MEX Das Mündliche Examen • Innere Medizin und Chirurgie

Bearbeitet vonVon Sonja Güthoff, Andrea Vogel, Abarmard-Maziar Zafari, Stephan Dützmann, Isabell Dützmann, Petra

Harrer, Theodor Klotz, Lisa Link, Doris Oberle, Jörg W. Oestmann, Stefanie Pottgießer, Torben Pottgießer,und Marco Schupp

2. Auflage 2017. Buch. XVIII, 508 S. SoftcoverISBN 978 3 437 41057 4

Format (B x L): 17 x 24 cm

Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und Innere Medizin

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DAS MÜNDLICHE EXAMEN

S. Güthoff P. Harrer T. Klotz L. Link D. Oberle S. Ophoven T. Pottgießer M. Schupp A. Vogel A. M. Zafari I. Dützmann S. Dützmann

2. Auflage

Innere Medizin und Chirurgie

Mit MEX hat man die letzte Hürde schon geschafft: „Du liest es, du verstehst es, du weißt es!“

Die mündliche Prüfung meistern mit den MEX-Titeln!

Mit den Büchern dieser Reihe ist jeder Medizinstudent bestens gewappnet, um den Prüfern in der mündlich- praktischen Prüfung des 2. Staatsexamens Rede und Antwort zu stehen.

Für den ersten Prüfungstag in der Praxis am Patientenbett erhalten Sie in Kapitel 2 detailliertes Wissen zu Diagnosegängen, Anamnese, Untersuchungsmethoden, Labor und Bildgebung. Doppelseiten mit farbig kodierten Flussdiagrammen in Kapitel 3 erleichtern die Differenzialdiagnose der häufigsten Leitsymptome. Zusätzlich gibt’s für den 2. Prüfungstag in Kapitel 4 und 5 eine Auswahl der wichtigsten und häufigsten Prüfungsprotokollfragen aufgebaut nach dem Frage-Antwort-Prinzip und die wichtigsten Fälle aller Fachrichtungen.▪ Garantiert professionell auftreten dank zahlreicher Tipps und Fakten zu Vorbereitung und Ablauf

des Mündlichen ▪ Die perfekte Anleitung für den 1. Prüfungstag am Krankenbett – Schritt für Schritt: Anamnese, Untersuchungsmethoden, Diagnostik

▪ Anschauliche Flussdiagramme der häufigsten Leitsymptome ▪ Optimale Vorbereitung auf die Patientenpräsentation durch alltags- und prüfungsrelevante Fälle ▪ Ideales Training nach dem Frage-Antwort-Prinzip anhand der aktuellsten Prüfungsprotokollfragen

Eine persönliche Sprache gibt tiefe Einblicke „live“ in die Prüfungssituation – verfasst von Prüfern, die wissen, was wirklich los ist!Hier bekommen Sie alles, was Sie für die letzte Hürde vor Ihrem Abschluss wissen müssen!

MEX Innere Medizin und ChirurgieKompendium für das Mündliche EXamen Güthoff, S., et al. 2. Aufl. 2017. 528 S., 220 farb. Abb., kt.ISBN 978-3-437-41057-4 € [D] 39,99 / € [A] 41,20

DAS MÜNDLICHE EXAMEN

Die MEX-Bände im Überblick

Praxis

und Theorie

für Tag

1 und 2

MEX Das Mündliche Examen NeurologieDimitriadis, K., München / Rémi, J., München / Bender, A., Maisach (Hrsg.) 2018. 264 S., 103 farb. Abb., kt.ISBN 978-3-437-41183-0 € [D] 34,99 / € [A] 36,–

Die mündliche Prüfung meistern mit dem MEX Neurologie! Ist Neurologie das Wahlfach: MEX Neurologie ist der ideale, umfassende Begleiter auch im PJ! Wenn Neurologie das zugeloste Fach ist: MEX ist bestens geeignet, auch wenn die Zeit knapp ist, denn lästiges Blättern in zahlreichen Büchern entfällt.

MEX Das Mündliche Examen AINS – Anästhesie, Intensiv-medizin, Notfallmedizin, SchmerztherapieTöpfer, L., Berlin / Remus, A., Berlin / Boldte, M., Olching / Kaiser, U., Hüttlingen / Keppeler, P., Hüttlingen / Pfeiffer, P., Gießen / Reuchsel, C., Jena / Vater, J., Göppingen2018. 244 S., 54 farb. Abb., 69 farb. Tab., kt.ISBN 978-3-437-41821-1 € [D] 34,99 / € [A] 36,–

Es reicht nicht länger nur Fragen und Antworten zu pauken. Praktisches Können ist gefragt! Dieses Kompendium bringt's auf den Punkt und führt alles Nötige für die neue mündlich-praktische Prüfung des 2. Staatsexamens für den Themenbereich Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin und Schmerztherapie (AINS) zusammen.

