Mangelernährung Screening und praktische Arbeit im ... · • MNA-SF Mini Nutritional Assessment-Short Form (Rubenstein et al. 2001) • MST Malnutrition Screening Tool (Ferguson

Mangelernährung

Screening und praktische Arbeit im ErnährungsteamS. Kalde Helios Klinikum Krefeld

S. Kalde VDD 54. Bundeskongress 2012

Prävalenz der Mangelernährungin Abhängigkeit von der Diagnose

60

70Prozent Pirlich, M. et al, Clinical Nutrition 2006

0

10

20

30

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50

2S. Kalde VDD 54. Bundeskongress 2012

Prävalenz der Mangelernährung in Abhängigkeit vom Alter

80

100SGA B(= mäßige Mangelernährung)

SGA C(= schwere Mangelernährung)

ProzentPirlich, M. et al, Clinical Nutrition 2006

20

40

60

80SGA B(= mäßige Mangelernährung)

SGA C(= schwere Mangelernährung)

3

00 - 40 40 - 60 60 - 80 > 80 AlterAlterAlterAltern = 228n = 228n = 228n = 228 n = 769n = 769n = 769n = 769n = 557n = 557n = 557n = 557 n = 231n = 231n = 231n = 231


Resultat:

• Mangelernährung – ein Problem in allen Disziplinen

• Mangelernährung – besonders häufig im Alter• Mangelernährung – besonders häufig im Alter

• Frage:

• Gibt es eine Gewährleistung, dass diesePatienten/Senioren identifiziert/erkannt und

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Patienten/Senioren identifiziert/erkannt und im Bedarfsfall eine ernährungstherapeutische Intervention bekommen?

Resolution des Ministerrats des Europäischen Parlaments November 2003www.bda.uk.com/Downloads/CoEResolution.pdf

Resolution des Ministerrats des Europäischen Parlaments November 2003www.bda.uk.com/Downloads/CoEResolution.pdf

• Die hohe Zahl an unterernährten Patienten in den Krankenhäusern ist nicht akzeptabelakzeptabel

• Die europäischen Regierungen werden aufgefordert, die ernährungsmedizinische Praxis in den Krankenhäusern und in der ambulanten Behandlung zu verbessern

• Bei allen Patienten soll routinemäßig der Ernährungszustand bestimmt werden.

• Der Score zum Erheben dieses Status soll einfach in der Durchführung sein.

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• Bei den Patienten, bei denen der Ernährungszustand ein Risiko darstellt, soll ein Ernährungsplan aufgestellt werden.

• Ernährungssupport als Teil der Therapie hat mit System zu erfolgen


Die Prager ErklärungEin Aufruf zum Kampf gegen Mangelernährung in Europa

• anzuerkennen, dass Mangelernährung und Adipositas Resultate schlechter Ernährung sind und bedeutsame Konsequenzen für die Gesundheit und die Ausgaben im Gesundheitswesen haben

• Mangelernährung als eigenständige Krankheit und Ernährungstherapie als integralen Bestandteil jeder medizinischen Behandlung wahrzunehmen jeder medizinischen Behandlung wahrzunehmen

• zu bestätigen, dass Zugang zu guter Ernährungsversorgung und -therapie ein grundlegendes Menschenrecht ist

• Politische Anweisungen und Unterstützung für alle Interessensvertreter anzubieten, die in den Kampf gegen Mangelernährung involviert sind

Stimmige Erstattungskonzepte für Ernährungstherapie gesundheits- und sozialsystemübergreifend

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• Stimmige Erstattungskonzepte für Ernährungstherapie gesundheits- und sozialsystemübergreifend bereit zu stellen

• Ernährungsversorgungspläne für alle Einrichtungen im Gesundheitswesen zu entwickeln und die Implementierung bestehender Lösungen zu fördern, um Mangelernährung zum Nutzen der Patienten, Gesundheitssysteme und der Gesellschaft zu bekämpfen


Film: Malnutrition …. another weight problem?(Kontinentfilm.com © 2008)

• Brian Edwards, President of European Hospital and Healthcare Federation, United Kingdom

• Olle Ljungqvvist, Professor of Surgery, Metabolism & Nutition, Sweden, • Olle Ljungqvvist, Professor of Surgery, Metabolism & Nutition, Sweden, Chairman of ESPEN

• Marinos Elia, Professor of Clinical Nutrition & Metabolism, United Kingdom

• Matthias Pirlich, Professor of Gastroenterology, Hepatology and Endocrinology, Germany

