Liebe Leserinnen und Leser, - ciando.com · eISBN (PDF) 978-3-13-201471-8 eISBN (epub) 978-3-13-201481-7 Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen

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ISBN

978

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Liebe Leserinnen und Leser,

in der Abb. 32.10 auf Seite 379 beginnt der Algorithmus „extreme Hypertonie“ fälschlicherweise mit

RRsyst < 220 mmHg.

Richtig ist: RRsyst > 220 mmHg.

Wir bedauern diesen Fehler und bitten um Beachtung!

Ihr Georg Thieme Verlag

Die richtige Abbildung finden Sie hier:

extreme Hypertonie10

RRsyst > 220 mmHg?

NA-Ruf

nein

nein

Urapidil-Therapielt. SOP 11

(5 mg über 1 min, max. 25 mg)

ärztliche Entscheidungüber weitere

Therapie

Fachinfobeachten

Ziel ist nicht die optimale Blutdruckeinstellung,sondern die Absenkung von Extremwerten!

ja

nein

BegleitsymptomeAP/Dyspnoe?

RR-Kontrollenach 3 Minuten

RRsyst ≤ 200 mmHg?

ja

Zieldruck 20% unterdem Ausgangsdruck

RRsyst ≤ 200 mmHg?

ja

weiterAP oder Dyspnoe?

nein weiter mit AlgorithmusSOP 2 bzw. SOP 6

ja

ärztliche Entscheidungüber weitere

Therapie

Nitro-Therapielt. SOP 2 bzw. SOP 7

Fachinfobeachten

RR-Kontrollenach 3 Minuten

bei Nitro-Kontraindikationim Urapidil-Schenkel bleiben

ja

nein

Ausschluss:neurologisches Defizit

erstellt: UAG (ÄLRD) der AG 3 der hess. Expertengruppe zum NotSanGüberarbeitet u. erweitert: Dr Schonlau

C

Notfallsanitäter werden!

Herausgegeben vonJan-Thorsten Gräsner, Jan Wnent, Johannes Löcker

Unter Mitarbeit vonAndreas Bohn, Hendrik Bonnemeier, Franz Xaver Brunner, MichaelCorzillius, Tim Ehlers, Vera Engel, Hans-Peter Eser, Christian Fortmeier,Fabian Gläser, Imola Gräsner, Nils Haake, Heike Hasselbach, AlexanderHumberg, Marc Hübner, Philipp Jung, Michael Krieger, Hans Lemke,Stefan Lenkeit, Ulrich Lindner, Wolfgang Lotz, Roman-Patrik Lukas,Hartwig Marung, Holger Maurer, Ulrich Pulkowski, Florian Reifferscheid,Volker J. Rövekamp, Michael Rohnen, Friedhelm Sayk, Jens-ChristianSchewe, Alexander Strauss, Jörg Werner Walther, Matthias Weuster,Andreas Wolf, Sebastian Wolfrum

59 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart • New York

Bibliografische Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in derDeutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sindim Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

© 2016 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstr. 1470469 StuttgartDeutschlandwww.thieme.de

Printed in Germany

Umschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlagfoto: © benjaminnolte – Fotolia.comCartoons: www.medi-learn.de/cartoonsZeichnungen: Christiane und Dr. Michael von Solodkoff, Neckar-gemünd; Heike Hübner, BerlinRedaktion: Verena Knigge, StuttgartSatz: Druckhaus Götz GmbH, LudwigsburgDruck: Westermann Druck Zwickau GmbH, Zwickau

ISBN 978-3-13-201461-9 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-201471-8eISBN (epub) 978-3-13-201481-7

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigenEntwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung er-weitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und me-dikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosie-rung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar daraufvertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfaltdarauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand beiFertigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformenkann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. JederBenutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettelder verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultationeines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung fürDosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüberder Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist beson-ders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neuauf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applika-tion erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlagappellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeitendem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen ®) werden nicht immer be-sonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweiseskann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freienWarennamen handelt.Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich ge-schützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheber-rechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig undstrafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen,Mikroverfilmungen oder die Einspeicherung und Verarbeitung inelektronischen Systemen.Die abgebildeten Personen haben in keiner Weise etwas mit derKrankheit zu tun.

Geleitwort zur NotfallsanitäterausbildungSehr geehrte Damen und Herren,

geschafft: Zum 1. Januar 2014 trat das Gesetz überden Beruf der Notfallsanitäterin und des Notfall-sanitäters (Notfallsanitätergesetz – NotSanG) inKraft. Von Notärzten schon vor mehr als 15 Jahrengefordert, hat es bis 2014 gedauert, eine 3-jährigeBerufsausbildung für das Rettungsdienstfachper-sonal einzuführen.

Die prähospitale Notfallmedizin in Deutschlandwird sich qualitativ weiter verbessern, wenn es ge-lingt, den Notfallsanitäter mit seinen gestiegenenmedizinischen Kompetenzen flächendeckend inDeutschland einzuführen. Bis dahin sind noch ei-nige Schritte zu tun, z. B. die Anpassung der Lan-desrettungsdienstgesetzte, andere aber sind schonerfolgreich erledigt worden. Mittlerweile sind Aus-bildungscurricula sowohl für den Rettungsdienstals auch für die Krankenhäuser erstellt worden.Dies alleine wird die Attraktivität des Berufs desNotfallsanitäters steigern, obwohl die Tätigkeit imRettungsdienst jetzt schon herausfordernd und ab-wechslungsreich ist.

Dieses Buch dient der Ausbildung und Prüfungs-vorbereitung zum Notfallsanitäter. Die Prüfung istvorgeschrieben für jeden, der diesen Beruf ergrei-fen will, auch wenn er z. B. als Rettungsassistentüber langjährige Berufserfahrung verfügt. Dies istsinnvoll und wichtig, denn das NotSanG sieht alsAusbildungsziele insbesondere auch das eigenver-antwortliche Durchführen medizinischer Maßnah-men der Erstversorgung bei Notfallpatienten vor(§ 4 Absatz 2 Nr. 1 c NotSanG). Zudem wird daseigenständige Durchführen von heilkundlichen

Maßnahmen im Rahmen der Mitwirkung erwar-tet, die z. B. von einem Ärztlichen Leiter Rettungs-dienst standardmäßig vorgegeben, überprüft undverantwortet werden (§ 4 Absatz 2 Nr. 2 c Not-SanG). Dies erweitert die Handlungsmöglichkeitender Notfallsanitäter gegenüber den Rettungsassis-tenten – erfordert aber auch ein hohes Verantwor-tungsbewusstsein und einen hohen Wissensstand.Es ist davon auszugehen, dass entsprechend dererweiterten Ausbildung des Notfallsanitäters dieGarantenstellung gegenüber dem Notfallpatientenumfassender definiert wird. Der Notfallsanitäterist nicht nur zur Hilfeleistung, sondern zur Anwen-dung auch „invasiver Maßnahmen“ im Rahmender Hilfeleistung verpflichtet.

Nehmen Sie also dieses Buch, aber auch Angebo-te zum praktischen Training zu Hilfe, um Ihre Aus-bildung zum Notfallsanitäter erfolgreich abzu-schließen. Unsere Notfallpatienten brauchen ex-zellent ausgebildete Notfallsanitäter und Notärzte,die, mal alleine und häufig im Team, rund um dieUhr die bestmögliche Behandlung realisieren.

Viel Erfolg!