MEX Das Mündliche Examen AllgemeinmedizinBrandhuber, T., Grabenstädt / Wapler, P., Polling / Klein, R., Pfaffenhofen2018. 280 S., 71 farb. Abb., 60 farb. Tab., kt.ISBN 978-3-437-41831-0 € [D] 34,99 / € [A] 36,–

Mit MEX ist die letzte Hürde schon geschafft: ab 2020 wird Allgemeinmedizin zum Pflichtfach neben Chirurgie und Innerer Medizin.

36 2 Diagnostik, Methoden und Verfahren in der Anästhesiologie

2

anhand der folgenden drei Punkte bzw. -linien

(› Abb. 2.9):

• Vorstehender Dornfortsatz der Halswirbelsäule

(Vertebra prominens) → C7

• Linie zwischen den unteren Winkeln der Schul-

terblätter → h 7

• Verbindungslinie zwischen den Darmbeinschau-

feln (interkristale Linie) →: L4 bzw. L4/5

Eine SPA darf aufgrund der Gefahr der Verletzung

des Rückenmarks nur unterhalb des Conus medulla-

ris, also ausschließlich unterhalb L2/3 durchgeführt

werden. Die PDA kann dagegen auf jeder Höhe

durchgeführt werden. Die Punktionshöhe hängt da-

bei vom operativen Eingrif ab (› Tab. 2.18).

Indikationen, Kontraindikationen, der genaue

Ablauf einer Punktion sowie die möglichen Kompli-

kationen der Verfahren sind in › Kap. 4.2 und › Kap. 5.1.4 genauer beschrieben.

P L U S

Zur Beurteilung der Muskelkraft der unteren Extremitä-ten bei einer rückenmarksnahen Regionalanästhesie wird häufi g der Bromage-Score verwendet:Grad  0 = keine motorische Blockade, freie Bewegung von Beinen und FüßenGrad I = gestrecktes Bein kann nicht angehoben werden, nur Kniefl exion mit freier Bewegung der FüßeGrad II = keine Kniefl exion mit freier Bewegung der FüßeGrad  III = komplette motorische Blockade, keine Bein- und FußbewegungDie Dokumentation der Muskelkraft ist v. a. bei der PDA zur geburtshilfl ichen Analgesie entscheidend. Nur bei er-haltener Muskelkraft (Bromage Grad 0) und einer zusätz-lichen Kniebeuge dürfen die Frauen in Begleitung umher-gehen („walking epidural“).

T I P P

Wenn Sie bislang wenig mit der Regionalanästhesie zu tun hatten, sind Sie vielleicht unsicher, wie man die Tuo-hy-Kanüle (› Abb. 4.1), also die spezielle Kanüle für die Periduralanästhesie, ausspricht. Dabei ist es ganz ein-fach: „Tuhi“.

N O T F A L L M A N A G E M E N T

Eine Intoxikation durch Lokalanästhetika (LA) kann durch akzidentelle intravasale Gabe, aber auch durch Akkumu-lation aufgrund verminderter Metabolisierung oder durch hohe Resorptionsraten vom Wirkort entstehen. Sie äu-ßert sich durch zentralnervöse oder kardiale Symptome (› Tab. 2.19).Je nach Schwere der Intoxikation sind folgende Maßnah-men erforderlich:• Zufuhr des LA sofort unterbrechen• Sauerstoffgabe, bei Bedarf Intubation• Therapie von Krampfanfällen, z. B. durch Gabe von

Benzodiazepinen• Gabe von 20-prozentiger Lipidemulsion erwägen (im

Tierexperiment erfolgreich, wirkt wahrscheinlich über eine Umverteilung von lipophilem LA aus den Zellen)

• Bei Kreislaufstillstand CPRWird ein Patient wegen einer Lokalanästhetika-Into-xikation reanimationspfl ichtig, sind meist lange Reani-mationszeiten erforderlich, da die auftretenden Herz-rhythmusstörungen häufi g therapierefraktär sind.

Abb. 2.9 Anatomische Hilfslinien für die rückenmarksnahe Regionalanästhesie [L141]

Tab. 2.18 Empfohlene Punktionshöhen für die PDA in Abhängigkeit vom geplanten Eingriff

Eingriff Punktionshöhe

Thorakotomie Th2–6

Laparotomie (Oberbauch) Th6–10

Laparotomie (Unterbauch) Th8–10

Geburtshilfl iche Analgesie L2–3

Untere Extremität L1–4

+41821Töpfer.indb 36 18.10.2017 08:13:07

372.1 Anästhesie

2

Transfusion

Unabhängig davon, in welchem Fach Sie geprüt

werden, ist eine Frage zu Bluttransfusionen in der

Prüfung sehr wahrscheinlich. Vor allem sollten Sie

die Indikationsstellung der einzelnen Präparate

kennen:

• Erythrozytenkonzentrate: Hb-Wert in Kombi-

nation mit physiologischen Transfusionstriggern

(› Tab. 2.20, › Tab. 2.21).