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• Jens Kondrup, Professor of Clinical Nutrition, Denmark

• Alfonso J. Cruz Jentoft, Professor of Geratric Medicine and Gerontology, Spain

• Michael Hiesmayr, Professor, Chairmen Nutrition Day, Austria


The European Food Information Council, Brüssel, Belgien (= EUFIC)

„Time to recognize malnutrition in Europe“ Food Today 03/2012


Problemlösung:Identifzierung der Mangelernährung mittels Screening Tool

Definition:

Screening:Screening:Screening:Screening: ReihenuntersuchungAssessment:Assessment:Assessment:Assessment: detaillierte UntersuchungIntervention: ErnährungstherapieMonitoring: ÜberwachungOutcome: Zielfestlegung, ErgebnisDokumentation: Weitergabe der Ergebnisse

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Dokumentation: Weitergabe der ErgebnisseAudit: Überprüfung der Vorgehensweise


Auswahl an Screening Instrumenten für die Erfassung von Mangelernährung

• AoM Assessment of Malnutrition (RCN 1993)

• G-NRI Geriatric Nutrition Risk Index (Bouillanne et al. 2005)

• INS Innsbruck Nutrition Score (Galvan et al 2004; Druml et al. 2004)

• MNA Mini Nutritional Assessment (Guigoz et al. 1994 (Original); Rubenstein et al 2001 modifiz. Version)

Screening Tools, die lt. Leitlinien der ESPEN empfohlen werden, sind:

• MNA-SF Mini Nutritional Assessment-Short Form (Rubenstein et al. 2001)

• MST Malnutrition Screening Tool (Ferguson et al. 1999)

• MUST Malnutrition Universal Screening Tool (Kondrup et al. 2003a, 2003b)

• NAC Nutrition Assessment Chart (RCN 1993)

• NNST Nursing Nutritional Screening Tool (Jordan et al. 2003; Arrowsmith 1999)

• NOURISHED Mnemonic and Screening for Malnutrition (Ward & Rollins 1999)

• MUST Malnutrition Universal Screening Tool (Kondrup et al. 2003a, 2003b)

• MNA Mini Nutritional Assessment (Guigoz et al. 1994 (Original); Rubenstein et al 2001 modifiz.Version)

• NRS Nutritional Risk Score

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• NOURISHED Mnemonic and Screening for Malnutrition (Ward & Rollins 1999)

• NRI Nutritional Risk Index (Lyn & Prowse 1999; Arrowsmith 1999; Schneider & Heubiterne 2000)

• NRS 2002 Nutritional Risk Screening (Kondrup et al. 2003a, 2003b), Nutritional Risk Score von Reilly modifiziert zu NRS-2002

• SGA Subjective Global Assessment (Detsky et al. 1987)

• Und noch 14 weitere Screening Tools zur Erfassung der Mangelernährung aus Mangelernährung (Problemerkennung und pflegerische Versorgung) von A. Tannen, T. Schütz, 2011


• NRS Nutritional Risk Score (Kondrup et al. 2003)

Screening Empfehlungen I lt. Leitlinien enterale Ernährung, DGEM

• der Ernährungsstatus ist die Grundlage und Ausdruck von Gesundheit

• die Erfassung des Ernährungszustandes ist Bestandteil der ärztlichen • die Erfassung des Ernährungszustandes ist Bestandteil der ärztlichen Untersuchung

• Es gibt keinen einfachen, allgemein akzeptierten Parameter zur sicheren Erfassung des Ernährungszustandes

• Es existiert auch kein Goldstandard für diese Untersuchungen

• Verschiedene Aspekte des Ernährungszustandes werden durch

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• Verschiedene Aspekte des Ernährungszustandes werden durch verschiedene Parameter erfasst


Pirlich et al., Akt. Ernährungsmedizin 2003

Screening Empfehlungen II lt. Leitlinien enterale Ernährung, DGEM

Screening beinhaltet:

• Dokumentation des Score Ergebnisses in der Patientenakte

• Bei vorliegendem oder möglichem ernährungsbedingtem Risiko, muss • Bei vorliegendem oder möglichem ernährungsbedingtem Risiko, muss ein Plan für das weitere Vorgehen erstellt werden (Zuständigkeiten klären)

• Wiederholung des Screenings alle 1-2 Wochen, um den Nutzen der Ernährungsintervention zu überwachen

