medtropoleA K T U E L L E SA U S D E R K L I N I K F Ü R E I N W E I S E N D E Ä R Z T E

AUSGABE 03 [OKTOBER 05]

CHIRURGIE:OSTEOPOROTISCHE FRAKTUREN

PSYCHIATRIE:BORDERLINE-STÖRUNGEN (II)

ONKOLOGIE: BEHANDLUNGSOPTIONENBEIM INOPERABLEN SCHILDDRÜSENKARZINOM

editorialLiebe Leserinnen und Leser,

die dritte Ausgabe unserer Ärztezeitschrift medtropole liegt Ihnen

sicherlich ungewohnt schwer in der Hand. Das hat mehrere Gründe:

Ihre Resonanz auf die ersten beiden Ausgaben war so positiv, dass

wir uns entschlossen haben, den Umfang der Zeitschrift deutlich zu

erweitern. Die Fülle an Themen aus den LBK-Kliniken, die für Sie

informativ und wichtig für die tägliche Zusammenarbeit sein könn-

ten, rechtfertigt diesen Schritt allemal. Sie reichen in dieser Ausgabe

von der minimal-invasiven Herzchirurgie über die Diagnostik der

altersabhängigen Makuladegeneration, onkologische Behandlungs-

optionen nicht operabler Schilddrüsenkarzinome, videogestützte

Parkinsontherapie und ein neues Modell zur integrierten Versorgung

Schwangerer bis zur Diagnostik und Therapie der Osteoporose und

osteoporotischer Frakturen. Auch organisatorische Hinweise zum

Umzug des AK Barmbek und den Besonderheiten unseres struktu-

rierten Qualitätsberichtes sowie Tipps zum Umgang mit der Medi-

zin-Industrie werden für den einen oder anderen von Ihnen interes-

sant und hilfreich sein.

Zudem finden Sie in dieser Ausgabe drei Beilagen: Die erste soll

Ihnen im täglichen Kontakt mit unseren Abteilungen eine wertvolle

Hilfe sein. Auf sechs Seiten haben wir für Sie die leitenden Ärzte der

klinischen Fachabteilungen aller LBK-Kliniken zusammengestellt.

Bei vielen Abteilungen finden Sie auf der Übersicht auch spezielle

Telefonnummern, die Ihnen die Kontaktaufnahme außerhalb der

Sekretariatszeiten ermöglichen. Daneben enthält diese Ausgabe der

medtropole je ein Plakat und einen Informationsflyer des Blutspen-

dedienstes Hamburg. Wir würden uns sehr freuen, wenn Sie diese

Materialien in Ihrem Wartebereich aufhängen beziehungsweise aus-

legen und damit aktiv einen Beitrag zur eigenständigen Blutversor-

gung der Hansestadt leisten.

Ihr

D R . M E D . J Ö R G W E I D E N H A M M E R

Geschäftsführer Medizin und Qualitätsmanagement

67

inhalt68 | H E R Z C H I R U R G I E ____________________________________________________________Minimal-invasive und konventionelle rekonstruktive Mitralklappenchirurgie

72 | P S Y C H I A T R I E _________________________________________________________________________Depressiv – und dann? Die „Integrierte Versorgung Depression“ geht neue Wege

74 | L A B O R A T O R I U M S M E D I Z I N ___________________________________________________Antibiotika-assoziierte Diarrhö: Clostridium difficile – Bedeutung, Nachweis und Klinik

76 | P S Y C H I A T R I E _________________________________________________________________________Beispielsweise Borderline-Störungen (Teil II)

78 | N E U R O L O G I E _________________________________________________________________________Notfall TIA

79 | P E R S O N A L I A _________________________________________________________________________

80 | A U G E N H E I L K U N D E _______________________________________________________________Altersabhängige Makuladegeneration – Methoden der Diagnostik

84 | G E F Ä S S C H I R U R G I E _______________________________________________________________Carotischirurgie in Locoregionalanästhesie

87 | Der zertifizierte Wundexperte ICW_____________________________________________________________

88 | N E U R O L O G I E _________________________________________________________________________Integrierte videogestützte Parkinsontherapie

90 | G E B U R T S H I L F E _____________________________________________________________________„Primama“ – Ein neues Modell zur integrierten Schwangerenversorgung

92 | K L I N I S C H E E N T W I C K L U N G ___________________________________________________Was ist erlaubt? Verhaltenskodex für den Umgang mit der Industrie

94 | G E R I A T R I E _____________________________________________________________________________Sturz im Alter – was tun?

96 | O N K O L O G I E _________________________________________________________________________Behandlungsoptionen beim radiojodrefraktären, inoperablen Schilddrüsenkarzinom

100 | Transparenz der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung:Eine Herausforderung der Zukunft

101 | AK Barmbek: Umzug ins Krankenhaus der Zukunft

102 | R H E U M A T O L O G I E _________________________________________________________________Zivilisationskrankheit Knochenschwund –Ursache, Diagnostik und medikamentöse Therapie der Osteoporose

104 | C H I R U R G I E ___________________________________________________________________________Osteoporotische Frakturen – Aktuelle Behandlungsmöglichkeiten

108 | Blutspendedienst Hamburg

109 | O R T H O P Ä D I E _______________________________________________________________________Behandlung osteoporotischer Wirbelkörperbrüche: Ein differenziertes Konzept

112 | V E R A N S T A L T U N G E N _____________________________________________________________

68

84

109

68

Die rekonstruktive Chirurgie

der Mitralklappe (MK) ist

international ein fester

Bestandteil herzchirurgischer

Operationsstrategien. Die

zum Teil erhebliche Komplexität der Mitral-

klappenveränderungen erfordert neben einer

sehr präzisen präoperativen Diagnostik ein

breites Spektrum operationstechnischer Vorge-

hensweisen. Meist liegen zusätzlich weitere

schwere kardiale Erkrankungen vor. Dies stellt

an die behandelnden niedergelassenen Ärz-

tinnen und Ärzte, Kardiologen und Herzchir-

urgen gleichermaßen große Anforderungen.

Nur verlässliche und praktikable Konzepte

und herzchirurgische Strategien können das

operative Risiko minimieren und zu optima-

len individuellen Langzeitergebnissen führen.

Weithin akzeptiert ist, dass bei hochgradigem

MK-Fehler und führender Insuffizienz auch im

klinischen Stadium I-II spätestens dann eine

Rekonstruktion zu empfehlen ist, wenn die

linksventrikuläre (LV) Funktion nachlässt oder

ein Vorhofflimmern (VHF) auftritt [1]. In

Deutschland wurden im Jahr 2003 8.087 MK-

Operationen durchgeführt (Letalität: 7,3 %),

davon 3.969 als isolierte MK-Operation, die

übrigen als Kombinationseingriffe[2]. In mini-

mal-invasiver Technik erfolgten im gleichen

Jahr 406 Eingriffe (5 %). Der Rekonstruktions-

anteil stieg bei isolierten MK-Operationen von

nur 31 % im Jahr 1998 auf 47 % in 2003.

Prä- und intraoperative Diagnostik ________

Am Anfang müssen äußerst präzise Analysen

von Ätiologie, Klappenfunktion und Segment-

zuordnung der jeweiligen MK-Veränderungen

stehen. Sie bestimmen Art und Durchführbar-

keit der Rekonstruktion sowie die individuelle

Prognose maßgeblich[3]. Ätiologisch lassen

sich vier große Gruppen unterscheiden:

� 1. degenerative Erkrankungen mit führen-

der MK-Insuffizienz (MI)

� 2. akut/chronisch ischämisch oder durch

eine Cardiomyopathie (CMP) bedingte

Insuffizienzen mit meist reduzierter LV-

Funktion

� 3. akute/chronische Endocarditiden und

� 4. (post)-rheumatisch bedingte, kombi-

nierte Erkrankungen mit einem großen

Anteil relevanter Stenosen.

D r . S t e p h a n G e i d e l

P D D r . M i c h a e l L a ß

P r o f . D r . J ö r g O s t e r m e y e r

Minimal-invasive und konventionelle rekonstruktive

D

Abb. 1: Eröffneter linker Vorhof mit Blick aufdie MK vor und nach Rekonstruktion

Mitralklappenchirurgie

H E R Z C H I R U R G I E __________________________________________________________________________________________________

69

Hinsichtlich der Klappenfunktionsstörung

unterscheidet man drei Typen[3]: Normale

Segelbewegung (Typ I), Prolaps (Typ II) und

Restriktion (Typ III).

Die mittleren posterioren und anterioren

MK-Segmente (P2, A2) sind am häufigsten

betroffen. Behandlungsziele sind ein vollstän-

diges Beheben der Klappenfunktionsstörung,

die Bewahrung der Symmetrie des Schlie-

ßungsrandes und die Sicherung der gesamten

Rekonstruktion durch ein Ringimplantat

(Abb. 1). Intraoperativ lässt sich die Rekon-

struktion mittels transösophagealer Echo-

kardiographie beurteilen.

Degenerative Erkrankungen ______________

Meist stellt sich ein posteriorer P2-Prolaps dar,

dessen Ursache abgerissene oder elongierte

Sehnenfäden sind. Ein bewährtes Verfahren ist

die „quadranguläre Resektion“ von P2[4]. Die

verlässlichste Methode beim anterioren A2-

Prolaps ist der „Sehnenfadenersatz“ mit Gore-

tex-Nähten (Abb. 2). Bei einem Kommissuren-

prolaps werden dagegen die anterioren und

posterioren Segelanteile im Sinne einer „Kom-

missurenplastik“ vernäht.

Ischämische (chronisch, akut) und

CMP-bedingte MK-Insuffizienz ____________

Bei chronisch ischämischer MI und LV-Funk-

tionsstörung nach Myokardinfarkt führt eine

Restriktion zum inkompletten Klappenschluss.

Hier ist das „Downsizing“ Methode der Wahl[5].

Sie entlastet durch Änderung der Ventrikel-

und MK-Geometrie den Halteapparat und

ermöglicht einen kompetenten Klappen-

schluss. Je schlechter die LV-Funktion ist,

desto kleiner sollte der Ring sein. Bei akuter

ischämischer MI (fast immer liegt ein Papillar-

muskelabriss vor) wird in geeigneten Fällen

ebenfalls klappenerhaltend operiert. Je jünger

der Patient ist, je besser die LV-Funktion und

je geringer die Comorbidität, desto mehr arte-

rielle Grafts kommen zur Anwendung. Bei

dilatativer CMP mit hochgradiger MI und

reduzierter LV-Funktion erfolgt ebenfalls ein

„Downsizing“.

Endokarditis und postrheumatische

Veränderungen __________________________

Meist finden sich Vegetationen am freien Se-

gelrand. Präoperativ ist eine keimspezifische

Antibiose über fünf Tage anzustreben. In etwa

der Hälfte der Fälle ist ein klappenerhaltendes

Vorgehen möglich. Intraoperativ muss jedoch

das gesamte entzündlich veränderte Gewebe

entfernt werden. Als Kontraindikationen für

eine Rekonstruktion gelten die komplexe Zer-

störung zahlreicher anteriorer Sehnenfäden,

ein Anulus-Abszess oder eine Papillarmuskel-

oder Kommissurenbeteiligung. Starke Sklero-

sierungen der Segel, Verkürzungen der Seh-

nenfäden und anuläre Verkalkungen machen

eine Rekonstruktion meist unmöglich. Die

überwiegende Zahl dennoch rekonstruierter

Patienten muss später reoperiert werden[6].

Abb. 2: Anteriorer Segelprolaps,„Goretex-Sehnenfadenersatz“

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

70

Vorhofflimmern und

Tricuspidalklappeninsuffizienz ____________

Zur Mitbehandlung permanenten Vorhofflim-

merns bieten sich moderne mono- und bipo-

lare Ablationstechniken mittels Radiofrequenz

(RF) an (Abb. 3)[7]. Die Erfolgsraten (stabiler

Sinusrhythmus) hängen entscheidend von der

Größe des linken Vorhofs ab und lagen in

unserem Patientengut (Februar 2001 bis Au-

gust 2005; n = 155) bei kleinem Vorhof und

einer Nachbeobachtungszeit von bis zu vier

Jahren zwischen 75 und 90 %. Bei etwa

einem Drittel aller MK-Patienten besteht

zusätzlich eine relevante Tricuspidalklappen-

insuffizienz (TI), die bei einem Insuffizienz-

grad ≥ 2 aus prognostischen Gründen mit ver-

sorgt wird. Als alternative Verfahren gelten die

„DeVega-Plastik“ und die „Ring-Anuloplastie“

(Abb. 3).

Chirurgischer Zugang ____________________

Die MK wird üblicherweise nach medianer

Sternotomie oder rechts anterolateraler Tho-

rakotomie über eine Inzision im Sulcus inter-

atrialis dargestellt (Abb. 1). Der Anteil mini-

mal-invasiv endoskopisch über eine rechts

N u k l e a r m e d i z i n & R a d i o l O L O G I E

anterolaterale Minithorakotomie (Abb. 4)

durchgeführter MK-Eingriffe nimmt jedoch zu[2].

Die Vorteile dieses Verfahrens bei isolierten

MK-Erkrankungen und einfacher Morphologie

sind in der Minimierung des Operationstrau-

mas und einem besseren kosmetischen Ergeb-

nis zu sehen. Als nachteilig werden der z. T.

erhebliche Zeitaufwand und die limitierte

Anwendbarkeit des Vorgehens bewertet. Das

minimal-invasive „Port-Access™-Verfahren“

mit passagerer endovasculärer Okklusion der

Aorta durch einen Endoclamp-Ballonkatheter

(Abb. 4) und das „MICRO-Verfahren“ (Chit-

wood-Klemme zur Aortenokklusion) gelten

als gleichwertig[8, 9].

Ergebnisse und Nachsorge ________________

In den vergangenen Jahren stieg die Zahl der

MK-Rekonstruktionen in unserer Klinik paral-

lel zur Gesamtzahl der MK-chirurgischen

Eingriffe deutlich an. Sie liegt inzwischen bei

80 % der jährlich 110 bis 120 durchgeführten

MK-Operationen. Die häufigsten Rekonstruk-

tionsverfahren sind die „quadranguläre Resek-

tion“, der „Sehnenfadenersatz“, das „Downsi-

zing“ und die „Kommissurenplastik“. Bei etwa

85 % der Patienten ist zusätzlich eine Tricuspi-

dalklappen-Rekonstruktion, Ablation oder

koronare Bypassoperation notwendig. Das

Durchschnittsalter der MK-Patienten beträgt

derzeit 72 Jahre, der Anteil weiblicher Patien-

ten überwiegt. Meist bestehen bereits ein

klinisches Stadium III–IV und eine einge-

schränkte LV-Funktion. Der Anteil minimal-

invasiv durchgeführter Eingriffe liegt derzeit

bei 5–10 %. Die Operationszeit beträgt etwas

über drei Stunden, nach acht bis neun Tagen

ist meist schon die Entlassung zur weiteren

Rehabilitation möglich. Die perioperative

Letalität beträgt 1,8 % (2001–2005), weitere

Komplikationen (Wundinfektion, Schlaganfall,

Pneumonie) liegen unter 2 %. Die überwie-

gende Zahl der Patienten (mittleres Follow-up

zwei Jahre) ist schon kurz nach der Operation

wieder gut belastbar und beschwerdefrei.

Insbesondere bei präoperativ schwer einge-

schränkter LV-Funktion zeigt sich nach kombi-

niertem „Downsizing“ und Bypassoperation

ein signifikantes „reverse remodeling“ [5]. Nur

zwei Patienten (< 1 %) mussten bislang reope-

riert werden (2001–2005). Das postoperative

Antikoagulationsschema sieht bei stabilem

Sinusrhythmus und guter LV-Funktion eine

Marcumargabe für maximal drei Monate vor.

Bei Risikopatienten kann der INR-Level etwas

H E R Z C H I R U R G I E __________________________________________________________________________________________________

Abb. 3: Monopolare (links) und bipolare (Mitte) RF-Ablation; Rekonstruktion der Tricuspidalklappe (rechts)

71

höher liegen oder eine zusätzliche Gabe von

ASS erfolgen. Eine Dauerantikoagulation wird

nur in Einzelfällen durchgeführt[10].

Fazit __________________________________

MK-Rekonstruktionen sind vor allem bei

degenerativen, chronisch ischämischen und

CMP-bedingten MK-Erkrankungen in fast

allen Fällen möglich und sowohl minimal-

invasiv als auch konventionell sicher durch-

führbar. Die konsequente Behandlung von

begleitender TI, permanentem VHF und koro-

narer Herzkrankheit ist bei vielen Patienten

ein notwendiger Teil der herzchirurgischen

Maßnahmen. Verlässliche Rekonstruktions-

methoden haben zu einer Minimierung des

operativen Risikos und verbesserten indivi-

duellen Langzeitergebnissen bei schweren

MK-Fehlern geführt.

L I T E R A T U R

[1] Otto C. Evaluation and management of chronic mitralregurgitation. N Engl J Med 2001(6);345;10:740-46.

[2] Kalmar P, Irrgang E. Cardiac surgery in Germany during2003: A report by the German Society for Thoracic and Cardio-vascular Surgery. Thorac Cardiovasc Surg 2004; 52: 312-17.

[3] Carpentier A. Cardiac valve surgery – the ”French correction.”J Thorac cardiovasc Surg 1983;86:323-37.

[4] Carpentier A, Chauvaud S, Fabiani JN, DeLoche A et al.Reconstructive surgery of mitral valve incompetence. Ten-yearappraisal. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79:338-48.

[5] Geidel S, Ostermeyer J, Lass M, Betzold M, Duong A, JensenF, Boczor S, Kuck, KH. Three years experience with monopolarand bipolar radiofrequency ablation surgery in patients withpermanent atrial fibrillation. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:243-249.

[6] Chauvaud S, Berrebi A, Carpentier A et al. Long-term(29 years) results of reconstructive surgery in rheumatic mitralvalve insufficiency. Circulation 2001 (18); 104(12 Suppl 1): I12-5.

[7] Geidel S, Lass M, Schneider C, Groth G, Boczor S, Kuck KH,Ostermeyer J. Downsizing of the mitral valve and coronary re-vascularization in severe ischemic mitral regurgitation results inreverse left ventricular and left atrial remodeling. Eur J Cardio-thorac Surg 2005;27:1011-16.

[8] Casselman FP, Van Slycke S, Wellens F et al. Mitral valvesurgery can routinely be performed endoscopically. Circulation2003; 1008[suppl II]:II-48-II-54.

[9] Chitwood WR, Elbeery JR, Moran F et al. Minimally invasivemitral valve repair using transthoracic aortic occlusion. AnnThorac Surg 1997;63:1477-1479.

[10] Bonow R, Carabello B, DeLeon A et al. ACC/AHA guide-lines for management of patients with valvular heart disease.Circulation 1998;98:1949-84.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Abb. 4: Minimal-invasives Verfahren:Zugang und Rekonstruktion der MK bei posteriorem Segelprolaps

K O N T A K T

Oberarzt Dr. Stephan Geidel Ltd. Oberarzt PD Dr. Michael LaßChefarzt Prof. Dr. Jörg Ostermeyer

Abteilung für HerzchirurgieAllgemeines Krankenhaus St. GeorgLohmühlenstraße 520099 Hamburg

Tel.: (0 40) 18 18 - 85 41 50 / 41 51(Sekretariat der Herzchirurgie)

Tel.: (0 40) 18 18 - 85 22 61(Herzchirurgische Normalstation)

Tel.: (0 40) 18 18 - 85 22 62(Herzchirurgische Intensivstation)

Tel.: (0 40) 18 18 - 85 22 85 (Privatstation)

Fax: (0 40) 18 18 - 85 41 84

E-Mail: Herzchirurgie@ak-stgeorg.lbk-hh.deStephan.Geidel@ak-stgeorg.lbk-hh.de

72

D r . H a n s - P e t e r U n g e r , M a r k u s P r e i t e r

Die „Integrierte Versorgung

Depression“ soll durch enge

Zusammenarbeit zwischen

Hausarzt, Facharzt und Klinik

die Akutbehandlung depres-

siver Patienten schneller und effizienter gestal-

ten, die Dauer der Arbeitsunfähigkeit reduzie-

ren sowie stationäre Aufenthalte vermeiden

oder möglichst kurz halten.

Am 1. Mai 2005 schlossen die DAK und die

LBK Hamburg GmbH mit dem „Hausarztkreis

Harburg und Süderelbe e. V.“ sowie nieder-

gelassenen Fachärzten für Psychiatrie und

Nervenheilkunde einen bundesweit einmali-

gen Vertrag zur Versorgung von Patienten mit

Depressionen. Inzwischen hat sich auch die

Hamburg Münchener Krankenkasse dem Pro-

jekt angeschlossen, weitere Kassen zeigen

hohes Interesse. Grundlage der Kooperation

sind der § 140 SGB V und das Rahmenkon-

zept „Integrierte Versorgung Depression“ der

Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psy-

chotherapie und Nervenheilkunde. (Nerven-

arzt 2005, 76/1, S. 104–121)

Wie arbeitet die

„Integrierte Versorgung Depression“? ______

Die depressiven Störungen sind kein homo-

genes Krankheitsbild, die Behandlung richtet

sich vielmehr nach Schweregrad und Lebens-

umständen der Betroffenen. Innerhalb der

„Integrierten Versorgung Depression“ stehen

deshalb fünf gestufte Behandlungsmodule zur

Verfügung, die sich ergänzen und miteinan-

der kombiniert werden können. Dabei soll

die für den Genesungsprozess wichtige thera-

peutische Kontinuität stets aufrechterhalten

werden.