Ihr Matthias FischerProf. Dr. med. Matthias FischerVorsitzender der agswnChefarzt der Klinik für Anästhesiologie, OperativeIntensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerz-therapieALB FILS KLINIKEN GmbHKlinik am Eichert, Göppingen

5

VorwortDer Rettungsdienst in Deutschland wird zu Rechtals einer der besten der Welt bezeichnet. Das dualeSystem aus Notärzten und Rettungsdienstfachper-sonal hat sich bewährt und zeichnet sich durcheine hohe Ergebnisqualität aus. Mit dem neuen Be-rufsbild des Notfallsanitäters steigt die Qualifikati-on weiter an. In einer nunmehr 3 Jahre dauerndenAusbildung werden die künftigen Mitarbeiterin-nen und Mitarbeiter auf ihren Beruf vorbereitet.Die Aufgaben des Rettungsdienstes sind vielfältig.Von lebensbedrohlichen Notfällen bis hin zu ein-fachen Hilfeleistungen reicht das Aufgabenfeld. In-nerhalb der Berufsausbildung werden die Themenaus unterschiedlicher Sicht, sogenannten Lernfel-dern, behandelt. Ziel ist hierbei eine umfassendeund moderne Berufsausbildung.

Das vorliegende Buch nimmt diese Aspekte so-wohl vom Inhalt als auch von der didaktischen Be-trachtung her auf. In 1000 Fragen erhalten ange-hende Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitätereine umfassende Vorbereitung auf die staatlichePrüfung. Aber auch für Kollegen, die sich im Beruffort- und weiterbilden möchten, ist es geeignet.Abgeschlossene Fälle werden aus unterschiedli-chen Betrachtungswinkeln zusammenhängend be-schrieben und umfassend erläutert. Bewusst wur-de dieses Buch unter Beteiligung zahlreicher Ex-perten interdisziplinär geschrieben. Notfallmedizi-ner, Rettungsdienstfachpersonal, Lehrkräfte, Juris-ten und andere Experten haben ihre Erfahrungen

in diesem Buch zusammengefasst. Auf den Praxis-bezug wurde hierbei besonders geachtet. Die Ein-bindung aktueller internationaler Empfehlungen,wie z. B. der gerade veröffentlichten Guidelines zurWiederbelebung, garantiert Wissen auf einem ho-hen Niveau. Dieses Werk kann und soll jedochnicht die einschlägigen Lehrbücher ersetzen. Es isteine Ergänzung, eine Prüfungsvorbereitung oderein Fortbildungsinstrument.

Herausgeber und Autoren haben dieses Buch imbesonderen Maße auf die Bedürfnisse seiner Leserzugeschnitten. Dieses Buch lebt von der Kommuni-kation zwischen allen Beteiligten. Wir laden daherunsere Leserinnen und Leser ein, uns konstruktiveKritik zukommen zu lassen, die für spätere Auf-lagen dieses Buches genutzt werden kann.

Wir wünschen Ihnen viel Freude bei der Lektüredieses Buches!

Kiel und Münster im Februar 2016

Priv.-Doz. Dr. med. Jan-Thorsten Gräsner, [email protected]

Dr. med. Jan Wnent, [email protected]

Johannes Lö[email protected]

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Inhaltsverzeichnis

1 Kardiale Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.1 Akutes Koronarsyndrom. . . . . . . . 17Hendrik Bonnemeier, SebastianWolfrum

1.2 Tachykarde Herzrhythmus-störung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Hendrik Bonnemeier, SebastianWolfrum

1.3 Bradykarde Herzrhythmus-störung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Hendrik Bonnemeier, SebastianWolfrum

1.4 Myokarditis / Perikarditis . . . . . . . 28Sebastian Wolfrum, HendrikBonnemeier

1.5 Das Kunstherz . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Nils Haake

1.6 Dekompensierte Herzinsuffi-zienz und Lungenödem . . . . . . . . . 33Sebastian Wolfrum, HendrikBonnemeier

2 Leitsymptom thorakaler Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

2.1 Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . 38Nils Haake

2.2 Interkostalneuralgie / Brust-wandsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Jan Wnent

2.3 Spontanpneumothorax. . . . . . . . . 43Jan Wnent

3 Respiratorische Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

3.1 Chronisch obstruktive Lungen-krankheit (COPD) . . . . . . . . . . . . . . 48Jörg Walther

3.2 Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . 51Jörg Walther

3.3 Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Jörg Walther

3.4 Rauchgasintoxikation . . . . . . . . . . 58Jörg Walther

4 Gastrointestinale Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

4.1 Gastrointestinale Blutung . . . . . . 63Friedhelm Sayk, Ulrich Lindner

4.2 Koliken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Ulrich Lindner, Friedhelm Sayk

4.3 Gastroenteritis. . . . . . . . . . . . . . . . . 69Ulrich Lindner, Friedhelm Sayk

4.4 Akutes Abdomen . . . . . . . . . . . . . . 71Friedhelm Sayk, Ulrich Lindner,

5 Stoffwechselstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

5.1 Hypoglykämie . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Michael Corzillius

5.2 Hyperthyreose. . . . . . . . . . . . . . . . . 78Michael Corzillius

5.3 Hyperglykämie . . . . . . . . . . . . . . . . 81Michael Corzillius

7

6 Versorgung geriatrischer Patienten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

6.1 Allgemeine Geriatrie . . . . . . . . . . . 85Wolfgang Lotz

6.2 Geriatrische Notfalltrias . . . . . . . . 87Wolfgang Lotz

6.3 DNR-Anordnung („do-not-resuscitate“) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Wolfgang Lotz

6.4 Palliativversorgung . . . . . . . . . . . . 92Wolfgang Lotz

7 Schädel-Hirn- und Wirbelsäulen-Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

7.1 Isoliertes Schädel-Hirn-Trauma . 95Fabian Gläser

7.2 Isoliertes Wirbelsäulentrauma. . 98Fabian Gläser

8 Thorax- und Abdominaltrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

8.1 Rippenserienfraktur . . . . . . . . . . . 104Fabian Gläser

8.2 Stumpfes Bauchtrauma . . . . . . . . 108Fabian Gläser

8.3 Perforierendes Abdominal-trauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Fabian Gläser

8.4 Schuss- und Stichverletzungen . 117Fabian Gläser

9 Extremitäten- und Beckentrauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

9.1 Dislozierte Extremitätenfraktur 123Matthias Weuster

9.2 Oberschenkelhalsfraktur . . . . . . . 125Matthias Weuster

9.3 Beckentrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Matthias Weuster

9.4 Kindliches Trauma . . . . . . . . . . . . . 130Philipp Jung

9.5 Extremitätentrauma . . . . . . . . . . . 132Matthias Weuster

10 Polytrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

10.1 Schädel-Hirn-, Thorax- undAbdominaltrauma . . . . . . . . . . . . . 136Andreas Bohn

10.2 Sturz aus großer Höhe . . . . . . . . . 140Andreas Bohn

11 Leitsymptom Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

11.1 Volumenmangel . . . . . . . . . . . . . . . 144Roman P. Lukas

11.2 Sepsis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Roman P. Lukas

11.3 Anaphylaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Andreas Bohn

11.4 Neurogener Schock . . . . . . . . . . . . 155Fabian Gläser

11.5 Kardiogener Schock . . . . . . . . . . . 159Sebastian Wolfrum, HendrikBonnemeier

Inhaltsverzeichnis

8

12 Thermische Schäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

12.1 Hypothermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164Holger Maurer

12.2 Verbrennungen an Thorax undGesicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166Hans Lemke

12.3 Hochspannungs-Verletzungen . . 170Hans Lemke

12.4 Verbrennungen und CO-Intoxikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Hans Lemke

13 (Beinahe-)Ertrinken / Tauchunfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

