ModerneSchilddrüsenchirurgie–dasendokrin-chirurgische ... · 2020. 4. 27. · nach Entfernung eines Schilddrüsenlappens in über 95% der Fälle von einer regulären Stimmbandfunk-tion

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Wien Med Wochenschr (2020) 170:379–391https://doi.org/10.1007/s10354-020-00750-5

Moderne Schilddrüsenchirurgie – das endokrin-chirurgischeVerständnis desOperateurs und seine Verantwortung fürResektionsausmaß und Komplikationsrate

Michael Hermann · Elisabeth Gschwandtner · Max Schneider · Laura Handgriff · Rupert Prommegger

Eingegangen: 8. Oktober 2019 / Angenommen: 8. April 2020 / Online publiziert: 27. April 2020© Der/die Autor(en) 2020

Zusammenfassung Die hohe Qualität der Schilddrü-senchirurgie impliziert ein endokrin-chirurgischesVerständnis des Operateurs mit dem Ziel einer best-möglichen Ergebnisqualität. Das beinhaltet ein be-fundadäquates Resektionsausmaß und eine möglichstniedrige Komplikationsrate. Der Chirurg sollte früh-zeitig in die Operationsindikation eingebunden seinund auch selbst die Diagnostik, speziell den Schild-drüsen- und Halslymphknotenultraschall, sowie dieInterpretation der Schnittbild- und nuklearmedizini-schen Verfahren beherrschen. Im Besonderen sollteer über zeitgemäße Radikalitätsprinzipien in der Chi-rurgie Bescheid wissen.Bei der gutartigen Struma ist eine individualisierteOperationsstrategie anzuwenden: Solitärknoten kön-nen auch einer gewebeschonenden Knotenresektionunterzogen werden. Bei multinodulärer Knotenstru-ma ist nicht zwingend eine totale Thyreoidektomienotwendig, die Vermeidung eines permanenten Hy-poparathyreoidismus hat Priorität. Bei Rezidivstru-men ist oft die einseitige Operation des dominantenBefundes zu bevorzugen. Auch besteht zunehmendder Trend, die Indikation zur Entfernung der Schild-drüsenlappen seitengetrennt zu stellen. Die BasedowStruma erfordert eine Thyreoidektomie. Auch die

M. Hermann · M. Schneider · L. HandgriffChirurgische Abteilung, Krankenanstalt Rudolfstiftung,Juchgasse 25, 1030 Wien, Österreich

E. Gschwandtner (�)Klinische Abteilung für Thoraxchirurgie, MedizinischeUniversität Wien, Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien,Ö[email protected]

R. PrommeggerChirurgie, Sanatorium Kettenbrücke der BarmherzigenSchwestern, Sennstraße 1, 6020 Innsbruck, Österreich

hypertrophe Thyreoiditis Hashimoto kann eine Ope-rationsindikation darstellen.Die Radikalitätsprinzipien bei maligner Struma ha-ben sich ebenfalls deutlich gewandelt als auch diestrenge Indikation zur Radiojodtherapie. Das gilt spe-ziell für papilläre Mikrokarzinome und minimal in-vasive follikuläre Tumortypen. Selbst bei medullärenSchilddrüsenkarzinom stehen die Radikalitätsprinzi-pien im Hinblick auf synchrone oder metachrone la-terale Halsdissektion in Diskussion.Der Hypoparathyreoidismus stellt derzeit das Haupt-problem in der radikalen Schilddrüsenchirurgie dar.Recurrensparese und Nachblutung sind durch diesubtile Operationstechnik selten geworden. Speziel-le extrazervikale Operationszugänge sind nach wievor in der Erprobungsphase und unter strengen Stu-dienbestimmungen nur Zentren vorbehalten. DieRadiofrequenzablation stellt für gewisse Läsionen wieZysten und autonome Adenome bei chirurgischerKontraindikation ein alternatives Ablationsverfahrendar.

Schlüsselwörter Schilddrüsenchirurgie ·Thyreoidektomie · Schilddrüsenkarzinom ·Recurrensparese · Hypoparathyreoidismus

Modern thyroid surgery – the surgeon’sendocrine-surgical understanding and hisresponsibility for the extent of surgery andcomplication rate

Summary High quality thyroid surgery implies a sur-geon with an endocrine-surgical understanding aim-ing at best possible outcome. This includes an ap-propriate extent of the resection and a low rate ofcomplications. It is important that the surgeon isinvolved at an early stage being part of the decisionprocess for or against partial or total thyroidectomy.

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Furthermore, the surgeon should not only be ableto perform thyroid and cervical lymph node sonog-raphy, but also to be capable to interpret cross-sec-tional imaging modalities and nuclear medicine imag-ing procedures. A thorough knowledge of modernprinciples of radicality is essential.Benign goiters require individualized surgical strat-egy: solitary nodules can be treated with a tissue-preserving selective nodular resection. However,a multinodular goiter does not necessarily requiretotal thyroidectomy—prevention of a permanent hy-poparathyroidism is of paramount importance. Forrecurrent goiters, removal of the dominant side andtherefore, unilateral procedure is favored. Nowadays,there is an increasing tendency to set the indicationfor thyroid surgery separately for each lobe. Graves’disease requires thyroidectomy, and occasionally, hy-pertrophic Hashimoto’s thyroiditis may also result insurgery.The principles of radical surgical treatment of malig-nant goiters have changed significantly over the pastfew years and, so far, strict indication for postop-erative radioiodine treatment is being reconsidered.This is especially relevant for papillary thyroid micro-carcinomas and minimally invasive follicular tumors.Even the radical surgical treatment of medullary thy-roid carcinoma, especially considering synchronousor metachronous lateral neck dissection, is currentlyunder review.Hypoparathyroidism is the most relevant complica-tion in radical thyroid surgery and has devastating in-fluence on the patients’ life quality. Nowadays, per-manent recurrent laryngeal nerve injury and postop-erative hemorrhage rarely occur due to subtle surgicaltechniques. Extracervical surgical access to the thy-roid is still a matter of clinical trials and should berestricted to centers. Radiofrequency ablation is analternative method for benign lesions or hyperfunc-tioning nodules in patients with high surgical risk.

Keywords Thyroid surgery · Thyroidectomy ·Thyroid carcinoma · Recurrent nerve injury ·Hypoparathyroidism

Einleitung

In der modernen Schilddrüsenchirurgie ist der Chi-rurg bereits in die OP-Indikation eingebunden, sofernes sich nach erster Diagnostik durch niedergelasseneÄrzte, Nuklearmediziner, Endokrinologen oder Inter-nisten nicht eindeutig um ein konservativ zu behan-delndes Krankheitsbild handelt.

