„MODERNE ALLERGIEDIAGNOSTIK IN DER

PRAXIS – ZWISCHEN PRICK UND RAST/EAST

UND MOLEKULARER ALLERGIEDIAGNOSTIK“

Sebastian Dick

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Intrakutantestung

IgG im Serum

Prick-Test

Provokationstests (nasal, systemisch…)

RAST/EAST

Tryptase im Serum

Zelluläre Testverfahren (BAT, LTT … )

Molekulare Diagnostik

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Intrakutantestung

IgG im Serum

Prick-Test

Provokationstests (nasal, systemisch…)

RAST/EAST

Tryptase im Serum

Zelluläre Testverfahren (BAT, LTT … )

Molekulare Diagnostik

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Prick-Test (in vivo Diagnostik) vs RAST/EAST

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Prick-Test (in vivo Diagnostik) vs RAST/EAST Prick-Test (in vivo Diagnostik) in der Praxis oft primäres Testverfahren

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Prick-Test (in vivo Diagnostik) vs RAST/EAST Prick-Test (in vivo Diagnostik) in der Praxis oft primäres Testverfahren

Indikation für EAST (in vitro Diagnostik):

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Prick-Test (in vivo Diagnostik) vs RAST/EAST Prick-Test (in vivo Diagnostik) in der Praxis oft primäres Testverfahren

Indikation für EAST (in vitro Diagnostik):

Anamnestisch hochgradige Anaphylaxie mit Risiko einer erneuten

Reaktion im Rahmen von Prick-Test oder Intrakutantest

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Prick-Test (in vivo Diagnostik) vs RAST/EAST Prick-Test (in vivo Diagnostik) in der Praxis oft primäres Testverfahren

Indikation für EAST (in vitro Diagnostik):

Anamnestisch hochgradige Anaphylaxie mit Risiko einer erneuten

Reaktion im Rahmen von Prick-Test oder Intrakutantest

Anamnestisch schwere kutane Spätreaktion (z.B. Steve-Johnson-

Syndrom) mit erhöhtem Risiko einer erneuten schweren Reaktion im

Rahmen der Epikutantestung

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Prick-Test (in vivo Diagnostik) vs RAST/EAST Prick-Test (in vivo Diagnostik) in der Praxis oft primäres Testverfahren

Indikation für EAST (in vitro Diagnostik):

Anamnestisch hochgradige Anaphylaxie mit Risiko einer erneuten

Reaktion im Rahmen von Prick-Test oder Intrakutantest

Anamnestisch schwere kutane Spätreaktion (z.B. Steve-Johnson-

Syndrom) mit erhöhtem Risiko einer erneuten schweren Reaktion im

Rahmen der Epikutantestung

Diskrepanz zwischen Hauttest-Befunden und allergologischer

Anamnese

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Prick-Test (in vivo Diagnostik) vs RAST/EAST Prick-Test (in vivo Diagnostik) in der Praxis oft primäres Testverfahren

Indikation für EAST (in vitro Diagnostik):

Anamnestisch hochgradige Anaphylaxie mit Risiko einer erneuten

Reaktion im Rahmen von Prick-Test oder Intrakutantest

Anamnestisch schwere kutane Spätreaktion (z.B. Steve-Johnson-

Syndrom) mit erhöhtem Risiko einer erneuten schweren Reaktion im

Rahmen der Epikutantestung

Diskrepanz zwischen Hauttest-Befunden und allergologischer

Anamnese

falsch negative oder falsch positive Befunde bei der ‚in vivo-Testung‘

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Prick-Test (in vivo Diagnostik) vs RAST/EAST Prick-Test (in vivo Diagnostik) in der Praxis oft primäres Testverfahren

Indikation für EAST (in vitro Diagnostik):

Anamnestisch hochgradige Anaphylaxie mit Risiko einer erneuten

Reaktion im Rahmen von Prick-Test oder Intrakutantest

Anamnestisch schwere kutane Spätreaktion (z.B. Steve-Johnson-

Syndrom) mit erhöhtem Risiko einer erneuten schweren Reaktion im

Rahmen der Epikutantestung

Diskrepanz zwischen Hauttest-Befunden und allergologischer

Anamnese

falsch negative oder falsch positive Befunde bei der ‚in vivo-Testung‘

junges Alter des Kindes (z.B. junger Säugling)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Prick-Test (in vivo Diagnostik) vs RAST/EAST Indikation für EAST (in vitro Diagnostik):

Manifeste Hauterkrankung (z.B. exazerbiertes Atopisches Ekzem)

Schwere Begleiterkrankungen (z.B. kardiale Erkrankungen)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Prick-Test (in vivo Diagnostik) vs RAST/EAST Indikation für EAST (in vitro Diagnostik):

Manifeste Hauterkrankung (z.B. exazerbiertes Atopisches Ekzem)

