Fehler in der Allgemein-und Viszeralchirurgie

Fallbeispiele und deren rechtliche Konsequenzen

Herausgegeben vonHans Lippert

Unter Mitarbeit von

Walter AspergerRobert BendavidJoachim BöttgerJörg BunseJörg FahlkeRené FahrnerIngo GastingerKlaus GellertZuhir HalloulAndreas HeinigOlof JannaschAndreas Koch

Axel KramerLars LippertThomas MangerPaweł MroczkowskiMatthias ProssAnja RappeMaik SahmDaniel SchubertUtz SettmacherChristine StrohGünter Weiß

141 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart · New York

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Zeichnungen: Gay & Rothenburger, SternenfelsMit Übernahmen aus: Schünke M, Schulte E, Schumacher U.Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Illustrationen von M. Vollund K. Wesker. Stuttgart: Thieme.Umschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlaggrafik: Martina Berge, StadtbergenUmschlagfoto: © megaflopp Fotolia.comRedaktion: Thomas Koch-Albrecht, Münchwald/HunsrückSatz: Ziegler und Müller, KirchentellinsfurtDruck: Aprinta Druck GmbH, Wemding

DOI 10.1055/b-004-140 671

ISBN 978-3-13-199481-3 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-199491-2eISBN (epub) 978-3-13-199511-7

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständi-gen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfah-rung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlungund medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werkeine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leserzwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag großeSorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissens-stand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformenkann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. JederBenutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzet-tel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsulta-tion eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfeh-lung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationengegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prü-fung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten odersolchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosie-rung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers.Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffal-lende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.Geschützte Warennamen (Warenzeichen ®) werden nicht immerbesonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hin-weises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einenfreien Warennamen handelt.Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich ge-schützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urhe-berrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässigund strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Überset-zungen, Mikroverfilmungen oder die Einspeicherung und Verarbei-tung in elektronischen Systemen.Die abgebildeten Personen haben in keiner Weise etwas mit derKrankheit zu tun.

VorwortMenschen machen Fehler aus unterschiedlichen Konstel-lationen heraus undmeist ohne Absicht. In Relation zu derGesamtzahl aller medizinischen Behandlungen ist die Zahlvon Fehlern scheinbar gering. Die Wahrnehmung in derÖffentlichkeit hingegen ergibt einen anderen Eindruck.

Veränderte gesellschaftliche Situationen, wie ein höhe-rer Anteil älterer Patienten, Patienten mit Multimorbidi-tät, neue Operationstechniken, neue Arzneimittel undmultimodale Therapiekonzepte bedürfen einer ständigenAufmerksamkeit, um Fehler zu vermeiden. Wer aus Feh-lern lernt und die Konsequenzen zieht, trägt zur Reduk-tion der Fehlerhäufigkeit bei.

Ärzte sind verpflichtet, möglichst fehlerfrei zu arbeiten.Die Wahrnehmung eines Schadensereignisses reduziertsich oft nur auf die Feststellung menschlichen Versagens.Dieses subjektive Empfinden trifft chirurgische Fachrich-tungen häufiger als andere Medizinbereiche. Die Opera-tion als medizinische Heilbehandlung mit einer eindeuti-gen Zuordnung von Zeitpunkt, Ort und Ergebnis wird da-her häufiger mit einem Fehlervorwurf belastet als bei-spielsweise die Arzneimitteltherapie. Die unerwünschtenArzneimittelereignisse als schädliche, unbeabsichtigte Re-aktion, falsche Dosierungen und Arzneimittelinteraktio-nen haben meist erst dann juristische oder forensischeRelevanz, wenn sie besonders auffällig oder sogar tödlichverlaufen sind.

Die Vielfalt von Fehlern in der Medizin lässt keine kom-plette Auflistung zu. Das Spektrum der Fehlervorwürfe er-streckt sich auf Komplikationen, Fehldiagnosen, unzurei-chende Diagnostik, ungenaue Aufklärung, fehlende Doku-mentation, mangelnde Sorgfalt und falsche Behandlung.

Komplikationen sind im medizinischen Sinne keineFehler, sondern Folgen einer entsprechenden Prädisposi-tion des Patienten und/oder von Fehlern, auch wenn z.B.eine nicht konsequente Hygiene, eine zu traumatisieren-de Gewebemanipulation bei der Operation, eine unpräzi-se Naht- und Ligaturtechnik als Fehler selten feststellbarsind. Sie können jedoch Ausgangspunkt eines komplizier-ten Krankheitsverlaufs sein. Komplikationen bedürfendeshalb einer ständigen Qualitätskontrolle.

Ein ärztlicher Behandlungsfehler liegt dann vor, wenndie Behandlung nicht indiziert war, gegen die Regeln derärztlichen Kunst verstoßen wurde, Aufklärung und Ein-willigung fehlen oder indizierte ärztliche Maßnahmenunterlassen bzw. viel zu spät erfolgen. Die häufigen Rou-tinefehler entstehen durch Ablenkung, Arbeitsüberlas-tung, Unterbrechung der Arbeitsabläufe oder eine ober-flächliche Routine. Eine der häufigsten Gründe, die medi-zinische Fehlleistungen auslösen, ist die mangelnde oderfehlerhafte Informationsübermittlung. Die regelbasiertenFehler entstehen, wenn ein Abgehen von Regeln oderLeitlinien erfolgt. Auf übliche Arbeitsschritte wird in einerEile verzichtet und wichtige Regeln, wie Patientenidenti-fikation, Seitenmarkierung, Würdigung aller Labor- undBildgebungsbefunde, werden nicht eingehalten. Wissens-

basierte Fehler entstehen, wenn mangelndes Wissen oderFähigkeiten vorliegen. Weiterbildungsdefizite, fehlendesNotfalltraining oder eine mangelnde Supervision begüns-tigen diese Fehlerart. In Kombination mit schwierigen Be-gleitumständen, wie Zeitdruck, hohe Arbeitslast, Ver-sagensangst und einem schlechtem Arbeitsklima steigtdie Fehlerwahrscheinlichkeit.

Ein Fehlerereignis beeinflusst in jedem Einzelfall dasLeben von Patienten, Angehörigen und Ärzten. Jeder Feh-ler ist eine unnötige Belastung für den Patienten, den Arztdie Pflegekräfte und die Gesellschaft. Der Vertrauensver-lust gegenüber einer medizinischen Einrichtung und denbehandelnden Ärzten kann darüber hinaus zu umfangrei-chen juristischen Konsequenzen führen.

Um Fehler zu verhindern, gilt es grundsätzlich für jedeärztliche und pflegerische Handlung die Qualität der Ar-beit einer Kontrolle zu unterziehen und bei Komplikatio-nen und bei aufgetretenen Fehlern eine Vermeidungsstra-tegie zu etablieren. Grundsätzlich gilt es zu bedenken,dass der menschliche aktive Fehler oft die Folge eines la-tenten Systemfehlers im Vorfeld der Behandlung ist. Des-halb sollten neben den persönlichen Vorwürfen an denbehandelnden Arzt die Begleitumstände einer Fehlerent-stehung untersucht werden. Präventiv zur Fehlervermei-dung sind Teamfaktoren, eine offene kollegiale Kommu-nikation und Arbeitsbedingungen, die eine sicherheits-relevante Verhaltensweise ermöglichen. Hierzu gehöreneine strukturierte Kommunikation, eine gute Fehlerkul-tur, eine flache Hierarchie und die Komplikationskon-ferenz. Eine Darstellung von Beispielen und die Berichteüber Fehler in der Medizin schärfen die Aufmerksamkeit,dienen zur Vorbeugung von Fehlern und verringern dasSchadensrisiko.

Ein aktives Fehlermanagement dient der Aufarbeitungaller kritischen Vorfälle. Lernen aus Fehlern stärkt dasBewusstsein für fehlerhafte Situationen. Es sollte bedeu-ten, nicht erst eigene negative „Erfahrung“ als Fehler zuerleben, sondern auch aus Fehlern anderer zu lernen unddaraus eine Vermeidungsstrategie zu entwickeln.

In den letzten Jahren ist durch Aktivitäten der Fachge-sellschaften, das Aktionsbündnis Patientensicherheit, dieSchlichtungsstellen und durch die Ärztekammern viel ge-tan worden, um eine hilfreiche Fehlerkultur in diesemLand zu gestalten. Ein zentrales Register, das für die Wei-terbildung zugänglich ist, wäre hilfreich.

Unser Anliegen mit diesem Buch ist es, aus fehlerhaftenEinzelfällen, auch mit beabsichtigten Wiederholungenhäufiger Fehler, eine höhere Aufmerksamkeit im Sinnevon Qualität und Patientensicherheit zu erreichen. DemThieme-Verlag danke ich, dass dieses Buchprojekt ver-wirklicht werden konnte. Ich danke allen Mitautoren da-für, dass sie mit ihren Beiträgen eine Vielfalt von Fehlerndargestellt haben.

Magdeburg, im Mai 2017 Hans Lippert

5

Inhaltsverzeichnis1 Allgemeine Aspekte der Thematik Fehler in der Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Lars Lippert, Hans Lippert

1.1 Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.1.1 Fehler in der Viszeralchirurgie . . . . . . . . . . 151.1.2 Beispiele für Fehler durch anatomische

Unkenntnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161.1.3 Ursachen für festgestellte Behandlungs-

fehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.1.4 Übersehene Krankheiten bei akutem

Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.1.5 Verwechslungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Fallbeispiele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.1.6 Abdominales Kompartmentsyndrom. . . . . 181.1.7 Postoperatives Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181.1.8 Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.1.9 Belassene Fremdkörper . . . . . . . . . . . . . . . . 20Fallbeispiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1.1.10 Lagerungsbedingte Läsionen . . . . . . . . . . . . 201.1.11 Fehlinjektionen und -infusionen. . . . . . . . . 21

Fallbeispiele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211.1.12 Fehlplatzierung von Kathetern

und Drainagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Fallbeispiele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

1.1.13 Kollateralschaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Fallbeispiele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Literatur

2 Hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

2.1 Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Maik Sahm

2.1.1 Verletzung der Stimmbandnerven . . . . . . . 25Sachverhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Kritische Feststellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Gutachterliche Feststellung. . . . . . . . . . . . . . . . 29

2.1.2 Nebenschilddrüsenschädigungen . . . . . . . . 30Postoperativer Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Weiteres Vorgehen, Therapie . . . . . . . . . . . . . . 31Gutachterliche Feststellung. . . . . . . . . . . . . . . . 31

2.1.3 Nachblutung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Gutachterliche Feststellung. . . . . . . . . . . . . . . . 33

2.1.4 Wundheilungsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Gutachterliche Feststellung. . . . . . . . . . . . . . . . 34

2.1.5 Fehler bei Rezidivstrumaoder retrosternaler Struma . . . . . . . . . . . . . 34Rezidivstruma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Retrosternale Struma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

2.2 Lymphknotenentfernung am Hals . . . . . 35Hans Lippert

2.2.1 Iatrogene Nervenschädigung. . . . . . . . . . . . 35Lymphknotenentfernung am Halsmit Schädigung des N. accessorius . . . . . . . . . . 36Literatur

3 Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

3.1 Übersehene Brustwandphlegmone . . . . 40Andreas Heinig, Joachim Böttger

3.1.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403.1.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Sonderform Empyema necessitatis . . . . . . . . . . 41

3.2 Übersehener Pneumothorax,Hämatothorax nach Venenpunktion. . . 42Andreas Heinig, Joachim Böttger

3.2.1 Zentrale Venenpunktion . . . . . . . . . . . . . . . 42Sachverhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Hämatothorax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

3.3 Übersehene Brustkorbverletzung . . . . . 45Andreas Heinig, Joachim Böttger

3.3.1 Klinik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463.3.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473.3.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

3.4 Venenkatheter-Fehlplatzierung . . . . . . . 49Jörg Fahlke

3.4.1 Sachverhalt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Literatur

6

4 Ösophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Daniel Schubert

4.1 Fehler bei Eingriffen am Ösophagus . . . 544.1.1 Zervikaler Ösophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Falsche bzw. mangelnde Indikationsstellung . . . 54Mangelnde Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Operationstechnische Fehler . . . . . . . . . . . . . . . 54

4.1.2 Thorakaler Ösophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Mangelnde Indikationsstellung . . . . . . . . . . . . . 55Mangelnde Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Operationstechnische Fehler . . . . . . . . . . . . . . . 55

4.1.3 Abdominaler Ösophagus undösophagogastraler Übergang. . . . . . . . . . . . 56Mangelnde Indikationsstellung . . . . . . . . . . . . . 56Mangelnde Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Operationstechnische Fehler . . . . . . . . . . . . . . . 57

4.1.4 Ösophagusperforation undAnastomoseninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . 58Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Gutachterliche Sicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Literatur

5 Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

5.1 Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Thomas Manger

5.1.1 Übersehene Milzverletzung. . . . . . . . . . . . . 64Milzruptur nach stumpfem Trauma: häufigübersehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

5.2 Magen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695.2.1 Duodenalstumpfinsuffizienz

bei Magenoperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Thomas MangerMagenresektion mit postoperativer Duodenal-stumpfinsuffizienz am 3. postoperativen Tag. . . 69

5.2.2 Endoskopische Verletzungen am Magenund Duodenum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Thomas MangerAufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

5.2.3 Verletzungen bei bariatrischen Eingriffen . 74Christine Stroh, Thomas MangerFehler bei der Patientenlagerung. . . . . . . . . . . . 75Bandmigration infolge unbemerkterintraoperativer Magenperforation . . . . . . . . . . . 77Sleeve-Gastrektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Innere Hernien nach Magenbypass . . . . . . . . . . 80Biliopankreatische Diversion (BPD)und duodenaler Switch (DS) . . . . . . . . . . . . . . . 83Bariatrisches Beriberi – Vitamin B1-Mangel . . . . 84Vitamin-K-Mangel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Vitamin-D-Mangel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

5.3 Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Klaus Gellert, Jörg Bunse

5.3.1 Intraoperative Komplikationen . . . . . . . . . . 89Blutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Leberdurchblutungsstörungen nach Präparationdes Lig. hepatoduodenale . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Mesenteriale Durchblutungsstörung . . . . . . . . . 90Probleme der Pankreasanastomose. . . . . . . . . . 90Magenausgangsstenose bei der pylorus-erhaltenen partiellen Pankreaskopfresektion . . . 91Probleme der biliodigestiven Anastomose. . . . . 91

Resektionsausmaß bei Pankreaslinksresektion. . 915.3.2 Postoperative Komplikationen

der Pankreaschirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Postpankreatektomiehämorrhagien . . . . . . . . . 91Ischämische und vaskuläre Komplikationen. . . . 92Insuffizienz der Pankreatojejunostomie –

postoperative Pankreasfistel . . . . . . . . . . . . . . . 92Insuffizienz der Choledochojejunostomie . . . . . 93Verzögerte Magenentleerung . . . . . . . . . . . . . . 93

5.3.3 Perforation bei endoskopischerretrograder Cholangiopankreatografie . . . 94Fehler im Rahmen der klinischen Abläufe . . . . . 96

5.4 Gallenblase, Gallenwege . . . . . . . . . . . . . . 96Walter Asperger

5.4.1 Cholezystektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Laparoskopische Cholezystektomie . . . . . . . . . . 97

5.5 Dünndarm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Ingo Gastinger

5.5.1 Anastomoseninsuffizienz, Anastomosen-stenose, Torquierung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Resektionsprinzip am Dünndarm . . . . . . . . . . . 108

5.5.2 Endständiges Ileostoma, Loop –

Ileostomie, Ileostomarückverlagerung. . . . 109Prinzip des Ileostomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Ileostomarückverlagerung . . . . . . . . . . . . . . . . 110

5.5.3 Dünndarmileus und akute intestinaleIschämie, akute Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . 110Akute intestinale Ischämie . . . . . . . . . . . . . . . . 111Akute intestinale Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

5.5.4 Bridenileus/Adhäsionsileus/Verwachsungsbauch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Gutachterliche Wertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

5.5.5 Dünndarmverletzung im Rahmen einesAbdominaltraumas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Gutachterliche Wertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

5.5.6 Krankheitsverläufe mit dem Symptomdes akuten Abdomens . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Inhaltsverzeichnis

7

5.6 Dickdarm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Paweł Mroczkowski

5.6.1 Kolonchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Notfalloperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Spezialaspekte beim Kolonkarzinom . . . . . . . . . 121Divertikulitis und Divertikulose . . . . . . . . . . . . . 124

5.6.2 Rektumchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

5.7 Hernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130Andreas Koch, Robert Bendavid

5.7.1 Seitenverwechslung bei Leistenbruch-OP . 1305.7.2 Simultane Operation der kontralateralen

Seite ohne Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Sachverhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132Gutachterliche Feststellung. . . . . . . . . . . . . . . . 132

5.7.3 Nerven-, Darm- und Blasenverletzungbei Leistenbruch-OP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132Nervenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132Darmverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Harnblasenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

5.7.4 Hodenatrophie, Hodennekrose,Dysejakulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134Hodenatrophie und Hodennekrose . . . . . . . . . . 134Dysejakulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

5.8 Leber. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137René Fahrner, Utz Settmacher

5.8.1 Fehler im präoperativen Management. . . . 138Indikationsstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138Präoperative Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Fehleinschätzung vorbestehender Leberdys-funktion und verbleibender Restleberfunktion . 142Präoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

5.8.2 Operative Versorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1455.8.3 Postoperative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . 145

Postoperative Komplikationenund Überwachung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Postoperativer Leberausfall . . . . . . . . . . . . . . . . 146Postoperatives Auftreten von Gefäß-und Gallenwegsproblemen . . . . . . . . . . . . . . . . 146Fehleinschätzung in der operativen Radikalität . 148Literatur

6 Proktologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Paweł Mroczkowski

6.1 Proktologische Indikationsstellung. . . . 155

6.2 Proktologische Krankheitsbilder . . . . . . 1566.2.1 Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1566.2.2 Hämorrhoiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1566.2.3 Analkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Unerkanntes Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157Primäre chirurgische Behandlung einesnachgewiesenen Analkarzinoms . . . . . . . . . . . . 160Zu frühe Bestimmung des Ansprechens nachinitialer Radiochemotherapie . . . . . . . . . . . . . . 160

6.2.4 Analmelanom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1616.2.5 Fistel und Abszess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1616.2.6 Rektumtrauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1626.2.7 Stomataproblematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Literatur

7 Fehler (und Probleme) bei der perioperativen Behandlungvon dementen und sehr alten Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Günter Weiß

7.1 Pflegefehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1657.1.1 Definition Pflegefehler . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

7.2 Dekubitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1667.2.1 Behandlungsfehler und Probleme. . . . . . . . 167

Beispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1687.2.2 Risiko und Prophylaxemaßnahmen . . . . . . 168

7.3 Unzureichende Ernährung . . . . . . . . . . . . 1697.3.1 Bedeutung und Folgen unzureichender

Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1697.3.2 Schwerpunkte bei der Ernährung

sehr alter und dementer Patienten. . . . . . . 170

7.4 Demenz und Delir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172Literatur

Inhaltsverzeichnis

8

8 Infektionen und Wundbehandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

8.1 Gefäßchirurgie und Wundheilung . . . . . 176Zuhir Halloul, Anja Rappe

8.1.1 Gefäßkomplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176Infiziertes Pseudoaneurysma nach Punktionder A. femoralis bei einer Herzkatheterunter-suchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

