Hintergrund und Fragestellung

Die Frakturversorgung des proximalen Humerus im Alter mittels inverser Schul-tertotalendoprothese ist eine zunehmend angewandte und Erfolg versprechen-de Versorgungsoption. Die Bedeutung einer zuverlässigen und zufrieden stellen-den Versorgung ist u. a. in der Epidemio-logie begründet: Es ist die dritthäufigste Fraktur bei Patienten im Alter von über 65 Jahren [1, 26, 29]. Die Inzidenz beträgt 1.120/100.000 [35]. Im Rahmen des de-mographischen Wandels werden diese Zahlen weiter zunehmen. Es wird erwar-tet, dass sich die Zahl bis 2030 verdreifa-chen wird [15]. Eine besondere therapeu-tische Herausforderung stellen die 3- und 4-Fragment-Frakturen im Alter dar, wel-che durch eine begleitende Osteoporose rekonstruktive Maßnahmen erschweren.

Hemiprothetische Versorgungen sind von einer hohen Rate an Tuberculadesin-tegrationen gekennzeichnet. Die inverse Schultergelenktotalendoprothese scheint eine Lösung für diese komplexen Frak-tursituationen darzustellen. Die Funktion stützt sich auf den M. deltoideus, dessen Hebelarm durch Distalisierung und Me-dialisierung des Rotationszentrums ver-bessert wird [7, 9, 10, 20, 23, 40]. Vielfach wird jedoch ein Rotationsdefizit nach entsprechender Versorgung und eine ho-he Komplikationsrate von bis zu 60 % be-schrieben. Diese konsekutive Fallserie weist bei Beachtung grundlegender tech-nischer Aspekte niedrige Komplikations-

raten und frühzeitige akzeptable Funk-tionsergebnisse auf [8, 20].

Ziel der vorliegenden retrospektiven konsekutiven Studie ist eine Evaluierung von mittelfristigen subjektiven und ob-jektiven Parametern der Schultergelenk-funktion nach Implantation einer inver-sen modularen Frakturendoprothese, so-wie die Darstellung des Komplikations-musters bei mehrfragmentären Hume-ruskopffrakturen im Alter.

Studiendesign und Untersuchungsmethoden

Im Zeitraum März 2011 bis September 2013 wurde eine retrospektive Fallstudie mit 24 Humeruskopffrakturen durch-geführt. Insgesamt 23 Patienten wurden mittels inverser Frakturtotalendoprothese versorgt (4 männlich, 19 weiblich). 15 Pa-tienten wurden primär mit inverser Frak-turprothese versorgt, 8 Patienten verzö-gert primär nach fehlgeschlagener Osteo-synthese. Das mittlere Alter betrug 78,8 [Standardabweichung (SD) 6,22; Range 67–91] Jahre. Eine weibliche Patientin zog sich während eines Traumas eine beidsei-tige Humeruskopffraktur zu. Das mittle-re Follow-up liegt bei 21,3 (SD 9,7; Range 6–43,5) Monaten. . Tab. 1 stellt die we-sentlichen Kenndaten der untersuchten Patienten dar.

Hinsichtlich der Frakturentitäten lagen 7 3-Fragment-Frakturen (29,2 %) und 17 4-Fragment-Frakturen (70,8 %) vor, wel-che nach Neer klassifiziert wurden und

in . Tab. 2 dargestellt werden (. Abb. 1, [31]).

Bei 23 Patienten, von denen einer eine doppelseitige Humeruskopffraktur auf-wies, wurden 24 Prothesen implantiert. Implantiert wurde die inverse Frakturen-doprothese der Fa. Mathys (Affinis® Frac-ture Inverse, Fa. Mathys, Bettlach, CH; . Abb. 2, 3, 4). Das Halsteil der Prothese bietet über vorhandene Fixierungspunkte die Möglichkeit die Tubercula über Fäden und/oder Drahtcerclagen zu refixieren.

Operationstechnik

Für eine exakte Operationsplanung wur-de im Vorfeld eine Computertomogra-phie (CT) des Schultergelenks durchge-führt. Zusätzlich erfolgte eine präopera-tive Planung der Prothese mithilfe eines digitalen Planungsprogramms (medi-CAD® obere Extremität Version 3.0, Hec-tec GmbH, Landshut, Deutschland). Die Operation erfolgte in Allgemeinnarkose mit Single-shot-Antibiose in Beach-chair-Lagerung. Die gewählten Zugänge sind in . Tab. 1 dargestellt. Die lange Bizepsseh-ne wurde tenotomiert und im Ansatzbe-reich des M. pectoralis major refixiert. Die frakturierte Kalotte wurde unter Be-lassung der Tubercula reseziert. Die mo-bilisierten Tubercula wurden mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial (FibreWi-re®, Arthrex, Naples, Florida, USA) ange-schlungen und knöchern konfektioniert.

