Fuß & Sprunggelenk 12 (2014) 132—142

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Review zum Themenschwerpunkt

Management nach fehlgeschlagenerHallux-valgus-Korrektur

Management of failed Hallux valgus surgery

Markus Walther ∗, Stephanie Kriegelstein, Sebastian Altenberger,Christoph Volkering, Anke Röser

Schön Klinik München Harlaching, Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie, München, Deutschland

Eingegangen am 6. April 2014; akzeptiert am 22. Mai 2014Online verfügbar seit 17. Juni 2014

SCHLÜSSELWÖRTERHallux valgus;Komplikation;Hallux varus;Arthrodese;Revision;Osteonekrose

ZusammenfassungDie häufigsten Komplikationen nach Hallux-valgus-Korrektur umfassen das Rezidiv,den Hallux varus, Metallkonflikte, die progrediente Arthrose, die avaskuläre Kno-chennekrose, die Transfermetatarsalgie, die Pseudarthrose, Wundheilungsstörungenund Infekte, das CRPS oder eine Kombination aus den genannten Pathologien.Die proaktive Auseinandersetzung mit den Beschwerden beinhaltet eine umfassendeBildgebung, das Einbeziehen weiterer Fachgruppen und gegebenenfalls die zeitnaheEntscheidung zur operativen Revision.Bei Rezidivfehlstellungen ist zu klären, ob möglicherweise das primär gewählte ope-

rative Verfahren der Fehlstellung nicht angepasst war oder ob das Problem in einerschlechten technischen Durchführung begründet liegt.Liegt bereits eine Destruktion des Großzehengrundgelenks vor, liefert die Arthrodesedie zuverlässigsten Ergebnisse.

∗ Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Markus Walther, Schön Klinik München Harlaching, Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchir-urgie, Harlachinger Str. 51, D-81547 München, Deutschland. Tel.Nr.: +49 (0) 89 6211 2041, Fax Nr.: +49 (0) 89 6211 2042.

E-Mails: MWalther@schoen-kliniken.de, info@markus-walther.com (M. Walther).

http://dx.doi.org/10.1016/j.fuspru.2014.05.010

Komplikationsmanagement Hallux valgus 133

KEYWORDSHallux valgus;complication;Hallux varus;arthrodeses;revision;avascular necrosis

SummaryTypical reasons for failed Hallux valgus surgery include the reoccurrence of thedeformity, Hallux varus, irritations by ostheosythesis material, increasing degenera-tive arthritis of the metatarsophalangeal joint, avascular necrosis of the metatarsalhead, transfer metatarsalgia, non union, wound problems and infections, CRPS(Complex regional pain Syndrome) or a combination of the mentioned pathologies.The proactive approach to the problems includes imaging (CT and MRI), the consul-tation of other disciplines and if indicated the fast decision for revision surgery.If malalignment of the first ray is the problem, it should be analyzed if the operativemethod of the primary surgery was probably not adequate for the problem, or ifthe method in principal was correct, however it was a technical fault which led tothe unsatisfactory result. If it was the wrong concept, the right method should bechosen in the revision, if it was a poor technique, it should be redone in the rightway.In patients with destruction of the first metatarsophalangeal joint, the fusion is the

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most reliable concept.

inführung

uch wenn für die meisten Hallux-valgus-orrekturverfahren gute bis sehr gute Ergebnisseeschrieben werden, wird schon allein aufgrunder Häufigkeit des Eingriffs die Auseinandersetzungit Fehlschlägen nicht zu vermeiden sein. Aktuel-

ere Publikationen berichten über 5—8% operativeevisionen nach Korrekturen des I. Strahls, beiiner Gesamtkomplikationsrate von 15% [6,19].ür die Chevron- bzw. Austin-Osteotomie wirdine Revisionsrate von 0,7—6% angegeben, für diecarf-Osteotomie 8% [19,23]. Die Werte für dieapidusarthrodese schwanken zwischen 8 und 14%8,19].

trategie der Revisionsplanung

onnte bei einer Hallux-valgus-Korrektur keinufrieden stellendes operatives Ergebnis erreichterden oder klagt der Patient weiter über erheb-

iche Schmerzen, liegt in den meisten Fällen eineer folgenden Differenzialdiagnosen zu Grunde:

Hallux-valgus-RezidivHallux varusMetallkonfliktprogrediente Arthrose im Großzehengrundgelenkavaskuläre Knochennekrose Metatarsale-I-KopfPseudarthroseTransfermetatarsalgie

WundheilungsstörungInfektCRPSKombination aus den genannten Pathologien

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potential of hardware removal is often underestimated.

Ein offensiver und proaktiver Umgang mit Rest-eschwerden hat sich aus unserer Sicht bewährt, daies dem Patienten signalisiert, dass sein Problemrnst genommen wird. Dies schließt eine umfas-ende Bildgebung und Labordiagnostik ein. Lässtich das Problem mit konventionellen Röntgenauf-ahmen nicht erfassen, so wird ergänzend eineomputertomographie und/oder eine Kernspinto-ographie durchgeführt. Oft zeigen sich aber inen Schnittbildverfahren Pathologien die in deronventionellen Röntgendiagnostik nicht darstell-ar sind. Störungen der plantaren Druckverteilungind mit Hilfe der Pedobarographie zu objekti-ieren. Bei Verdacht auf ein CRPS bietet dieinbeziehung von Schmerztherapeuten und reha-ilitativen Medizinern eine zusätzliche Perspektiveuf das Problem.

allux-valgus-Rezidiv

ildet sich rasch nach einer Hallux-valgus-Korrekturieder eine Fehlstellung aus, stellen sich folgenderagen:

) War die Wahl des operativen Verfahrens für dievorliegende Pathologie adäquat?

) Wurde der Eingriff technisch korrekt durchge-führt?

) Haben andere Faktoren (z.B.: Compliance,Begleiterkrankungen) das Problem verursacht?

Wurde ein für die Pathologie nicht adäquatesperatives Verfahren gewählt, so sollte Ziel einer

perativen Revision sein, eine der Fehlstellungngepasste Korrektur durchzuführen. Lag das Pro-lem in einer unzureichenden operativen Technik,äre eine Revision mit korrekter operativer Technik

134 M. Walther et al.

Abbildung 1. Zustand nach Exostosenabtragung amMetatarsale I. Der Intermetatarsalwinkel ist patholo-

Abbildung 2. Korrektur mit Open-wedge-Osteotomie desMetatarsale I und distaler Reverden-Green-Osteotomie.H

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gisch, die Sesambeine stehen dezentriert, die Gelenkflä-che ist nach lateral abgekippt.

in vielen Fällen die Lösung. Liegen Begleit-erkrankungen vor, sind diese nach Möglichkeit zutherapieren, um optimale Voraussetzungen für denzweiten operativen Eingriff zu erreichen.

Beispiel 1 — Falsches operatives Verfahren

Die Röntgenaufnahmen (Abbildung 1) zeigen denFuß einer 34-jährigen Patientin nach Exostosenab-tragung. Für den deutlich erhöhten interme-tatarsalen Winkel ist nach aktuellem Verständnisdie alleinige Abtragung einer Exostose nicht dasadäquate operative Verfahren. Zusätzlich liegt einpathologischer Gelenkwinkel vor. Der intermetatar-sale Winkel von 18 Grad kann durch eine basisnaheOsteotomie gut korrigiert werden. Da durch diegleichzeitige distale Korrektur des Gelenkflächen-winkels mithilfe einer Reverden-Green-Osteotomieein gewisser Längenverlust einhergeht, bot sich alsproximales Korrekturverfahren die basisnahe Open-wedge-Osteotomie an, um bezüglich der Länge des

Metatarsale I neutral zu bleiben (Abbildung 2). DieKombination zweier verkürzender Verfahren (z.B.Lapidus und Reverden-Green) würden zu einem sehr

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ierdurch lässt sich die Länge des Metatarsale I erhalten.

urzen ersten Strahl führen, mit allen bekanntenachteilen.

eispiel 2 — Schlecht durchgeführteperative Technik

ie dorsoplantaren Röntgenaufnahmen zeigen einepen-wedge-Technik, die grundsätzlich geeignetewesen wäre, den erhöhten intermetatarsaleninkel zu korrigieren (Abbildung 3). Da diesteotomie aber viel zu weit distal durchgeführturde, war die Korrektur insgesamt unzureichend.nverändert besteht ein großer Abstand zwischenetatarsale I und Metatarsale II mit Subluxa-

ion des Großzehengrundgelenks und dezentriertenesambeinen. Bei bereits beginnenden degenerati-en Veränderungen im Großzehengrundgelenk undoher Weichteilspannung wurde ein verkürzendeserfahren als vorteilhaft eingestuft (Abbildung 4).ie Lapidusarthrodese stellt ein sehr zuverlässi-

es Verfahren zur Behandlung von Hallux-valgus-ezidiven dar. Die Fusion des Tarsometatarsale-I-elenks kombiniert eine hohe Stabilität mit einem

Komplikationsmanagement Hallux valgus 135

Abbildung 3. Die Open-wedge-Osteotomie des Metatar-sd

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Abbildung 4. Durch eine Arthrodese desTarsometatarsale-I-Gelenks konnte eine gute Kor-rektur des Intermetatarsalwinkels erreicht werden.Da die Arthrodese den 1. Strahl verkürzt, wurde zurNormalisierung der plantaren Druckverteilung an denMd

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ale I wurde zu weit distal im Bereich des Schaftesurchgeführt. Die erreichte Korrektur ist unzureichend.

ohen Korrekturpotenzial. Aufgrund der verfah-ensimmanenten Verkürzung des ersten Strahlsnd der in diesem Fall bestehenden Transferme-atarsalgie wurde gleichzeitig die Entscheidungür eine verkürzte Weil-Osteotomie am zweitenis fünften Strahl gefällt, um einen homogenenetatarsale-Index zu erreichen. Die Hallux-valgus-

nterphalangeus-Fehlstellung ließ sich durch einekin-Osteotomie korrigieren.

allux varus

ntwickelt sich nach Hallux-valgus-Korrektur eineallux-varus-Fehlstellung, orientiert sich das wei-ere Vorgehen sehr stark am Zustand des Großze-engrundgelenks. Liegen bereits erhebliche dege-erative Veränderungen vor, so bietet die Arthro-ese das sicherste Verfahren, wieder einenchmerzfreien und belastbaren Fuß zu erreichen.chlüssel für eine erfolgreiche Arthrodese am Groß-ehengrundgelenk ist die exakte Stellung der Zehe.ine freie Beweglichkeit im Interphalangealgelenkollte vorhanden sein, die Grundphalanx sollte denbrollvorgang nicht behindern und gleichzeitig dor-al nicht im Schuh scheuern. Es ist anzustreben,

ass bei Flexion im Interphalangealgelenk die Groß-ehenbeere den Boden erreicht.

Wird eine Überkorrektur frühzeitig erkannt undestehen noch keine höhergradigen degenerativen

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etatarsalia II-IV zusätzlich eine Weil-Osteotomieurchgeführt.

eränderungen am Großzehengrundgelenk, kannn vielen Fällen die Gelenkfunktion erhalten wer-en. Findet sich eine knöcherne Überkorrektur, soann durch eine Medialisierung des Metatarsale-I-öpfchens wieder eine balancierte Gelenksituationrreicht werden [16]. Das Vorgehen gestaltet sichnalog einer Chevron-Osteotomie, nur dass die Ver-chiebung des Metatarsale-I-Köpfchens nach medialorgenommen wird. Kombiniert wird das Verfahrenit einem medialen Release der Gelenkkapsel, bzw.

iner Verlängerung der Sehne des M. abductor hal-ucis.