13.1 Badeunfall eines Kindes . . . . . . . . 178Holger Maurer

13.2 Tauchunfall und Dekompres-sionskrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . 180Holger Maurer

13.3 Wasserunfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183Holger Maurer

14 Intoxikationen und Drogennotfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

14.1 Opiate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Florian Reifferscheid

14.2 Designerdrogen . . . . . . . . . . . . . . . 189Florian Reifferscheid

14.3 Benzodiazepine . . . . . . . . . . . . . . . . 191Florian Reifferscheid

14.4 Kohlenstoffdioxid (CO2) . . . . . . . . 193Michael Corzillius

15 Neurologische Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

15.1 Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Fabian Gläser

15.2 Status epilepticus . . . . . . . . . . . . . . 200Fabian Gläser

15.3 Intrazerebrale und Subarach-noidalblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Ulrich Pulkowski

15.4 Meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207Ulrich Pulkowski

15.5 Spinaler Schock . . . . . . . . . . . . . . . . 210Hartwig Marung

16 Psychiatrische Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

16.1 Suizidversuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214Vera Engel

16.2 Psychose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216Volker J. Rövekamp

16.3 Borderline-Syndrom. . . . . . . . . . . . 219Volker J. Rövekamp

16.4 Psychiatrischer Notfall . . . . . . . . . 221Volker J. Rövekamp

17 Psychosoziale Notfälle / Krisenintervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

17.1 Interkulturelle Kompetenz. . . . . . 226Vera Engel

17.2 Psychischer Ausnahmezustand. . 228Vera Engel

Inhaltsverzeichnis

9

18 HNO-, Mund-Kiefer-Gaumen- und Augennotfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

18.1 Tonsillektomie-Nachblutung . . . 233Franz Xaver Brunner

18.2 Kieferfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . 235Michael Rohnen

18.3 Perforierende Augenverletzung 238Heike Hasselbach

18.4 Epistaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240Franz Xaver Brunner

18.5 Verätzung der Augen . . . . . . . . . . 243Heike Hasselbach

19 Urologische Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

19.1 Harnverhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247Jan Wnent

19.2 Hodentorsion / akutes Skrotum 249Jan Wnent

20 Terminale Niereninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

20.1 Notfälle bei terminaler Nieren-insuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253Imola Gräsner

21 Geburtshilfliche und gynäkologische Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258

21.1 Präklinische Geburt . . . . . . . . . . . . 258Alexander Strauss

21.2 Schwangerschaftskomplikatio-nen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262Alexander Strauss

21.3 Blutung während derSchwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . 267Alexander Strauss

21.4 Akutes Abdomen in derGynäkologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270Alexander Strauss

22 Pädiatrische Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

22.1 Neugeborenen-Erstversorgungund Reanimation . . . . . . . . . . . . . . 274Philipp Jung, Alexander Humberg

22.2 Kindlicher Krampfanfall . . . . . . . . 278Philipp Jung, Alexander Humberg

22.3 Atemnot beim Kind . . . . . . . . . . . . 280Philipp Jung, Alexander Humberg

22.4 Fremdkörperaspiration beimKind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282Philipp Jung, Alexander Humberg

22.5 Kinderreanimation . . . . . . . . . . . . 283Philipp Jung, Alexander Humberg

22.6 Analgesie beim Kind . . . . . . . . . . . 288Philipp Jung, Alexander Humberg

23 Intensivtransport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

23.1 Infektionspatient . . . . . . . . . . . . . . 291Jens-Christian Schewe, Stefan Len-keit

23.2 Intensivtransport unter ECMO . . 293Jens-Christian Schewe, StefanLenkeit

Inhaltsverzeichnis

10

24 Rettungsdienst, Berufsbild Notfallsanitäter und Gesellschaft . . . . . . . . . 298

24.1 Rettungsdienstpersonal und-mittel / Einrichtungen desRettungsdienstes . . . . . . . . . . . . . . 298Johannes Löcker

24.2 Das deutsche Gesundheitssys-tem / Ethik der Notfallmedizin . . 302Johannes Löcker

25 Reanimation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

25.1 Kammerflimmern . . . . . . . . . . . . . . 308Jan-Thorsten Gräsner

25.2 Asystolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311Jan-Thorsten Gräsner

25.3 Pulslose elektrische Aktivität(PEA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314Jan-Thorsten Gräsner

25.4 Besonderheiten der ReanimationErwachsener. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318Jan-Thorsten Gräsner

25.5 Profi als Privatperson . . . . . . . . . . 319Jan-Thorsten Gräsner

26 Besonderheiten der Luftrettung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323

26.1 Einsatzplanung und Logistik . . . . 323Florian Reifferscheid

27 Einsatztaktik beim MANV bzw. akut Erkrankten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328

27.1 Verkehrsunfall mit 20 Patienten. 328Marc Hübner

27.2 Brand im Altenpflegeheim . . . . . . 332Christian Fortmeier

27.3 Taktische Entscheidungen mitSystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336Hans-Peter Eser

28 Hygiene im Rettungsdienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

28.1 Hygienemaßnahmen beim Ver-dacht auf Meningitis und beifraglicher Kontagiosität desPatienten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341Andreas Wolf

28.2 Hygienemaßnahmen in Flücht-lingsunterkünften. . . . . . . . . . . . . . 344Jan-Thorsten Gräsner

29 Krankenpflege und Krankenbeobachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

29.1 Einführung in die pflegerischeGrundversorgung . . . . . . . . . . . . . . 348Tim Ehlers

30 Rechtsfragen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354

30.1 Recht im Rettungsdienst . . . . . . . 354Michael Krieger

Inhaltsverzeichnis

11

31 Besondere Einsätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358

31.1 Thyreotoxische Krise. . . . . . . . . . . 358Friedhelm Sayk

31.2 Sonderfälle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360Holger Maurer

32 Algorithmen zur Notfallversorgung des DRK-Instituts für Bildungund Kommunikation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370

Inhaltsverzeichnis

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Anschriften

HerausgeberPriv.-Doz. Dr. med. Jan-Thorsten Gräsner, FERCUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinInstitut für Rettungs- und NotfallmedizinArnold-Heller-Str. 324105 Kiel

Dr. med. JanWnentUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinInstitut für Rettungs- und NotfallmedizinArnold-Heller-Str. 324105 Kiel

Johannes LöckerDRK Landesverband Westfalen-Lippe e. V.Institut für Bildung und KommunikationSperlichstr. 2748151 Münster

MitarbeiterPriv.-Doz. Dr. med. Andreas BohnÄrztliche Leitung RettungsdienstFeuerwehr MünsterYork-Ring 2548159 Münster

Prof. Dr. med. Hendrik BonnemeierUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus KielKlinik für Innere Medizin III; Kardiologie,Angiologie, IntensivmedizinAbteilung für Elektrophysiologie undRhythmologieSchittenhelmstr. 1224105 Kiel

Prof. Dr. dent. Dr. med. Franz Xaver BrunnerBelegarztArabella-Klinik GmbHArabellastr. 581925 München

Dr. med. Michael CorzilliusBerufsfeuerwehr KielNotfallmedizin und RettungsdienstorganisationWestring 32524116 Kiel

Tim EhlersWilhelmstr. 223558 Lübeck

Vera EngelOsterather Str. 2847877 Willich

Hans-Peter EserBezirksregierung ArnsbergDezernat 22 - Gefahrenabwehr,KampfmittelbeseitigungKampfmittelbeseitigungsdienst -Westfalen-LippeIn der Krone 3158099 Hagen

Christian FortmeierDRK-Institut für Bildung und KommunikationNotfallmedizin und RettungswesenSperlichstr. 2748151 Münster

Fabian GläserDRK Landesverband Westfalen-Lippe e. V.Institut für Bildung und KommunikationAbteilung IIINotfallmedizin und RettungswesenSperlichstr. 2748151 Münster