Das gestaffelte Modulsystem

(„Harburger Depressionsmodule“) ________

Die fünf Harburger Depressionsmodule sind

so aufeinander abgestimmt, dass sie sich am

Schweregrad der Erkrankung wie auch an den

individuellen Bedürfnissen der Patienten aus-

richten.

1. Modul: haus- und fachärztliche Versorgung

Die meisten depressiven Menschen wenden

sich erfahrungsgemäß zunächst an ihren Haus-

arzt, dem eine wichtige Rolle als Behandler

und „Lotse“ zukommt. Patienten mit leichter

bis mittelschwerer und unkomplizierter De-

pression wollen und sollen vorrangig von

ihrem Hausarzt behandelt werden. Nach

Behandlungseinleitung erfolgt mindestens alle

zwei Wochen ein Monitoring in der Akutphase

der Depressionsbehandlung. Grundlage für

die Behandlung sind abgestimmte Diagnose-

und Therapieempfehlungen. Das klinische

„Kompetenzzentrum Depression“ des AK Har-

burg steht für kurzfristige Beratungen zur Ver-

fügung. Der Facharzt behandelt ambulant

nach Überweisung mit garantierter Termin-

vergabe innerhalb von 14 Tagen, insbesondere

Patienten mit schweren und solchen Depres-

sionen, deren Behandlung z. B. durch Komor-

bidität mit anderen psychischen Erkrankungen,

chronischen Verlauf oder Complianceproble-

men erschwert ist.

2. Modul:

hochfrequente ambulante Komplexleistung

Dieses Angebot kann parallel zur haus- oder

fachärztlichen Einzeltherapie ambulant in der

Klinik an fünf Tagen in der Woche genutzt

werden. Das Behandlungsprogramm besteht

aus Gruppenpsychotherapie, Psychoedukation

sowie Yoga- und Körpertherapie jeweils andert-

halb Stunden vormittags über vier bis acht

Wochen. Eine sozial- und arbeitsrechtliche

Beratung ist jederzeit möglich. Die Gruppen-

therapiesitzungen orientieren sich an evidenz-

basierten Behandlungsstrategien der Interper-

sonellen Psychotherapie. Das Angebot richtet

D

Depressiv –

P S Y C H I A T R I E __________________________________________________________________________________________________________

Depressive Erkrankungen werden noch

immer zu spät diagnostiziert und unzu-

reichend behandelt. Gleichzeitig ist die

Depression mit einer Prävalenz von fünf

Prozent und einem Lebenszeitrisiko von

15 bis 20 Prozent eine relativ häufige

Krankheit, deren Verlauf durch rasches und

konsequentes therapeutisches Handeln gut

zu beeinflussen ist.

73

sich vorrangig an Patienten mit mittelschwerer

bis schwerer depressiver Symptomatik, die

aufgrund des Ausprägungsgrades der Erkran-

kung arbeitsunfähig sind und denen der Erhalt

der Tagesstruktur schwer fällt. Das grundsätz-

lich vormittägliche Angebot kann auch von

Müttern mit schulpflichtigen oder im Kinder-

garten betreuten Kindern genutzt werden.

3. Modul: stationäre Behandlung

Indikationen für eine stationäre Behandlung

sind akute Suizidalität, deutliche psychotische

Symptomatik, Therapieresistenz sowie Schwe-

re der Erkrankung. Die stationäre Therapie fin-

det auf Grundlage eines eigens entwickelten

geplanten Behandlungsablaufs statt. Dieser

leitlinienorientierte klinische Pfad stellt best-

mögliche Medikation und raschen psychothe-

rapeutischen Therapiebeginn sowie stützende

psychosoziale Begleitung sicher. Zur Verkür-

zung des stationären Aufenthaltes lässt sich

das Gruppenprogramm unabhängig von der

„Unterbringung im Bett“ an fünf Tagen der

Woche teilstationär auf Station und/oder

ambulant fortsetzen.

– und dann?4. Modul: tagesklinische Behandlung

Dieses Modul bietet zwei tagesklinische

Behandlungsmöglichkeiten an, die auf die

altersabhängigen Bedürfnisse der Patienten

ausgerichtet sind:

� a) Tagesklinik für Psychotherapie und

Sozialpsychiatrie

Dieses Angebot der eigenständigen Tages-

klinik richtet sich vorrangig an Patienten mit

Depressionen und Komorbidität, insbesondere

mit so genannten Ich-strukturellen Störungen.

Das therapeutische Angebot findet wochen-

tags über jeweils sechs Stunden statt und

dauert in der Regel mehrere Wochen, wobei

komplexe und womöglich festgefahrene

innerpsychische Prozesse im Zentrum der

Behandlung stehen.

� b) Tagesklinik für Ältere

Ein Angebot speziell für Patienten mit Depres-

sion ab dem 55. bis 60. Lebensjahr, bei denen

altersbedingte Veränderungen z. B. zum Ver-

lust der stützenden Tagesstruktur geführt ha-

ben und die eingetretene soziale Isolierung so

depressionsauslösend bzw. -unterhaltend ist,

dass eine ambulante Behandlung nicht aus-

reicht. Eine stationäre Behandlung, die die

Patienten aus ihrer gewohnten und Sicherheit

versprechenden Umgebung herauslöst, kann

so verkürzt und meist ganz verhindert werden.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Modul: Teilremission

Patienten mit Teilremission oder chronisch

rezidivierendem Verlauf können weiterfüh-

rend über weitere sechs bis zwölf Monate

wöchentlich an einer ambulanten Depres-

sionsgruppe teilnehmen, die sich an einem

kognitiven Gruppentherapieprogramm orien-

tiert. Die Termine sind so gelegt, dass sie von

Patienten auch nach Wiederaufnahme der

Berufstätigkeit in den Abendstunden wahr-

genommen werden können.

Überblick ______________________________

Die Harburger Depressionsmodule des Pro-

jektes „Integrierte Versorgung Depression“

erlauben eine hochfrequente Behandlung in

der Akutphase der Depression, so schnell und

so ambulant wie möglich. Dies verkürzt die

Dauer des depressiven Leidens, hilft Chronifi-

zierung zu verhindern und die Dauer der

Arbeitsunfähigkeit und des sozialen Kontakt-

verlustes zu reduzieren. Auch eine Verbesse-

rung der teilremittierten oder chronischen

Verläufe soll durch die gestufte stationäre/

teilstationäre/ambulante Behandlung mit

größtmöglicher Kontinuität der Behandler

gewährleistet werden. Alle Behandlungen im

klinischen Kompetenzzentrum erfolgen auf

Grundlage geplanter Behandlungsabläufe, so

dass Therapieentscheidungen immer mög-

Die „Integrierte Versorgung Depression“ geht neue Wege

74

L A B O R A T O R I U M S M E D I Z I N _____________________________

K O N T A K T

Dr. Hans-Peter Unger, Leitender ArztMarkus Preiter, Oberarzt derDepressionsstationen

Abteilung für Psychiatrie und PsychotherapieAllgemeines Krankenhaus Harburg Eißendorfer Pferdeweg 5221075 Hamburg

E-Mail:hans-peter.unger@lbk-harburg.lbk-hh.demarkus.preiter@ak-harburg.lbk-hh.de

Kompetenzzentrum Depression AK Harburg Tel.: (0 40) 18 18 - 86 32 43Fax: (0 40) 18 18 - 86 30 90

lichst schnell und rational getroffen werden

können, ohne den Einzelfall aus den Augen

zu verlieren. Gemeinsame Fort- und Weiter-

bildungen sowie Qualitätszirkel verbessern

den Diagnose- und Therapiestandard zwi-

schen Hausärzten, Fachärzten und der Klinik.

Informationsveranstaltungen für Patienten,

Angehörige und die Selbsthilfebewegung,

welche schon seit einigen Jahren im Netz-

werk des „Harburger Bündnisses gegen

Depression“ inhaltlich gebündelt werden,

schaffen eine breite Plattform zur Information

und Aufklärung über die Krankheit. Als gefürchtete Komplikation

einer Antibiotikatherapie

kann durch Toxine von

Clostridium difficile eine

pseudomembranöse Kolitis

auftreten. C. difficile ist ein grampositives,

sporenbildendes Stäbchen, das erstmals

1935 aus dem Darm gesunder Kinder isoliert

wurde. Seine Bedeutung als Verursacher der

pseudomembranösen Kolitis wurde 1978

erkannt. Die verschiedenen Stämme unter-

scheiden sich durch ihre Virulenz: 75 % der

Stämme produzieren Toxine. Das Spektrum

der C. difficile-Infektion reicht vom asympto-

matischen Träger bis zur schweren Kolitis mit

toxischem Megacolon.

C. difficile ist inzwischen der am häufigsten

identifizierte Erreger einer Antibiotika-assozi-

ierten Diarrhö. Jedes Antibiotikum kann eine

C. difficile-assoziierte Diarrhö (CDAD) indu-

zieren. Besonders häufig sind Cephalosporine

Auslöser einer CDAD. Die Symptome treten

in der Regel drei bis zehn Tage nach Beginn

der Antibiotikatherapie auf, in Einzelfällen

erst drei Wochen nach der Antibiotikathera-

pie. Bis zu fünf Prozent der gesunden Erwach-

senen sind mit C. difficile kolonisiert. Nach

stationärer Aufnahme können bis zu 25 %

der Patienten kolonisiert sein. Sie bilden das

Reservoir für C. difficile im Krankenhaus.

Nach der Therapie der CDAD werden die

Erreger noch drei bis sechs Wochen ausge-

schieden.

C. difficile ist hoch kontagiös. Im Tiermodell

genügen zwei Bakterien zum Auslösen einer

Infektion. Erkrankte Patienten scheiden große

Erregermengen im Stuhl aus (107 bis 109 Kei-

me pro Gramm Stuhl). Auf kontaminierten

Flächen und Gegenständen im Patientenzim-

mer kann C. difficile nachgewiesen werden.

Im Gegensatz zu lebensmittelbedingten oder

viralen Gastroenteritiden, die sich schnell,

gelegentlich auch explosionsartig ausbreiten

und daher nicht zu übersehen sind, entwi-

ckeln sich nosokomiale C. difficile-Infektio-

nen als so genannte Tardiv-Epidemien schlei-

chend über Wochen bis Monate und entgehen

so leicht der Aufmerksamkeit.

Von besonderer Bedeutung bei der Übertra-

gung der Bakterien sind die Hände des Perso-

nals. Konsequente Händehygiene, das Tragen

D r . S u s a n n e H u g g e t t

Bei der Behandlung bakterieller

Infektionserkrankungen retten Anti-

biotika oft Leben. Zu den bekannten

Nebenwirkungen einer Antibiotika-

therapie gehören Durchfälle.

Sie können verschiedene Ursachen

haben.

A

C. difficile-Toxin-Nachweis: qlinks positiv, rechts negativ

75

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

von Handschuhen, eine sorgfältige Scheuer-

wischdesinfektion, eine eigene Toilette des

Patienten und die Information des Patienten

über die Übertragungswege sind beste Vor-

aussetzungen, die Infektionskette zu unterbre-

chen.

Risikofaktoren für die Entwicklung einer CDAD

sind, abgesehen von der Antibiotiketherapie,

Alter über 60 Jahre, schwere Begleiterkran-

kungen oder z. B. Eingriffe am Gastrointesti-

naltrakt, Ernährung durch eine Sonde, Stuhl-

inkontinenz. Im Einzelfall kann eine CDAD

auch bei einem jungen Patienten ohne Vorer-

krankungen auftreten und schwer verlaufen.

In einer Pilotstudie untersuchten wir, welche

Antibiotika(-kombinationen) eine CDAD ver-

ursachen und ob ein Risikoprofil für CDAD

zu identifizieren ist. Im 4. Quartal 2004 wur-

den alle in der Mikrobiologie von MEDILYS

am Standort AK Harburg diagnostizierten

C. difficile-Nachweise anhand eines umfang-

reichen Fragebogens klinisch nachverfolgt.

Neben demographischen Daten, Diagnosen

und Komorbiditäten wurden die medikamen-

töse Behandlung, insbesondere die vorange-

gangene Antibiotikatherapie, die Details zur

Medikation im Krankenhaus und die Entwick-

lung der Diarrhö erfasst. Insgesamt wurde

C. difficile bei 35 Patienten nachgewiesen.

Die Isolate stammten aus fünf Krankenhäu-

sern. Alle CDAD-Fälle waren mit Antibiotika

vorbehandelt. Bei zwölf Patienten gab es eine

Antibiotika-Monotherapie in der Vorgeschich-

te, bei 23 Patienten eine Antibiotikakombina-

tions- bzw. -mehrfachtherapie.

Obwohl unser Kollektiv in dieser Pilotstudie

relativ klein war, ist auch hier die überragen-

de Bedeutung der Cephalosporine in der Anti-

biotikatherapie der aktuellen Infektion festzu-

stellen (23 von 35 Patienten mit CDAD). Die

CDAD ist eine nicht zu unterschätzende Kom-

plikation einer Antibiotikatherapie. Sie hat mit

der Verschlechterung des Zustands des Patien-

ten, einem verlängerten Krankenhausaufent-

halt, notwendiger zusätzlicher Diagnostik und

Therapie große sozio-ökonomische Bedeu-

tung. Die strenge Indikation für Antibiotika-

gaben, die Auswahl des Präparates, die

Dosierung, die Dauer einer Antibiotikathera-

pie sowie konsequente Hygienemaßnahmen

können das Auftreten einer CDAD günstig

beeinflussen. Unsere Pilotstudie hat die Sensi-

bilität gegenüber der Relevanz der CDAD

erhöht. In weiteren Studien werden wir uns

mit zusätzlichen Aspekten dieser Infektion

beschäftigen.

L I T E R A T U R

1. Ackermann G: Clostridium difficile - Aktueller Stand, Teil I:Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik, Therapie, Immunologieund Prophylaxe. Mikrobiologe 2004, 14:123-129

2. Musher D et al: Relatively Poor Outcome after Treatment ofClostridium difficile Colitis with Metronidazol. CID 2005;40:1586-90

3. Muto C et al: A Large Outbreak of Clostridium difficile – Asso-ciated Disease with an Unexpected Proportion of Deaths andColectomies at a Teaching Hospital Following Increased Fluoro-quinolone Use. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26:273-280

4. Widmer A et al: Clostridium difficile: Epidemiologie und prä-ventive Maßnahmen. Swiss-Noso Band 2, Nummer 3, Oktober1995, www.hospvd.ch/swiss-noso/d23a2.htm

Antibiotika-assoziierteDiarrhöClostridium difficile – Bedeutung, Nachweis und Klinik

K O N T A K T

Dr. med. Susanne HuggettKompetenzfeldleiterin Hygiene

MEDILYS, Institut für Labormedizin,Mikrobiologie und Krankenhaushygienec/o AK Altona, Stiegkamp 3, 22763 Hamburg

Tel.: (0 40) 18 18 - 81 59 10Fax: (0 40) 18 18 - 81 47 20E-Mail: Susanne.Huggett@labor.lbk-hh.de

e C. difficile-Wachstumauf C. difficile-Selektiv-nährboden

Antibiotika, die einer qC. difficile-Infektion

vorausgingen.

76

Spezialisierung versus Ortsnähe____________

Das Spektrum, der „Formen-

kreis“ der Borderline-Störun-

gen (Dulz u. Schneider 1995)

ist so groß, dass keinesfalls

davon ausgegangen werden

kann, dass es „das eine“ Borderline-Behand-

lungskonzept gibt. Wo dies behauptet wird,

geht es um Pfründe, aber nicht um Patienten.

Als wir bis Ende 1999 noch über zwei unter-

schiedlich konzipierte Borderline-Stationen

verfügten, machten wir regelhaft die Erfah-

rung, dass die einen Patienten auf jener Bor-

derline-Station für die nicht ganz so schweren

Störungen nicht, hingegen auf der anderen

aber ganz ausgezeichnet profitieren konnten

(und umgekehrt). Und es ist absehbar, dass es

in einigen Jahren unterschiedliche Behand-

lungskonzepte für die unterschiedlichen Per-

sönlichkeitsstörungen geben wird; eine Bor-

derline-Persönlichkeitsstörung wird dann

anders zu behandeln sein als eine schizoide

Persönlichkeitsstörung. Jedes andere Vorgehen

wäre dann ein schwerer Behandlungsfehler –

aus Sicht der Patienten und aus Sicht der

Juristen. Und es ignorierte den gesellschaft-

lichen Auftrag hinsichtlich der therapeuti-

schen Versorgung der Bevölkerung.

Politiker und Psychiatrieplaner gehen immer

noch davon aus, dass Forderungen der Psy-

chiatrie-Enquete (Deutscher Bundestag 1975)

unverändert Gültigkeit haben, ohne den Inhalt

der Enquete ausreichend zu kennen. Damit

wird der wissenschaftliche Fortschritt in unse-

rer Disziplin gründlich ignoriert: Wir verfügen

mittlerweile über eine Vielzahl spezifischer

Behandlungstechniken – vergleichbar der Ent-

wicklung in der somatischen Medizin, für die

immer neue Subspezialisierungen erforderlich

und auch offiziell anerkannt wurden. Ich als

Spezialist für Persönlichkeitsstörungen bin nicht

in der Lage, selbst in meinem Spezialgebiet

alle dazugehörigen Techniken zu beherrschen.

Jedenfalls auf Persönlichkeitsstörungen bezogen

lässt sich sagen: Ohne Spezialisierung ist eine

Anwendung der jetzt bereits bekannten Tech-

niken, deren Zahl künftig noch rascher zuneh-

men wird, unmöglich. Wenn Teams von Bor-

derline-Spezialstationen Borderline-Arbeit für

weniger schwierig halten als nicht-speziali-

sierte Kollegen, die zudem ihre Borderline-

Therapie im Vergleich zur Schizophrenie-Be-

handlung mehrheitlich als besonders schlecht

einschätzen (Daten bei Dulz et al. 1998),

wenn also offenkundig etwas nicht besonders

gut „funktioniert“: Was liegt da näher als das

Beschreiten anderer Wege? Und das kann –

außer der systematischen Nichtbehandlung

von Borderline-Patienten – dann ja wohl nur

die systematische, spezifische Borderline-The-

rapie sein.

Bei Planungen auf politischer Ebene – offiziell

basierend auf der (hinsichtlich der Berück-

sichtigung mittlerweile entwickelter Behand-

lungstechniken [1] zwangsläufig antiquarischen,

aber hinsichtlich übergeordneter Aspekte

immer noch vorausschauenden) Psychiatrie-

Enquete – wird weiterhin primär davon ausge-

gangen, dass zur Herstellung einer größeren

Ortsnähe sektorisiert werden muss. Speziali-

sierungen innerhalb zu kleiner Kliniken sind

jedoch nicht oder fast nicht möglich, mit der

Folge, dass spezielle Therapiemethoden nicht

oder nur unzulänglich durchgeführt werden

können; dies steht eindeutig im Widerspruch

zur Psychiatrie-Enquete. Die Ortsnähe wird

also um den Preis der Nichtanwendung mo-

derner Therapiemethoden hergestellt. Wenn

Sie die Wahl hätten zwischen einer unspezia-

lisierten Klinik nebenan und einer ferneren

Klinik, in der modernste spezielle Behand-

lungsverfahren angewendet werden: Welche

Klinik würden Sie für sich oder Ihr Kind wäh-

len, um eine schwere Erkrankung behandeln

zu lassen? Persönlichkeitsstörungen sind sehr

schwere Erkrankungen.

Von der Notwendigkeit der Spezialisierung

BeispielsweiseBorderline-Störungen

P S Y C H I A T R I E _________________________________________________________________________________________________________

D r . B i r g e r D u l z

Teil II

D

77

Folgen der Nichtbehandlung von

Borderline-Patienten ____________________

Nicht alle Borderline-Patienten sind therapie-

fähig, denn Psychotherapie erfordert eine

gewisse psychische Stabilität, zumal die rele-

vanteste Nebenwirkung einer Psychotherapie

der Suizid des Patienten ist. Bei den meisten

Borderline-Patienten hingegen wäre eine spe-

zifische Therapie erfolgreich. Wenn sie jedoch

keine suffiziente Behandlung erfahren, sind

Folgen auf diversen Ebenen zu erwarten:

� Traumatisierungsperpetuierung: Rund 50 %

der Opfer von Realtraumatisierungen werden

später ihrerseits zum Täter (Dulz u. Nadolny

1998). Allein die Therapie der Opfer, bevor

diese zum Täter werden, kann als wirksame

Prävention angesehen werden. Andernfalls ist

eine Zunahme intrafamiliärer Traumatisierun-

gen zu erwarten (Stone 2000).

� Zahlreiche insuffiziente Therapien bei

einem Patienten verhindern lebenslang not-

wendige ambulante und stationäre Behand-

lungen nicht und sind somit kostenintensiver

als eine umfassende, suffiziente Borderline-

Therapie. Spezifische Psychotherapie ist nach-

weislich einem „treatment as usual“ überlegen

und somit – wenn über den Tellerrand eines

Jahresbudgets einmal geblickt wird – ein Weg

auch für Krankenkassen, im Gesundheits-

wesen zu sparen.