Nun erfolgte die Präparation des Gle-noids und die Implantation der Basisme-

David Merschin · Richard StanglKlinik für Unfall-, Schulter- und Wiederherstellungschirurgie, Sportmedizin und Sporttraumatologie,

Krankenhaus Rummelsberg gGmbH, ein Haus der Sana Kliniken AG, Schwarzenbruck, Deutschland

Luxationssicherheit und Funktion nach inverser Frakturprothese bei 3- und 4-Fragmentfrakturen des proximalen Humerus

Obere Extremität 2014DOI 10.1007/s11678-014-0270-4Eingegangen: 24. Februar 2014Angenommen: 8. Mai 2014

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

1Obere Extremität X · 2014 |

Originalarbeit

taglene, welche mit 2 Pegs und 3 Schrau-ben (einmal winkelstabil) fixiert wurde. Anschließend folgte die Präparation der Humerusdiaphyse. Mit Raspeln wurde die Schaftgröße referenziert. Nach Ein-bringung eines Markraumstoppers wur-de der Schaft mit Refobacin-Zement im-plantiert. Nach Aushärtung des Zemen-tes wurde das Halsteil mit 10°-Retrover-sion verschraubt. Nach Aufschrauben der Polyethylenglenosphere und Anbrin-gen des Kobald-Chrom-Inlays erfolgte die Reposition. Nach einer Stabilitätsprü-fung folgte die Refixation der Tubercula mit den zuvor vorgelegten Fibre-Wire®-Fäden in der Technik nach Boileau [4]. Abschließend wurde eine intraoperati-ve radiologische Kontrolle durchgeführt. Für die Situation einer instabilen Prothe-

se standen verschiedene Inlay-Höhen wie auch ein höhenverstellbares Halsteil zur Verfügung.

Verwendete Implantate

Es wurde 19-mal die Glenosphere mit 42 mm Durchmesser verwendet, Größe 39 mm wurde 4-mal verwendet, die Grö-ße 36 mm wurde nicht verwendet. Be-züglich der Schaftgrößen ist zu erwäh-nen, dass – bei metaphysärer Trümmer-zone – 2-mal ein Schaft mit 200 mm Län-ge verwendet wurde. In den übrigen Fäl-len (n = 21) genügte der Standardschaft

(125 mm). Eine Übersicht der Implantate stellt . Tab. 3 dar.

Constant-Murley-Score

Die klinische Evaluation des Therapie-ergebnisses wurde mit Hilfe des Cons-tant-Murley-Scores (CS) durchgeführt [2]. Dieser Score beinhaltet neben sub-jektiven auch objektive Kriterien, wel-che in Summe ein realistisches Bild der Schulterfunktion darstellen. Objektive Kriterien sind neben dem Bewegungs-ausmaß die Kraft und die maximal mög-liche Arbeitshöhe; subjektive Kriterien sind Schmerz und Aktivitäten des tägli-

2 | Obere Extremität X · 2014

Originalarbeit

Tab. 1 Kenndaten der versorgten Patienten

lfd. Nr. Geschlecht Alter (Jahre) Seite Follow-up (Monate) Zugang Constant-Score Komplikationen

1 W 83 Dominant 39 Deltoideopektoral 49 –

2 W 83 Nicht-dominant 29 Deltoideopektoral 44 –

3 M 73 Dominant 37 Deltoideopektoral 37 –

4 W 77 Dominant 24 Deltoideopektoral 54 –

5 W 75 Dominant 30 Deltoideopektoral 32 –

6 W 84 Nicht-dominant 38 Deltoideopektoral 49 –

7 W 86 Dominant 29 Deltoideopektoral 55 –

8 W 80 Nicht-dominant 24 Delta-Split 59 –

9 W 87 Nicht-dominant 38 Deltoideopektoral 37 –

10 W 86 Nicht-dominant 31 Deltoideopektoral 48 –

11 W 82 Dominant 33 Deltoideopektoral 69 –

12 M 82 Dominant 49 Deltoideopektoral 64 –

13 W 91 Nicht-dominant 33 Deltoideopektoral 54 –

14 W 91 Dominant 33 Deltoideopektoral 57 –

15 W 74 Dominant 33 Deltoideopektoral 23 Luxation

16 W 92 Dominant 33 Deltoideopektoral 33 –

17 W 79 Dominant 18 Deltoideopektoral 65 –

18 W 74 Dominant 15 Deltoideopektoral 65 –

19 M 81 Nicht-dominant 14 Deltoideopektoral 59 –

20 W 68 Dominant 17 Deltoideopektoral 58 –

21 W 72 Dominant 14 Delta-Split 59 –

22 M 72 Dominant 14 Delta-Split 54 –

23 W 88 Dominant 12 Deltoideopektoral 56 –

24 W 74 Nicht-dominant 11 Deltoideopektoral 41 –

Tab. 2 Übersicht der therapierten Fraktur-typen

Nach Neer

IV n = 14 (58,3 %)

V n = 7 (29,2 %)

VI n = 3 (12,5 %)

Tab. 3 Übersicht der verwendeten Implantatgrößen für Glenosphere, Onlay und zementier-ten Schaft

Glenosphere Onlay Schaft

36 mm: 36 + 0: n = 0 (0,0 %) Größe 6:

n = 0 (0,0 %) 36 + 3: n = 0 (0,0 %) n = 1 (4,3 %)

39 mm: 39 + 0: n = 4 (17,4 %) Größe 9:

n = 5 (21,7 %) 39 + 3: n = 1 (4,3 %) n = 16 (69,6 %)

42 mm: 42 + 0: n = 14 (60,9 %) Größe 12:

n = 18 (78,3 %) 42 + 3: n = 4 (17,4 %) n = 6 (26,1 %)

chen Lebens. Eine Summe von 100 Punk-ten beschreibt eine schmerzfreie und voll bewegliche Schulter, während ein Wert von 0 eine stark schmerzhafte und nahe-zu bewegungsunfähige Schulter darstellt. Der Score ist breit verwendet und akzep-tiert, so dass er eine gute Vergleichbarkeit der Ergebnisse bietet [2, 14]. Wir verwen-deten den von Boehm et al. [2] evaluier-ten Fragebogen des CS. Dieser weist eine sehr gute Retestreliabilität auf ferner eine hochsignifikante Korrelation zum Ergeb-nis des klassischen CS von p = 0,82.