Die gemeinsame interdisziplinäre Einschätzungermöglicht es dem Chirurgen, frühzeitig seine Stel-lungnahme einzubringen und im Bedarfsfall eineOperationsplanung und ein befundadaptiertes Resek-tionsausmaß vorzuschlagen. Dies bedeutet sowohlmit dem Patienten als auch mit dem behandelndenDiagnostiker die operativenMöglichkeiten bei dem je-

weils betroffenen Krankheitsbild in Zusammenschaumit einer Risikoevaluierung bezüglich Morbidität desEingriffs darzustellen. So steht beispielsweise außerFrage, dass eine fortgeschrittene Basedow-Erkrankungeiner (möglichst) totalen Thyreoidektomie unterzogenwerden muss. Weniger bekannt ist vielen zuweisen-den Nuklearmedizinern und Endokrinologen, dasssolitäre Knoten in der Schilddrüse bei entsprechendgünstiger Lokalisation (und definitiv gutartiger His-tologie) auch einer sparsamen funktionskritischenund gewebeerhaltenden Knotenresektion unterzogenwerden können, ohne dass dabei ein erhöhtes Risikofür einen potenziellen späteren Re-Eingriff gegebenist. Aktuelle Leitlinien geben einen Entscheidungs-korridor vor, gemäß der betreffenden Leitlinie deroperativen Therapie benigner Schilddrüsenerkran-kungen kann mit dem Patienten in solchen Fällenein individuelles Therapieziel vereinbart werden [1].Über die Vor- und Nachteile einer gewebeerhaltendenparenchymsparenden Operation (Notwendigkeit derKomplettierungsoperation bei Schilddrüsenkarzinom,hohes Rezidivrisiko bis zu 50% innerhalb 10 Jahrenbei gutartiger Struma multinodosa) versus einer tota-len Thyreoidektomie (Funktionsverlust, Organverlust,Notwendigkeit der lebenslangen Substitutionsthera-pie, erhöhtes Risiko eines Hypoparathyreoidismus)sollte der Patient aufgeklärt werden. Dies ist im Ope-rationsbericht bei der Indikationsbeschreibung dannexplizit zu erwähnen [1–4]. Unter dem Aspekt einerhohen Rate an postoperativem Hypoparathyreoidis-mus propagieren wir, die prinzipielle Thyreoidekto-mie oder Hemithyreoidektomie, wie in den Leitliniennoch empfohlen, für manche Indikationen zu über-denken.

Auch bei der Behandlung des Schilddrüsenkarzi-noms haben sich in den letzten Jahren völlig neueAspekte ergeben. Durch ausgedehnte Qualitätsstu-dien des Outcomes nach Schilddrüsenoperation hatsich beispielsweise gezeigt, dass die totale Thyreoidek-tomie, insbesondere mit begleitender zentraler Kom-partmentlymphadenektomie zu einer beträchtlichenMorbidität, speziell durch das Risiko des Hypopara-thyreoidismus, führt [5, 6]. Für jeden arrivierten undroutinierten Schilddrüsenchirurgen mit Verantwor-tungsbewusstsein ist dieses Problem nicht zu leug-nen, wenngleich in der Literatur viele Autoren durchSelbstdarstellung optimierter Daten dieses Problemkonsequent negieren. Der ehrliche Chirurg muss je-doch zugeben, dass das nicht der Realität entspricht,und Bergenfelz et al. hat mit seiner skandinavischenRegisterstudie gezeigt, dass nach totaler Thyreoidek-tomie nahezu 5% der Patienten an einer permanentenNebenschilddrüsenunterfunktion leiden [7]. Aufgrundder Drop-Out Rate in der Langzeitbeobachtung dürftedie Dunkelziffer noch deutlich höher liegen. Dies sindwohl alarmierende Daten, die einerseits ein streng be-fundorientiertes Operationsverfahren einfordern undandererseits unangebrachte Radikalität verbieten. Diegekonnte Balance zwischen zurückhaltendem Resek-

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tionsausmaß und maximaler Radikalität zur Vermei-dung von Rezidiven und folgenden Re-Eingriffen mitgrößerer kumulativer Komplikationsrate muss auf derGrundlage evidenzbasierter Daten erfolgen.

Ein entscheidender Fortschritt in der modernenSchilddrüsenchirurgie ist zweifelslos die zunehmendeMinimierung eingriffstypischer Komplikationen. Diepassagere Recurrenspareserate ist durch subtile mi-krochirurgische und atraumatische Operationstech-nik auf ein niedriges Maß reduziert worden. Einenwesentlichen Beitrag hat hier das intraoperative Neu-romonitoring mit seinem ausgezeichneten negativenVorhersagewert gebracht. Das bedeutet, dass bei re-gelrechtem Ableitungssignal bzw. einer adäquatenAmplitude von Nervus recurrens und Nervus vagusnach Entfernung eines Schilddrüsenlappens in über95% der Fälle von einer regulären Stimmbandfunk-tion auszugehen ist. Permanente Paresen stellen mitunter 0,5% eine Seltenheit dar [8, 9]. Der Hypopa-rathyreoidismus ist nach wie vor ein Sorgenkindder Schilddrüsenchirurgen, speziell bei großen Stru-men, bei der Autoimmunhyperthyreose und bei derzentralen Halsdissektion. Die Lokalisation der Ne-benschilddrüsen kann äußerst exponiert sein. Sowohldas Erkennen als auch das vaskularisierte Erhaltender Epithelkörperchen kann selbst für den routi-nierten Schilddrüsenchirurgen eine Herausforderungdarstellen [10, 11]. Die dritte eingriffstypische Kom-plikation, die Nachblutung, ist zu einem seltenenEreignis geworden und wird deshalb im Zuge der mo-dernen Aufklärung häufig vernachlässigt. Die Rate istinnerhalb der letzten Jahrzehnte durch subtile mikro-chirurgische Operationstechniken und neue Operati-onsinstrumente zur Gewebeversiegelung deutlich zu-rückgegangen [12]. Im Einzelfall aber bleibt das akuteBlutungsereignis durchaus dramatisch und erfordertrasches Handeln, nötigenfalls die sofortige Entlas-tung durch Wundöffnung am Krankenbett. „Standardoperative procedures“, Schulung von Pflegepersonalund Ärzten im fachübergreifenden Bereitschaftsdienstmit regelmäßiger Bewusstmachung des Problems derNachblutung sind daher unverzichtbar. Jede Abtei-lung, die Schilddrüsenoperationen durchführt, sollteeine entsprechende SOP zum Management der Nach-blutung bereitstellen.

Zu bemerken ist, dass zur Optimierung der Ergeb-nisqualität einer endokrin-chirurgischen Abteilungstets eine lückenlose Erfassung der postoperativenaber auch permanenten Komplikationen in einerDatenbank notwendig ist. Qualitätsanalysen erlaubendie Orientierung nach externen Daten und vorgegebe-nen Benchmarks. Die Auswertung der individuellenEinzelleistung der Chirurgen zeigt mitunter abwei-chende Komplikationsraten, selbst wenn diese alserfahren und spezialisiert gelten [12–14]. Bei der Op-timierung des operateursspezifischen Outcome giltes auch anzusetzen, um das Gesamtergebnis einerchirurgischen Abteilung zu optimieren und somit füreine Zertifizierung gewappnet zu sein.