Imola GräsnerNephrologisches Centrum KielSedanstr. 16a24116 Kiel

Dr. med. Nils Haakeimland Klinik RendsburgKlinik für IntensivmedizinLilienstr. 20-2824768 Rendsburg

Dr. med. Heike HasselbachAugenärzte - GemeinschaftspraxisReichsstr. 1586609 Donauwörth

Dr. med. Alexander HumbergUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinKlinik für Kinder- und JugendmedizinRatzeburger Allee 16023538 Lübeck

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Marc HübnerInstitut der Feuerwehr Nordrhein-WestfalenWolbecker Str. 23748155 Münster

Dr. med. Philipp JungUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus LübeckKlinik für Kinder- und JugendmedizinRatzeburger Allee 16023538 Lübeck

Michael KriegerKanzlei am RathausKonermannstr. 1659387 Ascheberg

Dr. med. Hans LemkeKlinikum Dortmund gGmbHZentrum für Schwerbrandverletzte, Intensiv-und NotfallmedizinMünsterstr. 24044145 Dortmund

Stefan LenkeitUniversitätsklinikum BonnKlinik und Poliklinik für Anästhesiologie undOperative IntensivmedizinChirurgische IntensivstationSigmund-Freud-Str. 2553127 Bonn

Dr. jur. Dr. med. Ulrich LindnerUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus LübeckMedizinische Klinik IRatzeburger Allee 16023562 Lübeck

Dr. med. Wolfgang LotzBerufsfeuerwehr KielÄrztlicher Leiter RettungsdienstWestring 32524116 Kiel

Dr. med. Roman-Patrik LukasUniversitätsklinikum MünsterKlinik für Anästhesiologie, OperativeIntensivmedizin und SchmerztherapieAlbert-Schweitzer-Campus 1Gebäude A148149 Münster

Dr. med. Hartwig MarungUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinInstitut für Rettungs- und NotfallmedizinArnold-Heller-Str.324105 Kiel

Dr. med. Holger MaurerUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinKlinik für Anästhesiologie und IntensivmedizinRatzeburger Allee 16023538 Lübeck

Dr. med. Ulrich Pulkowskiimland Klinik RendsburgNeurologische KlinikLilienstr. 20-2824768 Rendsburg

Dr. med. Florian ReifferscheidUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus KielKlinik für Anästhesiologie und OperativeIntensivmedizinArnold-Heller-Str. 324105 Kiel

Volker J. RövekampEvangelisches Lukas-Krankenhaus gGmbhPsychiatrie und PsychotherapieZum Lukaskrankenhaus 148599 Gronau

Michael RohnenUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinKlinik für Mund-, Kiefer- und GesichtschirurgieArnold-Heller-Str. 324105 Kiel

Priv.-Doz. Dr. med. Friedhelm SaykUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinMedizinische Klinik II (Kardiologie, Angiologie,Intensivmedizin)Universitäres Herzzentrum LübeckRatzeburger Allee 16023562 Lübeck

Dr. med. Jens-Christian ScheweKlinik und Poliklinik für Anästhesiologie undOperative IntensivmedizinSigmund-Freud-Str. 2553127 Bonn

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Univ.-Prof. Dr. med. Alexander StraussChristian-Albrechts-Universität zu KielBismarckallee 1724105 Kiel

Dr. med. Jörg Werner WaltherKompetenz-Zentrum MedizinInstitut für Prävention und Arbeitsmedizinder DGUVInstitut der Ruhr-Universität BochumBürkle-de-la-Camp-Platz 144789 Bochum

Dr. med. MatthiasWeusterUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinKlinik für UnfallchirurgieArnold-Heller-Str. 324105 Kiel

Andreas WolfProMedic Rettungsdienst gGmbHSophienstr. 18776185 Karlsruhe

Dr. med. Sebastian WolfrumUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus LübeckInterdisziplinäre NotaufnahmeRatzeburger Allee 16023562 Lübeck

Anschriften

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Kapitel 1

Kardiale Notfälle 1.1 Akutes Koronarsyndrom 17

1.2 Tachykarde Herzrhythmus-störung 20

1.3 Bradykarde Herzrhythmus-störung 25

1.4 Myokarditis / Perikarditis 28

1.5 Das Kunstherz 31

1.6 Dekompensierte Herzinsuffi-zienz und Lungenödem 33

1 Kardiale Notfälle

1.1 Akutes KoronarsyndromHendrik Bonnemeier, Sebastian WolfrumSie werden zu einem 62-jährigen Mann gerufen.Nachdem die Ehefrau den aschfahlen undschweißnassen Patienten in seinem Arbeitszim-mer vorfand, rief sie umgehend die Leitstelle an.Seit dem Nachmittag leidet er unter einer zuneh-menden Enge im Brustkorb, die sich seit einer hal-ben Stunde zu einem starken und dumpfen Brust-schmerz verstärkt hat. Die Frau lässt die RTW-Be-satzung in die Wohnung ein. Der Patient sitzt inseinem Arbeitssessel und gibt stärkste thorakaleSchmerzen an, die in den linken Arm und den Un-terkiefer ausstrahlen. Er hat Todesangst, ist kurz-atmig und klagt über Übelkeit. Laut Ehefrau sei derPatient bislang immer gesund gewesen – allenfallshabe er laut seines Hausarztes einen leichten Blut-hochdruck. Sein älterer Bruder sei vor 4 Jahrenaufgrund eines Herzinfarkts in der Klinik behan-delt worden. Auf dem Arbeitstisch stehen eine Zi-garettendrehmaschine und ein großer Beutel Ta-bak. Die initiale Sauerstoffsättigung unter Raum-luft beträgt 95% und der Blutdruck liegt bei 170/95mmHg.

Frage 1 - Check Notfall- / Gefahrensituation

6 Der Patient präsentiert sich mit dem Leit-symptom akutes Koronarsyndrom (ACS). Wel-ches sind Ihre initialen Maßnahmen?

7 ● sofortiges Nachfordern des Notarztes beiVerdacht auf ein ACS

● Oberkörperhochlagerung und beruhigen-der Zuspruch

● Vorgehen nach dem ABCDE-Schema inkl.Dokumentation der Vitalparameter sowieAnlegen der EKG-Elektroden für kontinu-ierliches Monitoring und Schreiben eines12-Kanal-EKGs, Pulsoxymetrie sowie ggf.automatische und wiederholte nicht inva-sive Blutdruckmessung.

● Applikation von Sauerstoff (Start 2 l/minvia Nasenbrille)

● bei systolischen Blutdruckwer-ten>100mmHg ggf. 1–2 Hübe Nitroglyze-rinspray (entspricht 0,4–0,8mg)

● Hier kommen SOP 1–4, 24e und 30 zumEinsatz.

8 Die beschriebenen Symptome (linksthorakaleSchmerzen / Vernichtungsschmerz mit Aus-strahlung in den linken Arm, Kaltschweißigkeit,Dyspnoe, Übelkeit) sind typisch für das ACS.

Als ACS fasst man ein Spektrum von Erkran-kungen zusammen, die durch einen vollständi-gen Verschluss oder ein Verengen der Herz-kranzgefäße hervorgerufen werden.

Bei der Arbeitsdiagnose ACS ist grundsätzlichvon einer lebensbedrohlichen Erkrankung aus-zugehen und entsprechend muss obligat einNotarzt hinzugezogen werden. Ferner ist einkontinuierliches EKG-Monitoring nötig, da dasRisiko von gefährlichen Herzrhythmusstörun-gen in dieser Situation stark erhöht ist.

Präklinisch lässt sich das ACS einteilen ineines mit und eines ohne ST-Strecken-Hebun-gen. Diese Unterscheidung ist für die weitereVerbringung und die weitere Therapie des Pa-tienten entscheidend und beruht allein auf derAnalyse des 12-Kanal-EKGs.