� Borderline-Patienten verursachen hohe

volkswirtschaftliche Kosten: durch Drogen-

beschaffungskriminalität, Sachbeschädigung,

Fehlzeiten am Arbeitsplatz, Ausgaben für Poli-

zei aufgrund gewaltbereiter „Borderline-Grup-

pierungen“ usw. Eine suffiziente Behandlung

reduzierte diese Ausgaben (und führte zudem

zu einer Verbesserung der Atmosphäre in

„diesem unserem Lande“).

Jeder Mensch – und das geht bei gesundheits-

politischen Diskussionen angesichts des alles

dominierenden Sparzwanges oft unter – hat

trotz aller Sparmaßnahmen immer noch das

gesetzlich verankerte Recht, nach den Regeln

der Kunst behandelt zu werden. Diese finden

sich in den Leitlinien. Und deren Vorgaben

lassen sich am ehesten in spezialisierten The-

rapieeinheiten umsetzen. Ein Psychiater kann

eben doch nicht alle Störungsbilder gleich gut

behandeln.

Teil I dieses Artikels erschien in Medtropole

02 (Juli 05) auf den Seiten 44–46.

[1] In der Psychiatrie-Enquete wird davon ausgegangen, dassBorderline-Patienten in psychotherapeutisch/psychosomatischen(d.h. nicht-psychiatrischen) Abteilungen behandelt werden undTherapieformen „vor allem averbaler und halb-verbaler Art“(Deutscher Bundestag 1975, S. 303) und insbesondere einer„Kombination mehrerer Psychotherapieformen“ (a.a.O., S. 307)bedürfen, wobei spezifische Techniken nicht erwähnt werden(die damals ja nicht bekannt waren). Empfohlen werden (a.a.O.,S. 308) entsprechende Kliniken mit bis zu 50 Betten, „da sie alsSpezialkliniken besonderer ausgesuchter Krankheitsbilder dienen.“

Die derzeitigen Entwicklungen auf politischer Ebene (psychiatri-sche Mikroabteilungen) ignorieren die Empfehlungen der Psychi-atrie-Enquete in Form einer übertriebenen Umsetzung. Denn inder Enquete (Deutscher Bundestag 1975, S. 216) heißt es: „AlsRichtgröße (Anm.: für die Bettenkapazität psychiatrischer Abtei-lungen) empfiehlt die Sachverständigen-Kommission rund 200Betten, um in der Regel eine ausreichende Differenzierung imstationären Bereich ... und für Subspezialitäten zu gewährleisten.“

L I T E R A T U R

Dammann G, Clarkin JF, Kächele H (2000). Psychotherapiefor-schung und Borderline-Störung: Resultate und Probleme. In:Kernberg OF, Dulz B, Sachsse U (Hrsg) Handbuch der Border-line-Störungen. Stuttgart, New York: Schattauer; 701-30.

Dulz B, Gümmer S, Hoffmann SO, Sachsse U (1998). Zumaktuellen Stand der Versorgung von Borderline-Patienten: Ergeb-nisse einer bundesweiten Umfrage. Persönlichkeitsstörungen 2:201-8.

Dulz B, Nadolny A (1998). Opfer als Täter – Ein Dilemma desTherapeuten. Persönlichkeitsstörungen 2: 36-42.

Dulz B, Schneider A (1995). Borderline-Störungen – Theorie undTherapie. Stuttgart, New York: Schattauer.

Gunderson JG (1985). Diagnostisches Interview für das Border-linesyndrom. Weinheim: Beltz.

Kernberg OF, Dulz B, Sachsse U (Hrsg) (2000). Handbuch derBorderline-Störungen. Stuttgart, New York: Schattauer.

Leitlinien Persönlichkeitsstörungen (2002). Konsensuskonferenzim Auftrag der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesell-schaften (AWMF). Stuttgart, New York: Schattauer.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

K O N T A K T

Dr. Birger Dulz

Klinikum Nord / OchsenzollLangenhorner Chaussee 56022419 Hamburg

Tel.: (0 40) 18 18 - 87 23 28Fax: (0 40) 18 18 - 87 28 11E-Mail: BDulz@t-online.de

Konzept siehe Internetseitender LBK Hamburg GmbH:www.klinikum-nord.lbk-hh.de/html/fachabt/psych4/borderline1.php

78

N E U R O L O G I E ____________________________________________________________________________________________________

Die „Zeitbombe“ TIA ist erst entschärft, wenn

eine Emboliequelle an Herz und Gefäßen

ausgeschlossen ist. Notwendig sind qualifi-

zierte extra- und intrakranielle Gefäßsonogra-

phie, Echokardiographie sowie kardiales

Monitoring zum Ausschluss eines intermittie-

renden Vorhofflimmerns. Oft besteht eine

Indikation zur transösophagealen Echokardio-

graphie. Eine Schnittbilduntersuchung mit CT

oder MRT ist in jedem Fall erforderlich, auch

zum Ausschluss einer Blutung oder einer

nicht gefäßbedingten Ursache der Symptome.

Die internistische Untersuchung einschließ-

lich EKG und Labordiagnostik soll unter ande-

rem Stoffwechsel- und Blutdruckentgleisun-

gen oder Zeichen einer Vaskulitis aufdecken.

Die TIA gibt uns die Chance, dem drohenden

Schlaganfall gezielt vorzubeugen. Dazu wur-

de am AK Wandsbek ein Kurzzeit-Diagnostik-

Programm für Patienten mit TIA eingerichtet,

das die neurologische, internistisch-kardiolo-

gische und radiologische Diagnostik inner-

halb von 21/2 Tagen komplett abwickelt (bei

TEE-Indikation ein Tag zusätzlich). Danach

wird über die Therapie entschieden, die in

den meisten Fällen ambulant erfolgen kann.

Patienten mit TIA können ohne Voranmeldung

jederzeit in das Diagnostik-Programm aufge-

nommen werden.

Die Behandlung des Schlag-

anfalls ruht auf zwei Säulen:

Maßnahmen zur Akutthera-

pie (z. B. Fibrinolyse) und

Maßnahmen zur Sekundär-

prävention. Da die Ergebnisse der Akutthera-

pie bei bereits eingetretenem Schlaganfall

insgesamt unbefriedigend sind, hat die Sekun-

därprävention erhebliche Bedeutung. Patien-

ten profitieren von einer Sekundärprävention

umso mehr, je geringer die Ausfälle durch das

erste Ereignis sind – am meisten bei der tran-

sitorischen ischämischen Attacke (TIA) mit

vollständiger Rückbildung der Defizite. In bis

zu 30 Prozent kündigt sich ein Schlaganfall

durch eine TIA an [1]. Gezielte Sekundärprä-

vention ermöglicht es dann, den drohenden

Insult abzuwenden.

Aktuelle Untersuchungen über den Spontan-

verlauf bei Patienten mit TIA zeigen, dass das

Zeitfenster für die Schlaganfallprävention sehr

kurz ist. Insgesamt erleiden zwölf Prozent der

TIA-Patienten innerhalb von 30 Tagen einen

Schlaganfall [2]. In der Hälfte dieser Fälle tritt

der Insult aber bereits innerhalb von zwei

Tagen auf [2/3]. Damit reichen die früheren

Empfehlungen des Stroke Council der Ameri-

can Heart Association, wonach die Diagnos-

tik innerhalb einer Woche nach der TIA abge-

schlossen sein sollte [4], nicht mehr aus: Die

TIA ist ein Notfall, der sofortige Diagnostik

erfordert.

Notfall TIA

P D D r . C h r i s t i a n A r n i n g

K O N T A K T

PD Dr. Christian Arning Leitender Arzt der Abteilung für Neurologie

Allgemeines Krankenhaus WandsbekAlphonsstraße 14, 22043 HamburgTel.: (0 40) 18 18 - 83 14 14Fax: (0 40) 18 18 - 83 16 31

E-Mail: Neurologie@ak-wandsbek.lbk-hh.de

Kurzzeit-Diagnostik-Programm „TIA“im AK Wandsbek

Patientenaufnahme jederzeit ohneVoranmeldung:Medizinische Aufnahmestation 10B

Tel.: (0 40) 18 18 - 83 33 98

D

L I T E R A T U R

1. Hankey GJ, Warlow CP. Treatment and secondary preventionof stroke. Lancet 1999;354:1457-1463

2. Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke:Time window for prevention is very short. Neurology2005;64:817-820

3. Johnston SC et al. Short-term prognosis after emergency-department diagnosis of TIA. JAMA 2000;284:2901-2906

4. Wolf PA et al. A statement for healthcare professionals fromthe Stroke Council of the American Heart Association. Stroke1999;30:1991-1994

Flottierender Thrombus an der A. carotis beiPatient mit TIA. Die Emboliequelle wurde sofortin Lokalanästhesie entfernt (Dr. Breuer, Abt.Gefäßchirurgie, AK Wandsbek).

personalia

79

Prof. Dr. Andreas Gross Prof. Dr. Frank ArnoldFlachskampf

Neuer Chefarzt der Kardiologie

im AK Harburg __________________________

Zum 1. 12. 2005 tritt Prof. Dr. Frank Arnold

Flachskampf (48) die Nachfolge von Prof. Dr.

Tiberius Pop in der I. Medizinischen Abteilung

des AK Harburg an. Flachskampf wurde in

Lissabon geboren, ist verheiratet und hat drei

Kinder. Er studierte an der Rheinischen-Fried-

rich-Wilhelms-Universität Bonn und absol-

vierte seine Weiterbildung zum Facharzt für

Innere Medizin an der RWTH Aachen. Nach

einem Studienaufenthalt als Ausbildungs-

stipendiat der Deutschen Forschungsgemein-

schaft am Echokardiographischen Labor des

Massachusetts General Hospital der Harvard

University (Boston, MA) unter Prof. Arthur E.

Weyman erwarb Flachskampf 1992 die Teil-

gebietsbezeichnung Kardiologie. Nach seiner

Habilitation an der RWTH Aachen arbeitete

Flachskampf in der Kardiologie der Cleveland

Clinic Foundation unter Prof. Eric J. Topol

sowie als Oberarzt und seit 2001 als Leiten-

der Oberarzt der Medizinischen Klinik II an

der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-

Nürnberg. 2003 berief ihn die Universität

zum außerplanmäßigen Professor für Innere

Medizin. Professor Flachskampf ist aktives

Mitglied zahlreicher medizinischer Fach-

gesellschaften im In- und Ausland, Autor

mehrerer Lehrbücher zur Echokardiographie

sowie Mitherausgeber des European Journal

of Echocardiography und wissenschaftlicher

Beirat des Kompetenznetzes Angeborene

Herzfehler.

I. Medizinische Abteilung (Kardiologie)

des AK Harburg

Eißendorfer Pferdeweg 52

21075 Hamburg

Tel.: (0 40) 18 18 - 86 22 15

Fax: (0 40) 18 18 - 86 24 31

E-Mail:

frank.flachskampf@ak-harburg.lbk-hh.de

Neuer Chefarzt der Urologie

im AK Barmbek__________________________

Zum 1.10.2005 trat Prof. Dr. Andreas Gross

(47) die Nachfolge von Prof. Dr. Roland Tauber

in der Abteilung für Urologie des AK Barmbek

an. Gross wurde in Worms am Rhein geboren

und wuchs in Oldenburg i. O. auf. Er ist ver-

heiratet und hat vier Kinder. Sein Studium

verbrachte er an den Universitäten Freiburg,

München und Lübeck, unterbrochen von Aus-

landssemestern in den USA und Neuseeland.

Seine Laufbahn begann Gross im Physiologi-

schen Institut und in der Klinik für Chirurgie

an der Medizinischen Universität zu Lübeck.

Die Facharztausbildung erfolgte unter der

Anleitung von Prof. Dr. Hartwig Huland –

zunächst in Berlin, dann in Hamburg. Im

Anschluss daran arbeitete Gross sieben Jahre

als Oberarzt in Göttingen, wo er sich auch

habilitierte. Seit 2000 ist er Chefarzt in Ber-

gisch Gladbach in der Nähe von Köln.

Den Schwerpunkt seiner Arbeit sieht Gross in

modernen minimal-invasiven Operationsver-

fahren, der Behandlung von neurogenen Bla-

senfunktionsstörungen und interdisziplinären

Behandlungsansätzen zur Behandlung der

Inkontinenz. Er möchte das AK Barmbek als

Standort zur umfassenden Behandlung des

Prostatakarzinoms und als Zentrum der Stein-

therapie ausbauen. Dazu stehen modernste

Therapieangebote zur Verfügung: Laser, Bra-

chytherapie, HiFu.

Gross ist aktives oder korrespondierendes Mit-

glied mehrerer nationaler und internationaler

Fachgesellschaften und wirkt dort in einigen

Gremien mit. Er gehört zur Fakultät eines in-

ternationalen Ausbildungszentrums für mini-

mal-invasive Urologie in Nadiad/Indien. Seit

2003 ist er einer der beiden Schriftleiter der

Fachzeitschrift „extracta urologica“.

Abteilung für Urologie

Allgemeines Krankenhaus Barmbek

Rübenkamp 148, 22219 Hamburg

Tel.: (0 40) 63 85 - 22 74

Fax: (0 40) 63 85 - 21 64

E-Mail: andreas.gross@ak-barmbek.lbk-hh.de

80

Die AMD wird zunächst in

eine trockene und feuchte

Variante eingeteilt. Beide

unterscheiden sich bezüglich

ihrer Häufigkeit und beson-

ders ihrer Bedrohung für die zentrale Seh-

schärfe, also das Lesevermögen. Die feuchte

AMD ist wegen der Leckage in die subretina-

len Schichten und dem Auftreten subretinaler

Blutungen aufgrund choroidaler Neovaskulari-

sationsmembranen (CNV) sehr aggressiv und

kann innerhalb weniger Wochen die zentrale

Sehschärfe zerstören.

Hier sollen die verschiedenen diagnostischen

Möglichkeiten bei der AMD zur Einteilung

sowohl der Subtypen als auch der exakten

Lokalisation bzgl. der Fovea (sub-, juxta- oder

extrafoveoloar) dargestellt werden. Aufgrund

dieser differenzierten Einteilung können ent-

sprechende therapeutische Schritte eingeleitet

werden. Unumgänglich für die Erstdiagnose

und Verlaufskontrolle ist zunächst die klini-

sche Basisuntersuchung. Hierzu gehören

Funktionsprüfungen wie der Visus mit optima-

ler Korrektur und der Amslertest (Abb. 1).

Beim Amslertest beurteilen die Patienten ein

Gitternetz monokular und mit ihrer Lesekor-

rektur. Bei Veränderungen im Bereich der

Makula, insbesondere bei subretinaler Flüssig-

keitseinlagerung oder auch bei deutlichen

Pigmentveränderungen, beschreiben die

Patienten zunächst Metamorphopsien, d. h.

„wellige Linien“ oder Zentralskotome. Ins-

besondere in der Verlaufsbeurteilung ist der

Amslertest ein sensibler Parameter für die

Aktivität der AMD. Zur Basisuntersuchung

gehört immer auch eine Funduskopie, um

den klinischen Netzhautbefund mit weiteren

bildgebenden Verfahren zu korrelieren.

Altersabhängige

D r . A n n e t t e H a g e r

P r o f . D r . D r . W o l f g a n g W i e g a n d

A U G E N H E I L K U N D E _____________________________________________________________________________________________

Methoden der Diagnostik

Die Altersabhängige Makuladegeneration

(AMD) mit ihren verschiedenen Unterfor-

men ist in den Industrieländern einer der

führenden Ursachen für Blindheit im Sinne

des Gesetzes, so dass ihr vor allem in

Anbetracht der sich verschiebenden Alters-

pyramide eine große Bedeutung zukommt.

D

Abb. 1: Amslertesta) normales Amslergitter (oben)b) Wahrnehmung von Metamorphopsien einesPatienten mit zentraler Netzhautpathologie

Netzhaut

Retinales Pigmentepithel

Normalbefund: OCT-Bild bei regelrechter Makula mit Foveagrube

81

Unangefochtener Goldstandard bei den bild-

gebenden Verfahren zur Beurteilung der

Makula im Hinblick auf eine AMD ist die Flu-

oreszenzangiographie (FAG) mit intravenöser

Injektion von Na-Fluoreszein. Sie ermöglicht

die Beurteilung der Netz- und Aderhautdurch-

blutung. Weiterhin ist aber auch die Beurtei-

lung der Fluoreszenz in Früh- und Spätphase

wichtig, die z. B. Pigmentepitheldefekten

entspricht und somit zu Schrankenstörungen

führen oder auch durch Ödem oder Blutung

blockiert werden kann. Dabei werden die

verschiedenen Subtypen der CNV (klassisch,

okkult, PE-Abhebung) differenziert, die sich

bzgl. der Prognose und Therapieoptionen un-

terscheiden.

Die Beurteilung der choroidalen Gefäße ist

mit der FAG nicht immer einfach. Daher ist in

begründeten Einzelfällen eine weiterführende

Angiographie mit Indocyaningrün (ICG) sinn-

Makuladegeneration

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

voll, die aufgrund eines anderen chioretinalen

Verteilungsmusters sowie einer anderen Wel-

lenlänge der Fluoreszenz die tieferen choroi-

dalen Schichten sichtbar machen kann.

In den vergangenen Jahren kam die dritte

Generation der optischen Kohärenztomogra-

phie (OCT3) auf den Markt. Aufgrund seiner

guten klinischen nicht-invasiven Anwendbar-

keit und hervorragenden Bildqualität ist dieses

Verfahren inzwischen weit verbreitet. Es gene-

riert „Schnittbilder“, die histologischen Schnit-

ten von Netz- und Aderhaut verblüffend

ähnlich sehen, jedoch auf dem Prinzip der

Reflektivität der unterschiedlichen Schichten

beruhen. Das Auflösungsvermögen der OCT3

beträgt 15 µm im Vergleich zum konventio-

nellen Ultraschall mit 200 µm.

Makula Ø ca. 5 mm

Arterie

Vene

Papille

Fovea Ø ca. 1,5 mm

a) Trockene AMD:Im Niveau des unter der Netzhaut liegendenPigmentepithels (PE) und der Bruch’schen Mem-bran führt die langfristige Einlagerung von Stoff-wechselendprodukten (Drusen) zu Versorgungs-störungen der Netzhaut, die in der Regel nurlangsam fortschreiten.

b) Bei einer 2. Form kommt es zu einer deut-lichen Geweberarefizierung im Bereich desPigmentepithels (PE-Atrophie, areoläre Atro-phie), die auch, in der Regel langsam, den Stoff-wechsel der Makula beeinträchtigt.

Fundusbild des hinteren Pols

82

Wichtig ist, dass neben der Summe der Unter-

suchungsergebnisse insbesondere auch die

klinische Beurteilung der Makula durch einen

erfahrenen Ophthalmologen für die Beratung

des Patienten und die sich ergebenden Thera-

pieoptionen von eminenter Bedeutung sind.

Ergänzend zur Fluoreszenzangiographie, mit

der die Dynamik der Durchblutung bzw. der

Leckage untersucht wird, kann die OCT die

Lokalisation der Flüssigkeit bzw. der choroi-

dalen Neovaskularisationsmembran in den

chorioretinalen Schichten verdeutlichen.

Allerdings hat eine OCT ohne eine FAG bei

der Untersuchung der AMD keine sichere

Aussagekraft.

A U G E N H E I L K U N D E _____________________________________________________________________________________________

Fluoreszenzangiographie (FAG) bei feuchter AMDTypisches Bild einer klassischen CNV, die subfoveolar liegt, man sieht ein zartes Gefäßnetz in derFrühphase (links) mit deutlicher Hyperfluoreszenz entsprechend der Leckage in den subretinalenRaum in der Spätphase (rechts).Bei der FAG unterscheidet man entsprechend dem zeitlichen Abstand zur intravenösen Injektiondes Farbstoffes Früh- und Spätphasen, die eine Beurteilung der Hämodynamik und der Subtypender choroidalen Neovaskularisationsmembranen (CNV) zulassen.

feuchte altersabhängige Makuladegeneration:Funduskopisch sieht man subretinale Flüssig-keit, z. T. Blut und harte Exsudate. Eine genaue-re Differenzierung der Subtypen der AMD istnur mit der Fluoreszenzangiographie möglich.

feuchte AMD mit ausgedehnter subretinalerBlutung

ausgedehnte subretinale Fibrose als Endstadiumder feuchten AMD mit Verlust der zentralenSehschärfe

83

Zentralverbandes der Augenoptiker sowie der

Firmen Novartis und Pfizer Ophthalmics statt.

Sie soll einer breiten Öffentlichkeit die Arbeit

der Augenärzte unter dem diesjährigen

Schwerpunktthema der Altersabhängigen

Makuladegeneration (AMD) präsentieren.

Hierfür werden viele Informationsveranstal-

tungen für alle Interessierten stattfinden.

Vom 10. bis zum 15. Oktober 2005 findet

bundesweit die Woche des Sehens (siehe

Tabelle oben) unter der Federführung des

Bundesverbandes der Augenärzte, der Deut-

schen Ophthalmologischen Gesellschaft,

Aktion Mensch, der Christoffel Blinden Mis-

sion, Pro Retina, des Hilfswerkes der deut-

schen Lions, des Deutschen Komitees zur

Verhütung von Blindheit, des Deutschen Blin-

den- und Sehbehindertenverbandes e.V., des

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

K O N T A K T

Dr. Annette HagerAugenabteilung

Ltd. Arzt: Prof. Dr. Dr. Wolfgang Wiegand

Klinikum Nord – HeidbergTangstedter Landstraße 40022417 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18 - 87 34 55

D i e „ W o c h e d e s S e h e n s “ – T e r m i n e :

Datum Uhrzeit Ort Thema

Mo. 10.10.05 16.00 Uhr Klinikum Nord, Heidberg, Haus 12 Amblyopie

Mi. 12.10.05 14.00 + 16.00 Uhr Klinikum Nord, Heidberg, Haus 12 AMD

Do. 13.10.05 16.00 Uhr Klinikum Nord, Heidberg, Haus 12 Glaukom

Mi. 12.10.05 15.00 Uhr Hörsaal AK Altona, 2. OG AMD

Di. 11.10.05 15.00 –18.00 Uhr Hauptgebäude AK Barmbek AMD

Mi. 12.10.05 15.00 –18.00 Uhr Hauptgebäude AK Barmbek AMD

Optische Kohärenztomographie (OCT)Die OCT gibt eine zusätzliche Information zuder Lokalisation der Flüssigkeit insbesondere inBezug auf die verschiedenen Schichten:

Nach der Therapie mit einer photodynamischenTherapie (PDT) ist bei einigen bestimmtenGruppen der feuchten AMD die zusätzlicheVerlaufskontrolle mit der OCT aussagekräftig,um Restflüssigkeit bzw. Narbengewebe von-einander zu unterscheiden. Hier sieht man eineverdickte Schicht auf Pigmentepithelebene imSinne einer Narbe.

Feuchte AMD: Eine weitere Differenzierungbzgl. der Subtypen der choroidalen Neovasku-larisationsmembran (okkulte oder klassischeCNV) ist mit der OCT nicht zuverlässigmöglich, eine FAG ist indiziert.

Pigmentepithelabhebung: Die Flüssigkeit ist fastausschließlich unter dem Pigmentepithel, einechoroidale Noevaskularisationsmembran (CNV)lässt sich oft auch in der FAG nicht identifizieren.

Retinales Pigmentepithelmit darüber liegender Netzhaut

Nur fünf Prozent aller Ope-

rationen an der Carotis erfol-

gen in Europa am wachen

Patienten (15 % in den USA).

An einzelnen Zentren – vor

allem in den neuen Bundesländern und in

Österreich – finden sie dagegen fast aus-

schließlich in dieser Form statt. Bedenken-

träger fürchten einen mangelnden Patienten-

komfort mit unruhigen, unkooperativen

Kranken auf dem Operationstisch, die dem

OP-Team die Arbeit erschweren und das

Ergebnis gefährden. Befürworter schätzen

dagegen die Möglichkeit, am wachen Patien-

ten intraoperativ auftretende neurologische

Ausfälle sofort zu registrieren und unmittelbar

Konsequenzen zu ziehen. Dies verspricht

eine Reduzierung des OP-Risikos, die in Stu-

dien bereits nachgewiesen wurde. Deshalb

haben wir das Verfahren vor einem Jahr im

AK Wandsbek eingeführt.

Perioperatives Konzept __________________

Risikoreduzierung ist für uns oberstes Gebot

bei der Schlaganfallsprophylaxe durch Caro-

tisdesobliteration. Schon bei der präoperati-

ven Diagnostik verzichten wir daher auf eine

arterielle DSA. Sie beinhaltet ein eigenes

Schlaganfallsrisiko (bis zu 1 %). Voraussetzung

hierfür ist eine Sonographie, ausgeführt durch

einen qualifizierten, am besten von der

DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultra-

schall in der Medizin) zertifizierten Untersu-

cher. Bei Diagnose einer Carotisstenose und

in Frage kommender OP spricht bei uns oft

schon der untersuchende Neurologe die Mög-

lichkeit der örtlichen Betäubung an. Der hin-

zugezogene Chirurg prüft die OP-Indikation,

wobei wir uns durch die gesicherten Studien-

daten leiten lassen. In diesem Kontext werden

alle alternativen therapeutischen Optionen

erwähnt: konservativ, interventionell und ope-

rativ. Dem Patienten erklären wir die Vorteile

des Neuromonitorings am wachen Patienten

während der OP in LRA und beschreiben ihm

unser praktisches Vorgehen: Wenn wir die

Carotis für die Arteriotomie abklemmen, for-

dern wir ihn auf, die kontralaterale Hand zu

bewegen. In dieser hält er ein Spielzeug

(Abb. 1), das bei Kompression einen Laut

erzeugt (sog. „Squeeze-Technik“ des Neuro-

monitorings). Wenn er hierzu nicht mehr in

der Lage ist, ist von einer mangelhaften Kol-

lateralversorgung der betroffenen Hirnhälfte

auszugehen. Gleiches gilt bei auffälligen

Vigilanzstörungen. Der Anästhesist kann das

Problem oft allein durch Blutdruck steigernde

Maßnahmen beheben. Wird der Patient dar-

aufhin jedoch nicht sogleich wieder wach

oder verbleibt die Schwäche der Hand, wird

ein Shunt eingelegt (Abb. 2).

Die genaue Identifikation der Kranken, die

eine solche Blutumleitung benötigen, gelingt

nur am wachen Patienten. Der Verzicht auf

einen Shunt bei den Patienten, die ihn nicht

brauchen, mindert deren OP-Risiko, da das

Shunting selbst Komplikationen verursachen

kann (Ablösung von Plaques der Gefäßwand,

Shuntthrombosen etc.). Die meisten Patienten

verstehen die Zusammenhänge gut und lassen

sich bereitwillig auf die Operation in LA ein.

Auch die Anästhesisten stehen voll hinter dem

Konzept der OP in LRA. Gemeinsam mit

ihnen haben wir die Methode im Rahmen

einer Hospitation in Sachsen erlernt (Klinikum

Küchwald, Chemnitz, Ltd. Arzt PD Dr. A.

Schröder). Entsprechend verläuft auch das

Prämedikationsgespräch vorbereitend und

bahnend für diese Methode. Argumente aus

anästhesiologischer Sicht sind u. a. konstante

Kreislaufverhältnisse, die sich in örtlicher

Betäubung eher als in Narkose bei höheren

Blutdruckwerten halten lassen. Dies trägt zur

Stabilisierung der cerebralen Kollateralversor-

gung in der Abklemmphase der Carotis bei.

Der gleiche Effekt ist für die intraoperative

Coronarperfusion zu erwarten. Einem in LRA

gesteigerten perioperativen Stress muss aller-

dings außer durch beruhigende Gespräche

und menschliche Zuwendung in Form einer

entsprechenden Prämedikation vorgebeugt

werden. Sie erfolgt mit Midazolam, das intra-

operativ in Dosen von 1 mg weiter titriert

wird. Die LRA selbst besteht aus einer kombi-

nierten tiefen und oberflächlichen Plexus-

anästhesie in der von Winnie angegebenen

Single-shot-Methode (40 ml Naropin 0,375 %).

Die plexus-unabhängige vegetative Versor-

gung der Gefäßwand erfordert die additive

Infiltration der Gefäß-Nerven-Scheide durch

D r . P e t e r B r e u e r

D r . C a r l O e i

D r . G e r d M e l i c h a r

P r o f . D r . J o c h e n K u s s m a n n

84

N

G E F Ä S S C H I R U R G I E ____________________________________________________________________________________________

LRACarotischirurgiein Locoregionalanästhesie

85

den Chirurgen während der OP (ca. 5–10ml

Prilocainhydrochlorid 1 %). Die gefäßchirurgi-

sche OP-Technik besteht in der Regel in einer

konventionellen Carotisdesobliteration mit

Längsarteriotomie des Gefäßes und lokaler

Ausräumung der Plaques und Thromben aus

der Carotisgabel. Beim Verschluss der Arterio-

tomie wird ein lumenerweiternder Patch ein-

genäht.

Eigene Erfahrungen ______________________

Von August 2004 bis August 2005 operierten

wir 54 Patienten in LRA. Nur zwei Patienten

erhielten auf eigenen Wunsch noch eine Voll-

narkose, ein Fall musste konvertiert werden:

Der Patient entwickelte während der Opera-

tion einen Unruhezustand, der die Narkose-

einleitung erforderte. Komplikationen durch

eine intraoperatv aufgetretene Phrenicuspare-

se, die als Nebenwirkung der Plexusanästhesie

beschrieben ist, haben wir nicht beobachtet.

Alle Patienten konnten auch für die Bedürf-

nisse des Operateurs ausreichend gelagert

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

und lange genug ruhig gehalten werden. Im

postoperativen Verlauf gaben drei Patienten

am nächsten Morgen an, sie zögen in einem

Wiederholungsfall eine Narkose vor, mehr

wegen des perioperativen Stresses als wegen

unzureichender Analgesie. Vier Patienten

empfanden die Schmerzausschaltung als

mangelhaft, würden aber dennoch die LRA

einer Narkose vorziehen. Alle anderen Patien-

ten waren mit dem Verlauf voll zufrieden.

Viele Patienten empfanden es als angenehm,

früh postoperativ wieder essen und trinken zu

dürfen. Der postoperative Schmerzmittelbe-

darf war gering, Messungen wurden aller-

dings nicht durchgeführt. Als einzige postope-

rative Komplikation der Plexusanästhesie trat

ein Fall von Heiserkeit auf (Recurrensparese

infolge OP-Technik wurde ausgeschlossen).

Das Phänomen bildete sich nach einer

Woche zurück. Es wird auch in der Literatur

beschrieben, seine Genese ist aber noch

ungeklärt. In einem Fall erbrachte das intra-

operative Neuromonitoring am wachen

Patienten eine Minderung der Vigilanz. Der

Patient wirkte nach Abklemmung der Carotis

verlangsamt und desorientiert. Der Aufforde-

rung, die Spielzeug-Ente quietschen zu las-

sen, kam er nicht nach. Der Anästhesist konn-

te die neurologischen Ausfälle innerhalb von

50 Sekunden durch Anhebung des Blutdru-

ckes beseitigen. Nur ein Patient in der Serie

von 54 erforderte die Anwendung eines

Shunts. Diesen Fall hatten uns die Neurolo-

gen wegen rezidivierender TIAs akut vorge-

stellt (Abb. 2). Nach Shunt-Insertion war die

Vigilanzminderung sofort behoben. Somit

liegt unsere Shunt-Rate bei 1/54, was eine

wesentliche Reduzierung bedeutet. In einer

Serie mit Neuromonitoring in Narkose durch

transkranielle Dopplersonographie, ausgeführt

durch einen neurologischen Kollegen, muss-

ten wir in 16 % der Fälle shunten. Wegen der

erheblichen Personalkosten bei dieser Form

des selektiven Shuntings setzten wir später

routinemäßig Shunts ein (elektives Shunting).

Das Schrifttum berichtet Shuntraten bei der

Carotis-DO in LRA zwischen 9 und 18 %,

wobei diese Technik bei direkt vergleichen-

den Untersuchungen immer besser als andere

Neuromonitoring-Verfahren abschneidet.

Nach den vorliegenden Daten der Literatur

müssten wir in Kürze bei weiteren Operatio-

nen in LRA noch einige Shunt-Fälle nachholen,

da wir mit 1 von 54 Fällen noch weit unter

der zu erwartenden Anzahl shunt-pflichtiger

Fälle liegen. Einen Schlaganfall oder gar

einen Todesfall haben wir bei den 54 Patien-

ten nicht erlebt. Allerdings haben wir mit

Abb. 1: Erzeugt einen Laut durch Kompression:die sog. „Squeeze-Technik“ des Neuromonito-rings

86

K O N T A K T

Dr. Peter BreuerLeiter der Sektion GefäßchirurgieAbteilung für Allgemein-, Thorax- undGefäßchirurgie

Ltd. Arzt Prof. Dr. Jochen Kussmann

AK WandsbekAlphonsstraße 14, 22043 Hamburg

Tel.: (0 40) 18 18 - 83 13 60Fax: (0 40) 18 18 - 83 16 32

E-Mail peter.breuer@ak-wandsbek.lbk-hh.de

wesentlich höheren Shuntraten bei den 150

Carotis-DO vor dieser Serie ebenfalls ein

solches Ereignis nicht beobachtet. Insofern

konnte sich eine Risikoreduzierung durch die

geringe Shuntrate nicht bemerkbar machen.

Ein Patient entwickelte postoperativ eine loka-

le Thrombosierung der Carotisgabel, die sich

durch eine TIA im Aufwachraum bemerkbar

machte. Dies hätten wir evtl. nach einer Nar-

kose bei einem noch schläfrigen Patienten

übersehen. Hier erfolgte die sofortige Revision

ohne weitere Komplikationen. Eine 83-jährige

Patientin erlebte – und überlebte – im Rahmen

einer postoperativen Nachblutung einen nicht

transmuralen Herzinfarkt. Eine 87-jährige

Patientin mit beidseitigen symptomatischen

Carotisstenosen und Zustand nach coronarem

Stent überlebte am ersten postoperativen Tag

einen Herzinfarkt.

Nach diesen Erfahrungen und den Ergebnissen

der SAPPHIRE-Studie (Coronare Hochrisiko-

patienten mit absoluter OP-Indikation sollten

eher mit Stent versorgt als in Narkose operiert

werden) würden wir in einem ähnlichen Wie-

derholungsfall (über 80-jährige symptomati-

sche Risikopatienten) dem Stent auch gegen-

über der OP in LRA den Vorzug geben.

Allerdings existiert bisher keine vergleichende

Studie zwischen Stent und OP in LRA.

Fazit __________________________________

Bei 54 Patienten führten wir mit gutem Erfolg

und geringer Komplikationsrate (kein Schlag-

anfall, kein Todesfall) eine Carotisdesoblitera-

tion in LRA durch. Das Verfahren wurde gut

angenommen, da wir vor und während der

Operation alles erklären und engen Ge-

sprächskontakt zu den Kranken pflegen.

Die Patientenzufriedenheit war groß. 51 Pa-

tienten würden das Verfahren erneut wählen.

Der Patientenkomfort schließt die frühe post-

operative Nahrungsaufnahme und die geringe

postoperative Schmerzbelastung ein. Der

wesentliche Vorteil der LRA liegt in der Mög-

lichkeit, den wachen Patienten während der

Operation zu beobachten bezüglich seiner

cerebralen Reaktion auf das Abklemmen der

Carotis. Die Beurteilung ist einfach, preiswert

und sicher. Da hierdurch unnötiges Shunting

vermieden wird, verspricht die Methode eine

Senkung des OP-Risikos für Schlaganfälle.

Dies, und ob sich zusätzlich an größeren

Patientenkollektiven auch eine geringere

myokardiale Komplikationsrate und Todesrate

zeigen lassen wird, unterliegt zur Zeit einer

prospektiv-randomisierten internationalen

Multicenter-Studie („GALA“). Die Ergebnisse

dieser Studie und die Daten der in absehbarer

Zeit beendeten SPACE-Studie, an der auch wir

teilnehmen (Vergleich Stent und OP in Narko-

se), könnten dazu führen, dass sich spezielle

Indikationen für den Stent, die OP in LRA und

die OP in Narkose herausstellen. Nach den

gewonnen Erfahrungen ist für uns vorerst die

Operation in LRA Methode der ersten Wahl.

L I T E R A T U R

Arning,C: Behandlung von Carotisstenosen.Dtsch Med Wschr 2005;(130): (im Druck)

Assadian A et al: Perioperative morbidity and mortality of carotidartery surgery under loco-regional anaesthesia. VASA2005;(34):41-45

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Love A, Hollyoak MA: Carotid endarterectomy and localanaesthesia: reducing the disasters. Cardiovasc Surg2000;8(6):429-435

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Marocco-Trischitta MM et al: Perioperative stress response tocarotid endarterectomy: the impact of anesthetic modality.J Vasc Surg 2004:39(6):1295-1304

Rundshagen ICarotischirurgie: Lokalanaesthesie oder NeuromonitoringAnäst.Intensivmed Notfmed Schmerzth 2004;(39):106-117

Stoneham MD,Knighton JDRegional anaesthesia for carotid endarterectomyBrit J Anaesth 1999;82(6):910-919

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Yadav JS et alFor thew “Stenting and Angioplasty with Protection in Patients atHigh Risk for Endarterectomy” (SAPPHIRE) investigatorsN Engl J Med 2004;351(15):1493-1501

G E F Ä S S C H I R U R G I E ____________________________________________________________________________________

Abb. 2: Shunt wird eingelegt

87

Im Routinebetrieb eines

Krankenhauses oder einer

Arztpraxis führt die Versor-

gung von Problemwunden

zu immer größeren Kosten-

und Personalproblemen. Firmenneutrale

standardisierte Verfahrensabläufe, wie sie in

der Wundfibel der LBK Hamburg GmbH

beschrieben sind, tragen zur Lösung dieser

Probleme bei.

Mindestens genauso wichtig wie diese Abläu-

fe sind aber auch aktuelles Wissen und prakti-

sche Erfahrung der patientenversorgenden

Kolleginnen und Kollegen aller Berufsgrup-

pen. Um diese Grundlagen zu verbessern,

bietet die LBK Hamburg GmbH eine neue

Qualifizierung an: Erstmals im November

schult das Bildungszentrum für Gesundheits-

berufe (BZG) zertifizierte Wundexperten ICW

(zertifiziert durch die Initiative Chronische

Wunden e.V.). Dabei werden 50 Stunden

Theorie in sechs Tagen durch zwei volle Tage

ambulantes und stationäres Wundpraktikum

abgerundet.

Der Zertifikatsabschluss nach Prüfung, um-

fangreiche Schulungsunterlagen, die langjäh-

rige Praxiserfahrung der erfahrenen Referen-

ten und die Firmenneutralität machen die

Ausbildung für ambulant und stationär arbei-

tende Pflegekräfte und Ärzte sowie Arzthelfe-

rinnen interessant.

Neben den Basisthemen der Problemwund-

versorgung legt die Qualifizierung großen

Wert auf einen neutralen und umfassenden

Produktüberblick, Tipps und Tricks für die

praktische Versorgung, Wunddokumentation,

Ernährung, Hygiene und rechtliche Grund-

lagen der Wundversorgung. Geschult wird in

kleineren Kursgruppen in den BZG-Räumen

im AK Eilbek. Die fachliche Leitung hat

Werner Sellmer, Fachapotheker für klinische

Pharmazie, Servicecenter APONOVA.

Weitere Informationen erhalten Sie telefo-

nisch unter (0 40) 18 18 - 84 26 57 bei Frau

Manecke (ilse.manecke@bzg.lbk-hh.de) oder

Frau Hilmer. Da nur begrenzt Schulungsplätze

zur Verfügung stehen, entscheidet die Reihen-

folge der Anmeldung über die Teilnahme.

Kurstermine:

Kurs 05.1: 14. bis 19. November 2005

Kurs 06.1: 20. bis 25. Februar 2006

Kurs 06.2: 12. bis 17. Juni 2006

Kurs 06.3: 28. August bis 3. September 2006

Kurs 06.4: 20. bis 25. November 2006

Komplettpreis mit Praktikum, Zertifikat,

Unterlagen, Verpflegung:

899,- € (LBK-Mitarbeiter 799,- €)

Literatur:

Wundfibel der LBK Hamburg GmbH

Zu bestellen über ConsiG

Tel.: (0 40) 41 00 93 - 0

E-Mail: info_consig@web.de

J o o p J a n s s e n

W e r n e r S e l l m e r

I

ICWDer zertifizierte WundexperteICWNeue Qualifizierung für Ärzte, Pflegekräfte und Arzthelferinnen

88

Die Behandlung motorischer

Komplikationen ist schwierig,

da die Therapie entscheidend

von ihrer exakten diagnosti-

schen Zuordnung abhängt.

Dies setzt voraus, dass man das Beweglich-

keitsprofil eines Patienten über den gesamten

Tag protokolliert und mit den Intervallen der

Medikamenteneinnahme korreliert. Eine der-

artige Befunderhebung ist unter ambulanten

Bedingungen bisher kaum möglich: Die

anamnestische Abfrage des Beweglichkeits-

profils ist enorm zeitaufwendig und gibt nur

unvollständig die Realität wieder, auch die oft

eingesetzten vom Patienten selbst ausgefüllten

Protokolle sind ungenau und unübersichtlich.

Auch im Rahmen einer stationären Behand-

lung lässt sich unter den gegebenen und

finanzierbaren personellen Ressourcen keine

ausreichende und lückenlose Dokumentation

des Beweglichkeitsverlaufs gewinnen.

Das neu entwickelte Verfahren der integrier-

ten, videogestützten Parkinsonversorgung ist

inzwischen erprobt und validiert und verbes-

sert die Behandlungsmöglichkeiten von Parkin-

son-Patienten mit deutlichen Fluktuationen

der Beweglichkeit. Es ist gleichzeitig ein

Modell der integrierten Versorgung mit enger

Kooperation zwischen niedergelassenem Neu-

rologen und der Klinik mit spezieller Parkin-

son-Kompetenz.

