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Anschrifi tier VeoCasser: Dr. N. Bb'bler, Ortbopiidische Univer- sitdtsklinik, Garnisongasse 13, A- 1090 Wien.

Aus der 3. Chirurgischen Universit~itsklinik (Direktor: Prof. Dr. L. F. Hollender), Centre Hospitalier Universitaire, Strasbourg

M6glichkeiten und Grenzen der Pankreaschirurgie (I)

Van L. F. Hol/ender

Zusammenfassung

Die chirurgischen Behandlungsm/3glichkeiten bei den verschiedenen pathologischen Zust~inden des Pankreas sind in den letzten Jahren erheblich erweitert worden.

Die Verbesserung beruht in erster Linie auf den Resektionen, die durch Standardisierung besser beherrscht werden, ohne zu vergessen, dab wir auch funktioneller Folgezust~inde besser Meister geworden sind. Dieses trifft besonders for die chronische Pankreatitis und die akut- nekrotisierende Pankreatitis zu, w~ihrend die Ableitungs- operationen in erster Linie den Pseudozysten vorbehalten bleiben. Das Pankreaskarzinom hingegen bleibt in erster Linie ein diagnostisches und weniger ein operations- technisches Problem.

Zu lange ist das Pankreas mit dem Bann des ,,noli me tangere" belegt worden. Die Griinde hierftir waren zwar einleuchtend: Seine einerseits schwer zugangliche ana- tomische Lage im Schnittpunkt der vaskul~iren, bili~ren und digestiven Vitalachsen wie auch andererseits seine exo- und endokrine Drtisendoppelfunktion. Die Fortschritte der radiologisch-endoskopischen Diagnostik in Verbindung mit der Standardisierung der Operationstechnik und den M/3glichkeiten der Reanimation haben jedoch eine Aus- weitung der chirurgisehen Indikationen erlaubt und wesent- lich zur Reduzierung der Operationsmortalit~tt beigetragen.

Ich m/3chte mein Thema nach den groflen Aspekten der vier h~iufigsten pathologisch-anatomischen Pankreaspro- zesse in der Reihenfolge ihrer H~iufigkeit behandeln:

Nach einem Referat, gehalten in der Salzburger )~rztegesell- schaft am 5. Oktober 1977.

A. Die chronische Pankreatitis.

B. Das Pankreaskarzinom.

C. Die akute Pankreatitis.

D. Die Pseudozysten des Pankreas.

Pr~isiert soll dabei far jede Krankheitsgruppe werden: Die chirurgische Indikation, die verschiedenen operations- taktischen Modalitdten, die aktuellen Operationstechniken sowie die Resultate meiner pers6nlichen Erfahrungen.

A. Chronische Pankreatitis

Die Chirurgie der chronischen Pankreatitis kennt zwei grol3e Indikationen:

1. Die Notfallindikationen: sie beziehen sich auf die Kom- plikationen der chronischen Pankreatitis:

a) Mechanischer Ikterus durch Kompression der Haupt- gallenwege im retroduodenalen Abschnitt.

b) Die pyloro-duodenale Stenose.

c) Zytenbildungen mit und ohne Kommunikation mit dem Pankreashauptgang.

d) Die gastrointestinalen Blutungen durch segment~ire portale Hypertension auf Grund einer entztindlichen Venenthrombose bzw. schwieligen Einengung derselben.

e) Asgites- und PleuraerguJ3bildungen.

2. Die Wahlindikationen bei chrom'scher Pankreatitis.

Atiologisch-pathologisch betrachtet sind es:

a) Rezidivierend therapieresistente Schmet'zzustiinde bei Alkoholismus, die in manchen F~illen in eine echte Toxikomanie ausarten.

8 4 Actachir.Austriaca 1978 Heft4

b) Progressive Verscblecbterung des Allgemein~standes mit exzessiver Abmagerung.

c) Die M/3glichkeit einer malignen Entartung.

d) Rezidivierende, subakute Ent~ndungsscbiibe.

Nach den diagnostischen Kriterien muB hervorgehoben werden:

Das Vorhandensein yon Kalzifikationen. Das Auftreten von vorwiegend linksseitigen Pleura-

ergtissen. Direkte Zeichen von Verdrangung und Stenose im

gastroduodenalen Bereich und Oberfl~.chenirregularit~.ten bei der hypotonen Duodenographie.

Die Kompression des retropankreatischen distalen Choledochus bei der intraven6sen Cholangiographie oder/ und Tomographie; sei es bei der retrograden Cholangio- graphie oder bei der perkutanen transhepatischen Cholan- giographie.

Die Feststellung einer Pankreolithiasis mit erheblicher Gangver~tnderung, Zystenbildungen bei der retrograden Wirsungographie.

Zahlreiche andere Untersuchungsmethoden erscheinen mir yon untergeordneter Bedeutung, zumal einige davon stets umstritten sind. Es handelt sich urn:

Die Splenoportographie. Sie beinhaltet ein nicht zu unterschtttzendes Risiko einer m/Sglichen Milzblutung.

Die funktionellen Explorationstests for die exkretorische Pankreasfunktion bringen keine zus~ttzlichen Indikations- kriterien.

Die Pankreasszintigraphie mit Selen-Methionin ist hin- sichtlich ihrer Ergebnisse unsicher.

Die Echotomographie (Sonographie) ist sehr wertvoll for das Erfassen von zystischen Prozessen besonders im Pankreaskopfbereich.

Im Gegensatz dazu bestehen wir auf der selektiven Arteriographie (Z61iako-Mensenterikographie) als ein un- verzichtbares Untersuchungsverfahren nicht aus diagno- stischen Grtinden, sondern well sie den Chirurgen in etwa, 25% tiber GefiiBanomalien und GefiiBvariationen vor- orientiert. Dabei darf auch nicht vergessen werden, dab die Arteriographie in der ven6sen RtickfluBphase es erlaubt, eine konkomitierende portale Hypertension auf dem Boden einer blilzvenenthrombose zu objektivieren.

lntraoperativ bestimmen die makroskopischen Befunde durch Inspektion und Palpation das operationstaktische Vorgehen, wohei die ln-situ-Beurteilung entscheidend und viel wichtiger ist. Manchmal mul3 man dabei auf die

intraoperative Cholangiographie zurtickgreifen, i~: diesem Fall transvesikul~ir, um die genaue Morphole~e urn Hepatikus-Choledochus-Bereich zu erfassen, ebenso auf die intraoperative Pankreatographie.

Dann stellt sich die Frage der Pankreasbiopsie, .1her nut in den F~illen, in denen ein Malignomverdacht .~b~kl~irt werden muB.

Nach AbschluB dieser Untersuchungsverfahren kOnnen die Operationsmodalit~iten pr~isiert werden.

Die Operationsverfahren

a) Die Ableitungsanastomosen: Die pankreo-iciunalen Anastomosen werden mit einer Y-fOrmig ausgesch:dteten Diinndarmschlinge hergestellt. Wit haben die jejunale Sandwich-Interposition verlassen, da sie uns in dcr Technik und in den Ergebnissen nicht befriedigt ha te Praktisch stellt sich die Wahl zwischen der laterodateralen \Virsun- gojejunostomie vom Typ Puestow oder die tcrmino- laterale vom Typ Duval, wobei wit die latetx~-Iaterale Variante bevorzugen, well sie den Pankreasschw.mz nicht opfert, auBerdem, weil die Anastomose weitlumigrr bleibt und damit das Risiko einer Stenose herabsetzt.

b) Pankreas-Exhairesen: Man kann je naeh Fall einer mehr oder weniger ausgedehnte linksseitige Pankreas- resektion durchfOhren, die im Extremfall in einc subtotale Pankreatektomie ausmtindet, verbunden mit einer pankrec~ jejunalen Anastomose.

Die Duodeno-Pankrealektomie ist die h~iufigstc Resek- tionsform. SchlieBlich die totale Pankreatektomic, deren Indikationen sich in den letzten Jahren erweitert haben.

c) Die Triple-Derivation: Das Prinzip dieses Eingriffes ist vergleichbar mit der Entfernung des Pankreaskopfcs mit dem Unterschied, dab letzterer funktionell ausgcschlossen wird, aber belassen bleib~ Nach sukzessiver Disscktion des Pankreas links v o n d e r Pfortader und des Choledochus wird' der Pankreaskopfstumpf dutch Matratzenn:ihte ver- schlossen. Daraufhin erfolgt der DuodenalverschluB nach Durchtrennung unterhalb des Pylorus und 2Z~-Resektion des Magens. Mit einer Y-f~rmig ausgeschaltetcn Diinn- darmschlinge werden nacheinander der Choledochus, das linksseitige Pankreas und der Magenstumpf verbunden.

Diese Triple-Derivation 1st indiziert, wenn schwere Verwachsungen bestehen, naeh Voroperationen, I,r schwe- ten peripankreatischen Entztindungserscheimmgen, die eine Resektion zu riskant machen, oder bei technisch undurchfiihrbarer Pr~iparation.

d) Die Denervierungsoperationen. Die-Neurekmmie kann entweder pr~iganglion~ in Form einer t, nilateralen Splanchnektomie mit Resektion des Ganglion semilunare

Actachir, Austriaca 1978 Heft 4 8 5

erfolgen oder postganglion~" nach der Technik von Yoshioka.