Nachbehandlungsschema

Wir verfolgen ein Nachbehandlungssche-ma mit frühest möglicher assistiert ge-führter und passiver Beübung. Postope-rativ wurde ein Gilchrist-Verband an-gelegt. Dieser wurde intermittierend ge-tragen. Am 1. postoperativen Tag wur-de mit assistiert geführten Bewegungen begonnen, ergänzt durch passive Thera-pie im CPM-Stuhl. Die Tubercularefixie-rung limitiert die Nachbehandlung hin-sichtlich aktiver Bewegung. Das freigege-bene Bewegungsausmaß in der 1. bis 4. postoperativen Woche ist auf eine Ante-version und Abduktion bis 60° limitiert, in der 5. bis 6. postoperativen Woche be-trägt die Limitierung 90° in Anteversion und Abduktion. Aufgrund der Refixation des M. subscapularis wurde die Außen-rotation bis zum Abschluss der 6. Woche auf maximal 20° limitiert. Anschließend erfolgte eine Anschlussheilbehandlung.

Radiologische Nachuntersuchung

Eine konventionell-radiologische Unter-suchung in zwei Ebenen (a.-p. und y-view) wurden jeweils am 4. postoperati-ven Tag wie auch nach 8 Wochen im Rah-men der klinisch-radiologischen Nach-untersuchung durchgeführt. Die Aufnah-men wurden hinsichtlich der Prothesen-positionierung, Lockerungszeichen, Tu-berculadislokation und -resorption be-urteilt. Ein Verlust der Reposition um > 5 mm wurde als Dislokation gewertet.

Statistik

Die erfassten Daten wurden mit dem Pro-gramm GraphPadPrism Version 6.0 (Fa.

GraphPad Inc., La Jolla, CA, USA) auf-gearbeitet. Das statistische Signifikanz-niveau wurde auf p < 0,05 definiert. Es wurde der Mann-Whitney-U-Test ver-wendet.

Die Untersuchung fand entsprechend den Richtlinien der Deklaration von Hel-sinki (Oktober 2013) im Einklang mit na-

tionalem Recht statt. Jeder der Patienten willigte schriftlich in die Studienteilnah-me ein.

Ergebnisse

Von den 24 versendeten Fragebögen wur-den 23 retourniert, so dass die Rücklauf-

Zusammenfassung · Abstract

Obere Extremität 2014 DOI 10.1007/s11678-014-0270-4© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

D. Merschin · R. Stangl

Luxationssicherheit und Funktion nach inverser Frakturprothese bei 3- und 4-Fragmentfrakturen des proximalen Humerus

ZusammenfassungHintergrund. Dislozierte proximale Hume-ruskopfmehrfragmentfrakturen stellen insbe-sondere im Alter eine therapeutische Heraus-forderung dar. Die vorliegende Studie unter-sucht die klinischen Ergebnisse und das Kom-plikationsmuster nach inverser endoprotheti-scher Versorgung.Material und Methoden. Wir analysierten im Rahmen einer retrospektiven Kohorten-analyse ein Kollektiv mit 23 Patienten über ein Follow-up von 21,3 Monaten. Das mittle-re Alter betrug 78,8 ± 6,2 Jahre. Alle Patien-ten erhielten eine modulare inverse Fraktur-prothese mit der Option einer Tubercularefi-xation. Die Patienten wurden mittels der Er-hebung des Bewegungsausmaßes, des Cons-tant-Murley-Scores, des altersadaptierten Constant-Murley-Scores und der konventio-nell-radiologischen Ergebnisse analysiert.Ergebnisse. Die klinische Untersuchung mit Erhebung des Constant-Murley-Scores zeigte ein gutes Ergebnis nach Versorgung mit mo-

dularer inverser Frakturprothese (Constant-Score: 50,1 Punkte). Im Vergleich des Bewe-gungsausmaßes zeigt sich bei Patienten, wel-che eine Glenosphere der Größe 42 mm er-hielten, eine verbesserte Innenrotationsfä-higkeit. Bei allen Patienten konnte eine sehr gute Schmerzreduktion erreicht werden. Die Analyse der Komplikationen zeigte 1 Luxa-tion (4,35 %) bei sehr großem Tuberculum-majus-Fragment, welches als Hypomochli-on fungierte.Schlussfolgerungen. Das funktionelle Er-gebnis ist mit der vorhandenen Literatur ver-gleichbar. Zufrieden stellende objektive und subjektive klinische Ergebnisse können nach Versorgung mit einer inversen Frakturprothe-se erwartet werden.

SchlüsselwörterHumerusfraktur, proximale · Schulterprothese, inverse · Constant-Score · Alterstraumatologie · Behandlungsstrategie

Stability and functional aspects after reversed modular fracture arthroplasty in case of 3- and 4-part fractures of the humeral head

AbstractBackground. Dislocated proximal humeral fractures remain as a therapeutic challenge, especially in the elderly. The aim of this study was to examine the functional results and the pattern of complications after reversed endo-prosthetic treatment.Methods. We retrospectively analyzed a co-hort of 23 patients with a mean follow-up of 21,3 months (mean age 78,8 ± 6,2 years). All patients received a modular reversed fracture endoprosthesis with the option for tuberos-ity-refixation. The results were obtained in-cluding shoulder range of motion, Constant-Murley-Score, age-adjusted Constant-Murley-Score and radiographic results.Results. Clinical examination confirmed good results after modular reversed fracture

prosthesis (Constant-Score: 50,1 points). The comparison of internal rotation showed bet-ter results with glenosphere sizes of 42 mm. In all patients, a very good pain relief was achieved. The analysis of complications showed one dislocation (4,35 %).Conclusions. Functional results are com-parable to values in literature. Satisfying ob-jective and subjective clinical results can be achieved after treatment with reversed En-doprothesis.

KeywordsHumeral fracture, proximal · Shoulder arthroplasty, reverse · Constant-Score · Geriatric traumatology · Treatment strategies

3Obere Extremität X · 2014 |

rate 95,83 % beträgt. Eine Patientin war nicht erreichbar. 82,61 % der Patienten (n = 19) antworteten auf die Frage, wie zu-frieden Sie mit dem postoperativen Er-gebnis sind mit „sehr zufrieden“. Bezüg-lich der Schmerzen entsprechend der vi-suellen Analogskala (VAS) zeigte sich ein mittleres Schmerzmaß von 2,39 (SD = 1,95 nach VAS; Range = 0–6).

Bei den hier versorgten Patienten wur-den bei 21 Frakturen die Tubercula mit-tels FibreWire® (Arthrex Inc., Naples, Flo-rida, USA) refixiert, bei den übrigen 3 war eine Refixierung nicht möglich.

Eine revisionspflichtige Komplikation konnte erfasst werden (4,35 %): Es handel-te sich um eine Luxation bei einer Patien-tin mit einem sehr großen Tuberculum-majus-Fragment, welches bei Außenro-tation als Hypomochlion fungierte. Nach partieller Resektion dieses Hypomochli-ons zeigte sich auch diese inverse Fraktur-prothese stabil. Es traten keine nicht-revi-sionspflichtigen Komplikationen auf.

. Tabelle 4 stellt die einzelnen Para-meter des Abschnitts „Alltagsaktivität“ (Arbeitsfähigkeit, Freizeitaktivitäten, „ac-tivities of daily living“ und Schlaf) dar.

Die Beweglichkeit der versorgten Schultergelenke stellte sich überwie-gend gut dar. 75,0 % (n = 18) der operier-ten Schultern war eine aktive Anteversi-on > 90° möglich, 37,5 % (n = 9) erreichten auch in der Abduktion Werte > 90°. Eine zufriedenstellende Rotationsfähigkeit in den versorgten Schultergelenken war bei n = 20 (83,3 %) zu verzeichnen.

Die Innenrotation – im Sinne eines Schürzengriffs – war für etwa ein Vier-tel (75,0 %; n = 18) bis bzw. über den tho-rakolumbalen Übergang hinaus möglich. Zur Übersicht sind die Bewegungsausma-ße in . Tab. 5 gegenübergestellt.

Innerhalb des Subaspekts „Beweg-lichkeit“ des CS zeigt sich ein mittlerer Punktwert von 19,7 (S = 6,62; Range = 4–28). Die hier maximal erreichbare Punkt-zahl wäre 40. Ein weiterer untersuchter Aspekt der Schulterfunktion ist die Kraft. Den untersuchten Patienten war es mög-lich im Mittel 2,1 kg für mindestens 5 s in 90°-Abduktion zu halten (S = 1,14; Ran-ge = 0–4 kg). Dies entspricht 4,2 Punk-ten (S = 2,26; Range = 0–8) innerhalb des CS. . Abb. 5 stellt die Punktverteilung in-nerhalb der Teilaspekte des CS dar und den Vergleich zum Altersnormwert nach Gerber.

4 | Obere Extremität X · 2014

Originalarbeit

Abb. 4 8 Postoperatives Röntgenbild des Schultergelenks links a.-p. mit implantierter mo-dularer inverser Schultergelenktotalendopro-these

Abb. 1 8 Präoperatives Röntgenbild des Schul-tergelenks links a.-p.

Abb. 2 8 Tubercularefixation am calciumbe-schichteten Halsteil der Affinis® Fracture Inverse. (Mit freundl. Genehmigung der Fa. Mathys)

Abb. 3 8 Fa. Mathys: Affinis® Fracture Inverse, Fa. Mathys, Bettlach, CH. (Mit freundl. Genehmi-gung der Fa. Mathys)

Der mittlere CS des untersuchten Kol-lektivs beträgt 50,1 (SD = 10,36; Ran-ge = 27–64). In dieser Gruppe finden sich zwei „Ausreißer“ mit 23 und 32 Punkten. In der Analyse, ob sich Unterschiede zum übrigen Kollektiv finden lassen, zeigte sich bei einer Patientin eine revisionspflichti-ge Luxation der inversen Frakturendopro-these, bei der zweiten Patientin kam es in der Zwischenzeit zu relevanten internisti-schen Begleiterkrankungen (Myokardin-farkt und eine Lungenarterienembolie).

Es besteht statistisch kein signifikan-ter Unterschied zwischen den zwei Grup-pen primäre RSA (n = 15) vs. verzögert primäre RSA (n = 8) nach früher Dislo-kation, jedoch zeigt sich ein Hinweis auf ein dezent besseres funktionelles Ergebnis bei primärer Versorgung (MW = 53,7 vs. 45,9 Punkte im CS).