• Plasma, z. B. FFP (Fresh Frozen Plasma): mani-

feste Blutungen oder drohende schwere Blutun-

gen vor invasiven Eingrif en mit Koagulopathie

(Nachweis z. B. durch Quick < 50 %, aPTT > 45 s,

Fibrinogen < 1 g/l).

• h rombozytenkonzentrate: bei klinischer Blu-

tungsneigung und h rombozytopenie; je nach

Grunderkrankung Transfusion bei h rombozy-

tenzahlen zwischen 5.000–20.000/μl; vor invasi-

ven Eingrif en werden höhere Werte von meist

> 20.000/μl bis > 100.000/μl angestrebt.

T I P P

Wenn Sie auf einen Prüfer stoßen, der transfusionsmedi-zinische Details abfragt, lohnt sich zur Vorbereitung ein Blick in die jeweils aktuellen „Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten“ der Bundesärz-tekammer.

Erythrozytenkonzentrate und Plasmapräparate

müssen (bis auf seltene Ausnahmen) AB0-kompati-

bel transfundiert werden, um eine lebensbedrohli-

che hämolytische Transfusionsreaktion zu vermei-

den. Diese Blutgruppenkompatibilität sollten Sie

unbedingt im Kopf haben (› Tab. 2.22).

Tab. 2.19 Symptome der Lokalanästhetika-Intoxikation

ZNS-Symptome Kardiale Symptome

• Metallischer Geschmack• Schwindel, Ohrensausen,

Übelkeit• Periorales Kribbeln oder

Taubheit• „Verwaschene Sprache“• Nystagmus• Somnolenz, Krampfanfall

• Herzrhythmusstörun-gen, z. B. ventrikuläre Extrasystolen

• Initial Hypertonie, im Verlauf Hypotonie

• Kreislaufstillstand

Tab. 2.20 Empfohlene Indikationen zur Transfusion von Erythrozytenkonzentraten*

Hb-Wert Transfusion indiziert?

≤ 6 g/dl(≤ 3,7 mmol/l)

• Ja, bei adäquater Kompensation und fehlenden Risikofaktoren sind ggf. aber auch niedrigere Werte tolerierbar

6–8 g/dl (3,7–5,0 mmol/l)

• Nein, wenn adäquate Kompensation und fehlende Risikofaktoren

• Ja, wenn eingeschränkte Kompensa-tion und Risikofaktoren (z. B. KHK, Herzinsuffi zienz, zerebrovaskuläre Insuffi zienz) vorhanden

• Ja, wenn Hinweise für anämische Hypoxie (› Tab. 2.21)

8–10 g/dl (5,0–6,2 mmol/l)

• Ja, wenn Hinweise für anämische Hypoxie (› Tab. 2.21)

> 10 g/dl (> 6,2 mmol/l)

• Nein

* modifi ziert nach: Querschnittsleitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten – 4. Aktualisier-te und überarbeitete Aufl age 2014

Tab. 2.21 Physiologische Transfusionstrigger (Hinweise auf anämische Hypoxie)

Kardiopulmonal • Tachykardie• Hypotonie• Dyspnoe

EKG-Veränderungen • Neu aufgetretene ST-Sen-kung oder ST-Hebung

• Neu aufgetretene Herz-rhythmusstörungen

Echokardiografi e • Neue regionale myokardia-le Wandbewegungsstörung

Gemischt- oder zentral-venöse Sauerstoff-sättigung

• < 60 %

Laktatazidose • pH-Wert < 7,35 und Lak-tat > 2 mmol/l

Tab. 2.22 Blutgruppenkompatibilität von Erythrozy-tenkonzentraten und Plasma

Blutgruppe des Patienten

Kompatible Erythrozyten-konzentrate

Kompatibles Plasma (z. B. FFP)

A A oder 0 A oder AB

B B oder 0 B oder AB

AB AB, A, B oder 0 AB

0 0 0, A, B oder AB

+41821Töpfer.indb 37 18.10.2017 08:13:07

38 2 Diagnostik, Methoden und Verfahren in der Anästhesiologie

2

M E R K EIn einer Notfallsituation mit unbekanntem Blutgruppen-status werden Erythrozytenkonzentrate der Blutgruppe 0 und FFP der Blutgruppe AB verabreicht.

Gern gefragt wird auch, wie Sie bei einer Transfusi-on vorgehen:• Aufk lärung des Patienten (wenn noch nicht ge-

schehen)• Überprüfen, ob Name, Vorname und Geburtsda-

tum des Patienten mit den Angaben auf dem Blutgruppenbefund und Konservenbegleitschein übereinstimmen

• Überprüfen, ob Konservennummer und Konser-venbegleitschein übereinstimmen

• Verfallsdatum und Unversehrtheit des Blutpro-dukts überprüfen

• Überprüfen, ob Blutgruppenbefund des Patienten identisch bzw. kompatibel mit Blutgruppe des Blutprodukts

• Gültigkeit der Kreuzprobe überprüfen• Durchführen des Bedside-Test (am Patienten-

bett!) und überprüfen, ob das Ergebnis mit dem Blutgruppenbefund des Patienten überein-stimmt

• Gabe des Blutprodukts über ein spezielles Trans-fusionssystem mit Filter über einen separaten i. v. Zugang (sonst Gefahr von Hämolyse oder Gerin-nungsaktivierung)

• Während der Transfusion Überwachung auf akut auftretende Nebenwirkungen

• Asservieren des leeren Blutprodukts für 24 Stun-den in einem geeigneten Kühlschrank

• Dokumentation von Transfusion und Verlauf

Strukturierte Patientenübergabe

Um beim Wechsel des Anästhesisten oder der post-operativen Übergabe des Patienten an das weiterbe-handelnde Personal im Aufwachraum keine wichti-gen Informationen zu vergessen, empfehlen die Fachgesellschaften eine strukturierte Übergabe. Dies wird sicher nicht in jeder Prüfung Thema sein, aber Sie sollten zumindest vom SBAR-Konzept gehört haben:

• Situation: Name, Alter, Geschlecht, Diagnose, operativer Eingriff/Intervention und Dringlich-keit, Anästhesieverfahren

• Background: relevante intraoperative Ereignisse, Komorbiditäten und relevante präoperative Be-funde, Allergien

• Assessment: aktueller Stand der OP, verabreichte Medikamente (z. B. laufende Perfusoren, letzte Gabe von Opioid, Muskelrelaxans, Antibiotikum) Monitoring, Zugänge, Volumentherapie/Ein- u. Ausfuhr, kumulativer Blutverlust, verabreichte/noch vorhandene Blutprodukte, letzte Laborwer-te

• Recommendation: Anordnungen des Operateurs, Lage der Drainagen, geplantes postoperatives Prozedere (Nachbeatmung, Intensivstation), postoperative Schmerztherapie

2.2 IntensivmedizinLars Töpfer

Viele Prüfungskandidaten haben Sorge, in der Prü-fung einen Intensivpatienten zugeteilt zu bekom-men. Vor allem, wenn sie während des Studiums oder im PJ wenig Berührung mit der Intensivmedi-zin hatten. Halten Sie sich aber vor Augen, dass sie das „Handwerkszeug“ von Anamnese und klinischer Untersuchung ja gut beherrschen und damit schon gut gerüstet sind. Wenn Sie ein paar Besonderheiten berücksichtigen, sind die Herausforderungen gar nicht mehr so groß.

T I P PIn der täglichen Arbeit auf der Intensivstation unter-scheiden sich Anamnese und körperliche Untersuchung natürlich abhängig davon, ob der Patient vital bedroht oder in einem stabilen Zustand ist. Bei instabilen und vital bedrohten Patienten werden die Maßnahmen wie in der Notfallmedizin (›Kap. 2.3) priorisiert, wobei Di-agnose und Therapie parallel durchgeführt werden. Im praktischen Teil der Prüfung werden Sie aber einen sta-bilen Patienten zugeteilt bekommen, bei dem Sie einen allgemeinen Untersuchungsgang und die intensivmedi-zinischen Überlegungen demonstrieren und schildern sollen.

+41821Töpfer.indb 38 18.10.2017 08:13:07

PLUS: Zusätzliches Wissen, das sich positiv auf die Benotung auswirkt

TEXT: Eine persönliche Sprache gibt tiefe Einblicke „live“ in die Prüfungssituation. Verfasst von Prüfern, die wissen, was wirklich los ist

Notfallmanagement: Vorgehen in akuten Notfallsituationen

Tabellen: Prägnante Übersichten erleichtern das Einprägen der enormen Stoffmengen

TIPP:Was der Prüfer wirklich sehen und hören will

MERKE: Wichtige Infos, die man in der Mündlichen parat haben muss

Die Vorteile der MEX-Reihe auf einen Blick

KAPITEL

1Im Folgenden i nden Sie alle wichtigen Fakten rund

um die Mündliche Prüfung. Der Text setzt sich zu-

sammen aus Tipps von einem Prül ing und einem

Prüfer.

1.1 Fakten zur Mündlichen Prüfung

Das dritte Staatsexamen bildet den krönenden Ab-

schluss Ihres Studiums: ein Jahr praktische Erfah-

rung mit dem theoretischen Detailwissen, das man

sich bereits für das IMPP im zweiten Staatsexamen

aneignen musste, führt nun hin auf die i nale Prü-

fung, in der man seine Kompetenz als zukünt iger

Assistenzarzt unter Beweis stellen muss. Für die

meisten zählt in der Vorbereitung einfach nur das

Bestehen der Ärztlichen Prüfung. Und doch gelingt

es vielen, hier ihre Gesamtnote zu verbessern. Das

Lernen für diese Prüfung unterscheidet sich deutlich

von allen anderen vorherhergehenden Prüfungen:

Alles, was Sie nun lernen und üben, werden Sie auch

in der Klinik benötigen. Nichts ist umsonst.