Schwere Begleiterkrankungen (z.B. kardiale Erkrankungen)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre) Bekannte bronchiale Hyperreagibilität, Fußballerin, kein Salbutamol

vorhanden, keine ICS-Therapie

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre) Bekannte bronchiale Hyperreagibilität, Fußballerin, kein Salbutamol

vorhanden, keine ICS-Therapie

Sensibilisierung auf Birke und Erle (Prick-Testung bei Vorstellung

anbei)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre) Bekannte bronchiale Hyperreagibilität, Fußballerin, kein Salbutamol

vorhanden, keine ICS-Therapie

Sensibilisierung auf Birke und Erle (Prick-Testung bei Vorstellung

anbei)

Vor ca. 1 Jahr Einnahme von M&Ms, danach Kribbeln im Hals

verspürt, keine Urtikaria, keine Dyspnoe, kein Erbrechen oder

Durchfall bei stets stabilem Kreislauf

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre) Bekannte bronchiale Hyperreagibilität, Fußballerin, kein Salbutamol

vorhanden, keine ICS-Therapie

Sensibilisierung auf Birke und Erle (Prick-Testung bei Vorstellung

anbei)

Vor ca. 1 Jahr Einnahme von M&Ms, danach Kribbeln im Hals

verspürt, keine Urtikaria, keine Dyspnoe, kein Erbrechen oder

Durchfall bei stets stabilem Kreislauf

Vor ca. 6 Monaten dann erneute Einnahme von Erdnüssen, daraufhin

ähnliche Symptomatik wie oben

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre) Bekannte bronchiale Hyperreagibilität, Fußballerin, kein Salbutamol

vorhanden, keine ICS-Therapie

Sensibilisierung auf Birke und Erle (Prick-Testung bei Vorstellung

anbei)

Vor ca. 1 Jahr Einnahme von M&Ms, danach Kribbeln im Hals

verspürt, keine Urtikaria, keine Dyspnoe, kein Erbrechen oder

Durchfall bei stets stabilem Kreislauf

Vor ca. 6 Monaten dann erneute Einnahme von Erdnüssen, daraufhin

ähnliche Symptomatik wie oben

Daraufhin Verschreibung eines Notfallsets durch die Kinderärztin in

Form von Cortisonsaft, Adrenalin-Autoinjektor und Cetirizin-Tropfen

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre) Bekannte bronchiale Hyperreagibilität, Fußballerin, kein Salbutamol

vorhanden, keine ICS-Therapie

Sensibilisierung auf Birke und Erle (Prick-Testung bei Vorstellung anbei)

Vor ca. 1 Jahr Einnahme von M&Ms, danach Kribbeln im Hals verspürt, keine Urtikaria, keine Dyspnoe, kein Erbrechen oder Durchfall bei stets stabilem Kreislauf

Vor ca. 6 Monaten dann erneute Einnahme von Erdnüssen, daraufhin ähnliche Symptomatik wie oben

Daraufhin Verschreibung eines Notfallsets durch die Kinderärztin in Form von Cortisonsaft, Adrenalin-Autoinjektor und Cetirizin-Tropfen

Nun Vorstellung in der Kinder-Tagesklinik zwecks Festlegung des weiteren Procederes bzw. ‚zweite Meinung‘

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Was nun ?

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre) RAST-Testungen:

Erdnuss: RAST 1 ( rAra h2 und rAra h9: RAST 0; rAra h8: RAST 1)

Haselnüsse: RAST 0 (rCor a1: RAST 1; rCor a8: RAST 0)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre) RAST-Testungen:

Erdnuss: RAST 1 ( rAra h2 und rAra h9: RAS

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre) RAST-Testungen:

Erdnuss: RAST 1 ( rAra h2 und rAra h9: RAST 0; rAra h8: RAST 1)

Haselnüsse: RAST 0 (rCor a1: RAST 1; rCor a8: RAST 0)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre) RAST-Testungen:

Erdnuss: RAST 1 ( rAra h2 und rAra h9: RAST 0; rAra h8: RAST 1)

Haselnüsse: RAST 0 (rCor a1: RAST 1; rCor a8: RAST 0)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre) RAST-Testungen:

Erdnuss: RAST 1 ( rAra h2 und rAra h9: RAST 0; rAra h8: RAST 1)

Haselnüsse: RAST 0 (rCor a1: RAST 1; rCor a8: RAST 0)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre) Summary:

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre)

Vor ca. 1 Jahr Einnahme von M&Ms, danach Kribbeln im Hals

verspürt, keine Urtikaria, keine Dyspnoe, kein Erbrechen oder

Durchfall bei stets stabilem Kreislauf

Vor ca. 6 Monaten dann erneute Einnahme von Erdnüssen, daraufhin

ähnliche Symptomatik wie oben

Daraufhin Verschreibung eines Notfallsets durch die Kinderärztin in

Form von Cortisonsaft, Adrenalin-Autoinjektor und Cetirizin-Tropfen

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre)

Vor ca. 1 Jahr Einnahme von M&Ms, danach Kribbeln im Hals

verspürt, keine Urtikaria, keine Dyspnoe, kein Erbrechen oder

Durchfall bei stets stabilem Kreislauf

Vor ca. 6 Monaten dann erneute Einnahme von Erdnüssen, daraufhin

ähnliche Symptomatik wie oben

Daraufhin Verschreibung eines Notfallsets durch die Kinderärztin in

Form von Cortisonsaft, Adrenalin-Autoinjektor und Cetirizin-Tropfen

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre) Summary

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre) Summary

Anaphylaxie, Grad 0 nach Ring: Definitionsgemäß keine

schwergradige Anaphylaxie nach Einnahme von Erdnüssen

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre) Summary

Anaphylaxie, Grad 0 nach Ring: Definitionsgemäß keine

schwergradige Anaphylaxie nach Einnahme von Erdnüssen

Diagnose:

Kribbeln im Mund nach Einnahme von M&Ms a.e. im Rahmen eines

oralen Allergie-Syndroms (= OAS) bei bekannter Sensibilisierung auf

Birke und Erle

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre) Summary

Anaphylaxie, Grad 0 nach Ring: Definitionsgemäß keine schwergradige Anaphylaxie nach Einnahme von Erdnüssen

Diagnose:

Kribbeln im Mund nach Einnahme von M&Ms a.e. im Rahmen eines oralen Allergie-Syndroms (= OAS) bei bekannter Sensibilisierung auf Birke und Erle

Konsequenz:

Komplettes Notfallset entbehrlich (ggf. Antihistaminikum b.Bd.)

Orale Provokation von Erdnüssen entberhlich

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre) Allergiediagnostik:

Prick

EAST

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre) Allergiediagnostik:

Prick

EAST

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 2: Kevin S. (4 Jahre)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 2: Kevin S. (4 Jahre)

Bisher laut Eltern gesund

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 2: Kevin S. (4 Jahre)

Bisher laut Eltern gesund

Wird im Sommer von ‚Biene oder Wespe‘ in rechten Arm gestochen

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 2: Kevin S. (4 Jahre)

Bisher laut Eltern gesund

Wird im Sommer von ‚Biene oder Wespe‘ in rechten Arm gestochen

2 h nach dem Stich generalisierte allergische Reaktion mit Urtikaria,

Angiödem und Bronchialobstruktion

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 2: Kevin S. (4 Jahre)

Bisher laut Eltern gesund

Wird im Sommer von ‚Biene oder Wespe‘ in rechten Arm gestochen

2 h nach dem Stich generalisierte allergische Reaktion mit Urtikaria,

Angiödem und Bronchialobstruktion

Primärversorgung im auswärtigen Krankenhaus (i.v. Cortison,

Fenistil, Volumen, Salbutamol via DA/Vortex). Nach Stabilisierung

Verlegung in die Kinderklinik

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Was nun ?

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 2: Kevin S. (4 Jahre)

Labor: Gesamt IgE von 221 kU/l; Prick-Test auf Biene und Wespe

positiv; EAST: Biene CAP-Klasse 4, Wespe CAP-Klasse 2

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 2: Kevin S. (4 Jahre)

Labor: Gesamt IgE von 221 kU/l; Prick-Test auf Biene und Wespe

positiv; EAST: Biene CAP-Klasse 4, Wespe CAP-Klasse 2

Weitere serologische Abklärung: rApi m1 (Biene) positiv; rVes v5

(Wespe) negativ

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 2: Kevin S. (4 Jahre)

Bisher laut Eltern gesund

Wird im Sommer von ‚Biene oder Wespe‘ in rechten Arm gestochen

2 h nach dem Stich generalisierte allergische Reaktion mit Urtikaria, Angiödem und Bronchialobstruktion

Primärversorgung im auswärtigen Krankenhaus (i.v. Cortison, Fenistil, Volumen, Salbutamol via DA/Vortex). Nach Stabilisierung Verlegung in die Kinderklinik

Labor: Gesamt IgE von 221 kU/l; Prickt-Test auf Biene und Wespe positiv; EAST: Biene CAP-Klasse 4, Wespe CAP-Klasse 2

Weitere serologische Abklärung: rApi m1 (Biene) positiv; rVes v5 (Wespe) negativ

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 2: Kevin S. (4 Jahre)

Bisher laut Eltern gesund

Wird im Sommer von ‚Biene oder Wespe‘ in rechten Arm gestochen

2 h nach dem Stich generalisierte allergische Reaktion mit Urtikaria, Angiödem und Bronchialobstruktion

Primärversorgung im auswärtigen Krankenhaus (i.v. Cortison, Fenistil, Volumen, Salbutamol via DA/Vortex). Nach Stabilisierung Verlegung in die Kinderklinik

Labor: Gesamt IgE von 221 kU/l; Biene CAP-Klasse 4, Wespe CAP-Klasse 2

Weitere serologische Abklärung: rApi m1 (Biene) positiv; rVes v5 (Wespe) negativ

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 2: Kevin S. (4 Jahre) Summary

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 2: Kevin S. (4 Jahre) Summary

Anaphylaxie, mindestens Grad 2 nach Ring

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 2: Kevin S. (4 Jahre) Summary

Anaphylaxie, mindestens Grad 2 nach Ring

Diagnose:

Sensibilisierung auf Biene und Wespe

V.a. Anaphylaxie, mindestens Grad II bei a.e. Bienenstich

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 2: Kevin S. (4 Jahre) Summary

Anaphylaxie, mindestens Grad 2 nach Ring

Diagnose:

Sensibilisierung auf Biene und Wespe

V.a. Anaphylaxie, mindestens Grad II bei a.e. Bienenstich

Konsequenz:

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 2: Kevin S. (4 Jahre) Summary

Anaphylaxie, mindestens Grad 2 nach Ring

Diagnose:

Sensibilisierung auf Biene und Wespe

V.a. Anaphylaxie, mindestens Grad II bei a.e. Bienenstich

Konsequenz:

Ergänzte und spätere Anamnese: Großvater ist Imker, wohnt ca. 30

Minuten entfernt. Stich sei jedoch im Umfeld des Kindergartens

passiert

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 2: Kevin S. (4 Jahre) Summary

Anaphylaxie, mindestens Grad 2 nach Ring

Diagnose:

Sensibilisierung auf Biene und Wespe

V.a. Anaphylaxie, mindestens Grad II bei a.e. Bienenstich

Konsequenz:

Ergänzte und spätere Anamnese: Großvater ist Imker, wohnt ca. 30 Minuten entfernt. Stich sei jedoch im Umfeld des Kindergartens passiert

Komplettes Notfallset (Adrenalinautoinjetor, Cetirizin-Saft, Rectodelt supp) mit Instruktion von Kind, Eltern und Erziehern obligat

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 2: Kevin S. (4 Jahre) Summary

Anaphylaxie, mindestens Grad 2 nach Ring

Diagnose:

Sensibilisierung auf Biene und Wespe

V.a. Anaphylaxie, mindestens Grad II bei a.e. Bienenstich

Konsequenz:

Ergänzte und spätere Anamnese: Großvater ist Imker, wohnt ca. 30 Minuten

entfernt. Stich sei jedoch im Umfeld des Kindergartens passiert

Komplettes Notfallset (Adrenalinautoinjetor, Cetirizin-Saft, Rectodelt supp)

mit Instruktion von Kind, Eltern und Erziehern obligat

SIT (Biene über 5 Jahre)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 2: Kevin S. (4 Jahre)

Merke:

‚Bis zu 50% insektengiftallergischer Patienten weisen eine

Doppelsensibilisierung gegen Bienen- und Wespengift auf, die mittels

speziesspezifischer Majorallergene weiter differenziert werden sollte‘

(Ott, Kopp, Lange: Kinderallergologie in Klinik und Praxis. Springer, 2014,

S.291 )

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Intrakutantestungen

IgG im Serum

Prick-Test

Provokationstests (nasal, systemisch…)

RAST/EAST

Tryptase im Serum

Zelluläre Testverfahren ( BAT, LTT … )

Molekulare Diagnostik

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest:

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest:

entspricht einer Epikutantestung mit großmolekularen Aero- oder

Nahrungsmittelallergenen

Verwendung:

V.a. Triggerung eines atopischen Ekzems (AE) durch Aero- oder

Nahrungsmittel-Allergene bzw. vor Einleitung einer spez. Immuntherapie

bei Kindern mit AE

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Fall 1: Emma K. (8 Jahre) RAST-Testungen:

Erdnuss: RAST 1 ( rAra h2 und rAra h9: RAST 0; rAra h8: RAST 1)

Haselnüsse: RAST 0 (rCor a1: RAST 1; rCor a8: RAST 0)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Nachweis in unterschiedlichen Körperflüssigkeiten (Speichel,

Sputum, Serum)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Nachweis in unterschiedlichen Körperflüssigkeiten (Speichel,

Sputum, Serum)

Bekannte Korrelation der bronchopulmonalen Entzündungsreaktion

und des Schweregrades von Asthma bronchiale

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Nachweis in unterschiedlichen Körperflüssigkeiten (Speichel,

Sputum, Serum)

Bekannte Korrelation der bronchopulmonalen Entzündungsreaktion

und des Schweregrades von Asthma bronchiale

Abnahme der ECP-Konzentration unter ICS-Therapie

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Nachweis in unterschiedlichen Körperflüssigkeiten (Speichel,

Sputum, Serum)

Bekannte Korrelation der bronchopulmonalen Entzündungsreaktion

und des Schweregrades von Asthma bronchiale

Abnahme der ECP-Konzentration unter ICS-Therapie

ECP auch erhöht bei anderen Erkrankunhgen (Infekte mit Viren,

Bakterien oder Parasiten, Hyper-IgE-Syndrom, hämato.-onkol.-

Erkrankungen wie AML oder Langerhans-Histiozytose)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Nachweis in unterschiedlichen Körperflüssigkeiten (Speichel,

Sputum, Serum)

Bekannte Korrelation der bronchopulmonalen Entzündungsreaktion

und des Schweregrades von Asthma bronchiale

Abnahme der ECP-Konzentration unter ICS-Therapie

ECP auch erhöht bei anderen Erkrankunhgen (Infekte mit Viren,

Bakterien oder Parasiten, Hyper-IgE-Syndrom, hämato.-onkol.-

Erkrankungen wie AML oder Langerhans-Histiozytose)

Kollagenosen

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Nachweis in unterschiedlichen Körperflüssigkeiten (Speichel,

Sputum, Serum)

Bekannte Korrelation der bronchopulmonalen Entzündungsreaktion

und des Schweregrades von Asthma bronchiale

Abnahme der ECP-Konzentration unter ICS-Therapie

ECP auch erhöht bei anderen Erkrankunhgen (Infekte mit Viren,

Bakterien oder Parasiten, Hyper-IgE-Syndrom, hämato.-onkol.-

Erkrankungen wie AML oder Langerhans-Histiozytose)

Kollagenosen

Nikotinabusus

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Bei z.B. V.a. allerg. Kontaktekzem

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Bei z.B. V.a. allerg. Kontaktekzem

Bei z.B. Arzneimittelallergie vom Spättyp

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Bei z.B. V.a. allerg. Kontaktekzem

Bei z.B. Arzneimittelallergie vom Spättyp

Umfangreiche Testreihen stehen zur Verfügung (‚Kinder-

Standardreihe‘)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Bei z.B. V.a. allerg. Kontaktekzem

Bei z.B. Arzneimittelallergie vom Spättyp

Umfangreiche Testreihen stehen zur Verfügung (‚Kinder-

Standardreihe‘)

Testung mit patienteneigenen Substanzen nur in erfahrenen Zentren

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Intrakutantest

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Intrakutantest

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Intrakutantest

Autologer Serumtest bei chronisch spontaner Urtikaria

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Intrakutantest

Autologer Serumtest bei chronisch spontaner Urtikaria

Falls in Prick bzw. RAST keine Sensibilisierung trotz eindeutiger

Anamnese (z.B. Insektengiftallergie vor SIT)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Intrakutantest

Autologer Serumtest bei chronisch spontaner Urtikaria

Falls in Prick bzw. RAST keine Sensibilisierung trotz eindeutiger

Anamnese (z.B. Insektengiftallergie vor SIT)

V.a. Antibiotika Allergie (z.B. ß-Lactam-AB)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Intrakutantest

Autologer Serumtest bei chronisch spontaner Urtikaria

Falls in Prick bzw. RAST keine Sensibilisierung trotz eindeutiger

Anamnese (z.B. Insektengiftallergie vor SIT)

V.a. Antibiotika Allergie (z.B. ß-Lactam-AB)

Schmerzen im Vergleich zum Prick-Test erhöht, da Stich tiefer

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Intrakutantest

Autologer Serumtest bei chronisch spontaner Urtikaria

Falls in Prick bzw. RAST keine Sensibilisierung trotz eindeutiger

Anamnese (z.B. Insektengiftallergie vor SIT)

V.a. Antibiotika Allergie (z.B. ß-Lactam-AB)

Schmerzen im Vergleich zum Prick-Test erhöht, da Stich tiefer

Anaphylaxie-Gefahr erhöht (deutlich größere Injektion der

Testsubstanz in die Haut als beim Prick)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Intrakutantest

IgG im Serum

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Intrakutantest

IgG im Serum

sIgG und sIgG4 gelten als physiologische Immunantwort

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Intrakutantest

IgG im Serum

sIgG und sIgG4 gelten als physiologische Immunantwort

Häufig ansteigende Serumspiegel von sIgG4 unter spezifischer

Immuntherapie (z.B. Insektengift)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Intrakutantest

IgG im Serum

sIgG und sIgG4 gelten als physiologische Immunantwort

Häufig ansteigende Serumspiegel von sIgG4 unter spezifischer

Immuntherapie (z.B. Insektengift)

Spezifisches IgG (sIgG) klinisch bei Allergien nicht relevant

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Intrakutantest

IgG im Serum

sIgG und sIgG4 gelten als physiologische Immunantwort

Häufig ansteigende Serumspiegel von sIgG4 unter spezifischer Immuntherapie (z.B. Insektengift)

Spezifisches IgG (sIgG) klinisch bei Allergien nicht relevant

Kann lediglich Beitrag zur Diagnose-Findung der ABPA ( = Allergisch bronchopulmonale Aspergillose) oder aktiver exogen-allergischer Alveolitis liefern

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Intrakutantest

IgG im Serum

Prick-Test

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Intrakutantest

IgG im Serum

Prick-Test

Provokationstests (nasal, systemisch…)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Intrakutantest

IgG im Serum

Prick-Test

Provokationstests (nasal, systemisch…)

Nasal: z.B. bei Patienten mit eindeutiger HSM-Anamnese und

fehlender Sensibilisierung vor etwaiger Anschaffung von apez.