Im Vergleich der Gruppen Glenos-pherengröße 39 mm vs. 42 mm zeigt sich, dass Patienten mit einer Glenosphere der Größe 42 mm einen signifikant besseren Punktwert im CS bzgl. der Innenrota-tionsfähigkeit aufweisen [Punkte im CS: 1,6 vs. 6,7; p = 0,0065; 95 %-Konfidenz-intervall (-KI) = 1,264 − 6,869). Auch be-züglich der Anteversion weisen Patien-ten mit der Glenospherengröße 42 mm im CS einen Vorteil auf, welcher jedoch nicht signifikant ist (Punkte im CS: 4,8 vs. 6,2; p = 0,088; 95 %-KI = − 0,23 − 3,075). In den übrigen Bewegungsdimensionen zeigte sich kein relevanter Unterschied.

Die radiologische Auswertung zeigte bei keinem der Patienten Zeichen einer Lockerung, weder an der Schaft-, noch an der Glenoidkomponente. Auch eine Re-sorption oder Dislokation der refixierten Tubercula war zum Zeitpunkt der radio-logischen Nachuntersuchung nicht zu de-tektieren.

Diskussion

Funktionalität nach inverser Frakturprothese

Gallinet et al. [21] untersuchten 41 Pa-tienten nach inverser Schultertotalprothe-se bei Fraktursituation mit einem mittle-ren Follow-up von 24 Monaten. Über al-le untersuchten Patienten zeigte sich ein mittlerer CS von 53 Punkten. Es zeigt sich somit im Vergleich zu unseren erfassten Parametern ein dezent besseres Ergeb-nis. Mögliche Erklärungen dafür kön-nen das jüngere Patientenalter, das länge-re Follow-up und die höhere Patienten-zahl sein. Die Ergebnisse bezüglich des Schmerzes sind mit denen von Gallinet et al. [21] vergleichbar CS(pain) = 12 (ge-ringer Schmerz). Bufquin et al. [7] zeigten 2007 in einer Untersuchung von 41 Hu-meruskopffrakturen, welche mit inverser Prothese versorgt wurden, einen mittle-ren Constant-Score von 44 Punkten. Ent-sprechend des altersadaptierten Norm-wertes des CS nach Gerber erreichten die Patienten 66 % der Referenzgruppe.

Die hier vorliegenden eigenen Ergeb-nisse sind hinsichtlich des CS insgesamt vergleichbar mit der vorhandenen Litera-tur. Unsere Patienten erreichten 74 % be-zogen auf die Altersreferenzgruppe nach Gerber. . Tab. 6 gibt einen Überblick der Ergebnisse von inversen Prothesen in der vorhandenen Literatur.

Gallinet et al. [21] verglichen die Er-gebnisse mit denen einer Hemiprothese nach Fraktur: Insgesamt schneidet die in-verse Frakturendoprothese im Vergleich zur Hemiprothese im CS (65 vs. 50 Punk-te) besser ab. Die Ergebnisse des DASH-Scores 40 vs. 30 Punkte sind vergleich-bar [20]. Boyle et al. [6] zeigten 2013 bei 368 Patienten, dass die inverse Fraktur-prothese nach 5 Jahren der Hemiprothese

funktionell signifikant überlegen ist (Ox-ford Shoulder Score 41,5 vs. 32,3 Punkte; p = 0,022).

Stabilität

Das funktionelle Ergebnis und die Stabi-lität einer inversen Schultertotalendopro-these hängen maßgeblich von der Funk-tion des M. deltoideus bzw. des N. axilla-ris ab. Im Falle einer Fraktursituation ist diese jedoch präoperativ meist klinisch nur sehr eingeschränkt evaluierbar. Molé et al. [30] zeigten 2011 bei 527 Patienten eine höhere Instabilitätsrate nach deltoi-deopektoralem Zugang gegenüber eines anterosuperioren Zugangs (5,1 vs. 0,8 %). Um diesem Aspekt der Instabilität zu begegnen ist die anschließende Refixa-tion des M. subscapularis von hoher Be-deutung für die Stabilität. Gallo et al. [22 zeigten 2011 eine Instabilitäts-/Luxations-rate von 15,8 % (n = 9), all diesen Patien-ten war eine fehlende (n = 3) oder funk-tionell eingeschränkte (n = 6) Ansatzseh-ne des M. subscapularis gemeinsam. 5 Pa-tienten war eine Glenospherenmalpositi-on gemeinsam, welche entweder zu kra-nial positioniert bzw. nach kranial angu-liert war [30]. Auch Edwards benannte den irreparablen/insuffizienten M. sub-scapularis als größten Risikofaktor für Lu-xationen nach deltoideopektoralem Zu-gang bei inverser Schulterprothese [18]. In 86,7 % der Fälle unserer Studie wurde ein deltoideopektoraler Zugang mit an-schließender Refixierung der Subskapula-rissehne gewählt. Die Luxationsrate ist je-doch mit 4,35 % (n = 1) weit geringer. Bei dieser Patientin wurde ebenfalls der del-toideopektorale Zugang gewählt. Vortei-le des deltoideopektoralen Zugangs sind die Erhaltung des anterioren Anteiles des M. deltoideus, die bessere Darstellung des inferioren Glenoids und folglich sicherere

5Obere Extremität X · 2014 |

Tab. 4 Differenzierung der Alltagsaktivitätsparameter des modifizierten Constant-Murley-Scores

Arbeit Sport/Freizeit ADLa Schlaf

Keine E. n = 0 (0,0 %) n = 0 (0,0 %) Über Kopf n = 7 (30,4 %) Keine E. n = 17 (73,9 %)

Leichte E. n = 4 (17,4 %) n = 3 (13,0 %) Scheitel n = 4 (17,4 %) Ein-/Durchschlafstörung n = 6 (26,1 %)

Deutl. E. n = 13 (56,5 %) n = 7 (30,4 %) Hals n = 12 (52,2 %) Nicht mgl. n = 0 (0,0 %)

Weitgeh. E. n = 4 (17,4 %) n = 6 (26,1 %) Brust n = 0 (0,0 %)

Nicht mgl. n = 2 (8,7 %) n = 7 (30,4 %) Gürtel n = 0 (0,0 %)aArbeit bis Höhe „x“ möglich.E. Einschränkung, ADL „activities of daily living“, mgl. möglich.