8.1.2 Periphere arterielle Verschlusskrankheit. . 180Konservativ-dermatologische Behandlungeiner PAVK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

8.2 Wunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Olof Jannasch

8.2.1 Infektion nach Bissverletzung . . . . . . . . . . . 187Wundexploration und Wunddebridement . . . . . 187Bissverletzung eines Berufsfußballers mitprimärem Wundverschluss und folgenderInfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

8.2.2 Multifaktorielle Genese einerVorfußnekrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192Wunddebridement und Zehenteilamputationbei Verdacht auf diabetisches Fußsyndrommit Superinfektion einer Zehennekrose. . . . . . . 193

8.2.3 Postoperativer Platzbauch . . . . . . . . . . . . . . 197Durchführung einer Darmadhäsiolyse imRahmen einer Dünndarmperforation mitpostoperativem Platzbauch als Komplikation . . 198

8.3 Nosokomiale Infektionen . . . . . . . . . . . . . 203Axel Kramer

8.3.1 Haftungsrechtlich relevante Infektionennach Injektionen, Punktionen und chirur-gischen Eingriffen durch Fehler in derAseptik und Antiseptik – und Strategienzu ihrer Vermeidung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Wie viel Hygiene ist in medizinischenEinrichtungen erforderlich? . . . . . . . . . . . . . . . . 203

Patientenschutz durch Hygiene. . . . . . . . . . . . . 204Prävention von Surgical Site Infections (SSI)durch Multibarrierenstrategie und SSI-Bündel . . 204Umstrittene Maßnahmen zur Infektions-prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206Rechtliche Rahmenbedingungen. . . . . . . . . . . . 207Hygienemängel als Ursache von Haftungs-ansprüchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208Einbeziehung des Patienten in dieInfektionsprävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

8.4 Fehler bei der Anlage venöserPortsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212Jörg Fahlke

8.4.1 Komplikationen nach Portanlage . . . . . . . . 215Sachverhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

8.5 Fehler bei Zugängen zu Bauchhöhleund Abdomen und Reeingriffe . . . . . . . . 216Matthias Pross

8.5.1 Konventioneller Zugang zur Bauchhöhle . . 217Komplikationen nach Abdominalchirurgiemit konventionellem Zugang . . . . . . . . . . . . . . 218

8.5.2 Laparoskopischer Zugang zur Bauchhöhle 220Anlage eines Pneumoperitoneums . . . . . . . . . . 221

8.5.3 Zugänge bei Revisionseingriffen . . . . . . . . . 223Komplikationen bei Revisionseingriff . . . . . . . . . 223Literatur

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

Inhaltsverzeichnis

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AnschriftenHerausgeberProf. Dr. med. h. c. Hans LippertUniversitätsklinikum der Otto-von-Guericke-UniversitätLeipziger Str. 4439120 Magdeburg

MitarbeiterDr. med. Walter AspergerKrankenhaus St. Elisabeth u. St. BarbaraKlinik für Allgemein- und ViszeralchirurgieMauerstr. 506110 Halle

Dr. Robert BendavidShouldice HospitalBayview Avenue 7 750L3T4A3 Thornhill, OntarioKanada

Dr. med. Joachim BöttgerHELIOS Klinikum Bad SaarowKlinik für Allgemein-, Viszeral- und ThoraxchirurgiePieskower Str. 3315526 Bad Saarow

Dr. med. Jörg BunseKlinik für Allgemein- und Visceralchirurgiedes Sana-Kinikums Berlin LichtenbergFanningerstr. 3210365 Berlin

Prof. Dr. med. Jörg FahlkeJohanniter Krankenhaus Genthin-Stendal GmbHAllgemein- und ViszeralchirurgieWendstr. 3139576 Stendal

Dr. med. René FahrnerUniversitätsklinikum JenaAllgemein-, Viszeral- und GefäßchirurgieAm Klinikum 107747 JenaDeutschland

Prof. Dr. med. Ingo GastingerIllmersdorfer Dorfstr. 803116 Drebkau

Prof. Dr. med. Klaus GellertSana Klinikum LichtenbergAllgemein- und ViszeralchirurgieFanningerstr. 3210365 Berlin

Prof. Dr. med. Zuhir HalloulUniversitätsklinikum MagdeburgAllgemein-, Viszeral-, Gefäß-und TransplantationschirurgieLeipziger Str. 4439120 Magdeburg

Dr. med. Andreas HeinigHELIOS Klinikum Bad SaarowKlinik für Allgemein-, Viszeral- und ThoraxchirurgiePieskower Str. 3315526 Bad Saarow

PD Dr. med. Olof JannaschElisabeth-Krankenhaus KasselAllgemein- und ViszeralchirurgieWeinbergstr. 734117 Kassel

Dr. med. Andreas KochÄrztehaus Nord am TKCPraxis für Viszeral- und HernienchirurgieGerhart-Hauptmann-Str. 1503044 Cottbus

Prof. Dr. med. Axel KramerUniversitätsmedizin GreifswaldInstitut für Hygiene und UmweltmedizinWalther-Rathenau-Str. 49a17489 Greifswald

Dr. jur. Lars LippertAn-Institut für Qualitätssicherungin der operativen Medizin an derOtto-von-Guericke-Universität MagdeburgLeipziger Str. 4439120 Magdeburg

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Prof. Dr. med. ThomasMangerSRHWald-Klinikum Gera gGmbHAllgemein-, Viszeral- und KinderchirurgieStraße des Friedens 12207548 Gera

Prof. Dr. med. Paweł MroczkowskiElisabeth-Krankenhaus KasselAllgemein- und ViszeralchirurgieWeinbergstr. 734117 Kassel

Prof. Dr. med. Matthias ProssDRK Kliniken Berlin KöpenickKlinik für ChirurgieSalvador-Allende-Str. 2-812559 Berlin

Dr. med. Anja RappeUniversitätsklinikum MagdeburgAllgemein-, Viszeral-, Gefäß-und TransplantationschirurgieLeipziger Str. 4439120 Magdeburg

PD Dr. med. Maik SahmDRK-Kliniken Berlin KöpenickKlinik für ChirurgieSalvador-Allende-Str. 2-812559 Berlin

PD Dr. med. Daniel SchubertKlinikum Saarbrücken gGmbHAllgemein-, Viszeral- und ThoraxchirurgieWinterberg 166119 Saarbrücken

Prof. Dr. med. Utz SettmacherUniversitätsklinikum JenaAllgemein-, Viszeral- und GefäßchirurgieAm Klinikum 107747 Jena

Prof. Dr. med. Christine StrohSRHWald-Klinikum Gera gGmbHAllgemein-, Viszeral- und KinderchirurgieStraße des Friedens 12207548 Gera

PD Dr. med. habil. GünterWeißKlinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin,Notfallmedizin und SchmerzmedizinKlinikum Magdeburg gGmbHBirkenallee 3439130 Magdeburg

Anschriften

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1Kapitel 1

Allgemeine Aspekte derThematik Fehler in der Medizin

1.1 Behandlungsfehler 14

1 Allgemeine Aspekte der ThematikFehler in der MedizinLars Lippert, Hans Lippert

Die ärztliche Fehlleistung unterliegt vielen Interpreta-tionen. So werden die Begriffe „Kunstfehler“, „grobeFahrlässigkeit“, „Ärztepfusch“, „Verstoß gegen elemen-tare Regeln der ärztlichen Kunst“ und „Behandlungs-fehler“ verwendet. Fehlleistungen sind meist durchkomplexe Systemstörungen begünstigt. Diese oft struk-turellen und systemischen Probleme werden bei derBewertung chirurgischer Fehlleistungen meist vernach-lässigt.

In einer weitverbreiteten Sichtweise werden oft der Be-handlungsmisserfolg oder die Komplikationen als Be-handlungsfehler interpretiert. Dabei wird nicht aner-kannt, dass trotz Sorgfalt und aller Fähigkeiten eines Arz-tes ein Eingriff misslingen kann oder nicht die Erwartun-gen des Patienten erfüllt. Es gibt bei allen Eingriffen im-manente Risiken, die sich nicht vollständig vermeidenlassen. Richtlinien, Leitlinien, der an den aktuellen Standder Medizin angepasste Facharztstandard und Hand-lungsempfehlungen geben Kriterien vor, die das Fehler-risiko erheblich reduzieren. Dennoch sind der Irrtum undder Fehler Bestandteil jeder beruflichen Tätigkeit.

Glücklicherweise hat die Fehlerdiskussion der letztenJahre viele Problembereiche aufgezeigt. Sie ist permanen-ter Bestandteil der Analysen in allen Bereichen des täg-lichen Lebens und aus unserer Sicht besonders intensiv inder Chirurgie. Für die operative Medizin ergibt sich jaauch eine scheinbar einfache Betrachtung: Es gibt einenTäter (Operateur), eine Tatzeit (Operation), einen Tatort(Operationssaal) und ein Opfer (Patient). Dies führt auchzu den wahrgenommenen häufigeren juristischen Aus-einandersetzungen und Fehlervorwürfen in den operati-ven Fächern.

Die möglichen Konsequenzen eines Behandlungsfeh-lervorwurfs können – neben dem Schaden für den Pa-tienten und der erheblichen persönlichen Belastung fürden Arzt – Gerichtsverfahren, staatsanwaltliche Ermitt-lungen, außergerichtliche Verfahren, wie die Unter-suchung durch Gutachter der Schlichtungsstelle der zu-ständigen Ärztekammer, oder Vergleich und Regulierungdurch die Haftpflichtversicherung sein.

Eine berufsrechtliche Konsequenz kann die Anordnungdes Ruhens der ärztlichen Approbation sein. Dies kannbereits dann der Fall sein, wenn das gerichtliche Verfah-ren zum Vorwurf eines Behandlungsfehlers noch nichtabgeschlossen ist.

