Management des malignen Pleuraergusses

Dr. Th. HessPneumologie, Dept. Medizin

Kantonsspital Winterthurdeso St. Gallen, 20. Februar 2014

Conflict of interest

Kein Interessenskonflikt vorhanden

Pleurale FlüssigkeitskinetikPhysiologie

Lymphatic

Feinstruktur Pleura: pleuro-lymphatische Kommunikation Stomata - Lacunae

Pleuraerguss bei MalignomenMechanismen paramaligner Pleuraerguss = keine direkte

Tumormanifestation pleural Obstruktion Ductus thoracicus oder

Bronchialobstruktion, trapped lung, bei Chemotherapie oder Radiotherapie, Pneumonie, Lungenembolie

maligner Pleuraerguss = maligne Zellen im Pleurapunktat oder in Pleurabiopsie Metastasierung in mediastinale Lkn. und Lymphgefässe Metastasierung in Pleura parietalis mit Obstruktion der

Stomata / parietalen Lymphgefässe haemorrhagischer Erguss durch Tumorinvasion von

Gefässen oder Tumor-induz. Angiogenese (VEGF)

Primärtumormaligner Pleuraerguss (MPE)

Roberts M et al., Thorax 2010; 65 (Suppl 2), ii32 - ii40

Klinik und Prognose bei MPE

Symptome: Dyspnoe 90% Husten 50% Thoraxschmerzen selten (ausser Mesotheliom)

Prognose: medianes Überleben 3 - 6 Mt. Ergussparameter: nicht praediktiv abhängig von Performance Status besser für: Mamma-Ca, SCLC, Lymphome, solide

Tumoren mit effektiver onkolog. Therapieoption (Prostata, Ovarial-Ca, NSCLC EGFR-mutiert)

maligner Pleuraergussimmer Palliativsituation !

palliativ-therapeutische Optionen keine Intervention - Opiate Einmalpunktion Drainage Drainage + Talk Slurry Pleurodese Thorakoskopie + Talk Poudrage Pleuraverweilkatheter (Pleurx) chir. Pleurektomie

Maligner Pleuraerguss - Palliation

Bei jedem Patienten mit symptomat. MPE sollte primär eine therapeutische Punktion durchgeführt werden

Effekt auf Dyspnoe?wenn fehlend, denken an: Atelektase / bronch. Obstr.

LungenembolieLung Entrapment

häufig: Allg Schwäche = Leistungslimitierender Faktor

Intervall bis zum symptomat. Rezidiv?pH PleurapunktatIntrapleuraldruck nach 1 L / Abschluss

Sahn S.A. Eur Respir Mon, 2002

Wie viel Pleuraerguss darf drainiert werden

Soviel wie möglich (> 1 L !) solange Intrapleuraldruck > - 20 cm H2O keine Symptome / Thoraxdyskomfort

nn Reexpansionslungenödem (RPE)

RPErad. 5/185klin. 1/185

Feller-Kopmann D et al. Chest 2006; 1556 - 1560Feller-Kopmann D et al. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1656-62

n = 1851.0 – 6.6 L

Ergussrezidiv nach Einmalpunktion

repetitive Einmalpunktionen nur falls Lebenserwartung < 1 Mt. langes Intervall und systemische

Therapieoption mit guter Ansprechchance Nebenwirkungen repetitive Einmalpunktion Schmerzen progrediente Septierung

bei Rezidiv Pleurodese oder Pleuraverweilkatheter

pH Pleurapunktat als Erfolgspraediktor für Pleurodese

pH = moderater ErfolgspraediktorHeffner J et al., Chest 2000; 117: 87 - 95

Pleurodese

Voraussetzung: Ansprechen der Dyspnoe auf 1x Punktion vollständige Ausdehnbarkeit der Lunge ausreichend guter AZ Lebenserwartung > 1 Mt.

abhängig von: pH Intrapleuraldruck nach Entlastungspunktion Produktionsrate

Dresler et al. Chest 2005

Maligner Pleuraerguss - Pleurodese

Definition Pleurodese: Bewirken einer Fibrosierung von Pleura visceralis und parietalis durch Induktion einer

Entzündung / Fibroblastenproliferation Verwendete Agentien: Talk, Bleomycin, Tetracycline,

Silbernitrat, Iodpovidone u.a. Methoden: Talkpoudrage (Thorakoskopisch)

Talk-Slurry (via Thoraxdrainagen) Thoraxdrainage bis trocken (< 100 - 150 ml/d)

Hospitalisation 5 - 7 Tage

Pleurodesewelche Substanz ?

Talk und ARDS nur falls Talk mit Partikeln < 5 m (USA) „graded Talk“: Partikel ≥ 10 m (EU)

Simoff M et al. Chest 2013; 143 (5) (Suppl): e455S-e497S

PleurodeseThorakoskopie oder Talk Slurry ?

Days

Dresler C at al. Phase III Intergroup Study of Talc Poudrage vs. Talc Slurry Sclerosis. Chest 2005; 127: 909 - 915

Thorakoskopie vs. Talk Slurry

Thorakoskopie gleichzeitig diagn.

Intervention nötig Pleurabiopsie Lungenbiopsie

ev. ausgedehnte Septierungen

(Alternative: Fibrinolytika vor Talk)

Talk Slurry immer sonst geringerer Aufwand /

Kosten= Standardmethode

Alternative zu PleurodesePleuraverweilkatheter (Pleurx®)

Möglichkeit einer effizienten Symptomkontrolle bei Pleurodeseversagen oder trapped lung

223 Pat. / 250 Pleurx®-Einlagen: 39% komplette Symptomkontrolle 50% teilweise Symptomkontrolle

3.6% keine Symptomkontrolle 43% spontane Pleurodese

Pollak et al. J of Vasc and Intervent Radiol 2001; Pien et al. Chest 2001

Tremblay et al. Chest 2006

Pleuraverweilkatheter(Tunneled Pleural Katheter)

Pleurx®-Katheter kann ambulant eingelegt und über Monate (bis zum

Lebensende) in Situ belassen werden (20 - 30 Min.) ermöglicht repetitive Drainagen durch instruierte

Hilfsperson (Angehörige / Spitex)

Einlage Pleurx-Katheter

Pleurx® Drainage

© Pneumologie KSW

Van Meter M et al. J Gen Intern Med 2010; 26: 70 - 76

Metaanalyse – Outcome Pleurx

19 Studien1370 Patienten

Tumortyp:Bronchus-Ca 33.5%Mamma-Ca 25.9%Pleuramesotheliom 10.5%andere 30%

Metaanalyse - Komplikationen

Van Meter M et al. J Gen Intern Med 2010; 26: 70 - 76

Pleurx-Infekt - outcome

Multicenter retrospektiver Review: 50 / 1021 (4.9%) pleuraler Infekt 47 / 50 (94 %) mit Antibiotika kontrolliert 27 / 50 (54 %) ohne Katheterentfernung 23 / 50 (46 %) Katheter entfernt

11 / 23 (47.8%) zweiter Katheter nötig 31 / 50 (62%) spontane Pleurodese nach Infekt

Fysh E et al., Chest 2013; 144: 1597 - 1602

Pleurx-Katheter bei trapped lung

Efthymiou Chr et al. Interact CardioVascular and Thoracic Surg 2009; 9: 961 - 964

n = 48

HospitalisationstagePleurodese vs. Pleurx-Katheter

Fysh E et al. Chest 2012; 142: 394 - 400

Parientenzufriedenheit mit Pleurx-Katheter

Sabur N et al. Respiration 2013; 85: 36 - 42

n = 82

Langzeiterfolg Talkslurry -Pleurodese vs. Pleurx-Katheter

Davies H et al., The TIME 2 Randomised Controlled Study. JAMA 2012; 307: 2383 - 2389

n = 52 talc / 56 pleurodesis

Wichtige Aspekte für ein erfolgreiches Pleurx®-Programm Vorbesprechung mit dem Patienten Methoden (Einmalpkt. / Pleurodese / Pleurx) Abgabe Informationsbroschüre

Individueller Entscheid für Methode personelle Organisation Drainagen Angehörige Spitex, ....

instruiertes Pflegepersonal od. Home Care des Distributors Angehörige: (2) - 3 Instruktionen nötig

Follow up

Entscheidungskriterien maligner Pleuraerguss

Talk-Pleurodese Günstige Erfolgs-parameter (pH, Druck ipl.) Längere Überlebenszeit Geringerer Tumorload Guter AZ Pat.-Wunsch (Baden) 6-7 T. Hosp. problemlos

Pleurx-Katheter Misserfolg Pleurodese Trapped Lung Kürzere Überlebenszeit Hoher Tumorload Schlechter AZ Gr. Flüssigkeitsprod. Sicherer Erfolg wünscht keine Hosp.

Thomas J., Musani A. Malignant Pleural Effusions. A ReviewClin Chest Med 34 (2013) 459–471

Kosten Pleurx®-Katheter

Pleurx Katheter Set CHF 496.00

Pleurx Drainage Set 500 ml CHF 85.40 Pleurx Drainage Set 1000 ml CHF 85.40

Pleurx Schutzkappe CHF 9.30 Pleurx Verbindungsschlauch CHF 29.45 Sekretbeutel 1500 ml CHF 3.35