Die Prüfung wird an zwei aufeinanderfolgenden

Tagen abgehalten und umfasst für jeden Prül ing 45

bis 60 Minuten. Am ersten Tag erfolgt die Prüfung

als Patientenvorstellung (meist direkt am Kranken-

bett), anschließend werden klinisch-praktische Auf-

gaben (z. B. einzelne Organsysteme voruntersuchen)

und patientenbezogene Fragen aus den vier Fächern

sowie klinisch-theoretische Fragen und Fragen aus

den Querschnittsbereichen gestellt.

P L U S

Anforderungen laut aktueller Approbationsord-nung:1. Diagnosegang inklusive Differenzialdiagnostik:

– Anamneseerhebung

– klinische Untersuchung– ärztliche Gesprächsführung– Interpretation von Laborergebnissen

2. Kenntnisse der Pathophysiologie3. Therapieprinzipien

– Indikationen zu konservativer oder operativer Therapie

– Pharmaka und Regeln des Rezeptierens– gesundheitsökonomische Aspekte– Koordinierung von Behandlungsabläufen

4. Prävention, Rehabilitation und Medizinethik

In Kürze zusammengefasst: h eoretisch können Sie

alles geprüt werden, der durchschnittliche Ablauf

orientiert sich aber am ersten Tag ganz klar an der

Patientenvorstellung am Krankenbett. Der zweite

Tag i ndet meist in einem Seminarraum statt.

1.2 Was bedeutet die Prüfung formal?

Die Zahlenwerte des Physikums, des zweiten und

des dritten Staatsexamens werden addiert und die

Summe durch drei geteilt. Die Gesamtnote wird bis

auf die zweite Stelle hinter dem Komma errechnet.

1.3 Was bedeutet die Prüfung persönlich?

Während man sich auf die schrit lichen Examina

mittels Altfragen des IMPP bestens vorbereiten

kann, erwartet einen bei mündlichen Prüfungen im-

mer zunächst ein großes schwarzes Loch. Wer wird

der Prüfer sein; was verlangt er fachlich, formal, per-

sönlich? Wie setzt sich die Prüfungsgruppe zusam-

Jörg W. Oestmann und Lisa Link

Mündliche Prüfung: Fakten und Tipps

41057_Guethoff.indb 141057_Guethoff.indb 1 16.01.2017 13:53:0616.01.2017 13:53:06

KAPITEL Lisa Link

Diagnose und Differenzial-diagnose, wichtige Untersuchungsmethoden2

Die Diagnose ist das Herzstück des ärztlichen Han-

delns. Jede h erapie kann noch so umfassend und

wohlgemeint sein – beruht sie auf einer falschen Dia-

gnose, ist sie wertlos. Der Großteil des im Studium

vermittelten Wissens dient in letzter Instanz dazu,

möglichst rasch, tref sicher und umfassend eine Dia-

gnose stellen und die richtige h erapie daraus ableiten

zu können. Ob Sie auf der Station, in der Notaufnah-

me oder in der Prüfungssituation stecken – es erfor-

dert ein hohes Maß an Konzentration bei Anamnese,

körperlicher Untersuchung, Labordiagnostik, Bildge-

bung und sonstiger Diagnostik nichts zu vergessen

und möglichst unvoreingenommen allen Spuren

nachzugehen. Ein persönliches Konzept bewahrt Sie

in Stresssituationen davor, den Faden zu verlieren

oder wichtige Dif erenzialdiagnosen zu übersehen.

Dieses Kapitel soll Ihnen helfen, die einzelnen diag-

nostischen Schritte in der Mündlichen Prüfung syste-

matisch abzuarbeiten und prägnant zu präsentieren.

Ganz allgemein gilt für den Ablauf jeder Diagnos-

tik: vom Allgemeinen zum Speziellen und von kon-

servativ nach invasiv. Wer dem Prüfer nach der ers-

ten Fallbeschreibung „Sie wollen sicher auf … hinaus“

entgegenschmettert, riskiert, ernsthat vorgeführt zu

werden. Arbeiten Sie sich systematisch und mit Be-

dacht auf Ihre Verdachtsdiagnose hin und legen Sie

sich nicht zu früh fest. Natürlich werden Sie mitunter

in einer chirurgischen Notaufnahme erst Röntgenbil-

der anfordern, bevor Sie die Familienanamnese erhe-

ben oder in einer Uniklinik gleich mal ein MRT fah-

ren – aber das hat in der Prüfung nichts zu suchen.

T I P P

Immer schematisch vorgehen:1. Anamnese2. körperliche Untersuchung und Vitalzeichen3. Labor4. EKG5. Röntgen/Sonografi e6. CT/MRT/invasive Maßnahmen

Gerade in Fallbeschreibungen wird gerne nach Dif-

ferenzialdiagnosen gefragt – ein einfacher Weg um

herauszui nden, wie viel Wissen Sie mitbringen und

wie viel Sie sich herleiten können. Meist hat man

schon zu Beginn eine Verdachtsdiagnose und es fällt

gelegentlich schwer, diesen Pfad gedanklich zu ver-

lassen. Trainieren Sie sich eine persönliche Systema-

tik aller Felder an, in denen Sie nach Ursachen für

ein Symptom oder eine Erkrankung suchen müssen.

Folgende Stichworte decken beinahe alle Möglich-

keiten ab:

1. genetisch/angeboren

2. erworben

– metabolisch/nutritiv

– dysregulativ/hormonell

– degenerativ

– vaskulär

– entzündlich/immunologisch

– infektiös

– neoplastisch

– medikamentös/toxisch

– mechanisch

– neuromuskulär

3. sonstige/unklar/multifaktoriell

(nach Schölmerich/Pfreundschuh: Pathophysiolo-

gie)

T I P P

Nennen Sie nur Begriffe und Schlagworte, die pathophy-siologisch in dem entsprechenden Zusammenhang denk-bar sind und die Sie erklären können.

P L U S

Einprägsamer ist z. B. DIAGNOSE S:• Denke an:• Intoxikation/Medikamente• Achtung, Notfall• Gefäße und Blut• Neurologie/Psychiatrie• Onkologie

41057_Guethoff.indb 941057_Guethoff.indb 9 16.01.2017 13:53:0616.01.2017 13:53:06

10 2 Diagnose und Differenzial diagnose, wichtige Untersuchungsmethoden

2

• Stoffwechsel/Endokrinium• Entzündung/Infektion• Sonstiges

M E R K E

Was häufi g ist, ist häufi g. Keine Kolibris! Verges-sen Sie das IMPP, jetzt zählt die Klinik. Und dort gilt die-ser Leitsatz mehr als viele andere. Wer mit sämtlichen Notfällen zumindest theoretisch etwas anfangen kann und für die klassischen Fälle Diagnosestellung und The-rapie beherrscht, für den wird die Prüfung in den seltens-ten Fällen schlecht ausgehen. Erwähnen Sie keine Begriffe, die Sie nicht auch erklären können!

2.1 Anamnese

Wer noch kein zufriedenstellendes Schema für die

Anamnese hat, kann sich sehr umfangreich mit Lite-

ratur dazu eindecken; die Präsentation sollte jedoch

sowohl in der Prüfung als auch bei der Visite in der

Regel eher knapp ausfallen. Ein universelles Schema

sieht in Grundzügen so aus:

1. Name, Alter, Geschlecht, Grund der Einweisung/

Notfallaufnahme

2. Aktuelle Hauptsymptome

Symptomcharakterisierung: Lokalisation, Inten-

sität (VAS-Skala), Qualität, Dauer, Frequenz, frü-

here Episoden, auslösende Faktoren, verstärken-

de/erleichternde Faktoren, assoziierte Symptome

3. Medizinische Vorgeschichte

(akute/chronische Erkrankungen, Krankenhaus-

aufenthalte)

4. Chirurgische Vorgeschichte

(Traumata/Unfälle/Operationen)

5. Medikamente

(Dauermedikation, gelegentliche Einnahme,

Wirkstof , Dosierung, Dauer)

6. Allergien

(Medikamente, Kontrastmittel, Jod, Latex,

Pl aster, Lebensmittel etc.)

7. Systemübersicht

(allgemein, Kopf/Hals, respiratorisches System,

kardiovaskuläres System, gastrointestinales Sys-

tem, endokrinologisches System, urogenitales

System, muskuloskeletales System, Nervensystem)

8. Familienanamnese

(maligne, kardiovaskuläre, psychiatrische und

genetische Erkrankungen sowie Risikofaktoren

und Todesursachen bei Eltern/Großeltern/Ge-

schwistern/Kindern)

9. Sozialanamnese

(Zigarettenkonsum in pack years, Alkohol in Ge-

tränken pro Tag/Woche, sonstige Substanzen;

Familienstand, häusliches Umfeld; Reise- und Se-

xualanamnese; Barthel-Index/ECOG-Stadium)

P L U S

• Diabetiker und alte Menschen häufi g Symptom armut• Kinder und alte Menschen paradoxe Reaktionen,

untypische Symptome• völlig unklares Bild Rheumatologie/Immunologie,

Infektiologie, Intoxikationen

M E R K E

Das Leitsymptom sollte schön herausgearbeitet werden.Eine Merkhilfe für eine präzise Schmerzanamnese ist z. B. SOCRATES:• Site: exakte Lokalisation mit Fachterminus• Onset: Beginn/erste Episode• Characteristic: nozizeptiv (viszeral, ossär, myofaszial)

vs. neuropathischstechend/drückend/dumpf/reißend/brennend/elektrisierend kolikartig/kontinuierlich

• Radiation: Ausstrahlung• Associated Symptoms: Übelkeit, Schlafl osigkeit, Er-

schöpfung, Appetit etc.• Timing: Dauer, Verlauf• Exacerbation/Alleviation: auslösende/verstärkende/er-

leichternde Faktoren• Severity: z. B. Punktezahl auf der visuellen Analog-

skala in Ruhe und bei Belastung

2.2 Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung erfolgt je nach per-

sönlichen Vorlieben von Kopf bis Fuß, nach Or-

gansystemen geordnet oder so, dass der Patient

möglichst selten die Position ändern muss. Meist

wird eine Mischung aus allen drei Prinzipien durch-

geführt, wichtig ist nur, dass Sie nichts vergessen.