●VZusatzinfo

Ruhen der ApprobationWird gegen einen Arzt als Folge eines vorgeworfenenBehandlungsfehlers ein gerichtliches Strafverfahren we-gen fahrlässiger Tötung eingeleitet, so kann das Ruhender Approbation nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 der Bundesärzte-ordnung angeordnet werden, wenn sich aus der zur Lastgelegten Straftat die Unwürdigkeit oder die Unzuver-lässigkeit des Arztes zur Ausübung des ärztlichen Berufsherleiten lässt (vgl. VG Leipzig, MedR 2000, S. 336 ff.).Ob sich aus dem Tatvorwurf Unwürdigkeit oder Unzu-verlässigkeit zur Berufsausübung herleiten lassen, prüftdie zuständige Approbationsbehörde im Einzelfall.

Weitere Konsequenzen könnten Disziplinarverfahren, ar-beitsrechtliche Folgen mit Kündigung oder Honorarrück-forderungen sein. Dies ist ein Grund, sich intensiv mit derFehleraufarbeitung und -vermeidung zu beschäftigen.

Hierzu gehört das zeitnahe, persönliche Gespräch mitdem Patienten und den Angehörigen, eine Entschuldi-gung ohne Schuldanerkennung, aber mit dem Ausdruckdes Bedauerns. Der Patient sollte über den Sachverhaltund die möglichen Folgen für ihn informiert werden.

Das medizinische Personal ist bei einem unerwünsch-ten Ereignis nach dem Patienten das zweite Opfer. Dieemotionale Unterstützung gerade für die Aufarbeitungeines Fehlers und die Bewältigung der Stress-Symptomesind dann eine wesentliche Hilfe für das weitere Berufs-leben. Die negativen Folgen sind langwierig. Die Angstvor weiteren Fehlern, reduzierte Arbeitszufriedenheitund Motivation, reduzierte Selbstsicherheit und Störun-gen im seelischen und körperlichen Befinden bedürfeneiner kollegialen Hilfe.

Das Patientenrechtegesetz ist seit Februar 2013 inKraft. Es hat das Ziel, Transparenz und Rechtssicherheitfür den Pateinten herzustellen und somit auch für eineVerbesserung der Rechte und für den Schutz des Patien-ten im Sinne einer verbesserten Gesundheitsversorgungzu sorgen sowie die Unterstützung im Falle eines Behand-lungsfehlers zu gewährleisten.

Fehler Medizin

1

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●VZusatzinfo

PatientenrechtegesetzMit dem Patientenrechtegesetz wurden in das Bürger-liche Gesetzbuch die Vorschriften der §§ 630a–630 heingefügt, die Regelungen zum Behandlungsvertragbeinhalten. Darin sind nunmehr gesetzlich folgendePunkte geregelt:● der Behandlungsvertrag,● der fachliche Standard,● die Dokumentationspflicht,● die Problematik der Beweislastumkehr,● die Aufklärung einschließlich der wirtschaftlichenAufklärungspflicht,

● die Einwilligung,● die Einsichtnahme in die Patientenakte und das Rechtauf Datenkopie für Patienten und Angehörige,

● die Informationspflicht des Arztes im Falle einerKomplikation oder eines Fehlers.

Jeder Arzt sollte die Regelungen zum Behandlungs-vertrag im Bürgerlichen Gesetzbuch kennen.

1.1 BehandlungsfehlerExakte Daten zur Häufigkeit letaler Behandlungsfehler inDeutschland liegen nicht vor. Gerade dies würde dieChance zu einer wirklichen Aufarbeitung von Fehlern ge-ben. Bisher gibt es Daten von Gutachterkommissionen,Schlichtungsstellen und dem medizinischen Dienst derKrankenkassen, die einem Medizinschadensregister ent-sprechen. Bei den Gutachterkommissionen sind jährlichca. 15 000 Fälle anhängig, 2,5 % davon wegen angeblicherletaler Behandlungsfehler. In 25 % aller Fälle wurden Be-handlungsfehler anerkannt. Die in Medien angeführtenca. 19 000 Todesfälle in deutschen Kliniken pro Jahr durchFehler lassen sich anhand der Daten der Schlichtungsstel-len, der Gutachterkommissonen, des MDK und anhandeiner Analyse der Juris-Datei zu Gerichtsurteilen nichtnachvollziehen. Metaanalysen und Schätzungen beschrei-ben allerdings, dass bei etwa 5–10% aller hospitalisiertenPatienten unerwünschte Ereignisse auftreten. 2–4% wä-ren vermeidbar, 1 % der Fälle entstehen durch Fahrlässig-keit und 0,1% führen zum Tod des Patienten [2].

Hier fehlt es auch an einer genauen Terminologie, diezwischen Behandlungsfehler, unerwünschtem Ereignis,Komplikationen und Fehlervorwürfen unterscheidet. EineAnalyse mit Differenzierung von Fehlern in stationären,ambulanten oder Pflegeinrichtungen liegt nicht vor.

●VZusatzinfo

Definition: BehandlungsfehlerUnter einem Behandlungsfehler ist eine nicht ordnungs-gemäße, d. h. nicht den zum Zeitpunkt der Behandlungbestehenden allgemein anerkannten medizinischen Stan-dards entsprechende Behandlung durch einen Arzt oderauch einen Angehörigen anderer Heilberufe zu verste-hen. Ein Behandlungsfehler kann alle Bereiche ärztlicherTätigkeit betreffen. Dabei kann der Fehler rein medizini-schen Charakters sein, sich auf organisatorische Abläufe,Befundkontrollfehler oder Überwachungsfehler beziehenoder es kann sich um einen Fehler nachgeordneter oderzuarbeitender Personen handeln.

Die fehlende, unrichtige, unverständliche oder unvoll-ständige Aufklärung über medizinische Eingriffe und ihreRisiken und Folgen stellt eine Verletzung von Pflichtenaus dem Behandlungsvertrag dar (vgl. Palandt, § 630a,Randnummer 25 [8]). Diese Pflichtverletzung kann eben-so wie Behandlungsfehler unter Umständen Schaden-ersatzsansprüche des Patienten gegen den Behandelndenzur Folge haben.

Da der Patient im Regelfall erst nach der Aufklärung indie Behandlung einwilligt, hat auch die Aufklärung Ein-fluss auf die Wirksamkeit der Einwilligung. Die Einwil-ligung ist unwirksam, wenn der Patient nicht vollständigoder nicht richtig aufgeklärt wurde (siehe hierzu § 630 dAbs. 2, 630 e Abs. 1 bis 4 Bürgerliches Gesetzbuch). Diesist eine Pflichtverletzung des Behandlungsvertrags undaußerdem eine Verletzung des Selbstbestimmungsrechtsdes Patienten (vgl. Palandt, § 630 d Randnummer 5 [8]).Beides kann unter Umständen zu Schadensersatzforde-rungen führen.

Die Fehlermöglichkeiten in der operativen Medizin ha-ben unterschiedliche Ursachen. Immer sind Fehler Ver-stöße gegen die Regeln eines Behandlungsstandards, dersich mit dem medizinischen Fortschritt weiterentwickelt.Sicher sind Unterschiede zu machen zwischen Fehlern,die trotz Bemühungen nicht immer vermeidbar sind, undFehlern, die einem sorgfältig arbeitenden Arzt nicht un-terlaufen dürfen.● Ein grober Behandlungsfehler liegt vor, wenn der Arzteindeutig gegen bewährte Behandlungsregeln und ge-sicherte medizinische Erkenntnisse verstößt und dasHandeln aus objektiver Sicht nicht mehr verständlicherscheint, weil es einem Arzt nicht unterlaufen darf(vgl. BGH, MedR 2012, S. 454, 455).

● Als Fehler bzw. Sorgfaltspflichtverletzung zu wertensind Dokumentationsmängel und Nichteinhaltung derAufbewahrungspflicht der Patientenunterlagen. Patien-tenunterlagen sind mindestens 10 Jahre nach Ab-schluss der Behandlung aufzubewahren. Sofern fürbestimmte Unterlagen, z. B. für Röntgenunterlagen,

Fehler Medizin

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gesetzlich längere Fristen vorgesehen sind, gelten dieseFristen.

● Organisationsfehler: Der Klinikbetreiber hat für eineausreichende Ausstattung an Sachen und Personal zusorgen. Kann er dies nicht gewährleisten, geht dies zuseinen Lasten, wenn dadurch Patienten zu Schadenkommen.

● Übernahmeverschulden: Darunter versteht man dieÜbernahme von Patienten mit Krankheiten, für diekeine sächliche oder keine personelle Ausstattung(z. B. fehlender Facharztstandard) vorhanden ist.

● Der Begriff Komplikation hingegen ist den uner-wünschten Ereignissen zuzuordnen. Sie können auf-treten, obwohl mit der gebotenen Sorgfalt gehandeltwurde.

In der Gastroenterologie wurden z. B., bezogen auf dieVerdauungsorgane, 139 Fälle bestätigt, bei denen Kolon-/Rektumkarzinome, Magen-, Ösophagus- oder Leberzell-karzinome nicht erkannt wurden [11]. Fehldeutungenvon Anämie, Dysphagie oder einem positiven Hämokkul-test wurden registriert. Die übersehene Appendizitis beiunklaren Bauchschmerzen ist ein häufiger Fehler. Die ia-trogenen Schäden im Zusammenhang mit einer Endosko-pie (Koloskopie, ERCP) sind oft Gegenstand von Begutach-tungen.

