Microsoft Word - Anlagen LSKN_2
Anlagen
Zur
Ausschreibung der
Landwirtschaftskammer Niedersachsen
Vergabenummer:3-2017-00260
Status: Fassung vom 8.12.2017
Gesamtseitenzahl: 27
Nachfolgend aufgelistete Nachweise sind auszufllen und zu unterschreiben. Je nach Kennzeichnung haben der Bieter, jedes Mitglied einer Bietergemeinschaft und/oder jeder Nachunternehmer entsprechende Daten und Unterschriften zu leisten.
Anlagen-nummer
Bezeichnung der Dokumente
Bieter
Bieter-gemein-schaft
Nach-unter-nehmer
I
Eignungsprfung und Referenzen
|X|
II
Eigenerklrung fr nicht prqualifizierte Unternehmen
|X|
III
Erklrung nach 4 NTVergG
|X|
IV
Leistungsbeschreibung, Fragenkatalog
|X|
V
Preisblatt
|X|
VI
Ansprechpartner whrend des Vergabeverfahrens
|X|
VII
Erklrung zur Richtigkeit der Angaben im Angebot
|X|
VIII
Benennung von Nachunternehmern
|_|
IX
Verpflichtungserklrung der Nachunternehmer
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X
Erklrung der Bietergemeinschaft
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XI
Eigenerklrung zur Kenntnisnahme des Hinweises zu 165 GWB
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XII
Verpflichtungserklrung zur Wahrung der Informationssicherheit und des Datenschutzes
|X|
XIII
Schutzklausel
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XIV
Angebotskennzettel (fr Etiketten zustzlich als separates Dokument)
|X|
XV
Bieterfragen zur Vergabe Nr. (separates xls-Dokument)
|X|
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Anlage I: Eignungsprfung und Referenzen
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1Fragenkatalog
Die nachfolgend aufgefhrten Anforderungen an die Eignung sind vom Bieter wahrheitsgem zu beantworten. Die Feststellung, dass nicht wahrheitsgeme Angaben gemacht wurden, kann zur Aufhebung des Vertrages und Schadensersatzpflichten fhren.
Die Anforderungen sind speziell im Hinblick auf das betroffene Marktsegment zu beantworten (ein Verweis auf ein anderes Dokument, z. B. eine Bilanz, ist nicht zulssig und fhrt zur Abwertung) und ermglichen der Vergabestelle eine Entscheidung darber, ob der Bieter
die Befhigung und Erlaubnis zur Berufsausbung ( 44 VgV)
die wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfhigkeit ( 45 VgV)
und die technische und berufliche Leistungsfhigkeit ( 46 VgV)
besitzt. Fehlende Eignung fhrt zum Ausschluss des Bieters.
Neu gegrndete Unternehmen, die die geforderten Nachweise oder Angaben noch nicht oder nicht vollstndig erbringen knnen, haben darauf hinzuweisen und entsprechende andere Unterlagen (z. B. Unternehmensplanungen) vorzulegen, die eine Beurteilung in finanzieller, wirtschaftlicher sowie in fachlicher und technischer Hinsicht zulassen.
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1.1Bieterprofil/Marktposition
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1.1.1Geben Sie Namen, Grndungsjahr und Gesellschaftsform Ihres Unternehmens an.
Name:
Grndungsjahr:
Gesellschaftsform:
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1.1.2Stellen Sie Ihr Unternehmen und sein Leistungsspektrum kurz dar.
Hinweis: Antworten knnen auch auf einem gesonderten Blatt gemacht werden (sofern notwendig).
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1.1.3Geben Sie den Jahresumsatz (in Euro) Ihres Unternehmens jeweils fr die letzten drei abgeschlossenen Geschftsjahre an.
31.12.2011:
31.12.2012:
31.12.2013:
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1.1.4Benennen Sie die Gesamtzahl der fest angestellten Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Ihres Unternehmens jeweils fr die letzten drei Jahre.
31.12.2013:
31.12.2014:
31.12.2015:
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1.1.5Wo ist der Hauptsitz Ihres Unternehmens? In welchen Orten besitzen Sie Niederlassungen?
Hauptsitz:
Niederlassungen:
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1.2Projektspezifische Angaben
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1.2.1Alle zur Leistungserfllung dieser Rahmenvereinbarung eingesetzten Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen beherrschen die deutsche Sprache in Wort und Schrift.
|_| Ja|_| Nein
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1.2.2Es wird eine deutschsprachige Hotline fr die angebotenen Systeme unterhalten.
|_| Ja|_| Nein
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1.2.3 Eintragung in das Berufsregister Ihres Sitzes oder Wohnsitzes.
|_| Ich bin/wir sind im Handelsregister eingetragen.
|_| Ich bin/wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.
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1.2.4 Die Nachweise ber Ihren Partnerstatus sind dem Angebot beizufgen.
|_| Ja|_| Nein|_| Entfllt
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1.2.5 Auf Anforderung werde ich/werden wir zur Besttigung meiner/unserer Erklrung vorlegen:
Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug, Eintragung in der Handwerksrolle oder bei der Industrie- und Handelskammer, Bescheinigung ber den Partner-Status.
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1.2.6 Umweltmanagementmanahmen, die das Unternehmen whrend der Auftragsausfhrung anwendet:
|_| Entfllt
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1.2.7 Folgende Teile des Auftrags beabsichtigen wir als Unterauftrge zu vergeben:
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1.2.8 Anzahl und Qualifikation der technischen Fachkrfte, die im Zusammenhang mit der Leistungserbringung eingesetzt werden sollen:
Qualifikation
Anzahl
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1.2.9 Eignungsleihe
Nehmen Sie im Hinblick auf die erforderliche wirtschaftliche und finanzielle sowie die technische und berufliche Leistungsfhigkeit die Kapazitten anderer Unternehmen in Anspruch?
|_| Ja ich lege eine entsprechende Verpflichtungserklrung der Firma bei.
|_| Nein
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2Referenzen
Es ist mindestens ein Referenzprojekt aus den letzten drei Jahren zu nennen, bei denen der Gegenstand der Vergabe hinsichtlich des Liefergegenstands vergleichbar ist. Zur Angabe der Referenzen sind ausschlielich die nachfolgenden Formbltter zu nutzen.
Die Angaben zu den Referenzen mssen vollstndig erfolgen. Fehlende oder unzulssige Angaben knnen zum Ausschluss fhren.
Sofern vom Bieter mehr Referenzen als gefordert eingereicht werden, hat der Bieter die Referenz auszuwhlen und der Vergabestelle mit Angebotsabgabe bekannt zu geben, die in die Bewertung einflieen sollen.
Es muss sich um erfolgreich abgenommene Referenzen handeln!
Bei dem Auftragsvolumen reicht die Angabe einer Grenordnung, wie z.B. >EUR 150.000, ca. EUR 100.000 oder < EUR 50.000 aus.
Der Ansprechpartner soll die Angaben in der Referenzliste besttigen knnen und befugt sein, zur Qualitt der Auftragserfllung Angaben zu machen.
Fr jedes Projekt ist ein separates Formblatt auszufllen. Die geforderten Angaben sind, insoweit sie bekannt sind, einzutragen.
Die Referenzprojekte mssen abgeschlossen sein oder eine Laufzeit von zwei Jahren bereits berschritten haben!
Mindestens eine Referenzbescheinigung ist vorzulegen, aus der ersichtlich ist, dass bereits eine Dienstleistung wie die ausgeschriebene Leistung in vergleichbarem Umfang erbracht worden ist!
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2.1Referenzprojekt Nr. 1
Name des Projekts:
Auftraggeber:
Ansprechpartner:
Telefon, E-Mail:,
Ihr Beitrag zum Projekterfolg
|_| General-/Alleinunternehmer
|_| Nachunternehmer
|_| Teil einer Bietergemeinschaft
Gesamtprojekt
Ihr Anteil
Leistungszeitraum
Auftragsvolumen (netto)
Angefallene Personentage
Ihre Projektinhalte:
Kurze Beschreibung der erbrachten Leistungen:
,
Ort, Datum
Unterschrift/Firmenstempel
|_|
2.2Referenzprojekt Nr. 2
Name des Projekts:
Auftraggeber:
Ansprechpartner:
Telefon, E-Mail:,
Ihr Beitrag zum Projekterfolg
|_| General-/Alleinunternehmer
|_| Nachunternehmer
|_| Teil einer Bietergemeinschaft
Gesamtprojekt
Ihr Anteil
Leistungszeitraum
Auftragsvolumen (netto)
Angefallene Personentage
Ihre Projektinhalte:
Kurze Beschreibung der erbrachten Leistungen:
,
Ort, Datum
Unterschrift/Firmenstempel
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2.3Referenzprojekt Nr. 3
Name des Projekts:
Auftraggeber:
Ansprechpartner:
Telefon, E-Mail:,
Ihr Beitrag zum Projekterfolg
|_| General-/Alleinunternehmer
|_| Nachunternehmer
|_| Teil einer Bietergemeinschaft
Gesamtprojekt
Ihr Anteil
Leistungszeitraum
Auftragsvolumen (netto)
Angefallene Personentage
Ihre Projektinhalte:
Kurze Beschreibung der erbrachten Leistungen:
,
Ort, Datum
Unterschrift/Firmenstempel
|X|
Anlage II: Eigenerklrung fr nicht prqualifizierte Unternehmen im Vergabeverfahren mit der Nummer
Zum Angebot ber folgende Leistung/Lieferung: WASMON: Einrichtung von Messstellen fr Wasserhaushaltsuntersuchungen im Wald
Vergabeart
|X|
ffentliche Ausschreibung
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Offenes Verfahren
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Beschrnkte Ausschreibung
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Nichtoffenes Verfahren
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Freihndige Vergabe
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Verhandlungsverfahren
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Internationale NATO-Ausschreibung
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Wettbewerblicher Dialog
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Bieter*)
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Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft*)
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Nachunternehmer*)
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anderes Unternehmen*)
*) Zutreffendes ankreuzen
Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation
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Ich/wir erklre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch erffnet wurde, ein Antrag auf Erffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein
