. tibialisanteriorM. gastrocnemius

Abb. 7.234 Hüft-, Oberschenkel- und Kniemuskulatur.Ansicht von lateral.

Crista iliaca

M. iliacus

Spina iliacaanterior

superior

M. tensorfasciae latae

M. obturatoriusexternus

M. iliopsoas

M. rectusfemoris

M. vastuslateralis

M. vastusmedialis

Tractusiliotibialis

Caputfibulae Pes anserinus

superficialis

Lig. patellae

Patella

M. adductormagnus

M. gracilis

M. sartorius

M. adductorlongus

M. pectineus

Symphysispubica

Lig. inguinale

M. piriformis

Lig. longitudinaleanterius

M. psoasmajor

a

7.6 Oberschenkel und Knie308


7.6.4 Mm. adductor longus und brevis

Abb. 7.252 Mm. adductor longus und brevis.

Anatomie ■ M. adductor longus

Ursprung ■ nahe der Symphyse (Ramus superior ossis pubis, zwischen Symphyse undAnsatz desM. pectineus)

Ansatz ■ Femur, mittleres Drittel (Linea aspera)

■ M. adductor brevis

Ursprung ■ Ramus inferior ossis pubis

Ansatz ■ Femur im mittleren Drittel (Linea aspera: unmittelbar proximal, lateral und dorsaldes M. adductor longus)

Der M. adductor brevis wird praktisch vollständig vom M. pectineus und vom M. adductor longus überdeckt(Abb. 7.235).

Innervation ■ N. obturatorius, R. anterior (L 2 – L 4)

Funktion Hüftgelenk ■ ADD■ Flexion (bis 70° Hüftflexion); Extension (ab 80° Hüftflexion)■ IR/AR – je nach Faserverlauf und Ausgangsstellung■ Stabilisation des Hüftgelenks in der Frontal- und Sagittalebene (Einbeinstand)

„Eine Exstirption der Mm. adductor longus, brevis undmagnus führte zum Verlust von70% der Adduktionskraft, jedoch nur zu leichter bis mäßiger Beeinträchtigung beimGehen, Treppensteigen oder Springen“ (Travell u. Simons 2002, S. 324).

Referred Pain ■ tief in der Leiste und proximal davon■ in den Oberschenkel (anteromedial) ausstrahlend■ ausstrahlend zum Knie (proximal und medial) sowie zum Unterschenkel (medial)

Symptome Schmerzen ■ in der Leiste■ mediale Knieschmerzen■ Unterschenkelschmerzen (medial)■ bei Aktivität und Belastung zunehmend (selten Ruheschmerzen)

Funktionsstörungen ■ Bewegungseinschränkung der ABD im Hüftgelenk

auslösendeFaktoren

Überlastung ■ akut: Fußballspielen, Ausrutschen auf Glatteis, Skisturz etc.■ chronisch

– langes Sitzen mit übereinandergeschlagenen Beinen, Krafttraining, Reiten– Coxarthrose als prädisponierender/unterhaltender Faktor→ sekundär myofas-

ziale Schmerzen

Hinweise für denTherapeuten

■ TrPs in den Mm. adductor longus und brevis sind eine sehr häufige Ursache von Leistenschmerzen.■ Schmerzprovokation über das Viererzeichen (Patrick-Test; Abb. 9.19 h, S. 500)■ Mediale Knieschmerzen können durch TrPs im M. adductor longus verursacht sein (Schmerzzunahme imvorderen Oberschenkel beim Treppabgehen).

7.6 Oberschenkel und Knie318


■ Der M. adductor longus ist im proximalen Drittel meistens gut palpabel (Abb. 7.253); die TrPs sind in diesemBereich in der Regel mit einem Zangengriff einfach zu behandeln (Abb. 7.254).

■ Der M. adductor brevis wird großteils vom M. pectineus und vom M. adductor longus überdeckt. SeineBehandlung kann zwischen dem medialen Rand des M. pectineus und dem lateralen Rand des M. adductorlongus sowie durch die ihn überdeckenden Muskeln hindurch erfolgen (Abb. 7.235, Abb. 7.255). Seinemedialen Anteile sindmanchmal aus Seitenlagedirekt behandelbar, indemder Therapeut– vomM. adductormagnus her kommend – dem hinteren Schambeinast entlang nach ventral tastet; der M. adductor brevisliegt zwischen dem M. adductor magnus (dorsal liegend) und dem M. adductor longus (ventral liegend;Abb. 7.237, Abb. 7.256).

■ Der M. adductor longus bildet zusammen mit dem M. adductor magnus die Rückwand des Adduktoren-kanals. Die Vorderwand wird durch den M. sartorius und den Vastus medialis gebildet. Im Adduktorenkanalverlaufen A. und V. femoralis und der N. saphenus→ bei der Behandlung berücksichtigen.

■ geeignete Ausgangsstellungen zur manuellen Therapie: Rückenlage (Abb. 7.253 –Abb. 7.255) oder Sei-tenlage (Abb. 7.256).

Empfehlungen fürden Patienten

■ Meiden perpetuierender und auslösender Faktoren– Beinposition beim Sitzen prüfen– Krafttraining anpassen

■ Selbstbehandlung der TrPs■ Dehnen (zusammen mit den anderen Adduktoren; Abb. 7.261, Abb. 7.266)

Abb. 7.253 Palpation und manuelle Therapie: Der M. adductorlongus bildet die mediale Grenze des femoralen Dreiecks, das in„Viererzeichenstellung“ sichtbar wird. Proximal wird das Trigonumfemorale vom Lig. inguinale, lateral vom M. sartorius begrenzt.

Abb. 7.254 M. adductor longus. Manuelle Kompression (Technik I)bzw. Aufdehnen der TrP-Region (Technik II) mit Zangengriff.

Abb. 7.255 M. adductor brevis. Manuelle Kompression (Technik I)bzw. Aufdehnen der TrP-Region (Technik II) des M. adductor breviskann zwischen dem M. adductor longus und M. pectineus oderdurch den M. pectineus (bzw. M. adductor longus) hindurch erfol-gen.

Abb. 7.256 Mm. adductores. Ausgangsstellung für manuelleKompression (Technik I), Aufdehnen der TrP-Region (Technik II),Fasziendehnung (Technik III) bzw. Faszientrennung (Technik IV) derMm. adductor longus, brevis und magnus sowie des M. gracilis ausSeitenlage, wobei das zu behandelnde Bein unten liegt.

7.6.4 Mm. adductor longus und brevis 319

OBERSCHENKEL

UND

KNIE


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