Häufige Behandlungsfehlervorwürfe ergaben sich– verteilt über alle Fachgebiete – in folgender Weise:● unzureichende Diagnostik● Diagnosefehler● fehlerhafte Medikation● verspätete Krankenhauseinweisung● fehlerhafte Injektionen oder Infusionen● falsche Indikationsstellung oder sogar fahrlässigeIndikationsmanipulation

Weitere Vorwürfe betrafen:● mangelnde Dekubitusprophylaxe● unzureichende Thromboseprophylaxe● Übersehen einer postoperativen Komplikation anläss-lich einer Nachkontrolle

● unzureichende Informationsweitergabe an den nach-behandelnde Arzt bzw. Konsiliar bezüglich wichtigerBegleiterkrankungen

Ein Behandlungsfehler liegt z. B. auch vor, wenn einemAssistenzarzt eine Operation zur selbstständigen Durch-führung übertragen wird, für die er noch nicht ausrei-chend qualifiziert ist. Erst wenn er ausreichend unterwie-sen und eingearbeitet ist, bei den bisherigen Operationsachkundig überwacht wurde und seine Zuverlässigkeitbelegt ist, kann er Eingriffe selbstständig ausführen. Imanderen Fall lägen ein Übernahmeverschulden des Assis-tenzarztes und eine Sorgfaltspflichtverletzung des Vor-gesetzten vor.

1.1.1 Fehler in der ViszeralchirurgieNicht jede medizinische Problematik in der Viszeralmedi-zin lässt sich einem Organ oder einer Fachrichtung zuord-nen. Es sind oft Symptome, die auf einen Krankheitskom-plex hinweisen. Dies bedarf zwar der interdisziplinärenArbeitsteilung, dennoch muss die Diagnostik und Thera-pie von einem Arzt koordiniert werden. Im Behandlungs-ablauf sollte jede Fachrichtung die Möglichkeit eines Feh-lers durch die mit- oder vorbehandelnden Ärzte kritischbedenken. Es geht immer um den kranken Menschen,nicht um ein krankes Organ.

●GCave

Es ist ein Fehler, ohne Anamnese und klinische Unter-suchung eine Diagnose nur mit apparativer Feststellungzu stellen.

Häufiger Grund von Fehldiagnosen sind Mängel bei derkörperlichen Untersuchung [10]. Einer Auswertung derStanford-Universität zufolge wären 63% der übersehenenBefunde durch eine klinische Untersuchung bemerktworden. Die Auswertung ergab in Einzelfällen:● Schmerzen im rechten unteren Quadranten des Abdo-mens: übersehene Hüftfraktur

● übersehene Peritonitis bei perforierter Gallenblase● älterer Patient mit mehrfachem Erbrechen: überseheneinkarzerierte Leistenhernie

● Schmerzen in der Leistengegend: übersehene Orchitis● keine rektale Untersuchung: übersehenes prolabiertesRektumkarzinom

● übersehene endokrine Fehlfunktion bei nicht ansprech-barem Patient

● Bauchschmerzen: übersehene Gürtelrose● Rückenschmerzen: übersehenes Dekubitalgeschwür● bei mental eingeschränkten Patienten: übersehenerrektaler Prolaps, Ogilvie-Syndrom, Aerophagie mitAusdehnung von Magen und Darm, Hiatushernie, Ileus-symptomatik

Bei Demenzpatienten sind die Symptome oft nur geringausgeprägt. Die Anamneseerhebung ist schwieriger [1].

●GCave

Die Indikationsqualität für eine Therapie ist abhängigvon der klinischen Untersuchung, der apparativen Diag-nostik und Labordiagnostik sowie der Kenntnisnahmevon Voroperationen (OP-Berichten) und Begleiterkran-kungen.

Gute Qualifikation des Arztes in Bezug auf diese Fest-stellungen und die eigenen Fachkenntnisse für die spe-zielle Therapie sind Voraussetzung für die Fehlervermei-dung.

1.1 Behandlungsfehler

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1.1.2 Beispiele für Fehler durchanatomische Unkenntnis

●GCave

Wer invasive medizinische Maßnahmen durchführt,muss die dafür erforderlichen anatomischen Kenntnissebesitzen.

●IGutachtenfall

Beispiele für Fehler durch anatomischeUnkenntnis(nach Liquids et al. [7]).

Fallbeispiel 1● Sachverhalt: Bei einer 20-jährigen Frau wird wegeneiner rezidivierenden Schwellung der linken Halsseiteeine Lymphknotenentfernung in Lokalanästhesiedurchgeführt. Ein kirschgroßer Tumor wird festgestellt.Es wird der Chefarzt konsultiert, der den „Tumor“ mitdem Gefäß reseziert. Das Gefäß wird nicht genaueridentifiziert. Eine Stunde nach der Resektion kommt eszur Nachblutung. Eine erneute Gefäßligatur wird vor-genommen. Es kommt zum Todeseintritt nach länge-rer Bewusstlosigkeit. Die Histologie ergab einen Glo-mustumor, der typisch um die A.-carotis-Teilungsstellegewachsen war. Die gerichtsmedizinische Obduktionergab eine ischämische Nekrose der linken Großhirn-hälfte.

● gutachterliche Feststellung: vollständige anatomischeUnkenntnis über den Verlauf der großen Halsgefäße.Verurteilung wegen fahrlässiger Tötung.

Fallbeispiel 2● Sachverhalt: Bei einer 48-jährigen Frau wird eine beni-gne Struma ohne intrathorakale Ausdehnung reseziert.Nach der eigentlichen Strumaentfernung wird auf An-raten des Chefarztes ein strangförmiges blasses Gebil-de, das in den Thorax hineinzog, reseziert. Postoperativkommt es zur Verschlechterung des Zustands mit Auf-treten eines Hautemphysems. Die Röntgenkontrast-untersuchung ergibt eine Ösophagusverletzung. Diesofortige Nachoperation in einer anderen Klinik ergabdas vollständige Fehlen des Ösophagus über dieDistanz von 4,8 cm. Die Patientin verstarb an einerMediastinitis.

● gutachterliche Feststellung: grobe anatomischeUnkenntnis.

Fallbeispiel 3● Sachverhalt: Eine 78-jährige Patientin wird unter kli-nischem Verdacht einer malignen Struma operiert. DasErgebnis des intraoperativen Schnellschnitts wurde

nicht abgewartet. Die radikale Operation mit Resektionvon Teilen des Truncus brachiocephalicus mit der Karo-tisgabel wird fortgeführt. Es kommt zur Nachblutungmit Todesfolge.

● gutachterliche Feststellung: ungenügende Klärungdes Krankheitsbildes. Der Eingriff erfolgte bei unklaremanatomischem Gefäßverhältnis ohne gefäßchirurgischeAbsicherung. Die Schnellschnittuntersuchung wurdedurch Weiterführung der Operation sinnlos.

Fallbeispiel 4● Sachverhalt: Bei einer Rektumexstirpation bei einemälteren Mann wegen eines Adenokarzinoms wird dieEntfernung eines apfelgroßen „Tumors“ (es war dieProstata) bei der Präparation des Rektumstumpfs vor-genommen. Es kommt zu einer Blutung nach Entfer-nung des Rektums, der versehentlichen Entfernung derProstata und eines Teils der Harnblasenwand. Der Pa-tient verstirbt bei der Operation. Bei der Sektion wirdfestgestellt: iatrogene Verletzung beider Harnleiter,Abriss des rechten Harnleiters, Eröffnung der Harnblaseam Blasenhals, Abtragung der Harnröhre mit großerDiskontinuität zwischen Blase und Urethra.

● gutachterliche Feststellung: anatomische Unkenntnis,Verwechslung der Prostata mit einem Tumor, Verlustder Orientierung im Operationssitus.

Fallbeispiel 5● Sachverhalt: Anlässlich einer laparoskopischen Sterili-sation bei einer 36-jährigen Frau werden eine Hypoto-nie und Gesichtsblässe festgestellt. Die Eröffnung derBauchhöhle wird vorgenommen. Die rechte A. iliacawar verletzt. Die Patientin verstirbt trotz Massivtrans-fusion und Blutstillung. Die Sektion ergab eine vollstän-dige Durchtrennung der A. iliaca communis und einenschlitzartigen Defekt der Beckenvene. Weiterhin fan-den sich stichkanalartige Defekte von 1 cm Tiefe in derZwischenwirbelscheibe zwischen dem 4. und 5. LWK.

● gutachterliche Feststellung: anatomische Unkenntnisüber die Anatomie des weiblichen Beckens, kombiniertmit offensichtlich brachialer Vorgehensweise.

Die aufgeführten Beispiele zeigen, dass anatomische Un-kenntnis einer der schwersten Fehler ist – und die eigent-liche Ursache dieser ärztlich verursachten Schäden.

Die Häufigkeit des Todeseintritts durch iatrogene Fehleraus anatomischer Unkenntnis ist mit 0,1 % gering. Die Fol-gen sind jedoch so fatal, dass es zur Vermeidungsstrategievon Fehlern gehört, sich über die anatomischen Verhält-nisse bei einer Operation Klarheit zu schaffen. Dies giltinsbesondere auch dann, wenn durch VoroperationenVeränderungen vorgenommen wurden.

Fehler Medizin

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●GCave

Bei einer Reoperation ist mit verändertem anato-mischem Situs zu rechnen.

Ein nationales Fehlerregister würde die Sensibilität fürFehler deutlich erhöhen. Es ist das Verdienst von Ge-richtsmedizinern, die Problematik deutlich gemacht zuhaben [7].

1.1.3 Ursachen für festgestellteBehandlungsfehler(▶Tab. 1.1).

Tab. 1.1 Ursachen und Häufigkeit von Fehlern bzw. Sorgfalts-pflichtverletzungen.

Feststellung in … % der Fälle

ungenügende Koordination und Absprache 23%

Dokumentationsmangel 20%

Übernahmeverschulden 13%

Mangel im Komplikationsmanagement 10%

Aufklärungsmangel  7%

Hygienemangel  1%

letale Behandlungsfehler(rechtsmedizinische Obduktionen)

 4,2%

Behandlungsfehler ohne Kausalitätfür den Tod

 5,8%

1.1.4 Übersehene Krankheitenbei akutem Abdomen● Herzinfarkt● Aortenruptur● Mesenterialischämie● Extrauteringravidität● Stoffwechselerkrankungen

1.1.5 VerwechslungenZu den schwerwiegenden Fehlern (Never-Events), dienicht passieren dürfen, gehören die Seiten- oder Patien-tenverwechslungen.

Die Ursachen hierfür sind● erhebliche Kommunikationsstörungen im ärztlichenBereich und im Pflegebereich,

● Fehler in der Diagnostik und in der Markierung bzw.Identifikation von Patienten und Feststellung der Ope-rationsindikation.

Die Fehlerursachen sind multifaktoriell und weisen aufgravierende Probleme in der Prozess- und Strukturquali-tät einer Einrichtung hin. In der Viszeralchirurgie sind Pa-

tientenverwechslungen (Darmoperationen statt Chole-zystektomie) und Seitenverwechslungen (insbesonderein der Hernienchirurgie) vorgekommen.

Spezielle Risiken für Verwechslungen sind:● Anamnese nicht bekannt● Krankenakte nicht eingesehen● unzureichende Prüfung vor Operationsbeginn (keineTeam-Time-out-Regel)

● fehlende Markierung der Operationsregion● Operateur kennt den Patienten nicht● fehlende Sprachverständigung● Schwerhörigkeit des Patienten● Demenz des Patienten

Abzugrenzen sind die Probleme durch falsche Höhen-angaben bei der Koloskopie. Fehlinformationen aus Sono-grafie- und radiologischen Befunden sind weitere Prob-leme.

Fehlerbegünstigend sind Gegebenheiten wie● der mental eingeschränkte Patient,● eine verminderte Hörfähigkeit des Patienten,● der bereits narkotisierte Patient,● Patienten, die die deutsche Sprache nicht verstehen.

Insbesondere bei Kleinkindern besteht eine Verwechs-lungsgefahr.

Fallbeispiele● Zwei ausländische Patientinnen mit ähnlichen oderschwer aussprechbaren Namen: Eine Patientin soll zurradiologischen Untersuchung, die andere zur Chole-zystektomie. Erst bei der Übergabe an der OP-Schleusefällt auf, dass das Markierungsarmband einen anderenNamen aufweist als die mitgegebene Krankenakte. DieVerwechslung wird noch rechtzeitig bemerkt.

● Ein Patient soll zur Anlage eines Peritonealdialyseka-theters in den OP. In dem 2-Bettzimmer liegen 2 Patien-ten. Der OP-Transportdienst spricht den Patienten anund informiert ihn, dass er jetzt zur Anlage des Kathe-ters in den OP gebracht wird. Der Patient ist einverstan-den. Die Krankenakte und der Patient werden an derOP-Schleuse übergeben. Nach der OP wird der Patientwieder in das 2-Bettzimmer gebracht. Der Pflegerspricht den Patienten mit Namen an und wünscht ihmgute Besserung. Daraufhin sagt der Nachbarpatient:„Das ist nicht Herr …, das bin ich“. Trotz Namensnen-nung hat der falsche Patient einen Katheter bekommen.Die Identität ist für den Transport und für die Operationnicht überprüft worden.

1.1 Behandlungsfehler

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●GCave

Verwechslungen können durch Prävention mit Patien-tenidentifikation, präoperativer Markierung, Team-Time-out-Regel und eine besondere Sorgfalt vonOperateur und Pflege vermieden werden.

1.1.6 Abdominales Kompartment-syndromWenn durch eine Operation bei einer intraabdominalenBlutung eine Gewebeschwellung (Ödem) oder Flüssig-keitsansammlungen im Abdomen auftreten und der in-traabdominale Druck zunimmt, kann es zu Organdys-funktionen und zu einem Multiorganversagen kommen.

Klinisch auffällig wird ein abdominales Kompartmentdurch eine Zunahme des Bauchumfangs mit gespannterBauchdecke und einer Darmatonie.

Im Zusammenhang mit retro- oder intraperitonealenposttraumatischen Blutungen kann es innerhalb von Mi-nuten bis Stunden zu einer extremen Druckerhöhungkommen. In der Folge kommt es zu einer Reduktion desintraabdominalen Perfusionsdrucks.● Die Minderperfusion viszeraler und retroperitonealerOrgane führt zu Organschäden.

● Die Nierenfunktion nimmt ab.● Darm und Leber sind schlechter durchblutet.● Das Herzzeitvolumen nimmt ab.

Bei Erkrankungen und Operationen, die zu einer Erhö-hung des intraabdominalen Drucks führen, ist die in-traabdominale Druckmessung (indirekte Messung desDrucks in der Harnblase) angezeigt. Ein Druck bis12mmHg ist ohne Schäden zu tolerieren. Steigt der in-traabdominale Druck über 20mmHg an, so liegt ein ab-dominales Kompartmentsyndrom vor. Eine kontinuierli-che Messung ist notwendig, um rechtzeitig eine Druck-entlastung (Laparotomie) vorzunehmen.

Gefahr für die Entwicklung eines abdominalen Hoch-drucks besteht bei:● intraabdominalen Infektionen (Peritonitis),● Ileus,● schwerem Bauch- oder Polytrauma,● intra- oder retroperitonealen Tumoren,● Leberfunktionsstörung mit Aszites,● Massivtransfusionen,● massiver Flüssigkeitssubstitution,● Koagulopathie,● Bauchdeckenverschluss unter Spannung,● Bauchlage,● Beatmung und Pneumonie,● akuter Pankreatitis,● Peritonealdialyse.

●PSteckbrief

Vorwurf des PatientenÜbersehenes abdominales Kompartment und zu spätedekompressive Behandlung

SachverhaltBei einer Patientin kam es nach einem Trauma zu einerretroperitonealen Blutung aus der A. renalis. Die Sono-grafie zeigte eine retroperitoneale Flüssigkeitsansamm-lung. Es erfolgten Transfusionen (12 EK) und Infusionen.Die Kreislaufsituation war auf niedrigem Niveau stabil. Eskam innerhalb von 4 Stunden zur Anurie und zu einemAnstieg des Bilirubinwerts. Die Bauchdecke war gespanntund erheblich vorgewölbt. Es entwickelte sich eine Leber-insuffizienz. Die Beatmung war nur mit hohem Druckmöglich. Wegen eines Leberversagens und dem Ver-dacht auf eine Darmischämie erfolgte die Verlegung ineine andere Klinik.

Die Messung bei der Aufnahme in der Intensivtherapieergab einen Blasendruck von 45mmHg.

Es erfolgte die sofortige Laparotomie unter der Diag-nose abdominales Kompartment und die Nierenarterien-rekonstruktion.

Der Bauchdeckenverschluss erfolgte sukzessiv mittelsVakuumversiegelung. Die Patientin konnte nach 5 Wo-chen entlassen werden.

Folgen für den PatientenAls Spätfolge war die Nierenfunktion um über 50% redu-ziert.

●GCave

Es ist ein Fehler, bei Risiken für die Entwicklung einesabdominalen Hochdrucks keine Messung des intra-abdominalen Drucks durchzuführen.

1.1.7 Postoperatives FieberEtwa 70% der Patienten entwickeln postoperativ Fieber,das meist nur 1–2 Tage anhält. Dies ist meist auf ein Ge-webetrauma und nicht auf infektiöse Ursachen zurück-zuführen. Hämatome und sterile Ergüsse können eben-falls Fieber verursachen. Besondere Beachtung ist gege-ben bei Fieber im Zusammenhang mit einer Schädel-Hirn-Verletzung, einem Polytrauma, nach Bluttransfusio-nen, bei medikamentenbedingtem Fieber oder unmittel-bar nach einer Narkose als maligne Hyperthermie. Beilänger anhaltendem Fieber einer Höhe von über 39 °C istvon einer begleitenden Morbidität auszugehen.

Fehler Medizin

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Tab. 1.2 Ursachen des postoperativen Fiebers.

Ursachen Diagnostik

infektiöse Ursachen

Wund- und Weichteilinfektion Wundexploration, Abstriche

abdominale Sepsis Labor, CT

Zystitis/Harnwegsinfektion Urinstatus, Urinkultur

Pneumonie klinischer Befund, Auskultation, CT

Emphysem CT

Kathetersepsis klinischer Befund, Blutkultur, Katheterentfernung

Endokarditis Blutkultur, Herzecho, Auskultation

nicht infektiöse Ursachen

Venenthrombose/Phlebitis Sonografie

Lungenembolie Klinik, Spiral-CT

Bluttransfusion Antikörpersuche, Urin-Hb, Anamnese

maligne Hyperthermie Klinik, Myoglobin, Elektrolyte, CK, GOT, GPT, LDH, Blutgasanalyse

Hämatom, Serom, Pleuraerguss Klinik, CT, Sonografie

Cholezystitis ohne Steinnachweis bei Intensivtherapiepatienten Sonografie

medikamenteninduzierter Messfehler

Die Auswirkungen einer hohen Körpertemperatur aufden Flüssigkeitshaushalt und den Sauerstoffbedarf sindoft unzureichend bekannt.

Eine schwere Hyperthermie hat erhebliche Auswirkun-gen auf den Elektrolythaushalt, die Blutgerinnung undden Kreislauf.

Ursachen für das postoperative Fieber sind multifak-toriell (▶Tab. 1.2). Infektiöse Ursachen verursachen ofterst nach dem 2. postoperativen Tag Fieber. Bei alten Pa-tienten kann diese Reaktion fehlen. Wundinfektionenund eine Anastomoseninsuffizienz entwickeln meist erstnach 3–4 Tagen eine erhöhte Körpertemperatur (Ausnah-me: Streptokokken- oder Clostridieninfektionen).