Die Bedeutung des Chirurgen beider präoperativen Diagnostik,der Operationsindikation und derOperationsstrategie

Die erste Anlaufstelle für die Diagnostik und Therapievon Schilddrüsenerkrankungen ist traditionsgemäßder Nuklearmediziner oder Endokrinologe. Die in-itiale Erkennung eines Schilddrüsenproblems kanndurch den Patienten selbst, den Hausarzt, Internisten,den HNO-Arzt oder durch den Radiologen, der denSchilddrüsenknoten als Zufallsbefund im Zuge bildge-bender Verfahren für die Abklärung nicht thyreogenerKrankheitsbilder erkennt, erfolgen. Funktionsstörun-gen können klinisch oder durch Abweichungen derTSH-Werte bzw. freien Schilddrüsenhormone im Zugevon Routinelaboruntersuchungen auffallen. Auch Gy-näkologen und Geburtshelfer berücksichtigen immermehr Funktionsstörungen der Schilddrüse oder auchAutoimmunerkrankungen.

Ist nicht mit letzter Sicherheit ein beobachtendesVorgehen angebracht oder ein konservatives Behand-lungskonzept zielführend und steht eine Operati-onsindikation im Raum, so sollte bereits zu diesemZeitpunkt der endokrin versierte Chirurg zugezo-gen werden. Es wäre jedem Schilddrüsenchirurgenzu empfehlen, auch selbst eine Sonographie derSchilddrüse und der Halslymphknoten durchzufüh-ren. Papilläre Schilddrüsenkarzinome (Abb. 1a,b) undderen solide oder auch zystische Lymphknotenme-tastasen (Abb. 1c–g) können typische Muster aufwei-sen und auf einen Blick zu erkennen sein. So kannder Chirurg beurteilen, welches Radikalitätsausmaßbzw. Operationsverfahren im individuellen Fall sinn-voll und notwendig ist. Auch die Labordiagnostikmuss entsprechend berücksichtigt werden und indas operative Konzept miteinfließen, beispielswei-se erhöhte Calcitoninwerte und Interpretation vonCalciumstimulationstests oder Evaluierung von er-höhten Parathormonwerten zur Differenzierung einesprimären oder eines sekundären Vitamin-D-man-gelbedingten Hyperparathyreoidismus. Jedenfalls istzur Planung der Operationsstrategie die Kenntnis der

Tab. 1 Checkliste notwendiger Voruntersuchungen vorSchilddrüsenoperation

Schilddrüsenlabor inklusive Antikörper, Thyreoglobulin optional

Calcitonin/Calciumstimulationstest falls Calcitonin erhöht, inkl. CEA

Serumcalcium, Parathormon, falls PTH erhöht Vit D

Sonographie inklusive lateraler Hals mit Beurteilung der Lymphknoten

Szintigraphie zur Erkennung von Autonomie und ektoper/retrosternalerStruma (mediastinales Fenster)

Feinnadelpunktion bei gezielter Indikation (Präselektion der Knoten durchUltraschall und Szintigraphie)

CT-Hals Thorax ohne KM: Bei intrathorakaler Struma oder Verdacht aufmediastinaler/intrathorakalerMetastasierung

Bei Dyspnoe/großer Struma und Verdacht auf Organüberschreitung: MRT

HNO-Larynxbefund


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Abb. 1 a TypischesMuster eines papillärenSchilddrüsenkar-zinoms mit Mikrokalk – eine sonographische Blickdiagnose.b Querschnitt: rechts im Bild der Primärtumor eines papillä-ren Schilddrüsenkarzinoms, in der Mitte Carotis und Jugula-

ris, links eine Lymphknotenmetastase. c–e Typische Sonogra-phie von Lymphknotenmetastasen eines papillären Karzinomsmit soliden und zystischen Anteilen und Mikroverkalkungen.f–g Parajuguläre Lymphknotenmetastase (Level IV)

Schilddrüsenfunktion, der Schilddrüsenantikörper,des Calcitonins und der Nebenschilddrüsenparame-ter – Calcium, Parathormon und Vitamin D – vonessentieller Bedeutung (Tab. 1). Damit verbunden istauch die Verantwortung des modernen Schilddrüsen-chirurgen, nicht nur mechanistisch das Handwerk derThyreoidektomie möglichst gut und komplikationsfreizu beherrschen, sondern ein umfassendes endokrin-chirurgisches Verständnis in seine operative Strategieeinfließen zu lassen.

Auch obliegt es letztlich dem Chirurgen, die Aus-dehnung einer Struma bereits präoperativ möglichstgut abzuklären. Bei Ausdehnung einer Schilddrüse inden Substernalraum bzw. fehlender sonographischerAbgrenzbarkeit nach caudal ist ergänzend ein Schnitt-bildverfahren zu wählen, das eine intrathorakale Aus-breitung oder auch isoliert intrathorakale Anteile er-fasst und erkennen lässt, ob das vordere oder das hin-tere Mediastinum betroffen ist. Diese Information ist

ganz wesentlich für die Operationsstrategie und dieFrage, ob eine Erweiterung des Zugangsweges (z.B.Sternotomie) notwendig sein könnte. Die Szintigra-phie kann hier erste Hinweise liefern, wenn das diag-nostische Fenster in das obere Mediastinum erweitertwird (Abb. 2a). Als weiterführende Diagnostik ist einCT ohne Kontrastmittel oft ausreichend (Abb. 2b). Jod-hältige Kontrastmittel sind präoperativ grundsätzlichzu vermeiden, da im Falle von differenzierten Karzi-nomen verbliebene Schilddrüsen- oder Tumorzellenjodgesättigt sind und eine Radiojodtherapie dadurchnur verzögert möglich ist. Ein MRT kann speziell beizystischen papillären Tumoren das Ausmaß einer Me-tastasierung in der T2-Gewichtung eindrucksvoll zei-gen (Abb. 3) und ist darüber hinaus bei Verdacht einerInfiltration des Aerodigestivtraktes sehr zu empfehlen.