Positionierung der Glenosphere und die technisch leichtere Refixierung der Tu-bercula [30].

Grammont et al. [23] postulierten im Jahr 1993, dass Offset und Spannung des M. deltoideus als Determinanten der Sta-bilität mit steigender Glenospherengröße verbessert werden können – jedoch unter Berücksichtigung des Risikos von Acro-mionfrakturen und Plexus-brachialis-Schädigungen [21]. Diese lagen in unse-rem Patientenkollektiv nicht vor.

Biomechanische Studien belegten, dass die freie Wahl der Torsion einer hu-meralen Komponente durch eine Instabi-lität bei vermehrter Torsion limitiert ist. Eine maximale Stabilität wird bei 0°-Ret-roversion erreicht. Es zeigt sich also, dass zumindest experimentell eine umgekehrt proportionale Beziehung zwischen den Vorteilen der humeralen Komponenten-torsion hinsichtlich Beweglichkeit und Stabilität besteht [19].

2010 beschrieben Cazeneuve u. Cris-tofari [10] eine Luxationsrate von 11 %. Als ursächlich betrachteten die Autoren neben einer Antetorsion der Schaftkom-ponenten v. a. ein Impingement der Tu-bercula und empfahlen daher auf deren Refixierung zu verzichten. Diese Emp-fehlungen können durch unsere Studie nicht bestätigt werden. Es lag lediglich eine Luxation vor. Nach entsprechen-der Konfektionierung des zu groß belas-senen Tuberculum majus, welches durch Impingement zur Luxation führte, wurde auch diese Prothese stabil. Vielmehr gibt dies den Hinweis, dass eine gute Konfek-

tionierung/Verkleinerung der Tubercula vor der Refixierung erforderlich ist. Zu-sätzlich erscheint die Tubercularefixati-on (hier Tuberculum minus) unter dem zuvor diskutierten stabilisierenden As-pekt des M. subscapularis von Bedeutung [18, 22, 30]. Clouthier et al. [13] fassten Einflussgrößen der Stabilität einer inver-sen Schultergelenktotalendoprothese zu-sammen – Durchmesser und Exzentrizi-tät der Glenosphere, die funktionieren-de Rotatorenmaschette, Knochengeome-trie, die Kompression der Komponenten durch die Muskelspannung und die Tie-fe des humeralen Sockels. Bezüglich der kompressiven Kraft bei Abduktion, der exzentrisch positionierten Glenosphere und der Sockeltiefe konnte ein statistisch signifikanter Zusammenhang zu Guns-ten der anterioren, posterioren und supe-rioren Stabilität dargestellt werden. Auch ein Vorteil eines Glenospherendiameters > 38 mm stellte sich dar, jedoch war dieser statistisch nicht signifikant. Die Exzentri-zität der Glenosphere ist im Fall der „affi-nis fracture invers“ systemimmanent. Es lässt sich vermuten, dass diese Aspekte eine gesteigerte Luxationssicherheit bie-ten.

Im Rahmen dieser Studie wurden aus-schließlich Glenospheren ≥ 39 mm ver-wendet, welche so weit als möglich infe-rior positioniert wurden. . Tab. 3 stellt die einzelnen Größe der Implantatgrö-ßen dar. Wir nutzten in 78,26 % eine Gle-nosphere von 42 mm. Dies ist im Ver-gleich der ausgelieferten Glenospheren des Herstellers Mathys Ltd. (Bettlach,

CH) eine deutliche Dominanz der Grö-ße 42 mm. Der Hersteller selbst gibt fol-gende Verteilung der Glenospherengrö-ßen an: 36 mm, 14,9 %; 39 mm, 65,4 %; 42 mm, 19,7 % [28].

Beweglichkeit

Ein Rotationsdefizit (v. a. der Außenrota-tion) nach inversen Totalendoprothesen hat besondere Auswirkungen auf die Ak-tivitäten des täglichen Lebens (ADL, [41]). Durch die Distalisierung und Medialisie-rung geht Lawrence von einer geringe-ren Muskelspannung der Rotatorenman-schette aus [25]. Während die Innenrota-tion v. a. bei Adduktion von funktioneller Bedeutung ist kommt die Außenrotation eher in Kombination mit Abduktion zum tragen. Im Vergleich der Innenrotations-fähigkeit in Abhängigkeit zur Glenosphe-rengröße konnten wir eine signifikant bessere Beweglichkeit für die 42-mm-Glenosphere nachweisen (p = 0,0065; 95 %-KI = 1,264 − 6,869). Es bleibt jedoch zu erwähnen, dass dieses Ergebnis auf-grund der kleinen Gruppengrößen ledig-lich einen Hinweis darstellt. Die Innenro-tation ist v. a. für die Körperhygiene von besonderer Bedeutung. 73,9 % (n = 17) unserer Patienten erreichten eine Ante-version > 90° und 34,8 % (n = 8) eine Ab-duktion > 90°. Bufquin et al. [7] erreich-ten eine mittlere aktive Abduktion von 86° und aktive Anteversion von 97°. Weniger als 90° sowohl in Abduktion als auch in Anteversion nach inverser Prothese zeig-ten Boileau et al. [3].