Frage 2 - Ablaufstrukturen / Algorithmen /Einsatzkonzepte

6Warum ist ein 12-Kanal-EKG bei Patientenmit einem ACS essenziell?

7 Das ACS wird präklinisch durch ein 12-Ka-nal-EKG differenziert.

8 Patienten mit einem ST-Strecken-Hebungs-In-farkt (STEMI) sollen umgehend in ein Kranken-haus mit der Möglichkeit einer sofortigen Herz-katheterdiagnostik und -therapie (perkutaneKoronarintervention; PCI) gebracht werden.Dies gilt auch für Patienten mit einem neu auf-getretenen Linksschenkelblock. KreislaufstabilePatienten ohne ST-Strecken-Hebungen oder mitunspezifischen EKG-Veränderungen sind in eineNotaufnahme, eine Chest Pain Unit oder eineIntensivstation eines Akutkrankenhauses zubringen. Bei diesen Patienten steht im Verlaufi. d. R. ebenfalls eine Herzkatheteruntersuchungan.


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6Wohin und unter welchen Bedingungen sollder Patient transportiert werden?

7 Jeder Patient mit einem ACS ist in Begleitungeines Notarztes, unter kontinuierlichemEKG-Monitoring, kontinuierlicher Sauer-stoffapplikation und mit Sonderrechten indas nächste Krankenhaus mit der Möglich-keit einer zeitnahen Herzkatheterunter-suchung zu bringen – getreu dem Motto:„time is muscle“. (▶Abb. 1.1, ▶Abb. 1.2)

Frage 4 - Medizinische Diagnostik und Thera-pie / Lebensrettung

6Was sind die Ursachen eines Herzinfarkts?

7 Durch einen Einriss der Gefäßinnenhaut derHerzkranzgefäße (einer sog. Plaque-Ruptur)kommt es zu einer überschießenden Gerin-nung und Thrombozytenaggregation undsomit zur Bildung eines Thrombus. Dieserverlegt bereits nach wenigen Sekunden denStrombereich der gesamten Herzkranzader.Hierdurch kommt es in dem durch die be-troffene Herzkranzader mit Blut und Sauer-stoff versorgten Herzmuskelbereich zu einerakuten Unterversorgung – einer sog. Ischä-mie.

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Abb. 1.1 STEMI der Vorderwand. Frühstadium eines ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkts (STEMI) der Vorderwand.Typische ST-Strecken-Hebungen in den Ableitungen I, II, aVL, V1–V6, zudem R-Verlust über den Vorderwandableitungen(V1–V6) sowie deutlich überhöhte T-Wellen (sog. Erstickungs-T).


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6Mit welchen Komplikationen muss man rech-nen?

7 Der Verschluss einer Herzkranzader kann zulebensbedrohlichen Folgen für den Patien-ten führen. In der akuten Phase ist das Risi-ko für ein Kammerflimmern oder eine Kam-mertachykardie deutlich erhöht.

8 Auch bradykarde Herzrhythmusstörungen tre-ten gehäuft auf. Ferner ist immer mit dem Ent-stehen eines akuten kardiogenen Schocks zurechnen. Dieser entsteht durch die infarkt-bedingte Einschränkung der linksventrikulärenPumpfunktion, kann aber auch durch infarkt-bedingte Komplikationen entstehen (z. B. hoch-gradige Mitralklappeninsuffizienz durch Papil-larmuskelabriss, infarktbedingtem Ventrikel-septumdefekt).

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Abb. 1.2 STEMI der Hinterwand. Frühstadium eines ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkts (STEMI) der Hinterwand.Typische ST-Strecken-Hebungen und Erstickungs-T in den Ableitungen II, III und aVF. ST-Strecken-Senkungen in denAbleitungen V1–V3.


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6 Sie messen beim Patienten einen regelmäßi-gen Puls mit einer Herzfrequenz von 90/min,das 12-Kanal-EKG zeigt einen Sinusrhythmusmit signifikanten ST-Strecken-Hebungen überder Vorderwand. Der Blutdruck beträgt anbeiden Oberarmen gemessen 170/95mmHg.Bei einer Atemfrequenz von 18/min wird inder Pulsoxymetrie eine Sättigung von 98% un-ter 2 l Sauerstoff/min angezeigt. Mit dem Ste-thoskop sind beidseits basal grobblasige Ras-selgeräusche über den Lungen zu hören.

Welche erweiterten Maßnahmen auch inZusammenarbeit mit dem Notarzt sind jetztsinnvoll?

7 ● Anlegen einer rückläufigen venösen Ver-weilkanüle

● Vorbereiten von 250mg Azetylsalizylsäureund 80 IE/kg Heparin (i. d. R. 5 000 IE Hepa-rin)

● erneutes Messen des Blutdrucks. Bei wei-terhin erhöhten systolischen Blutdruck-werten kann hier die Gabe von 2 HübenNitroglyzerinspray wiederholt werden.

● Durchgehendes EKG-Monitoring, umrhythmogene Komplikationen frühzeitigerkennen und behandeln zu können.

● bei Übelkeit des Patienten Metoclopramid(Antiemetikum) vorbereiten

8 Die Applikation von Thrombozytenaggregati-onshemmern (Azetylsalizylsäure) und Anti-koagulanzien (Heparin) sind zum Verhinderneiner weitergehenden Koronarthrombose sehrwichtig.

Allerdings ist u. a. die akute Aortendissektioneine wichtige klinische Differenzialdiagnose imRahmen des ACS. Dementsprechend sollte zumVerhindern von Blutungskomplikationen dieApplikation dieser Medikamente nach kli-nischer Evaluation des Patienten und Sichtungdes EKGs durch den Notarzt erfolgen.


6Was muss man hinsichtlich der Weiterbe-handlung des Patienten unbedingt beachten?

7 Dieser Patient benötigt durchgehend eineengmaschige Überwachung in Intubations-und Reanimationsbereitschaft. Nach Ansagedes Notarztes sollte man bei Kreislaufstabili-tät β-Rezeptoren-Blocker (Metoprolol) appli-zieren. Die Gabe von intravenöser Flüssigkeitist zu minimieren. Ferner kann bei Schmerz-persistenz ein Opiat (i. d. R. Morphin oderFentanyl) nach Ansage des Notarztes ver-abreicht werden.


6Wie und wohin wird der Patient transpor-tiert?

7 Der Patient wird nach Voranmeldung überdie Leitstelle mit Sonderrechten und Not-arztbegleitung in das nächste freie Herz-katheterlabor gebracht.

8Während des Transports ist ein kontinuierlichesEKG-, Sättigungs- und Blutdruckmonitoring si-cherzustellen. Dieses kontinuierliche Monito-ring endet erst nach der Patientenübergabe andas kardiologische Team auf dem Herzkatheter-tisch.

1.2 Tachykarde Herzrhythmus-störungHendrik Bonnemeier, Sebastian WolfrumDie RTW-Besatzung wird zu einer 25 Jahre altenMedizinstudentin gerufen. Während des Teetrin-kens mit einer Freundin treten plötzlich starkesHerzrasen und ein präkollaptisches Gefühl auf. DieFreundin – ebenfalls Medizinstudentin – fühlt ei-nen Ruhepuls von 140/min. Nachdem das Herz-rasen über 10min persistiert und es der Patientinimmer schlechter geht, ruft die Freundin den Not-arzt. Die RTW-Besatzung findet in einer typischenStudentenwohnung eine blasse und schweißnassePatientin vor. Die auf dem Schlafsofa liegende jun-ge Frau berichtet, dass sie sonst immer gesund ge-wesen sei. Seit einigen Jahren hätte sie ähnlicheEpisoden von Herzrasen verspürt, die allerdingsimmer nach wenigen Minuten von selbst auf-gehört hätten. Vor allem durch tiefes Einatmenoder dem Trinken eiskalter Getränke hätte sie nor-malerweise das Herzrasen selbst frühzeitig been-


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den können. Beide Maßnahmen wären allerdingsam heutigen Tag erfolglos geblieben. Die initialeSauerstoffsättigung unter Raumluft beträgt 99 %,der systolische Blutdruck allenfalls 80mmHg, dieHerzfrequenz 140/min und der Blutzucker 98mg/dl. Die Patientin gibt an, das unangenehme Herz-klopfen v. a. im Hals und unter dem Brustbein zuverspüren.