●GCave

Bei postoperativem Fieber ist eine besondere Sorgfaltzur Ermittlung der Ursachen erforderlich. Die klinischeUntersuchung kann hier den entscheidenden Hinweisgeben, bevor umfangreiche apparative Maßnahmenzur Diagnostik eingeleitet werden.

Häufig übersehen werden:● Thrombophlebitis,● Harnwegsinfektion,● beginnende Pneumonie,● Pleuraerguss.

Fieber bedarf der mehrfachen Kontrolle und der Ursa-chenanalyse.

●IGutachtenfall

Fehler bei der Bewertung von Fieber

SachverhaltEine 28-jährige, gehbehinderte Frau wird cholezystekto-miert. Am 2. postoperativen Tag entwickelt die PatientinFieber bis 39 °C und Schmerzen wie „Muskelkater“,danach erfolgt eine Gabe von Antipyretika. Am 3. und4. Tag besteht weiter Fieber, darum erfolgt eine Anti-biotikagabe. Die Oberbauchsonografie ergibt keinenintraabdominalen Befund. Am 5. Tag bestehen Luftnotund eine Tachykardie. Spiral-CT der Lunge ergibt:Lungenembolie.

Jetzt klinische Feststellung einer Schwellung des linkenBeins, die offenbar seit Tagen bestand. Eine klinischeUntersuchung war nicht erfolgt. Eine Doppler-Sonografiezeigt: tiefe Beinvenenthrombose, trotz perioperativerGabe von niedermolekularem Heparin.

Gutachterliche BeurteilungFehlende klinische Untersuchung zur Ermittlung derFieberursache.

1.1.8 LungenembolieIn rechtsmedizinischen Untersuchungen wird die todes-verursachende Lungenembolie in 3% der Sektionsfälleangegeben [4]. Angaben über die Häufigkeit der Lungen-embolie als Todesursache schwanken zwischen 3% und14%. 80% der Todesfälle ereignen sich in den ersten 2hnach der Krankenhausaufnahme.

1.1 Behandlungsfehler

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Die Symptomatik ähnelt der des Myokardinfarkts, desSpannungspneumothorax, der Aortendissektion, aberauch der einer Pleuritis oder Pneumonie.

Das Vorgehen bei der Symptomatik ist in den Leitliniender AWMF angegeben. Es richtet sich nach der Risiko-situation des Patienten.

Wird die Diagnose Lungenembolie trotz der Symptom-konstellation Dyspnoe, Tachypnoe mit plötzlichem Be-ginn, hypertensiver thorakaler Schmerz, Hämoptyse, Fie-ber, Zyanose nicht erwogen, ist dies ein Diagnosefehler.Der Vorwurf läuft auf fahrlässiges Unterlassen einer ge-botenen medikamentösen Behandlung hinaus.

●IGutachtenfall

Vorwürfe des PatientenNichterkennen einer Lungenembolie und fehlendeRisikoevaluierung.

SachverhaltDie 38-jährige Frau klagt nach ambulanter Entfernungeines kleinen Hauttumors über Schmerzen in der Brustund über Husten. Es werden Einreibungen und Husten-tropfen verordnet. Die Patientin nimmt seit 20 JahrenKontrazeptiva, es gibt eine Risikokonstellation fürGerinnungsstörung in der Familie.

Zwei Stunden später erfolgt die Einweisung durch denNotarzt, aufgrund von Luftnot und Brustschmerzen. DieVerdachtsdiagnose lautet Herzinfarkt.

Die Untersuchungen (EKG, CT und Labor) ergeben eineLungenembolie. Eine Intensivtherapie folgt.

Gutachterliche BeurteilungDa offenbar nur eine geringe klinische Symptomatik beider Erstuntersuchung bestand und die Patientin darüberaufgeklärt wurde, bei jeglicher Verschlechterung dieKlinik aufzusuchen, bestand keine Sorgfaltspflichtverlet-zung.

1.1.9 Belassene FremdkörperAngeblich kommt es im Durchschnitt jährlich in etwa3000 Fällen vor, dass unbeabsichtigt Fremdkörper im Pa-tienten verbleiben [9].

●GCave

Nach einer Operation sind alle Instrumente und Tex-tilien (Bauchtücher, Kompressen, Tupfer) zu entfernen.Ein Belassen dieser Materialien kann zu erheblichen ge-sundheitlichen Schäden für den Patienten führen.

Ursachen und Risiken sind:● große intraabdominale Blutungen und Notfallsituatio-nen → Tamponaden werden oft ungezählt eingelegt

● hoher Body-Mass-Index→ schlechte Übersicht● Erweiterung oder Wechsel des Operationsausmaßes● Beteiligung mehrerer Operationsteams● Wechsel des OP-Teams und der OP-Schwestern/-Pfleger● Unterlassung von Präventionsmaßnahmen (Zählkon-trollen)

FallbeispielNach einer offenen großen Narbenhernienoperation mitNetzimplantation kam es 4 Wochen nach der Operationzu Fieber und einer Fistel im Narbenbereich. Zunächst er-folgten Spülungen der Fistelregion mit antiseptischer Lö-sung. Der Patient wurde dann entlassen. 1 Woche spätertraten wieder Fieber und Bauchschmerz auf. Die CT-Un-tersuchung ergab einen Fremdkörper intraperitoneal, dereinem Bauchtuch entsprach. Es folgte die Revision unddie Entfernung des Bauchtuchs.

Bei der Auswertung dieses Verlaufs ließ sich feststellen,dass die Zählung durch die Operationsschwester die Voll-zähligkeit der Materialien zum Beginn der Netzfixationergab. Zur Vermeidung eines Darmvorfalls während derNaht wurde noch einmal ein Tuch auf den Darm gelegt.Dieses wurde vergessen. Eine erneute Zählung war nichterfolgt.

●GCave

Liegen keine speziellen Risiken vor und wurde keineexakte Kontrolle vorgenommen, ist das ungeplante,versehentliche Zurücklassen eines Fremdkörpers einFehler.

1.1.10 Lagerungsbedingte LäsionenLagerungsbedingte Nervenläsionen treten mit einer ge-schätzten Häufigkeit von 0,5 % auf. Risikofaktoren könnenneben der langen Operationsdauer und einem hohen BMIdes Patienten auch notwendige extreme Lagerungs-zustände sein.

Die Verantwortung für eine gewissenhafte Lagerungtragen der Anästhesist und der Operateur gemeinsam.Der Anästhesist ist für die Lagerung zur Einleitung derNarkose und für alle Lagerungszustände, die für die Anäs-thesie notwendig sind, verantwortlich. Der Operateur istfür die weitere Patientenlagerung und eventuelle intra-operative Umlagerung verantwortlich.

Die Fehler, die zu einer Nervenläsion führen, sind● mechanische Einwirkungen (Druckbelastung durch un-gepolsterte Lagerung oder Instrumente, Verbände),

Fehler Medizin

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● Ischämie oder ischämische Fernschäden nach intra-arteriellen Injektionen,

● Nadelschäden,● toxische Einwirkungen (paravenöse Injektionen oderInfusionen),

● thermische Einwirkungen,● Elektrotrauma oder Strahlenschäden.

Besondere Beachtung gilt der Möglichkeit eines neurolo-gischen Schadens durch ein Kompartmentsyndrom. Langandauernde Druckeinwirkung bei Bewusstlosigkeit undNachblutungen begünstigen dies.

●GCave

Bei Feststellung eines Nervenschadens ist unverzüglichdas Ausmaß des Schadens festzustellen und die ent-sprechende Therapie einzuleiten.

Zu den iatrogen verursachten Schäden kann ein Dekubi-tus, eine Hautverbrennung, ein toxischer Hautschadendurch lange Einwirkung von Desinfektionsmitteln (z. B.durch in die Rücken- oder Gesäßregion ablaufendes Mit-tel) zählen.

Der Vorwurf bezieht sich auf die ungenügende Vorsor-ge gegen einen Lagerungsschadens bzw. auf ungenügen-de Sorgfalt, um eine Hautschädigung zu vermeiden.

1.1.11 Fehlinjektionenund -infusionenZu den Folgen von Fehlinjektionen und -infusionen zäh-len● Muskelnekrosen,● Abszesse,● Empyeme, Phlegmonen,● Gewebedefekte,● toxische Zytostatikaparavasate,● Sepsis,● nekrotisierende Fasziitis,● Amputationen.

Der Vorwurf ist häufig die zweifelhafte Indikation eineri.m.-Injektion oder eine zu späte Revision.

Fallbeispiele● Eine junge Frau erhält nach einer Entbindung wegen is-chialgieformer Schmerzen gluteal mehrfach eine i.m.-Injektion links. In den folgenden Tagen entwickelt sicheine zunehmende Schmerzsymptomatik und Fie-ber. Nach Applikation von Tramal und Novalgin wurdedie Patientin reanimationspflichtig. In der linken Glute-alregion entwickelt sich eine zunehmende Nekrotisie-rung (nekrotisierende Fasziitis). Die operative Revision

ergibt eine ausgedehnte, faszienübergreifende Nekroti-sierung der Weichteile und der Muskulatur. Es werdenmehrere Wundrevisionen bis in den Oberschenkel undGenitalbereich notwendig. Es erfolgt eine Defektheilungnach mehreren Hauttransplantaten. Die Begleitdiagno-se ist eine schwere reaktive Depression. (vgl. [6]).

● Eine fehlerhafte postoperative Infusion einer 40 %igenGlukoselösung führte bei einem 4-jährigen Jungen nacheiner Phimosenoperation zum Tode. Wegen Erbrechenund Fieber nach der Operation sollten 10ml einer40%igen Glukoselösung verabreicht werden. Die Am-pulle war nicht vorrätig. Es wird eine Infusion mit500ml 40%iger Glukoselösung angeordnet. Trotz Rück-frage des Pflegepersonals wird die Anordnung aufrecht-erhalten und im Krankenblatt dokumentiert. Das Kinderleidet Krampfanfälle und hohes Fieber. Die Blut-zuckerwerte erweisen sich als extrem erhöht. Es erfolgtdie Verlegung in eine Kinderklinik. Die Informationüber die 40%ige Glukoselösungsinfusion wird nichtweitergegeben. Das Kind entwickelt ein schweres Hirn-ödem und verstirbt 4 Tage nach dem Eingriff. Der Arztwurde wegen fahrlässiger Tötung zu einer Haftstrafeverurteilt.

●GCave

Fehlerhafte Infusionen (hochprozentige Kochsalz-lösung, hochprozentige Kaliumlösung), falscheEtikettierung von Spritzen, Verwechslung von Infusions-lösungen und Medikamentenverwechslung sind grobeBehandlungsfehler [5].

1.1.12 Fehlplatzierungvon Kathetern und DrainagenHagemeier beschrieb 7 Todesfälle nach Harnblasenper-foration im Zusammenhang mit der Anlage eines supra-pubischen Harnblasenkatheters [3].

Begünstigend für Fehlplatzierungen von Kathetern undDrainagen sind eine Schrumpfblase, vorausgegangeneOperationen im Unterbauch und eine unzureichendepräinterventionelle Blasenfüllung. Aufgrund der anato-mischen Beziehung zur peritonealen Umschlagfalte mussdie Harnblase vor der Punktion ausreichend gefüllt sein.

Die Häufigkeit von Komplikationen liegt bei über 5%.Eine Hämaturie, Blasentamponade, Urinfistel, Infektionender Bauchdecke, Bauchwandhämatome, Verletzungenvon Peritoneum, Darmwand, Blutgefäßen oder Prostatasind möglich.

Eine Sonografie vor oder – bei Symptomen – nach derAnlage des Katheters ist zu empfehlen.

1.1 Behandlungsfehler

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Fallbeispiele● Letale Komplikation nach Anlage eines suprapubischenHarnblasenkatheters: Bei der Anlage des Katheterswegen eines Harnverhalts wurde die Harnblasenhinter-wand durchstochen und der Dünndarm verletzt. DerPatient gab nach der Anlage starke Schmerzen an. Esbestand eine peritoneale Reizung. Tage später erfolgtedie Wiederaufnahme in der Klinik mit einem mecha-nischen Ileus. Bei der Operation wurden eine Darmper-foration, eine jauchige Peritonitis und der intraperito-neal liegende Schlauch gefunden. Der Patient verstarb5 Tage nach der Operation an einer Peritonitis bei einergleichzeitig bestehenden Herzinsuffizienz.

● Beim Transport eines beatmeten Patienten mit einerliegenden Thoraxdrainage zu einer Untersuchung wirdder Patient kreislaufmäßig instabil und ateminsuffi-zient. Er erhält Noradrenalin durch den begleitendenArzt, das zu einer kurzzeitigen Besserung führt. EineÜberprüfung des Beatmungsgeräts erfolgt. Erst bei derklinischen Untersuchung fällt auf, dass die Saugung ander Thoraxdrainage abgeklemmt war und sich einSpannungspneumothorax entwickelte. Nach Öffnen derKlemme und erneuter Saugung kommt es zu sofortigerBesserung des Zustands.

● Mehrfache Fehlpunktion der V. jugularis mit Fehlpunk-tion der A. carotis. Nach Wechsel der Seite gelingt diePunktion. Erhebliche Beatmungsprobleme treten auf. Esbildet sich ein großes Hämatom an der rechten Hals-seite. Die Untersuchung ergibt einen Hämatopneumo-thorax, der drainiert wird.

● Vorschieben eines Venenkatheters (Infusionsschlauch)in die V. jugularis wird vorgenommen. Stunden spätertritt erhebliche Tachykardie auf. Es kommt zum Herz-versagen. Die Obduktion ergibt: Perforation des Her-zens und Herzbeuteltamponade, die nicht erkanntwurden.

● Bei Punktion der V. subclavia nach bereits erfolgter Nar-kose kommt es zunächst zur Fehlpunktion der Arterie,dann gelingt die richtige Platzierung des Venenkathe-ters. Die Infusion wird ausgeführt. Beatmungsproblemetreten auf, bei der Laparotomie wird eine erheblicheVorwölbung des Zwerchfells rechts bemerkt: Ein Pneu-mothorax liegt vor. Es erfolgt das Einlegen einer Saug-drainage.

●GCave

Grundsätzlich hat sich der Arzt von der korrekten Lageund der korrekten Funktion einer eingelegten Drainageoder eines Katheters zu überzeugen. Jede Katheter-oder Drainageeinlage hat ein Gefährdungspotenzial(▶ Tab. 1.3).

Tab. 1.3 Komplikationen und Fehler bei invasiven Prozedurenund bei Überwachungsprozeduren.

Prozedur Komplikation/Problem/Fehler (% der Fälle)

Intubation ● Traumatisierung des Pharynx● Intubation des Ösophagus● Auslösen von Erbrechen und Aspiration● Unmöglichkeit der Intubation → Hypoxie● Intubation des rechten Hauptbronchus● Arrhythmie, Bronchospasmus, Laryngo-spasmus

● Tubusdislokation (s. Lehrbücher Anästhe-siologie)

Anlage deszentralvenösenZugangs

● Fehlplatzierung (14%)● arterielle Punktion (2–6%)● Pneumothorax (2–5%)● Hämatothorax (2 %)● Hämatome (5%)● Arrhythmie und Herzstillstand (2–5%)

arterielleKatheteranlage(ulnar, brachial,femoral)

● Thrombus (1–30%)● partieller Gefäßverschluss durch denKatheter

● distale Thrombose, Luftembolie, Blutung● Diskonnektion und Blutung, Nachblutungnach Entfernung

jugulareKatheteranlage

● Fehlpunktion A. carotis (12%)● Fehlplatzierung (23%)● Jugularvenenthrombose (4 %)● Lymphbahnpunktion (< 1%)● kardiale Probleme (< 5%)

Tracheotomie ● Dekannulierung, lokale Blutung● schwere Arrosionsblutung● tracheoösophageale Fistel● Tubusverschluss● Halsweichteilinfektion

nasooraleMagensonde

● Blutung im Rachen- oder Nasenraum● Umschlagen der Sonde im Ösophagus● Aspirationspneumonie● Sinusitis

perkutaneEnterogastro-stomie (PEG)

● lokale Blutung● obstruktive inkomplette Abdichtung zurBauchwand → Peritonitis!

● lokale Infektion● Dislokation

Drainagen ● Druckschäden mit Perforation oderBlutungen an Hohlorganen

● Fistelbildung● vermehrte Adhäsionen● Darmobstruktion● aszendierende Infektion● Tumorverschleppung am Drainkanal● Extraktion von Netz- oder Darmschlingen● Verstopfung● Gefühl der unberechtigten Sicherheit● Abrutschen von Drainanteilen in dieWunde oder Körperhöhle

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1.1.13 Kollateralschaden

●GCave

Die Verwendung von monopolarem Strom, dieVerwendung von Ultraschallmessern oder hoheWärmeanwendung birgt die Gefahr von Schädenan Nachbarorganen.

Fallbeispiele● Eine monopolare Präparation des Mesorektums wurdeausgeführt. Bei der abschließenden Inspektion desDünndarms vor dem Bauchdeckenverschluss bemerkteder Assistent eine kleine Nekrose im Ileum. Es handeltesich offenbar um eine fortgeleitete Hitzeschädigung(Kontakt zum Bauchdeckenhaken?), die Dünndarmper-foration wäre ohne eine abschließende Inspektion nichtbemerkt worden.

● Es wurde eine Nebennierenentfernung rechts und linkswegen eines Morbus Cushing in Laparoskopietechnikbegonnen. Wegen einer Blutung bereits kurz nachBeginn der Präparation im Fettgewebe rechts bestehtkeine Übersicht. Es erfolgt die Blutstillung mittels Ko-agulation, ohne sichere Blutungsquelle. Der Blutverlustwird nicht angegeben. Es folgt Umstieg und weitere Ko-agulation im Fettgewebe mittels Strom. Die Blutung seiaber durch einen kleinen Einriss an der Leber bedingt,die nach Klebung stand. Hb-Wert und Hk-Wert-Abfalldeuten auf einen nicht geringen Blutverlust. Es erfolgtkeine Transfusion, da der Hk noch über 25% lag. Es folg-te die Fortsetzung der Operation rechts und links. AmAbend des OP-Tages wurde ein Kreatininwertanstiegauf 1,5mg/dl gemessen, am nächsten Tag 2,3mg/dl,dann wieder Abfall auf 1,5mg/dl. Die Urinauscheidungwar kurzzeitig verringert, dann wieder normal. Es wur-de keine besondere Schmerzsymptomatik beobachtet.An einen Schaden am Nachbarorgan, der Niere, wurdenicht gedacht. In den folgenden Tagen lag immer leichteKreatininwerterhöhung vor. Eine Ultraschallunter-suchung habe keine Auffälligkeiten ergeben. Nach derEntlassung des Patienten wurde eine Routinesonografiemit Doppler-Untersuchung durchgeführt: Es bestandkein arterieller Fluss zur rechten Niere. Angiografiefolgte: Defekt der A. renalis über ca. 2 cm wurde fest-gestellt. Ein gefäßchirurgischer Erhaltungsversuch blieberfolglos, aber der Gefäßdefekt durch Koagulation be-stätigte sich.

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