2009 verglichen Gallinet et al. [20] die Außenrotation bei inverser Prothese gegenüber der Hemiprothese bei Fraktur-patienten. Die inverse Prothese war deut-lich überlegen (49° vs. 10° Außenrota-tion). Nyffeler et al. [32] wie auch Virani et al. [39] untersuchten den Einfluss der Glenospheren auf das Bewegungsausmaß am Schultermodell. Virani et al. [39], Nyf-feler et al. [32] und Clouthier et al. [13] konnten unabhängig voneinander ein deutlich verbessertes Bewegungsausmaß in den verschiedenen Bewegungsebenen (Extension/Flexion, Ab- und Adduktion, Außen-/Innenrotation) bei Glenospheren mit großem Durchmesser feststellen.

Ockert et al. [34] zeigten 2013 an 24 Patienten gute funktionelle Ergebnis-

6 | Obere Extremität X · 2014

Originalarbeit

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CS Altersn

orm

Schmerz

Alltagsa

ktivitä

t

Beweglichkeit

Kraft

Abb. 5 9 Übersicht der Punktwerte des CS gesamt und seiner Ein-zelkomponenten; und Vergleich zum Alters-normwert nach Gerber

se (mittlere Anteversion 105°, Abduk-tion 99°, Außenrotation 22° und Innen-rotation 65°). Einige Studien zeigten eine mögliche Außenrotation von 6–40°. Ste-phenson et al. [38] konnten 2011 eine Außenrotation von 97° bei 30° Abduktion erreichen, jedoch mit einer anderen Mess-technik. Die Innenrotation war auf 99° bei 0° Abduktion limitiert. Die humeralen Komponenten wurden in dieser Studie mit einer Retroversion von 20° implan-tiert. Es handelt sich um eine experimen-telle Kadaverstudie. Ein weiterer Unter-schied ist, dass keine Frakturprothese mit der Tubercularefixierungsoption verwen-det wurde. Nyffeler et al. [33] postulier-ten 2009, dass eine vermehrte Retrover-sion den M. teres minor unter mehr Vor-spannung setzt und so die Außenrotation verbessert. Sirveaux et al. [37] zeigten in einer retrospektiven Studie eine Innen-rotationsfähigkeit mit einem Schürzen-griff bis LWK4. Wir stellten keine Unter-schiede zwischen primärer und verzögert primärer Versorgung fest. Chalmers et al. [12] zeigten 2014 jedoch, dass Patienten mit primärer Versorgung eine verbesser-te Anteversion aufweisen.

Refixierung der Tubercula

Die intraoperative Refixierung der Tuber-cula ist insbesondere für die rotatorische Bewegungskomponente von Bedeutung [10]. Neben der Refixation der Tubercu-la ist mittel- und langfristig deren Kon-solidierung entscheidend [36]. Gallinet et al. [21] zeigten 2013 in einer Studie mit 41 Patienten, dass im untersuchten Kol-lektiv 66 % der Tubercula majores und gar 100 % der Tubercula minores nach Frak-turprothesenversorgung konsolidiert wa-ren. Dies entspricht den eigenen Ergebnis-sen, nachdem bei allen Patienten mit Tu-bercularefixation eine radiologische Kon-solidierung beobachtet werden konnte. Dietz et al. [17] konnten zeigen, dass die Tuberculakonsolidierung signifikant von der Zeit zwischen Trauma und operati-ver Versorgung abhängig ist. Bei zeitna-her Versorgung nach Traumaereignis zei-gen sich bessere Ergebnisse. Weitere Ab-hängigkeiten bestehen zum Patientenalter und zum Geschlecht (Frauen haben ein 11fach erhöhtes Risiko der Nicht-Einhei-lung/Resorption). Nijs et al. wiesen eben-falls nach, dass eine bessere Konsolidie-

rungsrate (75 %) der Tubercula nach Me-tallcerclagenrefixierung bestand (vergli-chen mit Fadencerlagen: 40 %). In unse-rem Kollektiv konnte auch mit Fadencer-clagen eine sehr gute Konsolidierungsrate festgestellt werden.

Komplikationen

Die Komplikationsrate wird in der Litera-tur mit Werten zwischen 8–55 % beschrie-ben [13]. Die häufigste erfasste Komplika-tion ist die Luxation mit 7–31 %. Diese tritt für gewöhnlich innerhalb von 6 Mo-naten nach Implantation auf [5, 11, 13, 16, 22, 24, 27]. Somit liegt die erhobene eige-ne Komplikationsrate mit 4,35 % deutlich darunter. Es handelte sich dabei um eine revisionspflichtige Luxation (implantier-te Komponenten: Glenosphere 42 mm, Schaftgröße 9). Chalmers et al. zeigten 2013, dass folgende Faktoren mit Luxatio-nen einer inversen Schulterprothese as-soziiert sind: „Body Mass Index“ (BMI) > 30 kg/m2, männliches Geschlecht, Insuf-fizienz des M. subscapularis und Vorope-rationen des betroffenen Schultergelenks [11]. Im hier vorliegenden Fall findet sich bezüglich der oben genannten Risikofak-toren der deutlich erhöhte BMI (31,9 kg/m2) und eine Voroperation (Plattenosteo-synthese) wieder.