Die Ultraschalldiagnostik für Schilddrüse, Lymph-knoten und Nebenschilddrüsen sollte demnach idea-lerweise auch vom Chirurgen beherrscht werden. Ein


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Abb. 2 a I123 Szintigraphie mit mediastinalem Fenster –einer intrathorakalen Struma entsprechend mit morphologi-schem CT Korrelat einer riesigen Struma (1) mit isoliert intra-thorakalem Anteil (2) bei derselben Patientin (b)

Abb. 3 MRT – die T2Gewichtung zeigt die 3-Kompartement-metastasierung eines zystisch-papillären Schilddrüsenkarzi-noms

Abb. 4 CT ohne Kontrastmittel mit ausgedehnter Lymphkno-tenmetastasierung im lateralen rechten Hals (1=Level IV Lnn,2=Level III Lnn, 3=Level V Lnn)

Abb. 5 Laterale Halsdissektion (Level II–V) bei ausge-dehntem Lymphknotenbefund: 1= Lymphknotenmetastasen,2=A.carotis, 3=V.jugularis, 4=N.Vagus

positiver Lymphknotennachweis im lateralen Kom-partment (Regio IV, V, III, II – einen Überblick zeigtdas CT in Abb. 4) lässt dann schon präoperativ einelaterale Halsdissektion einplanen (OP Bild Abb. 5),was sowohl für den Zugangsweg, die geplante Längeder Operation und auch die Wahl des spezialisiertenChirurgen von wesentlicher Bedeutung ist. Schwierigist speziell die sonographische Lymphknotendiagnos-tik im zentralen Kompartment (Regio VI) bzw. imoberen mediastinalen Kompartment (Regio VII), diebei routinemäßiger Ultraschalluntersuchung durchRadiologen und Nuklearmediziner nicht immer er-fasst wird. Anzumerken ist auch, dass retrotracheale,paraösophageale und vor allem sogenannte retrore-currente (dorsal des N. laryngeus recurrens) Lymph-knoten oft mit der Sonographie nicht einsehbar sind(Abb. 6; [15–17]).

Bei suspektem Lymphknotenbefund mit Mikrokalk,zystischen Veränderungen oder „schilddrüsenähnli-chen“ Gewebsmustern kann in Kooperation mit demzuweisenden Nuklearmediziner eine Feinnadelpunk-tion des Lymphknotens mit zytologischer Befundungoder Thyreoglobulin-wash-out durchgeführt werden.

Eine Feinnadelaspiration des Schilddrüsenknotensist ebenfalls sehr aufschlussreich und kann dem Chir-urgen signalisieren, ob er einen sparsamen oder groß-zügigen Zugangsweg wählen soll, ob er initial Lymph-knoten mitentfernt oder ob möglicherweise eine ein-geschränkte Knotenresektion möglich ist [18].

Inwieweit präoperativ zusätzliche nuklearmedi-zinische Untersuchungen oder eine nuklearmedizi-


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Abb. 6 Zentrale Halsdissektion (Level VI und VII) beiausgedehnt lymphogen metastasiertem papillären Schild-drüsenkarzinom: 1=Nervus recurrens, 2= retrorecurrente3= anterecurrente Lymphknotenmetastase, 4 Primärtumor– rechter Schilddrüsenlappen luxiert, 5A.carotis

Abb. 7 Das Dopa-PET-CT zeigt das Ausmaß des medullärenKarzinoms und seiner Metastasierung: zentraler und links la-teraler Hals; nach 3-Kompartementlymphadenektomie konntedie Bildgebung bestätigt werden: der rechte laterale Hals wartumorfrei, zentral und links eine ausgedehnte lymphogeneMe-tastasierung (37/104)

nisch-radiologische Fusionsdiagnostik zur Erfassungder Ausdehnung des Krankheitsbildes sinnvoll sind,muss interdisziplinär zwischen Chirurgen, Nuklear-medizinern und Radiologen besprochen werden. Beimedullären Schilddrüsenkarzinomen ist ein DOPA-PET-CT für die OP-Planung und das Resektionsaus-maß jedenfalls hilfreich (Abb. 7). Insbesondere vonBedeutung ist die Ausnützung aller diagnostischenMöglichkeiten vor Re-Eingriffen.

Bei der Erstellung der Operationsindikation sindauch nicht thyreogene Faktoren zu berücksichtigen,beispielsweise eine kontralateral bestehende Recur-rensparese, schwere Herz-/Kreislauferkrankungenoder Koronarstents mit dualer Plättchentherapie, dieüblicherweise im Zuge der ersten Bewertung derSchilddrüsenerkrankung nicht berücksichtigt werden.

Auch muss der Chirurg vor jeder Schilddrüsen-operation eine Funktionsabklärung der Nebenschild-drüsen einfordern. Vereinzelt liegt ein begleitenderprimärer Hyperparathyreoidismus vor und Calcium-,Parathormon- und Vitamin D-Werte sind selten Be-standteil der Routine-Schilddrüsendiagnostik. Nur sokann präoperativ eine Lokalisationsdiagnostik vonmöglicherweise adenomatösen Nebenschilddrüsendurchgeführt und im Zuge einer Thyreoidektomieauch gezielt das Epithelkörperchenadenom aufge-sucht werden. Ein Apell, gleichzeitig die Neben-schilddrüsenfunktion abzuklären, sei hier auch analle Schilddrüsendiagnostiker gerichtet.

Die befundadaptierte Operation – die Wahl desResektionsausmaßes

Der moderne Schilddrüsenchirurg muss die präope-rative Diagnostik in sein Behandlungskonzept mitein-beziehen.

Benigne Schilddrüsenerkrankungen

Der solitäre Knoten – Operation auchfunktionserhaltend möglich

Besteht bei einem solitären Schilddrüsenknoten his-tologische Abklärungspflicht, so wird vielfach un-kritisch als erster Schritt eine Hemithyreoidektomiegefordert, um eine primäre Sanierung des knoten-tragenden Schilddrüsenlappens zu erzielen [1, 19].In vielen Fällen ist allerdings mit dem verbleiben-den gesunden kontralateralen Schilddrüsenlappenkeine sichere Euthyreose zu erzielen und der Pa-tient wird substitutionspflichtig. Speziell bei jungenPatientinnen mit Kinderwunsch oder bei Schwange-ren kann die notwendige Hormonreserve dann nichtausreichen. Demnach ist eine gewebe-und funktions-erhaltende Knotenresektion anzudenken, sofern derSchilddrüsenknoten günstig liegt (Abb. 8). Spezielltrifft das für Knoten zu, die im oberen oder unte-ren Polbereich oder isthmusnahe lokalisiert sind. Beidiesem Resektionsverfahren ist eine Recurrenspräpa-


