Leutkirch-Echinococcus-multilocularis-Isny-Studie 2018 LEmI Studie 2018

Untersuchungantrag bitte unbedingt vor Verunreinigungen (z.B. mit Plastiktüte) schützen!

Untersuchungsantrag Echinococcose-Untersuchung beim Fuchs

Vom Einsender auszufüllen: (bitte mit Kugelschreiber gut leserlich ausfüllen, zutreffendes bitte ankreuzen )

Von der Untersuchungsstelle auszufüllen: Universität Hohenheim - Institut für Zoologie Dr. rer. nat. Thomas Romig Fachgebiet Parasitologie (220b) Emil-Wolff-Str. 34 70593 Stuttgart

Untersuchun

Einsender: ...................................................... ...................................................... .........

Name / Vorname Straße Nr.

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PLZ Ort ggf. Telefonnummer

Untersuchungsgebiet: Leutkirch Isny Revier: ......................................................

Datum: ...... ...... .......... Erlegung Verkehrsverlust Fallwild allgemein

Besonderheiten: ..............................................................................................................................

Untersuchungsdatum: ...... ...... .......... juvenil adult männlich weiblich Echinococcus: ja nein Befallsstärke: ...........:.............................................................. Taenia spp.: ja nein Mesocestoides spp.: ja nein Spulwürmer: ja nein Hakenwürmer: ja nein Sonstiges: .................................................................................................................................

................................................................................................................................. Name: ..................................... Unterschrift: ..................................

Erlegeort: GPS Koordinaten: ..................................... ..................................... Wenn keine GPS Koordinaten bekannt sind dann bitte deutliche Markierung in der Landkarte !