Resümierend können wir ein gutes funktionelles Ergebnis mit geringer Kom-plikationsrate insbesondere bezüglich der Stabilität feststellen. Hinsichtlich der Ro-tationsfähigkeit bleibt festzuhalten, dass das häufig beschriebene Rotationsdefizit geringer ausgefallen ist, als erwartet, v. a. bzgl. der Innenrotation. Es gelingt zwar 13 Patienten (54,2 %) eine Innenrotation, welche über das ISG (Iliosakralgelenk) hi-naus geht, es verbleiben jedoch 11 Patien-ten, welche maximal das ISG erreichen. Ähnliches zeigt auch die Außenrotations-fähigkeit (s. . Tab. 5). Mit einer Glenos-phehrengröße von 42 mm lässt sich ein Hinweis zu verbesserter Innenrotations-fähigkeit feststellen. Die inverse Fraktur-endoprothese sollte dann in Erwägung gezogen werden, wenn ein erhöhtes Risi-ko für das Versagen einer Osteosynthese vorliegt. Wir können festhalten, dass das Rotationsdefizit weit geringer ausgefallen ist, als erwartet.

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Tab. 6 Vergleich und Übersicht vorhandener Literatur zur klinischen Bewertung der RSA

Quelle Jahr n Alter (Jahre) Follow-up (Monate) CS

Boileau et al. [3] 2001 5 72 40 61

Cazeneuve u. Cristofari [10] 2010 36 75 72 53

Bufquin et al. [7] 2007 41 78 22 44

Gallinet et al. [21] 2013 16 74 12 53

Eigene Erhebung 2013 24 79 21 50

n Fallzahl, CS Constant-Score.

Tab. 5 Verteilung der aktiven Beweglichkeit innerhalb des untersuchten Kollektivs

Anteversion Abduktion

< 30° n = 0 (0,0 %) < 30° n = 0 (0,0 %)

31–60° n = 1 (4,2 %) 31–60° n = 2 (8,3 %)

61–90° n = 5 (20,8 %) 61–90° n = 13 (54,2 %)

91–120° n = 12 (50,0 %) 91–120° n = 8 (33,3 %)

121–150° n = 6 (25,0 %) 121–150° n = 1 (4,2 %)

Innenrotation Außenrotation

Tr. maj. n = 5 (20,8 %) Hand hinter Kopf, EB vorn n = 7 (29,2 %)

Gluteal n = 1 (4,2 %) Hand hinter Kopf, EB seitl. n = 3 (12,5 %)

ISG n = 5 (20,8 %) Hand auf Kopf, EB vorn n = 5 (20,8 %)

Lumbosak. n = 7 (29,2 %) Hand auf Kopf, EB seitl. n = 6 (25,0 %)

BWK12 n = 5 (20,8 %) Volle Elevation n = 0 (0,0 %)

BWK 7 n = 1 (4,2 %) Keine n = 3 (12,5 %)

Tr. mag. Trochanter major, ISG Iliosakralgelenk, Lumbosak. lumbosakraler Übergang, BWK Brustwirbelkörper, EB Ellenbogen, seitl. seitlich.

Insgesamt muss bedacht werden, dass die inverse Frakturprothese insbesonde-re bei älteren Patienten zur Anwendung kommt, welche häufig eine erhebliche Zahl an Komorbiditäten aufweisen wel-che indirekt und direkt die Schulterfunk-tion beeinflussen können. So ist dies auch in dieser Studie der Fall. Jene Patienten welche angaben weitgehende oder darü-ber hinaus bestehende Einschränkungen in Arbeit, Freizeit und Sport zu verspüren wiesen eine fortgeschrittene Demenz auf. Aufgrund des vorliegenden hohen Alters der Patienten muss ohnehin die Erfassung der Einschränkung sportlicher Aktivitä-ten partiell in Frage gestellt werden.

Schwächen der vorliegenden Studie sind neben der fehlenden Kontrollgrup-pe eine geringe Fallzahl. Die statistischen Auswertungen lassen bei dieser Fallzahl nur eine Tendenz erkennen.

Fazit für die Praxis

5 Die inverse Frakturprothese des Schultergelenkes stellt eine geeigne-te und funktionell zufrieden stellende Versorgungsoption dar. 5 Erhöhte Instabilitätsraten und Rota-tionsdefizite konnten nicht festge-stellt werden. 5 Es kann eine hohe bis sehr hohe Zu-friedenheit der Patienten generiert werden. 5 Eine größere Glenosphere lässt eine bessere Innenrotationsfähigkeit er-warten. 5 Die bisher verfügbare Literatur er-laubt nicht das Erkennen von signi-fikanten Vorteilen der inversen Frak-turprothese. Somit werden weitere Untersuchungen, insbesondere ran-domisierte Untersuchungen, erfor-derlich sein, um eine optimale Versor-gung gewährleisten zu können.

Korrespondenzadresse

D. MerschinKlinik für Unfall-, Schulter- und Wiederherstellungschirurgie, Sportmedizin und SporttraumatologieKrankenhaus Rummelsberg gGmbHein Haus der Sana Kliniken AGRummelsberg 71, 90592 Schwarzenbruckdavid.merschin@sana.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. D. Merschin und R. Stangl geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Die Untersuchung fand entsprechend den Richtlinien der Deklaration von Helsinki (Oktober 2013) im Ein-klang mit nationalem Recht statt. Jeder der Patienten willigte schriftlich in die Studienteilnahme ein.

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