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Abb. 8 Minimal invasive Resektion eines autonomen Adenoms bei einer Patientin mit Kinderwunsch und Hyperthyreose. Kos-metisch günstig kann die Hyperthyreose funktionserhaltend beseitigt werden

ration nicht notwendig bzw. die Nervenlokalisationmit Neuromonitoring möglich, ohne dass der Nervuslaryngeus recurrens freigelegt werden muss. Somitkann zu jedem späteren Zeitpunkt ein komplikations-armer Re-Eingriff bzw. die Komplettierungsoperationdurchgeführt werden, sollte der Knoten im Schnell-schnitt als gutartig beurteilt werden, sich allerdings inder definitiven Paraffinhistologie als Schilddrüsenkar-zinom herausstellen. Liegt der zu entfernende Knotenunmittelbar in der Nähe des Nervus laryngeus recur-rens, so ist eine komplette Freipräparation des Ner-ven notwendig, was zweifellos wiederum eine totaleLappenentfernung (Hemithyreoidektomie) erforder-lich macht. In diesem Fall stellt sich allerdings dieFrage, ob nicht gleich eine (zumindest ipsilaterale)zentrale Kompartmentlymphadenektomie (Halsdis-sektion) angeschlossen werden soll, da ein Re-Ein-griff bei vorpräparierten Nervus laryngeus recurrensbzw. vorentfernten Schilddrüsenlappen tatsächlichdie Morbidität erhöht. Hingegen ist eine Hemithy-reoidektomie mit zentraler Lymphadenektomie beivorangegangener eingeschränkter Knotenresektionunkompliziert. Somit ist eine primäre Hemithyreoid-ektomie bei gutartigem Solitärknoten nur notwendig,wenn der Knoten im dorsalen Lappenbereich liegt,einen Großteil des Lappens ausfüllt oder eine sehrsuspekte Zytologie vorliegt [1, 3, 19].

Struma multinodosa

Bei der Struma multinodosa ist tatsächlich eine Thy-reoidektomie die Therapie der Wahl. Kritische Quali-

tätsanalysen und Ergebnisse aus Registerstudien zei-gen allerdings eine bis zu 5%-ige Rate an permanen-ten Hypoparathyreoidismus [2, 7, 14, 20, 21]. DieseErkenntnis hat mittlerweile zu einem Umdenken ge-führt, sodass auch Dralle, der stets für radikalchirur-gische Verfahren eingetreten ist, folgende Forderungstellt: „Surgery for endemic goiter—a plea for indivi-dualizing the extent of resection instead of headingfor routine total thyroidectomy“ [22]. Demnach istbei kritischer Position der Nebenschilddrüsen oderoffensichtlicher Devaskularisierung auf der erstope-rierten, befunddominanten Seite bei der operativenVorgangsweise kontralateral besondere Vorsicht gebo-ten und im Zweifelsfall ein kleiner Schilddrüsenrestals Schutzlamelle, die die Perfusion der Nebenschild-drüse sichert, zu belassen. Auch autotransplantierteNebenschilddrüsen können eine suffiziente Neben-schilddrüsenfunktion nicht immer gewährleisten.

Rezidivstruma

Der Hypoparathyreoidismus ist auch das Hauptpro-blem bei der Rezidivstruma, bei der zunächst strengnur die befunddominante Seite operiert werden soll,kleine unverdächtige und mechanisch nicht relevan-te Schilddrüsenknoten kontralateral sind zu belassen.Speziell bei Verdacht auf einen Schaden des Nervuslaryngeus recurrens muss die Operation auf ein ein-seitiges Vorgehen limitiert werden. Die Verwendungdes kontinuierlichen Neuromonitorings ist bei der Re-zidivstruma empfohlen und hat sich gut bewährt. DieOperationszeit bei der Rezidivstruma kann durch die


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Anwendung des kontinuierlichen Neuromonitoringsdeutlich verkürzt werden [1, 19].

Autoimmunhyperthyreose Morbus Basedow

Die (totale) Thyreoidektomie bei der Basedow Stru-ma ist nach wie vor unstrittig. Die üblicherweise18–24 Monate lange standardisierte konservative thy-reostatische Therapie sollte einer früh elektiven Ope-ration bei Vorliegen einer endokrinen Orbitopathie,großer Struma, ausgedehnter sonographisch verifi-zierter lymphomatöser Infiltrationen der Schilddrüseund extremer Vaskularisierung, gleichzeitig assozi-ierten Knoten, Schwangerschaftswunsch, Alter un-ter 40 Jahre und isolierte T3 Hyperthyreose (>40%T3) weichen. Auch ist Patienten, bei denen sämtli-che Schilddrüsenautoantikörper (neben TRAK auchTG-AK und aTPO) erhöht sind, eine zeitnahe de-finitive Sanierung anzuraten. Im Falle einer TRAK-Erhöhung >10IU/L ist mit keiner dauerhaften Remis-sion zu rechnen und die Thyreoidektomie frühzeititgins Kalkül zu ziehen! Der GREAT („Graves’ Recur-rent Event After Therapy“) Score einer holländischenForschergruppe ermöglicht eine Risikostratifizierung(Tab. 2). In einer multizentrischen Studie wurde re-trospektiv im Falle eines GREAT III (beispielsweisebei deutlich sichtbarer Struma, TRAK ≥6IU/L , SerumfT4 (≥40pmol/L), Alter <40 Jahre) das Rezidivrisikovon 73,6% angegeben und daher der Vorteil einerprimären Resektion hervorgehoben [23, 24]. Im Falleeiner nicht therapierbaren Thyreotoxikose oder einerjodinduzierten Hyperthyreose kann eine dringlicheThyreoidektomie auch bei ausgeprägt manifester hy-perthyreoter Stoffwechsellage unter Therapie mit Cor-tison und β-Blocker mit geringem Risiko durchgeführtwerden [19]. Hermann et al. haben nachgewiesen,dass es selbst bei florider Basedow-Hyperthyrose zu

Tab. 2 GREAT Score für M. Basedow

ClinicalGREAT-Score

GREAT relativesRisiko für OP

Alter (Jahre) 0–1= I 33,8%2–3= II 59,4%4–6= III 73,6%≥40 0

<40 +1

Serum fT4 (pmol/l)

<40 0

≥40 +1

Serum TRAK (iU/L)

<6 0

6–19,9 +1

≥20 +2

Strumagröße

0–I (nicht sichtbar bis tastbar in einernormalen oder gehobenen Kopfposition)

0

II–III (sichtbar ab normaler Kopfposition) +2

keiner intraoperativen Ausschüttung freier Schilddrü-senhormone kommt [25].

Thyreoiditis Hashimoto

Auch die Thyreoiditis Hashimoto kann ein chirur-gisch zu therapierendes Krankheitsbild darstellen:Wenngleich zur Diskussion steht, ob die klassischeSymptomatik von Hashimoto-Patienten tatsächlichthyreoidal bedingt ist, gibt es doch eindeutige Da-ten für eine Verbesserung der Lebensqualität nachThyreoidektomie bei Patienten mit stark ausgepräg-ter Autoimmunerkrankung [26, 27]. Dies gilt für diehypertrophe Form der Hashimoto Thyreoiditis, beider auch eine lokale mechanische Symptomatik be-stehen kann. Eine weitere Indikation sind die oft-mals beobachteten Hormonschwankungen, die einekonservative Führung der Patienten und eine stabileEuthyreose erschweren. So kann auch unerfüllter Kin-derwunsch eine Indikation darstellen. Bei Vorliegensuspekter echoarmer Areale oder echoarmer Knotenist die Chirurgie zur histologischen Abklärung indi-ziert, denn es kann äußerst schwierig sein, innerhalbdes inhomogen, echoarmen Ultraschallmuster pa-pilläre Karzinome auszuschließen oder zu erkennen[19].