Bettwäsche oder vor Beginn SIT (manchmal von Kassen gefordert)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Atopie-Patchtest

CRD ( = komponentenbasierte Diagnostik)

ECP (= eosinophiles kationisches Protein im Serum/Sekret)

Epikutantest (= Patchtest)

Intrakutantest

IgG im Serum

Prick-Test

Provokationstests (nasal, systemisch…)

Nasal: z.B. bei Patienten mit eindeutiger HSM-Anamnese und

fehlender Sensibilisierung vor etwaiger Anschaffung von apez.

Bettwäsche oder vor Beginn SIT (manchmal von Kassen gefordert)

Pricktest-Lösungen nicht empfohlen (nicht im Infekt)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Provokationstests (nasal, systemisch…)

Systemisch (oral): Nahrungsmittelprovokation (s.o)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Provokationstests (nasal, systemisch…)

RAST/EAST

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Provokationstests (nasal, systemisch…)

RAST/EAST

Tryptase im Serum

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Provokationstests (nasal, systemisch…)

RAST/EAST

Tryptase im Serum

Unreife Vorstufen der Tryptase: alpha-Protryptase und ß-Protryptase

(werden beide ständig sezerniert)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Provokationstests (nasal, systemisch…)

RAST/EAST

Tryptase im Serum

Unreife Vorstufen der Tryptase: alpha-Protryptase und ß-Protryptase

(werden beide ständig sezerniert)

Aktivierung der reifen ß-Tryptase nur bei Mastzellaktivierung z.B. im

Rahmen einer schweren Anaphylaxie; jedoch auch bei AML,

terminaler Niereninsuffizienz, bei Mastozytose und unter Dialyse

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Provokationstests (nasal, systemisch…)

RAST/EAST

Tryptase im Serum

Unreife Vorstufen der Tryptase: alpha-Protryptase und ß-Protryptase

(werden beide ständig sezerniert)

Aktivierung der reifen ß-Tryptase nur bei Mastzellaktivierung z.B. im

Rahmen einer schweren Anaphylaxie; jedoch auch bei AML,

terminaler Niereninsuffizienz, bei Mastozytose und unter Dialyse

HWZ von nur wenigen Minuten (das Ergebnis sollte 2h nach

Anaphylaxie-Ereignis im Labor bestimmt werden)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Provokationstests (nasal, systemisch…)

RAST/EAST

Tryptase im Serum

Zelluläre Testverfahren ( BAT, LTT … )

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Provokationstests (nasal, systemisch…)

RAST/EAST

Tryptase im Serum

Zelluläre Testverfahren ( BAT, LTT … )

BAT (Basophilen-Aktivierungstest): für allergische

Soforttypsensibilisierungen (z.B. bei Doppelsensibilisierungen von

Biene/Wespe)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Provokationstests (nasal, systemisch…)

RAST/EAST

Tryptase im Serum

Zelluläre Testverfahren ( BAT, LTT … )

BAT (Basophilen-Aktivierungstest): für allergische

Soforttypsensibilisierungen (z.B. bei Doppelsensibilisierungen von

Biene/Wespe)

LTT (Lymphozyten-Transformationstest): für zelluläre Spättypreaktion

(z.B. zur Abklärung schwerer Arneimittel-Reaktionen)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Provokationstests (nasal, systemisch…)

RAST/EAST

Tryptase im Serum

Zelluläre Testverfahren ( BAT, LTT … )

Molekulare Diagnostik

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Provokationstests (nasal, systemisch…)

RAST/EAST

Tryptase im Serum

Zelluläre Testverfahren ( BAT, LTT … )

Molekulare Diagnostik

Kinder mit Asthma bronchiale zeigen eine Assoziation mit einem

Genlocus auf dem langen Arm von Chromosom 17 (17q21),

vermutlich Veränderungen im sog. ORMDL3-Gen

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Provokationstests (nasal, systemisch…)

RAST/EAST

Tryptase im Serum

Zelluläre Testverfahren ( BAT, LTT … )

Molekulare Diagnostik

Kinder mit Asthma bronchiale zeigen eine Assoziation mit einem

Genlocus auf dem langen Arm von Chromosom 17 (17q21),

vermutlich Veränderungen im sog. ORMDL3-Gen

Genetische Varianten in Rezeptoren (z.B. ß-2-Rezeptoren): gutes bzw.

mäßiges oder gar schlechtes Ansprechen von Salbutamol

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Provokationstests (nasal, systemisch…)

RAST/EAST

Tryptase im Serum

Zelluläre Testverfahren ( BAT, LTT … )