6 Die Patientin präsentiert sich mit dem Leit-symptom tachykarde Herzrhythmusstörung.Welches sind Ihre initialen Maßnahmen?

7 ● sofortiges Nachfordern des Notarztes beitachykarder Herzrhythmusstörung

● beruhigender Zuspruch● Vorgehen nach dem ABCDE-Schema inkl.Dokumentation der Vitalparameter sowieAnlegen der EKG-Elektroden für kontinu-ierliches Monitoring und Schreiben eines12-Kanal-EKGs, Pulsoxymetrie sowie ggf.automatische und wiederholte nicht inva-sive Blutdruckmessung.


● Anlegen einer rückläufigen Venenverweil-kanüle und Applikation einer Infusion(Ringer 500ml oder 500ml NaCl 0,9%).


6Was sind die klassischen Symptome von ta-chykarden Herzrhythmusstörungen?

7 Die Symptome der Patientin sind typisch füreine tachykarde Herzrhythmusstörung. Dasplötzliche Auftreten eines deutlich erhöhtenRuhepulses – häufig einhergehend mitSymptomen wie Herzklopfen, unangeneh-mem Herzrasen, Präkollaps- oder Kollaps-zuständen – sind typisch für tachykardeHerzrhythmusstörungen.

8 Tachykarde Herzrhythmusstörungen bilden ei-nen Blumenstrauß von ungefährlichen aberauch gefährlichen Erkrankungen mit deutlichunterschiedlicher Prognose und Therapiemög-lichkeit.


6Wie lassen sich tachykarde Herzrhythmusstö-rungen unterscheiden?

7Man unterscheidet zwischen Schmalkom-plextachykardien (QRS-Komplex < 110ms)und Breitkomplextachykardien (QRS-Kom-plex >110ms).

Ferner werden tachykarde Herzrhythmus-störungen in regelmäßige und unregelmäßi-ge Tachykardien differenziert (▶Abb. 1.3).

8 Entscheidend ist die Dokumentation der Herz-rhythmusstörung im 12-Kanal-EKG. Wird einsolches Dokument vom Rettungsdienst angefer-tigt, kann der Notarzt oder in der Klinik zeitnahdie adäquate Diagnose gestellt und die richtigeTherapie begonnen werden.

• Sinustachykardie• AV-Knoten-Reentry• orthodrome AV-Reentry• Vorhofflattern (1:1/2:1)• ektope atriale Tachykardie• pseudorhythmisches VHF

• ventrikuläre Tachykardie• antidrome AV-Reentry

• reg. Schmalkomplextachykardie• – mit Aberration• – mit Schenkelblock

• TAA/Vorhofflimmern• Vorhofflattern• mutiforme ektope AT

• polymorphe VT• antidrome AV-Reentry bei VHF

• unreg. Schmalkomplextachykardie• – mit Aberration• – mit Schenkelblock

schmaler QRS-Komplex

unre

gelm

äßig

rege

lmäß

ig

breiter QRS-Komplex Abb. 1.3 Differenzialdiagnose tachy-karder Herzrhythmusstörungen. Eswird zwischen Schmalkomplextachy-kardien (QRS-Komplex < 110ms) undBreitkomplextachykardien (QRS-Kom-plex > 110ms) unterschieden. Fernerlassen sich tachykarde Herzrhythmus-störungen in regelmäßige und unre-gelmäßige Tachykardien einteilen.


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6Warum ist ein 12-Kanal-EKG bei Patientenmit tachykarden Herzrhythmusstörungen es-senziell?

7 Eine tachykarde Herzrhythmusstörung kannviele Ursachen haben. In manchen Fällen isteine tachykarde Herzrhythmusstörung auchFolge einer schwerwiegenden Herzerkran-kung (z. B. Herzinfarkt).

8 Genauso wichtig wie die zeitnahe Beendigungder Herzrhythmusstörung ist deshalb die ge-naue Dokumentation der Herzrhythmusstörungdurch ein 12-Kanal-EKG. Auf dem Boden diesesDokumentes werden später in der Klinik fürden Patienten essenzielle Entscheidungen ge-troffen: kardiovaskuläre Abklärung, Herzkathe-ter, Implantation von Defibrillatoren, Abla-tionstherapie, Antikoagulation, antiarrhyth-mische medikamentöse Therapie, Teilnahme imStraßenverkehr, Berufsunfähigkeit, Familien-screening, genetische Untersuchungen.

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Abb. 1.4 Regelmäßige Schmalkomplextachykardie. Bei der vorliegenden Schmalkomplextachykardie (140/min) sind inkeiner Ableitung P-Wellen erkennbar.


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Ferner sind neben der Dokumentation desinitialen EKGs (also der Herzrhythmusstörung)auch die Dokumentation der Beendigung derHerzrhythmusstörung (durchgehende Monitor-überwachung) und die Dokumentation des

EKGs nach Beendigung der Herzrhythmusstö-rung für die Weiterbehandlung der Patientinvon entscheidender Bedeutung (▶Abb. 1.4,▶Abb. 1.5).

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Abb. 1.5 EKG nach spontanem Ende der Herzrhythmusstörung. Das EKG nach spontanem Ende der Herzrhythmus-störung zeigt einen regelmäßigen Sinusrhythmus mit Delta-Wellen in Ableitung V1–V4.


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6 Als die NEF-Besatzung gerade durch die Woh-nungstür kommt, sagt die Patientin: „Jetzt istes endlich weg!“. Es wird ein Sinusrhythmusfestgestellt (▶Abb. 1.5) und dem Notarzt diedokumentierten 12-Kanal-EKGs vorgelegt.Hierdurch kann der Notarzt umgehend dieDiagnose Wolff-Parkinson-White-Syndrom(WPW-Syndrom) stellen.

Was ist ein WPW-Syndrom?

7 Als WPW-Syndrom benennt man eine Grup-pe von tachykarden Herzrhythmusstörun-gen, die durch eine angeborene zusätzlicheelektrische Verbindung (zusätzliche Lei-tungsbahn) zwischen den Vorhöfen und denKammern zustande kommt.

8 Durch diesen „Kurzschluss“ kann eine kreisendeErregung stattfinden, die meist mit einer regel-mäßigen Schmalkomplextachykardie einher-gehen kann (Leitung über den AV-Knoten in dieKammern und über die zusätzliche Leitungs-bahn zurück in die Vorhöfe).

Teilweise geschieht dies allerdings auch mitregelmäßigen Breitkomplextachykardien (Lei-tung über die zusätzliche Leitungsbahn in dieKammern und über den AV-Knoten zurück indie Vorhöfe) oder sogar mit unregelmäßigenBreitkomplextachykardien (ungebremste 1:1-Leitung von den Vorhöfen bei Vorhofflimmernüber die zusätzliche Leitungsbahn in die Kam-mern). Letztere können – bei sonst völlig gesun-dem Herzen – zu Kammerflimmern und demplötzlichen Herztod führen.