Das AK Barmbek hat auf der Basis einer Ver-

einbarung gemäß § 140 a SGB V zwischen der

LBK Hamburg GmbH und dem Verband der

Angestellten-Krankenkassen (VdAK) zusätzli-

che Rahmenverträge zur integrierten, video-

gestützten Parkinsonversorgung mit niederge-

lassenen Neurologen vereinbart.

Ablauf einer integrierten, videogestützten

Parkinsonversorgung ____________________

� Der niedergelassene Facharzt für Neurolo-

gie überweist den in Frage kommenden

Patienten mit seiner schriftlich erklärten Teil-

nahmebereitschaft in die Klinik. Einschlusskri-

terien sind ein mittelschweres idiopathisches

Parkinson-Syndrom mit Fluktuationen, die

P r o f . D r . L u t z L a c h e n m a y e r

DErfordernis einer Neueinstellung und eine

gewährleistete häusliche Versorgung.

� In der Klinik wird der Aufnahmebefund

ausführlich dokumentiert – einschließlich vier

standardisierter Videoaufnahmen innerhalb

von vier Stunden. Auf dieser Basis lässt sich

feststellen, ob eine Indikation zur integrierten,

videogestützten Parkinsonversorgung besteht.

� In der Wohnung des Patienten baut die

Firma MVB eine Videobeobachtungseinheit

auf und erklärt sie dem Betroffenen ausführ-

lich (Abb. 1 und 2). Der Patient löst zu festge-

legten Zeiten oder nach eigenem Ermessen

bis zu fünf Videoaufnahmen pro Tag aus. Sie

werden nachts vollautomatisch per Telefon-

leitung auf den Zentralserver der Firma MVB

weitergeleitet und dort gespeichert. Der

behandelnde Arzt in Praxis und Klinik kann

die Aufnahmen jederzeit abrufen. Das System

enthält auch ein krankengymnastisches

Übungsprogramm, das der Patient täglich

absolviert. Zusätzlich hat er Anspruch auf

acht krankengymnastische Behandlungsein-

ParkinsontherapieIntegrierte videogestützte

N E U R O L O G I E ___________________________________________________________________________________________________________

Im Verlauf einer Parkinson-Krankheit

entwickeln sich unter der Medikation von

L-Dopa-Präparaten in der Regel motorische

Komplikationen, vor allem Fluktuationen

der Beweglichkeit und Dyskinesien. Beide

Komplikationen können vorhersehbar in

zeitlicher Beziehung zu der Dopa-Einnahme

auftreten (z. B. wearing-off-Akinese und

peak-dose-Dyskinesie), aber auch unvorher-

sehbar und zufällig (sog. „on-off“).

89

heiten, die vom Krankenhaus bereitgestellt

werden.

� Während der Beobachtungszeit von

30 Tagen wertet der behandelnde Arzt – je

nach Absprache ein niedergelassener oder ein

in der Klinik tätiger Neurologe – die täglichen

Videoaufnahmen aus. Mindestens zwei Mal

pro Woche nimmt er Kontakt mit dem Patien-

ten auf und übermittelt ihm eventuelle Ände-

rungen der Medikation per Fax.

� Dokumentation, Evaluation, Qualitätssiche-

rung: Sämtliche Daten werden elektronisch

gespeichert, der gesamte Behandlungsablauf

wird in Bild und Ton auf CD-ROM dokumen-

tiert. Die Daten stehen dem weiterbehandeln-

den Arzt und auf Anfrage dem Medizinischen

Dienst der Krankenkassen (MDK) zur Verfü-

gung. Zur Evaluation wird ein Test zur Erfas-

sung der Lebensqualität chronisch Kranker

eingesetzt (vor Beginn der Behandlung Befra-

gung durch die Klinik, nach Abschluss der

Therapie Selbstauskunft des Patienten). Ände-

rungen des Befundes werden durch Vergleich

der beiden ersten mit den beiden letzten

Videos beurteilt. Das System dokumentiert

die regelmäßige ärztliche Befundung der

Videoaufnahmen sowie die Rückmeldungen

an den Patienten und löst gegebenenfalls

Mahnungen aus.

� Die integrierte, videogestützte Parkinson-

versorgung wird von den Krankenkassen über

eine Fallpauschale finanziert, der Erlös wird

den geschlossenen Verträgen entsprechend

unter den Beteiligten (niedergelassener Neu-

rologe, Klinik, Firma MVB) aufgeteilt.

Die integrierte, videogestützte Parkinsonver-

sorgung bietet eine neue Möglichkeit zur

optimalen Versorgung von Parkinson-Patienten

mit motorischen Komplikationen. Sie stärkt

die Kooperation zwischen niedergelassenem

Arzt und Klinik. Die Vermeidung stationärer

Aufenthalte reduziert Kosten. Der Patient

behält den engen Kontakt zu seinem behan-

delnden Neurologen und profitiert von der

konsiliarischen Mitbetreuung durch den Par-

kinsonexperten aus der Klinik. Ein weiterer

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

K O N T A K T

Prof. Dr. Lutz Lachenmayer

Neurologische AbteilungAllgemeines Krankenhaus BarmbekRübenkamp 148, 22219 Hamburg

Tel.: (0 40) 63 85-36 87Fax: (0 40) 63 85-21 51

E-Mail:Lutz.Lachenmayer@ak-barmbek.lbk-hh.de

Vorteil ist, dass die Medikation sich an dem

tatsächlichen häuslichen Alltag des Patienten

orientiert.

Abb. 1: Beobachtungsstation in derWohnung des Patienten mit Video-kamera, Lautsprecher und Drucker.

Abb. 2: Die Beobachtungseinheit arbeitet vollautomatisch.Der Patient muss die Einheit lediglich mit einem Transpondereinschalten, den er am Handgelenk tragen kann.

90

G Y N Ä K O L O G I E _______________________________________________________________________________________________________

„Die Zeit der Enzelkämpfer

ist vorbei, medizinische

Versorgung wird ein Mann-

schaftssport“, verkündete

Dr. Olivier Kappeler von der

Verbindung Schweizer Ärztinnen und Ärzte

(FMH) Anfang Juli auf der 51. Konsultativta-

gung deutschsprachiger Ärzteorganisationen

in St. Gallen. Die Gründung Medizinischer

Versorgungszentren und die Zunahme von

Verträgen zur integrierten Versorgung zeigen,

dass dieser Ausspruch zunehmend auch für

Deutschland gilt. Gerade für den Bereich der

Schwangerenversorgung bringt diese Vernet-

zung von Praxen mit dem Krankenhaus große

Vorteile.

Fast 700.000 Kinder kommen pro Jahr in

Deutschland zur Welt. Zu Beginn der

Schwangerschaft machen alle werdenden

Mütter die Erfahrung, dass tausend Dinge zu

beachten und die verschiedensten Ansprech-

partner dafür zuständig sind: Ärztinnen und

Ärzte für medizinische Fragen, Hebammen,

Geburtshäuser und Kliniken für die Geburt,

Krankenkassen für Versicherungsfragen und

gesetzliche Leistungen usw. Dazu kommen

zusätzliche Vorsorgeangebote, Geburtsvorbe-

reitungskurse, Mutterschaftsleistungen und

Fragen zum Stillen und zur Babypflege. Diese

vielfältigen und häufig auch verwirrenden

Angebote und Abläufe im Gesundheitswesen

sind nicht nur für Schwangere schwer durch-

schaubar.

Ein erster großer Schritt zur Verbesserung die-

ser Situation ist „Primama“. Dieses integrierte

Versorgungsmodell wurde Anfang 2005 durch

eine Initiative der SECURVITA Krankenkasse

und des Netzwerks Hamburger Gesundheits-

zentrum in Zusammenarbeit mit dem LBK

Hamburg ins Leben gerufen. Frauenärztinnen

und -ärzte, Hebammen, LBK-Entbindungs-

kliniken und Krankenkassen haben hier ein

Netzwerk geschaffen, in dem die Schwange-

ren im Rahmen eines modernen Versorgungs-

konzepts betreut werden. Neben einer deut-

lich verbesserten medizinischen Beratung

führt es auch zu einer optimierten Behand-

lung in der Schwangerschaft, unter der Geburt

und im Wochenbett.

Die Beratung verbessert sich unter anderem

durch die Möglichkeit, eine „second opinion“

in Form eines besonderen Informationsgesprä-

ches am Beginn der Schwangerschaft einzu-

holen. Außerdem können Schwangere einzeln

oder in der Gruppe eine spezielle, auf ihre

besonderen Bedürfnisse ausgerichtete Ernäh-

rungsberatung in Anspruch nehmen. Über

empfehlenswerte IGEL-Leistungen in der

Schwangerschaft werden die Patientinnen

ebenso gezielt informiert wie zu den ver-

schiedenen Entbindungsmöglichkeiten. Ein

von der Krankenkasse organisiertes Informa-

tions- und Beratungsgespräch deckt Themen

wie Mutterschutz, Erziehungsgeld, Elternzeit,

Versicherung etc. ab.

Durch eine neuartige Zusammenarbeit von

Klinik und Praxis lässt sich das Spektrum der

Leistungen erheblich erweitern. So wird ab

der 20. Schwangerschaftswoche regelmäßig

bei jedem Vorsorgetermin der Scheiden-pH

gemessen. Diese äußerst sinnvolle Unter-

suchung macht eine deutliche Senkung der

Frühgeburtenrate möglich, wie eine Reihe von

Studien gezeigt haben. So zog erst kürzlich

P r o f . D r . V o l k e r R a g o s c h

„Primama“Ein neues Modell zur integrierten Schwangerenversorgung

D

91

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

auch der BKK-Bundesverband eine erste

positive Bilanz des in Nordrhein-Westfalen

etablierten integrierten Versorgungsmodells

„Hallo Baby“, welches die Senkung der

Frühgeburtlichkeit zum Ziel hatte.

Doch damit nicht genug – auch der bisher

nicht in den Mutterschaftsrichtlinien vorgese-

hene, aber äußert sinnvolle orale Glucose-

toleranztest gehört zum kostenlosen Leis-

tungsumfang von „Primama“. Darüber hinaus

können werdende Mütter in der 24. Schwan-

gerschaftswoche ergänzende Ultraschallunter-

suchungen in spezialisierten Sonographie-

zentren in Anspruch nehmen.

Die Entbindungsklinik bietet als so genannten

VIP-Service standardmäßig ein Doppelzim-

mer an, Geschwisterkinder lernen kostenlos

in den Geschwisterschulen der LBK-Geburts-

kliniken, sich auf das neue Familienmitglied

einzustellen. Sobald das lang ersehnte Baby

geboren ist, wird ein erstes Foto vom neuen

Erdenbürger kostenfrei im Internet veröffent-

licht, um auch die Verwandten und Freunde

an dem wichtigen Ereignis teilhaben zu lassen.

Das Projekt „Primama“ zeigt beispielhaft,

was integrierte Versorgung leisten kann.

Die Teilnehmerinnen erhalten ein unter den

Leistungserbringern (Ärzten, Hebammen,

Krankenkassen) gut koordiniertes Paket aus

umfassender Beratung, qualitätsgesicherter

Behandlung und ergänzenden Vorsorgeleis-

tungen. Zunächst ist das Modell auf Hamburg

beschränkt. Bei erfolgreicher Durchführung

wird es sicherlich auf weitere Regionen aus-

geweitet werden.

K O N T A K T

Prof. Dr. Volker RagoschLeitender Arzt der Frauenklinikmit Perinatalzentrum

Allgemeines Krankenhaus AltonaPaul-Ehrlich-Straße 122763 Hamburg

Tel.: (0 40) 18 18 - 81 17 10Fax: (0 40) 18 18 - 81 49 12

E-Mail: volker.ragosch@ak-altona.lbk-hh.de

L I T E R A T U R

Deutsches Ärzteblatt, Jg102, Heft 33, 19. August 2005.S-A2210-2211.

92

Seit etwa einem Jahrzehnt

befinden sich sowohl

Krankenhausärzte als auch

niedergelassene Kollegen

immer wieder im Fokus

staatsanwaltlicher Ermittlungen im Rahmen

des Antikorruptionsgesetzes. Meist geht es um

Zuwendungen durch Pharmafirmen an Ärzte,

die die Öffentlichkeit als Vorteilsnahme oder

Bestechung wertet. Auslöser war 1994 der so

genannte Herzklappenskandal, bei dem die

Implantate teuer verkauft wurden und Ärzte

Vergünstigungen unterschiedlicher Form von

der Industrie erhalten haben sollen. Zwar

wurde die Mehrzahl der Verfahren eingestellt,

aber der Skandal hat die Wahrnehmung der

Öffentlichkeit und der Justiz geschärft.

Dabei haben Industrie und Ärzteverbände seit

2000 bzw. 2003 eindeutige Verhaltensregeln

aufgestellt, die dazu beitragen sollen, die

Kooperation zwischen Industrie und medizini-

schen Einrichtungen transparent und nach-

vollziehbar zu gestalten. Die Zusammenarbeit

zwischen Industrie und Ärzten, zum Beispiel

im Rahmen klinischer Studien oder Fortbil-

dung, ist nicht per se strafbar. Jedoch gilt es,

bestimmte Regeln einzuhalten, um das Risiko

eines Vorwurfs strafwidrigen Verhaltens zu

vermeiden.

Trennung: Klare Trennung zwischen Zuwen-

dung und etwaigen Umsatzgeschäften. Was

in Krankenhäusern meist gelebte Praxis ist, ist

beim niedergelassenen Arzt schon schwieri-

ger: Hier wird sowohl das Verschreibungsver-

halten des jeweiligen Kollegen als auch der

Charakter der erhaltenen Zuwendung unter

die staatsanwaltliche Lupe genommen.

Dient die Zuwendung überwiegend privaten

Zwecken ist große Vorsicht geboten! Kann ein

zeitlicher Zusammenhang zwischen einem

geänderten Verschreibungsverhalten und der

Zuwendung hergestellt werden, wird der

Staatsanwalt wahrscheinlich sehr genau hin-

schauen.

Transparenz: Im Krankenhaus wird die Trans-

parenz durch Genehmigung des Dienstherrn

gewahrt. Diese Rolle übernimmt beim nieder-

gelassenen Arzt die zuständige Ärztekammer.

Gemäß § 33 der Musterberufsordnung (MBO)

sollen alle Verträge der Ärztekammer vorge-

legt werden.

C o r n e l i a W o l f

SSchätzungsweise laufen in Deutsch-

land mehr als 1.000 Ermittlungs-

verfahren wegen des Vorwurfs der

Vorteilsannahme oder Bestechlichkeit

gegen Ärzte. Grund genug, die

Grundzüge der Zusammenarbeit

zwischen Ärzten und Industrie

darzustellen.

Verhaltenskodex für den Umgang mit der IndustrieWas ist

K L I N I S C H E E N T W I C K L U N G _________________________________________________________________________

93

Dokumentation: Alle Formen der Zusammen-

arbeit sowie alle entgeltlichen und unentgelt-

lichen Leistungen müssen schriftlich fixiert

werden.

Äquivalenz: Leistung und Gegenleistung müs-

sen in einem angemessenen Verhältnis zuein-

ander stehen. Angemessen ist abhängig von

Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad der zu

erbringenden Leistungen zum Beispiel bei

Vorträgen oder im Rahmen klinischer Erpro-

bungen. Die Annahme von geldwerten Vortei-

len für die Teilnahme an wissenschaftlichen

Fortbildungsveranstaltungen ist in der neuen

MBO erlaubt, wenn der Grundsatz beachtet

wird, dass erstens die Unterstützung nicht

höher als die Kosten sein darf und zweitens

die Fortbildung im Vordergrund steht.

Die Zusammenarbeit zwischen Industrie und

Ärzten gestaltet sich allerdings nicht immer

in einem vertraglich festzulegenden Rahmen.

Für Bewirtung und Geschenke gelten daher

besondere Regeln:

Werbegaben dürfen entgegengenommen

werden, wenn der Wert geringfügig ist. Als

geringfügig gelten alle Werbegaben, die nicht

teurer als 50 € sind. Auch Zuwendungen für

Mitarbeiter oder Ehegatten dürfen diese Gren-

ze nicht überschreiten.

Persönliche Geschenke für das Dienstjubi-

läum oder die Praxiseröffnung sollen den

„sozialadäquaten“ Wert nicht übersteigen.

Einladungen zum Essen sollten ebenfalls dem

sozialadäquaten Rahmen entsprechen.

Gewinnspiele sind nur zulässig, wenn der

Gewinn nicht vom Zufall abhängig ist. Es

muss sich vielmehr um Preisausschreiben

handeln, bei denen die Teilnahme von einer

wissenschaftlichen oder fachlichen Leistung

abhängt und der in Aussicht gestellte Preis

wiederum in angemessenem Verhältnis zu der

zu erbringenden Leistung steht.

erlaubt?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

H I L F R E I C H E I N T E R N E T A D R E S S E N :

Erläuterungen unter Berücksichtigung der Berufsordnung für Ärzte:www.bundesaerztekammer.de/30/Berufsordnung/11Zusammenarbeit.html

Erläuterung und Beispiele zu einzelnen Leistungsbeziehungen:www.vfa.de/de/vfa/kodexliste.html/gemeinsamerstandpunkt.html

Gut lesbare und praxisnahe Einschätzung durch Juristen:www.pfizer.de/x/pdf/unternehmen/Erlaeuterungen Verhaltens-empfehlungen Stand 200204.pdf

K O N T A K T

Cornelia WolfLeiterin proresearch –Klinische Forschung und Entwicklung

c/o AK St. Georg, Haus J

94

G E R I A T R I E _________________________________________________________________________________________________________________

unvermeidbaren Stürzen gibt es kaum Unter-

suchungen. Im Alter handelt es sich meist um

lokomotorisch bedingte Stürze, in ca. 5 bis

10 Prozent um kardiogene oder zerebrale

Ursachen (z. B. Krampfanfälle). Die gravie-

rendste Folge von Stürzen sind Hüftfrakturen

(5 Prozent aller Stürze).

� 120.000 Hüftgelenksfrakturen jährlich

� jährliche Zunahme stärker, als durch

Altersentwicklung zu erwarten

� nach Demenz häufigster Grund für

Heimeinweisung

� 10 Milliarden € geschätzte Mehrkosten

für Gesamtversorgung

Häufigkeit ______________________________

Vorschläge für Assessments sind noch nicht

ganz einheitlich, sie müssen gleichzeitig

valide, akzeptabel und praktikabel sein. Im

Übrigen erlebt der gute alte Rombergtest eine

Renaissance. Es sind die einfachsten Ausfüh-

rungen („performance“), die die höchste Aus-

sagekraft besitzen. Folgende drei Screenings

lassen sich in jeder Praxis durchführen:

� Stehen auf einem Bein < 5 sec.

� Gehgeschwindigkeit > 10 sec., um bei

„normalem“ Tempo 10 Meter zu gehen

� Aufstehen vom Stuhl > 15 sec., um 5 x

ohne Hilfe der Armlehne aufzustehen und

sich hinzusetzen

Hausärzte können ihre Patienten initial zu

diesen Tests anleiten. Die können sie dann

z. B. dreimonatlich selbstständig oder mit

Unterstützung eines Bekannten zur Erfolgs-

kontrolle durchgeführter Trainingsmaßnahmen

wiederholen. Sie benötigen lediglich Sekun-

denzeiger, Maßband und einen Stuhl mit

normaler Sitzhöhe (46 cm), aus Sicherheits-

gründen mit Armlehne. Fällt eines der drei

Verfahren „pathologisch“ aus, d. h. werden

die Zeitlimits über- oder unterschritten, sollte

ein Balance- und Krafttraining aufgenommen

werden:

1. Stehen auf einem Bein: Zunächst wird ver-

sucht, auf welchem Bein man besser balan-

cieren kann. Dann wird die Zeit gemessen,

die man auf einem Bein stehen kann, ohne

sich festzuhalten. Sind es weniger als fünf

Sekunden, ist die kritische Zeitgrenze unter-

schritten.

2. Gehgeschwindigkeit: Man sucht sich Platz,

um zehn Meter ausreichend gehen zu kön-

nen, markiert mit einem Maßband die Weg-

strecke mit jeweils einem Strich am Anfang

und Ende. Gestartet wird einige Schritte vor

dem ersten Strich, gestoppt einige Schritte

danach. Benötigt man mehr als 10 Sekunden

bei normalem Tempo, besteht signifikante

Sturzgefahr.

Sturz im Alter –was tun?P D D r . W e r n e r H o f m a n n

Zum Thema Stürze im Alter

gibt es eine Fülle an Daten

und Informationen – doch

gerade dadurch gehen häufig

wichtige Informationen ver-

loren. Wir stehen vor einem Wissenstransfer,

nämlich der Umsetzung der vielen Erkennt-

nisse in praktikable Programme. Der Hausarzt

spielt hierbei die entscheidende Rolle. 2003

gab die Deutsche Gesellschaft für Allgemein-

medizin (DEGAM) hierfür Leitlinien heraus

(www.degam-leitlinien.de).