Molekulare Diagnostik

Kinder mit Asthma bronchiale zeigen eine Assoziation mit einem

Genlocus auf dem langen Arm von Chromosom 17 (17q21),

vermutlich Veränderungen im sog. ORMDL3-Gen

Genetische Varianten in Rezeptoren (z.B. ß-2-Rezeptoren): gutes bzw.

mäßiges oder gar schlechtes Ansprechen von Salbutamol

Genetische Varianten für Steroid-Wirkung (ICS), sog. GLCCI1-Gen

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Provokationstests (nasal, systemisch…)

RAST/EAST

Tryptase im Serum

Zelluläre Testverfahren ( BAT, LTT … )

Molekulare Diagnostik

Kinder mit Asthma bronchiale zeigen eine Assoziation mit einem Genlocus auf dem langen Arm von Chromosom 17 (17q21), vermutlich Veränderungen im sog. ORMDL3-Gen

Genetische Varianten in Rezeptoren (z.B. ß-2-Rezeptoren): gutes bzw. mäßiges oder gar schlechtes Ansprechen von Salbutamol

Genetische Varianten für Steroid-Wirkung (ICS), sog. GLCCI1-Gen

Ziel: Pharmakogenetik in naher Zukunft hilfreich, um Patienten mit schwerem Asthma und schlechtem Therapieanprechen besser zu diagnostizieren bzw. effektiver zu behandeln

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Molekulare Diagnostik

Kinder mit Asthma bronchiale zeigen eine Assoziation mit einem

Genlocus auf dem langen Arm von Chromosom 17 (17q21),

vermutlich Veränderungen im sog. ORMDL3-Gen

Genetische Varianten in Rezeptoren (z.B. ß-2-Rezeptoren): gutes bzw.

mäßiges oder gar schlechtes Ansprechen von Salbutamol

Genetische Varianten für Steroid-Wirkung (ICS), sog. GLCCI1-Gen

Ziel: Pharmakogenetik in naher Zukunft hilfreich, um Patienten mit

schwerem Asthma und schlechtem Therapieanprechen besser zu

diagnostizieren bzw. effektiver zu behandeln

Mutation im Filaggrin-Gen (FLG) steht in Zusammenhang mit

erhöhtem Ekzemrisiko

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Molekulare Diagnostik

Kinder mit Asthma bronchiale zeigen eine Assoziation mit einem

Genlocus auf dem langen Arm von Chromosom 17 (17q21),

vermutlich Veränderungen im sog. ORMDL3-Gen

Genetische Varianten in Rezeptoren (z.B. ß-2-Rezeptoren): gutes bzw.

mäßiges oder gar schlechtes Ansprechen von Salbutamol

Genetische Varianten für Steroid-Wirkung (ICS), sog. GLCCI1-Gen

Ziel: Pharmakogenetik in naher Zukunft hilfreich, um Patienten mit

schwerem Asthma und schlechtem Therapieanprechen besser zu

diagnostizieren bzw. effektiver zu behandeln

Mutation im Filaggrin-Gen (FLG) steht in Zusammenhang mit

erhöhtem Ekzemrisiko

Asthma-Risiko von Patienten mit dieser Mutation und Ekzem im

Vergleich zu Pat. mit Ekzem, aber ohne Mutation, 3-fach erhöht

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Take home message:

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Take home message:

„Anamnese ist nicht alles, aber ohne Anamnese ist alles nichts“

(Arthur Schopenhauer)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Take home message:

„Anamnese ist nicht alles, aber ohne Anamnese ist alles nichts“

(Arthur Schopenhauer)

Anamnese essentiell:

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Take home message:

„Anamnese ist nicht alles, aber ohne Anamnese ist alles nichts“

(Arthur Schopenhauer)

Anamnese essentiell:

Geschichte des Kindes (Sectio? Nikotin in SS?)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Take home message:

„Anamnese ist nicht alles, aber ohne Anamnese ist alles nichts“

(Arthur Schopenhauer)

Anamnese essentiell:

Geschichte des Kindes (Sectio? Nikotin in SS?)

Familienanamnese (Anzahl Geschwister?)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Take home message:

„Anamnese ist nicht alles, aber ohne Anamnese ist alles nichts“

(Arthur Schopenhauer)

Anamnese essentiell:

Geschichte des Kindes (Sectio? Nikotin in SS?)

Familienanamnese (Anzahl Geschwister?)

Umgebungsanamnese (Nikotin ? Schimmelpilze?)

(Fragebögen hierbei bereits im Wartezimmer sehr hilfreich)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Take home message: Anamnese essentiell

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Take home message: Anamnese essentiell

Prick-Testung und RAST/EAST weiterhin ein sehr praktisches (und

auch relativ preiswertes) Hilfsmittel in der Praxis

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Take home message: Anamnese essentiell

Prick-Testung und RAST/EAST weiterhin ein sehr praktisches (und

auch relativ preiswertes) Hilfsmittel in der Praxis

Ggf. für weitere Erkenntnisse auf komponentenbasierte Diagnostik

zurückgreifen (eher OAS-Reaktion bei Einnahme von Erdnüssen oder

Anaphylaxie-Gefahr ?)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Take home message: Anamnese essentiell

Prick-Testung und RAST/EAST weiterhin ein sehr praktisches (und

auch relativ preiswertes) Hilfsmittel in der Praxis

Ggf. für weitere Erkenntnisse auf komponentenbasierte Diagnostik

zurückgreifen (eher OAS-Reaktion bei Einnahme von Erdnüssen oder

Anaphylaxie-Gefahr ?)

Goldstandard bei V.a. Nahrungsmittelallergien ist weiter die native

Provokation mit dem Allergen unter stationären Bedingungen

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Take home message: Anamnese essentiell

Prick-Testung und RAST/EAST weiterhin ein sehr praktisches (und

auch relativ preiswertes) Hilfsmittel in der Praxis

Ggf. für weitere Erkenntnisse auf komponentenbasierte Diagnostik

zurückgreifen (eher OAS-Reaktion bei Einnahme von Erdnüssen oder

Anaphylaxie-Gefahr ?)

Goldstandard bei V.a. Nahrungsmittelallergien ist weiter die native

Provokation mit dem Allergen unter stationären Bedingungen

sIgG hinsichtlich Allergien klinisch nicht relevant; Gesamt-IgE kein

zuverläsiger Biomarker (DD: ABPA, Hyper-IgE-Syndrom, Immundefekt)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Take home message: Anamnese essentiell

Prick-Testung und RAST/EAST weiterhin ein sehr praktisches (und auch relativ preiswertes) Hilfsmittel in der Praxis

Ggf. für weitere Erkenntnisse auf komponentenbasierte Diagnostik zurückgreifen (eher OAS-Reaktion bei Einnahme von Erdnüssen oder Anaphylaxie-Gefahr ?)

Goldstandard bei V.a. Nahrungsmittelallergien ist weiter die native Provokation mit dem Allergen unter stationären Bedingungen

sIgG hinsichtlich Allergien klinisch nicht relevant; Gesamt-IgE kein zuverläsiger Biomarker (DD: ABPA, Hyper-IgE-Syndrom, Immundefekt)

Bei spezifischen Fragestellungen (Epicutantest, Intracutantest, ECP-Messungen, zelluläre Testverfahren, ect.) ggf. Kind in einem Zentrum vorstellen

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Take home message:

Haben Sie keine Angst vor der anderen Feinden wie die verschiedenen Diagnostiken in der Allergologie …

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Take home message:

Seien Sie Ihr eigener Pac-Man !!!

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Take home message:

„Anamnese ist nicht alles, aber ohne Anamnese ist alles nichts“

(Arthur Schopenhauer)

Anamnese essentiell:

Geschichte des Kindes

Familienanamnese

Umgebungsanamnese

(Fragebögen hierbei bereits im Wartezimmer sehr hilfreich)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Take home message:

„Anamnese ist nicht alles, aber ohne Anamnese ist alles nichts“

(Arthur Schopenhauer)

Anamnese essentiell:

Geschichte des Kindes

Familienanamnese

Umgebungsanamnese

(Fragebögen hierbei bereits im Wartezimmer sehr hilfreich)

ALLERGIEDIAGNOSTIK

Quellen:

Ott, Kopp, Lange: Kinderallergologie in Klinik und Praxis. Springer, 2014, S. 14-21 sowie S.63 - 101 (Kapitel 4: Allergologische Diagnostik)

Bildquellen:

Pac-Man 1: http://vignette1.wikia.nocookie.net/pacman/images/d/dc/Pac-Man_-_Pac Man_Collection_(GBA).png/revision/latest?cb=20131204144030

Pac-Man 2: http://atate.org/mscel/gbl/Pacman-2.jpg

Pac-Man 3: http://cdn2.uk.mentalfloss.com/sites/mentalflossuk/files/styles/16x9_860/public/5/11//pacman-ghosts.jpg?itok=PO0_Fm-2

Pac-Man 4: http://vignette3.wikia.nocookie.net/mario/images/a/ae/Pac-Man_Artwork.png/revision/latest?cb=20140728074130&path-prefix=de

Atopie patch test: https://www.kochenohne.de/uploads/RTEmagicC_Epikutantest.jpeg.jpeg

Epikutantest: http://www.schulen.eduhi.at/oblatinnen.projekte/2007_08/gruppe2/Allergien/images/epikutantest.jpg

Intrakutantest: http://www.praxis-hueper-jordan.de/bilder/bild018.jpg

Pac-Man 5: http://wallpapercraze.com/images/wallpapers/pacmanoverlord-3201.jpeg

Danke: http://4.bp.blogspot.com/-Ml5-IrU67eY/UdZ4cazXAJI/AAAAAAAAB-c/5oXlz3i_3-U/s782/Vielen_Dank_fuer_Ihre_Aufmerksamkeit.jpg