Modellstudiengang Medizin Anamnese - mh-hannover.de · Modellstudiengang Medizin P s y c h o l o g i e / S o z i o l o g i e P s y c l g i e / z i o l o e Anamnese Aufzeichnungspflicht

Modellstudiengang

MedizinPsychologie/SoziologiePsychologie/Soziologie Anamnese

Exploration (Erkundung) und therapeutische Funktion (Arbeitsbündnis)

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Gestaltgesetz: „Das Ganze ist mehr als die Summe seiner Teile.“

griech. anamnesis = Rückerinnerung, Vorgeschichte

Informationen zur gesundheitlichen Vorgeschichte

Eigen- und Fremdanamnese

Psychodiagnostische Methode

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Aufzeichnungspflicht (Berufsordnung)

möglichst vollständig, eindeutig, nachvollziehbar

spätere Kontrollen einordnen

Revisionen ermöglichen

Beurteilung von Verläufen

juristische Auseinandersetzungen (Pat.; KV)

standardisierte Anamnesebögen / Untersuchungsbögen (fachgruppenspezifisch)

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Jede Anamnese ist eine individuelle Begegnung zwischen Patient und Arzt, bei der zunächst eine tragfähige und vertrauensvolle Beziehung aufgebaut wird. Daher ist eine der Situation angemessene Flexibilität unerlässlich.

…..trotzdem haben sich eine klare Struktur der Themen und spezifische kommunikative Techniken als effektiv erwiesen.

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MedizinPsychologie/SoziologiePsychologie/Soziologie Arten von Kommunkationsfähigkeiten:

• Inhaltliche Fähigkeiten (content skills)„was ich sage“

• Prozessfähigkeiten (process skills)„wie ich es sage“

• Wahrnehmungsfähigkeiten (perception skills)„was ich dabei fühle und denke“„wie ich mein Gegenüber wahrnehme“

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MedizinPsychologie/SoziologiePsychologie/Soziologie

Calgary-Cambridge-Schema(dt. Übersetzung)

Einführung in die aktuelle Konsultation

Sammeln von Informationen

Körperliche Untersuchung

• Vorbereitung• Herstellen einer Beziehung zum Patienten

• Gründe für die aktuelle Konsultation

• Exploration der Beschwerden des Patienten - aus biomedizinischer Perspektive- aus Patientenperspektive- im Hinblick auf den Kontext des

Beschwerdeauftretens

Auf zeige n ei ner S

t rukt ur i m ärzt li chen H

andel n

Auf bau einer B

eziehung zum P

ati enten

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MedizinPsychologie/SoziologiePsychologie/Soziologie Calgary-Cambridge-Guides

Aufzeige n ei ner S

t rukt ur i m ärzt li chen H

andel n

Auf bau einer B

eziehung zum P

ati entenKörperliche Untersuchung

Erklärung und weitere Planung

Abschluss der Konsultation

• Übermittlung korrekter Information in angemessener Menge

• Hilfestellungen für ein korrektes Erinnern und ein korrektes Verständnis geben

• Herstellen eines gemeinsamen Verständnisses

• Gemeinsame Planung therapeutischer Entscheidungen

• Finden eines sinnvollen Endpunkts der Konsultation

• Planung der folgenden Schritte

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Modellstudiengang

MedizinPsychologie/SoziologiePsychologie/Soziologie Struktur der (allg.med.) Anamnese

PsychosozialeAspekte (z. B.

Herkunft, Bildung, Arbeit/Finanzen,

Familie, Wohnung, Freizeit)

Medikamenten-anamnese

Familienanamneseund Stammbaum

Frühere Erkrankungen mit

Bezug zum Leitsymptom

Leitsymptom/e undaktuelle Anamnese

Systemüberblick

Auslösende Faktoren(inkl. Krankheits-

vorstellungendes Patienten = „Laienätiologie“)

Abgeschlossenemedizinische

Probleme

Berufsanamnese(med. relevanteExpositionen)

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MedizinPsychologie/SoziologiePsychologie/Soziologie Charakterisierung des Leitsymptoms

„Schmerzen im Unterschenkel“

Therapie- und Medikamenten-

anamneseLokalisation und Ausstrahlung

Qualität der Schmerzen

Schweregrad

Zeitliches Auftreten

Verstärkung/Abschwächung des Symptoms

Begleitsymptomatik

Grad der Behinderung / Beeinträchtigung

Zunächst freie Schilderung des Patienten ohne zu frühe Unterbrechung! Dann….

Modellstudiengang


Weitere Erkrankungen mit Bezug zum Leitsymptom und Medikation



anamnese

1) Möglichst vollständige Zusammenstellung noch akuter oder vermeintlich überwundener Krankheiten: z. B. KHK, Diabetes, Sportverletzungen, onkologische Erkrankungen, neurologische Erkrankungen etc.

2) Zusammenstellung aller Medikamente (auch nicht rezeptpflichtige Medikamente), Schmerzmittel; Einnahmeverhalten, mögliche Nebenwirkungen, Wechselwirkungen etc.

3) Zusammenstellung abgeschlossener schwerwiegender medizinischer Probleme

4) Weitere Risiken: Alkohol, Nikotin, Berufsgifte, etc.

Modellstudiengang

MedizinPsychologie/SoziologiePsychologie/Soziologie Auslösende Faktoren (Laienätiologie)



anamnese

Haben Sie selbst eine Vorstellung von den Ursachen Ihrer Erkrankung?

Gibt es Bezüge zu Ihrem beruflichen oder privater Leben?