Zunächst geht es um das Erkennen vermeid-

barer Stürze zu Hause. Die folgenden Fakto-

ren deuten auf ein erhöhtes Risiko hin:

� > 75 Jahre

� weiblich

� alleinstehend

� bereits mehrmals gestürzt

� einmal sturzbedingte Verletzung

� häufige nächtliche Toilettengänge

� Erkrankung wie Schlaganfall oder

Parkinson

Hochrisiko ______________________________

Auf Stürze in Heimen wird an dieser Stelle

nicht eingegangen. Über Stürze von Demenz-

Kranken stehen nur wenige Daten zur Ver-

fügung, auch zur Reduktion der Folgen bei

Z

95

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

V E R A N S T A L T U N G :

Hamburger Symposium

„Aktuelle Konzepte der Altersmedizin“ –

Der ältere Mensch im Krankenhaus

Themen:

Demenzen und Depressionen im Alter

Stürze, Prävention und Behandlung

11./12.11.2005, Klinikum Nord/Ochsenzoll,

Sozialtherapiezentrum Haus 81

Tel.: (0 40) 18 18 - 87 23 37 (Dr. Wächtler)

oder - 87 23 14 (PD Dr. Hofmann)

3. Aufstehen vom Stuhl: Man setzt sich auf

einem Stuhl, verschränkt die Arme, steht so

schnell wie möglich fünf Mal hintereinander

auf und setzt sich wieder hin. Die Beine sol-

len im Stand vollkommen gestreckt sein, die

Rückenlehne ist kurz zu berühren. Ist ein

Berühren der Armlehnen erforderlich, gilt der

Test von vornherein als pathologisch und

braucht nicht weiter durchgeführt zu werden.

Braucht man mehr als 15 Sekunden, um ohne

Unterstützung der Armlehne aufzustehen und

sich hinzusetzen, besteht Sturzgefahr.

Sturzprophylaxe ________________________

Es gibt einen Katalog gesicherter Maßnahmen

zur Sturzprophylaxe (siehe folgenden Absatz).

Bei den Resultaten der Trainingsprogramme

gilt ein wichtiger Merksatz: Die Ergebnisse

sind umso besser, je schwächer der ältere

Mensch ist. Besonders eingeschränkte Patien-

ten profitieren am meisten davon, vorausge-

setzt, sie trainieren regelmäßig. Dabei lässt

sich nicht nur der normale Abfall der Funk-

tionstüchtigkeit abfangen, sondern sogar

umkehren, gelegentlich sogar in völlig uner-

wartete, dramatische Erfolge.

� Training muss regelmäßig erfolgen

� Training senkt 30 % der Stürze pro Jahr

� Training senkt auch Depressivität und

Angst vor Stürzen

� Nachfrage durch Hausarzt: regelmäßige

Augenarztbesuche?

� Kontinenzbehandlung

� Anleitung zum Tragen von Hüftprotekto-

ren (maximal 30 % Akzeptanz)

� Schuhe mit Fersenhalt/Stoppersocken

� Wohnraumanpassung

Gesicherte Maßnahmen zur Sturzprävention

Bei Trainingsprogrammen stehen Kraftübungen

am Gerät, mit Hanteln oder Gewichtsman-

schetten und Übungen für Gleichgewicht/

Balance (z. B. mit Luftballon) im Vordergrund.

Aber auch Unterstützung von Koordination/

Flexibilität und Ausdauer (Gehen) sind sehr

sinnvoll. Als ebenso wirksam erwiesen sich

Tai Chi und Qi Gong. Der Hausarzt sollte

Kontaktadressen von Übungsangeboten in

seiner Region zur Verfügung haben. Dafür

kommen Seniorengruppen, Sportvereine oder

„Fitness“-Center in Frage, wobei die Trainings-

programme meist nach Einzelanleitung begon-

nen und in der Gruppe fortgeführt werden.

Da Training nur effizient ist, wenn es kontinu-

ierlich ausgeübt wird, „obliegt dem Hausarzt

die Pflicht“ der regelmäßigen Nachfrage (Kon-

trolleffekt).

Links:

www.degam-leitlinien.de

www.aktivinjedemalter.de

K O N T A K T

PD Dr. Werner HofmannZentrum für ÄltereAbteilung für Medizinische Geriatrie

Klinikum Nord – Heidberg & OchsenzollLangenhorner Chaussee 56022419 Hamburg

Mobil: (0 160) 901 32 077 (tägl. 24 Stunden)

Sekretariat: (0 40) 18 18 - 87 23 14/2

96

Mit einer Inzidenz von

3/100.000 Einwohner pro

Jahr ist das Schilddrüsen-

karzinom eine eher seltene

Tumorentität. Es handelt sich

jedoch um das häufigste endokrine Malignom,

und in den vergangenen Jahren war mehrfach

eine zunehmende Häufigkeit in unterschied-

lichen Ländern festzustellen.

Ihrer zellulären Herkunft entsprechend unter-

scheidet man differenzierte Schilddrüsenkarzi-

nome (papillär und follikulär), undifferenzierte

(anaplastische) und von den C-Zellen der

Schilddrüse ausgehende medulläre Maligno-

me (früher Hürthle-Zell-Tumor). Das Auftreten

von Metastasen eines andernorts lokalisierten

Malignoms in der Schilddrüse ist eher selten.

Während differenzierte Schilddrüsenkarzino-

me dreimal häufiger bei Frauen als bei Män-

nern auftreten, ergibt sich für die anderen For-

men ein ausgeglichenes Geschlechtsverhältnis.

Obwohl die Ätiologie des Schilddrüsenkarzi-

noms weitgehend unverstanden ist, sind gene-

tische Faktoren, insbesondere für das medul-

läre Schilddrüsenkarzinom (insbesondere

MEN 2-Syndrome), Jodmangel für das folliku-

läre und anaplastische sowie eine vorherge-

hende Strahlenexposition (deutlich steigende

Inzidenzen um Tschernobyl, Strahlentherapie,

besonders im Kindesalter) generell bedeutsam.

Als häufigste Form mit mehr als 70 % der

Fälle tritt das papilläre Karzinom mit einem

Altersgipfel von 30 –50 Jahren und einer über-

wiegend lymphogenen Filialisierung auf. Bei

einer sehr hohen Heilungsrate ergibt sich eine

Zehn-Jahres-Überlebensrate von 80 – 90 %.

Prognostisch bedeutsam sind Primärtumor-

größe, primärer Kapseldurchbruch sowie

lymphogene und Fernmetastasierung (Prädi-

lektionsorte sind Lunge und Knochen).

Follikuläre Karzinome (15 %) treten bei etwas

älteren Patienten (40 – 60 Jahre) auf, zeigen

früh eine Gefäßinvasion und häufig bereits

initial eine hämatogenen Aussaat mit Lunge,

Knochen, Gehirn und Leber als Prädilektions-

organe. Neben den auch für das papilläre

Karzinom geltenden Faktoren ist hier ein

höheres Lebensalter, das mit einer höheren

Aggressivität und schlechteren Jodspeicherung

einhergeht, prognostisch wichtig.

Anaplastische Schilddrüsenkarzinome sind

mit 2–3 % sehr selten und treten eher bei

älteren Patienten (ca. um das 65. Lebensjahr)

und vermehrt bei Männern auf. Meist handelt

es sich um extrem schnell wachsende Raum-

forderungen. Mehr als 50 % der Patienten

zeigen bereits primär eine Fernmetastasierung

sowie Invasion der Umgebung (25 % initiale

Trachealinvasion). Eine Jodspeicherung liegt

nicht vor.

Eine typische klinische Symptomatik existiert

nicht, und nur 25 % aller sonographisch dia-

gnostizierten Malignome haben ein klinisches

Korrelat. Beschwerden treten meist erst im

fortgeschrittenen Tumorstadium im Sinne

einer progredienten zervikalen Raumforde-

rung mit Halsschmerzen, Dysphagie, Horner

Syndrom, Atemnot und Heiserkeit auf. Eine

unspezifische Symptomatik mit Abgeschla-

genheit, Nachtschweiß, Gewichtsverlust und

Müdigkeit sollte jedoch immer grundsätzlich

an das Vorliegen einer malignen Erkrankung

denken lassen.

Bezüglich der Diagnostik liegt das Haupt-

problem in der häufigen Inzidenz knotiger

SchilddrüsenkarzinomBehandlungsoptionen beim radiojodrefraktären, inoperablen

D r . C l a u s B o l l i n g

P r o f . D r . B e r n h a r d L e i s n e r

P r o f . D r . A x e l - R a i n e r H a n a u s k e

M

O N K O L O G I E _______________________________________________________________________________________________________________

97

Schilddrüsenveränderungen (ca. 20 %) im

„Jodmangelgebiet“ Deutschland, von denen

etwa fünf % einer malignen Entartung ent-

sprechen. Eine sonographische Dignitäts-

bestimmung ist zwar nicht möglich, aber ein

unregelmäßiger Randsaum, eine starke Vasku-

larisation sowie Echoarmut deuten auf ein

Malignom hin, während ein Halo eher dage-

gen spricht. Ab einer Knotengröße von zehn

Millimetern ist als zweites Screening eine

Szintigraphie mit Tc-99m indiziert, mit der

sich „heiße“ und „kalte“ Knoten unterschei-

den lassen. 5 – 15 % der kalten Knoten haben

ein Malignom als Ursache. Die Indikation zur

Feinnadelpunktion (FNP) ergibt sich bei kal-

ten oder kühlen Knoten > 1 cm. Bestätigt sich

das Vorliegen eines Schilddrüsenkarzinoms

bzw. einer follikulären Veränderung, bei der

die zytologische Differenzierung zwischen

benigner und maligner Dignität nicht möglich

ist, ist eine weitere Diagnostik anzustreben.

Dazu gehört neben Sonographie und Szinti-

graphie die Bestimmung von TSH und ggf.

T3/4. Die präoperative Bestimmung des Thy-

reoglobulin (TG)-Spiegels hat keinen diagno-

stischen Wert, ist aber in der Verlaufsbeurtei-

lung sehr wichtig. Bei Verdacht auf ein

senhormonsubstitution empfohlen. In Erman-

gelung prospektiver Studien werden die Aus-

dehnung des operativen Vorgehens und die

Notwendigkeit der anschließenden Radiojod-

und Hormonbehandlung kontrovers diskutiert.

Gerade junge Patienten mit kleinen Tumor-

läsionen scheinen unter diesem Procedere

möglicherweise zu aggressiv behandelt zu

sein. Bei Vorliegen eines undifferenzierten

Karzinoms oder nach R1- oder R2-Resektion

eines differenzierten Karzinoms ohne Mög-

lichkeit der Nachresektion und Radiojodbe-

handlung ist eine perkutane Strahlentherapie

indiziert. Eine Wertigkeit der adjuvanten

Radiatio nach R0-Resektion und adäquater

Radiojodtherapie sowie beim medullären

Karzinom ist nicht nachgewiesen.

Nach erfolgreicher Therapie ist in der Nach-

sorge zunächst der TSH-Spiegel von zentraler

Bedeutung. Beim differenzierten Karzinom

sollte er 0,1– 0,2 µ U/l betragen, beim nicht

differenzierten Karzinom ist ein niedrig nor-

maler, beim anaplastischen und medullären

Karzinom ein normaler TSH-Wert anzustreben.

Das diagnostische Procedere sollte lebenslang

(es werden Spätrezidive nach über 10 Jahren

medulläres Malignom muss der Calcitonin-

spiegel bestimmt werden und ein Pentagastrin-

test sowie eine Genanalyse, unter Umständen

auch unter Einbeziehung der Familie, erfolgen

(multiple endokrine Neoplasie [MEN] 2a und

2b). Neben der üblichen präoperativen Dia-

gnostik ist insbesondere die Beurteilung einer

etwaigen lokalen oder Fernmetastasierung

wichtig. Dabei dürfen jodhaltige Medikamen-

te und besonders Kontrastmittel keinesfalls

gegeben werden, wenn das Jodspeicherver-

halten des Tumors unklar ist.

Die Heilungsrate des differenzierten Schild-

drüsenkarzinoms im Rahmen der multimoda-

len Therapie mit Operation, Radiojodbehand-

lung und gegebenenfalls externer Bestrahlung

ist insgesamt ausgezeichnet und erreicht bei

jungen Patienten mit kleinen Tumorläsionen

bis zu 95 %.

Die Primärtherapie besteht in der operativen

Tumorentfernung. Als Regeltherapie wird wei-

ter die (totale) Thyreoidektomie mit zentraler

Lymphknotendissektion, anschließender

Radiojodbehandlung und dauerhafter TSH-

Suppression durch entsprechende Schilddrü-

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________e Lungenmetastasierung bei folliku-lärem Schilddrüsenkarzinom:CT-Thorax vor Beginn der Chemo-therapie mit Pemetrexed und Paclitaxel(links) sowie nach sechs Zyklen (rechts).Partielle Remission mit einer Tumor-größenabnahme von 68 %.

e Lungenmetastasierung bei folliku-lärem Schilddrüsenkarzinom:CT-Thorax vor Beginn der Chemo-therapie mit Pemetrexed und Paclitaxel(links) sowie nach 19 Zyklen (rechts).Anhaltende partielle Remission miteiner Tumorgrößenabnahme von 94 %.

98

mit dann zunehmender Entdifferenzierung

und zunehmend fehlender Jodspeicherung

berichtet) und risikoorientiert durchgeführt

werden. Man unterscheidet dabei Patienten

mit niedrigem (ca. 75 %; pT1-3, pN0-1, pM0)

und hohem Risiko (ca. 25 %, pT4, jedes

pN/M und jedes pT/N, M1). Alle sechs Mona-

te, nach fünf Jahren jährlich sollte ein Basis-

programm aus Anamnese, Sonographie des

Halses, Thyreoglobulin- und Thyreoglobulin-

antikörper-Spiegel sowie alle zwei Jahre eine

Röntgen-Thoraxaufnahme erfolgen. Eine

Jod131-Ganzkörperszintigraphie erfolgt

3–4 Monate und ein Jahr nach Radiojodthera-

pie und sollte nur bei Hochrisiko-Patienten

alle zwei Jahre wiederholt werden. Ergeben

sich Anzeichen eines Rezidives, ist eine

weitergehende Diagnostik indiziert, die sich

nach Klinik, Befunden und biologischem

Tumorverhalten richtet. Vor allem bei fehlen-

der Radiojodspeicherung ergibt sich mögli-

cherweise z. B. die Indikation zum F-18-FDG-

PET. Beim medullären Karzinom muss das

Vorliegen einer hereditären Form untersucht

werden und gegebenenfalls die Suche nach

assoziierten Endokrinopathien erfolgen. Die

Bestimmung des Calcitonin- sowie CEA-Spie-

gels ist Teil der Basismaßnahmen. Bei Rezi-

divverdacht sind weitergehende Untersuchun-

gen auch unter Einbezug einer 111-In-Octre-

otid-Szintigraphie zu erwägen.

Trotz der insgesamt guten Prognose des diffe-

renzierten Schilddrüsenkarzinoms werden

Rezidivraten von ca. 20 bis 40 % angegeben.

Wesentliche Faktoren für das Auftreten eines

Rezidivs sind dabei Patientenalter, initiale

Tumorgröße und Stadium (< 1 cm im Durch-

messer mit guter Prognose), männliches

Geschlecht und das Fehlen einer Radiojod-

behandlung in der Primärtherapie (Mazzaferri

2002, Krausz 1993).

Zeigt sich im weiteren Verlauf ein Tumorrezi-

div, ist je nach dessen Ausdehnung und Loka-

lisation ein erneutes operatives und nuklear-

medizinisches Vorgehen anzustreben. In mehr

als einem Drittel der Rezidive wird dann

jedoch eine Entdifferenzierung der malignen

Zellen mit Verlust der schilddrüsenspezifi-

schen Funktion (TSH-Rezeptor, Jod- und

damit auch Radiojodaufnahme) beobachtet.

Erste Studien zur Redifferenzierungstherapie

mit Retinoiden, die eine erneute Radiojod-

speicherung zur Folge haben soll, zeigten

unterschiedliche Ergebnisse, so dass die

abschließende Beurteilung dieses Ansatzes

noch nicht möglich ist. Nur selten ist in dieser

Situation aufgrund der Tumorlokalisation ein

sinnvolles operatives Vorgehen möglich.

Damit sind diese Tumorrezidive den bekann-

ten Behandlungsmethoden nicht zugänglich

und neue Therapiekonzepte müssen erwogen

werden. Für die kombinierte Radiochemothe-

rapie mit Doxorubicin werden Ansprechraten

von 91 % mit einem medianen Überleben

von vier Jahren angegeben. Allerdings erlaubt

die Tumorlokalisation dieses Vorgehen nur

selten.

In der chemotherapeutischen Behandlung des

radiojodrefraktären inoperablen Schilddrüsen-

karzinoms wurden in den vergangenen

25 Jahren verschiedene Therapieregime ent-

wickelt, deren Ansprechraten von 9 bis 22 %

in der Monotherapie und bis zu 26 % in der

Kombinationsbehandlung mit einer maxima-

len Ansprechdauer von zwei Jahren als nicht

zufriedenstellend einzustufen sind. Den der-

zeitigen Therapiestandard stellt die Mono-

therapie mit Doxorubicin (Ansprechrate von

O N K O L O G I E _____________________________________________________________________________________________________________

Papilläres Schilddrüsenkarzinom:papillär gebauter Tumor mit zahlreichenPsammomkörperchen

Follikuläres Schilddrüsenkarzinom:Kapseldurchbruch, follikulärer Tumor mit dickerKapsel. Der Tumorkonoten ist zwar von einerNeokapsel bedeckt, hat aber eine imagienäreLinie entlang der ursprünglichen Kapsel über-schritten.

Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom:Anaplastischer solider Tumorknoten mit bizza-ren, großen Tumorzellen

99

9 bis 17 %) dar. Eine Heilung im Sinne einer

Vollremission ist unter dieser Behandlung

nicht zu erwarten, eine Therapieoptimierung

dringend anzustreben.

Unter Berücksichtigung der diesbezüglich

spärlichen präklinischen Daten scheint eine

Taxansensitivität des Schilddrüsenkarzinoms

vorzuliegen, so dass diese Chemotherapeuti-

kagruppe in der weiteren Therapieoptimie-

rung erwogen werden sollte. Im Rahmen

einer klinischen Studie mit Alimta und Pacli-

taxel wurden in der I. Medizinischen Abtei-

lung des AK St. Georg 13 Patienten mit einem

radiojodrefraktären, diffus metastasierten

Schilddrüsenkarzinom behandelt. Von diesen

zeigten erstaunlicherweise vier Patienten eine

zum Teil deutliche Rückläufigkeit der Tumor-

größe (97 % – 67 %), die sich langfristig (vier

Monate bis drei Jahre) erhalten ließ. Außer-

dem wurden zwei Patienten mit anaplasti-

schem Schilddrüsenkarzinom behandelt,

wobei sich hier zumindest in einem Fall eine

vorübergehende, wenn auch kurzzeitige Sta-

bilisierung (sechs Wochen) zeigte.

Das Nebenwirkungsprofil der Chemotherapie

zeichnete sich insbesondere durch Anämie,

Leukozytopenie, Alopezie und Fatigue aus.

Insgesamt ergab sich eine gute Verträglichkeit

der Chemotherapie mit zufrieden stellender

Lebensqualität unter der palliativen Behand-

lung. Auf Grundlage der vielversprechenden

Ergebnisse ist eine weitere chemotherapeuti-

sche Behandlung mit Alimta und Paclitaxel im

Rahmen einer derzeit geplanten Phase-II-Studie

vorgesehen.

L I T E R A T U R

1. Ain KB. Papillary thyroid carcinoma: Etiology, assessment, andtherapy. Endocrin Metab Clin North Am 1995;24:711

2. Grebe SK, Hay ID. Follicular thyroid cancer. Endocrinol MetabClin North Am. 1995 Dec;24(4):761-801.

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10. Graefe T, Lübbing C, Bolling C et al. Pemetrexed/Paclitaxel:Clinical Phase I Trial in advanced Solid Tumors. JCRCO2004;Vol 130 suppl 1, PO693

K O N T A K T

Prof. Dr. Axel-Rainer HanauskeDr. Claus BollingInnere Medizin/Internistische Onkologie

Allgemeines Krankenhaus St. GeorgLohmühlenstraße 5, 20099 Hamburg

Tel.: (0 40) 18 18 - 85 22 81Fax: (0 40) 18 18 - 85 21 37

E-Mail: sibylle.kriebel@ak-stgeorg.lbk-hh.de

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

100

In ihren Qualitätsberichten

legen die LBK-Kliniken

neben den üblichen Leis-

tungsdaten erstmalig in

Deutschland sonst nur

anonymisiert genutzte Informationen der

externen Qualitätssicherung offen und gehen

damit deutlich über die gesetzlichen Anforde-

rungen hinaus. Dies soll Patienten, Ärzten

und Kostenträgern helfen, die Leistungsfähig-

keit der einzelnen Kliniken und Fachabteilun-

gen miteinander zu vergleichen. Die Kranken-

häuser der LBK Hamburg GmbH möchten

damit die zukünftige Diskussion bewegen,

wie die Transparenz der Ergebnisqualität und

Patientensicherheit gefördert werden kann.

Krankenhäuser haben 2004 in 19 festgelegten

Leistungsbereichen 212 so genannte Quali-

tätsindikatoren gesammelt. Diese Informatio-

nen werden nun zur Messung und zum

bundesweiten anonymisierten Vergleich der

Medizin und Pflege verwendet. Die bislang

nur in den LBK-Kliniken transparente Darstel-

lung der von Patienten erwarteten Leistungen,

wie zum Beispiel das Maß der Gehfähigkeit

bei Entlassung nach hüftgelenknaher Femur-

fraktur, erleichtert die Beratung und fördert

das Vertrauen zwischen allen Beteiligten. Die

Erfahrung im Umgang mit diesen Qualitäts-

indikatoren zeigt, dass sich die Daten der

externen Qualitätssicherung trotz mancher

Einschränkungen nach einer Risikoadjustie-

rung zur Steuerung des internen Qualitäts-

managements eignen. So haben wir Optimie-

rungspotenziale erkannt und Maßnahmen

getroffen, die qualitativ hochwertige Versor-

gung unserer Patienten zu sichern und weiter

zu verbessern.

Die LBK Hamburg GmbH kooperiert unter

Wahrung aller datenschutzrechtlichen Bestim-

mungen mit Kostenträgern, Ärztekammer und

Verbraucherzentrale, um gemeinsam die tat-

sächliche Behandlungsqualität zu beurteilen.

Erster Partner in diesem innovativen Projekt

ist die Techniker Krankenkasse (TK). Die Zu-

sammenarbeit macht eine sektorenübergrei-

fende Darstellung der Patientenversorgung

möglich. So können Daten (z. B. aus Versi-

chertenbefragungen) über den ambulanten

und stationären Behandlungsverlauf vor, in

und nach der Klinik sowie Langzeitergebnisse

für Qualitätsmanagement und Patientenbera-

tung transparent gemacht werden. Die Ergeb-

nisse stehen allen Beteiligten zur Verfügung:

Kostenträger, Ärztekammer und Verbraucher-

zentrale können mit den gewonnenen Daten

besser beraten, die Kliniken erkennen, wie sie

ihre Patienten noch besser versorgen können.

Aufgrund des Umfangs der statistischen Daten

konnte die Ergebnisdarstellung in den Quali-

tätsberichten nur auszugsweise erfolgen. Über

weitere Ergebnisse werden wir auch an dieser

Stelle berichten.

Die Qualitätsberichte der LBK Hamburg

GmbH finden Sie im Internet unter:

www.lbk-hh.de oder auf den Eingangsseiten

der Krankenhäuser.

Transparenz der sektorenübergreifenden

Eine Herausforderung der Zukunft

Qualitätssicherung

M a r c o T e r g a u

L B K H a m b u r g G m b H , B e r e i c h Q u a l i t ä t s m a n a g e m e n t

I

101

Wir bauen! Wer diese Aus-

sage aus seinem Privatbe-

reich kennt, weiß, welche

Abenteuer sich dahinter ver-

bergen können. Wir, das

AK Barmbek, bauen nun ein Haus mit rund

3.300 Räumen und einer technischen Ausstat-

tung, die den modernsten Entwicklungen der

Medizin- und Kommunikationstechnik ent-

spricht.

Die zukunftsweisende technische Infrastruktur

ist die Voraussetzung für optimale Abläufe in

der Patientenversorgung. Diese Prozesse wer-

den zu einer schnellen und sicheren sowie

medizinisch hervorragenden Versorgung füh-

ren. Sie werden uns aber insbesondere die

Möglichkeit bieten, einen an den Bedürfnis-

sen der Patienten und der zuweisenden Ärzte

ausgerichteten Behandlungsprozess zu erbrin-

gen, der sich vom ersten Kontakt vor der Auf-

nahme bis zur Organisation der Nachbehand-

lung erstreckt. Grundlage hierfür ist die

Optimierung der Kommunikation mit allen an

der Behandlung Beteiligten innerhalb und

außerhalb des Krankenhauses. Um dies Ziel

zu erreichen, sind wir eine Kooperation mit

den Firmen Microsoft und Intel eingegangen.

Das neue AK Barmbek wird das Referenz-

krankenhaus in Europa für die IT-Entwicklung

im Gesundheitswesen. Ziel ist ein Kommuni-

kationsnetzwerk zwischen allen am Behand-

lungsprozess Beteiligten, vom Patienten über

Haus- und Facharzt bis zur Reha-Klinik oder

zum ambulanten Pflegedienst.

Der Umzug in den Neubau erfolgt am 10. De-

zember 2005. Die weitere Entwicklung der

Prozesse und Kommunikation wird mit dem

Umzug nicht abgeschlossen sein, sondern in

den nächsten Jahren kontinuierlich weiterent-

wickelt. Um einen klaren Standard zu doku-

mentieren, wird sich das AK Barmbek nach

KTQ zertifizieren lassen.

Ablauforganisation des Umzugs____________

Das Krankenhaus wird im Vollbetrieb mit

allen Patienten umziehen, d. h. bis zum

9. Dezember und ab dem 11. Dezember

werden alle Leistungen wie bisher zur Ver-

fügung stehen. Bis zum Umzug werden das

Krankenhaus und alle seine Abteilungen wie

bisher zu erreichen sein. Für den Neubau

werden wir im November einen Flyer mit den

neuen Telefonnummern versenden und im

Internet veröffentlichen.

Die Zentrale ist im Neubau unter der Ruf-

nummer (0 40) 18 18 - 82 0 zu erreichen.

Alle bisherigen Abteilungen werden im Neu-

bau fortgeführt. Allerdings werden durch das

altersbedingte Ausscheiden bisheriger Chef-

ärzte eine Reihe von Nachfolgern berufen.

Damit werden sich auch Abteilungsschwer-

punkte verändern. Hier ist besonders der ge-

plante Aufbau einer pneumologischen Abtei-

lung im neuen AK Barmbek hervorzuheben.

Tag der offenen Tür am 19. November ______

Für zuweisende Ärzte wird es am 9., 15.

und 16. November (jeweils 19 – 21 Uhr)

gesonderte Veranstaltungen mit Führungen

geben, Fragen hierzu beantwortet Frau Moor-

mann (Projektmanagement) unter

Tel. (0 40) 63 85 - 20 97.

E c k a r t B o e h n k e

W

AK Barmbek

Umzugins Krankenhaus der Zukunft

102

Die Bevölkerung in den

westlichen Industrienationen

wird immer älter. Damit

steigt auch der Anteil von

Personen mit reduzierter

Knochenmasse, d. h. mit latenter oder mani-

fester Osteoporose. Mit zunehmendem Le-

bensalter verlieren die knochenaufbauenden

Osteoblasten an Funktionsfähigkeit, während

die den Knochenabbau steuernden Osteo-

klasten aktiv bleiben und damit zu einer

negativen Bilanz unseres Knochenstoffwech-

sels beitragen.

Die höchste Knochendichte (Peak-Bone-Mass)

erreicht der Mensch um das 30. Lebensjahr.

Von da an nimmt bereits physiologisch die

Knochendichte Jahr für Jahr ab und erreicht

auch ohne besondere Einflussfaktoren um das

70. Lebensjahr den Bereich eines deutlich

erhöhten Frakturrisikos, d. h. von Knochen-

dichtewerten im Bereich der latenten Osteo-

porose. Je stärker daher der Anteil 70- und

80-jähriger bzw. hochbetagter Menschen in

unserer Bevölkerung wird, desto höher ist

auch bei physiologischem Knochenstoffwech-

sel der Anteil von Individuen mit einer Osteo-

porose.

Doch die „Zivilisation“ trägt auch durch wei-

tere Faktoren zur Zunahme osteoporose-

gefährdeter Männer und Frauen bei: Bewe-

gungsmangel und Nikotinabusus verstärken

das Osteoporose-Risiko bzw. -ausmaß drama-

tisch. Auch der Einsatz von Cortison-Präpara-

ten in der medizinischen Therapie von chro-

nisch-obstruktiven Atemwegserkrankungen,

rheumatischen Erkrankungen, Allergien und

anderen Leiden trägt erheblich zur Ausbildung

einer Osteoporose bei.

Gefährlich ist dabei die schleichende Abnah-

me des Knochenmineralgehaltes, der lange

symptomfrei fortschreitet, bis spontan (Wir-

belkörperfraktur) oder traumatisch (Sturz mit

Schenkelhalsfraktur) eine Komplikation auf-

tritt. Zur Prävention der genannten Komplika-

tionen sind Frühdiagnostik und gezielte medi-

kamentöse und verhaltungstherapeutische

Maßnahmen wichtig: Durch rechtzeitige Kno-

chendichtemessung bei Risiko-Personen (Post-

menopause, Untergewicht, Nikotinabusus,

Bewegungsmangel, längerfristige Steroid-The-

rapie) lässt sich die Osteoporose schon vor

derartigen Komplikationen erkennen und

behandeln.

Eine erste Risikoabschätzung ermöglichen

heute sonographische Knochendichtemess-

methoden. Die exakte Bestimmung der

Knochendichte und damit die exakte Feststel-

lung von Osteopenie oder Osteoporose als

Planungsgrundlage einer medikamentösen

Behandlung gelingt dagegen nur durch eine

duale Photonenabsorptionsmessung (DXA).

Die DXA-Knochendichtemessung erlaubt eine

gezielte Bestimmung des Knochenmineral-

salzgehaltes der einzelnen Wirbelkörper der

Lendenwirbelsäule ebenso wie des rechten

und linken Schenkelhalses. Mit modernen

DXA-Geräten lässt sich die Knochendichte

von Wirbelsäule, rechtem und linkem Schen-

kelhals innerhalb einer Untersuchungszeit

von etwa 15 Minuten exakt bestimmen. In

der Abteilung Rheumatologie und klinische

Immunologie des AK Eilbek steht Hamburgs

modernstes DXA-Gerät. Es erlaubt nicht nur

Messungen an Wirbelsäule und Oberschen-

kelknochen, sondern auch die Bestimmung

von Ganzkörperknochendichte sowie die

Untersuchung der Verteilung von Ganzkörper-

fett und Knochenmasse (Body Mass Composi-

ton). Damit werden zusätzliche Aussagen zu

Trainingszustand, Muskelmasse und zur Ver-

teilung von Knochen, Muskeln und Fett in

Bezug auf den Gesamtkörper möglich.

Die gemessene Knochendichte wird mit zwei

Parametern beschrieben: Durch den Vergleich

ZivilisationskrankheitKnochenschwundUrsache, Diagnostik und medikamentöse Therapieder Osteoporose

P r o f . D r . J ü r g e n W o l l e n h a u p t

D

R H E U M A T O L O G I E _________________________________________________________________________________________________

103

von individueller Knochendichte und durch-

schnittlicher Knochendichte der jeweiligen

alters- und geschlechtspezifischen Vergleichs-

gruppe (Z-Score) lässt sich die Abweichung

von den Durchschnittswerten der Altersver-

gleichsgruppe einschätzen. Abweichungen

des Z-Scores sind in der osteologischen Dia-

gnostik immer nur individuell zu bewerten.

Ausschlaggebend für das Frakturrisiko und

damit für die Frage einer Behandlungsbedürf-

tigkeit bei herabgesetzter Knochendichte ist

der T-Score. Der T-Score vergleicht die indivi-

duell gemessene Knochendichte mit der

durchschnittlichen Knochendichte in der

Lebensphase des höchsten Mineralgehaltes,

also der so genannten Peak-Bone-Mass. In

den T-Score gehen damit sowohl die physiolo-

gische Abnahme der Knochendichte mit

zunehmendem Alter als auch die individuel-

len zusätzlichen Einflussfaktoren additiv ein.

Liegt der T-Score unterhalb des Mittelwertes

-1 Standardabweichung, so liegt definitions-

gemäss eine Osteopenie vor. Bei deutlicher

Herabsetzung um mehr als 2,5 Standard-

abweichungen unterhalb des Mittelwertes

besteht eine Osteoporose. Aussagekräftige

Daten für die Abschätzung des individuellen

Frakturrisikos liefert damit allein der T-Score.

Therapeutisch lassen sich zwei Situationen

abgrenzen: Bei Osteopenie, d. h. herabgesetz-

ter Knochendichte mit T-Score von -1 bis -2,5

sind geeignete Verhaltensmaßregeln (Aufgabe

eines Nikotinabusus, Ausgleich von Unter-

gewicht, Förderung von Bewegung und Mus-

kelaufbau) sowie eine Kalzium- und Vitamin

D-reiche Ernährung bzw. entsprechende Sup-

plementation angezeigt.

Bei manifester Osteoporose, d. h. bei Herab-

setzung der Knochendichte auf weniger als

2,5 Standardabweichungen im Vergleich zur

Peak-Bone-Mass (T-Score niedriger als 2,5), ist

darüber hinaus eine spezifische medikamen-

töse Osteoporose-Therapie notwendig. Hierzu

stehen Bisphosphonate der dritten Genera-

tion, für Frauen Hormonrezeptor-Antagonisten

sowie seit Neuestem auch osteoanabol wir-

kende Medikamente neben Calcitonin zur

Verfügung. Östrogene werden heute nicht

mehr zur Prävention oder Therapie der Osteo-

porose verabreicht.

Eine Auswahl der wichtigsten für die Therapie

der postmenopausalen Osteoporose zugelas-

senen Medikamente und ihrer Dosierungen

zeigt die Tabelle. Grundlage zur Auswahl des

individuell am besten geeigneten Therapiean-

satzes sollte immer eine ausführliche osteolo-

gische Differentialdiagnostik sein, insbeson-

dere um die Therapie auf Begleiterkrankungen

oder andere Einflussfaktoren abzustimmen.

Mit der Etablierung eines eigenen osteologi-

schen Schwerpunktes bietet die Abteilung

Rheumatologie und klinische Immunologie

am AK Eilbek die qualifizierte Diagnostik mit

sonodensitometrischem Screening, DXA-Mes-

sung von Wirbelsäule und Schenkelhals,

Ganzkörperknochendichte- und Fettbestim-

mung sowie labortechnische Abklärung meta-

bolischer Knochenerkrankungen an. Dies ist

Grundlage für die Erarbeitung ganzheitlich

orientierter, individueller Therapiekonzepte

durch Ernährungsberatung, Behandlung von

Begleiterkrankungen und spezifische medika-

mentöse Therapie.

K O N T A K T

Prof. Dr. Jürgen WollenhauptAbteilung Rheumatologieund klinische Immunologie

AK EilbekFriedrichsberger Straße 6022081 Hamburg

Tel.: (0 40) 18 18 - 84 13 51Fax: (0 40) 18 18 - 84 13 50

E-Mail: wollenhaupt@rheumatologikum.de

Auswahl einiger der wichtigsten für die Behandlungbestimmter Osteoporoseformen in Deutschland zu-gelassenen spezifischen Medikamente

Medikam.-Gruppe Wirkstoff Präparat

Bisphosphonate Risedronat Actonel®

Alendronat Fosamax®

Selektive Östrogen- Raloxifen Evista®

rezeptor-Antagonisten

Strontiumverbindung Strontiumranelat Forsteo®

______________________________________________________________________________________________________________________________________________e Protokoll einer Knochendichtemessungmittels DXA an Wirbelsäule und Oberschenkel.

104

Osteoporotische

Ältere Menschen erleiden

häufiger Frakturen, das zeigt

die Inzidenz der Schenkel-

halsfrakturen: Sie ist bei

Patienten über 65 Jahren fast

10-mal so hoch wie bei jüngeren Patienten[9].

Ursächlich für die Brüche ist in den meisten

Fällen die idiopathische Osteoporose[8]. Das

Frakturrisiko betrifft am häufigsten den dista-

len Radius, das proximale Femur und den

Wirbelkörper. Welche Möglichkeiten hat die

moderne Unfallchirurgie zur Behandlung

osteoporotischer Frakturen?

Radius__________________________________

Die distale Radiusfraktur ist die häufigste

Fraktur des Menschen. Stabile metaphysäre

Frakturen ohne große Trümmerzonen werden

konservativ behandelt, instabile extraartikulä-

re bis hin zu den Gelenktrümmerfrakturen

dagegen operiert [11]. K-Drahtosteosynthesen,

Fixateur externe und nicht winkelstabile Plat-

Aktuelle Behandlungsmöglichkeiten

D r . J ü r g e n M a d e r t

P r o f . D r . C h r i s t o p h E g g e r s

Ä

1 2

C H I R U R G I E _______________________________________________________________________________________________________________

105

Frakturen

tenosteosynthesen haben bei bestehender

Osteoporose ohne gleichzeitige Defektauffül-

lung einen schweren Stand. Geeignet scheint

uns die winkelstabile Plattenosteosynthese

oder minimal-invasiv eingebrachte Ösen-

drähte mit Spongiosa-Unterfütterung. Als

Alternative bleibt bei hochgradiger Osteopo-

rose nach wie vor die konservative Therapie.

Proximales Femur ________________________

Pro Jahr werden in Deutschland etwa 90.000

Femurfrakturen mit einer jährlichen Steige-

rungsrate von 3 – 5 % versorgt. An erster Stelle

steht die mediale Schenkelhalsfraktur (57 %)

gefolgt vom pertrochanteren Bruch (42 %)[7].

Die derzeit eingesetzten Implantate sind häu-

fig aus Titan und damit sehr gewebefreund-

lich. Das ausgefeilte Design (z. B. die Nut in

der SH-Schraube des Gamma-Nagels) verhin-

dert eine große Anzahl von Komplikationen,

das gut abgestimmte Instrumentarium ermög-

licht eine schnelle und korrekte Implantation.

Die Indikationsstellung ist differenziert:

Eine stabile pertrochantere Femurfraktur wird

wegen der niedrigen Komplikationsrate mit

einer dynamischen Hüftschraube (Abb. 1)

versorgt, instabile pertrochantere oder subtro-

chantere Frakturen mit einem Gamma-Nagel

(Abb. 2). Er ist minimal-invasiv zu implantie-

ren und hochstabil.

Bei den medialen SH-Frakturen gelten als

Indikatoren neben dem Lebensalter die Kno-

chenqualität, die Bruchform, der Disloka-

tionsgrad, der Aktivitätslevel und die Neben-

diagnosen[10]. So werden zum Beispiel

Patienten mit einer eingestauchten SH-Fraktur,

älter als 75 Jahre und mit hoher Komorbidität

mit einer Schraubenosteosynthese versorgt,

Patienten mit einer dislozierten medialen SH-

Fraktur bei hohem Aktivitätslevel und geringer

Komorbidität dagegen mit einer dynamischen

Hüftschraube. Bei schlechter Knochenqualität

ist nach wie vor die Endoprothese mit diffe-

renzierter Indikationsstellung Verfahren der

Wahl. Totalendoprothesen haben eine längere

OP-Zeit, bedürfen einer höheren chirurgi-

schen Kunst, neigen vor allem bei Frakturver-

sorgung zur höheren Luxationsrate, haben

aber deutlich längere Standzeiten. Daher ist

die Duokopfprothese (Abb. 3) bei begrenzter

Lebenserwartung eine Alternative, deren Kom-

plikationsrate bei Beachtung der Implanta-

tionstechnik (Kapselverschluss, schräge Os-

teotomie, korrektes Eröffnen des Trochanter

major, korrekte Zementiertechnik, ausreichen-

der Offset) niedrig ist und deren Standzeit

sich inzwischen verbessert hat[4].

Wirbelsäule ____________________________

OP-Ziel ist bei Patienten mit einer Wirbelkör-

perfraktur die Dekompression neuraler Struk-

turen, Wiederherstellung der WS-Anatomie

und eventuell die Fusion. Je nach Ausmaß der

Zerstörung kommen als Stabilisierung die

reine Spondylodese oder die Spondylodese

mit ventraler Augmentation (corticospong.

3

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

106

Span, Cage etc.) in Frage. Die aktuellen Ver-

fahren erlauben meist eine frühe Belastbarkeit

und sichern das Rückenmark vor weiteren

Verletzungen. Bei einem Verlust von rund

40 Prozent Knochensubstanz, z. B. im Rah-

men der Osteoporose, nehmen Steifigkeit und

Festigkeit des Wirbelkörpers deutlich ab, häu-

fig kommt es zu Spontanfrakturen. Die Folge

ist eine Sinterung des Wirbelkörpers, even-

tuell eine Gibbusbildung, aus der eine geän-

derte Statik resultiert. Bei Patienten mit redu-

zierter Knochenstruktur zeigen sich schnell

die Grenzen etablierter Stabilisierungsverfah-

ren[5]: eingebrachte Schrauben wandern aus,

Knochenspäne, Cages brechen in Nachbar-

wirbel ein.

In den vergangenen Jahren hat sich hier

neben der Kyphoplastie die so genannte Ver-

tebroplastie mehr und mehr durchgesetzt.

Dabei wird der Wirbelkörper durch die Pedi-

kel percutan kanüliert. Über eine Metallhülse

wird unter Bildwandlerkontrolle hochflüssiger

Knochenzement injiziert (Abb. 4), der alle

Spalten und Defektzonen des Wirbelkörpers

ausfüllen soll (Abb. 5 + 6). Auf diese Weise

werden Steifigkeit und Festigkeit des Wirbel-

körpers erhöht[2], Mikrobewegungen vermin-

dert und Schmerzen deutlich reduziert[1].

Nach Untersuchungen von Liebschner[6] ge-

nügen rund 2,5 ml, das entspricht ungefähr

15 % des Wirbelkörpervolumens, um die prä-

traumatische Steifigkeit wieder herzustellen.