Jedes zu untersuchende System wird durch Inspekti-

on, Auskultation, Perkussion, Palpation und Funkti-

onsprüfung beurteilt.

41057_Guethoff.indb 1041057_Guethoff.indb 10 16.01.2017 13:53:0616.01.2017 13:53:06

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Leitsymptom

Untersuchung

Labor

invasiv

Bildgebung und

Funktionsdiagnostik

kurze Beschreibung

des Leitsymptoms

Erhärtung der

Verdachtsdiagnose

durch spezifische

Diagnostik

therapeutische

Maßnahmen

nach Bestätigung

der Verdachts-

diagnose

erste diagnostische

und therapeutische

Maßnahmen,

Durchführung bereits

vor Bestätigung der

Verdachtsdiagnose

für Verdachts-

diagnose

typische

Begleitsymptome

grüne

Farbabstufung:

je intensiver die Farbe,

desto invasiver

die Diagnostik

für Verdachts-

diagnose

typische Ausprägung

des Leitsymptoms

nach

Durchführung

der Erstmaßnahmen

und spezifischer

Einordnung

des Leitsymptoms

wahrscheinliche

Diagnose

Anamnese

41

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284 5 Fälle und Fragen der Inneren Medizin

5

Welche Medikamente verbessern die Prognose

bei Postinfarktpatienten?

Die sekundäre Prävention der koronaren Herz-

krankheit , die die aggressive Kontrolle von Risiko-

faktoren beinhaltet, wird durch die optimale An-

wendung folgender Medikamente erreicht:

• h rombozytenaggregationshemmer: ASS

100 mg/d. Clopidogrel (75 mg/d) Prasugrel/Ticag-

relor für 1 Jahr.

• Betablocker: senken die Häui gkeit arrhythmie-

bedingter plötzlicher Todesfälle nach Herzinfarkt

und gehören daher bei Fehlen von Kontraindika-

tionen zur Standardtherapie.

• CSE-Hemmer: Die große Bedeutung einer ag-

gressiven Cholesterinsenkung bei Postinfarktpa-

tienten zeigten mehrere Studien (4S-, CARE-,

LIPID-, LCAS-Studien). Dabei konnten die In-

farkthäui gkeit und die Gesamtmortalität um

ca. 30 % gesenkt werden. Das LDL-Cholesterin

sollte auf Werte < 70 mg/dl gesenkt werden.

• ACE-Hemmer: Nach einem Herzinfarkt kommt es

zu strukturellen Umbau- und Anpassungsprozes-

sen des Herzens (Ventricular Remodeling), die im

ungünstigen Fall zu einer Expansion des linken

Ventrikels mit Verschlechterung der Prognose füh-

ren. ACE-Hemmer können diesen negativen Pro-

zess bremsen und senken bei Patienten mit ver-

minderter Ejektionsfraktion die Gesamtmortalität.

Kardiomyopathien

Ich gebe Ihnen das Stichwort Kardiomyopathie.

Welche Arten kennen Sie?

T I P P

Manchmal werden irgendwelche Diagnosen in den Raum geworfen, und es wird abgewartet, was vom Prüfl ing kommt. Ein Glück, wenn man auch über seltenere Krank-heitsbilder etwas sagen kann. Auf keinen Fall antworten: „Dazu fällt mir nichts ein.“ Notfalls den Prüfer bitten, die Frage anders zu formulieren.

Unter Kardiomyopathien versteht man Erkrankun-

gen des Herzmuskels, die mit einer kardialen Funk-

tionsstörung einhergehen und deren Ursachen ent-

weder nicht bekannt sind oder die sekundär wegen

toxischer, entzündlicher, stof wechselbedingter und

hormoneller Veränderungen entstehen. Man unter-

teilt klinisch und morphologisch folgende, nach

Häui gkeit geordnete Arten von Kardiomyopathien:

• Dilatative Kardiomyopathie (häui gste Form,› Abb. 5.18): Dilatation vor allem des linken

Ventrikels mit verminderter Kontraktionsfähig-

keit. Dadurch Abnahme des Herzzeitvolumens

und Stauung des Blutes im „kleinen“ und später

„großen“ Kreislauf. Häui g treten zusätzlich

Herzrhythmusstörungen auf.

• Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) mit und

ohne Obstruktion: Dabei handelt es sich um eine

genetische Herzmuskelkrankheit, die durch eine

Mutation (Missense Mutation) in zumindest

1 der 10 Gene, die das Protein für das kardiale

Sarkomer kodieren, verursacht wird. Hier liegt

eine Störung der Dehnbarkeit des Herzmuskels

in der Diastole vor, die zu vermehrter Steii gkeit

führt, ein diastolischer Compliancefehler. Bei der

asymmetrischen Septumhypertrophie führt die

Myokardverdickung im Bereich der Herzscheide-

wand zur Verkleinerung des Ventrikels und evtl.

zur intraventrikulären Obstruktion der Ausl uss-

bahn. Häui g tritt eine Angina-pectoris-Sympto-

matik mit Rhythmusstörungen auf.

Abb. 5.18 Röntgen-Thorax bei dilatativer Kardiomyopathie [E591]

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3836.1 Die wichtigsten Fälle der Chirurgie

6

6.1.16 Kollaps und Thorakoabdomi-nalschmerz links, Ausstrahlung in die linke Schulter

Anamnese

Der 67-jährige Herr S. wird vom Rettungsdienst in

die Notaufnahme eingeliefert, nachdem er zu Hause

kollabiert und kurzzeitig nicht ansprechbar gewesen

sei. Ein ähnliches Ereignis sei bereits vor zwei Tagen

nach Gartenarbeiten vorgefallen: Er sei ausgerutscht

und auf die linke Seite gestürzt. Bei Aufnahme gibt

der Patient Schwindel und zunehmende Schmerzen

links thorakal mit Ausstrahlung in die linke Schulter

und im linken Oberbauch an. Anamnestisch sind ei-

ne arterielle Hypertonie und KHK bekannt.

Untersuchungsbefunde

67-jähriger wacher, ansprechbarer Patient, der un-

ruhig und blass wirkt. Puls 112/min, RR

95/60 mmHg.

Körperliche Untersuchung (› Abb. 6.25): h o-

rax: Kompressionsschmerz. Abdomen: im linken

Oberbauch druckschmerzhat bei leicht gespannter

Bauchdecke. Die linke Schulter ist frei beweglich oh-

ne Druckschmerz und äußere Verletzungszeichen.

Lungen: links basal abgeschwächtes Atemgeräusch.

Fragen und Antworten

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose und welche

Dif erenzialdiagnosen erwägen Sie?

Auf ällig sind das blasse Hautkolorit und die Unruhe

des Patienten, außerdem liegt bei einem Puls von 112/

min und einem RR von 95/60 mmHg ein positiver

Schockindex (Puls : RRsys >  1,0; normal <  0,5) vor.

Mögliche Ursachen einer Schocksymptomatik sind:

• Blutung und Hypovolämie

• Sepsis

• kardiogene Ursache

• Anaphylaxie

Zusammen mit den subjektiven Beschwerden links

thorakal mit Ausstrahlung in die linke Schulter

(Kehr-Zeichen ) sowie dem druckschmerzhat en

linken Oberbauch bei anamnestisch angegebenem

Sturzereignis vor zwei Tagen ist vorrangig an eine

Blutung durch eine Milzruptur zu denken.

Dif erenzialdiagnostisch kann die Schock- und

Beschwerdesymptomatik auch durch einen akuten

Myokardinfarkt oder eine Dissektion der thoraka-

len Aorta hervorgerufen werden, insbesondere auf-

grund der anamnestisch bekannten Risikofaktoren

wie Hypertonie und KHK.

M E R K E

Bei einer Milzverletzung kann die klinische Symptomatik zeitlich verzögert zum Sturzereignis erst nach einem In-tervall von mehreren Stunden bis zu über vier Wochen auftreten (= zweizeitige Ruptur).

Wie sichern Sie Ihre Verdachtsdiagnose?

Als schnell verfügbare Untersuchungsmethode er-

folgt umgehend eine Sonograi e von Abdomen und

h orax. Hierbei können die parenchymatösen Orga-

ne, wie Leber, Milz, Nieren und Pankreas sowie die

Aorta abdominalis beurteilt sowie nach freier Flüs-

sigkeit gefahndet werden. Im vorliegenden Fall kann

reichlich freie Flüssigkeit perisplenisch (Koller-

Pouch), perihepatisch (Morrison-Pouch) und im

Douglas-Raum als Hinweis auf eine intraabdomi-

nelle Blutung nachgewiesen werden.

Während die Leber mit homogenem Parenchym-

muster zur Darstellung kommt, ist eine sichere Be-

urteilung der Milz aufgrund einer Darmgasüberla-

gerung nicht möglich, sodass zur weiteren Abklä-

rung eine CT des Abdomens mit KM angezeigt ist.

Bei Herrn S. zeigt sich in der CT neben der bereits

sonograi sch nachgewiesenen freien Flüssigkeit, die

von ihren Dichtewerten (Hounsi eld-Einheiten) fri-

schem Blut entspricht, eine Verletzung der Milz am

unteren Pol (› Abb. 6.26). Abb. 6.25 [T580]

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