Thyreoiditis de Quervain

Sie ist eine seltene Erkrankung, typisch oftmals ver-bunden mit beträchtlichem lokalem Druckschmerzund ausgeprägtem Krankheitsgefühl. Die Erkrankungist Domäne der konservativen Therapie mit anti-phlogistischer Medikation und Cortisontherapie. DieThyroiditis de Quervain ist möglicherweise eine Vi-rusnacherkrankung, da man häufig fallende Virustiterfindet. Sie gilt als selbstlimitiert und sollte in der Regelnach 6 Monaten ausgeheilt sein! Diesem Krankheits-bild liegt ein typisches flächig echoarmes wanderndesUltraschallmuster zugrunde, das letztlich aber von in-filtrativ wachsenden Malignomen nicht immer sicherzu diskriminieren ist. So ist die chirurgische Sanierungbei der Thyreoiditis de Quervain sowohl bei therapie-resistenter Erkrankung als auch zur Sicherung derDiagnose und Ausschluss von Malignität durchausein Thema. Die Diagnostik ist bei typischer Klinikmeist eindeutig, jedoch bei oligosymptomatischenPatienten oder Patienten mit einer silent Thyroidi-tis schwierig. Neben der chirurgischen Option zurKlärung dieser Fälle kann zunächst eine ultraschall-gezielte Feinnadelpunktion hilfreich sein.

Maligne Schilddrüsenerkrankungen

Beim Schilddrüsenkarzinom ist die chirurgische The-rapie zunehmend differenzierter geworden. Hat manin früheren Jahren grundsätzlich thyreoidektomiertund beidseits zentral lymphadenektomiert (=zentraleHalsdissektion), die lateralen jugulären Lymphkno-


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ten im Level IV im Schnellschnitt untersucht und beiBefall das laterale Kompartiment komplett disseziert,so geht man heute risikoadaptierte Wege [3, 5, 28].Das betrifft sowohl das Risiko eines potenziellen Re-zidivs, als auch das chirurgische Komplikationsrisiko.So haben klinische Langzeitbeobachtungen auch da-zu geführt, dass die Pathologen ihre Klassifikationkorrigieren: Als jüngstes Beispiel gilt das NIFTP (Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features), ursprünglich als abgekapseltefollikuläre Variante des papillären Karzinoms klas-sifiziert, nun mehr ein nicht als Krebserkrankungeinzustufender Tumor, der unabhängig von seinerGröße keine obligate Thyreoidektomie, keine Lymph-adenektomie und keine Radiojodtherapie erforderlichmacht, da er praktisch nie metastasiert.

Das papilläre Schilddrüsenkarzinom von über1cm Größe (größer pT1a) erfordert hingegen eineThyreoidektomie mit zumindest ipsilateraler Kom-partmentlymphadenektomie, bei negativer Schnell-schnittdiagnose der Lymphknoten kann eine kontrala-terale zentrale Halsdissektion unterbleiben, speziellwenn dies ein Risiko für eine intakte Nebenschild-drüsenfunktion darstellt [3, 5, 29]. Eine Lymphkno-tenbiopsie im lateralen Kompartment (Regio IV) wirdzunehmend verlassen, wenn sonographisch kein po-sitiver Lymphknotenbefund vorliegt. Sonographischnicht erkennbare Mikrometastasen beeinträchtigendie Prognose des papillären Schilddrüsenkarzinomsnicht [30]. Sollte im Langzeitverlauf ein Lymphkno-tenrezidiv im lateralen Kompartment auftreten, so isteine laterale Halsdissektion im nicht-voroperiertenBereich auch im Intervall komplikationslos möglich,da sich die wesentlichen anatomischen Strukturen,wie die Vena jugularis, der Nervus vagus, der Nervusphrenicus etc. in unberührter chirurgischer Schichtgut freilegen lassen [29].

Auch bei Multifokalität von Mikrokarzinomen soll-te nicht reflexartig ein radikaltherapeutisches Konzepteingeschlagen werden, vor allem, da dieser Befundmeist erst postoperativ im Paraffinschnitt detektiertwird und ein Re-Eingriff abzuwägen ist [31]. Schließ-lich bestehen mittlerweile einschlägige Trends, Mi-krokarzinome überhaupt nur zu observieren [32–34].In solchen Situationen muss die Entscheidungsfin-dung interdisziplinär getroffen werden und der Bei-trag des Chirurgen zur Risikoabwägung ist dabei vonwesentlicher Bedeutung.

Auch die follikulären Karzinome wurden vom Pa-thologen zunehmend differenziert eingestuft: Dasminimal invasive follikuläre Schilddrüsenkarzinom(MIFTC) mit ausschließlicher Kapselinvasion des Tu-mors bedarf lediglich einer Hemithyreoidektomie.Erst bei Angioinvasion ist eine totale Thyreoidekto-mie empfohlen [35]. Die Indikation zur Radiojodthe-rapie kann vom postoperativen TG-Verlauf abhän-gig gemacht werden [3]. Eine Lymphknotenchirurgieist definitiv nicht indiziert, eine zentrale Kompart-mentlymphadenektomie abzulehnen und bei eintre-

tender Komplikation kaum zu begründen. ZervicaleLymphknotenmetastasen treten nur bei weit inva-siven follikulären Karzinomen im fortgeschrittenenbereits fernmetastasierten Stadium auf, welche dannklinisch nicht mehr relevant sind [5].

Das medulläre Schilddrüsenkarzinom erfordertgrundsätzlich eine Thyreoidektomie mit zentralerKompartmentlympadenektomie (Level VI und VII).Doch auch hier fließen Kriterien wie beispielsweisedie desmoplastische Stromareaktion in die weitereStrategie mit ein: Desmoplasie-negative Tumore zei-gen keine Lymphknotenmetastasierung, weshalb aufeine Neck-Dissection (laterale Halsdissektion) ver-zichtet werden kann [36, 37]. Diese Desmoplasie istvon erfahrenen Pathologen bereits im Schnellschnitterkennbar. Durch die kurze Halbwertszeit des Calci-tonins ist bereits nach wenigen Tagen zu erkennen,ob biochemisch nachweisbare Tumorfreiheit erreichtwurde oder eventuell eine Erweiterung der Operationin den lateralen Hals notwendig wird. Dabei kannals Entscheidungshilfe auch das DOPA-PET dienenum zu erkennen, ob nicht eine Fernmetastasierung(bevorzugt in der Leber) Ursache für ein persistieren-des Calcitonin ist. Lebermetastasen können allerdingsauch diffus auftreten und eine Lebermetastasierungsomit nicht erkennbar sein. Dies würde nur durcheine blinde Leberbiopsie zu diagnostizieren sein [5].

Komplikationsvermeidung

Galt früher die Recurrensparese als DIE eingriffstypi-sche Komplikation bei Schilddrüsenoperationen unddie Nachblutung als einzig vital bedrohende Folge,so steht heute der Hypoparathyreoidismus bzw. seineVermeidungsstrategien im Fokus der modernen Chir-urgie.

Recurrensparese

Durch subtile mikrochirurgische Operationstechni-ken einerseits, durch Anwendung des intraoperativenNeuromonitoring (IONM) andererseits ist die Rateder Recurrensparesen während der letzten Jahrzehntedeutlich zurückgegangen. Aktuell kann man von ei-ner postoperativen Pareserate zwischen 2 und 5%, jenach Schwierigkeitsgrad des Eingriffs, ausgehen. Einzusätzliches Qualitätskriterium ist, dass die Rückbil-dungsrate bei eingetretener Stimmbandnervlähmungbei ordnungsgemäß durchgeführter Operation über90% beträgt und demnach die permanente Recur-rensparese (definitionsgemäß bestehend über 6 Mo-nate) mit 0,5% zur Rarität geworden ist [4, 8, 38–40].Eine wesentliche Strategie zur Vermeidung der dra-matisch verlaufenden beidseitigen Recurrenspareseist das zweizeitige Vorgehen [41–43], das mittler-weile auf breite Akzeptanz bei den Chirurgen undVerständnis bei den darüber präoperativ aufgeklär-ten Patienten gestoßen ist: Bei Ausfall der Nerven-leitung am erstoperierten Schilddrüsenlappen wird


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der Eingriff nach Entfernung der ersten Seite been-det und die Komplettierung erst durchgeführt, wennsich die Stimmbandbeweglichkeit wieder erholt hat.Ausgenommen von dieser Vorgangsweise sind jenePatienten, bei denen aus onkologischen Gründeneine Nervenresektion an der tumortragenden Seiteerfolgen muss, da eine Chance auf Rückbildung derParese nicht mehr gegeben ist. Da der negative Vor-hersagewert (negative predictive value – NPV) sehrhoch ist (96 bis 98%), kann man sich bei reguläremAbschlusssignal nach Entfernung des befunddomi-nanten Schilddrüsenlappens auf eine postoperativnormale Stimmbandfunktion verlassen und dadurchabgesichert auch die kontralaterale Seite operieren.Bei unsicherem Neuromonitoringsignal oder Ausfallim Sinne eines LOS (Loss of Signal) Typ I (lokalerNervenausfall) oder II (globaler Nervenausfall) wirddie Stimmbandfunktion am ersten postoperativenTag geprüft. Bei intakter Beweglichkeit kann mit nurein- bis zweitägiger Verzögerung die Komplettierungerfolgen. Bei Vorliegen einer Recurrensparese wirddie Rekonvaleszenz der Nervenfunktion abgewartet.Mit dieser Strategie ist die klinisch dramatische Kom-plikation einer beidseitigen Recurrensparese nahezuauszuschließen.

Grundsätzlich muss die Definition der „Recur-rensparese“ verfeinert werden: Unsere Arbeitsgruppekonnte anhand einer großen Fallzahl zeigen, dassman zwischen einer „kompletten“ und „inkomplet-ten“ Parese, demnach zwischen Stimmbandstillstandund Minderbeweglichkeit unterscheiden muss; letzte-re verläuft klinisch milder und garantiert eine rascheRückbildung [44].

Zu wenig Beachtung wird dem Ramus externus desNervus laryngeus superior geschenkt. Seine Läsionführt zu einem Verlust der Obertöne und des Stimm-volumens, der Nerv unterliegt anatomischen Varian-ten [45]. Er kann zwischen den Ästen der A. thyreoideasuperior hindurchlaufen und bei der Versorgung deroberen Polgefäße geschädigt werden. Das IONM istbei der Identifikation dieses Nervenastes, seines Ver-laufs und seiner Funktion sehr hilfreich.

Hypoparathyreoidismus

Der postoperative Hypoparathyreoidismus ist nachwie vor das größte Problem bei totaler Thyreoidek-tomie oder Rezidiveingriffen. Speziell bei zentralerKompartmentlymphadenektomie kann die Neben-schilddrüsenfunktion gefährdet sein, vor allem wenndie Nebenschilddrüsen in äußerst exponierter schild-drüsennaher Position liegen oder auch untrennbarmit der Schilddrüsenkapsel verbunden sind, sodasses in einigen Fällen auch nicht möglich ist, Epithel-körperchen gut vaskularisiert zu erhalten. In siebenProzent der Fälle wird die Nebenschilddrüse komplettvon den Gefäßen der Schilddrüse versorgt, weshalbsolche Nebenschilddrüsen in jedem Fall autotrans-plantiert werden müssen. Alternativ ist abzuwägen,

ob der epithelkörperchentragende Schilddrüsenanteilbelassen werden kann [46]. Eine Anzahl dargestell-ter Nebenschilddrüsen, die zur sicheren Vermeidungdes Hypoparathyreoidismus erforderlich ist, ist nichtdefinierbar, da die Position der Epithelkörpercheneiner großen Variationsbreite unterliegt – oft auchin deutlicher Distanz zur Schilddrüse bzw. auch au-ßerhalb der Schilddrüsenloge und somit nicht iden-tifizierbar [10]. Dieser Tatsache sind sich Chirurgenimmer wieder bewusst, wenn aufgrund eines pri-mären Hyperparathyreoidismus ein zu entfernendesNebenschilddrüsenadenom nicht an typischer Stelleliegt. Der Leitspruch des Autors ist: „Man muss nichtjede Nebenschilddrüse sehen, man darf jedoch kei-ne übersehen“. Nach Möglichkeit sollten exponiertliegende Nebenschilddrüsen unter Schonung ihrerVaskularisierung erhalten bleiben, wobei auch einezarte vaskularisierte Bindegewebsbrücke ausreicht,langfristig die Funktion der Nebenschilddrüse zu er-halten. Auch eine intraoperative Verfärbung ist keinAnlass für eine Exstirpation mit konsekutiver Auto-transplantation [47].

Bei Nichtauffinden einer Nebenschilddrüse im OP-Situs ist allerdings das resezierte Schilddrüsenpräpa-rat im Kapselbereich mikrochirurgisch zu dissezieren,um unbeabsichtigt entfernte Nebenschilddrüsen zuentdecken und einer Autotransplantation zuzufüh-ren. Vor allem ist die Begutachtung des Präparatsam OP Tisch bei en bloc Thyreoidektomie mit zen-tralem Lymphknotenkompartement wichtig, da da-rin Nebenschilddrüsen verborgen sein können. Beider Problematik der Nebenschilddrüsendarstellungkommt in Zukunft die vielversprechende Methodeder Autoimmunfluoreszenzdarstellung auf uns zu,wobei man sich die Eigenschaft der Nebenschilddrü-sen zunutze macht, bei Beleuchtung mit definiertem

Abb. 9 a Schilddrüsenpräparat en bloc mit zentralenHalslymphknoten: unbeabsichtigt mitentfernte Nebenschild-drüse (Pinzette). b Die Autofluoreszenzdarstellung zeigt dasunbeabsichtigt mitentfernte Epithelkörperchen: eine hoff-nungsvolle Technologie zur Vermeidung des Hypoparathy-reoidismus


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Laserlicht zu fluoreszieren und so mit einer speziel-len Kamera sichtbar zu werden (Abb. 9a,b; [48, 49]).Zusätzlich kann man durch intraoperative Injektionvon ICG (Indocyaningrün) auch die Durchblutung derEpithelkörperchen prüfen [50–52]. Die korrekte Tech-nik der Autotransplantation setzt ein Morcellementder Nebenschilddrüse in möglichst kleine Fragmentevoraus, da das Nebenschilddrüsengewebe anfänglichnur durch Diffusion ernährt wird und diese erreichtnur 6 Zelllagen. 80% der korrekt autotransplantier-ten Nebenschilddrüsen produzieren langfristig wiederParathormon [53].

Nachblutung

Aufgrund der zunehmend subtilen mikrochirurgi-schen Operationstechnik und der selektiven Gefäß-versorgungen ist die Nachblutungsrate beträchtlichzurückgegangen und liegt bei unter 1%. Dennoch be-steht im Eintrittsfall hohe Alarmbereitschaft, da einezu späte Erkennung und ein verzögertes Eingreifenim Sinne einer Revisionsoperation zu einer lebensbe-drohlichen Situation führen kann. Höchste Dringlich-keit zur Wundöffnung besteht bei Atemnot. Im drama-tisch verlaufenden Fall muss auch eine Wundöffnungdirekt am Bett erfolgen und dabei nicht nur die Haut-naht, sondern auch Adaptationsnähte der Subcutisund der infrahyoidalen Muskulatur durchtrennt wer-den, andernfalls wird die tiefe Schilddrüsenloge nichtentlastet. Trotz des seltenen Vorkommens bleibt siedie einzige potenziell lebensbedrohliche Komplika-tion in der Schilddrüsenchirurgie. Es hat sich abergezeigt, dass bei unauffälligem postoperativem Ver-lauf das Nachblutungsrisiko nach 24h kaum mehrvorhanden ist [54]. Somit ist eine eintägige postope-rative stationäre Überwachung notwendig und eineambulante Schilddrüsenchirurgie abzulehnen.

Neue extrazervikale Zugänge zur Vermeidungder Narbe am Hals – minimal invasiv odermaximal invasiv?

In den letzten Jahren haben mehrere extrazervika-le videoendoskopische Zugänge zur Schilddrüse vonsich hören gemacht, die ausschließlich dazu die-nen, die Narbe am Hals zu vermeiden. Transaxilläre-transmammäre (ABBA), retroauriculäre (Endocats)oder transorale Zugänge haben sich entwickelt, dieaufgrund des distanten Zugangsweges größere Wund-flächen nach sich ziehen als die direkte Kocher’scheInzision im Bereich der Schilddrüse [55–57]. Im Ge-gensatz dazu hat die laparoskopische minimal in-vasive Chirurgie im Abdomen entscheidende Vorteilegebracht, war doch zuvor das Verhältnis der Hautinci-sion im Vergleich zum Operationsfeld im Bauchraumunverhältnismäßig groß (z.B. Nebenniere oder Gal-lenblase). Beim extrazervikalen Zugang zur Schild-drüse wird genau der umgekehrte Weg beschritten(größere Wundfläche, mehr Gewebemobilisation). Die

Entfernung der Schilddrüse wird ausschließlich mitHitzekoagulation durchgeführt und es müssen erstgrößere Studien beweisen, dass die Ergebnisqualitätdieser Eingriffe mit der etablierten Operationstechnikmithalten kann. Das betrifft sowohl die Radikalität desEingriffs, als auch die niedrigen Komplikationsraten.Durch diese Zugangswege sind auch bisher eingriffs-untypische Komplikationen eingetreten, die sowohlauf den extraanatomischen Zugangsweg, als auch aufdie dafür notwendige Lagerung des Patienten zurück-zuführen sind [58]. Speziell die transorale Operation,die neuerdings im Vormarsch ist, muss in Zentrenerfolgen, unter Studienbedingungen stattfinden undeiner strengen Qualitätskontrolle unterliegen. Eta-blierte minimal-invasive Verfahren stellen die MIVAT(minimal invasive videoassisierte Thyreoidektomie)bzw. die OMIT (offene minimal invasive Thyreoidek-tomie) dar, die mit einer kleinstmöglichen Inzisionan typischer Stelle auskommen, welche bei Bedarfetwas erweitert werden kann („Tailored Incision“).Grundsätzlich zu erwähnen ist, dass selbst bei jun-gen Patienten mit faltenfreiem Hals eine symmetrischpositionierte Narbe langfristig in den meisten Fällenkaum mehr erkennbar bleibt. Eine Voraussetzung da-für ist, dass der Chirurg präoperativ den Hautschnittam sitzenden Patienten markiert und die optimaleInzisionshöhe – idealer Weise in einer präformiertenHautfalte – für den jeweiligen Eingriff erkennt undmarkiert. Es muss auch untersucht werden, ob derkosmetische Vorteil durch die extrazervikalen odertransoralen Operationsmethoden im Vergleich zu denStandardmethoden langfristig signifikant gegeben ist.

Zur Alternative der Radiofrequenzablation: für ge-wisse OP-Indikationenwie Zysten und autonome Ade-nome, gutartigen Knoten mit lokalen Beschwerdebildoder bei Kontraindikation zur Operation kann die Ra-diofrequenzablation in Erwägung gezogen werden. Zubedenken ist allerdings, dass die Knoten nicht zurGänze entfernt, sondern nur in ihrer Größe reduziertwerden können [59].

Funding Openaccess fundingprovidedbyMedicalUniversityof Vienna.

Interessenkonflikt M.Hermann,E.Gschwandtner,M.Schnei-der, L. Handgriff und R. Prommegger geben an, dass keinInteressenkonflikt besteht.

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Hinweis des Verlags Der Verlag bleibt in Hinblick auf geo-grafische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröf-fentlichten Karten und Institutsadressen neutral.


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ModerneSchilddrüsenchirurgie–dasendokrin-chirurgische ... · 2020. 4. 27. · nach Entfernung eines Schilddrüsenlappens in über 95% der Fälle von einer regulären Stimmbandfunk-tion