Indikationen für eine Vertebroplastie sind die

frische osteoporotische Wirbelkörperfraktur

und das persistierende Schmerzsyndrom bei

alten osteoporotischen Frakturen. Die in der

Literatur angegebenen Raten der Besserung

sind sehr hoch (65 – 90 %)[12], so dass das Ver-

fahren eine zunehmend breitere Anwendung

gefunden hat. Aufgrund der geringen Visko-

sität des Zements kann es zu Extrudaten kom-

men, die meist harmloser Natur sind[3]. Ernst-

hafte neurologische Komplikationen sind sehr

selten.

In der Chirurgisch-Traumatologischen Klinik

wurden seit 2002 101 Patienten mit osteopo-

rotischen Wirbelkörperfrakturen durch dieses

Verfahren mit gutem Erfolg versorgt. Die Ver-

tebroplastie hat sich als ausgezeichnetes Ver-

fahren zur Stabilisierung von osteoporoti-

schen Wirbelkörperfrakturen mit minimalem

operativem Trauma, sofortiger Stabilisierung

und anschließender rascher Mobilisierung

sowie einer geringen Komplikationsrate

bewährt.

4 5

C H I R U R G I E _______________________________________________________________________________________________________________

107

Fazit __________________________________

Am Grundprinzip der Versorgung osteoporoti-

scher Extremitätenfrakturen hat sich in den

vergangenen Jahren nicht viel geändert. Den-

noch ist ein deutlicher Fortschritt, bedingt

durch eine differenzierte Indikationsstellung,

bessere Implantate und Instrumente sowie

eine verfeinerte OP-Technik, zu verzeichnen.

Ein Novum ist die Versorgung von Wirbelfrak-

turen durch die Kypho- oder Vertebroplastie.

L I T E R A T U R

1. Barr JD, Barr MS, Lemley TJ, McCann RM. (2000) Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinalstabilizationSpine 8:923-8

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8 .Pfeifer M, Lehmann R, Minne HW (2001)Die Therapie der Osteoporose aus dem Blickwinkel einerEvidenz basierenden MedizinMed Klinik 96:270-80

6

K O N T A K T

Dr. Jürgen MadertLtd. OberarztAllgemeines Krankenhaus St. Georg

Chirurgisch-Traumatologische KlinikAbteilung für Unfall- undWiederherstellungschirurgie

Tel.: (0 40) 18 18 - 85 42 74Fax: (0 40) 18 18 - 85 37 70

E-Mail: madertj@aol.com

9 . Pollähne W, Minne HW (2001)Epidemiologie, Diagnostik und klinisches Bild der OsteoporoseBundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz1-2001:32-36

10. Raaymakers ELFB, Schafroth M (2002)Die mediale SchenkelhalsfrakturDer Unfallchir 105:178-186

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12. Truumees E (2002)Comparing Kyphoplasty and VertebroplastyAdvances in Osteop Fr Manag 1:114-23

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

108

Der Blutspendedienst Ham-

burg versorgt seit mehr als

50 Jahren Kliniken und Pra-

xen in der Metropolregion

Hamburg mit Blut und Blut-

produkten. Wir betreuen über 26.000 Blut-

spender, die regelmäßig in unseren lokalen

Blutspendediensten in Eilbek, Harburg, Ris-

sen, Bergedorf und Hamburg-Nord sowie in

Itzehoe, Neumünster und Pinneberg zum

Blutspenden kommen. Mehr als 73.000 Blut-

entnahmen werden von uns unter strengen

gesetzlichen Auflagen nach internationalen

Qualitätsstandards zu Fertigarzneimitteln ver-

arbeitet: Erythrozytenkonzentrat (EK), gefrore-

nes Frischplasma (GFP) und Thrombozyten-

konzentrat (TK).

Diese Standardblutprodukte sind für die trans-

fusionsmedizinische Versorgung der Patienten

in über 40 Krankenhäusern und 60 Arztpra-

xen lebensnotwendig (s. Abbildungen).

Allen aktiven Blutspendern, die uns dabei

helfen, danken wir für ihr soziales Engage-

ment und Verantwortungsgefühl sehr herzlich.

Leider spenden nur etwa zwei Prozent der

spendefähigen Hamburger Blut. Das ist zu

wenig! Wir brauchen dringend zusätzliche

Dauerblutspender, damit die regionale Selbst-

versorgung mit Blutprodukten auch langfristig

gesichert werden kann. Dieses ehrgeizige Ziel

verdient unsere volle Unterstützung.

Wir bitten Sie, uns bei der Werbung neuer

Blutspender zu helfen, indem Sie das beilie-

gende Plakat in Ihrem Wartezimmer aufhän-

gen und die Informationen für Blutspender

auslegen. Bei Bedarf schicken wir Ihnen gern

weitere Plakate und Informationsfaltblätter zu.

BlutspendedienstHamburg

K O N T A K T

Blutspendedienst HamburgZentralinstitut für Transfusionsmedizin

Eilbektal 11122089 Hamburg

www.blutspendehamburg.de

Servicetelefon: (0 40) 20 00 22 00

BSD Eilbek: (0 40) 18 18 - 84 25 66/7Sekretariat: (0 40) 18 18 - 84 25 51/2Fax: (0 40) 18 18 - 84 25 03

Prof. Dr. Alois PoschmannÄrztlicher Leiter

Lutz SchmidtHerstellungs-/Vertriebsleiter

E-Mail: alois.poschmann@zit.lbk-hh.deE-Mail: lutz.schmidt.@zit.lbk.-hh.de

D

109

Die Prävalenz osteoporoti-

scher Wirbelkörperfrakturen

nimmt nach Daten der EU

deutlich zu und wird für das

Jahr 2050 auf 37,3 Mio.

hochgerechnet (Jahr 2000: 23,7 Mio.). Die

Gruppe der Wirbelkörperfrakturen ist sehr

heterogen, so dass differenzierte Behand-

lungskonzepte erforderlich sind. In den ver-

gangenen Jahren haben die minimal-invasiven

Operationsmethoden Vertebroplastie und

Kyphoplastie die konservativen und operati-

ven Therapieoptionen deutlich erweitert.

Oft tritt eine Osteoporose erst durch osteopo-

rotische Frakturen in Erscheinung. Wirbelkör-

perfrakturen kommen dabei zwei bis drei Mal

häufiger vor als hüftnahe Frakturen [1]. Folge ist

beim alten Menschen häufig eine Hospitali-

sierung, die zu Langzeitmorbidität und Pflege-

bedürftigkeit sowie gesteigerter Mortalität

führt [2].

Bei einer osteoporotischen Wirbelkörperfrak-

tur kommt es meist durch ein Bagatelltrauma

zur Frakturierung der Deck- bzw. Bodenplatte

mit oder ohne Hinterkantenbeteiligung. Bio-

mechanisch wird damit der Schwerpunkt in

der sagittalen Achse ventralisiert. So entsteht

ein ungleiches Kräfteverhältnis mit vermehrter

Druckbelastung der vorderen Säule und

erhöhten Anforderungen an die dorsalen

Muskeln. Folgen sind eine Abnahme der

Ganggeschwindigkeit, Gleichgewichtsände-

rungen, vermehrte Muskelermüdung und ein

erhöhtes Risiko von Stürzen und weiteren

Frakturen [3]. Das Risiko, nach einer Wirbel-

körperfraktur eine weitere zu erleiden, ist im

Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe fünf-

fach erhöht. Mit jeder weiteren Fraktur nimmt

dieses Risiko zu [4].

Diagnostik ______________________________

Neben der typischen Klinik (akuter Rücken-

schmerz nach Bagatelltrauma) genügen meist

native Röntgenbilder der Wirbelsäule in zwei

Ebenen zur Diagnosefindung. Eine ergänzen-

de Kernspintomografie ist oft zur Identifika-

tion einer frischen Fraktur notwendig. Ausge-

schlossen werden muss eine infektiöse oder

neoplastische Grunderkrankung. Darüber hin-

aus gehört ein laborchemisches Osteoporose-

Screening zum Standard.

Agilon-Konzept __________________________

Die heterogene Gruppe der osteoporotischen

Wirbelkörperfrakturen unter Berücksichtigung

der individuellen Situation des Betroffenen zu

behandeln, erfordert ein differenziertes Kon-

zept. Neben Einleitung der medikamentösen

Standardtherapie dienen die weiteren Thera-

pieoptionen folgenden Zielen:

1. Schmerzreduktion bzw. -freiheit

2. Wiederherstellung der Mobilität

3. Prävention einer fortschreitenden Wirbel-

deformierung

4. Prävention weiterer Frakturen

5. Wiederherstellung oder Erhalt der physio-

logischen biomechanischen Achsverhält-

nisse

WirbelkörperbrücheEin differenziertes Konzept

Behandlung osteoporotischer

D

O R T H O P Ä D I E __________________________________________________________________________________________________________

e Fortschreitendes Einbrechen derWirbekörper L2 – L5D r . J a n S c h i l l i n g

110

Ausgenommen sind Frakturen mit einer aku-

ten neurologischen Komplikation, die sofort

dekomprimiert und stabilisiert werden müssen.

Bei stabilen Frakturen mit geringem Risiko

einer progredienten Segmentkyphosierung

erfolgt neben einer ausreichenden Analgesie

eine Mobilisierung unter intensiver physiothe-

rapeutischer und ergotherapeutischer Betreu-

ung in einer modernen Orthese (z.B. Sof-TEC®

dorso Fa. Bauerfeind), die vom Patienten selbst

gut zu handhaben ist. Oft kommt es zu Be-

schwerdepersistenz mit konsekutiver Immobi-

lisierung, weiterer Wirbelkörpersinterung und

letztlich keiner zufrieden stellenden Wieder-

aufnahme schmerzfreier Alltagsaktivität. Ist

dies nach sechs Wochen der Fall, so bietet

sich ein operatives Vorgehen an.

An Stelle der klassischen langstreckigen

dorso(ventralen) Fusion mit entsprechendem

Risiko bei den oft polymorbiden Patienten

etablierten sich in den vergangenen Jahren

minimal-invasive Operationen: Vertebroplastie

und Kyphoplastie. Diese Verfahren bieten eine

signifikante Schmerzreduktion [5]. Außerdem

kann eine weiteren Fraktursinterung mit Seg-

mentdeformierung vermieden werden. Die

Kyphoplastie macht sogar ein Wirbelkörper-

Realignment möglich.

Die Vertebroplastie wird seit 1987 zur Be-

handlung von Hämangiomwirbeln sowie seit

Mitte der 90-er Jahre auch bei osteoporoti-

schen und osteolytischen Wirbelkörperfraktu-

ren eingesetzt. Perkutan schiebt der Opera-

teur unter Lokal- oder Allgemeinanästhesie

eine Biopsienadel über einen bildwandler-

oder ct-plazierten K-Draht in den Wirbel-

körper vor. Nach Entfernen des Drahtes wird

über ein Spritzensystem unter hohem Druck

ein niedrig visköser PMMA-Zement in den

Wirbelkörper eingebracht. Die Stichinzisio-

nen werden abschließend verschlossen.

Die Kyphoplastie ist seit 1998 durch die FDA

in den USA zugelassen. Analog der Vertebro-

plastie werden dabei Nadeln unter BV-Kon-

trolle bipedikulär im frakturierten Wirbelkör-

per platziert. Über Arbeitstrokare werden Bal-

lonkatheter vorgeschoben und BV-kontrolliert

über eine Inflationsspritze unter Druckmes-

sung mit Kontrastmittel gefüllt. Ist die Wirbel-

körperhöhe wieder hergestellt, wird der

geschaffene Hohlraum nach Entfernung der

Katheter durch spezielle Zementapplikatoren

unter kontinuierlicher BV-Kontrolle mit dem

Knochenzement unter geringem Druck aufge-

füllt. Im Gegensatz zur Vertebroplastie hebt

die Ballonauffüllung nicht nur den Wirbelkör-

per an, sondern verdichtet auch die knöcher-

nen Wirbelkörperstrukturen. So wird ein

Zementaustritt vermieden. Nach Entfernen der

Trokare werden die Stichinzisionen verschlos-

sen. Für die Kyphoplastie (0 – 11,3 %) werden

deutlich weniger asymptomatische Zement-

austritte beschrieben als für die Vertebropla-

stie (20 – 67 %) [7]. Zudem ermöglicht dieses

Verfahren die minimal-invasive Korrektur von

Fehlstellungen. Im Schnitt ist die Aufrichtung

einer Segmentkyphose von 7–14° möglich [8].

Allerdings kann eine PMMA-Zementierung

O R T H O P Ä D I E ___________________________________________________________________________________________________________

1 2 3

654

Technik der Kyphoplastie: 1. Keilförmiger Wirbelkörper-Kompressionsbruch, 2. Einführen des Ballonkatheters, 3 – 4. Auffüllen des Ballons mit Kontrastmittel,5. Langsames Auffüllen mit Zement, 6. Mit Zementplombe stabilisierter Wirbelkörper (Quelle: Fa. Kyphon Inc.)

111

eine Fraktur des Nachbarwirbels provozie-

ren [9], indem der zementverstärkte, ehemals

frakturierte Wirbelkörper eine Mehrbelastung

der Nachbarwirbel auslöst. Das minimal-inva-

sive Verfahren der Kyphoplastie ist eine wert-

volle Ergänzung der Therapiemöglichkeiten

osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen. Die-

ses relativ sichere Operationsverfahren bietet

die Möglichkeit, die biomechanischen Ver-

hältnisse an der erkrankten Wirbelsäule

deutlich zu verbessern.

Kyphoplastie

� Vorteile:

Minimal-invasives, perkutanes Verfahren

Signifikante Schmerzreduktion

Schnelle Wiederherstellung der Mobilität

Aufrichtung des frakturierten Wirbelkörpers

� Nachteile:

Teures Verfahren

Fraktur von Nachbarwirbeln durch den

zementverstärkten Wirbel

Gefahr von Paravasaten

L I T E R A T U R

[1] Incidence of Vertebral Fractures in Europe: Results from theEPOS. J Bone Miner Res 2002;17(4):716-24

[2] Ringe J D, Rekonstruktion osteoporotischen Knochengewebesmit Teriparatid, Arzneimitteltherapie 2003; 21:194-199

[3] Gold D T, The Clinical Impact of Vertebral Fractures: Qualityof Life in Women with Osteoporosis, Bone March 1996,Vol 18 (3)

[4] Ross PD, Pre-Exisisting Fractures and Bone Mass predictvertebral fracture incidence in women. Ann Intern Med 1991;114(11):919-23

[5] Liebermann I H, Initial outcome and efficancy of kyphoplastyin the treatment of painful osteoporotic vertebral compressionfractures. Spine 2001; 26:1631-8

[6] Galibert P, Note preliminaire sur le traitement des angiomesvertrebraux par vertebroplastie acrylique percutanee.Neurochirurg 33: 166-67

[7] Meeder P-J, Kyphoplastie und Vertebroplastie bei Frakturenim hohen Alter. Chirurg 2003; 74:994-99

[8] Becker S, Experience with minimal invasive kyphoplasty inosteoporotic and tumor patients. Eur Spine J 2002; 11(Suppl 1/S21):55

[9] Berlemann U, Adjecent vertebral failure after vertebroplasty.A biomechanical invenstigation. JBJS Br 84/5:748-52

K O N T A K T

Agilon – AK EilbekAbteilung für Orthopädieund UnfallchirurgieÄrztlicher Leiter Prof. Dr. Ekkehard Hille

Tel.: (0 40) 18 18 - 84 13 32E-Mail: ekkehard.hille@ak-eilbek.lbk-hh.de

Orthopädische AmbulanzWirbelsäulensprechstunde

Dr. Jan Peter Schilling

Tel.: (0 40) 18 18 - 84 13 38Fax: (0 40) 18 18 - 84 13 31E-Mail: jan.schilling@ak-eilbek.lbk-hh.de

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

9a Kompressionsbruch, 9b mit Kontrastmittel gefüllter Ballon,9c und 9d aufgerichteter Wirbelkörper mit Zementplombe

7

8

9a 9b

9c 9d

34. Barmbeker Nephrologen

Gespräche:

Antikoagulation an Dialyse

06.10.2005, 16–18 Uhr,

AK Barmbek, Seminarraum im

Verwaltungsgebäude

Informationen unter

www.lbk-hh.de/medtropole

25 Jahre Paul-Sudeck-Gesellschaft

19.10.2005, 17 Uhr,

AK St. Georg, Sitzungssaal, Haus J

Paul-Sudeck-Gesellschaft –

Wissenschaftlicher Abend:

Sudeck’sche Dystrophie

19.10.2005, 19.30 Uhr,

AK St. Georg, Hörsaal, Haus B

Colorektales Karzinom:

Diagnostik, OP, Onkologie

19.10.2005, 16.30 Uhr,

AK Eilbek, Auditorium, Haus 7,

4. OG, Anmeldung per Fax:

(0 40) 18 18-84 16 00

Altonaer Neurotag:

1. Trigeminusneuralgie

Neue Fortbildungsreihe für

niedergelassene Ärzte

26.10.2005, 17 Uhr c.t.,

AK Altona, Carl-Bruck-Hörsaal

14. Hamburger MIC-Symposium

04.–05.11.2005 Handelskammer

Informationen unter

www.lbk-hh.de/medtropole

MKG-Chirurgie, Klinikum Nord:

OP-Kurs Sinus Lift

mit praktischen Übungen

04.–05.11.2005 (Fr. und Sa.)

Anmeldung: Fa. Straumann,

Veranstaltungsorganisation,

Postfach 6049, 79036 Freiburg

Mammakarzinomsymposium –

Diagnostik und Therapie

05.11.2005, 9 – 16 Uhr,

AK Altona, Carl-Bruck-Hörsaal

Transkulturelle Psychiatrie und

Migration

16.11.2005, 9 – 16 Uhr, Klinikum

Nord/Ochsenzoll, Haus 81

5. Hamburger Symposium

„Aktuelle Konzepte der Alters-

medizin“ – Der ältere Mensch

im Krankenhaus

11./12.11.2005, Klinikum

Nord/Ochsenzoll, Sozialtherapie-

zentrum Haus 81

Tel.: (0 40) 18 18-87 23 37

(Dr. Wächtler) oder

-87 23 14 (PD Dr. Hofmann)

Paul-Sudeck-Gesellschaft –

Wissenschaftlicher Abend:

Perioperatives Management, Dia-

gnostik-Screening-Prophylaxen

16.11.2005, 19 Uhr, AK St. Georg,

Hörsaal, Haus B

Postgraduiertenkurs des WAK

Intensivmedizin der DGAI für

Fach- und Oberärzte:

Organisation und Management

in der Intensivmedizin

08. – 09.12.2005, AK Altona,

Carl-Bruck-Hörsaal

Zertifizierte Stroke Unit –

Jeder Schlaganfall ist ein Notfall

26.10.2005, 18 – 20 Uhr,

Klinikum Nord/Heidberg

Info: Tel. (0 40) 18 18 - 87 20 02

(Dr. Moecke)

auf einen BlickV E R A N S T A L T U N G E N – 4 . Q U A R T A L 2 0 0 5

I M P R E S S U M

� R E D A K T I O NJens Oliver Bonnet (verantw.)Dr. Birger DulzDr. Sabine ErnstJochen FleethProf. Dr. Friedrich HagenmüllerDr. Annette Hager

PD Dr. Werner HofmannDr. Jan-Hauke JensPD Dr. Thomas KlössProf. Dr. Lutz LachenmayerDr. Jürgen MadertProf. Dr. Volker RagoschProf. Dr. Jobst von Scheel

PD Dr. Karl WagnerCornelia Wolf

� H E R A U S G E B E RLBK Hamburg, PressestelleJens Oliver Bonnet V.i.S.d.P.Friedrichsberger Straße 5622081 Hamburg

Tel.: (0 40 ) 1818 - 84 20 08Fax: (0 40 ) 1818 - 84 20 46E-Mail: presse@lbk-hh.de

Auflage: 15.000Erscheinungsweise:4 x jährlich

Hygienetage: Wundmanagement

– MRSA – Händehygiene

18. Oktober 2005, 11–15 Uhr,

AK Eilbek, Turn- und Sporthalle

Haus 6, EG

8. November 2005, 11–15 Uhr,

AK St. Georg, Konferenzraum

Haus A und Magistrale Haus F

Infos:

Susanne.Huggett@labor.lbk-hh.de

Kurse des Instituts für Notfall-

medizin (IfN)

Informationen und Anmeldung

unter www.ifn.lbk-hh.de

Instruktor „Paediatric life

support“ (ACLS)

18./19.11.2005, € 290,-

Institut für Notfallmedizin

Leitender Notarzt Krankenhaus

25./26.11.2005, € 290,-

Landesfeuerwehrschule Hamburg

Symposium „Auf den Kopf

gefallen“ des Kopfzentrums

26.11.2005, 10 – 14 Uhr,

Klinikum Nord

Informationen:

Tel. (0 40) 18 18 - 87 33 48

(Fr. Jürs/Fr. Redeker)

Aktualisierung der Fachkunde/Fachkenntnisse in der Röntgen-

diagnostik, Strahlentherapie und/oder Nuklearmedizin

Termine, Rückfragen und Anmeldung unter Tel. (0 40) 18 18 - 84 26 57

(Ilse Manecke)

www.lbk-hh.de/medtropole