• Information für Patienten und Angehörige

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• Information für Patienten und Angehörige

• Weitergabe der Ernährungsinformation bei Entlassung an den weiterbehandelden Arzt, evtl. Hinweis auf Weiterbeobachtung des Ernährungszustandes


Ernährungs-Screening

• Einfache und schnelle Methode zur Vorauswahl von RisikopatientenEinfache und schnelle Methode zur Vorauswahl von RisikopatientenEinfache und schnelle Methode zur Vorauswahl von RisikopatientenEinfache und schnelle Methode zur Vorauswahl von Risikopatienten

• Nach Möglichkeit Integration dieser Parameter in die Krankenhausdokumentation / Aufnahme eines Seniors

• Zielgruppe: alle Patienten innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme

• Methodik: Fragebogentechnik, Gewichtsbestimmung, Bestimmung der Körpergröße, Score anwenden

• Durchführung: Pflegekräfte, Ernährungsteam, Diätassistenten, Ärzte

• Ziel: Identifikation von Risikopatienten für eine Mangelernährung, sollte zu

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• Ziel: Identifikation von Risikopatienten für eine Mangelernährung, sollte zu konkreten Handlungen führen (Überweisung an das Ernährungsteam zur weiteren Abschätzung des Risikos)


Ernährungs-Assessment

• Detaillierte Bestimmung des Ernährungszustandes

• Zielgruppe: durch das Ernährungsscreening vorausgewählte Risikopatienten

• Methodik: Methoden der Anthropometrie: BIA (Bioelektrische Impedanzanalyse), Oberarmumfang, Trizepshautfaltendicke, Laborparameter und/oder Fragebogentechnik, Scores anwenden

• Durchführung: Ernährungsteam, Arzt, Diätassistentin, Pflegekraft

• Vorraussetzung: Ernährungswissen und Schulung notwendig

• Ziel: soll zu einer konkreten Handlung führen

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• Ziel: soll zu einer konkreten Handlung führen

• Instrument: z.B. SGA Score (Subjective Global Assessment nach Detsky), NRS-Score (nach Kondrup)


NRS NRS NRS NRS Score = Nutritional Risk Score (Empfehlung der Europäischen Gesellschaft für enterale und parenterale Ernährung ESPEN, nach Kondrup, 2002, 3 Minuten)

………..………..

…!..wenn…!..wenn…!..wenn…!..wenn


• Können alle 4 Fragen mit „Nein“ beantwortet werden, besteht zunächst kein weiterer Screening-Bedarf. Screening kann in wöchentlichen Abständen wiederholt werden. Wenn bei dem Patienten ein großer operativer Eingriff bevorsteht, wird ein präventiver Ernährungsplan in Betracht gezogen, um das damit verbundene Risiko einer Betracht gezogen, um das damit verbundene Risiko einer Mangelernährung zu vermeiden.

• Wenn eine der Fragen mit „Ja“ beantwortet wird, ist mit dem Assessment fortzufahren: 2.Teil des NRS.


NRS Score = Nutritional Risk Score (Empfehlung der Europäischen Gesellschaft für enterale und parenterale Ernährung ESPEN, nach Kondrup, 2002, 3 Minuten)

………..………..

………..2. Teil

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1.1.1.1.

2.2.2.2.


2. Teil

………..1.1.1.1.

18

………....!....!....!....!..


2.2.2.2.


• Ernährungszustandes

• Schweregrad der Erkrankung


• Vorstellung des Formulars zur Erfassung der Mangelernährung im Helios Klinikum Krefeld

• Formular, Kittelflyer, Fortbildungen, Pflichtveranstaltungen

• Modifiziert nach Kondrup (NRS 2002)

• Ziel: Anzuwenden bei jeder Patientenaufnahme (ausgen. Intensivmedizin, Pädiatrie)

• Durchzuführen vom Pflegepersonal (Screening: 4 Fragen) und den Ärzten (Assessment: Ernährungszustand, Schweregrad der Erkrankung, Diagnosestellung, Codierung)

• Bei der Diagnose: Mangelernährung sollte schnellstmöglich die

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• Bei der Diagnose: Mangelernährung sollte schnellstmöglich die Ernährungsintervention erfolgen: Anforderung an das E-Team


Pflege


Mediziner


Mediziner


Mediziner

Ernährungstherapeutische Intervention


Praktische Hinweise

• Dokumentation des Ernährungsstatus mittels Score z.B. NRS

• Erhebungsbogen in der Akte hinterlegen

• Diagnose führt zu vermehrtem diagnostischen und/oder • Diagnose führt zu vermehrtem diagnostischen und/oder therapeutischem Aufwand (DRG Relevanz)

• Mangelernährung im DRG System codieren mit E 41- 46(n. näher bez. Energie- und Eiweißmangelernährung etc.)und/oder R 64 (Kachexie), R 63.3 unsachgemäße Ernährung

• Ernährungsintervention durchführen(Ernährungsberatung, orale Supplemente, enterale/parenterale Ernährung)

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(Ernährungsberatung, orale Supplemente, enterale/parenterale Ernährung)

• Dokumentation der therapeutischen Interventionen

• Akzeptanz bei Kontrolle durch den MDK


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Ockenga, J. Ernährungsmedizin unter DRG-Bedingungen Charité-Universitätsmedizin, Berlin


Vorabbefragung (Screening)

PflegePflege

28HELIOS Klinikum KrefeldS. Kalde VDD 54. Bundeskongress 2012

Ernährungszustand

Mediziner


Schweregrad Erkrankung

Mediziner


Diagnose und Therapie

31HELIOS Klinikum Krefeld

Ernährungstherapeutische Interventionund Option der Codierung im DRG System


wir wissen:

lt. ESPEN Guidelines: ein schweres Mangelernährungsrisiko liegt vor, wenn einer der folgende Punkte zutrifft:

• Gewichtsverlust > 10-15 % in 6 Monaten

• BMI < 18.5 kg/m2 (im Alter < 20.0 kg /m2)

• SGA Grad C oder NRS > 3

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• Serum Albumin < 30g/l (ohne Anzeichen einer Nieren- oder Leberfunktionsstörung)

• Clinical Nutrition 2006, 25: 180-186


Stufenschema der Ernährungstherapie (modifiziert nach Löser 2010)

• Stufe I: Evaluation und konsequente Therapie der individuellen Ursachen einer Mangelernährung

• Stufe II: Ernährungsberatung und -modifikation, intensive • Stufe II: Ernährungsberatung und -modifikation, intensive Betreuung und individuelle Wunschkost, etablierte Allgemeinmaßnahmen, Einsatz von Hilfsmitteln

• Stufe III: Anreicherung der normalen Nahrung

• Stufe IV: Enterale Ernährung: Trink- und Sondennahrung

• Stufe V: Enterale Ernährung: Sondenernährung

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• Stufe V: Enterale Ernährung: Sondenernährung

• Stufe VI: Duale Ernährung: Enterale und parenterale Ernährung

• Stufe: VII: Parenterale Ernährung

S. Kalde Screening 2012


Zusammenfassung

Ziele des multiprofessionellen Teams:

• Sicherung und Steigerung der Energie- und Nährstoffzufuhr inkl. der Mikronährstoffe

• Erhaltung oder Verbesserung:

� des Ernährungszustandes

� der Funktionalität und Aktivität

� der Lebensqualität

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• Reduktion von Morbidität und Mortalität

• Mangelernährung „früh erkennen“ und „früh behandeln“


Barrieren und Promotoren zum Mangelernährungsscreening• Barrieren:

• mangelnde Schulung zum Thema Mangelernährung

• Mangel an Wissen zur Durchführung des Screenings

• Fehlende Organisation der Zuständigkeiten

• Zu geringe Unterstützung der Krankenhausleitung

• Zu wenig Ressourcen

• Überzeugt vom eigenen Urteilsvermögen eine Mangelernährung festzustellen

• Promotoren:

• Anwesenheit von „Ernährungsberaterinnen“

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• Fortlaufendes Training und Unterstützung durch „Ernährungsfachkräfte“

• Krankenhausleitung unterstützt das Screening

• Definierte Aufgabenbereiche der Berufsgruppen

Kurmann S et al. Aktuelle Ernährungsmedizin 2012; 37:75-80

Gemeinsam „interdisziplinär“ im Kampf gegen Mangelernährungaktiv sein!

NRSNRSNRSNRSScoreScoreScoreScore

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Vielen Dank!HELIOS Standort Krefeld

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www.helios-kliniken.de

Documents

Mangelernährung Screening und praktische Arbeit im ... · • MNA-SF Mini Nutritional Assessment-Short Form (Rubenstein et al. 2001) • MST Malnutrition Screening Tool (Ferguson