Die Splanchnektomien haben uns wenig zufrieden- stellende Resultate und meistens nur voriibergehenden Verbesserungen gebracht.

e) Die Ligalur des Pankreashauptganges: Die Ligatur, von Madding mit dem Ziel einer Destruktion der exkre- torisehen Pankreasfunktion empfohlen, ist kt~rzlich yon Hofmann in der ,,Deutschen Medizinischen Wochensehrift" wieder empfohlen worden. Wit verfi~gen hierzu fiber keine pers~)nlichen Erfahrungen.

Die Operationsindikationen

Bei einer bedeutenden Gangerweiterung (tiber 10 mm Durchmesser) und bei einem Patienten unter 35 Jahren raten wit zur wirsungo-jejunalen Anastomose, die in den meisten F~llen das Schmerzsyndrom beseitigt.

Bei Paxenchymhypertrophie mit starken Verwachsun- gen im Bereieh tier Mesenterialgef~Be wird man am besten auf die Triple-Derivation zurt~ckgreifen.

In allen anderen F~tllen jedoch raten wir zur Links- resektion, wenn sich die Ver~nderungen vorwiegend im isthmo-kaudalen Bereich befinden, zur Duodeno-Pankreat- ektomie, wenn sie sich vorwiegend im Kopfbereich vor- finden.

Bei diffusen Pankreasver~.nderungen kann die totale Duodeno-P,'mkreatektomie angezeigt sein. Sie kommt abet nut bei Patienten mit entsprechender Intelligenz und disziplinierter Krankheitseinsicht in Frage.

Im Falle einer segment~ren portalen Hypertension beseitigt eine Spleno-Pankreatektomie mit pankreatiko- jejunaler Anastomose mit einer Y-fOrmig ausgeschalteten Dtinndarmschlinge sowohl die Gangerweiterung wie auch die Milzvenenthrombose; die Duodeno-Pankretektomie bewirkt ebenso eine Dekompression im spleno-portalen Abfluflgebie~

Die Splanchnektomie, sowohl uni- wie bilateral, kann in den F~illen in Frage kommen, in denen man die Drtise selbst unbe~hrt lassen muB.

Ich will hier nieht die allgemeinen Komplikationen der chronischen Pankreatitis besprechen. Im Falle eines Ikterus durch Stenose des distalen Choledochus ist eine Deriva- tionsanastomose mit einer Y-f6rmig ausgeschalteten Dtinn- darmschlinge angezeigt. Die Duodenalstenose wird durch eine Duodeno-Gastroenterostomie umgangen.

Pers#nliche Eoeahrungen

14 Patienten wurden mit einer pankreo-digestiven Ableitungsoperation behandelt. 11mal in der latero-

lateralen Form, 3mal in der termino-lateralen Technik. Wit hatten einen Todesfall zu verzeichnen.

9 dieser Operierten wurden nachuntersucht. Dabei waren 5 Miflerfolge; 3 mit Duodeno-Pankreatektomie behandelte Patienten zeigten einen vollen Erfolg, 4 ein zufriedenstellendes Ergebnis. 3 Kranke mit Triple-Deriva- tion hatten gute Resultate, die sich auf 2 bis 4 Jahre erstrecken.

Von 57 Duodeno-Pankreatektomien hatten wir 8 Todes- fclle zu verzeichnen (durch Tuberkulose, Zirrhose und Diabetes), 4 Operierte konnten nicht mehr nachunter- sucht werden. Von 45 verbleibenclen Patienten kann festgestellt werden: 23 gute Resultate, 22 m~il3ige - sprich schlechte Resultate, was alles in allem 50Z gute Resultate bei mehr als 5 Jahren Beobachtungszeit ergibt.

Unter 29 Spleno-Pankreatektomien sind 4 Kranke irn postoperativen Jahr verstorben. Von 25 verbleibenden F~len verzeichneten wir nach Ablauf von 5 Jahren 19 gute Ergebnisse und 6 schlechte.

Von insgesamt 70 Patienten mit partiellen Pankreas- resektionen haben 42 (60X) ein gutes Resultat, 28 (40g) haben ein m~ifliges bis schlechtes Ergebnis gezeigt.

Eine totale Duodeno-Pankreatektomie ftihrten wir bei 4 Patienten durch mit einem postoperativen Todesfall. Die 3 ()berlebenden wiesen ein gutes Resultat mit {3berlebens- zeiten yon 16, 20 und 40 Monaten aus

B. Pankreaskar~dnom

Das Pankreaskarzinom macht 2 bis 5~ aller Karzinome im Verdauungstrakt aus und scheint im Begriff zu sein, im Okzident eines der h~iufigsten zu werden.

In der Praxis bietet es zavei Haupgorobleme, das der s und das der Operabik'tdt. Die Friihsymptome, am h~iufigsten Ikterus und Schmerz, zeugen zumeist yon fortgeschrittenem Wachstum. Bei nicht eindeutigen Allge- meinsymptomen (der karzino-embryonale Antigentest ist yon zweifelhaftem Weft) sind die R/Sntgenuntersuchungen yon sehr unterschiedliehem Aussagewert.

Magen-Darm-Passage, Exploration der GaUenwege, Pankreatographie und auch die selektive Arteriographie sind im allgemeinen nut positiv, wenn der Tumor schon eine betr~.chtliche Gr/513e erreicht hat und damit nut noch fraglich operabel bzw. chirurgisch heilbar ist. Die Sono- graphie ist ein interessantes Verfahren, besonders bei Prozessen im Pankreaskopfbereich. Bei linksseitigen Pro- zessen im Pankreasschwanzbereich ist sie jedoch h~ufig unzuverl~issig. Das Scanner-Verfahren wird vielleicht in der Zukunft bessere Ergebnisse bei der Erfassung yon

86 Acta chir.Austriaca 1978 Heft4

Friihprozessen bringen, Zur diagnostischen Vervollst~indi- gung kann die Sonographie und Arteriographie ange- wendet werden (Irrtumswahrscheinlichkeit 12 bis 202).

Im Zweifelsfall oder bei diagnostischem Verdacht bietet sich die diagnostische Laparotomie an, insbesondere bei Weiterbestehen von epigastrischen Schmerzen, die nicht eingeordnet werden k/~nnen, oder bei sich verschlech- terndem Allgemeinzustand,

Intraoperativ ergibt sich noch oft ein diagnostisches Problem: Wenn das Pankreasneoplasma sowohl palpa- torisch wie optisch best~itigt werden kann, bleiben noch einige makroskopische Ver~inderungen, die differential- diagnostisch nut schwer gegen eine chronische Pankreatitis abgegrenzt werden k/Snnen. In diesem Fall muB man biopsieren. Das ist keine harmlose MaBnahme, die Biopsie liefert dartiber hinaus nur in etwa 20 bis 50~ positiv verwertbare Resultate.

Bei einem negativen histologischen Ergebnis pl~idiere ich bei unsicherem Operationsbefund ftir die Pankreas- exstirpation, wenn sie technisch realisierbar bzw. problem- los durchftihrbar is~ In der Praxis ist die Operabilitiit des Pankreaskrebses nut in etwa 152 im Durchschnitt mit Abweichungen yon 3,9 bis 21~ gegeben. Die Operabilitat hiingt zudem auch entscheidend v o n d e r Lokalisation des Tumors ab: Die Kopfprozesse sind nach Nakase in etwa 18,3~ resezierbar, die Korpus-Schwanz-Prozesse in etwa 14,5~ und die i~brigen in etwa 2,5L

Die chirurgische Behandlung beschr~inkt sich auf zwci M6glichkeiten:

1. Die kurative Resektion mit Wegnahme der gesamten oder eines Teiles der Drase einschlieBlich der peri- pankreatischen Lymphdrtisen.

2. Die PalliativmaBnahmen im Sinne der ableitenden Operationen.

Pers/Snlich pl~tdiere ich immer mehr ftir die totale Duodeno-Pankreatektomie aus 5 Uberlegungen:

1. Die Ausdehnung des Karzinoms kann nicht immer exakt festgelegt werden.

2. H~tufig gibt es noch neoplastische Satelliten im distalen Pankreasgang.

3. Die totale Pankreatektomie erlaubt eine gr~flere, genauere Lymphknotendissektion.

4. Die Operationsmortalit~.t und Morbidit~t ist bei der totalen Pankreatektomie geringer.

5. Der pankreoprive Diabetes ist mit einer Insulindosis von 20 bis 30 E/die gut einstellbar.

Eine solche Intervention hat allerdings nur Sinn, wenn der Lymphknotenbefall nicht zu weit fortgeschritten ist. Das ist der Grund, warum wit bei Operabilit~it zun~iehst die Lymphknotenbiopsie vornehmen. Wenn mehr als 3 Lymphknoten in verschiedenen Arealen bafallen sind, er- scheint uns die Durchfahrung der Resektion nicht mehr sinnvoll, weil nur noch eine begrenzte Llberlebenschance ohne sichtbaren Vorteil ftir den Patienten anzunehmen ist.

Zieht man diese Bedingungen in Betracht, so kommen leider ftir die iiberwiegende Mehrzahl aller F~ille nut noch palliative Eingriffe in Frage. Sie bestehen im wesentlichen in Ableitungsoperationen an den Gallenwegen, deren beste die Cholezysto- bzw. Choledocho- Jejunostomie mit einer Y- f/Srmig ausgeschalteten Dtinndarmschlinge ist. Die chole- zysto-duodenale Anastomose kann bei sehr geschw~ichten Patienten mit fortgeschrittenem Tumorwachstum in Er- w~igung gezogen werden.

Bei einem Teil der Kranken mit gleichzeitiger pyloro- duodenaler Stenose sind doppelte - bili~.re wie digestive - Ableitungen erforderlich.

Wit wissen heute auch, dab die zus~itzliche Pankreasab- leitung im Sinne der wirsungo-jejunalen Ableitung kaum sinnvoll ist, da sie das Operationsrisiko unn~tig erh/3ht und keinen Vorteil ftir den Patienten und keine besseren Uberlebenszeiten bring. Nardi hat in diesem Zusammen- hang die Einbringung yon radioaktiven Nadeln in das Restpankreas empfohlen. Es ist vielleicht eine Methode, die es erlaubt, die Zahl der Lokalrezidive zu vermindern. Weitere Beobachtungen sind erforderlich, um den Erfolg dieser Technik besser beurteilen zu ktSnnen.

Ktirzlich hat L G. Fortner vom Sloan Cattering bIemorial Cancer Center in New York tiber 18 F~ille von regionaler En-bloc-Resektion berichtet, in denen das Pankreas mit der V. portae und vielen Lymphknoten entfernt wurde, wobei die ven6se Kontinuit~it durch eine termino-terminale Anastomose ohne Verwendung einer Prothese erhalten blielS. Bei 5 dieser Patienten wurde gleichzeitig der Truncus coeliacus, die A. hepatica oder die A. mesenterica superior reseziert. Die Operationsdauer variierte von 8 bis 12 Stunden. 5 der 18 Operierten verstarben. Die 13 anderen, das sind 62~, haben eine Oberlebenszeit von mehr als einem Jahr, verglichen mit 36~ der F~.lle, die der klassischen Duodeno-Pankreatektomie unterzogen wurden. Pers6nlich bin ich der Meinung, dab es noch zu frah ist, um sich tiber solche Versuche zu ~iuBern.

Die Operationsmortalit~it der Pankreaskrebs-Chirurgie ist hoch. Die Lokalisation des Tumors beeinfluBt sie, indem der Totalbefall eine wesentlich h/3here Todesrate mit sich bringt als die Krebsprozesse im Korpus-Schwanz-Bereich,

Actachir. Austriaca 1978 Heft4 8 7

n~imlich 37,5 gegen 102. Die mittlere Uberlebenszeit betr~igt 12,3 Monate nach Radikaleingriffen und 4,6 Monate nach palliativen Operationen.

Persb'nlicbe Erfabrungen

Von 147 beobachteten Krebsf~illen in unserer Klinik betrug die Resektionsquote 14,22. In 56,4~' aller F~tlle muBten palliative Anastomosen angelegt werden. Von den 21 Resektionsf~illen waren 15 subtotale Duodeno-Pankreat- ektomien, 5 totale Duodeno-Pankreatektomien und eine korporo-kaudale Resektion Von 15 Kopf-Duodeno-Pan- kreatektomien verzeichneten wir 3 Todesf~ille, w~hrend wir bei den totalen Duodeno-Pankreatektomien keinen

Patienten verloren. Die 0berlebenszeit unserer 12 Duodeno-Pankreatektomien variiert yon 8 bis 15 Mona- ten mit einem Mittelwert von 11,5 Monaten. Die 5 totalen Resektionen batten eine Uberlebenszeit yon 8 b# 36 Monaten rail einem Mittelwert yon 16 Monaten.

Die Ableitungsoperationen ergaben eine 0berlebenszeit yon 3 bis 13 Monaten mit einem blittelwert yon 4 bis 8 Monaten. Insgesamt sehr entt~uschende Resuhate, die allein durch eine Verbesserung der Frtihdiagnosl;ik eine Verbesserung erfahren k6nnen.

Fortsetzung (Teil II) in Heft 5 (1978) dieser Zeitschrift

8 8 Actachir.Austriaca 1978 Heft4