6 Gibt es auch Auffälligkeiten im Ruhe-EKGnach Ende der tachykarden Herzrhythmusstö-rung?

7 Im Ruhe-EKG bzw. im Sinusrhythmus ist beiden meisten Patienten mit einem WPW-Syndrom ein frühzeitiger, träger Anstieg desQRS-Komplexes erkennbar (Delta-Welle).

Durch die vorzeitige Kammererregung auf-grund der zusätzlichen Leitungsbahnkommt es ferner zu einer verkürzten PQ-Zeit.

8 Diese beiden Veränderungen sind allerdingsniemals während der Tachykardie erkennbar.Deshalb ist das Schreiben eines 12-Kanal-EKGsnach Ende der Herzrhythmusstörung von ent-scheidender Bedeutung.


6Wie gehen Sie bei der Patientin weiter vor?

7 Jeder Patient mit einer tachykarden Herz-rhythmusstörung (auch wenn diese vor Ortbeendet werden konnte) sollte in Begleitungeines Notarztes sowie unter kontinuierli-chem EKG-Monitoring, und kontinuierlicherSauerstoffapplikation das nächste Kranken-haus mit der Möglichkeit der speziellen Wei-terbehandlung / der definitiven Behandlunggebracht werden. Sonderrechte sind je nachHämodynamik und Symptomatik des Pa-tienten einzufordern.


6Warum ist die Auswahl einer geeigneten wei-terbehandelnden Klinik für den Patienten vonentscheidender Bedeutung?

7 Die meisten tachykarden Herzrhythmusstö-rungen lassen sich durch eine Verödungs-therapie mittels Herzkatheter (sog. Abla-tionsbehandlung) mit kurativem Ansatzbehandeln. Dementsprechend sollte mansolche Patienten mit möglichst vollständigerEKG-Dokumentation (s. o.) primär in einKrankenhaus bringen, das eine Abteilung fürHerzrhythmusstörungen vorhält und dieMöglichkeit einer Ablationstherapie anbie-tet.


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1.3 Bradykarde Herzrhythmus-störungHendrik Bonnemeier, Sebastian WolfrumEin rüstiger, 78-jähriger Oberstudienrat a. D. erlei-det nach dem Rasenmähen im Frühsommer aufder Terrasse einen Kollaps mit kurzer Bewusst-losigkeit. Nach Eintreffen der RTW-Besatzung istder im Gartensessel sitzende Patient völlig orien-tiert und wach – fühlt sich allerdings schlapp undklagt über Luftnot. Außer eines Bluthochdrucks (ernimmt 2 „Blutdruckmedikamente“ ein) sei er im-mer gesund gewesen. In der vorletzten Woche warer zu einem „großen Gesundheitscheck“ bei sei-nem Internisten gewesen. Die Sauerstoffsättigungunter Raumluft beträgt 98%, der Blutdruck 100/70mmHg und der Blutzucker liegt bei 109mg/dl.Das Pulsoxymeter zeigt eine Herzfrequenz von 35/min an – diese Herzfrequenz kann anschließendpalpatorisch am Handgelenk des Patienten verifi-ziert werden.


6 Der Patient präsentiert sich mit dem Leit-symptom bradykarde Herzrhythmusstörung.Welche initialen Maßnahmen sind zu treffen?

7 ● sofortiges Nachfordern des Notarztes beibradykarder Herzrhythmusstörung

● beruhigender Zuspruch● Vorgehen nach dem ABCDE-Schema inkl.Dokumentation der Vitalparameter sowieAnlegen der EKG-Elektroden für kontinu-ierliches Monitoring und Schreiben eines12-Kanal-EKGs, Pulsoxymetrie sowie ggf.automatische und wiederholte nicht inva-sive Blutdruckmessung.


● Anlegen einer rückläufigen Venenverweil-kanüle und Applikation einer Infusion(Ringer 500ml).

8 Die Symptome des Patienten sind typisch füreine bradykarde Herzrhythmusstörung. Dasplötzliche Auftreten eines deutlich erniedrigtenRuhepulses – häufig einhergehend mit Sympto-men wie Herzklopfen, Präkollaps- oder Kollaps-zuständen – sind typisch für bradykarde Herz-rhythmusstörungen.


6 Gibt es unterschiedliche bradykarde Herz-rhythmusstörungen und hat die präklinischeDifferenzierung überhaupt eine Relevanz fürTherapie und Prognose?

Info:Man unterscheiden 2 Arten von bradykar-

den Herzrhythmusstörungen:1. solche, die mit einer Erkrankung oder tran-

sienter Kompromittierung des Sinuskno-tens einhergehen (sinuatriale (SA) Blockie-rungen, Sinusarrest, Sinusbradykardie)

2. solche, die durch eine Überleitungsstörungvon den Vorhöfen zu den Herzkammern(atrioventrikuläre (AV) Blockierungen) zueiner niedrigen Herzfrequenz in den Kam-mern führen

Eine der häufigsten bradykarden Herzrhyth-musstörungen ist ein langsam übergeleitetesVorhofflimmern (Bradyarrhythmia absoluta).Diese tritt v. a. bei Patienten auf, die mit chro-nisch bradykardisierender Medikation (β-Re-zeptoren-Blocker, Kalziumantagonisten, Digi-talisglykoside) vorbehandelt sind.Die weitere Behandlung eines Patienten miteiner symptomatischen Bradykardie richtetsich nach bradykarden Herzrhythmusstörung.Ferner können einige bradykarde Herzrhyth-musstörungen vorläufig für den Patientenweitere schwerwiegende soziale Konsequen-zen haben, wie Verkehrsuntüchtigkeit, Berufs-unfähigkeit (z. B. für Piloten, Taxifahrer, Dach-decker etc.).


6 Gibt es neben der Einnahme von bradykar-disierenden Medikamenten weitere Ursachenfür bradykarde Herzrhythmusstörungen?

7 Bradykarde Herzrhythmusstörungen treteni. d. R. mit zunehmendem Patientenalter aufund entstehen durch altersbedingte Degene-ration des Reizleitungsgewebes. Allerdingskönnen bradykarde Herzrhythmusstörun-gen z. B. auch im Rahmen von Herzerkran-


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kungen auftreten (z. B. akuter Herzinfarkt,Kardiomyopathie) und diese dann deutlichkomplizieren.

8 Denken Sie bei bradykarden Herzrhythmusstö-rungen immer an die Möglichkeit, dass ein ACS/ akuter Myokardinfarkt vorliegt.


6Was ist ein ventrikulärer Ersatzrhythmus?

7 Bradykarde Herzrhythmusstörungen begin-nen häufig mit einer Asystolie – also einemvölligen Aussetzen ventrikulärer Herzaktio-

nen. Nach einer individuell unterschiedli-chen Zeit tritt dann in den meisten Fällenein Ersatzrhythmus auf (▶Abb. 1.6). Ist dieZeit bis zum Auftreten des Ersatzrhythmussehr lang (länger als 5–10s), erleidet der Pa-tient initial eine völlige Bewusstlosigkeit(Synkope). In dieser Phase der fehlenden ze-rebralen Durchblutung kann es zu einemKrampfanfall kommen (ein sog. Adams-Stokes-Anfall), der sich klinisch nicht voneinem primär zerebralen Krampfanfall un-terscheiden lässt.

8 Bei jedem Patienten mit unklarem Krampf-anfall sollte deshalb unbedingt ein 12-Kanal-EKG abgeleitet werden.

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Abb. 1.6 Ventrikulärer Ersatzrhythmus bei AV-Block III. Grades. Kompletter atrioventrikulärer Block (AV-BlockIII. Grades). Es liegt ein bradykarder ventrikulärer Ersatzrhythmus vor (regelmäßige Kammeraktionen mit breitemQRS-Komplex). Die P-Wellen sind völlig asynchron zu den QRS-Komplexen (AV-Dissoziation).