…zu psychosozialen Belastungen?

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MedizinPsychologie/SoziologiePsychologie/Soziologie Systemüberblick

1) Allgemeinsymptome (Appetit, Durst, Schlaf, Gewicht, Schwitzen, Fieber….

2) Kopf und Hals (Schmerzen, Schwindel, Sehen, Schlucken, Zähne,…)

3) Lymphknoten (Schwellungen,…)

4) Thorax und Brust (Atem, Herz, Husten, etc.)

5) Abdomen (Stuhlgang, Schmerzen,…)

6) Harntrakt (Wasserlassen, Urin,…)

7) Geschlechtsorgane (Periode, Beschwerden, ED,…

8) Skelett (Gelenke, Wirbelsäule,…)

9) Neurologie (Gefühlsstörungen, Lähmungen, Anfallsleiden)

10) Haut

„Damit nichts übersehen wird,….“

Abschluss: „Wurde etwas vergessen?“

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MedizinPsychologie/SoziologiePsychologie/Soziologie Psychosoziale Anamnese

1) Herkunft

2) Ausbildung / Schulbildung

3) Beruf und berufliche Belastungen

4) Partnerschaft, Familie, Kinder

5) Wohnsituation

6) Freizeit und Interessen

7) Aktuelle psychische Belastungen

„Ich möchte etwas mehr über Sie und Ihr Leben erfahren,….“

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Allgemeine Anmerkungen zum Verständnis und zur Anwendung:

Dies ist ein Leitfaden, der in Abhängigkeit von den Gründen einer Konsultation nicht notwendigerweise Punkt für Punkt abgearbeitet werden muss.

Die vorgegebene Struktur sollte jedoch weitestgehend eingehalten werden.

Die im Leitfaden gelisteten Punkte sind Grundlage für die praktische Prüfung nach dem Ende des Moduls.

Zentrale kommunikative Fertigkeiten(Calgary-Cambridge-Schema, dt. Übersetzung)

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Einführung in die aktuelle Konsultation (Initiation-Phase)

Herstellen einer Beziehung zum Patienten:

1. Patient wird begrüßt, sein Name wird erfragt.

2. Arzt stellt sich vor, erklärt den Zweck und Verlauf der Konsultation, holt die Zustimmung zu bestimmten Vorgehensweisen/ evtl. Untersuchungen ein sofern notwendig.

3. Arzt zeigt Respekt und Interesse; nimmt Anteil an der Situation des Patienten.

Zentrale kommunikative Fertigkeiten(Calgary-Cambridge-Schema, dt. Übersetzung)

Modellstudiengang


Zentrale kommunikative Fertigkeiten(Initiation-Phase, Forts.)

Herstellen einer Beziehung zum Patienten:Gründe für die aktuelle Konsultation

4. Identifikation der Beschwerden oder die Themen, welche der Patient ansprechen möchte durch angemessene Einstiegsfragen

5. Arzt hört sich die Einstiegsäußerungen des Patienten an, ohne zu unterbrechen oder den Äußerungen eine Richtung zu geben

6. Bestätigt die Themen und Präferenzen des Patienten und geht auf mögliche weitere Probleme und Beschwerden ein.

7. Vereinbarung einer „Themenliste“, die sowohl die Wünsche des Patienten als auch des Arztes einschließt.

nach: Calgary-Cambridge-Schema

Modellstudiengang

MedizinPsychologie/SoziologiePsychologie/Soziologie Zentrale kommunikative Fertigkeiten

Exploration der Beschwerden des Patienten

8. Der Patient wird ermutigt, die Geschichte seiner Symptome in eigenen Worten zu schildern;

9. Arzt verwendet offene und geschlossene Fragetechniken;

10. Arzt hört aufmerksam zu, ermöglicht dem Patienten, seine Schilderungen ohne Unterbrechung zu beenden;

11. Erleichtert die Äußerungen den Patienten verbal und nonverbal, z.B. durch Ermutigung, Schweigen, Wiederholung, Zusammenfassung oder Interpretation;

12. Arzt nimmt verbale und nonverbale Äußerungen auf;

13. Klärt nicht ausreichende oder nicht ausreichend betonte Äußerungen des Patienten;


Modellstudiengang

MedizinPsychologie/SoziologiePsychologie/Soziologie Zentrale kommunikative Fertigkeiten

Exploration der Beschwerden des Patienten

14. Arzt fasst periodisch die Äußerungen des Patienten zusammen, um das eigene Verständnis der berichteten Beschwerden zu klären und um die eigene Interpretation abzusichern;

15. Arzt benutzt präzise und leicht verständliche Fragen und Kommentare, vermeidet oder erklärt fachsprachliche Ausdrücke;

16. Arzt präzisiert und setzt Zeitpunkte sowie die Reihenfolge von eingetretenen Ereignissen und Symptomen.


Modellstudiengang


Kommunikationsfähigkeiten in der ärztlichen Kommunikation:Leitfaden zum Vorgehen beim ärztlichen Gespräch(Übersetzung des Calgary- Cambridge- Schemas)

Zusätzliche Fertigkeiten und Kenntnisse zum Verstehen der Patientenperspektive

17. Aktive Exploration…- der Ideen des Patienten (z.B. subjektive

Krankheitstheorien) - Besorgnisse des Patienten hinsichtlich der

berichteten Beschwerden- Erwartungen des Patienten- Auswirkungen der berichteten Beschwerden auf

den Alltag des Patienten

18. Arzt ermutigt den Patienten, seine Gefühle zu äußern

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