Ist die laterale Gelenkkapsel instabil, kannurch eine hälftige Transposition der Extensor-allucis-longus-Sehne die Großzehe rezentrierterden. Hierzu wird die Extensor-hallucis-longus-ehne über eine Länge von ca. 10 cm gesplittetnd proximal abgesetzt. Der nun distal gestielteehnen-zügel wird plantar unter dem Ligamentum

ntermetatarseum durchgezogen und unter Justie-ung der optimalen Vorspannung periostal oderransossär am Metatarsale I fixiert (Abbildung 5).

136 M. Walther et al.

Abbildung 5. Hälftiger Transfer der Extensor-hallucis-

Abbildung 6. Verstärkung der lateralen Gelenkkapseldurch einen ThightRopeTM. Die gewünschte Spannungkann über das Fadensystem gut justiert werden.

longus-Sehne zur Augmentation der lateralen Gelenkkap-sel bei Hallux varus.

Es sind auch Techniken beschrieben mit proximalgestellten Zügel und Fixation an der Grundphalanx,bzw. ein Transfer der Abduktorensehne [20,24].Nachteil dieser Verfahren ist, dass die hiermit ver-bundene Tenodese stets mit einer Einschränkungder aktiven Beweglichkeit im Großzehengrundge-lenk einhergeht.

Eine isolierte Instabilität der lateralen Kapsellässt sich auch mit einem ThightRopeTM-System(Fa. Arthrex, Naples, Florida) o.ä. behandeln. Überein Bohrloch im Kapselbereich des Metatarsale Iund ein weiteres Bohrloch in der Grundphalanxwird der Faden des ThightRopeTM-Systems zur Ver-stärkung der lateralen Gelenkkapsel eingezogen(Abbildung 6). Es ist darauf zu achten, dass derFaden in der Gelenkachse verläuft, da ansonstendie Grundphalanx nach dorsal oder plantar gezogenwird mit entsprechender Bewegungseinschränkung.

Beispiel 3 — Reverser Chevron

Die Röntgenaufnahmen zeigen eine Hallux-varus-Fehlstellung, die sich drei Wochen nach Hallux-valgus-Korrektur entwickelt hat (Abbildung 7). Im

Abbildung 7. Hallux varus durch laterale Dislokation desMetatarsale-I-Köpfchens nach Hallux-valgus-Korrektur.

Komplikationsmanagement Hallux valgus 137

Abbildung 8. Beim Reversen Chevron wird dasMetatarsale-I-Köpfchen nach medial geschoben, bis wie-der eine balancierte Weichteilspannung bei orthograderA

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lOsteotomie ausgleichen, was mit einer geringerenMorbidität verbunden ist als eine Verlängerung mitHilfe eines Knochentransplantats [2].

usrichtung der Großzehe vorliegt.

ergleich zu den postoperativen Aufnahmen ist eineaterale Dislokation des Metatarsale-I-Köpfchensei intaktem Großzehengrundgelenk erkennbar.um Erhalt der Gelenkfunktion wurde die Indika-ion zur Revision gestellt. Bei dem Eingriff wurdeie noch nicht vollständig konsolidierte Osteoto-ie wieder eröffnet, das Metatarsale-I-Köpfchen

ach medial verschoben und mit zwei Schraubenrneut fixiert. Die Korrektur konnte bei korrektertellung der Großzehe unter Erhalt einer norma-en Gelenkfunktion zur Ausheilung gebracht werdenAbbildung 8).

eispiel 4 — Arthrodeseroßzehengrundgelenk

ie hier erkennbare Hallux-varus-Fehlstellung hatich auf dem Boden einer avaskuläre Nekrose desetatarsale-I-Köpfchens entwickelt (Abbildung 9).ei weitgehend zerstörtem Großzehengrundgelenk

st ein gelenkerhaltendes Vorgehen nicht möglich.s wurde die Entscheidung zur Arthrodese mitnterposition eines trikortikalen Beckenkammspans

etroffen. Die Röntgenaufnahme zeigt die Situationach knöcherner Konsolidierung (Abbildung 10).efektzonen von bis zu einem Zentimeter

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bbildung 9. Avaskuläre Nekrose mit Hallux varus nachinimal invasiver Hallux-valgus-Korrektur.

assen sich über eine distrahierende Scarf-

bbildung 10. Stabilisierung des Großzehengrundge-enks durch eine Interpositionsarthrodese mit dorsalerlatte.

M. Walther et al.

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Metallkonflikt

Die meisten heute verwendeten Osteosynthesema-terialien sind zum Verbleib im Knochen gedacht.Die Möglichkeit eines störenden Metalls, sei esdurch einen geringfügigen Überstand oder eineUnverträglichkeit wird häufig unterschätzt. Unver-träglichkeiten auf Stahlimplantate werden mit biszu 25% in der Literatur beschrieben [18]. AllergischeReaktionen auf Titan sind seltener und sind meistUrsache von Legierungen. Auch zeigen CT-Bilderimmer wieder, dass bei vermeintlich korrekterPositionierung des Osteosynthesematerials im kon-ventionellen Röntgen ein Schraubenüberstand fürdie Beschwerden verantwortlich ist. Sowohl beioffensichtlichem Metallkonflikt als auch bei ander-weitig nicht erklärbarer Beschwerdesymptomatikstellt die Metallentfernung einen sehr kleinen Ein-griff dar, mit dem in vielen Fällen eine deutlicheBesserung erreicht werden kann.

Beispiel 5 — Materialkonflikt

Die 3-D-Rekonstruktion des Dünnschicht-CTszeigt den plantaren Überstand der Schraube alsUrsache für die anhaltenden Beschwerden imSesambeingleitlager nach Hallux-valgus-Korrektur(Abbildung 11). Dieser Überstand war im kon-ventionellen Röntgen nicht darstellbar. Nach derEntfernung der Schraube waren die Beschwerdenverschwunden.

Progrediente Arthrose imGroßzehengrundgelenk und avaskuläreKnochennekrose

Viele Patienten mit Hallux-valgus-Fehlstellunghaben bereits zum Zeitpunkt der Korrektur initialedegenerative Veränderungen im Großzehen-grundgelenk. Auch eine korrekt durchgeführteHallux-valgus-Korrektur bietet keine Garantiegegen ein Fortschreiten der Veränderungen undBewegungseinschränkung. Für Patienten ist diesoft schwer zu verstehen, da sie zum Zeitpunkt derHallux-valgus-Korrektur vermeintlich im Gelenkschmerzfrei waren und ihre Beschwerden aus-schließlich auf die Fehlstellung zurückführten.Unverändert stellt die Arthrodese das zuverlässig-ste Verfahren zur Therapie einer fortgeschrittenenArthrose am Großzehengrundgelenk dar [10,13].Gleiches gilt für die Behandlung einer Köpfchen-nekrose, deren Inzidenz nach Osteotomien des

Metatarsale mit ca. 8% angegeben wird [25,27]. Eshat sich als hilfreich erwiesen, auch geringgradigedegenerative Veränderungen im Aufklärungsge-spräch mit dem Patienten zu kommunizieren,

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bbildung 11. Plantar überstehende Schraube in der CT-D-Rekonstruktion.

inschließlich möglicher resultierender Problemem zeitlichen Verlauf.

seudarthrose

ine verzögerte Knochenheilung wird bei distalensteotomien in Zusammenhang mit einer gestör-en Durchblutung des Metatarsale I gesehen [17].ür klassische proximale Osteotomie wird dieseudarthroserate mit ca. 3% angegeben [22].öglicherweise bietet das minimal invasive Vorge-en bezüglich der Knochenheilung Vorteile [21].euere Studien unterstreichen die Rolle von Vit-min D3 bei der Knochenheilung. Brinker et al.2007) [4] fanden in über 80% der Patienten miterzögerter Knochenheilung endokrinologische Auf-älligkeiten, die sich durch eine medikamentöseubstitution behandeln ließen. Dies gilt insbeson-ere für einen erniedrigten Vitamin-D3-Spiegel imerum. Die optimistische Einschätzung des Effektesiner Ultraschallbehandlung bei verzögerter Kno-henheilung und Pseudarthrosebildung konnte innserem Zentrum bisher nicht reproduziert wer-en [14,32]. Aktuelle Arbeiten sehen die Rolle

er Ultraschallbehandlung vor allem als adjuvanteserfahren nach operativer Revision einer Arthro-ese [31].

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Abbildung 12. Sagitale Z-Osteotomie. Die hier gezeigteSchnittführung ermöglicht eine Verlängerung und einePlantarisierung des ersten Strahls. Die plantare und late-rale Gefäßversorgung des distalen Metatarsale I solltegeschont werden.

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omplikationsmanagement Hallux valgus

ransfermetatarsalgie

in verkürztes und/oder eleviertes Metatarsale Ist typischerweise Ursache für eine Transferme-atarsalgie. Die Pedobarographie ermöglicht dieeurteilung der plantaren Druckverteilung. Beichmerzen unter dem Vorfuß sind häufig dieruckspitzen nicht in dem Ausmaß erkennbar wielinisch vermutet, da die Patienten schmerzbe-ingt den Vorfuß entlasten. Daher ist neben lokalenruckschmerzen auch eine Druckumverteilung vomorfuß zur Ferse ein Hinweis auf plantare Beschwer-en. Ziel einer Hallux-valgus-Korrektur ist es,ieder eine gleichmäßige Druckverteilung unterem Vorfuß zu erreichen, da die Hallux-valgus-ehlstellung typischerweise mit einer reduziertenastübertragung über den ersten Strahl einhergeht30]. Es wird empfohlen, bei der Chevron- odercarf-Osteotomie die Schnittebene ca. 15—20◦ nachlantar zu kippen, um eine entsprechende Planta-isierung des Metatarsale-I-Köpfchens zu erreichen7]. Führt das Korrekturverfahren bereits zu einererkürzung des Metatarsale I, kann diese Ver-ürzung durch eine gleichzeitige Plantarisierunges Metatarsale I weitgehend ausgeglichen wer-en (z.B. Lapidusarthrodese). Gelingt es durchen Eingriff am ersten Strahl nicht, die plantareruckverteilung zu normalisieren, sind verkürzendeder elevierende Osteotomien an den Metatarsa-ia II—IV zu überlegen. Konservativ besteht dieöglichkeit durch eine im Vorfuß weichbettendeinlagenversorgung eine größtmögliche Auflageflä-he zu erreichen [15]. Die sehr stabile Verankerunger Metatarsale-II-Basis limitiert die Möglichkei-en, den zweiten Strahl durch eine Pelotte deutlichnzuheben. Eine sagitale Korrektur kann durchine Z-Osteotomie erreicht werden (Abbildung 12).iese Osteotomie erlaubt eine Plantarisierung undgf. auch Verlängerung des Metatarsale I.

undheilungsstörung und Infekt

eichnet sich eine Wundheilungsstörung oder einnfekt ab, hat sich unseren Händen ein aggres-ives Vorgehen bewährt. Die Antibiotika-Therapierfolgt nach den allgemeinen Regeln für Knochen-nd Weichteilinfekte. Lässt sich aufgrund dereichteilschwellung nach operativer Revision einrimärer Wundverschluss nicht erreichen, kannurch eine mehrtägige Vakuumbehandlung derundgrund konditioniert werden [5]. Nach Aus-

eilung des Infektes können Defektzonen bis ca.cm durch eine Dermatotraktion sekundär ver-

chlossen werden. Hierzu werden Klammern in denundrand gesetzt, durch welche ein elastischer

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essel-Loop eingezogen wird (Abbildung 13). Beimäglichen Verbandwechsel wird sukzessive die Vor-pannung erhöht. Durch die gleichmäßige Traktionber mehrere Tage lässt sich so die Wunde ver-chließen. Bei mittelgroßen Defekten kann nachonditionierung des Wundgrundes der Defekt mitpalthaut verschlossen werden. Die großen Sehnen-ächen am Fußrücken limitieren allerdings dieseechnik [3]. Auf freiliegenden Sehnen gelingt esormalerweise nicht, einen ausreichenden Gra-ulationsrasen zu erzeugen, der die Basis fürine erfolgreiche Spalthauttransplantation bildet.n solchen Fällen sowie bei größeren Defekten isteitnah die Mitbetreuung des Patienten durch einenlastischen Chirurgen sinnvoll [26]. Mithilfe gefäß-estielter Lappen lassen sich auch großflächigeefekte kosmetisch zufrieden stellend verschließen

Abbildung 14).

140 M. Walther et al.

Abbildung 13. Weichteildefekt nach Revision eines post-operativen Infekts mit Vakuumverband.

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CRPS

Besteht auch nur der geringste Verdacht aufein CRPS (Complex regional pain syndrome),ist eine rasche interdisziplinäre Betreuung desPatienten sinnvoll. Eine frühe Diagnose undAbgrenzung gegenüber den Differentialdiagno-sen ist mit Hilfe des MRT möglich. Hier zeigtsich bei CRPS ein diffus-fleckiges Knochenmark-ödem mit subkortikaler Ödembildung sowie einWeichteilödem [29]. Unter dem Schutz einersuffizienten Schmerztherapie mit nichtsterioda-len Antiphlogistica und Opiaten umfasst beilimitierter Evidenz physiotherapeutische und phy-sikalische Maßnahmen wie Lymphdrainage oderAquatherapie [9]. Die Rolle einer ergänzendenGabe von Psychopharmaka wird kontrovers disku-tiert [1]

Schmerztherapeuten und physikalische Medi-ziner haben zu diesem Krankheitsbild einenanderen Zugang, häufig weitere therapeutischeAnsätze und oft auch mehr Geduld für die lang-wierige und kommunikationsintensive Betreuung.

Aktuelle Forschungsansätze beschäftigen sich mitder Rolle von Vitamin C und K, während die

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bbildung 14. Dermatotraktion mit Vessel-Loop zumekundären Verschluss eines Weichteildefekts.

ympathicus-Blockade wesentlich an Bedeutungingebüßt hat [11,12,28].

azit für die Praxis

ie Auseinandersetzung mit Fehlschlägen bleibteinem Operateur erspart, wobei die Ursachen füromplikationen sehr vielfältig sein können. In derommunikation mit dem Patienten hat sich derroaktive Umgang mit den Beschwerden bewährt.ieser umfasst eine umfassende Bildgebung, dasinbeziehen weiterer Fachgruppen und gegebe-enfalls die zeitnahe Entscheidung zur operativenevision. In den seltensten Fällen ist der Patient beiinem Fehlschlag primär an einer juristischen Aus-inandersetzung interessiert, vielmehr möchte erinen Weg aufgezeigt bekommen, wie die Situationu retten ist.

nteressenkonflikt

ie Autoren erklären, dass kein Interessenkonfliktorliegt.

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omplikationsmanagement Hallux valgus

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