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6Warum ist die Dokumentation eines 12-Ka-nal-EKGs der bradykarden Herzrhythmusstö-rung von entscheidender Bedeutung?

7 Die Dokumentation der Herzrhythmusstö-rung im 12-Kanal-EKG ist für die weitereTherapie und Prognose des Patienten wich-tig. Wird ein solches Dokument vom Ret-tungsdienst angefertigt, kann der Notarztoder in der Klinik zeitnah die adäquate Diag-nose gestellt und die richtige Therapie ein-geleitet werden. Hierbei ist sowohl die akuteTherapie (z. B. Herzkatheter bei herzinfarkt-bedingter bradykarder Herzrhythmusstö-rung) als auch die langfristige Therapie (z. B.Implantation eines permanenten Herz-schrittmachers) von der Dokumentation derinitialen Herzrhythmusstörung abhängig.


6 Die NEF-Besatzung ist nun ebenfalls vor Ort.Während der Notarzt die Anamnese des Pa-tienten erhebt, verdreht der Patient die Augenund ist nicht mehr ansprechbar. Auf dem LCD-Display des Defibrillators ist eine Grundliniemit regelmäßigen P-Wellen aber keinen QRS-Komplexen erkennbar.

Was hat sich ereignet? Wie ist diese Situa-tion zu erklären?

7 Es handelt sich um einen kompletten AV-Block (AV-Block III. Grades).

8 Bei einem kompletten AV-Block (durchgehendregelmäßige P-Wellen) setzt nun der Kammer-Ersatzrhythmus aus (fehlende Kammerkomple-xe). Hierdurch kommt es formal zu einemKreislaufstillstand mit fehlender Durchblutungdes Gehirns und Bewusstlosigkeit.


6Wie gehen Sie bei diesem Patienten vor?

7 Es muss eine externe Schrittmacher-Thera-pie erfolgen.

8 Über transkutane Schrittmacher-Elektrodenkann eine transkutane Schrittmacher-Stimula-tion durchgeführt werden. Hierbei wird eineStimulations-Frequenz nach Ermessen des Not-arztes gewählt (z. B. 70/min) und die Amplitudesolange erhöht, bis ein stimulationssynchronerPuls an der Leistenarterie palpiert werdenkann.

Ferner verabreicht der Notarzt ein schnell-wirksames Hypnotikum (z. B. Etomidate) undanschließend eine Analgosedierung (z. B. Mida-zolam und Fentanyl). Der Notfallsanitäter kanndiese Maßnahmen gemäß SOP 9 vorbereiten.

Frage 24 - Rettungsdienstliche Maßnahmen /Gefahrenabwehr

6 Ist die transkutane Herzschrittmacher-Stimu-lation für das Rettungsteam gefährlich?

7 Nein

8 Die transkutane Herzschrittmacher-Stimula-tion ist sowohl für den Patienten als auch fürdie Mitglieder des Rettungsteams völlig unge-fährlich. Abgesehen von dem Gebot, zum per-sönlichen Schutz während des Einsatzes Gum-mihandschuhe zu tragen – und damit den Pa-tienten auch unter Stimulation sicher und risi-kofrei anfassen zu können –, würde auch beieinem direkten Hautkontakt mit dem Patientenkein Risiko bestehen.


6 Sollte der Patient während der transkutanenHerzschrittmacher-Stimulation eine Analgo-sedierung erhalten?


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7 Ja, um Schmerzen und Missempfindungenwährend der Schrittmacher-Therapie beiwachen Patienten zu reduzieren.

8 Bei der transkutanen Herzschrittmacher-Sti-mulation kommt es nicht nur zu einer stimula-tionsabhängigen Kontraktion des Herzmuskels,sondern auch zu einer Stimulation der autoch-thonen Rücken- und der Interkostalmuskulatur.Dementsprechend kann der Patient die sti-mulationsbedingte rhythmische Kontraktiondieser Muskelgruppen als unangenehm empfin-den. Da der Oberkörper des Patienten durch dietranskutane Stimulation stimulationssynchronkontrahiert bzw. zuckt, empfinden dies Angehö-rige, Laien oder Außenstehende oft als martia-lisch und angsteinflößend. Der Patient nimmtdurch die Stimulation allerdings keinen Scha-den.


6 Ist die transkutane Herzschrittmacher-Stimu-lation der intravenöse Applikation von Para-sympatholytika (Atropin, Ipatropiumbromid)oder Sympathomimetika (Adrenalin, Orcipre-nalin, Dopamin, Dobutamin) als transienteNotfalltherapie bei Patienten mit höhergradi-gen AV-Blockierungen überlegen?

7 Ja, da die Wirkung der Medikamente am AV-Knoten reduziert ist.

8 Beide Medikamentengruppen steigern die De-polarisationsrate des Sinusknotens, bewirkenallerdings nur ungenügend –wenn überhaupt –die Überleitung am AV-Knoten.

Alle dieser intravenös in der Notfallmedizinapplizierbaren Medikamente haben Halbwerts-zeiten von Minuten bis zu einer Stunde unddementsprechend auch das Risiko von schwer-wiegenden Nebenwirkungen. Eine transkutaneHerzschrittmacher-Stimulation kann durch ei-nen einfachen Knopfdruck sofort ausgeschaltetwerden.

Frage 27 - Arbeitsorganisation im Rettungs-dienst

6 Nach Stabilisierung des Patienten wird diesermit effektiver transkutaner Herzschritt-macher-Stimulation (Herzfrequenz 70/min,Blutdruck 120/75mmHg, Sättigung 100%) un-ter Analgosedierung in den RTW gebracht.Welche Zielklinik ist anzufahren und warum?

7 Klinik mit der Option zur Herzkatheter-untersuchung.

8 Der Patient soll mit Arztbegleitung und unterSonderrechten in die nächste geeignete Klinikgebracht werden, wo die Möglichkeit zur passa-geren Herzschrittmacheranlage auf der Inten-sivstation oder dem Katheterlabor besteht.

In einer adäquaten Klinik kann ein Kardiolo-ge rund um die Uhr sofort nach Krankenhaus-aufnahme unter Röntgendurchleuchtung einenpassageren transkutanen Herzschrittmacheranlegen. Außerdem können die möglichen Ur-sachen einer bradykarden Herzrhythmusstö-rung (z. B. akuter Herzinfarkt) sofort durchFachpersonal behandelt werden.

1.4 Myokarditis / PerikarditisSebastian Wolfrum, Hendrik BonnemeierEin männlicher, 22-jähriger Patient ruft selbst um13 Uhr die Leitstelle an und berichtet mit schwa-cher Stimme über starken Brustschmerz. Die RTW-Besatzung wird durch die Freundin des Patientenin die Wohnung gelassen. Dieser liegt im Bett undwirkt abgeschlagen. Er berichtet, dass er immergesund gewesen sei. Allerdings habe ihn vor meh-reren Wochen ein fieberhafter Infekt mit Hustenohne Auswurf geplagt. Husten und Fieber bestün-den nicht mehr, aber seit dem Infekt fühle er sichständig abgeschlagen und seit 2 Tagen würde erbei leichter Belastung kurzatmig werden. Seitdemverspüre er auch immer wieder für wenige Minu-ten Herzrasen und Herzstolpern. Heute gegen 10Uhr trat ein drückender Schmerz hinter demBrustbein auf, der an Stärke zugenommen hat undbeim Hinsetzen schlimmer wird.


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Liebe Leserinnen und Leser, - ciando.com · eISBN (PDF) 978-3-13-201471-8 eISBN (epub) 978-3-13-201481-7 Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen